Сестринский процесс при остром бронхите

5

Оглавление

Введение 2

Глава 1. Диагностика и лечение острого бронхита 4

1.1. Понятие острого бронхита 4

1.2. Методы диагностики и лечения заболевания 7

1.3. Классификация противокашлевых препаратов 13

Глава 2. Сестринский процесс при лечении острого бронхита 15

2.1. Организационно-методическая работа медсестры 15

2.2. Исследование применения лекарственных средств в лечении острого бронхита 19

2.3. Карта сестринского процесса 35

Заключение 38

Список литературы 40

Введение

Бронхит - заболевание дыхательной системы человека, в основе которого лежит острое или хроническое воспаление бронхов. Наиболее частые причины возникновения бронхита это вирусы (грипп, парагрипп, аденовироз, РС-инфекция), бактерии (стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка, пневмококк), внутриклеточные паразиты (хламидии, микоплазмы). В некоторых случаях бронхит возникает при воздействии на бронхи раздражающих, токсичных газов или аллергенов (аллергический бронхит) Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное рук-во. - М., 2006. - С. 144-147. .

У здорового человека воздух, проходящий через бронхи к легким практически стерилен, благодаря фильтрующей способности носа, кашлевому рефлексу и работе микроресничек, выстилающих слизистую оболочку бронхов. В некоторых случаях, однако, микробам или химическим веществам удается проникнуть в бронхи, что в свою очередь вызывает их воспаление, усиление выработки слизи, кашель. Если речь идет о вирусной инфекции (например, грипп), то воспаление развивается быстро, но на короткое время и поражает только верхние слои стенок бронхов - острый бронхит.

В других случаях, когда патогенный фактор действует на бронхи на протяжении длительного времени (например, пыль, табачный дым, хроническая бактериальная инфекция), воспаление развивается медленно, однако охватывает всю толщу стенок бронхов и приводит к их необратимой деформации и сужению - хронический бронхит (хронический обструктивный бронхит).

При остром бронхите наблюдается резкое повышение температуры (до38,5-39), низкий грудной кашель, общее недомогание. В начале болезни кашель может быть сухим, но постепенно становится влажным. Острый бронхит это частый компонент обычной простуды или ОРЗ.

Течение неосложненного острого бронхита занимает до 7-10 дней и, как правило, оканчивается полным выздоровлением.

Хронический бронхит развивается преимущественно у взрослых и является следствием многочисленных эпизодов острого бронхита или длительного воздействия на бронхи раздражающих факторов (например, пыль, табачный дым). Главный симптом хронического бронхита это хронический кашель, присутствующий в течение нескольких месяцев более 2 лет подряд. При хроническом бронхите кашель влажный, с обильной гнойной мокротой, более сильный в утренние часы.

При длительном течении хронический бронхит переходит в Хроническую Обструктивную Болезнь Легких (ХОБЛ).

На основании вышеизложенного, цель данной работы - проанализировать острый бронхит, его диагностику и лечение, а также сестринский процесс в лечении заболевания.

Задачи:

- рассмотреть методы диагностики и лечения острого бронхита;

- выявить понятие и признаки заболевания;

- проанализировать роль медсестры в лечении острого бронхита;

- составить карту сестринской помощи;

- сделать выводы по результатам исследования.

Глава 1. Диагностика и лечение острого бронхита

1.1. Понятие острого бронхита

Острый бронхит (ОБ) является одним из наиболее часто документируемых заболеваний, встречающихся в клинической практике. ОБ - остро или под остро возникающее заболевание, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2-3 нед и, как правило, сопровождающийся общими симптомами инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП). Ежегодная заболеваемость ОБ колеблется от 20 до 40% и более. Об истинной распространенности ОБ говорит тот факт, что в 1997 г. в США из 30 млн пациентов, обратившихся к врачу по поводу кашля, практически у половины был диагностирован ОБ. Еще одной проблемой является назначение антибактериальной (АБ) терапии больному ОБ. Основная доля заболевания по этиологии является вирусной Артамонов Р. Г. Состояние бронхов при затяжных и хронических сегментарных и долевых пневмониях. Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 2008. - 59 с..

В связи с этим именно у пациентов с ОБ велика доля различных ятрогенных эффектов от необоснованного назначения антибиотиков. Этиологический спектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторным синцитиальным вирусом и человеческим метапневмовирусом, реже - коронавирусами, аденовирусами, риновирусами. Согласно результатам исследований, в ходе которых проводилось выявление актуальных возбудителей ОБ (использовались культуральные, серологические, молекулярно-генетические и другие методы, в исследование включались пациенты без сопутствующей легочной патологии) - верификация возбудителя удалась лишь у небольшого количества больных (29% из 42 обследованных в одном исследовании и, соответственно, 16% при обследовании 113 пациентов в другом). Установлено, что вирусы были самой частой идентифицируемой причиной возникновения ОБ.

Существовавшая долгое время гипотеза об остром бактериальном бронхите, вызываемом, например, Streptococcus (Str) pneumoniae, Haemophilus (H) influenzae, Staphylococcus (S) aureus, Moraxella (Mor) catarrhalis или даже грамотрицательными бактериями, не нашла подтверждения; исключение составляют больные, перенесшие хирургические манипуляции, например трахеотомию, либо подвергшиеся эндотрахеальной интубации. В тех случаях, когда у больных ОБ вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций осуществляется микробиологическое и серологическое исследование, с разной частотой, но не более чем в 5-10%, удается получить свидетельство участия в развитии заболевания Bordatella (B) pertussis и B. parapertussis, Mycoplasma (M) pneumoniae и Chlamydophila (C) pneumoniae.

