Инфаркт миокарда как дефицит любви

Курсовая работа

на тему:

"Инфаркт миокарда как дефицит любви"

Киев 2008

1. Аспекты этиопатогенеза инфаркта миокарда

В современной клинической литературе четко определены факторы риска развития инфаркта миокарда или heart attack. Чаще всего к таковым относят курение, высокий уровень ЛНП-холестерина в крови, неправильную диету, высокий уровень артериального давления, малоподвижный образ жизни и избыточный вес, что приводит к развитию атеросклероза.

Однако опыты на животных, проведенные Р.Неремом, показали совершенно по-разному развивающиеся атеросклеротические изменения сосудов. Р.Нерем сформировал три экспериментальные и две контрольные группы кроликов. Серии опытов были проведены тождественно: в течение 5-6 недель животные получали корм, содержащий 2% холестерина. В то время как за животными контрольных групп осуществлялся обычный лабораторный уход, в опытных группах он дополнялся по определенному протоколу особым, заботливым отношением экспериментатора, так что животное быстро приучалось его узнавать. После окончания эксперимента животных вскрывали. Результаты оказались потрясающими. Животные экспериментальных групп имели на 60% меньше атеросклеротических фиброзных бляшек, чем животные контрольных групп. Причем клинические показатели, такие, как уровень холестерина в сыворотке крови и уровень артериального давления, в группах не различались.

В проспективном популяционном Фреймингемском исследовании было выявлено, что 40% лиц, употребляющих пищу, богатую холестерином, курящие и ведущие малоподвижный образ жизни, не страдают сердечнососудистыми заболеваниями, а у определенного числа лиц, перенесших инфаркт миокарда, общеизвестные факторы риска в анамнезе отсутствовали.

Отечественные клиницисты также указывают, что прогностическая значимость некоторых первичных факторов риска снижается после перенесенного инфаркта миокарда. Например, у мужчин, имевших в начале заболевания признаки ишемической болезни сердца, прогноз в отношении смертности от инфаркта, по данным 30-летнего наблюдения не связан с такими факторами, как увеличение массы тела, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия.

В работах К.Дженкинса пожалуй впервые четко обозначены психологические факторы риска атеросклероза. К ним относятся: ломка "динамического стереотипа" как перемена социального окружения, места жительства, служебного положения и пр., принадлежность одновременно к разным уровням социальной иерархии, индивидуально-личностные особенности, в число которых входят торопливость, нетерпеливость, агрессивность, "гнет времени",. "бремя ответственности".

Р.В. Рожанец и О.С. Копина, обращаясь к психологической составляющей "пускового" механизма возникновения расстройств системы кровообращения, указывают, что "в 20 - 30% случаев инфаркту миокарда предшествовала острая психическая травма, а в 68 - 80% - острое или длительно действующее нервно-психическое напряжение".

Эти и многие другие исследования только подчеркивают проблематичность и неоднозначность природы заболеваний сердца. Привлечение психологической науки к исследованию причин коронарной болезни позволило во. многом по-новому взглянуть на этот чрезвычайно распространенный феномен XX века.

Психологическая компонента клинических проявлений инфаркта миокарда представлена двумя направлениями. В рамках первого исследуются индивидуально-личностные особенности пациентов, имеющих клинически подтвержденный диагноз, связанный с патологией системы кровообращения.

Здесь выделилась группа исследователей, изучавшая пациентов, уже перенесших инфаркт миокарда, и пришедшая к выводу о том, что главным психологическим фактором здесь выступает постоянная аффективная напряженность. Составляющими такой напряженности являются подавленность и печаль, чувство укороченной перспективы, безысходности и беспомощности. Такие же данные приводят и отечественные авторы. Так, Л.Г.Урсова указывает на то, что очевидный для окружающих "уход в болезнь" с гиперболически-пессимистической оценкой своего состояния оказывается основным типом реакции на патологический процесс в остром периоде инфаркта миокарда. Непсихотические расстройства диагностированы у 67,4 - 72,3% больных с постинфарктной аневризмой сердца и у 43,4 -47% больных без нее. Д. М. Аронов регистрирует астеноневротический синдром, доминирующий в клинической картине у 79,4% лиц, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте. В.Д.Тополянский и М.В.Струковская подчеркивают, что "даже самая оптимистическая картина заболевания и благоприятный с точки зрения терапевта прогноз не исключают возможности социальной инвалиди-зации вследствие невротизации личности". А.К.Палуянскене выделяет группы пациентов, перенесших инфаркт миокарда, по принципу наличия и выраженности тревожности, указывая, что лица с очень высоко выраженной тревожностью, с признаками депрессивности, декомпенсирован-ные, составляют до 60% от общего числа больных, перенесших инфаркт. В.П.Зайцев с коллегами приводят данные о том, что через 2 года после инфаркта у больных наблюдается повышение оценок шкал невротической триады и стойкий ипохондрический синдром с отказом от попыток решать стоящие перед больным проблемы с уходом "в болезнь".

В ряде кардиологических исследований показано, что депрессия является самостоятельным фактором риска по ишемической болезни сердца и ассоциируется с тяжелым течением, высокой частотой коронарных катастроф и повышенной смертностью от коронарной болезни. А.Б.Смулевич указывает, что психогенная депрессия диагностируется у 39% больных, перенесших инфаркт миокарда.

В зарубежных исследованиях также отмечается наличие депрессии и тревожности у 34% больных спустя два года после инфаркта. По мнению А. Сингха и Р. Малотры депрессивность вызывают разные потери в жизни после перенесенного инфаркта миокарда, а тревожность -- страх смерти и влияние инфаркта миокарда на сексуальную функцию больного.

Таким образом, большинство исследователей, изучавших психологические особенности пациентов, перенесших инфаркт миокарда, выделяют эмоциональное переживание как основной компонент бытия личности в болезни.

