Инфаркт миокарда как дефицит любви

Однако на момент исследования, как демонстрирует нам вторая группа переменных, каждый третий, перенесший инфаркт, диагностируется как имеющий III класс тяжести по Аронову, что сигналит о серьезных проблемах со здоровьем. Стенокардия на момент исследования не зафиксирована только у 5% больных, а 23% имели самую тяжелую IY группу, 40% - третью группу проявленности данного нарушения системы кровообращения, что говорит о поражении коронарных артерий и ограничении продвижения крови к сердцу.

Самые большие нагрузки в данном факторе имеют две психологические переменные, означающие потребности больных, перенесших инфаркт. Первая актуальная потребность, вошедшая в фактор - потребность в защитной реакции от опасностей, осуществляемая либо посредством "рефлекса обмирания", либо с помощью "двигательного шквала". Первый вариант продиагностирован у 24%, второй - у 21% больных. Рефлекс обмирания обусловлен филогенетически сформированными защитными механизмами "прятания себя" в ситуациях в1гутреннего, пугающего чувственного волнения и выражается посредством утаивания в себе возбуждения. Данное возбуждение в первую очередь связано с "потребностью, побуждающей человека скрывать свою нежную любовь от партнера и мира...Эта потребность устанавливает связанные временем и местностью моральные барьеры стыда и отвращения, раскрывает мир эротической и других фантазий и тем самым создает безграничные области нереальности и вымысла, мифооб-разования в качестве убежища для души, которые, в случае опасности, для жизни полностью иммобилизуют людей, оставляя их застывшими, делая переносимыми чувственные восприятия при невыносимом экзистенциальном возбуждении, защищая подобным образом людей от боли ужасных страхов".

Большая часть больных, демонстрирующих данную модель поведения, перенесла осложненный инфаркт и входит в первую группу исследования. Пациенты, перенесшие осложненный инфаркт миокарда, характеризуются как имеющие защитную модель поведения, связанную с бегством от неуютной действительности в нереальный мир фантазирования. Создается впечатление о выпадении сенсомоторных функций у таких больных. Они заторможены в движениях, мимике, пантомимике, все время как бы прислушиваются к чему-то внутри себя. Пассивность в данном случае - наиболее адаптивная модель поведения. Другими словами, перед этими больными актуальной задачей выступает приспособление к ситуации болезни, проходящее неосознаваемым способом. Выработанная защитная модель поведения связана с конфликтным смыслом, результат которого - сохранение жизни любым способом.

Больные с неосложненным инфарктом достоверно чаще демонстрируют вторую модель поведения, связанную с активными попытками спастись от опасности. Способ спасения - стремление выставить себя напоказ, чтобы оценили и стали любить. Зачастую бурная активность соотносится на подсознательном уровне с картиной страха и предчувствием катастрофы, так как человек обеспокоен тем, что его не любят, не воздают по заслугам.

Активность демонстрируется больными в различных видах деятельности. Так, из числа больных, которые вернулись, по данным клинического интервью, к прежним видам деятельности, каждый пятый имеет потребность в выставлении себя напоказ. Напомним, что данная потребность входит в па-роксизмальный вектор, который "питается" эмоциональной, аффективной энергией.

Стоит учесть замечание Л.Сонди, что "аффект не может функционировать в качестве побуждения, только лишь его энергия используется в обусловленных побуждением действиях". Кроме того, в психоанализе подчеркивается роль аффектов в регуляции неосознаваемых побуждений. Понятно. в этой связи наличие второй психологической переменной, представляющей вытесненную потребность в контактах, целью которых является установление связи с объектом. У большинства пациентов, перенесших инфаркт, данная потребность имеет знак минус, что свидетельствует о "застревании" на предыдущем объекте. Такой объект может быть не только человеком. Так З.Фрейд указывал: "Объектом может быть и часть собственного тела. Исторически, в течение жизни, они могут у одного и того же влечения часто меняться самым разнообразнейшим образом".

При анализе тела как предмета медицины, то есть в предельно натуральном виде, приходится признать, что телесное бытие - многосложная деятельность. Представления личности о себе реально влияют на то, как функционирует тело. Тело пронизано интенциональностью, и данный факт может по-разному обернуться для человека в ситуации болезни. Исследовавший семантику телесности А.Ш.Тхостов показал, что болезненные ощущения обозначают не только себя, но и то, что им в принципе внеположено - болезнь. Осуществляя означивание телесных ощущений, человек использует усвоенные им в культуре взгляды. Возникает так называемая вторичная семиологи-ческая система, знак первой системы становится означающим во второй. "Знак, являющийся ассоциацией чувственной ткани и телесного конструкта, становится означающим в мифологической схеме болезни и разворачивается в симптом".

Так телесный язык становится носителем смысла болезни. Поэтому не натуральная телесность, а феноменальное тело выступает способом проживания и переживания ситуации болезни. Здесь человек находит свое Я как вовлеченное в болезнь телесное существо. Существование тела - это выбор и приспособление к ситуации как нахождение смысла в ситуации болезни. Именно феноменальное тело находится на границе между "бытием-в-себе" и "бытием-для-себя", оно раскрывает потенциальность человеческого мира. Встреча как осознание своего тела дает возможность телу стать "универсальным мерилом", символическим выражением мира. Благодаря телу человек вторгается в мир, понимает его и дает ему значения, создает смысл, выражает себя и свое отношение к миру.

Состоялась ли такая встреча у наших испытуемых? Социальные обстоятельства жизни, которые по образному выражению А. и МКрокеров, можно охарактеризовать как "исчезновение реального и удушение натурального" привели к тому, что естественное тело как таковое уже исчезло. Перед нами феноменальное тело как "паникующее", "агонизирующее" тело человека, находящееся в тюрьме, куда загнал его Дух. Тело, которое лишено каких-либо ценностных характеристик, представляет собой "смутный хаос внутренних ощущений", лишено любых смыслов и холодно даже в самосохранении".

