Один из главных выводов, который можно сделать, исходя из вышеуказанных положений, заключается в том, что лицо не подлежит уголовной ответственности, а его деяние нельзя признать преступлением, если в момент совершения общественно опасного деяния (действия или бездействия) лицо находилось в состоянии невменяемости или приобрело психическое расстройство после совершения преступления. Юридические санкции в отношении такого лица не применяются. Назначать указанным лицам наказание нецелесообразно по причине того, что оно не сможет оказать необходимое карательное воздействие, а также достичь поставленных перед ним целей. В этом случае реализуются дополнительные правовые последствия, а именно назначение судом лицу принудительных мер медицинского характера. Однако, если «психическое расстройство лица (например, легкая форма дебильности) не повлияло на его осознанно-волевое поведение во время деяния (например, нападение в целях хищения чужого имущества, совершенного с применением насилия, опасного для жизни или здоровья человека, в составе группы лиц по предварительному сговору, с применением оружия), то лицо должно признаваться вменяемым». Вменяемость лица - это его способность к осознанно-волевой регуляции поведения во время совершения предусмотренного статьями Особенной части УК РФ деяния. «Такая способность может снижаться под влиянием имеющегося психического, или соматопсихического, или психогенного эмоционально-аффективного расстройства. При этом лицо способно к осознанно волевой регуляции своего поведения, но не в полной мере, то есть оно не может в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. В большинстве случаев такое лицо полностью понимает фактический характер своих действий, но не в полной мере осознает их общественную опасность». «Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности». Особенно важен факт определения состояния невменяемости лица как юридического факта на основе специального доказывания, а именно использование экспертного заключения. Так, справка медицинской организации будет являться доказательством того, что причина невменяемости лица - психическое расстройство, лишь в случае если диагноз был установлен в отношении совершившего общественно опасное деяние лица до момента совершения такого деяния (например, при хроническом психическом заболевании). Следует согласиться с суждением Бориса Аристарховича Спасенникова, которое заключается в следующем: «у лица с тяжелым, активно протекающим психическим расстройством, глубоко изменяющим его личность, задержанного и направленного на судебно-психиатрическую экспертизу сразу же после совершения им общественно опасного деяния, оценка медицинского критерия является простой и не расходится с юридической оценкой. У лица, совершившего общественно опасное деяние, задержанного и направленного на судебно-психиатрическую экспертизу через несколько месяцев после его совершения, картина психического расстройства зачастую не выражает острых психических расстройств, а носит характер психической реакции на задержание, что существенно снижает достоверность оценки медицинского критерия». Довольно сложным представляется доказывание невменяемости лица, которое обладает временным психическим заболеванием. Так или иначе, факт наличия у лица психической патологии на момент совершения им деяния должен подтверждаться экспертным заключением.

Отдельную группу лиц, к которым могут быть применены принудительные меры медицинского характера, составляют совершившие общественно опасное деяние и обладающие психическим расстройством, не исключающим вменяемости, лица. Указанные расстройства не носят патологический характер, то есть «характеризуются нарушением баланса физиологических процессов (например, психические состояния, которые не являются выраженным психическим заболеванием - психопатия, холерический и меланхолический типы нервной системы, неглубокие степени умственной отсталости, или аномалии, возникающие в результате объективных или субъективных процессов - беременность, менструации, затяжные «обычные» заболевания, как, например герпес), но не являются заболеванием». Лица, входящие в такую категорию, не могут в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) или руководить ими по причине наличия психического заболевания. Суд учитывает указанное обстоятельство, используя его в качестве основания назначения принудительных мер медицинского характера, при определении наказания. К данным лицам применяется принудительное лечение наряду с наказанием.