Стоит обратить внимание на факт, что наличие депрессивных состояний, тревожности рассматривается большинством авторов как негативный фактор. Можно предположить, что в процессе смыслогенеза большинство болеющих людей не осознают причин тревожности. Отсюда закономерный результат - ухудшение соматического состояния, бегство в болезнь.

Другая точка зрения предложена В.Э. Ф.фон Гебзаттелем, предлагавшим примириться с наличием депрессии у пациента и по возможности помочь больному собраться с духом, чтобы пережить ее. Он писал: "Речь идет не о том, чтобы обрисовать страдающему его страдание, а как раз наоборот -представить это страдание как зеркальное отражение его существования, стремящегося в своем безумии к бегству от жизненных проблем". Другими словами, представляется, что понимание депрессии только как медицинского факта, то есть как следствие некоего морфологического дефекта, устарело.

Нам ближе позиция Д. Хелла, поставившего вопрос о депрессии как об измененной форме сосуществования болеющего человека и мира. При таком понимании речь не идет о поиске локального нарушения. Главное в подходе Д. Хелла - анализ механизма развертывания депрессивного состояния личности в свете всей его жизнедеятельности - "как реагирует человек в угрожающей ему ситуации как отдельно взятый организм и как он организует себя по-новому. Таким образом, депрессия обретает новое лицо. Она понимается теперь не как простое расстройство соматического аппарата, а как возможность человека реагировать на внутреннюю или внешнюю проблематику. Она вырисовывается теперь не как простой деструктивный, не имеющий цели протест, а как целесообразный ответ организма, стремящегося избежать худшего и найти защитную нишу в угрожающих социальных условиях", - пишет Д.Хелл.

Наиболее часто встречающиеся проявления депрессии противоречивы. Так, депрессивные пациенты жалуются на опустошенность, с одной стороны, и необычайную беспокойность, с другой. Эта внутренняя противоречивость вызывает у многих чувство тревоги. Вероятнее всего, подобная тревожность может быть связана с попытками личности оценить свое поведение в болезни, то есть перейти на осознаваемый уровень переживания.

Исследования уровня тревоги, проведенные Л.В.Смолко, Д.В.Зябловым и И.Н. Бейдером в группе лиц с крупноочаговым инфарктом, указывают, что "показатели как общего уровня тревоги, так и ее фракций существенно не отличались от показателей тревоги у здоровых. Отмечено только увеличение соматической тревоги в постинфарктном периоде... При этом в группе вернувшихся к труду уровень соматической тревоги оказался в целом выше, чем у инвалидов ".

Данные авторы выдвинули гипотезу, рассматривающую ситуацию соматической тревоги не как реакцию на снижение сократительной функции миокарда вследствие постинфарктного кардиосклероза с дефектом функции, а как следствие ощущения боли, напоминающей больному о неполном выздоровлении и угрозе для жизни. То есть депрессивная тревога является выражением у пациента, перенесшего инфаркт, ощущения ограниченности его человеческих возможностей, отделенности от будущего. Именно эти изменения пугают и тревожат больного, приводя к "бушующей блокаде" как судорожным попыткам найти выход".

Другим, часто встречающимся проявлением депрессии, является переживание тяжести и скованности. Жизненное пространство воспринимается таким пациентом как сузившееся. Изменения претерпевает и образ своего тела. Для того, чтобы описать подобные ощущения, больные используют метафоричные выражения, например, "свинцовая тяжесть в руках и ногах", " пудовый груз на плечах" и пр. "Переживания тяжести и скованности воспринимаются депрессивными больными, как правило, не столько как "судьбоносные", а скорее как проявление исчерпанности". Чем отчетливее депрессивное переживание отражает физическое чувство тяжести и оцепенения, тем тяжелее оно для больного. Вследствие этого депрессии часто "протекают с болезненно переживаемым чувством напряжения", - указывает Д. Хелл.

В рамках предложенной нами концепции в проведенных исследованиях можно выделить и второй уровень смысловой реальности, когда болеющая личность пытается приспособиться и к новым отношениям со значимыми людьми. Чаще депрессивные пациенты чувствуют свою отчужденность от значимых людей. Они не в состоянии соответствовать эмоциональной проявленности близких и живут как бы в своем мире, жалуясь на опустошенность и бессмысленность всего, что с ними происходит. Д.Хелл выделяет в депрессивном поведении несколько компонентов. Депрессивное поведение вначале звучит как призыв. Отчаяние и беспомощность депрессивного пациента интерпретируется как "вопль о любви". Но депрессивные жалобы содержат и враждебность, проявляющуюся как разочарование и раздражение. Третьим компонентом Д.Хелл называет " депривационный эффект "захвата", проявляющийся в том, что "депрессивный больной в своей заторможенности не может проявить интереса к чему-либо и во время беседы остается неподвижным и безучастным, а его реакции бедны и невыразительны... Кроме того, депрессивное поведение производит такое впечатление, будто больной занят собой и хочет, чтобы его оставили в покое. Поэтому многие партнеры депрессивных больных чувствуют себя устраненными, хотя это происходит непреднамеренно".

Исходя из результатов исследований стоит предположить, что именно массивная неврозоподобная симптоматика оказывается нередко основной или даже единственной причиной задержки выздоровления таких больных. Особое значение приобретают при этом колебания настроения, обусловленные страхом "за сердце" без выраженной интеллектуальной обработки, возникающем эпизодически. По крайней мере, у одной пятой больных был выявлен витальный страх, - более или менее специфический для лиц, страдаю-. щих ишемической болезнью сердца, - безотчетный, немотивированный страх как чувство неотвратимой катастрофы. Главная причина такого страха, с точки зрения В.Д. Тополянского и М.В.Струковской, несомненно, боязнь повторения ангинозного приступа.

Кроме того, "четкая связь первичной фибрилляции желудочков с эмоциональным стрессом выявляется практически у. каждого второго больного инфарктом миокарда".