Анализируемая М.М.Бахтиным в данном контексте евангельская заповедь "люби ближнего, как самого себя" четко демонстрирует, что на себя можно лишь переносить те отношения, которые ценностно оплотняются в любви к другому. Любовь к себе - вторичный феномен. И мое тело, и тело другого в имеющихся обстоятельствах ценностно бессодержательны для меня, они не раскрываются в опыте. Первое мне недоступно, так как у меня нет навыков осознавания себя в моем внутреннем теле, оно светит для меня отраженным светом, его ценность для меня сомнительна. Второе - тело другого - не дает мне те "многообразные, рассеянные в моей жизни акты внимания ко мне, любви, признания моей ценности другими людьми".

Поэтому "застревание" на предыдущем объекте, которое есть мое здоровое тело, это " форма реагирования на стихию импульсов, когда в итоге человек еще более остро ощущает свою беспомощность и слабость перед стихией социальных процессов, хотя именно эти ощущения по сути были причиной его бегства в мир внутренних переживаний и желаний".

Анализ факторных нагрузок психологических переменных, вошедших в первый фактор, позволяет сделать вывод о разнонаправленных способах психологической защиты в основной и контрольной группах. На наш взгляд, способ, связанный с пассивностью и с конфликтным смыслом, позволяет легче перенести тяжесть своего состояния, так как экономит энергию, необходимую для функционирования организма. Человек как бы смирился в постоянной фрустрированностью потребности в любви и в своих мечтах и фантазиях пытается пережить это чувство, чаще с уже потерянным объектом.

Паническая активность, осложненная страхами и предчувствием катастрофы, не позволяет личности удовлетворять свои актуальные потребности, в первую очередь в любви, а также отнимает огромное количество энергии, что является более непродуктивной моделью поведения. Поэтому контрольная группа больных имеет менее благоприятный прогноз патогенеза своего заболевания.

В первый фактор вошли также показатели инвалидности, демонстрирующие динамику состояния здоровья у лиц, перенесших инфаркт миокарда. На момент заболевания 48,7% имели вторую группу инвалидности, через год после инфаркта II группа была зафиксирована у 44%, а на момент проведения исследования у каждого второго. Не имели инвалидности на момент инфаркта 26%, через год - 33%, на момент исследования 30% больных, что демонстрирует относительную стабильность состояния здоровья у оптантов.

При анализе лишь медицинского аспекта инвалидности можно отметить статичность ситуации. Если болезнь фиксируется как отклонение от нормы в био-медицинском статусе больного, то следствием заболевания являются ограничения жизнедеятельности, в том числе и снижение трудоспособности, что является основанием для выявления объективно выраженных нарушений, позволяющих рассматривать вопрос об инвалидности. Понятно, что активным действующим лицом здесь выступает медицинский работник, а главным критерием - клинические данные.

Психологический аспект инвалидности рассматривается уже с двух точек зрения. Первая, традиционная, объясняет инвалидность с позиций органической патологии, что предполагает ее близость к медицинскому аспекту. Именно с учетом этой точки зрения построены все реабилитационные мероприятия, ориентированные в первую очередь на сохранение трудоспособности больного в узком понимании, т.е. как профессионального работника.

Если следовать предложенной логике, то получается, что, чем тяжелее состояние здоровья человека, т.е. чем выше группа инвалидности, тем сложнее и проблематичнее восстанавливать как профессиональную, так и привычную обыденную деятельность пациента. Однако, исследуя клинико-психологические особенности людей, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, мы получили более сложную картину. Рассмотрим таблицу И, в которой представлены цифры, характеризующие изменение способности к труду в зависимости от группы инвалидности.

По данным клинического интервью пациенты, перенесшие инфаркт миокарда и не получившие группу инвалидности, в большинстве случаев вернулись к привычной для себя деятельности. При этом субъективный показатель «способность к труду» оценивается пациентами по-разному.

В исследовании была выявлена обратно пропорциональная зависимость между показателем инвалидности и способностью к трудовой деятельности. Пациенты, у которых группа не была определена, примерно одинаково рассматривают свои способности к труду.

Понятно осознание проблем, возникающих в профессиональной и других видах трудовой деятельности у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда и не получивших группу инвалидности.

С чем связана такая же тенденция у лиц, которые пережили инфаркт с минимальными для здоровья потерями? Парадоксально звучат ответы больных, имеющих третью, т.е. самую легкую группу инвалидности. Здесь ответы распределились в пропорции - у 66,7% пациентов из этой группы больных изменилась способность к труду, и только 33,3% считают, что их профессиональные навыки не претерпели изменений. Возникает вопрос: "Что мешает людям, пережившим инфаркт миокарда с минимальными потерями для здоровья, продолжать профессионально действовать как прежде?"

Ответ можно получить, опираясь на другую точку зрения по поводу инвалидности, которая объясняет данное явление с позиций теории социального конструкционизма. Суть этой теории в том, что состояние человеческого организма может быть по-разному воспринято самим человеком и другими людьми и иметь разные последствия для участников ситуации в зависимости от контекста, то есть проявленности, распакованности смысла заболевания. С этой точки зрения инвалидность рассматривается как социальное явление, сущностью которого является ограничение возможностей человека с позиций конкретной культуры. Однако еще X. Ортега -и-Гассет замечал, что "жизнь, истраченная в труде, не кажется нам истинно нашей, такой, какой она должна бы быть; напротив, она представляется уничтожением нашего подлинного существования".

Общество в лице государственной службы медико-социальной экспертизы как бы "навешивает" ярлык на судьбу человека, где фиксируется невозможность этой личности вести нормальную, с точки зрения норм данной культуры, полноценную жизнь. А если человек всю свою жизнь, пусть подсознательно, мечтал о том, как бы не выполнять эти нормы? Например, как бы не нести ответственность, будучи начальником? Или как бы не ходить на опостылевшую работу? Или как бы не выполнять бытовые, семейные, сексуальные, брачные и пр. обязанности? Факт инвалидности дает полную свободу действий, так называемый карт-бланш, а самое главное, удовлетворяет потребность в любви, принося позитивные эмоции, заботу, внимание и пр. значимых людей.