M. pneumoniae - относительно часто встречающаяся инфекция у молодых пациентов (16-40 лет), которая характеризуется фарингитом, конституциональными расстройствами в виде недомогания, слабости, потливости и сопровождается длительным постоянным кашлем (от 4 до 6 нед). В случае остро развившегося кашля продолжительностью более 5 дней M. рneumoniae как верифицированный возбудитель возникшей инфекции дыхательных путей был документирован менее чем в 1% случаев. По данным серологической диагностики (доказанная M. рneumoniae-инфекция) количество пациентов, заболевших ОБ, значительно превышает количество пациентов с внебольничной пневмонией Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное рук-во. - М., 2006. - С. 144-147. .

C. pneumoniae выявляется у 5% молодых пациентов с диагнозом ОБ. В его клиническую картину входят фарингит, ларингит и бронхит; пациенты наиболее часто отмечают хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле, постоянный малопродуктивный кашель, в дальнейшем - с отхождением слизистой мокроты. Возбудитель коклюша и паракоклюша B. bordetella и B. parapertussis манифестирует с основной жалобы пациентов на лающий кашель. Так, среди отобранных 153 взрослых пациентов из Сан-Франциско с жалобами на кашель продолжительностью не менее 2 нед было доказано, что у 12% больных оказался коклюш - и, что самое важное, в ходе оценки клинической картины дифференциальный диагноз с коклюшем не проводился ввиду отсутствия типичной клинической симптоматики.

С позиции клинициста ОБ характеризуется воспалением бронхов и клиническими проявлениями в виде надсадного кашля, обычно с признаками ИВДП. Дифференциальная диагностика должна проводиться прежде всего в отношении внебольничной пневмонии Крюков Н.Н. Диагностика и лечение внутренних болезней (стандарты). - Самара.: Издательство Самарского Медицинского Университета, 2007, с. 43-56..

Врачи, проводя дифференциальную диагностику, считают, что остро возникший кашель, сопровождающийся субфебрилитетом, симптомами ИВДП (боль в горле, насморк), при отсутствии тахикардии, тахипноэ и локальной физикальной симптоматики соответствует клинической картине, присущей ОБ вирусной этиологии. При наличии у пациента фебрильной лихорадки и/или ознобов, гнойного характера мокроты, боли в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахипноэ, а также при наличии локальной физикальной симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влажные хрипы и др.) следует склониться в пользу диагноза внебольничной пневмонии. Тем не менее абсолютное большинство пациентов демонстрирует некую усредненную клиническую картину, и им практически всегда назначается АБ-терапия. Однако, по результатам последних многоцентровых исследований, известно, что гнойный бронхиальный секрет является плохим предиктором бактериальной инфекции.

1.2. Методы диагностики и лечения заболевания

Большинство больных с остро возникшем кашлем требуют не более чем врачебного осмотра и назначения симптоматического лечения. Показаниями для проведения рентгенологического исследования при жалобах на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии является выявление в ходе осмотра пациента тахикардии (> 100 уд. /мин), одышки (> 24 в мин), или температуры тела > 38 °C, либо выслушивание при аускультации влажных мелко - и крупнопузырчатых хрипов на вдохе и выдохе, а также крепитирующих хрипов на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры). Недавно к списку пациентов, нуждающихся в проведении рентгенологического обследования, были добавлены больные с клиническими признаками развития инфекции, проживающие в эпидемиологически неблагоприятных регионах в отношении тяжелого острого респираторного синдрома. Рентгенологическое исследование может оказаться необходимым и больным гриппом, а также пациентам пожилого и старческого возраста Крюков Н.Н. Диагностика и лечение внутренних болезней (стандарты). - Самара.: Издательство Самарского Медицинского Университета, 2007, с. 43-56..

Обычно у пациентов с простудными заболеваниями в 3/4 случаев кашель исчезает за 14 дней. Длительный кашель у пациентов с диагностированным ОБ может быть вызван развитием вирусной инфекции, а также M. pneumoniae-, C. pneumoniae - или B. pertussis-инфекцией. Но при жалобах на пароксизмы кашля с рвотой или без нее диагностический алгоритм обследования в первую очередь должен быть направлен на исключение коклюша даже несмотря на наличие в анамнезе проведенной иммунизации.

Диагностические процедуры, направленные на выявление M. pneumoniae, предполагают определение микоплазмы культуральным методом из фарингеальных смывов эпителиальных клеток носоглотки, а также увеличение титра иммуноглобулина M, обычно отмечаемое через 7 дней заболевания; возможно выявление антигена с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностики) и, наконец, определение титра антител в реакции холодовой агглютинации ? 1: 64 (неспецифический титр). Стоит отметить, что до настоящего времени ни один из приводимых выше тестов не был признан в качестве стандарта для диагностики микоплазменной инфекции в ходе проводившегося совещания экспертов Американского центра по контролю за заболеваемостью (CDC).

CDC определил следующие диагностические критерии C. рneumoniae-инфекции: ? 4-кратное повышение титра в реакции микроиммунофлюоресценции (MIF) (в исследовании используются образцы, полученные от пациента при обращении и спустя ? 3 нед), или положительный результат ПЦР-диагностики, причем важным является использование реактивов во время проведения одного из четырех исследований - полностью приготовленных на месте проведения исследования - без закупаемых реагентов.

Диагностика коклюша базируется на культуральной методике с использованием образца откашливаемой мокроты, назофарингеальных аспиратов с последующим посевом либо на результатах ПЦР-диагностики. Однако культуральная диагностика является относительно низкочувствительной методикой, а проведение ПЦР-исследования доступно не всегда Артамонов Р. Г. Состояние бронхов при затяжных и хронических сегментарных и долевых пневмониях. Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 2008. - 59 с..