А.П.Корнилов, исследуя пациентов с различными формами инфарктов, обнаружил различия в поведении испытуемых. Так, психодиагностическое обследование больных с микроинфарктом и больных с трансмуральным инфарктом позволило этому автору выявить следующие реакции. Пациенты первой группы крайне неохотно приступали к выполнению заданий, заявляя, что они ничем помочь их здоровью не могут, опасались излишней нагрузки. При этом незаметно для себя "втягивались" в исследование, проявляя к нему интерес. Пациенты же второй группы первоначально с энтузиазмом приступали к выполнению заданий, но скоро теряли к ним интерес, жаловались на монотонность, были недовольны длительностью процедуры. Результаты психологической диагностики у первой группы характеризовались тревожностью, мнительностью, вялостью, депрессивным фоном настроения, ранимостью, обидчивостью, низким порогом фрустрации, сензитивностью, аффективным напряжением, пессимизмом, низкой актуальной самооценкой,-рентными установками. Во второй группе были выявлены внутренний локус контроля, активное вытеснение тревоги, высокий фон настроения, общительность, демонстрация повышенной самооценки, высокий уровень притязаний, оптимизм, неадекватность в оценивании собственного состояния.

Следовательно, можно предположить, что вторая группа больных осуществляла регуляцию адаптированности к болезни сознательно, что привело к осмыслению ситуации и позволило найти позитивный смысл, результатом которого явилось конструктивное приспособление. Первая же группа, скорее всего не пыталась осознать происходящее, отсюда - конфликтный смысл, результат которого - пассивность, направленность болеющей личности на самосохранение.

В.Бройтигам с коллегами четко выделяют разные особенности больных инфарктом миокарда в зависимости от стадии заболевания. В острой стадии у части больных в первые дни авторы наблюдали страх и тяжелые депрессивные реакции. Но, подчеркивают эти исследователи, несмотря на то, что "уже в остром периоде некоторые больные неверно оценивают тяжесть своего состояния и значение необходимых ограничений и проявляют тенденцию к отрицанию своей слабости, беспомощности и наличия кризиса самооценки,...клинические наблюдения показывают, что у большинства больных впоследствии раньше или позже вслед за фазой лабильности и острых проявлений восстанавливаются установки и формы поведения, присущие премор-бидной личности". Таким образом, лица с невротическими реакциями на болезнь, труднее всего поддаются лечению.

Подведем первые итоги. Среди психологических факторов риска большинством исследователей выделяется чрезмерный психо-эмоциональный стресс. Но практически все исследующие эту проблему авторы ограничиваются установлением лишь формальных связей между проявлениями болезни и индивидуально-личностными особенностями пациентов. На втором месте находится тревога как основа всех психических нарушений, развивающихся после инфаркта миокарда, в частности, кардиофобии и депрессии, как наиболее типичные психопатологические синдромы для данной нозологии.

В рамках данного подхода становятся понятны основные компоненты процесса реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Критерии эффективности реабилитации больных, перенесших инфаркт, долгое время носили односторонний характер, включая только физическую активизацию и' физические тренировки после инфаркта миокарда.

Основы психологического аспекта реабилитации при инфаркте миокарда в нашей стране были предложены И. К.Шхвацабая и В. П. Зайцевым. Данные авторы предположили, что на постстационарном этапе личностные реакции на инфаркт у большинства пациентов постепенно нивелируются, происходит процесс психической реадаптации. Причем выделяются две тенденции. У 75% больных происходит успешная психическая реадаптация, у остальных - психическая дезадаптация, выражающаяся в формировании неврозов, и патологического развития личности.

Г. Айххорн также указывает на два фактора, имеющих решающее значение для успеха реабилитационных мероприятий. Во-первых, это психологические реакции больного, такие, как тревога, депрессия, неуверенность в себе, утрата доверия к окружающим и др. Нередко они являются причиной отсутствия успеха лечения. Во-вторых, это специфические личностные особенности, например, стремление к выполнению работы, превышающей физические возможности, что приводит к конкурентному поведению.

Л.Ф.Николаева и Д.М.Аронов развивают предложенный подход. Так, при нормальной психологической реадаптации, считают эти авторы, у больных "либо полностью отсутствуют "психоневрологические" жалобы, либо те или иные легкие реакции развиваются в период ухудшения соматического статуса; при этом отмечается несколько повышенная фиксация внимания на состоянии своего здоровья". Обращает внимание цель реабилитации, сформулированная как "психологическая готовность к возвращению к трудовой деятельности".

Отсюда пристальный интерес отечественных исследователей к отношению больных к работе. Так, подчеркивает Е.А.Джагинов, "только около 50% больных, перенесших инфаркт, стремятся отсрочить выход на работу по причинам, не связанным с физическим самочувствием...Чем больше вызванный боязнью перерыв в работе, тем хуже оказываются в дальнейшем показатели реабилитации".

В зарубежной литературе, посвященной психологической реабилитации больных заболеваниями системы кровообращения, в частности инфарктом миокарда, не ставится задача квалификации адекватности отношения к болезни, а прослеживается связь между реакциями на болезнь и эффективностью "выхода" из болезни, т.е. восстановлением. Речь идет о поведении больного, которое определяется представлением о заболевании, оценкой прогноза, демографическими характеристиками, общей медицинской культурой. Чаще всего в структуре illness Behavior выделяются следующие факторы: соматическое состояние как субъективные переживания собственного заболевания, аффективные реакции на болезнь, вера в лечащего врача, принятие роли больного.

Многие зарубежные авторы подчеркивают, что неверно считать все аспекты illness Behavior негативными, некоторые из них будут носить адаптивный характер. Так, по мнению С.Круг, Д.Шапиро и С.Левина одной из адаптивных реакций на болезнь, наблюдаемых в 25 -50% случаев клиники инфарктов, является "отрицание", анализирующееся через "мультифакторный поведенческий комплекс", сущность которого в использовании имеющегося позитивного опыта, в утверждении сил больного, перемещении тревоги на положительные мысли. Анозогнозический вариант отношения к своему заболеванию скорее всего связан, как считают эти исследователи, с защитной установкой, выражающейся в стремлении остаться на прежнем уровне социальной активности, отрицая психологические проблемы, соответствовать представлениям о "настоящем мужчине" у мужской части пациентов, получить социальное одобрение. При этом внешняя беспроблемность не исключает, как подчеркивают авторы, эмоциональной "подкладки" в виде тревоги и депрессии.