Следовательно, можно предположить, что половина пациентов с неос-ложненным инфарктом осознанно пережили свою болезнь, осмыслив ее как позитивную для себя ситуацию, позволяющую решить имеющиеся до инфаркта проблемы. Подтверждением такого заключения служит выявленная обратно пропорциональная зависимость между изменением способности к труду у данной группы с потребностью в пассивных способах спасения от опасности. Другими словами, пациенты с неосложненным инфарктом миокарда, не имеющие группы инвалидности, активно используют все психологические механизмы овладения миром для переосмысления своего места в мире и использования ситуации в своих утилитарных целях. Большинство из пациентов данной группы редко ходят за покупками в магазин, практически не выполняют работу по дому, каждый четвертый отказался от работ саду, а 25% резко снизили количество выполняемой работы по саду.

Можно предположить, что самой противоречивой будет группа, куда вошли больные, получившие вторую группу инвалидности, так как эта группа представляет собой как бы переходную стадию от самой легкой третьей группы к тяжелой, серьезно осложняющей жизнь первой группе. Так, из таблицы 10 видно, что 87,5% пациентов с неосложненным инфарктом и имеющие II группу инвалидности считают, что их способность к трудовой деятельности изменилась. Именно в этой группе самый большой процент наличия невротических моделей, тогда как у пациентов с первой группой невроз не выявлен, а у больных с третьей группой инвалидности этот процент только 21%.

Второй фактор был назван прогностическим относительно исхода заболевания. В данный фактор вошли такие переменные, как фибрилляция желудочков, клиническая смерть и количество умерших за период с момента исследования по настоящее время. Следовательно, этот фактор позволяет проследить клиническую картину благоприятного исхода болезни и те психологические компоненты, которые ему способствуют.

У большинства пациентов не было мерцательной аритмии как в остром периоде, так и спустя год после инфаркта, на момент исследования. Отсутствовали и разновидности нарушения ритма, недоста- * точное кровообращение было зафиксировано лишь у 4,3% пациентов. Паро-ксизмальные нарушения на момент исследования отсутствовали у 94% больных. Отсутствовали и жалобы на сердце до инфаркта у половины больных, а 17% имели коронарный анамнез в течение полугода до инфаркта. Перегрузки левого желудочка были зафиксированы лишь у 13% больных.

До инфаркта не работали только 12,2% пациентов, у 63,5% больных был достаточно напряженный труд. Во второй фактор вошли и актуальные потребности, наличие которых при психологической диагностике позволяет сделать вывод о благоприятном прогнозе. Так, самый большой вес имеет этическая потребность, которая обусловливает как все грубоаффективные поступки "Каина", так и всю этическую деятельность доброго, справедливого "Авеля". Среди больных основной группы 44% имеют актуальную потребность в демонстрации злости, гнева. У каждого третьего из этой группы данная потребность вытеснена. Среди пациентов контрольной группы она продиагностирована у 37%», а другие 33% имеют амбивалентность в ее удовлетворении. Ситуация осложняется тем, что среди больных контрольной группы каждый четвертый имеет вытесненную потребность в злости и ненависти, а 41,6% вытеснили потребность в добре и справедливости.

В целом по выборке наиболее часто представлена потребность в злости, которая в сочетании с другой переменной, также вошедшей во второй фактор по своему весу сигнализирует нам о "социально приемлемой форме "чистых Каинов".

Факторный анализ позволил установить и наиболее опасный возраст, когда возможен неблагоприятный исход инфаркта, так как было установлено, что переменная, определяющая вытесненную этическую потребность значительно коррелирует с переменной, означающей возраст, в котором случился инфаркт. Рассмотрим Таблицу 12.

Так, возможность повторного инфаркта увеличивается в возрасте от 40 до 44 лет, если вытесняется потребность в добре. Возраст от 45 до 54 лет наиболее опасен повторением инфаркта при условии вытеснения потребности быть злым. В исследовании Ю.М.Губачева, В.М.Дорничева и О.А.Ковалева также указывается на обнаруженный ими факт, что пациенты, перенесшие инфаркт до 45 лет, характеризуются трудностями в межличностных контактах, озлобленностью, тогда как больные старше 55лет "кажутся спокойными и уравновешенными людьми. Однако это спокойствие - результат развитого самоконтроля". Наши данные подтверждаются также цифрами Доклада о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации, где говорится, что "можно ожидать окончания волны роста смертности от сердечно-сосудистых заболеваний вместе со вступлением в основной возраст смерти поколений 1945-1954 годов рождения, то есть около 2010 года".

Обнаружена корреляционная зависимость наличия-отсутствия фибрилляции желудочков, которая является главным фактором риска клинической смерти, с потребностью в пассивности. У 46% больных, имеющих актуальную потребность в пассивности, фибрилляция на момент инфаркта не была зафиксирована по сравнению с 7% переживших клиническую смерть и имеющих такую же потребность. Таким образом, удовлетворение потребности в покое, склонность к пассивности, несмотря на постоянно угнетенное состояние, приводит к снижению риска повторения инфаркта в основной группе.

Анализ результатов клинического обследования больных, перенесших крупноочаговый инфаркт, осложненный фибрилляцией желудочков чаще в первые 48 часов от начала инфаркта, показывает, что общая и локальная сократительная способность миокарда была достоверно ниже, чем у других больных, а также была более выражена степень митральной регуляции. По результатам велоэрго-метрии у данной категории больных значительно больше страдало гемодинамическое обеспечение физической нагрузки. Следовательно, необходимость покоя для данной категории больных подтверждается и клиническими данными.