Федеральный закон от 29.02.2012 № 14-ФЗ установил в УК РФ особенности такого субъекта преступления, как лицо старше 18 лет, страдающее расстройством сексуального предпочтения в форме педофилии, не исключающим вменяемости. Проведение судебно-психиатрической экспертизы позволяет установить факт наличия указанного расстройства у лица. Важно, что не во всех случаях педофилией определяются сексуальные действия в отношении малолетних. Другие формы действий, не характеризующиеся устойчивыми и доминирующими побуждениями к сексуальной активности с детьми (например, простое и атипичные формы опьянения, проявляющиеся в утере возрастной дифференциации объекта сексуального влечения под влиянием интоксикационных воздействий; формирование сексуальных педофильных импульсов и в случаях тяжелых психических расстройств, являющихся причиной неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими), также имеют место. Важно установление диагностики педофилии как одной из видов парафилий рядом диагностических критериев: сексуальные влечения и фантазии у лица, возникающие периодически и охватывающие необычные предметы и поступки; лицо испытывает из-за таких влечений значительный стресс или поступает в соответствии с ними; такое предпочтение наблюдается 6 месяцев. Если устанавливается постоянное или преобладающее предпочтение сексуальной (эротической) активности с детьми препубертатного или раннего пубертатного возраста у мужчин, которые благодаря постоянным фрустрациям при установлении контактов со взрослыми сексуальными партнерами, обычно обращаются в качестве замены к педофильному объекту, то в таком случае устанавливается педофилия. Более того, педофильным признается и поведение мужчины при посягательстве его на собственных детей пубертатного возраста и при обращении к другим детям.

Особенно важно подробнее рассмотреть такой влекущий за собой необходимость применения принудительных мер медицинского характера фактор, как опасность лица для себя или других лиц. Именно отсутствие в законодательстве определения данного термина делает необходимым анализ его отдельно.

Так, ч. 2 ст. 97 УК РФ закрепляет исследуемый критерий, а ч. 4 соответствующей статьи устанавливает юридические последствия его отсутствия. В случае если совершившее преступление лицо не представляет опасности для себя или других лиц, специализированным медицинским учреждениям суд делегирует полномочия по решению вопроса о лечении такого лица. Важно, что опасность лица для себя или других лиц должна происходить из психического заболевания лица в целях становления основанием для применения принудительных мер медицинского характера. Однако законодатель не раскрывает суть указанного основания, кроме того, не определяет смысловое наполнение термина «иной существенный вред». С моей точки зрения, в определение «опасность лица для себя или других лиц» следует вкладывать вред, выражающийся в совершении лицом общественно опасных деяний и причиненный по причине наличия психических расстройств у лица, а также учитывать опасность самого вреда для данного лица или для общества. В доктрине имеет место позиция, в соответствии с которой если объектом уголовно-правовой охраны признаются характеризующиеся опасностью лица общественные отношения, то из этого вытекает вывод о наносимом представляющим опасность для себя или окружающих лицом вреде как об уголовно наказуемом. С описанным суждением нельзя не согласиться.

Необходимо обратить внимание на мнение ЕСПЧ, согласно которому для законодателя необязательно исчерпывающим образом разъяснять, что входит в понятие «опасность лица для себя или других лиц», так как в законе невозможно охватить весь спектр разных состояний, включающих в себя психиатрические риски. Такая позиция изложена в постановлении ЕСПЧ от 28 октября 2003 г. по делу «Ракевич против России».

