Внутренние болезни

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит-н специфическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Классификация По течению: Острый пиелонефрит- острое экссуд. воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки*Серозный или гнойный*формы-от острейшей до подострой и латентной*Хрон. пиелонефрит -прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточниковогорефлюкса

*Следствие неизлеченого острого пиелонефрита (чаще) или первично хроническое.*По происхождению * Восходящий пиелонефрит - следствие распространения инфекции из мочевых путей * Пиелонефрит беременных * Послеродовый пиелонефрит *Нисходящий (или гематогенный) пиелонефрит-следствие гематогенного заноса возбудителей в межуточную ткань почки *Калькулёзный пиелонефрит сочетается с наличием конкрементов в почке или мочеточнике * Ксантогранулематозный пиелонефрит - хронический калькулёзный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной ткани микровключений гранулематозных пенистых и плазматических клеток * Гнойный пиелонефрит - острый пиелонефрит с гнойной инфильтрацией, расплавлением ткани почки и бактериальной интоксикацией * Эмфизематозный пиелонефрит - острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке.Этиология * Возбудители инфекции*Частыевозбудители: Escherichia coli(75%),Proteus mirabilis (10 15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudo-monas, Serratia, энтерококк, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и ВПГ * Менее частые возбудители: Staphy/ococcus и Mycobacterium tuberculosis * Редкие возбудители: Nocardia, Actinomyces, Brucella, аденовирусы и Torutopsis * Пути заражения*Восходящее инфицирование почки, лоханки и её чашечек из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов).У женщин часто - заражение через уретру. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. Гематогенное распространение - либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина), либо вскоре после его ликвидации. Обычный возбудитель-стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии -гнойная инфильтрация межуточной; ткани (апостематозный нефрит). Патоморфология * Острый пиелонефрит. Почка увеличена в размерах, а капсула её утолщена. Гной и бактерии из межуточной ткани; проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе (характерная черта апостематозного нефрита) образуются в клубочках. Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). В результате слияния мелких гнойничков или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом может возникнуть карбункул почки * Хронический пиелонефрит (стадии болезни)*1стадия: равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани; клубочки сохранны * 2 стадия: некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой * 3 стадия: гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает строение щитовидной железы (щитовидная почка)*4 стадия: резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.Клиника *Острый пиелонефрит у взрослых *Высокая(до 40 °С) температура тела, озноб, проливной пот, общее недомогание, жажда*Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации*Симптом Пастернацкого положителен* На стороне поражённой почки -напряжение передней брюшной стенки*Олигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу, а также повышенного катаболизма)*Частые позывы к мочеиспусканию*Головная боль, тошнота, рвота - показатели быстро нарастающей интоксикации* При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности.* Хронический пиелонефрит*Возникает в основном в детском возрасте (особенно у девочек)*Часто при обычном обследовании признаков пиелонефрита не выявляют. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении заболевания.*При одностороннем процессе - тупая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почки*Симптом Пастернацкого положителен*Дизурические явления у большинства больных отсутствуют*В период обострения лишь у 20% повышается температура тела*Артериальная гипертёнзия - частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего *По мере сморщивания почки выраженность мочевого синдрома уменьшается.Лабисследования*Острый пиелонефрит *Анализ крови*Нейтрофильный лейкоцитоз*Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией,что указывает на ухудшение прогноза*Анализ мочи * Пиурия - важнейший признак пиелонефрита (при гематогенном заносе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника отсутствует)*Бактериурия* Для-уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят бакисследование *Протеинурия <>Гематурия, в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и макрогематурия (например, при некрозе почечных сосочков)*Цилиндры в моче (не всегда), обычно лейкоцитарные или гиалиновые (в умеренном количестве), реже -эпителиальные; при длительном и тяжёлом процессе - зернистые и даже восковидные*Положительный тест на наличие в моче лейкоцитарной эстеразы. *Хронический пиелонефрит* Анализ мочи * Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия. По мере сморщивания поражённой почки изменения со стороны мочи становятся всё менее выраженными (если вторая почка функционирует нормально) * Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Мальбина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым р-ром сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра-в темный)-показатель воспалительного процесса в мочевой системе * Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите * При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра NaCl вводят в/в в течение 5 мин через 1, 2, 3 ч и через сутки; после этого мочу собирают для исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых - активные