В научной литературе широко обсуждается вопрос о психологическом состоянии людей, перенесших клиническую смерть. "Переживания Near-death носят универсальный характер и основаны на фактах, поддающихся объяснению: единая у людей всех стран мира структура мозга и принципы его функционирования",- считает С.А.Салладей. Исследования, проводимые многими зарубежными авторами путем личных собеседований с больными, пережившими смерть, в первую очередь были ориентированы на изучение психологической позиции этих пациентов по отношению к жизни, их психического самочувствия. По мнению американского психиатра Р.Ноеша, люди, пережившие остановку сердца, изменили свое отношение к смерти. Их возвращение к жизни способствовало укреплению чувства ее особой уникальности и ценности. Картина изменения отношения к жизни и смерти выглядит следующим образом: "Имеет место значительное снижение страха перед лицом смерти; ощущение относительной неуязвимости; вера в то, что спасение - Дар Бога или судьба; вера в долгую жизнь; осознание огромной ценности жизни".

Однако отечественные авторы в дискуссиях с зарубежными коллегами, подчеркивают, что "в нашей реанимационной практике фактически не приходилось слышать пространные рассказы оживленных больных об их переживаниях во время терминального состояния... Никто из больных не мог вспомнить о каких-либо видениях, о состоянии ''раздвоения личности", об "отчуждении духа и тела".

Наш опыт общения с пациентами, перенесшими клиническую смерть, сходен с опытом отечественных медиков. Ни один из опрошенных больных не вспомнил каких-либо переживаний, связанных с Near-death. Более того, как оказалось, в отечественной практике не принято сообщать больному о пережитой им клинической смерти, поэтому испытуемые не знали о данном факте их анамнеза. Мы не смогли зафиксировать глубокие личностные изменения, которые, с точки зрения зарубежных исследователей, должны были бы появиться у определенной части больных. Наоборот, психологическое состояние больных, перенесших инфаркт, осложненный клинической смертью, характеризуется наличием амбивалентных, то есть противоречивых тенденций, в первую очередь, морально-нравственного плана. Еще Б.Паскаль писал о междоусобице разума и страстей человека: "Будь у него только разум,., или только страсти... Но, наделенный и разумом и страстями, он непрерывно воюет сам с собой, ибо примиряется с разумом, только когда борется со страстями, и наоборот. Поэтому он всегда страдает, всегда раздираем противоречиями". Именно на основе противоречия между разнонаправленными потребностями, окрашенными осознаваемыми и неосознаваемыми переживаниями, формируется амбивалентность личности, что в конечном счете приводит к двойной направленности, расщепленности, как бы внутренней расколотости. В такой ситуации сознаваемая психическая жизнь и сфера неосознанного постоянно противоречат друг другу.

Между тем противоречие осознанного и неосознаваемого связано с такими психологическими свойствами, как устойчивость - неустойчивость, в том числе и к заболеваниям. Устойчивость личности, как считает В.Э.Чудновский, зависит того, "в какой степени отдаленная личностная цель позволяет на определенных этапах выходить за пределы непосредственных интересов". Недостаточно сформированные цели, отсутствие отдаленных планов приводит к неустойчивости личности. Психологический механизм неустойчивости проявляется в стремлении разными способами избежать адекватного разрешения противоречия, в первую очередь вытеснением. Таким образом, наличие амбивалентных тенденций в потребностной сфере личности сигнализирует о слабой структурированности ценностных представлений личности о самой себе, отсутствии навыков самоанализа, размытости личностных смыслов. Так, ощущая свою внутреннюю раздвоенность, жалуется герой повести И.Тургенева "Новь" Нежданов: "Во мне сидят два человека - и один не дает жить другому".

Больные, перенесшие клиническую смерть, характеризуются как имеющие внутриличностный конфликт со своей совестью, проявляющийся в том, что, с одной стороны, пытаются соответствовать социальным нормам и вынуждены сдерживать себя, с другой стороны, оставляют внутри свою злость и негативные аффекты. Это подтверждается и в семантической картине мира, выявленной с помощью методики Д.Келли. Именно пациенты, пережившие клиническую смерть, чаще употребляют для характеристик незначимых для них людей такие выражения, как "свинья, бестолочь, скотина, алкаш" и пр., подчеркивая, что никогда не называют так своих близких и знакомых.

При первом приближении кажется, что подобная лексика связана с использованием "речи-ненависти" как воспроизводстве доводов и стереотипов, принадлежащих конкретной культуре. Однако, как подчеркивает Р. Салецл - одна из ведущих представителей современного психоанализа, "в речи-ненависти мы сталкиваемся с той же логикой, что и во всех прочих формах насилия, всегда направленных на разрушение фантазийного сценария, поддерживающего идентичность человека, которого травмируют". Другими словами, цель травмирующей речи заключается не только в том, чтобы просто унизить другого человека. Когда меня как субъекта унижают какими-то высказываниями, то я через полученную травму наделяю оскорбителя властью. Поэтому когда некто произносит ругательства, он ищет другого человека, который подтвердил бы ему его идентичность и наделил бы его властью. "Необходимо знать, что другие чувствуют опасность... Изобретение опасных других действует как сердцевина главного означающего", - пишет Р.Салецл.

Рассмотрим, как распределились характеристики конструкта «Я-реальное» в смысловом поле пациентов, переживших клиническую смерть и имеющих невротические модели поведения.

В конструкте «Я-реальное» у данной группы пациентов 3 характеристики, жестко связанные друг с другом. Доля значимых корреляций переменных «любимый -- я ненавижу» и «пассивный - хозяйственный» равна 0,89, «пассивный - хозяйственный» и «несчастный - счастливый» - 0,69. Показатель жесткости - 53%, что сигналит как о внутриличностном конфликте, высоком уровне эмоционального напряжения, конфликтности в межличностных связях, так и о дезадаптационных процессах и расбалансированности личностных структур данных пациентов. Практически у всех пациентов данной группы потребность в любви вытеснена.