К настоящему моменту существуют тесты экспресс-диагностики вируса гриппа. Чувствительность этих тестов примерно сопоставима с клинической диагностикой, основанной на выявлении при осмотре у больного лихорадки, “типичной симптоматики”, знании эпидемиологической ситуации в регионе. Предлагаемые три тест-системы (средняя стоимость одного исследования - 10-15 у. е) позволяют получить результат в интервале от 10 до 20 мин, при чувствительности методики 70%

В связи с вышесказанным на сегодняшний день довольно часто врачи сталкиваются с трудностями в диагностике коклюша, микоплазмы, хламидии - как этиологических агентов ОБ. Сходная ситуация наблюдается и в отношении вируса гриппа. Культуральные исследования мокроты у пациентов в отсутствие рентгенологических признаков пневмонической инфильтрации не выполняются, так как бактериальная флора не является патогенетически значимым агентом ОБ.

Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, астмы, эзофагогастрального рефлюкса следует проводить в тех случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клинической картины заболевания либо при наличии у пациента кашля продолжительностью более 15 дней.

Противовирусная терапия. Вирусы гриппа А и В являются одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, в связи с чем требуется назначение противовирусной терапии. Необходимо отметить, что противовирусные препараты целесообразно назначать в случаях, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 ч Рачинский С. В. и соавт. Бронхиты. - С-Пб.: Медицина, 2008. - 211 с..

В настоящее время используются две группы противовирусных препаратов - блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, осельтамивир); кроме того, при определенных ситуациях возможно применение рибавирина, активного в отношении респираторно-синцитиального вируса.

К блокаторам М2-каналов (адамантаны) относят амантадин и римантадин. Оба препарата активны в отношении вируса гриппа типа А и неактивны в отношении гриппа типа B. Амантадин в России не применяется, но широко используется римантадин, созданный на его основе: он обладает большей активностью и менее токсичен. Противовирусный эффект реализуется за счет блокирования ионных каналов (М2) вируса, сопровождающегося нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется стадия репликации вирусов. При профилактическом использовании эффективность римантадина составляет 70-90%. Однако необходимо отметить существенное повышение резистентности вируса гриппа к этим препаратам за последние 3 года (с 1,9% в 2004 г. до 91% в 2006 г. на территории США), что послужило причиной ограничения их применения в качестве средств профилактики и терапии инфекции. К недостаткам римантадина также необходимо отнести опасность возникновения тяжелых нежелательных явлений со стороны центральной нервной системы (раздражительность, нарушение концентрации внимания, бессонница), встречающихся у 3-6% пациентов. Кроме того, отмечены нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, снижение аппетита). Препарат следует с осторожностью применять у пожилых, при тяжелых нарушениях функции печени, а также у лиц с повышенной судорожной готовностью (эпилепсия).

С лечебной целью препарат назначается не позднее 2 сут от появления первых симптомов заболевания. Длительность курса при этом не должна превышать 5 дней во избежание появления резистентных форм вируса.

Ингибиторы нейроаминидазы. Нейроаминидаза (сиалидаза) - один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа типов А и В. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы способны уменьшать продукцию цитокинов (интерлейкин-1 и фактора некроза опухоли), препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя такие системные проявления вирусной инфекции, как лихорадка, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита Самсыгина Г. А., Охлопкова К. А., Суслова О. В. Болезни органов дыхания. Матер. конф. - М. 21-22.09.07, стр. 112..

Осельтамивир (капсулы по 75 мг) применяется для лечения и профилактики гриппа у взрослых пациентов (старше 18 лет). Согласно результатам контролируемых клинических исследований препарат достоверно уменьшает продолжительность симптомов заболевания, тяжесть его течения, частоту осложнений. При профилактическом назначении эффективность осельтамивира составляет 75%. Наиболее часто (10-12% случаев) при приеме препарата отмечаются тошнота и рвота, реже (1-2,5% случаев) наблюдаются головные боли, головокружение, слабость, бессонница, боли в животе, диарея, заложенность носа, боли в горле, кашель. В большинстве случаев нежелательные реакции не требуют отмены препарата. Осельтамивир назначается по 75-150 мг 2 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин доза снижается в 2 раза.

Занамивир является структурным аналогом сиаловой кислоты - естественного субстрата нейроаминидазы вирусов гриппа - и, следовательно, обладает способностью конкурировать с ней за связывание с активными центрами фермента. Из-за низкой биодоступности при приеме внутрь занамивир используется ингаляционно, в этом случае его биодоступность составляет около 20%. Занамивир рекомендуется для лечения неосложненного гриппа у лиц старше 12 лет при сроке появления клинических симптомов не более 36 ч. Препарат достоверно сокращает продолжительность заболевания, улучшает состояние больных, предупреждает развитие осложнений у пациентов с гриппом, вызванным как вирусом типа А, так и вирусом типа В. Эффективность профилактического использования занамивира составляет 70-80%. В большинстве случаев занамивир хорошо переносится пациентами. Нежелательные реакции отмечаются только в 1,5% случаев. Наиболее характерными из них являются головная боль, головокружение, тошнота, диарея, явления синусита, першение в горле, бронхоспазм.

Антибактериальная терапия. Учитывая тот факт, что в структуре всех инфекций нижних дыхательных путей пневмония занимает примерно 5% (ОБ - около 70%), назначение АТ больным острой респираторной инфекцией неоправдано как с клинической, так и с экономической точек зрения. Необходимо помнить и о возрастающем уровне устойчивости микроорганизмов к антибиотикам.

В настоящее время единственной клинической ситуацией, при которой оправдано назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем, является подозрение на коклюш. Рекомендуется назначать эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 14 дней или новые макролиды - азитромицин и кларитромицин Рачинский С. В. и соавт. Бронхиты. - С-Пб.: Медицина, 2008. - 211 с..

Другие направления терапии. В настоящее время опубликованы результаты исследований, продемонстрировавших эффективность сальбутамола и фенотерола в лечении пациентов с ОБ. Было доказано, что применение данных препаратов сопровождается уменьшением продолжительности кашля.