В постановлении Конституционного Суда РФ от 21 мая 2013 г. № 10-П «По делу о проверке конституционности частей второй и четвертой статьи 443 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина С.А. Первова и запросом мирового судьи судебного участка № 43 города Кургана» было установлено, что «положения частей второй и четвертой статьи 443 УПК Российской Федерации, расширяя границы уголовно-правового бездействия относительно возможности применения принудительных мер медицинского характера к лицам, уже совершившим в состоянии невменяемости деяния, предусмотренные статьями Особенной части Уголовного кодекса Российской Федерации, и по своему психическому состоянию представляющим опасность для себя или окружающих, сводя указанную возможность лишь к случаям совершения посягательств средней тяжести и выше, не позволяют суду в полной мере осуществлять отправление правосудия и применять уголовный закон в соответствии с его целями, оставляя таких лиц без необходимой и своевременной медицинской помощи, что не только не способствует улучшению их психического состояния, но и, напротив, может его усугубить, и лишая уже пострадавших от деяний небольшой тяжести, равно как и потенциальных потерпевших от их деяний государственной и судебной защиты от общественно опасных и противоправных посягательств. Тем самым нарушаются защищаемые Конституцией Российской Федерации и не подлежащие ограничению права на охрану достоинства личности и личную неприкосновенность, а также право на охрану здоровья, что должно расцениваться как ограничение обусловленных потребностью в безопасности естественных неотчуждаемых прав человека и гражданина, реализация которых гарантируется статьями 18, 21, 22 (часть 1), 41 (часть 1), 45 (часть 1), 46 (часть 1) и 52 Конституции Российской Федерации». Таким образом, суд признал положения частей второй и четвертой ст. 443 УПК РФ не соответствующими Конституции РФ в той мере, в какой в системе действующего правового регулирования они исключали для суда возможность назначить принудительные меры медицинского характера лицу, совершившему в состоянии невменяемости деяния небольшой тяжести, и при этом по своему психическому состоянию представляющему опасность для себя или окружающих».

Подводя итог анализу оснований применения принудительных мер медицинского характера, необходимо отметить, что специфика исследуемого процесса состоит во влечении процессом принудительного лечения за собой ограничения прав и свобод лиц, совершивших противоправное общественно опасное деяние или преступление, к которым и применяются указанные меры. В результате этого возникает необходимость в судебном контроле, а также в нормативном регулировании данной сферы уголовно-правовых отношений.

Очевидно, что требуется участие государственных органов и должностных лиц различных уровней в целях нормального функционирования достаточно сложной системы принудительных мер медицинского характера. С учетом вышесказанного следует вывод о необходимости защиты и охраны законных прав и интересов страдающего психическими расстройствами лица, подвергающегося лечению. Таким способом обеспечения безопасности как самого лица, в отношении которого судом назначается лечение, так и подвергающихся возможности пострадать от опасности, представляемой совершившим противоправное деяние, окружающих и становятся принудительные меры медицинского характера.

Стоит выделить характерную особенность анализируемой проблемы. Целью суда применительно к исследуемой сфере уголовно-правового регулирования является не установление виновности или невиновности конкретного лица, а принятие решения по вопросу наличия оснований применения к нему принудительного лечения.

Так, на сегодняшний день наблюдается отсутствие единого подхода к определению термина «принудительные меры медицинского характера», а также целей их применения по причине того, что анализируемое правовое явление относится к категории комплексных институтов права, объединяя в себе определяющие специфические черты правового регулирования в различных сферах, совокупностях общественных отношений, регулируемых уголовным правом, уголовно-исполнительным правом и медицинским законодательством нормы права. Указанная характерная особенность института принудительного лечения приводит к требующей решения проблеме соотношения характерных для соответствующих отраслей права нормативных правовых актов.

Отдельно стоит отметить необходимость учета всех являющихся определяющими для отдельного вида заболевания критериев при определении наличия у лица каких-либо оснований применения принудительных мер медицинского характера.

Таким образом, важной представляется более подробная регламентация процесса применения принудительных мер медицинского характера, в частности, установления оснований принудительного лечения с учетом всех имеющихся конституционных гарантий.

Виды принудительных мер медицинского характера

Конкретные виды принудительных мер медицинского характера закреплены ч. 1 ст. 99 УК РФ. К ним относятся:

1) принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях;

2) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа;

3) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа;

4) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Содержание принудительного лечения определяется совокупностью элементов, взаимосвязанных между собой и устанавливающих медицинский характер вышеуказанных мер. В уголовном законодательстве РФ содержание принудительных мер медицинского характера предусмотрено в ст. 100 УК РФ, регулирующей принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях, и в ст. 101 УК РФ, определяющей принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.

В содержание любых конкретных мер принудительного лечения законодатель вложил два критерия: наблюдение и лечение. При реализации принудительных мер медицинского характера в амбулаторных условиях они ограничиваются наблюдением и лечением. В случае стационарного применения анализируемые меры включают в свое содержание лечение, медицинский уход, стационарное содержание психически больных и наблюдение за ними.