*Специальные исследования*При остром пиелонефрите* УЗИпочек* Обзорная рентгенография*Экскреторнаяурография: Диагностические процедуры* Хромоцистоскопия при остром пиелонефрите* Выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек) * Замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения * Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как при остром, определяют нарушение функции поражённой почки.ЛЕЧЕНИЕ Мероприятия*Диета*В остром периоде назначают стол № 7а, потребление жидкости до 2-2,5 л/сут. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров*В финальной стадии двустороннего хронического пиелонефрита ограничивают количество принимаемой жидкости*Вне обострения при калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии - стол № 14, при ура-турий - стол № 6 * Тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области) * ЛС, оказывающие спазмолитическое действие (платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др.)*Антибактериальная терапия. Обычный курс лечения - 4 нед, несмотря на то что изменения в моче у большинства больных исчезают в первые дни терапии*При олигурии-диуретические средства. При отсутствии признаков почечной недостаточности - приём большого количества жидкости*Борьба с дегидратацией у маленьких детей * При развитии метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат внутрь или в/в*Коррекция водно- электролитного баланса (при необходимости) *Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей *При хроническом пиелонефрите вне обострения - курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Байрам-Али (если нет почечной недостаточности). Хирургическое лечение *При остром пиелонефрите - в случае безуспешности консервативной терапии. Операция выбора - декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренирование почечной лоханки. При наличии конкремента его удаляют лишь при условии, что объём операции не будет значительно увеличен (т.е. извлекают только конкременты, расположенные в почечной лоханке или верхней половине мочеточника). Камни из тазового отдела мочеточника удаляют при повторном вмешательстве: когда больной выйдет из тяжёлого состояния* При хроническом пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия к оттоку мочи (например, удаление камня) * При ксантогранулематозном пиелонефрите -частичное Иссечение почки. При сомнениях в диагнозе - интраоперационная экспресс-биопсия с патогистологическим исследованием биоптата. Лекарственная терапия при остром пиелонефрите * Синтетические противомикробные средства (поочерёдно) * Налидиксовая кислота по 0,5-1 г 4 р/сут не менее 7 дней, затем * нитрофурантоин (фурадонин) по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем * нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение 2-3 нед * Гек-саметилентетрамин по 0,5-1 г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5-6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам) * Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5-7-10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек *Пенициллины: бензил-пенициллина натриевая соль по 1-2 млнЕД/сут, оксациллин по 2-3 r/сут внутрь или в/м, ампициллин до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевую соль не менее 2-3 г/сут в/и или в/в и др. * Тетрациклины: тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь, морфоциклин, метациклин и др. * Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут * Аминогликозиды: канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг в/м 2-3 р/ сут * Цефало-спорины: цефалоридин, цепорин 1,5-2 г в сут в/м или в/в и др. * Витамины группы В, аскорбиновая кислота.

БРОНХИТ ОСТРЫЙ

Острый бронхит - воспаление трахеи, бронхов и бронхиол инфекционного происхождения, продолжающееся до 1 мес. Этиология * Аденовирус * Вирус гриппа * Вирус парагриппа * Рино-вирусы * Респираторно-синцитиальный вирус * Вирус Коксаки * Микоплазмы * Хламидии * Bordetella * Haemophilus influenzaeАллергические заболевания * Иммунодефицитные состояния * Пожилой или детский возраст * Курение (в т.ч. пассивное) * Алкоголизм * Рефлюкс-эзофагит * Воздушные поллютанты (пыль, химические агенты). Патоненез: повреждение эпителиального прокроваслущивание клеток эпителияобнажение ирритантных рецепторовчувств. бронохов к неспец. раздражителям внеш. средыкашель; при аллерг. бронхите обр. много БАВ (из тучных клеток) сос. прониц.-отек и спазм.Классиф: 1.Инфекционные 2.Обуслов. физ. или хим. факторами 3.Радиационные 4.Смешанные. По патогенезу: первичные и вторичные. По особенности течения: 1.Острый 2. Подострый: с бронхоспазмом, трахеитом, фибринозный, пленчатый, гнойный, септический, трахеобронхит.Патоморфология * Гиперемия и отёк слизистой оболочки дыхательных путей * Десквамация цилиндрического эпителия.Клиническая картина *Симптомы интоксикации*Недомогание*Озноб*Субфебрилитет*Боли в спине и мышцах*Кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой*Одышка часто обусловлена усугублением фоновой патологии лёгких или сердца * Аускультация - рассеянные сухие или влажные хрипы * Симптомы фарингита и конъюнктивита.Лабисследования Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево * Исследование газового состава крови гипоксемия (редко) * Бактериологическое(посев мокроты)и бактериоскопическое(окраска по Грому) исследования * Определение AT к вирусам или мико-плазмам.Специальные исследования * Исследование ФВД увеличение остаточного объёма лёгких, снижение объёма форсированного выдоха * Рентгенография органов грудной клетки - изменения лёгочной ткани отсутствуют (важно для дифференциальной диагностики).ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения * Режим амбулаторный, за исключением пожилых пациентов или пациентов с тяжёлыми фоновыми заболеваниями. Постельный режим на весь лихорадочный период * Диета: не менее 3 л/сут жидкости во время лихорадочного периода * Паровые ингаляции. Лекарственная терапия * Жаропонижающие ЛС, например ацетилсалициловая кислота по 650 мг каждые 4-6 ч, ацетаминофен (парацетамол) по 0,5 г 3 р/сут (детям - парацетамол 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч), - по показаниям.* Противовирусные ЛС, например ремантадин, - при подозрении на вирус гриппа А; наиболее эффективны в первые 24-48 ч от начала заболевания. * Антибактериальные ЛС, например ампициллин по 250 мг каждые 6 ч, амоксициллин 0,25-0,5 г 4 р/сут, триметопримсульфаметоксазол(160/800 мг 2 р/сут), эритромицин по 250-500 мг 4 р/сут,-при длительной лихорадке, сопутствующих ХОЗЛ, наличии гнойной мокроты. * Противокашлевые ЛС - при сухом мучительном кашле. * Отхаркивающие средства. Профилактика * Отказ от курения * Лечение фоновых заболеваний (бронхиальной астмы, синусита, рефлюкс-эзофагита) * Мероприятия по экологическому оздоровлению окружающей среды.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия - кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда. Одна из форм ИБС.Классификация * Стенокардия напряжения * Впервые возникшая стенокардия - продолжительность до 1 мес * Стабильная стенокардия напряжения - продолжительность более 1 мес * I функциональный класс -приступы возникают только при чрезмерных физических нагрузках * II функиональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 500 м, при подъёме более чем на один этаж * III функциональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 100-500 м, при подъёме на один этаж * IV функциональный класс - характерно возникновение приступов в покое * Прогрессирующая стенокардия напряжения. Этиология * Атеросклероз коронарных артерий * Спазм коронарных артерий * Тромбоз * Стеноз устья аорты * Гипертрофическая кардиомиопатия * Первичная лёгочная артериальная гипертёнзия * Тяжёлая артериальная гипертёнзия * Недостаточность аортального клапана. Патогенез: в основе лежит постоянное сужение коронарной артерии (фиксированная коронарная обструкция), но в покое артерии обеспечивают адекватную перфузию миокарда, и ишемия появляется лишь при нагр. Стенокардия покоя(эмоциональная): поисходит динамическая коронарная обструкция временное ухудшение локальнлгл кровотока. Клиническая картина * Сдавление, чувство тяжести либо жжения (редко явная боль) за грудиной или (реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приёме пищи, на холодном воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли уменьшаются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина. Лабораторные исследования* Общий холестерин - обычно повышен * Холестерин ЛВП - обычно снижен * Холестерин ЛНП -обычно повышен.Специальные исследования * ЭКГ - могут быть признаки предшествующего ИМ. Другие показатели неспецифичны и часто бывают нормальны. Блокады ножек пучка Хиса, синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайтанлн нарушение внутрижелудочковой проводимости значительно снижают диагностическую ценность ЭКГ * Тест с физической нагрузкой * Сцинтиграфия * Эхокардиография при физической нагрузке * Радионуклидная вентрикулография при физической нагрузке * Коронарная ангиография.