В случаях интенсивного, влияющего на качество жизни кашля показано симптоматическое лечение. Выбор противокашлевого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний. Необходимо отметить, что при остром и непродолжительном кашле в рамках острой вирусной респираторной инфекции противокашлевый эффект декстрометорфана и препаратов, содержащих кодеин, минимален. И, напротив: эффект данных препаратов очевиден при длительном кашле или ОБ, развившемся на фоне хронических бронхолегочных заболеваний.

1.3. Классификация противокашлевых препаратов

Средства центрального действия Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное рук-во. - М., 2006. - С. 144-147. :

морфиноподобные соединения (кодеин);

ненаркотические противокашлевые препараты (преноксдиазин, окселадин, бутамират, глауцин).

Средства периферического действия (препараты, обладающие местноанестезирующей активностью, обволакивающие средства, некоторые эфирные масла).

Комбинированные препараты.

При кашле с отхождением вязкой мокроты используют муколитические средства: амброксол, ацетилцистеин. Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. В частности, амброксол оказывает наряду с бронхосекретолитическим также секретомоторное действие. Йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис и др.) оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Кроме того, они активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Обычно прием муколитиков при ОБ составляет не более 3-4 дней Самсыгина Г. А., Охлопкова К. А., Суслова О. В. Болезни органов дыхания. Матер. конф. - М. 21-22.09.07, стр. 112.

.

Применяются также препараты растительного происхождения, оказывающие как секретолитическое, так и бронхолитическое действие (Бронхипрет). Самым применяемым при кашле лекарственным растением является солодка. Помимо противокашлевого, она обладает отхаркивающим и спазмолитическим эффектами, усиливает секрецию защитной слизи. Солодка входит в состав грудных сборов № 2-4, таблеток Прополис с солодкой, грудного эликсира и др. Возможно использование и немедикаментозных вмешательств, например паровых ингаляций.

Глава 2. Сестринский процесс при лечении острого бронхита

2.1. Организационно-методическая работа медсестры

Для четкого выполнения своих обязанностей медсестра руководствуется должностной инструкцией, почасовым графиком работы, утвержденным директором дома-интерната, методическими рекомендациями Стандарты практической деятельности медсестры Том 1 и 2. - С-Пб, 2008. - 187 с..

1. Повышение профессионального уровня:

Приказ МЗ и МП РФ № 131 от 23.05. 1995 г. “Положение об аттестации средней медицинских и фармацевтических работников”

Приказ МЗ и МП РФ № 221 от 02.03. 1995 г. “Об аттестации медицинских работников”

Приказ МЗ и МП РФ № 100 от 25.03. 1996 г. “О внесении дополнений в положении об аттестации средних медицинских и фармацевтических работников, утвержденный приказом Приказ МЗ и МП РФ и пр. №1131 от 23.05. 1995 г. “

Приказ МЗ и МП РФ № 249 от 19.08. 1997 г. “О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала”

Инструктивное письмо МЗ и МП РФ № 16-8-364 от 03.05. 1995 г. “О повышении квалификации среднего медицинского и фармацевтического звена по формам и срокам обучения в учреждениях послемедицинского образования”

2. Санитарно-эпидемиологический режим

Отраслевой стандарт 42-21-2-85 “Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения”

Приказ МЗ СССР № 720 от 31.07. 1978 г. “Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилением мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией”.

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3-1-958-00 “Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусным гепатитом”.

Приказ ГУЗАО № 30 от 24.02. 1998 г. “О повышении эффективности профилактической работы по ВИЧ инфекции в ЛПУ Омской области”.

Приказ МЗ РФ № 342 от 26.11. 1998 г. “Об усилении мероприятий по профилактике эпидемиологического сыпного тифа и борьбе с педикулезом”.

Приказ МЗ СССР от 05.03. 1987 г. “О борьбе с педикулезом и профилактике сыпного тифа”.

Приказ МЗ РФ № 36 от 03.02. 1997 г. “О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии”.

3. Лечебно-охранительный режим

Приказ МЗ СССР № 1204 от 16.11. 1986 г. “О лечебно-охранительном режиме лечебно-профилактических учреждениях”.

4. Медикаментозное обеспечение

Приказ МЗ СССР № м245 от 30.08. 1991 г. “О нормативах потребления этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования и социального обеспечения”.

Приказ МЗ СССР № 1145 от 28.08. 1995 г. “Об утверждении временных нормативов потребления перевязочных средств в лечебно-профилактических учреждениях”.

Приказ МЗ СССР № 471 от 17.09. 1976 г. “Памятка медицинскому работнику по хранению лекарственных препаратов в отделении, лечебно-профилактических учреждениях”.

Приказ МЗ СССР № 747 от 02.06. 1987 г. “По учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР”.

Приказ МЗ РФ № 377 от 13.11. 1996 г. “Об утверждении инструкции по организации хранения в аптечных учреждениях различных групп лекарственных средств и изделий медицинского назначения”.

Приказ МЗ СССР № 673 от 22.12. 1978 г. “Перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в лечебно-профилактических учреждениях”

Приказ МЗ РФ № 330 от 12.11. 1997 г. “О мерах по улучшению учета хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств”.

Приказ МЗ СССР № 523 “О порядке хранения, выдачи и учета ядовитых и сильнодействующих веществ”.

Приказ МЗ РФ № 328 “О назначении лекарственных средств, правилах выдачи рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями, о некоторых аспектах работы с наркотическими и психотропными веществами.

5. Санитарно-просветительная работа

Приказ МЗ СССР №98 от 15.07. 1993 г. “О мерах по дальнейшему улучшению гигиенического обучения и воспитания населения Омской области”.

Инструктивно-методическое письмо МЗ СССР от 10.04. 1980 г. “О заполнении и использовании Ф 038/у-4 - журнал учета санитарно-просветительской работы”.