Так, больные, перенесшие инфаркт, и в преморбиде были склонны отрицать тревогу, зависимость, компенсируя их агрессивностью и активным поведением, отличались низким уровнем погруженности в себя, свои чувства и ощущения, что и явилось, по мнению А.Абель, причиной заболевания.

В отечественной литературе высказывается мнение, что отрицание - это не просто тип реакции на болезнь, но устойчивая личностная черта, часть общего репертуара стратегий поведения, имеющая социально-этические корни.

Как видно из вышеперечисленных данных, отечественные разработки в области психологической составляющей патогенеза инфаркта миокарда представляют собой разрозненные исследования психиатрического оттенка. Кроме этого, отечественные клиницисты практически отказались от глубоких исследований психологического аспекта, роли личности в формировании патологии, психогенных факторов как этиологических компонентов при болезнях и расстройствах системы кровообращения. В приведенных исследованиях отсутствует и проблема осмысления личностью ситуации болезни.

В то же время в зарубежной клинической и психологической литературе сформировалась концепция многофакторной этиологии заболеваний системы кровообращения, в том числе и приводящих к инфаркту миокарда. Актуальность представляет теория гуманной медицины, разрабатываемая Т.Икскюлем. Данный автор рассматривает жизненные, как и психосоматические процессы, всегда в связи с внешним миром. Человек в рамках этой теории выступает частью системы, космоса, которая представляет собой иерархический порядок физических, биологических, психических и социальных уровней, причем на каждом более высоком уровне появляются новые, "эмерджентные" свойства. Организм и среда есть динамически развивающиеся системы, установление внутри которых психосоматических отношений связано с аффективными, так называемыми патическими основными установками в сфере эрготропия - гистиотропия. Разворачивание болезни характеризуется как последовательное чередование определенных стадий -синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения.

Синдром гиперактивности связан с индивидуально-личностными особенностями человека, перенесшего инфаркт миокарда, такими как честолюбие и трудолюбие. Т.Икскюль анализирует основные характеристики данных качеств, приводимые другими авторами: «Целенаправленная и усердная личность, тщеславный чувствительный человек с ананкастны-ми чертами и сильным стремлением к признанию и престижу, человек с выраженными признаками навязчивой ригидности - во всех этих характеристиках совмещаются черты поведения, определяемые как интенсивная потребность в успехе, честолюбиво-конкурирующее поведение, постоянное желание признания».

Трудные ситуации переживаются такими людьми как испытание их способности к решению проблем. Кроме того, свое окружение эти люди рассматривают как конкурентов, поэтому у них преобладает агрессивная модель поведения.

Синдром сверхкомпенсации достигается следующим образом: постоянное актуальное или потенциальное давление окружения приводит к хроническому перенапряжению. Человек как бы желает доказать себе и другим свои способности и возможности работы в ситуациях перегрузок. Как следствие -хроническая опасность срыва приспособительных механизмов личности.

Синдром крушения означает не столько острое клиническое состояние, сколько характерные, часто труднообратимые последствия "надлома жизненной линии". "Агрессивное поведение продолжается, но оно становится только фасадом: такой человек проявляет свой стереотип гиперактивного агрессора, но за ним скрывается механизм неудачной и неполной когнитивной переработки тяжелых жизненных событий... Такие люди, долгое время направлявшие эти чувства вовне, в конце концов обращают их против самих себя".

Эти синдромы, на наш взгляд, имеют непосредственное отношение к нев-ротичным моделям поведения, в основе которых лежит невроз. Понимание невроза различно у отечественных и зарубежных авторов. Хотя тезис "лечить не болезнь, а больного" выдвинут еще в позапрошлом столетии, а учение о невризме, разработанное И.М.Сеченовым и И.П.Павловым, явилось его теоретической базой, приоритет в нашей стране был отдан кортико-. висцеральной теории патогенеза болезней внутренних органов, предложенной К.М.Быковым и И.Т.Курциным. Попытки рассмотреть вопрос о специфичности заболеваний внутренних органов опирались на предположение, что главное условие для патогенеза - невротическое состояние коры головного мозга. Это достаточно грубое объяснение, не учитывающее существования между корой головного мозга и регулируемым им внутренним органом ряда промежуточных звеньев, без учета которых невозможно объяснить механизм психосоматических нарушений.

Отечественная традиция рассматривает невроз как срыв личности. Такой подход был представлен в работах В.А. Гиляровского, ПБ.Ганнушкйна и других известных психиатров. "Неврозы - болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденциями к активной переработке и компенсации", - писал В.А.Гиляровский. A.M. Вейн рассматривает невроз как "синдром нарушения нормальной адаптивной приспособительной деятельности", Б.Д.Карвасарский - как "психогенное нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений".

То есть невроз рассматривается как специфическая патология и связывается в первую очередь с неспособностью личности самостоятельно разрешить психотравмирующую ситуацию.

Однако существует и другая точка зрения, базирующаяся на позиции И.В.Давыдовского, считавшего, что "ключ к пониманию неврозов лежит, по-видимому, в широкой и индивидуально-изменчивой приспособительной деятельности нервной системы, которая в определенных условиях принимает новые качественные характеристики".

Аналогичной точки зрения придерживается Ю.А.Александровский, обративший внимание на связь психической адаптации с пограничными формами нервно-психических расстройств. Этот автор подчеркивал, что "при возник-' новении большинства психотических образований состояние барьера психической адаптации не всегда может быть оценено как ослабленное,...появляются качественно и количественно новые формы приспособительных и защитных реакций". Г.В.Залевский указывает, что в структуре личности средства-способы поведения, то есть адаптационные механизмы к изменяющимся условиям среды могут быть представлены через ригидность-флексибильность, а "иллюстрацией разных типов этих связей являются неврозы".