Принудительное лечение в амбулаторных условиях может назначаться как лицам с тяжелыми психическими расстройствами, так и лицам с не исключающими их вменяемости психическими расстройствами, в частности, таким, как расстройство сексуального предпочтения - педофилия (ст. 22, ч. 1 ст. 97 УК РФ). В описанной ситуации принудительные меры медицинского характера назначаются наряду с наказанием. Также, закон закрепляет возможность применения указанных мер к лицам, страдающим педофилией, и после отбытия ими наказания либо в период условно-досрочного освобождения или отбывания более мягкого наказания (ч. 2.1 ст. 102 УК РФ).

С точки зрения Н.Е. Бачерикова, «в отличие от принудительного лечения и наблюдения, осуществляемого амбулаторно, принудительное лечение и наблюдение, проводимое в условиях психиатрического стационара, имеет постоянный характер. Психически больные лица помещаются в стационары различного типа, что позволяет обеспечить (по сравнению с амбулаторными условиями) более эффективное их лечение и в зависимости от вида стационара наблюдение за восстановлением психических функций».

В число наиболее распространенных методов терапевтического воздействия на психически больных психиатры-клиницисты включают «биологическую терапию (лечение психотропными средствами и коматозными методами), психотерапию (внушение уверенности в выздоровлении), интенсивные методы лечения (активное медикаментозное воздействие) и социореабилитационные мероприятия (вовлечение больных в лечебно-восстановительный процесс)». Перечисленные терапевтические виды и методы воздействия должны применяться в рамках клинических особенностей заболевания и динамики патологического процесса.

В соответствии с п. 2, 3 ст. 10 вышеуказанного Федерального закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «для диагностики психических расстройств и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются методы диагностики и лечения, не запрещенные законодательством Российской Федерации, а также лекарственные препараты для медицинского применения и медицинские изделия, зарегистрированные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Методы диагностики и лечения, а также лекарственные препараты для медицинского применения и медицинские изделия применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц».

На основании приведенных выше предписаний, к лицам, которым назначены принудительные меры медицинского характера, не могут применяться не прошедшие лабораторные и клинические испытания на пациентах-добровольцах, а также не разрешенные к применению уполномоченным государственным органом (фармкомитетом) средства и методы лечения. Более того, в соответствии с ч. 5 ст. 11 Федерального закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», применение в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, хирургических и вызывающих необратимые последствия иных методов и проведение с участием таких лиц испытаний медицинских средств и методов не допускается.

Осуществляемый медицинский уход за находящимися на принудительном лечении лицами не зависит от типа психиатрического стационара по причине того, что особенности ухода определяются психическим состоянием конкретного лица, обуславливающим необходимость такого ухода, его специфику и степень интенсивности.

Содержание в реализуемых применение принудительных мер медицинского характера психиатрических стационарах находится в зависимости как от психического состояния больного, так и от типа психиатрического стационара. Суд обязан учитывать психическое состояние конкретного лица при выборе определенной меры принудительного лечения, а также осуществляющего последнее типа стационара.

Не выявляется по критерию психического состояния существенная разница между больными, которые направляются в психиатрические больницы общего типа, и госпитализированными на общих основаниях пациентами. Такие лица наравне с остальными пациентами содержатся в психиатрических отделениях, согласно профилю их заболевания. Однако в отношении находящихся на принудительном лечении лиц имеют место конкретные режимные ограничения: отсутствие свободы передвижения в пределах отделений, проведение прогулок исключительно на территории больницы, а также непредоставление домашних отпусков.

Отличие содержания проходящих принудительное лечение в специализированных стационарах психически больных от содержания пациентов в психиатрических стационарах общего типа заключается в том, что специальный стационар образуется из одного-двух отделений в крупных психиатрических больницах, специально предназначенных для применения принудительных мер медицинского характера с более строгим режимом содержания, обеспечивающимся наружной охраной и дополнительным медицинским персоналом. Прогулки психически больных лиц осуществляются изолированно от других лиц и в иных местах. Вместе с приведенными выше мероприятиями применяются коррекционно-воспитательные, а также под контролем обеспечивающих безопасность содержания больных в указанном учреждении медицинского персонала и сотрудников реализуется трудовая реабилитация больных.