Профессиональная деятельность медицинских сестер связана с высоким риском заражения инфекционными заболеваниями, а так же заражением пациентов в любом медицинском учреждении. Поэтому главная задача медицинских сестёр - не допустить инфицирования. Отсюда вытекает необходимость активной профилактики внутрибольничной инфекции.

Внутрибольничная инфекция - это любое клинически распознаваемое заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или заболевание сотрудника вследствии его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (после или во время пребывания в больнице).

Поэтому элементарными мерами безопасности пренебрегать нельзя Стандарты практической деятельности медсестры Том 1 и 2. - С-Пб, 2008. - 187 с.:

защитные средства (перчатки, халаты, очки, маска респираторы) при работе с дезинфицирующими средствами;

использование универсальных мер предосторожности при работе с биологическими жидкостями (халат, маска, перчатки, фартук).

С целью предупреждения заражения вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией следует пользоваться одноразовым инструментарием, для каждого пациента отдельный, после чего инструментарий подвергается дезинфекции, согласно ОСТа 42-21-2-85.

Медицинский инструментарий соприкасающийся с кровью людей нужно тщательно продезинфицировать, затем разобрать, промыть и прополоскать строго в резиновых перчатках. Своевременно очищать поверхности столов и пола от крови ветошью, смоченной в 3% растворе хлорамина, тщательно проводить предварительную, заключительную уборку помещения и 1 раз в неделю проводить генеральную уборку.

Следует строго соблюдать правила личной гигиены, так как множество микроорганизмов передаются через руки из этого следует, что мытье рук это серьезная мера профилактики внутрибольничной инфекции. При обработке рук следует избегать частого применения дезинфицирующего средства, так как они способны вызвать раздражение кожи и дерматит, что облегчает проникновение возбудителя.

Медицинские сестры процедурного кабинета и операционной отстраняются от работы, если у них на руках есть нарушения целостности кожных покровов. Во время работы все повреждения должны быть закрыты напальчником или лейкопластырем. В случаях попадания крови на кожу, слизистые, уколах или порезах следует использовать аптечку профилактики ВИЧ инфекции, в которой имеется: 5% раствор йода (хранение 1 сутки после вскрытия); лейкопластырь; раствор калия марганца 0,05% (срок годности 10 суток); бинт; вата; пинцет для глаз и носа 4 шт.

При получении травмы она должна быть зафиксирована (документально в лечебно-профилактическом учреждении в течение 12 часов). Медицинские работники, имеющие контакт с кровью, подлежат обследованию на наличие австралийского антитела не реже 1 раз в год. Лица с наличием австралийского антитела до работы не допускаются с кровью и ее препаратами. Они должны соблюдать правила личной гигиены направленные на предупреждение заражения пациента.

2.2. Исследование применения лекарственных средств в лечении острого бронхита

Целями данного исследования являлось определение источников информации по схемам лечения, используемым врачами общей лечебной сети и фтизиатрами противотуберкулезной службы Самарской области, обозначение стереотипных моделей назначения АБ для лечения наиболее распространенных инфекций верхних и нижних дыхательных путей; обоснование положения о том, что предпосылками возникновения лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам может быть необоснованное эмпирическое назначение противотуберкулезных препаратов при симптомах респираторного заболевания неподтвержденной туберкулезной этиологии Яковлев Д.А. Исследования медикаментозного воздействия на болезни органов дыхания. - М, 2008. - 238 с..

Анкета включала вопросы о схемах назначения антибактериальных препаратов, источниках информации о назначении антибиотиков и ситуационные задачи по ведению больных с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.523 анкеты были разосланы в 28 учреждений, в том числе во все учреждения первичного медицинского звена, общей лечебной сети и противотуберкулёзной службы в Самарской области, которые занимаются лечением заболеваний органов дыхания. Респонденты были проинформированы о том, что целью исследования является определение наиболее часто назначаемых схем назначения антибактериальных препаратов. Участие в исследовании являлось добровольным и анонимным.

В анкету входила клиническая ситуационная задача следующего содержания: “У пациентки 29 лет в течение двух дней отмечаются респираторные симптомы (кашель без мокроты, насморк), беспокоит незначительная боль в горле, интенсивность которой существенно снизилась благодаря самостоятельному приему пастилок (“стрепсилс”, “ангиосепт”). Общее самочувствие удовлетворительное. Температура тела нормальная, кожные покровы чистые, сыпи нет, лимфатические узлы не увеличены, боль в суставах и мышцах отсутствует. Аллергических реакций на медикаментозные препараты нет. Результаты культурального исследования смывов из носоглотки отрицательные”. Респондентам задавался вопрос о дальнейшей тактике ведения и фармакотерапии больной.

Вторая клиническая ситуация ставила вопрос о возможном назначении антибактериальных препаратов при различных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в частности, при остром бронхите, обострении хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ), внебольничной пневмонии и остром тонзиллите. Респондентам предлагалось выбрать необходимые препараты (если они считали назначение АБП необходимым) из списка, в который вошли антибиотики всех групп (возможен был выбор нескольких вариантов ответа). В список противотуберкулезных препаратов входили препараты первого ряда (изониазид, рифампицин, фтивазид, стрептомицин и майрин П - комбинированный препарат, в состав которого входят изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид).

Во второй части данного исследования собиралась информация о назначении лечения пациентам с заболеваниями респираторного тракта, обратившихся в три крупных учреждения города (одна поликлиника находилась в центре города, другая - в промышленном районе и пульмонологическое отделение крупного стационара) в течение двух недель в ноябре 2003 г. Информация включала в себя сведения о симптомах, диагнозе (острый бронхит, острый тонзиллит, ХОБЛ, внебольничная пневмония, острое респираторное заболевание, астма, плеврит, рак легких или туберкулез) и назначаемом лечении. Всего были собраны сведения о 491 больном.