Такая позиция приобретает все большую распространенность. Так, ВЛ.Семке считает, что "в целом накопилось уже достаточное количество клинических факторов, свидетельствующих о необходимости пересмотра традиционных взглядов на течение и прогноз так называемых функциональных заболеваний".

Западные исследователи невротических проявлений личности, в первую очередь психоаналитики, соглашаются с тем, что невроз - болезненное состояние. При этом они помнят высказывание П.Жане о том, что "неврозы служат "удобным ящиком", в который без исследования бросали все факты, для которых не имелось определенного места".

Мы писали во второй главе о тех исследователях, которые обратили внимание на иррациональные, бессознательные аспекты личности. "Выросший" из теорий С.Кьеркегора и Ф.Ницше З.Фрейд первым провел анализ "фундаментального феномена и центральной проблемы невроза", которая представляет собой тревогу. З.Фрейд впервые в научной психологии предложил развести понятие объективной тревоги и невротической тревоги. Первая, настоящая, тревога является реакцией личности на внешнюю опасность. По мнению З.Фрейда, эта тревога естественна, разумна и выполняет полезную адаптивную функцию защиты человека от столкновения с неожиданной угрозой, к которой он не подготовлен. Вторая тревога, напрямую связанная с неврозом, непропорционально высока по отношению к существующей опасности или возникает в ситуации, где нет объективной опасности вообще. Такая тревога появляется в процессе взаимоотношений человека с миром и другими людьми. Возникающие сложности при попытках личности справиться с окружающей средой З.Фрейд называет опасными ситуациями. Для того, чтобы избежать такие опасные ситуации, у человека появляются симптомы как защитная реакция, что отвлекает внимание личности от центрального аспекта его проблемы.

О. Ранк также связывает невроз с тревогой. Тревога появляется уже у младенца и сопровождает человека всю жизнь, обостряясь в периоды отделения. Эта первичная тревога проявляется в жизни человека в двух формах: как страх жизни и страх смерти. Страх жизни есть тревога перед любой новой возможностью, которая предполагает автономное действие. Это "страх перед необходимостью жить независимо от других".

Страх смерти представляет собой, с точки зрения О.Ранка, нечто противоположное. Если страх жизни есть тревога при "движении вперед", к своей неповторимости, то страх смерти - тревога при "движении вспять", тревога потери своей личности. Эта тревога возникает тогда, когда личность поглощает целое, или, если говорить психоаналитическим языком, она застыла в ситуации зависимых симбиотических отношений.

Невротик не способен найти равновесие между двумя этими формами страха. Тревога перед лицом автономии мешает ему реализовать свои потенции, а тревога по поводу зависимости от других не позволяет ему полностью вкладывать себя в дружбу и любовь. Из-за сильной тревоги невротик начинает ограничивать свои потребности и свои действия, переводя энергию в телесные симптомы.

Другими словами, "тревогу испытывают при изменении предшествующей ситуации, где существовало относительное единство с окружающей средой, от которой человек зависел: это тревога перед необходимостью стать автономным. Но тревога возникает и в том случае, когда человек сопротивляется отделению от безопасной ситуации: это тревога потери своей автономии".

Поэтому З.Фрейда и его последователей интересует не невроз сам по себе как нозология, а больной в той степени, в какой он выступает человеческим бытием, несущим в себе проблему, причем неадекватно решенную. С точки зрения данных исследователей, невроз - это пусть неадекватное, но решение проблемы. Реальные контакты с миром, адекватное представление о себе зачастую требуют достаточно серьезных психических усилий, а иногда и мужества. Далеко не каждый человек способен на такие усилия, это причиняет ему боль. Решая эту проблему, личность выбирает из двух зол меньшее. Индивид, бессознательно перестраиваясь в неврозе, редуцирует, уменьшает наиболее сильные непосредственные мучительные переживания. Таким образом, невроз обеспечивает преимущества личности, способствующие облегчению ее положения. Первое преимущество заключается в том, что человек теряет интерес к существующим реальным проблемам и прибегает к фантазиям. Последние создают иллюзию того, что желания личности получили свою реализацию, несмотря на продолжающееся существование конфликтных сил. Второе преимущество позволяет невротику осуществить определенное влияние на свою внутреннюю структуру, вступая в своего рода "договор" с собственными симптомами. Симптомы помогают избежать опасной ситуации, о которой первой предупреждает тревога. Человек сопротивляется попыткам уничтожить симптомы с помощью как терапии, так и психотерапии, испытывая чувство потери при их исчезновении.

Первоначально невроз ослабляет напряжение, в том числе и эмоциональное. Однако, превратившись таким образом в ригидный способ психологической защиты, "оказывается неэффективным, способствует возрастанию чувства тревоги, что приводит к "психологическому порочному кругу". Невротическая личность, в отличие от здорового человека, не может отказаться от этой защиты даже в случаях, когда становится очевидной ее избыточность и вообще неадекватность".

Экзистенциальное объяснение невроза как формы отчужденного существования дополняется причиной, по которой возникает тревога. "Невротическая тревога возникает в той ситуации, когда человек не способен справиться с опасностью не объективно, но субъективно, то есть не из-за объективного недостатка способностей, но из-за внутренних психологических процессов и конфликтов, которые мешают человеку использовать свои способности",-пишет Р.Мей.Суть внутреннего конфликта во фрустрировании какой-то потребности, что может поставить под угрозу определенный тип межличностных отношений, который жизненно важен для чувства безопасности и для самоуважения.