Другими словами, в картине мира больного человека в континууме смыслов, отражающих различные социальные связи, отвергаются те, которые напрямую связаны с возможностью удовлетворить потребность в любви. Динамика конфликтного смысла прекрасно описана А.Н.Леонтьевым. "Наступает минута, когда человек как бы оглядывается и мысленно перебирает прожитый день, в эту-то минуту, когда в памяти всплывает определенное событие, его настроение приобретает предметную отнесенность: возникает аффективный сигнал, указывающий, что именно это событие и оставило у него эмоциональный осадок. Может статься, например, что это его негативная реакция на чей-то успех... Он стоит перед "задачей на личностный смысл", но она не решается сама собой... Нужна особая внутренняя работа, чтобы решить такую задачу".

Но особая внутренняя работа возможна при наличии активности и позитивного отношения к себе. Неразвитость рефлексии у таких пациентов приводит к ослаблению защитных механизмов организма, усиливая преградное содержание неосознанных личностных смыслов, проявляясь в бездеятельности и отсутствии ответственности за свое здоровье, что приводит к невротическим моделям поведения. В этой группе пациентов невроз имеет обратно пропорциональную связь с фактором активности и прямо пропорциональную связь с потребностью в признании со стороны других людей. Такие люди не способны противостоять миру, в результате наступает глубокое разочарование в жизни, переходящее в чувство отчаяния и влияющее на оценку собственных сил и окружающего мира. Такие люди характеризуются, как писал В.Н.Ильин, "ужасным чувством обреченной пассивности, которое в конечном результате есть "любовь к смерти". Другими словами, фатализм есть пассивная форма обслуживания зла". В ситуации тяжелой болезни такой человек вероятнее всего откажется от сопротивления и сдастся.

У подобного отношения к собственной смерти существуют глубокие ар-хетипические основания. Отношение к смерти в русском менталитете вытекает из общих особенностей утопичности сознания. "Утопичным является то сознание, которое не находится в соответствии с окружающим его бытием",-писал исследователь утопизма К.Мангейм, - это сознание в переживании, мышлении и деятельности ориентируется на факторы, реально не содержащиеся в этом "бытии". Это ориентация, "чуждая действительности", не соответствующая данному бытию, трансцендентная по отношению к нему".. В основе утопического сознания лежит стремление к совершенству, к выходу за собственные пределы, к преодолению себя. В нашей стране идея спасения и преображения мира основана на гордой уверенности в титанических возможностях человека, способного самостоятельно осуществить такой глобальный проект. Обратной стороной стремления человека к совершенству является неприятие собственной бытийности, которая представляется навязанной и подлежит преодолению. Так утопическое мировосприятие русского человека постепенно превратило у - миро - творение в у - мир - ание. "Если бы русскому человеку предложили никогда не умирать, он непременно бы отказался. Жизнь, а тем более вечная, не представляет для него абсолютной ценности. С наличием бессмертной души он как-то смирился, но невозможность отделаться от тела его чрезвычайно бы удручала. Мир телесного неблагосклонен к россиянину и нелюбим им". Другими словами, утопизм в своей глубинной основе содержит идею не только социального, но и онтологического переворота. При этих условиях смерть оказывается необходимостью.

Отнологический переворот в индивидуальном сознании может актуализировать при определенных обстоятельствах внутреннюю готовность личности к отказу от борьбы за жизнь. Личностная готовность умереть непосредственно связана с состоянием тела человека. Так, корреляции между неудовлетворенностью собственным телом и близостью к смерти были выявлены А.Ландсбергом и Ч.Файе в результате анализа тестов и опросов людей преклонного возраста. "Если рассматривать ценность здорового тела в собственно человеческом, социокультурном контексте, то ее смысл будет... и в модальности "социального тела", и "тела культурного". В первом случае необходимо говорить не просто об отсутствии страдания, но и о готовности, пригодности "человека телесного" к выполнению тех или иных функций, социальных предписаний и т.п., во втором же..о способности и внутренней мотивированности, ориентированности субъекта к самосовершенствованию, самореализации, к "репрезентировании своего Я" посредством своего тела". Смерть позволяет отказаться от выполнения социально-ориентированных функций, от мук самореализации и самосовершенствования.

Однако с тех пор, как человек располагает знаниями о смерти, он не может не понимать, что жизнь это ограниченный ресурс. Скорее всего, на подсознательном уровне во внутреннем мире человека, пережившего смерть, происходит сущностная переработка опыта, ибо личность должна как-то реагировать на экзистенциальную угрозу. " Со знанием о смерти в человеческие чувства и в сознание каждого человека внедряется экзистенциальная дилемма... Фундаментальная форма выражения состоит в неослабевающем напряжении между признанием своей смертности и психологической защитой от этого знания", - пишет В.Беккер.

Как представлена данная защита в сознании пациентов, чья болезнь непосредственно связана с возможностью смерти? Наша культура, одной из главных особенностей которой является десакрализация картины мира и общества, предлагает общественные идеи. Для нас в данном аспекте важно, что личность перед лицом смерти, вместо того, чтобы решать для себя смысложиз-ненные вопросы, обращается к проблемам общества, решать которые адекватно больной человек не может. Так, в исследовании иерархии смыслов жизни Г.А. Вайзер выделяет следующие главные смыслы: служение высокой идее; служение Отечеству, высокий гражданский долг; поиски социальной справедливости; стремление жить для людей; забота о детях; реализация созидательной функции человека; сохранение духовности и проявление лучших своих качеств. Стоит подчеркнуть, что исследование проводилось на выборке людей предпенсионного и пенсионного возраста, что подтверждает наше предположение о том, что подобное поведение - способ психологической защиты. На самом деле, о каких "служениях" и "реализациях" здесь говорится, что же тогда делал человек в предыдущие годы своей жизни? Кроме того, автор исследования особо подчеркивает, что в данной выборке не нашлось ни одного человека, заботящегося о своем здоровье. Более того, многие говорили о "угасании смыслов", видя главную причину не в себе, а в изменившихся социально-экономических условиях жизни.