ЛЕЧЕНИЕ Режим - пациент должен находиться под наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильной стенокардии, показана госпитализация. Диета № 10с.* Прекращение курения, следует избегать стрессов.Препараты выбора * Аспирин (325 мг 1 р/сут -всем пациентам со стенокардией при отсутствии противопоказаний. * B-Адреноблокаторы: атенолол 25-100 мг 1 р/сут, метопро-лол по 25-100 мг 2 р/сут или пропранолол (анаприлин) по 30-100 мг 2-3 р/сут (дозы подбирают индивидуально; поддержание ЧСС в покое на уровне 50-60 в мин). Могут вызвать общую слабость, импотенцию, обострение заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения и обструктивных болезней лёгких, депрессию. * Нитроглицерин (0,3-0,6 мг под язык, можно повторить 2-3 раза с промежутками 10-15 мин) - наиболее эффективный препарат для снятия острых приступов. * Нитраты. Между приёмами нитратов пролонгированного действия (мононитраты или нитраты чрескожного действия) следует делать перерыв 10-14 ч, чтобы предотвратить развитие привыкания. В этот интервал принимают B-адреноб-локатор или блокатор кальциевых каналов. * Блокаторы кальциевых каналов: пролонгированные формы вера-памила 160-480 мг 1 р/сут, дилтиазема 90-360 мг 1 р/сут, ни-федипина 30-120мг 1 р/сутХирургическое лечение * Чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика, введение стентора, сохраняющего восстановленный просвет сосуда * Аортокоронарное шунтирование - наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют вену (подкожную вену бедра) или внутреннюю грудную артерию.Профилактика * Прекращение курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, регулярное выполнение комплекса специальных упражнений * Гиполипидемические препараты.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