Как указывалось ранее, обязательным критерием для назначения принудительных мер медицинского характера лицу является его опасность для себя или других лиц, что и предопределяет особенность деятельности специализированных стационаров с интенсивным наблюдением, именно поэтому режим содержания в таких психиатрических учреждениях является наиболее строгим. Постоянный контроль и наблюдение за пациентами, содержащимися в приемном, реабилитационном и иных отделениях, а также при осуществлении психофармакологических, лечебно-реабилитационных и других мероприятий обеспечивается работой медицинского персонала. В свою очередь, интенсивность наблюдения гарантируется, в том числе, деятельностью осуществляющих надзор и наружную охрану за содержанием психически больных лиц в специализированных стационарах с особо опасным контингентом специальных подразделений.

По степени выраженности такой элемент принудительных мер медицинского характера, как процесс наблюдения за психическими больными, может быть различным в психиатрических стационарах, в которых пребывают психически больные, в зависимости от степени наблюдения: обычного, постоянного или интенсивного.

В заключение данного подпараграфа, следует отметить, что понятие «содержание принудительных мер медицинского характера» охватывает взаимосвязанные меры, предусмотренные УК РФ, по отношению к психически больным лицам, которые совершили общественно опасные деяния или преступления, что включает в себя принудительное лечение, реализуемое амбулаторно или в психиатрическом стационаре конкретного типа, медицинский уход за вышеуказанными лицами, а также наблюдение за ними в целях обеспечения их безопасного поведения.

Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера

Как указывалось выше, регулирование применения принудительных мер медицинского характера осуществляется и контролируется судом. Порядок продления, изменения и прекращения применения принудительного лечения устанавливается ст. 102 УК РФ. Так, на основании заключения комиссии врачей-психиатров в суд направляется представление администрации осуществляющего применение принудительных медицинских мер учреждения, в соответствии с которым суд и принимает решение.

Законодателем не установлено ограничение времени применения указанных мер к категории лиц, закрепленной ч. 1 ст. 97 УК РФ. Однако ч. 2 ст. 102 УК РФ содержит конкретные сроки обязательного освидетельствования данных лиц комиссией врачей-психиатров в целях нахождения их в психиатрическом стационаре в течение определенного периода времени, но не бессрочно, а именно: находящееся на принудительном лечении лицо подлежит освидетельствованию не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения или об изменении такой меры. В случае отсутствия оснований для указанных процедур представление должно содержать заключение о продлении применения принудительных медицинских мер. Важно, что первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении шести месяцев с момента начала лечения, в последующем продление принудительного лечения производится ежегодно. Результаты освидетельствования независимо от содержащихся в них выводов представляются администрацией отдельного учреждения в суд, что упомянуто выше.

Анализируемые положения УК РФ были предметом рассмотрения Конституционного суда РФ. В определении Конституционного Суда РФ от 20 февраля 2007 г. № 142-О-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Лобашовой Ольги Борисовны на нарушение ее конституционных прав частью второй статьи 102 Уголовного кодекса Российской Федерации и частью первой статьи 445 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации» Конституционный суд РФ признал их не противоречащими Конституции РФ.

Принятие судом решений об изменении или прекращении применения принудительных мер медицинского характера имеет место в случае отсутствия необходимости применения ранее назначенной медицинской меры или возникновения необходимости назначения иной, что является последствием изменения психического состояния лица. В связи с тем, что заранее не представляется возможности определить срок принудительного лечения лица, после назначения судом лицу принудительных мер медицинского характера применение их продолжается вплоть до улучшения психического состояния лица и снижения его опасности для себя или других лиц.