Можно констатировать, что самые тяжелые в плане неблагоприятного прогноза пациенты, это больные из основной группы, перенесшие клиническую смерть и имеющие невротические модели поведения. Причем с позиций психологической составляющей инфаркта клиническая смерть выступает в данном случае как попытка выйти из тупика, в который завела личность невротическая модель поведения, связанная с поисками любви. Клиническая смерть это трагический итог, результат неосознанного переживания, приведший к бессмысленности существования, а не клиническая проявленность морфологических изменений организма пациента.

Сравнительный анализ смыслового поля конструкта «Я-реальное» пациентов, также переживших клиническую смерть, но не имеющих невротических моделей поведения, показывает роль невроза в структурировании смысловой реальности болеющей личности.

Самый большой вес в данном конструкте получила переменная «открытый - скрытный», отражающая готовность данной группы пациентов к диалогу с миром. Показатель жесткости-рыхлости составляет 30%, т.е. в данной группе низкая эмоциональная напряженность и высокий адаптационный потенциал. Характеристики всех пациентов данной группы отличаются когнитивной сложностью. Именно эти пациенты активно интересовались результатами психодиагностического обследования и с готовностью посещали психо-коррекционные сессии.

Следовательно, наличие-отсутствие невротических моделей поведения у пациентов, переживших клиническую смерть, выступает диагностическим признаком осознанности - неосознанности смыслогенеза.

Третий фактор объединяет переменные, влияющие на формирование отношения к болезни.

Таблица. Фактор 3 "Показатели, влияющие на формирование типа отношения к болезни"

Рассмотрим, какие типы отношения к болезни чаще демонстрируют пациенты с инфарктом миокарда.

На первом месте в целом по выборке гармонический тип, но в основной группе пациентов с данным типом отношения к болезни значительно больше, чем в контрольной. Второе место занимает диффузное отношение, состоящее из нескольких типов. Причем в основной группе этот процент немного выше, чем в контрольной. У пациентов основной группы диффузное отношение к болезни состоит из сензитивного, ипохондрического и тревожного типов, которые не противоречат, а взаимно дополняют друг друга, проясняя для исследователя модель поведения в болезни, связанную с уходом в себя, концентрацией на внутренних переживаниях по поводу перенесенного инфаркта.

В контрольной же группе в диффузный входят типы: меланхолический, сензитивный тип, неврастенический и дисфорический. Таким образом, в контрольной группе наблюдается противоречивая картина болезни, так как пациенты демонстрируют с одной стороны внешнюю проявленность болезни через попытки привлечь к себе внимание, злость, раздражительность по отношению к другим людям, с другой стороны - ориентированы на внутренние, субъективные ощущения, которые ими с трудом дифференцируются и плохо описываются.

Рассмотрим, как связаны показатели инвалидности и наличия-отсутствия невроза с типом отношения к болезни.

Первое, на что стоит обратить внимание - отсутствие у пациентов со второй группой инвалидности и имеющих невротические модели поведения гармонического отношения к болезни. Среди инвалидов со второй группой без невроза 23% испытуемых диагностируются как адекватно, т.е. без преувеличения, но и без преуменьшения оценивающие свое состояние.

На первом месте в группе инвалидов, имеющих невротические модели поведения, оказалось эргопатическое отношение к болезни как бегство в другие виды деятельности. Смешанный тип отношения к болезни в этой группе чаще содержит также эргопатический и анозогнозический типы. Среди данной категории больных только один пациент посчитал, что его способности к профессиональной деятельности не изменились, и двое - что вернулись к привычным интересам и заботам. Данная группа в основном состоит из пациентов с неосложненным инфарктом.

Следовательно, можно предположить, с одной стороны "фантастическое", существующее лишь в мечтах стремление "оставаться прежними", с другой стороны - незначимость тех видов деятельности, которые выполнялись до болезни. Поэтому, несмотря на факт болезни эти люди продолжают считать себя "наставниками", "трудолюбивыми людьми", "думающими про всех, "Я-идеальное" представ лено с помощью таких характеристик, как "здоровый". На левом полюсе противоречивые характеристики, «Я-реальное» сильно рассогласуется с «Я-идеальным», смещенным в данной группе в сторону конструкта «ребенок». Доля значимых корреляций между характеристиками составляет 61%, что говорит о жесткости системы и, следовательно, отсутствии гибкости и высоком уровне конфликтности данной группы. Это является также показателем эмоциональной напряженности и сигналит об угрозе срыва адаптационных процессов. Сильно коррелируют между собой характеристики «больной - здоровый» и «недовольный - спокойный», а также «думает про всех - ни про кого не думает» и «наставник - нет», что сигналит о дисбалансе, неустойчивости личностной структуры и сложностях во взаимодействии с миром у данной группы больных.

Развернутые клинические исследования не выявили в данной группе объективных опасностей повтора инфаркта миокарда. У половины оптантов из этой группы не обнаружено нарушений сердцебиения, у каждого третьего отсутствовали нарушения кровообращения, легкие нарушения зафиксированы у 34%) пациентов. Лишь 3% диагностированы как имеющие тяжелые нарушения кровообращения на момент исследования. Однако в психологическом плане это неблагополучная группа, так как четко отслеживаются "ножницы" между клиническими проявлениями состояния здоровья и индивидуально-личностными особенностями поведения, что позволяет сделать вывод о психосоматической природе инфаркта миокарда данной группы.

Следовательно, наличие лишь факта инвалидности как клинического показателя тяжести состояния больного не дает возможности реально оценить ситуацию.

Следующая выделенная группа характеризуется отсутствием инвалидности. В ней мал процент пациентов из основной группы, так как 78% больных с осложненными инфарктами имеют первую или вторую группу инвалидности. Многие авторы указывают на факт, что "невротические расстройства чаще наблюдаются в клинике неосложненного инфаркта".