ИМ - остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95% случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложнённый тромбозом или продолжительным спазмом в зоне атеросклеротической бляшки. Причины * Тромбоз венечной артерии в области атеросклеротической бляшки - наиболее частая причина ИМ * Спазм коронарных артерий различной этиологии (в т.ч. при употреблении кокаина) * Васкулиты, поражающие сосуды среднего калибра, включая коронарные, - ревматизм, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, СКВ и иногда ревматоидный артрит * Тромбоэмболия коронарных сосудов при инфекционном эндокардите, заболеваниях крови (например, эритремии) * Отравление угарным газом, тяжёлая гипоксия * Анемия, развившаяся на фоне коронарного атеросклероза * Курение * Сахарный диабет * Артериальная гипертёнзия * Гиподинамия * Пожилой возраст Патогенез. Основной патофизиологический механизм ИМ - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока * Разрыв атеросклеротической бляшки * Активация тромбоцитов, запускаются механизмы свёртывания * Острая окклюзия коронарной артерии * Развитие некроза, аритмий * Размеры очага некроза зависят от уровня окклюзии коронарной артерии и во многом определяют тяжесть течения болезни и выраженность клинических проявлений. Утрата левым желудочком 40% и более массы сократительного миокарда несовместима с жизнью * При полной окклюзии сосуда некроз развивается в течение 4-6 ч. При неполной окклюзии (объём кровотока в зоне ишемии не менее 50% от нормы) некроз не возникает * Тромбоз левой венечной артерии, снабжающей кровью 70% миокарда левого желудочка, обычно приводит к летальному исходу в течение нескольких минут * Клинические формы * Ангинозная форма (у 95% больных с впервые возникшимИМ, при повторных ИМ - у 76%). * Жалобы на нестерпимые давящие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки длительностью более 30 мин, не исчезающие после приёма нитроглицерина. Боли могут отдавать в левую руку или в обе руки, эпигастральную область, спину, нижнюю челюсть или горло. * Боль часто не связана с физической нагрузкой, возникает без видимой причины в состоянии покоя. Значительное число ИМ развивается утром (повышение уровня катехоламинов после пробуждения). * Характерны беспокойство, тревога и страх смерти. * ИМ могут сопровождать резкая одышка, бледность, обильное потоотделение, кашель и влажные хрипы. * Глухость I тона, появление трёхчленного ритма при аускультации сердца, шума трения перикарда. * Нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, бради- и тахиаритмии). * Обычно артериальная гипотёнзия, однако в первые 20-30 мин болевого синдрома возможно резкое повышение АД. * Иногда боль сопровождают тошнота, рвота, общая слабость, головокружение, создающие видимость пищевой токсикоинфекции. * Атипичные формы ИМ * Гастралгическая Астматическая Церебральная * Безболевая форма* ЭКГ * * Трансмуральный ИМ - подъём сегмента S-T в отведениях, отражающих локализацию ИМ. В дальнейшем, с развитием некроза, сегмент S-T снижается, появляется зубец QS (основной ЭКГ-признак проникающего ИМ) и отрицательный зубец Т.* Эхокардиография - зоны гипо- и акинезии стенок сердца при ИМ, оценка сократительной функции миокарда левого желудочка.* Рентгенография органов грудной клетки - отёк лёгких, аневризма левого желудочка, инфаркт-пневмония. Ангиографию * Ферментная диагностика * * ЛДГ: уровень этого фермента повышается в течение 24 ч после ИМ и сохраняется на высоком уровне 6-8 сут. * СОЭ повышается через 12 ч после ИМ и может оставаться высокой в течение нескольких недель. * ЛЕЧЕНИЕ Режим * Госпитализация в палату интенсивной терапии * Постельный режим в течение как минимум 24 ч. Диета. До стабилизации состояния - парентеральное питание, далее - диета с ограничением жиров животного происхождения и соли, в остром и подостром периодах - диета № 10а.Для снятия брадикардии и гипотёнзии можно ввести атропин 0,5-1 мг в/в дробно (во избежание тахикардии), при угнетении дыхания - налоксон.* Восстановление коронарного кровотока * Стрептокиназа 1 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч; алтеплаза-(тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в в течение 2 мин, затем 0,75 мг/кг (не более 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (не более 35 мг) в течение 60 мин. Важно применять тромболитические средства как можно раньше от начала появления острого ИМ.* Аспирин 325 мг внутрь сразу после установления диагноза и затем по 325 мг/сут. * Экстренная чрескожная внутрипросветная ангиопластика. * Экстренное аортокоронарное шунтирование - наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют подкожную вену бедра или внутреннюю грудную артерию. Проводят в течение 4 ч после развития ИМ. В связи с этим метод применяют редко. * Ограничение размеров некроза * Нитроглицерин в первые 24-48 ч - 0,01 % р-р со скоростью 5 мкг/мин в/в капельно, увеличивая дозу на 5 мкг/мин каждые 5 мин до достижения эффекта. Не следует снижать систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. При * В-Адреноблокаторы * Метопролол 5 мг в/в, затем по 50 мг внутрь каждые 6 ч, начиная через 15 мин после внутривенного введения.Атенолол 5 мг в/в в течение 5 мин, через 10 мин дозу повторяют.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней. Этиология * Жёлчные камни 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху,* Сладж пузырной жёлчи - вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, (у беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов) * Бескаменный холецистит - 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря *

Факторы риска * Операции на сердце * Травма живота * Паразитарная инвазия жёлчных протоков * Жёлчные камни * Быстрое поху-дание * Длительное парентеральное питание * Беременность. Патоморфология * Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря * Инфильтрация воспалительными клетками. Клиническая картина и классификация * Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго. * Диспептическая хроническая форма * Чувство тяжести в эпигастральной области * Изжога * Метеоризм * Неустойчивый стул * Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи. * Болевая хроническая форма * Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки * Слабость, недомогание, раздражительность. * Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма * Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области. * Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

* Тошнота, рвота. * Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-нера, Боаса, Мерфи * Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка * Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья * Симптом Ортнера - болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги * Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. * После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль. * Прочие формы * Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС * Синдром Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.