Данные обрабатывались пакетом программ EpiInfo 6.04d и Excel®. Для контроля правильности ввода данных в базу данных проверялось 20% введенной информации. Использовалась описательная статистика, определялась частота каждого ответа.

Результаты исследования.

Анализ первого этапа (анкет).

Из числа отосланных анкет всего было возвращено 81,3% (425/523) заполненных анкет. Врачи первичного звена составили основную группу респондентов 78,4% (333/425), включая 55,8% (237/425) врачей общей практики (ВОП) и 22,6% (96/425) участковых терапевтов. Доля узких специалистов составила 21,6% (92/425), в том числе врачей-отриноларингологов, пульмонологов и фтизиатров (9,2% или 39/425), которые также участвовали в исследовании.

В качестве основных источников информации о схемах назначения антибиотиков большинством респондентов - 86,1% (366/425) были названы два фармакологических руководства (под редакцией М.Д. Машковского "Лекарственные средства" и справочник Видаль "Лекарственные препараты России") (11,12). Медицинские журналы, профессиональные встречи и советы коллег также упоминались как важные источники информации в 73,4%, 39,5%, и 41,9% случаях соответственно. Информацией, предоставленной фармацевтическими компаниями, в значительной мере пользуются большинство врачей 80,0% (340/425).

Отвечая на вопросы, поставленные в первой ситуационной задаче, которая описывала клинический случай острого респираторного заболевания, большинство респондентов правильно предложили назначить симптоматическое лечение, включающее назначение ацетилсалициловой кислоты или комбинированных препаратов, содержащих парацетамол, витамин C, а также пастилки ("стрепсилс", "ангиосепт"). Тем не менее, 1,7% (7/411) ответивших назначили бы антибиотики.

Для всех четырех заболеваний самыми распространенными препаратами, выбранными в первую очередь большинством врачей, явились в-лактамазные антибиотики - они составили 30,2%; 25,9%; 23,4% и 44,1% всех антибиотиков, выбранных для лечения острого бронхита, ХОБЛ, внебольничной пневмонии и острого тонзиллита. В лечении ХОБЛ, внебольничной пневмонии и тонзиллита предпочтение было отдано ампициллину, в случае острого бронхита - препаратом первого выбора был амоксициллин. Второй по популярности оказалась группа макролидов: 21,8% от всех антибиотиков, назначенных для лечения острого бронхита, 17,2% - ХОБЛ, 20,5% - внебольничной пневмонии и 25,2% - острого тонзиллита (таблица 1).

Небольшая часть врачей выбрала противотуберкулезные препараты для лечения заболеваний с неподтвержденной нетуберкулезной этиологией: 0,9% (25/2821) - при лечении острого бронхита, 1,7% (51/3072) - ХОБЛ, 1,8% (67/3773) и 0.8% (16/1995) - внебольничной пневмонии и острого тонзиллита соответственно (врачи могли выбирать более одного варианта ответов, общее число назначений антибиотиков указано как знаменатель).

Вопросник также задавал вопрос, какие препараты из предложенного списка респонденты никогда бы не назначили для лечения обозначенных выше заболеваний. Примерно пятая часть участвовавших в исследовании ответили, что, в принципе, они не исключают пользу от назначения противотуберкулезных препаратов для лечения респираторных заболеваний с неподтвержденной туберкулезной этиологией (таблица 2).

Мы также проанализировали разницу в ответах врачей общей практики и участковых терапевтов, врачей первичного звена и врачей стационаров, а также разницу в ответах фтизиатров по сравнению со всеми остальными врачами, принимавшими участие в исследовании.

Статистически значимая разница в лечении острого бронхита была выявлена только в назначениях антибиотиков группы фторхинолонов: врачи общей практики имеют тенденцию назначать препараты данной группы менее часто, чем участковые терапевты (разница пропорций составила: 0,41; 95% CI: 0,07-0,15), а фтизиатры назначают препараты данной группы в целом менее часто, чем все остальные врачи (разница пропорций: 0,11; 95% CI: - 0,14 - (-0,07)). Фторхинолоны не являются препаратами выбора при лечении банальных инфекций нижних отделов респираторного тракта и врачи общей практики не назначают их так часто, как участковые терапевты, еще не прошедшие курсы подготовки для врачей общей практики. Врачи стационарного звена имеют тенденцию к более редкому назначению цефаллоспоринов, чем врачи первичного медицинского звена (разница пропорций: 0,82; 95% CI: - 0,10 - (-0,07)).

При лечении ХОБЛ статистически значимых различий в схемах лечения выявлено не было, за исключением назначения нитромидазолинов - их менее часто назначали фтизиатры по сравнению с группой остальных врачей (разница пропорций: 0,26; 95% CI: - 0,03 - (-0,02)). В лечении внебольничной пневмонии существенных различий выявлено не было.

При ведении пациента с острым тонзиллитом врачи первичного звена обнаружили большую склонность к назначению аминогликозидов, чем госпитальные врачи (разница пропорций: 0,24; 95% CI: - 0,04 - (-0,01)), а также к назначению нитромидазолинов (разница пропорций: 0,15; 95% CI: - 0,02 - (-0,01)). Фторхинолоны при лечении острого тонзиллита менее предпочитают фтизиатры, чем остальные врачи (разница пропорций: 0,91; 95% CI: - 0,11 - (-0,07)).

Анализ второго этапа (действительных схем лечения).

Исследование продемонстрировало, что практически всем больным с острым тонзиллитом (“ангиной”) и острым бронхитом назначалась антибактериальная терапия (90,8% (131/142) и 98,9% (88/89 соответственно). Большинство больных с обострением ХОБЛ также получали хотя бы один антибиотик (80,0% (40/50), а 18,0% (9/50) получали два. Подобные же результаты были получены при анализе назначений в лечении пневмонии: 96,7% всем больным назначалось, по меньшей мере, один антибиотик и 18,3% (17/93) назначалось два антибактериальных препарата. Одной пятой часть пацентов с острым респираторным заболеванием (20,0% (16/80) также был назначен антибиотик (таблица 3).