Р.Мей называет эту потребность. "В нашей культуре сексуальность отождествляется с силой, достоинством и престижем, поэтому в данном случае фрустрация сексуальных стремлений легко вызывает у человека внутренний конфликт и тревогу". Отсюда становится понятен психологический механизм появления тревоги и невротических расстройств у большинства

больных, перенесших инфаркт миокарда. Сердечная атака прямо связана с дефицитом любви, развитием на базе фрустрированной потребности невротического конфликта, который и вызывает тревогу.

Второе направление изучения этиопатогенеза заболеваний системы кровообращения ориентировано на исследование тех качеств личности, которые могут спровоцировать данную патологию. В большинстве работ решающим фактором в возникновении и прогнозе таких расстройств признается недостаточная способность к адекватному разрешению сложных ситуаций, а также отсутствие способности признавать неудачи в ситуациях личной жизни, хотя справляться с такими проблемами данным личностям тяжело.

Исследования личности больных в преморбиде проводились Ч.Спилбергером. Он показал статистически достоверную взаимосвязь "между уровнем агрессивности, самоконтролем и заболеваниями системы кровообращения. При этом наибольший процент сердечно-сосудистых заболеваний оказался у людей, сочетающих высокую агрессивность и высокий самоконтроль, т.е. - налицо негативный эффект от неотреагированных эмоций, "невыпущенного пара".

Изучение индивидуально-личностных особенностей пациентов с сердечно-сосудистыми и онкологическими нозологиями позволило Р.Розенману и М.Фридману с коллегами выделить психологические типы личности, склонные к ишемической болезни сердца. "Когда мы посмотрели на наших пациентов по-другому, а именно, как на людей, которые, кроме больного сердца, имели и другие органы, а также собственно личность, - писал М.Фридман,-стало очевидным, что не только их сердца перестали хорошо функционировать. Нарушения имелись также в способах их чувствования, мышления и деятельности. Почти все пациенты были похожи в выражениях лица, жестах и речи. Характерным для них было напряжение челюстей и мышц губ, что сопутствовало напряжению в осанке, стискивание кулаков во время обычного разговора, стискивание зубов, резкие движения, эксплозивная речь и нетерпимость по отношению к собеседнику, временами проскальзывающая гримаса в уголках губ, при которой частично обнажались зубы".

В течение восьми лет Р.Розенман и М.Фридман наблюдали 1500 человек, не имеющих заболеваний сердца. В результате были описаны поведенческие паттерны, влияющие на развитие сердечной патологии. Был выделен коронарный тип А, предрасположенный к инфаркту миокарда, основными свойствами которого были высокий уровень притязаний, выраженное влечение к достижению цели, нетерпимость в ситуациях ожидания, стремление к конкурентной борьбе. Такой человек постоянно испытывает дефицит времени для выполнения своих многочисленных планов, находится как бы в цейтноте. Он одержим стремлением сделать все лучше и быстрее других, систематически преодолевая чувство усталости. Практически он никогда не позволяет себе расслабиться, постоянно напряжен. Это очень энергичный, беспокойный и даже агрессивный человек. Его день расписан по минутам, он быстро ест, быстро ходит, не выносит бездействия.

Далее М.Фридман предположил, что если модифицировать поведение типа А, то это уменьшит склонность человека к заболеваниям сердца. Эксперимент, проводимый с пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, длился три года. Испытуемые были поделены на три группы: пациентов первой группы обследовали и лечили только кардиологи; во второй группе, кроме лечения, проводилась психотерапевтическая работа, имеющая целью модификацию поведения типа А; третья группа была контрольной. Лицам, включенным в первую группу, давали обычные советы: не курить, не употреблять определенные продукты питания, следить за уровнем холестерина в плазме крови и т.д. Пациентам второй группы на конкретных примерах объясняли, чем угрожает поведение типа А и как в связи с этим перестроить свою жизнь, чтобы избежать повторного рецидива острой коронарной недостаточности. Анализ частоты рецидивов в течение года показал, что "разница между пациентами, обследованными в первой и второй группах в первый год составила 48%, во второй - 62%, а на третьем году - 372%.". Риск повторного инфаркта миокарда или внезапной смерти в течение последующего пятилетнего наблюдения у больных второй группы оказался в 8 раз ниже, чем у лиц первой группы, т.е. пациентов, получивших тривиальные рекомендации.

С.Боланд и М.Страйб приводят результаты исследований 1341 человека, проведенных Гроссарт-Матичком, который пришел к аналогичным выводам. * Разделив население небольшого югославского городка на четыре группы по типу личности, данный исследователь в течение 10-и лет отслеживал состояние здоровья этих людей. У каждого третьего из десяти, отнесенного к группе А по типологии Р.Розенмана и М.Фридмана, развилась сердечнососудистая патология, приводящая к инфаркту миокарда. Более того, разработанная Гроссартом - Матичеком методика психотерапии, направленная на осознание пациентом неадекватности своих реакций, позволила уменьшить смертность на половину по отношению к контрольной группе, где проводилось только лечение.

Д.Гласс и С.Карвер исследовали устойчивость к стрессу людей типа А и людей типа В. Оказалось, что для типа А чрезвычайную личностную значимость имеет чувство контроля над ситуацией в каждый данный момент. Попав в фрустрирующую ситуацию, такие люди поначалу предпринимают очень энергичные усилия для восстановления контроля. Но если эта гиперактивность не приводит к немедленному успеху и безуспешность действий очевидна, представители типа А дают более выраженную реакцию капитуляции, чем лица типа В. У них вырабатывается более стойкая и глубокая реакция капитуляции именно потому, что утрата контроля над собственной судьбой и ситуацией для них более болезненна.

Отечественные авторы В.Д.Тополянский и М.В.Струковская также указывают, что ишемическая болезнь сердца возникает чаще всего в ситуации потери контроля. У людей такого типа "коронарный атеросклероз протекает вдвое тяжелее, а повторный инфаркт миокарда встречается в 5 раз, скоропостижная смерть в 6 раз чаще, чем у лиц типа Б ".