Лабораторные исследования * ОАК - лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ^СОЭ * ОАМ- положительная реакция на билирубин* БАК-повышение концентрации билирубина, трансаминаз,ЩФ, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина * Пузырная жёлчь * Калькулёзный холецистит - повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия * Некалькулёзный холецистит - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты. Специальные исследования * Рентгенологическое исследование * 20% * При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках * Эмфизематозный холецистит -газ в просвете * УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря * Пероральная холе-цистография * КТ * Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ * Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря* Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков * Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы * Лапароскопия ЛЕЧЕНИЕ Режим * Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой * Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, Диета* Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения * Кратность приёма пищи - 5-6 р/сут небольшими порциями. Лекарственная терапия

* Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях). * Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

* Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более. * Антибиотики * Ампициллин 4-6 г/сут * Цефазолин 2-4 г/сут * Гентамицин 3-5 мг/кг/сут * Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. Хирургическое лечение * Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия * Лапароскопические операции * Холецистостомия * Холецистэктомия * Открытые операции * Холецистостомия * Холецистэктомия: от шейки, от дна.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - воспалительное заболевание эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и риккетсии). Классификация. Выделяют острый и подострый ИЭ. Локализация: клапаны(аортальный, митральный, пульмональный, трехстворчатый), пристеночный эндокард и эндотелий крупных сосудов. Этиология грибковый, бактериальный вирусный, риккетсиозный. Этиология* Острый ИЭ чаще вызывают: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамотрицательные бактерии; выделяют и L-формы кокковой группы микробов * Подострый ИЭ обычно связан с зеленящим стрептококком, энтерококками, инфицирование клапанов чаще вызывает золотистый стафилококк * При ИЭ наркоманов - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, другие грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida * При ИЭ искусственных клапанов наиболее распространённые этиологические агенты - золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, а-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы. Патогенез: бакреримия +условии способствующие оседанию их на эндокарде. Патоморфология * Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов * Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана - перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд)Клиническая картина проявляется неспецифическим вариабельным токсико-инфекционным синдромом. * Жалобы* Температура тела - от нормальных до фебрильных значений. Иногда лихорадка - единственный симптом ИЭ искусственных клапанов сердца *Ознобы и выраженная потливость* Мышечная слабость, онемение, похолодание конечностей, боли в мышцах * Анорексия, потеря массы тела * Головная боль * Боль в области грудной клетки, кашель. * Осмотр * Кожные покровы цвета кофе с молоком (за счёт анемизации и интоксикации). * Кровоизлияния в конъюнктиву, геморрагическая сыпь, пятна на сетчатке глаза, узелки на коже, красные пятна на подошвах и ладонях. * Аускультация: Систолический шум * Сердечные аритмии * Шум трения перикарда * Шум трения плевры * Эмболические поражения Лабораторные исследования * Посев крови на гемокультуру - положительные неоднократные высевы возбудителя (не менее 2 высевов) * ^СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия, тромбоцитопения, *Иммунологическое обследование - ЦИК, положительный тест с AT против IgM и IgG * Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия. Специальные исследования * ЭКГ - нарушение ритма: тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, нарушение *Эхокардиография - увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда, наличие вегетации; позволяет выявить характер порока сердца *Катетеризация сердца при невыясненной степени деструкции клапана. ЛЕЧЕНИЕ С момента постановки диагноза - немедленная госпитализация, по мере улучшения состояния регулярное амбулаторное наблюдение. Лечение основного заболевания. Посиндромная терапия. Лекарственная терапия * Препараты выбора * При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или Streptococcus bovis * Бензилпе-нициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 ч и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/и каждые 8ч -в течение 2 мкг/мл *При ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками, - оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч в течение 6 нед. В течение первых 3-5 дней можно сочетать с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч. * В связи с ототоксическим действием аминогликозидов необходимо проведение аудиометрии в начале и во время лечения. * При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками - цефазолин 1 г в/и каждые 8 ч, цефтриаксон 2 г в/и или в/в каждые 24 * При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, - цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч (не применяют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч; длительность лечения -6 нед (в т.ч. при ИЭ искусственных клапанов). Хирургическое лечение. Операцию на сердце по восстановлению инфицированного клапана проводят до завершения курса антибиотикотерапии при наличии показаний: * Застойная сердечная недостаточность вследствие клапанной недостаточности * Развитие множественных обширных системных эмболии * При ИЭ, вызванном антибиотикоустойчивыми микроорганизмами (грибами, Pseudomonas aeruginosa) * Трещина инфицированного искусственного клапана * Рецидив ИЭ искусственного клапана * Персистирующая бактериемия, несмотря на проводимую антибиотикотерапию.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени - хроническая патология печени с постепенной гибелью гепатоцитов, распространённым фиброзом и узелками-регенератами, постепенно замещающими паренхиму; сопровождается недостаточностью функций гепатоцитов и изменением кровотока печени, что приводит к желтухе, портальной гипертёнзии и асциту.Причины * Алкоголизм * Вирусный гепатит (В, С, D) * Наследуемые болезни * ЛС и токсины * Болезни желчевыделительных путей ( холелитиаз и бактериальный холангит) *Паразиты (шистосомоз)* Обструкция венозного оттока * Хронедостаточность кровообращения (правожелудочковая недостаточность, ревматическое поражение сердца) * Классификация: Патогенез: *прогрессир. воспалительные,некротические и фиброзные изменения развитие функционально неполноценных узлов-регенератов. присутствуют очаги хронического воспаления, состоящие преимущественно из лимфоцитов и макрофагов * Узелки различного размера состоят из гепатоцитов, образующих тяжи, островки, пласты * Дезорганизация паренхимы. Клиническая картина * Потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, диарея. * Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. * Часто возникающее стойкое чувство тяжести и боли в правой подрёберной области. * Печёночные знаки - телеангиэктазии (звёздочки, паучки) в области лица и плечевого пояса, эритема ладонных и пальцевых возвышений (печёночные ладони), побледнение ногтей (признак низкого содержания сывороточного альбумина), деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек, красный (лакированный) язык. * Повышение температуры тела. * Портальная гипертёнзия - увеличение селезёнки и/или гиперспленизм, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, кровотечения из них (ректальные кровотечения редки).* Печёночноклеточная недостаточность - геморрагический диатез (кровоточивость слизистой оболочки носа и дёсен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная или генерализованная пурпура), желтуха, печёночная энцефалопатия. * Анемия: микроцитарная гипохромная анемия (при желудочно-кишечных кровотечениях), макроцитарная анемия вследствие нарушения обмена витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, гемолитическая анемия почти всегда сочетается с увеличенной селезёнкой. * Изменения печени: уплотнение с деформацией поверхности. Лабораторные исследования * Повышение содержания билирубина и аминотрансфераз, ^содержания протромбина и холестерина, диспротеинемия (увеличение количества у-глобулина, гипоальбуминемия, изменение осадочных проб) - показатели функциональной недостаточности печени * Выявление НВАг (гепатит В) и/или анти-HCV (гепатит С) * Периферическая цитопения (лейкопения, ней-тропения, тромбоцитопения, анемия) - в стадии декомпенсации. Специальные исследования * Биопсия печени * Радионуклидное сканирование печени: диффузное снижение поглощения изотопа, неравномерное распределение радиоактивного препарата, повышенное его накопление в селезёнке * Рентгенологическое исследование с взвесью бария сульфата: варикозное расширение вен пищевода * Висцеральная ангиография для определения анатомии, проходимости сосудов и наличия коллатералей * ФЭГДС: степень выраженности варикозного расширения вен нижних 2/3 пищевода, свода и кардиального отдела желудка * УЗИ: расширение жёлчных протоков и оценка размеров области поражения * Допплеровское УЗИ: определяют направление кровотока в портальной и печёночных венах и их проходимость.ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения * Щадящий режим, ограничение физической нагрузки * Диета № 5 * При диспептических расстройствах - диета № 5а * При появлении диареи, стеатореи -ограничение жиров до 50-60 г/сут, исключают молоко, мёд, варенье * При появлении симптомов портальной гипертензии - диета с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов * При появлении признаков нарушения белкового обмена резко сокращают количество белков, соли * Полное исключение алкоголя * Запрещение физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинации, приёма гепатотоксичных препаратов, в т.ч. психотропных и снотворных средств * Устранение диспептических расстройств с помощью рационального питания,витаминотерапии (аскорбиновая кислота, комплекс витаминов В) и ферментных препаратов, не содержащих жёлчных кислот (панкреатин) *Препараты, улучшающие обмен печёночных клеток (кокарбоксилаза, липоевая кислота, глютаминовая кислота, эссенциале) * Глюкокортикоиды в активной стадии вирусного и билиарного цирроза, а также при выраженном гиперспленизме * При хронических гепатитах В или С - терапия интерфероном. * При асците * В связи с возможным развитием гипонатриемии - ограничение приёма жидкости. При отсутствии эффекта - спиронолактон по 100-400 мг 1 р/сут ежедневно. При необходимости получения более быстрого эффекта дополнительно - фуросемид 40-80 мг/сут * Парацентез проводят при больших количествах асцитической жидкости; на каждый 1 л удаляемой жидкости необходимо в/в введение 10 г альбумина * При резистентных случаях - хирургическое шунтирование (например, шунт Левина) с проведением профилактики бактериемии и ДВС.

ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов. Классификация *Хронический кальцифицирующий панкреатит * Хронический обструктивный панкреатит *Хронический фиброзно-индуративный панкреатит * Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Этиология *Алкоголизм* Заболевания жёлчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит), Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание) -особенно в тропических странах *Дефицит антиоксидантов в пище. Токсические воздействия - химические вещества, включая лекарственные препараты * Нарушения кровообращения * Аллергические реакции * Наследственная предрасположенность. Клиническая картина Хронический панкреатит на ранних стадиях проявляется приступами острого панкреатита. * Особенности болевого синдрома (при прогрессировании функциональной недостаточности уменьшаются продолжительность и интенсивность) * Язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли) * Болевой синдром по типу левосторонней почечной колики * Боли в правой подрёберной области (в 30-40% случаев сопровождаются желтухой) * Болевой синдром с нарушением моторики (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой) * Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).* Через несколько лет доминируют * Стеаторея *Синдром мальабсорбции с последующим снижением массы тела * Проявления сахарного диабета * Для хронического .фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Лабораторные исследования * Анализ крови в период обострения * Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ^активности амилазы (крови и мочи)* Гипопротеинемия и диспротеинемия за счёт повышенного содержания глобулинов * Нарушение толерантности к глюкозе* Копрологическое исследование - креаторея и стеаторея, что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы * Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы. Специальные исследования * Рентгенологическое исследование органов брюшной полости - в 30-40% случаев панкреатический кальциноз. *УЗИ кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, *КТ -размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста, кальцификация *Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - деформация и диффузное расширение протока, , задержка камней в общем жёлчном протоке, камни панкреатического протока. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения * В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы*Голодание, употребление минеральной воды* Инфузионная терапия * Холинолитики, спазмолитики, антигистаминные препараты, антибиотики (для профилактики вторичного инфици-рования кист), ингибиторы протеаз, цитостатики * Блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов (например, циметидин) или ан-тацйды 4 Панкреатические ферменты (панкреатин, панзинорм, метионин, фестал) - для лечения стеатореи и облегчения боли * Паранефральная новокаиновая блокада * В период ремиссии * Диета № 5а * Панкреатические ферменты, витаминотерапия *Лечение сопутствующей патологии * Санаторно-курортное лечение Боржоми, Ессентуки, Железноводск. Хирургическое лечение * Показания * Неэффективность консервативной терапии * Упорный болевой синдром: эффективность 60-80% * Осложнённые формы (киста, свищ, желтуха)* Виды операций. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите - резекции и операции внутреннего дренирования * Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика).