В таблице 4 продемонстрированы назначавшиеся всем исследуемым больным антибактериальным препараты. В лечении всех заболеваний самой часто назначавшейся группой антибиотиков явились пенициллины, далее следовали фторхинолоны и макролиды: 37,0% (165/446), 15,0% (67/446) и 14,6% (65/446) от общего числа назначений соответственно. Сравнительный анализ показал, что все эти три группы препаратов более часто назначались врачами первичного звена, чем врачами стационара - дополнительный риск составил 30,3% (95% CI 21-39%) б 18,1% (95%СI 14-22%) и 8,1% (95%CI 1-15%) соотвественно.

Анализ назначений в лечении обострений ХОБЛ продемонстрировал явные различия в схемах, предпочитаемых врачами поликлиник по сравнению с госпитальными врачами, в частоте назначения пенициллинов (дополнительный риск 31,9% (95CI 8-56%) и аминогликозидов (дополнительный риск 18,6% (95%CI 7-30%).

В лечении острого тонзиллита пенициллины и макролиды были препаратами первого выбора - в целом уровень их назначения составил 38,6% (34/88) и 27,3% (24/88) соотвественно. Эти данные подтверждают эмпирические сведения, полученные при анализе первой части исследования. Пенициллины явились наиболее часто назначаемыми препаратами в лечении острого бронхита (50,4% (66/131), далее следовали фторхинолоны (19,8% (26/131), хотя согласно анализу ответов на анкету первой части исследования макролиды находились на втором месте. Из группы фторхинолонов ципрофлоксацин наиболее часто назначался больным с тонзиллитом (82,5% всех назначений) и острым бронхитом (75,4% всех назначений), хотя терапевтическая польза от подобных назначений невелика.

Пациенты с внебольничной пневмонией наиболее часто получали цефаллоспорины (34,7% (42/124) и пенициллины (23,4% (29/124), хотя результаты первой части исследования показали, что эмпирически пенициллины и макролиды были выбраны как препараты первого и второго выбора. Пенициллины (35,8% (19/56) и цефаллоспорины (17,0% (9/56) наиболее часто назначалисьв лечении обострений ХОБЛ.

В лечении пневмонии и ХОБЛ врачи стационара чаще назначали цефаллоспорины по сравнению с врачами первичного звена, в то время как последние более часто назначали фторхинолоны (дополнительный риск 32,4% (95%СI 49-16 и 16,4% (95%СI 8-25%) соотвественно).

Согласно Российской системе противотуберкулезное лечение при подтвержденном диагнозе туберкулеза должно назначаться исключительно в противотуберкулезных диспансерах, а не в общей лечебной сети. В ходе данного исследования удалось обнаружить, что из 3,7% (18/491) больных, у которых туберкулез выступал в роли дифференциального диагноза, но не был достоверно подтвержден, 12-ти в поликлиники назначалась противотуберкулезная терапия. При этом 8/12 получали неадекватную монотерапию рифампицином Яковлев Д.А. Исследования медикаментозного воздействия на болезни органов дыхания. - М, 2008. - 238 с..

Рекламная информация по антибиотикам, предоставляемая фармацевтическими компаниями, широко используется большинством врачей - в 80% (340/425) случаев, что отражает значительное влияние фармацевтической промышленности на лечебную тактику врачей, как это и было выявлено в ряде предыдущих исследований в других странах.

Врачам представили клиническую ситуацию, описывающую женщину молодого возраста с острым респираторным заболеванием. Кохрановский обзор эффективности назначения антибиотиков в лечении “обычной простуды” показал отсутствие обоснованных данных, подтверждающих целесообразность антибактериальной терапии. В нашем исследовании большинство респондентов назначили симптоматическое лечение, но 1,7% врачей в качестве адекватного лечения выбрали назначение антибиотиков.

Вопросник содержал также клиническую задачу по назначению противотуберкулезных препаратов. Врачей спрашивали, назначили бы они противотуберкулезные препараты первого ряда для лечения четырех заболеваний дыхательных путей неподтвержденной туберкулезной этиологии (острого тонзиллита, острого бронхита, ХОБЛ и внебольничной пневмонии) и 0,8-1,8% из них ответили, что они выбрали бы их при лечении вышеописанных заболеваний.

Врачам также задавался вопрос, какие из антибактериальных препаратов, включая противотуберкулезные препараты первого ряда, они никогда не назначили бы при лечении острого бронхита, ХОБЛ, внебольничной пневмонии и острого тонзиллита. Число врачей, которые не отказываются от возможного выбора противотуберкулезных препаратов для лечения данных заболеваний, варьирует от 18,4% (78/425), выбравших рифампицин, и 21,2% (90/425) врачей, выбравших для фармакотерапии изониазид, до 36,2% (154/425) врачей, выбравших стрептомицин. Кроме риска возникновения побочных эффектов от подобного неадекватного лечения, возможен также риск развития устойчивости к имеющимся в арсенале противотуберкулезным препаратам в тех отдельных случаях, когда в дальнейшем подтверждается туберкулезная этиология заболевания органов дыхания.

Анализ действительных назначений в лечении респираторных заболеваний показал, что по частоте назначения на первом месте были пенициллины, далее следовали фторхинолоны, макролиды и цефаллоспорины.

Основные руководства, в том числе Американского торакального общества (American Thoracic Society) и Британского торакального общества (British Thoracic Society), указывают на важность антибиотикотерапии в случае амбулаторного или стационарного лечения внебольничной пневмонии и обострения хронического обструктивного заболевания лёгких. Врачи Самарской области, участвующие в исследовании, эмпирически верно назвали антибиотики из групп пенициллинов и макролидов в качестве препаратов первого выбора, что соответствует рекомендациям национальных, американских и британских руководств. Однако в действительности фторхинолоны назначались необосновано часто, при этом из этой группы наиболее популярным оказался ципрофлоксацин, а не рекомендуемые в лечении респираторных заболеваний другие препараты этой группы.