Это подтверждает наше исследование. На эту группу приходится самое большое число жалоб на свое состояние, 50% предъявляли претензии к своему самочувствию в послеинфарктный период. Каждый третий жаловался на сердечные нарушения в момент исследования. Однако объективных показаний для определения группы инвалидности зафиксировано не было.

Неудивительно, что на первом месте здесь оказалось сензитивное отношение к болезни, т.е. пациентов больше всего волнует, как они выглядят в глазах окружающих. Эту категорию больных действительно больше всего волнуют контакты, что проявляется в самооценочных характеристиках. Реальные образы Я представлены определениями: рассудительный, спокойный, общительный, отзывчивая, жесткий и пр. Идеальный образ Я чаще связан также с коммуникациями.

Различны также и актуальные потребности в вышеназванных группах. Так, на первом месте в группе инвалидов, имеющих невротические модели поведения, находится потребность в персональной любви, которая должна быть удовлетворена без проявлений активности со стороны пациента. Другими словами, через актуальную потребность прослеживается механизм использования болезни для углубления невротического конфликта. У инвалидов актуальным является состояние "хочу, чтобы любили, но силы для этого прилагать не буду". Защитой от постоянно неудовлетворенной потребности выступает невротическая модель поведения, связанная с достижением цели, где болезнь выступает как благоприятное обстоятельство. Как писал З.Фрейд: "Невроз в наши дни заменяет монастырь, в который обычно удаляются те, которые разочаровались в жизни или чувствовали себя слишком слабыми для жизни".

У пациентов без инвалидности основной потребностью является инфляция как желание быть представленным в мире через много социальных ролей. Болезнь выступает как постоянное напоминание, что Я - неполноценно, не такое, как все остальные. Поэтому чем чаще Я сталкивается с напоминаниями о болезни, тем выше внутреннее напряжение, спастись от которого можно бегством в ирреальность, в мир мечтаний, а можно попытаться установить "хорошие" отношения с другими людьми. Отсюда и выявленная обратно пропорциональная зависимость между неврозом и напряжением. Поэтому невротический конфликт в данной группе связан с предположением, что любить будут "за что-то", реальное или ирреальное, например за социальные роли, которые Я будет выполнять, или пожалеют с связи с тяжелым состоянием. Отсюда повышенное внимание этих больных к коммуникативной стороне взаимодействия с миром.

Самой благоприятной в отношении клинического состояния является группа пациентов с осложненным инфарктом без группы инвалидности, без невротических моделей поведения. В данной группе наибольший процент гармонического типа.

Конструкт «Я-реальное» у данной группы является сбалансированным, система характеристик по показателю рыхлости-жесткости оценивается как нормальная. Это позволяет сделать вывод о конструктивной адаптированности данной группы к ситуации болезни.

Эргопатическое отношение к болезни чаще демонстрируют пациенты с неосложненным инфарктом. Данный тип отношения к болезни тесно коррелирует с вытесненной потребностью в любви. Следовательно, болезнь для данных пациентов - еще одна помеха на пути удовлетворения этой потребности, поэтому при неосознанном способе смыслогенеза скорее всего они будут демонстрировать тот стиль и образ жизни, который был им свойствен до болезни. Как следствие, у пациентов с эргопатическим отношением к болезни - ухудшение состояния здоровья и предпосылки для повторного инфаркта.

Группа инвалидов, не имеющих невротических моделей поведения, состоит из пациентов, для которых инфаркт выступает как ситуация, требующая перестройки всей прежней системы отношений. Это единственная выделенная нами группа, не использующая болезнь для удовлетворения своих потребностей. У каждого третьего здесь смешанный тип отношения к болезни ), который чаще содержит ипохондрическое, меланхолическое и тревожное отношение к своему заболеванию. Это можно рассматривать как

кризис, дающий возможность изменить свою жизнь в соответствии с желаемым вариантом.

Распределение характеристик на оси симметрично, они отличаются когнитивной сложностью, содержат на левом полюсе эмоционально окрашенные характеристики пассивного, нуждающегося в помощи человека. «Я-реальное» в данной группе согласуется с «Я-идеальным», главный компонент которого - здоровый.

Стоит отметить, что в данной группе не встречается анозогнозий, и 23% больных, вошедших в группу, имеют гармоническое отношение к болезни. Как видно из рис.7 только в этой группе, оценивая "Я-реальное", пациенты позволяют себе сказать, что они зависимы от других людей, уставшие, нуждающиеся в помощи и т.п.

Актуальные потребности данной группы связаны с необходимостью иметь поддержку среди значимого окружения, а также со стремлением анализировать свои действия и поступки, вести себя пассивно, спокойно по отношению к среде, т.е. беречь и тщательно рассчитывать свои силы, при возможности опереться на другого человека. Поэтому в "Я-идеальном" обнаруживаются характеристики: здоровый, умный, гибкий, радостный.

Таким образом, смыслогенез пациентов осуществляется разными способами. Болезнь и ее последствия, проявляющиеся в определении первой и второй групп инвалидности для больного, чаще выступают "сигналом", ориентирующим личность в ее переживаниях и регулировании своего состояния.

Пациенты с невротическими моделями поведения чаще не осознают ситуацию болезни, основными смыслами для них выступают как позитивный смысл, результатом которого являются рентные установки и использование болезни для удовлетворения потребностей, так и конфликтный смысл как возможность сохранения жизни, демонстрацию пассивности.

Для пациентов с гармоническим отношением к болезни характерен третий уровень функционирования, рефлексия, при которой происходит переосмысление или приращение смысла.

В 3 фактор вошли также переменные, называемые «объективными», такие как уровень образования и пр. Как видно из Гистограммы 1, чем выше уровень образования, тем больший процент гармоничного отношения больных к своему заболеванию, и чем ниже уровень образования, тем чаще встречаются противоречивые типы отношения к болезни. Если учесть, что выборка состоит из 48% людей со средним образованием, 29% - со средним специальным, а 23% имеют высшее образование, то можно сделать вывод о прямой зависимости рисунка поведения в болезни от уровня образования и предположить, что пациенты с высшим образованием используют рефлексию для осмысления ситуации болезни.