ДИАБЕТ САХАРНЫЙ

Сахарный диабет - синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляющийся также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперли-пидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений. * Абсолютный дефицит инсулина приводит к развитию инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД, или диабет I типа). * Относительный дефицит инсулина (снижение чувствительности рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) приводит к развитию инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД, или диабет II типа). Клиническая картина * Полиурия и полидипсия * Полифагия * Общая слабость * Инфекционные и аутоиммунные поражения кожи (например, витилиго), влагалища и мочевых путей особенно часто встречают у нелеченых больных в результате возникающего иммунодефицита * Нечёткость зрения вызвана изменениями светопреломляющих сред глаза вследствие осмотических нарушений.Лабораторная диагностика основана на повышении концентрации глюкозы плазмы крови (ГПК).* Содержание ГПК натощак постоянно превышает 140 мг% (7,7 ммоль/л). * Уровень ГПК после еды может быть определён спустя 2 ч после стандартного завтрака или после 75 г глюкозы * Концентрация ГПК 140 мг% (7,7 ммоль/л) или выше говорит о нарушении толерантности к глюкозе, а величины 200 мг% (11 ммоль/л) или выше указывают на сахарный диабет * Данный тест более чувствителен, чем определение ГПК натощак, т.к. способность к нормализации содержания глюкозы через 2 ч после еды исчезает раньше, чем способность поддерживать нормальный уровень глюкозы натощак.Лечение * Контроль и коррекция гипергликемии (нормализация уровня ГПК приводит к заметному снижению симптоматики)* Диета* Калораж при сахарном диабете: белки - 20%, жиры - 30%, углеводы - 50% * Калькуляция диеты: Определяют идеальную массу тела по формуле: [рост (в см) - 100] * Определяют суточную потребность в калориях (в среднем - 35 ккал/кг/сут) * Определяют суточное потребление белков, углеводов и жиров, исходя из суточного калоража * Суточное количество пищи делят на отдельные приёмы: 2/7 - завтрак, 4/7 - обед, 1/7 - ужин* Необходимо поступление повышенного количества полиненасыщенных жиров со снижением поступления насыщенных. Потребление холестерина не должно превышать 300-500 мг/сут * Для баланса состава аминокислот 50% белка должно быть представлено мясными продуктами *Специфические рекомендации. * ИЗСД * Основные цели диетического питания - обеспечение адекватного калоража для роста и физической активности, гарантия ежедневного равномерного приёма пищи (для адекватного соотношения введения инсулина и поступления углеводов) * Инсулин - препарат выбора при ИЗСД.

* ИНСД * Основная цель в большинстве случаев - достижение идеальной массы тела больного за счёт ограничения калоража и регулярных физических упражнений. У значительной части больных, соблюдающих диетические рекомендации и достигших значительного уменьшения массы тела, восстанавливается нормогликемия * Пероральные ги-погликемические ЛС - препараты выбора при ИНСД. Режим. При выявлении ИЗСД - госпитализация в эндокринологическое отделение с применением комплексного лечения. Пожизненное амбулаторное наблюдение. Диета. При определении толерантности к углеводам назначают диету № 9; больным, получающим большие дозы инсулина, назначают диету, близкую по составу к обычному рациону. Тактика ведения * Контроль гликемии (3,6-6,05 ммоль/л)Лекарственная терапия* Препараты инсулина: * Применяют препараты инсулина с быстрым (простой инсулин; начало действия - через 0,5-1 ч; длительность действия - 6-7 ч), промежуточным(начало действия - через 1,5-2 ч; длительность действия -24 ч) и длительным (начало действия - через 4 ч; длительность действия - до 30 ч) действием, а также смеси из инсулинов различной длительности действия. Дробная доза инсулина промежуточного действия. Примерно 2/3 дневной дозы назначают до завтрака, а 1/3 - до обеда. Утреннюю дозу регулируют в соответствии с уровнем ГПК натощак.

ГИПЕРТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ

Артериальная гипертёнзия (АГ) - неоднократно фиксируемое повышение АД. Предварительный диагноз АГ выставляют, если среднее значение диастолического АД превышает 85 мм рт.ст., а систолического - 140 мм рт.ст., при том условии, что эти значения получены в результате как минимум трёх измерений АД, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки, и больной при этом не принимал ЛС, как повышающие, так и понижающие АД Классификация * По этиологии * Эссенциальная артериальная гипертёнзия * Симптоматические АГ * По уровню АД (18 лет и старше) в мм рт.ст. * Нормальное АД>130/>85* Верхняя граница нормы130- 140/85-90* 1 стадия АГ (лёгкая)140-160/90-100* II стадия АГ (умеренная)160-180/100-110 *III стадия АГ (тяжёлая) 180-210/110-120* IV стадия (очень тяжёлая)>210/>120. Патоморфология * Гипертрофия левого желудочка * Инсульт * ИМ* Нефроангиосклероз * Недостаточность кровообращения.

Клиническая картина неспецифична и определяется поражением органов-мишеней. *Поражение ЦНС *Основной симптом- головная боль, часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области *Головокружение, нарушение зрения, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт, кровоизлияния в сетчатку или отёк соска зрительного нерва, двигательные расстройства и расстройства чувствительности. *Признаки поражения сердца *Сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка (в связи с выраженными изменениями сердца при АГ каждый второй пациент имеет сердечные симптомы) *Клинические проявления ИБС *Дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность. * Поражение почек: жажда, полиурия, никтурия, гематурия. * Поражение периферических артерий: холодные конечности, перемежающаяся хромота, поэтому необходимо сравнение пульса на лучевых и бедренных артериях для определения разницы наполнения и времени прихода пульсовой волны. * Часто АГ протекает бессимптомно, за исключением тяжёлых случаев или при возникновении сердечно-сосудистых осложнений. * Возможно наличие объёмных образований в брюшной полости, а также обнаружение сосудистых шумов, особенно над областью почек.Лабораторные методы * Общий анализ крови и определение Нb и Ht * Анализ мочи (протеинурия, микроальбуминурия, эритроциты, лейкоциты, цилиндры) * Определение содержания креатинина (>130 мкмоль/л), калия, кальция, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина в сыворотке крови * Определение содержания катехоламинов, ренина плазмы крови. Специальные методы * Рентгенологическое исследование органов грудной клетки * Ангиография (в т.ч. коронарных и почечных артерий) * Экскреторная урография * УЗИ, МРТ/КТ, биопсия почек * Признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭхоКГ, ЭКГ и рентгенографии * Осмотр глазного дна: гипертензионная ре-тинопатия - сужение и склероз артерий ЛЕЧЕНИЕнемедикаментозное, затем медикаментозное при систолическом АД более 160 мм рт.ст. и/или диастолическом АД более 95 мм рт.ст. Немедикаментозное лечение * Диета: ограничение соли (до 6 г/сутки, при склонности к задержке натрия и воды -3 г в день), углеводов, жиров (низкое содержание в пище насыщенных жиров и увеличение ненасыщенных); снижение количества потребляемой жидкости до 1,2-1,5 л в день; увеличение в рационе продуктов, содержащих калий и магний* Отказ от алкоголя и курения *Снижение избыточной массы тела * Достаточная физическая активность: ходьба 30-45 мин не менее 3-4 р/нед с учащением пульса на 50% (при отсутствии противопоказаний со скоростью 80-100 шагов в мину), лёгкий бег, Рациональная психотерапия. Лекарственная терапия Лечение следует начинать с малых доз с постепенным их повышением * При лечении диуретиками или ингибиторами АПФ контролируют функциональное состояние почек и содержание электролитов. Ступенчатый принцип *I ступень показана на I стадии ЭАГ: монотерапия одним из препаратов выбора (диуретические средства, В-Адреноблока-торы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ).* II ступень показана на II стадии ЭАГ и в случаях неэффективности монотерапии добавляют второй препарат выбора или один из альтернативных препаратов (например, сочетание диуретика и В-Адренобло-катора или диуретика и а-адренергического препарата). * III ступень показана на III стадии ЭАГ и в случаях неэффективности II ступени добавляют третий или заменяют второй препарат; допускаются любые комбинации препаратов выбора и альтернативных препаратов. * IV ступень показана при неэффективности предыдущей ступени, быстром прогрессировании болезни или развитии злокачественного гипертензивного синдрома: добавляют третий или четвёртый препарат.Препараты выбора * Тиазидные диуретики * Гидрохлортиазид 12,5-50 мг/сут * Циклопентиазид (циклометиазид) 0,5 мг/сут * Хлорталидон (оксодолин) 12,5-50 мг/сут * ИнгибиторыАПФ* Капотен (каптоприл) 25-150 мг/сут * Эналаприл 2,5-20 мг/сут* Блокаторы рецепторов ангиотензина II -лозартан 25-100 мг в 1 или 2 приёма *Блокаторы кальциевых каналов нифедипин 30-120мг /сут* В-Адреноблокаторы* анаприлин 40-240 мг/сут в 2 приёма* Избирательные (кардиоселективные) В2- адреноблокаторы: атенолол 25-100 мг 1-2 р/сут, метопролол 50-200 мг/сут в 2-3 приёма, ацебутолол 200-800 мг/сут, надолол 40-240 мг/сут, бетаксолол 10-20 мг/сут.