Е.К.Агеенкова обратила внимание на тот факт, что "для развития патологии сердца важна не столько стрессирующая ситуация, сколько способность ее психологически пролонгировать. На фоне последствия стресса у некоторых лиц легко возникает мысленное воспроизведение негативного события. Представление его вызывает те же вегетативные сдвиги в организме, что и при реальном событии". Более того, автор подчеркивает, что " у больных гипертонической болезнью наблюдается тесная связь между психологи-' ческими и физиологическими параметрами. У здоровых эти два уровня являются относительно автономными".

Другие авторы, Б. Любан-Плоцца, Б.Пельдингер и Ф.Крэгер предложили термин "личность повышенного риска" для лиц с высокой степенью угрозы ишемической болезни сердца. В отличие от Р.Розенмана и М.Фридмана данные авторы предлагают исследовать риск инфаркта путем многофакторного рассмотрения: измеримые соматические факторы риска и предрасполагающие к инфаркту компоненты личностной структуры складываются в угрожающее единство. Б.Любан-Плоцца с коллегами пишут: "Уже давно все сходятся на том, что структура личности угрожаемого инфарктом отлична от таковой у так называемых невротиков. Угрожаемые инфарктом личности не являются заторможенными, эмоционально лабильными, неуверенными в себе людьми, которые осознают наличие душевной болезни. С другой стороны, они не являются душевно уравновешенными, их поведение гиперадаптировано к миру работы и достижения успеха при одновременной склонности к ригидности и навязчивостям". Если описанная психологическая предрасположенность сочетается с определенными социальными ситуациями, то с психосоматической точки зрения риск инфаркта накапливается.

Так, эпидемиологи Финляндии обратили внимание на тот факт, что показатели инфаркта миокарда в восточной части Финляндии в два раза выше, чем в западной, при отсутствии различий соматических факторов риска между этими регионами. Р.Рах и соавторы провели обследование с помощью опросника "Жизненные события" и обнаружили, что более жесткие условия среды в восточной Финляндии создают больше нагрузок и жизненных перемен. Опросник, включивший вопросы, диагностирующие "коронарное поведение", обнаружил характерные и различные для регионов установки: восточные финны называются в данном исследовании "людьми долга", манифестирующими посредством инфарктов свои проблемы. Это предположение иллюстрируется соотношением выраженности коронарного атеросклероза и типа поведения. Авторы подчеркивают, что, "по мере прогрессирования атеросклероза уменьшается число больных с поведенческим типом А и увеличивается - с типом В".

Аналогичные данные приводит Н.В.Гуменюк, подчеркивающий, что "тип А, свойственный многим здоровым людям, в определенных социальных условиях является вариантом психической адаптации".

Рассмотрение инфаркта миокарда как критической ситуации, вносящей в жизнь человека противоречия между желаемым и возможным, обостряющей чувство страха собственной смертности, создающей ситуацию неопределенности, раздвигает рамки исследования личности, очерченные болезнью, пребыванием в клинике и реабилитационном учреждении. С экзистенциальных позиций необходим анализ целостного жизненного пути, поиск психологических механизмов, выступающих в качестве регуляторов жизнедеятельности, средств разрешения противоречий, которые предполагают исследование механизма смыслогенеза.

Александр Лоуэн, исследуя "инфарктогенное" поведение, впервые в научной практике обратил внимание на тесную связь заболеваний сердца с проблемами любви. "Многие люди в нашей культуре испытали в детстве утрату любви, которая оставила их с "разбитым сердцем", - пишет А.Лоуэн, - стремясь перенести это, человек подавляет боль, создавая "панцирь", напрягая мышцы грудной клетки, которые становятся жесткими. Эта жесткость блокирует и ограничивает дыхание, движения и чувствительность, подвергая тело постоянному стрессу, который, на мой взгляд, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний". Другими словами, риск подобной патологии связан с ранними переживаниями детского возраста и страхом подобного опыта во взрослой жизни.

К сожалению, констатирует А.Лоуэн, наша цивилизация первый этап жизни, младенчество, предъявляет многим людям как период депривации. Уже в первые месяцы жизни человек может получить опыт утраты любви, что оказывает деструктивное влияние на личность. На следующем этапе развития, в период детства, ребенок получает опыт осознания собственной сексуальности, направленной на родителя противоположного пола. Не менее важной, чем потребность в любви, на этом этапе является потребность в уважении. Чаще всего родители наказывают и унижают своих детей за проявление сексуальных чувств. Кроме того, многие родители стремятся к тому, чтобы дети реализовывали их собственные мечты, чтобы они добивались успеха в делах, в которых они сами были неуспешны или желают попросту поддержать свой имидж добрых и ответственных родителей. Во всех этих маневрах разрушается независимость и индивидуальность ребенка. А.Лоуэн предполагает, что, "чтобы использовать ребенка таким образом, родитель должен вызвать в нем чувство вины". Взрослые располагают в этой области многочисленными способами, действующими в сфере сексуальности ребенка. Например, родитель может неосознанно ревновать ребенка за то невинное удовольствие, которое получает ребенок при общении с родителем противоположного пола или замещающей его фигурой. А.Лоуэн выражает такую позицию словами: "Мне запрещено наслаждаться моей сексуальностью, следовательно, я тебе этого тоже не позволю. Ты не можешь иметь то, чего не имел бы я". Так происходит потому, что именно сексуальность является атрибутом свободы и независимости, которые зачастую утрачены родителями.

В результате имеется расщепленная личность с двумя различно действующими центрами существования. Один центр находится в области сердца и связан с чувством любви, веселостью, невинностью, радостью. Другой, в котором доминирует Эго, находится на поверхности, там, где происходит контакт с внешним миром и присутствуют стремления к достижениям и успехам, желание быть кем-то значительным, иметь высокий социальный статус и пр. У здорового человека желания сердца и стремления эго не находятся в конфликте. Потребность в достижениях является "зрелым проявлением удовольствия,...стремление к самовыражению имеет отношение к радости,... у расщепленного человека поиск любви имеет инфантильный характер и проявляется в потребности получения опеки, заботы, пищи. Этот поиск происходит из пустоты... Отрицание своей ранимости не ликвидирует ее, а только переносит с поверхности вовнутрь, от эго к сердцу, которое становится податливым к приступам". Другими словами, "в результате утраты любви все тело человека находится в состоянии спазма, зажатости. Это состояние противоположно движению вовне в состоянии любви".