Говоря об изменении психического состояния лица и возникновении необходимости замены ранее назначенной принудительной медицинской меры иной, следует сказать, что при решении этого вопроса, как правило, используется принцип ступенчатости. Он заключается в постепенном, последовательном изменении назначенных ранее лицу принудительных мер медицинского характера на менее строгие вплоть до их полной отмены.

Вопрос о прекращении применения принудительного лечения решается, в случае если улучшается психическое состояние больного или наступает выздоровление такого лица в результате применения принудительных медицинских мер или по иным причинам. Важно, что указанный вопрос может возникать как при освидетельствовании больного в определенные УК РФ сроки, так и по инициативе лечащего врача.

При изменении психического состояния находящегося на принудительном лечении лица, при котором это лицо становится способным осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, следует говорить о его выздоровлении. Так, ВС РФ в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 07.04.2011 № 6 «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера» указал, что «исходя из положений части 4 статьи 102 УК РФ, в случае прекращения применения принудительного лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые материалы в отношении лица, находившегося на принудительном лечении, органам здравоохранения для решения вопроса о его лечении или направлении в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении».

Ч. 2.1 ст. 102 УК РФ была введена Федеральным законом от 29.02.2012 № 14-ФЗ, в соответствии с которой суд на основании внесенного не позднее чем за шесть месяцев до истечения срока исполнения наказания ходатайства администрации учреждения, исполняющего наказание, назначает судебно-психиатрическую экспертизу в отношении лица, совершившего в возрасте старше восемнадцати лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающего расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости, для решения вопроса о необходимости применения к нему принудительных мер медицинского характера в период условно-досрочного освобождения или в период отбывания более мягкого вида наказания, а также после отбытия наказания. Данная экспертиза проводится и в отношении осужденных к лишению свободы за указанное выше преступление, совершенное до вступления ФЗ № 14-ФЗ в силу.

Оценка судом степени общественной опасности лица, к которому применены принудительные меры медицинского характера за совершение особо опасных объективно противоправных деяний

Говоря об оценочной деятельности суда, заключающейся в определении степени общественной опасности лица, к которому применены принудительные медицинские меры за совершение особо опасных объективно противоправных деяний, стоит особенно отметить ее специфику.

Как было указано выше, опасность лица для себя или других лиц наряду с такими критериями, как совершение лицом преступлений либо общественно опасных деяний и наличия у него психических расстройств, является фактором, влекущим за собой необходимость применения к лицу принудительного лечения. На сегодняшний день в доктрине и на практике являются актуальными и требующими своего решения следующие проблемные вопросы: что охватывается термином «опасность лица для себя или других лиц», каким образом следует ее прогнозировать и как устанавливать критерии риска общественно опасного поведения страдающих психическими расстройствами лиц.

Важно определять общественную опасность лица, которому назначены принудительные меры медицинского характера, для себя или других лиц, исходя не только из психического состояния такого лица, но и учитывая особо опасные объективно противоправные деяния, совершенные таким лицом, а также характер этих деяний.

Потенциальный социальный риск имеет проблема отмены принудительного лечения, назначенного совершившим особо опасные объективно противоправные деяния лицам. Вопросы как сокращения срока содержания лица в стационаре, так и вопросы излишне длительного пребывания больного в стационаре имеют негативный аспект, а именно: при уменьшении срока пребывания возможна необъективная оценка социальной опасности лица в результате проникновения в систему оценочной и регуляторной деятельности патологических личностных смыслов, а при слишком длительном пребывании влияние оказывается на процессы реадаптации и ресоциализации пациента, развития у него синдрома госпитализма. По этой причине, для того, чтобы суд принял верное решение об отмене принудительных медицинских мер у анализируемой категории пациентов, необходимо подвергать исследованию и анализу не только психическое состояние лица, но и составляющие его психической деятельности на всех этапах применения принудительных мер медицинского характера, основываясь также и на характеристике криминальной ситуации, механизмах противоправной деятельности и отчетах работы экспертов.