Уровень образования в свою очередь непосредственно связан с содержательной стороной профессиональной деятельности. Так, среднее образование, учитывая, что в выборку вошли 83% мужчин, предполагает физический труд, а высшее - интеллектуальный. У лиц, выполнявших физический труд до инфаркта, чаще встречаются невротические модели поведения, тогда как у лиц, выполнявших преимущественно интеллектуальный труд, невроз встречается у 21% больных. С другой стороны, отсутствие физического труда в анамнезе имеют 27,5% пациентов, а интеллектуального труда - 41% больных с невротическими паттернами поведения. Поэтому наличие невроза обратно пропорционально уровню образования.

Гистограмма 1. Уровень образования и тип отношения к болезни

В фактор 3 вошли также и потребности, образующие вектор Sen, лежащий в основе существования Я. Определение своих возможностей и возможностей мира по отношению к Я, прояснение ситуации, в которой находится человек для того, чтобы принимать решения, связано с потребностью, обозначенной Л.Сонди как. Другая потребность проявляется в отрицании, специфической команде «нельзя». Имеющий в актуальном состоянии потребность в негации, как указывал Л.Сонди, стремится «подавлять свою одержимость в любви и в желании идеального бытия,... отрицает или избавляется от безрадостного одиночества, заставляет вытеснять любые чувства любви».

В категориальном аппарате психоаналитического учения о влечениях термин "Я-влечение", без сомнения, наиболее богат парадоксами... В учении о неврозах аналитиков «Я» и потребности с самого начала представлены как "официальные" противники в душе. З.Фрейд определял «Я» как некую часть

Оно, бессознательного, которая под воздействием внешнего мира становится им, благодаря чувственному осознанию. Согласно этому определению, "Я является вычленившейся частью Оно, то есть относится к побуждениям. Я старается также выяснить, какое воздействие оказывает внешний мир на Оно и на его намерения, стремится к тому, чтобы на место имеющего неограниченную власть принципа удовольствия поставить принцип реальности. Осознание играет в Я ту же роль, что и побуждение в Оно... Прежде всего, Я является по сути чем-то телесным, не поверхностью, а проекцией себя на поверхность".

Четвертый фактор, названный "манифестация потребности в любви", содержит переменную «вытесненная потребность в индивидуальной любви », имеющую самую большую факторную нагрузку. Данная переменная тесно коррелирует с переменными, отражающими наличие гипертонической болезни как на момент инфаркта, так и на момент исследования.

Любовь как фундаментальный вопрос челоечества, анализировалась многими мыслителями. Так, Ф.М.Достоевский рассматривал любовь как путь самоосуществления человека. Любовь, или, как говорил писатель, сердце, представляет собой метафизическую основу нравственности, а то, как человек проявляет любовь - будет ли это форма деятельностного и заботливого отношения к другому или чувство, в котором он в данной ситуации самореализуется - зависит от его опыта, от мудрости сердца. Второй путь разъединяет людей, каждый человек видит в любви только свое переживание, необходимое ему сострадание, а другого, как нуждающегося, забывает. От любви, кроме эмоционального переживания себя, ничего не остается.

К.С.Льюис разделил любовь на "Любовь-нужду и Любовь - дар. Типичный пример любви-дара - любовь к своим детям человека, который работает ради них, не жалея сил, все отдает им и жить без них не хочет. Любовь-нужду испытывает испуганный ребенок, кидающийся к матери", то есть "любовь-нужда взывает из глубин нашей немощи, любовь-дар дает от' полноты".

Любовь-нужда всегда сигнал о внутренней конфликтности личности, то есть о наличии невроза. Человек "демонстрирует заметную потребность в любви и одобрении, а также специфическую потребность в партнере, т.е. в друге, в любящем существе, который должен осуществить все жизненные ожидания невротика и нести ответственность за все происходящее".

Рассмотрим «Я реальное» пациентов с осложненным инфарктом, но без определения группы инвалидности и с наличием невроза. Данный' конструкт содержит 4 значимых характеристики, характеризующих механизм регуляции отношений с другими людьми. При этом конструкт ассимет-ричен, большинство характеристик тяготеет к левому полюсу фактора. Стоит отметить и когнитивную простоту характеристик, что диагностируется как низкий социальный интеллект и низкая способность к осознаванию проблем.

Позиция жесткости - рыхлости составляет 20%, что статистически «достоверно сигналит о наличии невроза». В данной группе у 22% пациентов продиагностирована актуальная потребность в любви, у 17% данная потребность вытеснена. Позиция «Я-реального» не относится ни к левому, ни'к правому полюсу, что можно рассматривать как внутриличностный конфликт по определению системы взаимоотношений с другими людьми.

Ж.Лакан, раскрывая механизмы любви, писал: "Анализ демонстрирует, что любовь по своей сути нарциссична; он обнаруживает, что субстанция того, что якобы объектподобно, является на самом деле тем, что конституирует остаток в желании, становится его причиной и поддерживает желание посредством нехватки в нем удовлетворения, более того, его невозможность".

Механизм любви-дара заключается в том, что субъект дает Другому возможность самоопределения и самореализации, получая взамен то же самое. Любовь-нужда, наоборот, предполагает, что человек пытается вступить во взаимодействие с тем, чем он на самом деле не обладает. Здесь объект любви выступает как травматический объект, уничтожающий любовь. Что такое этот объект? С точки зрения Ж.Лакана, это своеобразное "пятно", непроясненное и непроявленное для личности.. Поэтому за нарциссическими отношениями, направленными на объект любви-нужды, обнаруживается реальный, травматический объект как в себе, так и в другом. Как пишет Ж.Лакан, "другой, которого мы страстно желаем, есть нечто, отличное от любви; это нечто такое, что буквально заставляет любовь разлагаться", потому что в самом человеке "нет ничего ценного для любви. Его суть - пустота, опустошенность".