Утрата любви в детстве вызывает длящийся всю жизнь недостаток чувства безопасности. Это связано, с точки зрения А.Лоуэна, с возникновением длительной, хоть и неосознаваемой ребенком паники по поводу утраты контактов с родителем, дающим любовь и удовольствие. Паника чаще всего подавляется и может быть осознана только во время глубокого дыхания, когда невозможно вдохнуть достаточно воздуха. Эта ситуация напрямую связана со страхом. Этот страх также связан с младенчеством, когда человек был лишен любви в виде опоры и поддержки. Именно утрата любви, угроза или страх делают активным первичный недостаток чувства безопасности, вызывая панику. Он пишет: "Немного людей в состоянии признать, что они не были любимы в детстве... Если они описывают недостаток сердечности или жестокость со стороны родителей, они оправдывают такое поведение, обвиняя себя, или сочувствуя боли и страданиям родителей. Часто чем хуже к ребенку относились, тем он менее склонен и способен это осознать. Для ребенка принятие факта ненависти родителя равнозначно постановке базисного вопроса о порядке вещей. Однако реальность такова, что родители относятся к своим детям амбивалентно. С одной стороны они желают ИхМ наилучшего, с другой - отвергают их стремления".

Амбивалентность родителей способствует развитию амбивалентности детей. А.Лоуэн указывает на амбивалентность как одновременно переживаемые противоположные чувства. Фундаментом всех состояний амбивалентности, которая делает невозможным разрешение многих ситуаций, является подавление чувств, рассматриваемых Супер-эго как неприемлемых. Результат такой амбивалентности - паралич деятельности, длительность которого прямо связана с проявленностью эмоционального стресса, представляющего непосредственную угрозу сердцу посредством формирования напряжения в сердечной мышце. Анализируя природу стресса, А.Лоуэн выделяет два различных типа стресса, подчеркивая их взаимосвязь. Один имеет источник в окружающем мире и напрямую связан с поведением типа А, другой воздействует на человека дома и связан с непониманием в семье, недостатком любви или ее полной утратой. "Поведение типа А мотивировано сильной потребностью в подтверждении собственной ценности - потребностью, которая имеет своим источником недостаток безусловной любви в детстве", - пишет А.Лоуэн.

Какие чувства блокируются в первую очередь? А.Лоуэн выделяет враждебность, ненависть, злость. Сдерживание именно этих эмоций требует контроля, значительного усилия воли, что является стрессогенным для тела. Контроль проявляется в первую очередь в силе хронического напряжения мышц и жесткости тела. Конечно, редукция чувств уменьшает влияние окружения на личность, но вместе с тем и личность ограничивает свою способность реагирования на значимых людей, а в итоге изолирует себя от мира. Последствием будет нечувствительность как к позитивным, так и к негативным силам - к любви и враждебности. Сформировавшийся при этом мышечный панцирь истощает личность, делая ее в итоге более податливой к стрессу. "Жесткость - главный механизм неосознаваемого контроля чувств. Он возникает посредством напряжения мышц, поддающихся волевому контролю, так что желания не имеют путей выражения. Для того, чтобы заблокировать, например, желание заплакать, мы напрягаем лицо... Когда эти напряжения становятся хроническими, заблокированные стремления не достигают поверхности тела и сознания. Самосознание ограничивается. Жесткость приводит к тому, что тело "замирает"... Когда жесткость охватывает коллатеральные кровеносные сосуды, это вызывает гипертонию, которая вынуждает сердечную мышцу работать с огромной перегрузкой и является признанным фактором риска в заболевании коронарных сосудов. Когда жесткость охватывает коронарные сосуды, это приводит к возникновению атеросклеротиче-ских бляшек, блокирующих эти важнейшие магистрали, доставляющие сердцу кислород и питательные вещества, в результате чего возникает серьезная угроза смертельного сердечного приступа", - так объясняет А.Лоуэн механизм патогенеза инфаркта миокарда. Поэтому, когда возникает необходимость в мобилизации защитных функций организма, имеющиеся телесные деформации не позволяют этого сделать. Жертва сердечного приступа редко осознает логику событий, еще реже к ней приходит осмысление

заболевания. Чаще человек говорит о ситуации ловушки, реагируя на нее паникой. Подавление страха, связанного с паникой, вызывает в теле то, чего человек стремится избежать - сердечного приступа.

Рассмотрим, каковы основные варианты смыслогенеза пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

2.Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда

Полученные в ходе эксперимента данные были подвергнуты факторному анализу. При проведении факторного анализа была задана четырехфакторная структура распределения переменных.

В первом факторе объединились те переменные, которые характеризуют общее состояние пациентов на момент исследования. Сюда вошли как клинические, так и психологические переменные. Клинические переменные, фиксирующие класс тяжести у пациентов, можно разделить на две группы.

Первая группа переменных отражает состояние пациентов на момент инфаркта. Так, 90% больных, вошедших в выборку, перенесли первый инфаркт, ранней постинфарктной стенокардии не наблюдалось у 78% больных. Электрокардиограммы, сделанные в острый послеинфарктный период, не зафиксировали глубоких нарушений работы сердца у 66% больных. Отсутствовала нестабильность стенок в течение года после инфаркта у 72% пациентов. Следовательно, клинические данные показывают, что в острый постинфарктный период соматическое состояние пациентов улучшилось. Вероятно, это самый "удобный" момент для удовлетворения потребностей в заботе и любви со стороны значимого окружения.