Мы более подробно остановились на анализе выбранных схем лечения острого бронхита и тонзиллита, так как антибиотикотерапии в лечение данных заболеваний отводится менее значительная роль.

Острый бронхит чаще всего имеет вирусную этиологию, реже встречаются острые бронхиты бактериальной природы, обусловленные, например Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis и Chlamydia pneumoniae. Именно поэтому лечение острых бронхитов, в основном, симптоматическое и направлено на облегчение кашля. Назначение антибиотиков “не рекомендуется в качестве рутинной практики” в случае острого бронхита вирусной этиологии. Таким образом, в большинстве случаев назначение антибиотиков является нерациональным. В случае установленной атипичной бактериальной этиологии антибиотики назначать следует и группа макролидов при этом является эффективной, другим вариантом может служить назначение доксициклина или другого препарата тетрациклиновой группы. Даннное исследование продемонстрировало, что теоретически всем всем больным с острым бронхитом назначалися бы антибактериальные препараты, при этом лишь 12,8% из назначений составили макролиды (верно), а в двух-третях случаев назначение было бы неверное. Практически подавляющее большинство (90,8%) больных с острым бронхитов получали хотя бы один антибиотик.

Что касается тактики ведения острого тонзиллита, необходимо отметить, что чаще всего тонзиллит также имеет вирусную этиологию. Лишь 15-30% случаев острого тонзиллита обусловлено бактериальным агентом, а именно бета-гемолитическим стрептококком группы А. Тонзиллит, вызванный стрептококками группы A (Streptococcus pyogenes), играет важную роль в силу возможных серьезных осложнений при неадекватной терапии (острый ревматизм и острый гломерулонефрит). Streptococcus pyogenes чувствителен к антибиотикам группы пенициллинов и макролидов. Однако в большинстве случаев острого тонзиллита отсутствуют показания к назначению антибиотиков, так как риск развития осложнений невысок. Лишь в случаях установленной стрептококковой этиологии необходимо немедленное назначение пенициллинов или макролидов. В ходе нашего исследования оказалось, что практически все больные с острым тонзиллитом (98,9%) получали, по меньшей мере, один антибиотик, а 18,0% - принимали два. Таким образом, согласно Американским и Британским руководствам Российские специалисты необоснованно часто назначали антибатериальную терапию, однако, выбор препаратов (пеницилинны или макролиды) был верным, хотя существенная доля назначений неверно отводилась на фторхинолоны.

В целом данное исследование продемонстрировало, что антибиотики назначаются необоснованно часто, так как даже из пациентов с банальным острым респираторным заболеванием 20% получали антибактериальную терапию. К сожалению, имеется лишь очень ограниченное количество данных по уровням лекарственной устойчивости среди респираторных патогенов (кроме M. tuberculosis), но некоторые небольшие исследования позволяют предположить высокие уровни устойчивости. Так, исследование, посвященное изучению лекарственной устойчивости на территории Европейских стран, показало, что устойчивость к антибактериальным препаратам среди всех возбудителей респираторных заболеваний, за небольшим исключением, была наивысшей в Южноевропейских странах и России и наименьшей - в странах Скандинавии (27). Недавнее международное исследование уровней лекарственной устойчивости среди детей показало, что продукция бета-лактамазы штаммов Haemophilusinfluenzae варьировала от 4% среди российских изолятов до 26: среди изолятов, полученных из Великобритании, и до 31% среди французских изолятов. В другом исследовании было протестировано 468 клинических изолятов Streptococcuspneumoniae и 600 изолятов Streptococcuspyogenes из 14-ти Россиийских учреждений на предмет чувствительности к эритромицину, азитромицину, кларитромицину и пенициллину G. Чувствительные к пенициллину изоляты S. pneumoniae были очень редки, за исключеним изолятов из Сибири, где их распространенность составила 13,5%, большинство из них было умеренно чувствительны к пенициллину. В целом, 2,5% изолятов S. pyogenes были устойчивы к эритромицину. Все изоляты S. pyogenes были чувствительны к пенициллину и 11% были устойчивы к эритромицину. По всей вероятности, так же как и в Великобритании и других европейских странах, неадекватное назначение антибактериальных препаратов являестя основным фактором развития устойчивости. В этих странах также довольно распространено чрезмерное назначение антибиотиков. Российские врачи, принимавшие участие в нашем исследовании, в лечении некоторых респираторных заболеваний придерживались национальных рекомендаций, однако, это означает, что рекомендации требуют пересмотра (например, согласно Российским руководствам, назначение пенициллинов и макролидов необходимо в лечении острого тонзиллита в силу принятого мнения о высокой вероятности стрептококковой этиологии тонзиллитов.

В Самаре зарегистрированы крайне высокие уровни устойчивости к противотуберкулезным препаратов среди штаммов Mycobacterium tuberculosis. вероятно, что неадекватные химиотерапевтические режимы способствовали этому. Хотя в нашем исследовании только небольшая группа врачей назначила бы противотуберкулезные препараты в лечении заболеваний с неподтвержденной туберкулезной этиологией, даже в этом случае режиим был выбран неверно, назначалась монотерапия рифампицином. Согласно же принятым стандартам таких больных необходимо сначала полностью обследовать, проведя бактериоскопическое, культуральное и рентгенологическое исследования. При проведении дифференциального диагноза туберкулеза надо стремиться к получению бактериологического подтверждения заболевания и исключить возможные другие респираторные патогены. Если же диагноз туберкулеза подтвержден, лечение должно проводиться по стандартным схемам с назначением 4-5 препаратов и ни в коем случае не монотерапия.