Особую значимость представляет установление завышенных требований и предписаний к осуществляемой психиатрами, психологами и иными лицами, работающими с пациентами непосредственно перед выпиской последних, деятельности. Более того, по мнению Марины Валентиновны Морозовой, кандидата психологических наук, заведующей отделением психологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, необходимо учитывать следующие субъективные факторы: личностные и профессиональные компоненты специалистов, оказывающих помощь больным, по отношению к которым решается вопрос об отмене принудительных мер медицинского характера, вследствие длительного взаимодействия врачей с пациентами. Продолжительный срок таких взаимоотношений может привести к «проявлению эмоционального выгорания и личностных влияний на оценочную деятельность специалистов» и, следовательно, повлечь за собой сложности при установлении степени общественной опасности больного в учреждении, которое осуществляет применение принудительных медицинских мер. При несоответствии позиций врачебной комиссии и суда по поводу отмены принудительного лечения существует вероятность в возникновении необходимости направить пациента в экспертное учреждение.

Оценка риска насилия, которая коррелирует с установлением актуальной и потенциальной общественной опасности лица, является одной из главных составляющих оценочной деятельности суда, связанной с решением вопроса о степени общественной опасности лица, к которому применены принудительные меры медицинского характера за совершение особо опасных объективно противоправных деяний. По мнению В.Г. Булыгиной, руководителя лаборатории психологических проблем судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, значение этой меры заключается в «повышении эффективности управления такими пациентами на уровне превентивных мероприятий и во время кризисных вмешательств». Точный прогноз рисков насилия представляет собой комплексный анализ и исследование совокупности ряда источников информации о различных особенностях и характерных чертах пациента и его жизненных обстоятельств с целью определения типа и степени тяжести насилия, его повторяемости и возможности рецидива спустя какой-либо период времени. Мероприятия по измерению рисков насилия имеют особую значимость по причине того, что в ходе их проведения дается характеристика самому риску, представляется возможным предположить обстоятельства, которые могут привести к совершению насилия в будущем, и сформулировать меры контроля и редукции риска насилия.

Необходимо определить требующие проведения оценки риска насилия у лиц, признанных невменяемыми на основании наличия у них психических расстройств, ситуации. К ним относятся: проведение экспертизы для последующего выбора конкретного вида принудительных медицинских мер, изменение уже назначенных принудительных мер медицинского характера, прекращение принудительного лечения при решении вопроса о социальном прогнозе и определении степени общественной опасности больного, и амбулаторная форма применения принудительных медицинских мер вместе с осуществлением мониторинга социальной опасности лица. В данной работе представляется важным рассмотреть третий из вышеперечисленных случаев.

При решении вопроса об отмене принудительного лечения следует исключить вероятность диссимуляции бредовых переживаний, актуальных для больного, а также удостовериться в вопросе устойчивости наступившей ремиссии в целях недопущения преждевременной выписки пациента. Так, В.П. Котов и М.М. Мальцева предлагают осуществлять выписку больного из специализированного учреждения в два этапа: «перевод пациента в больницу общего типа или на амбулаторное лечение для продолжения принудительного лечения, и далее отмена назначенных мер».

Вышеуказанное основание применения принудительного лечения является не единственным. Так или иначе, важное значение имеет удостоверение появления у лица, подвергнутого исследованию, критического отношения к его нездоровому состоянию и совершенному им особо опасному объективно противоправному деянию, в организованном поведении, принятии активного участия в программе реабилитации и наличии реальных планов на будущее.

В любом случае, тесно связанные между собой оценка степени общественной опасности лица и прогноз его положительной социальной адаптации являются главными аспектами в рамках решения вопроса об отмене применения принудительных медицинских мер. Клинический прогноз осуществляется на основе преимущественно характера болезни при наличии уже развившегося заболевания, а для социального прогноза определяющими считаются именно психологические и психосоциальные показатели.

Так, крайне важным представляется установление наличия и степени риска с целью соблюсти и произвести контроль общественного порядка, общественного управления, надзора за обеспечением прав пациентов, оказания им поддержки после их выписки из медицинского учреждения, а также предупреждения и регистрации насилия.

Следующим этапом рассмотрения категории оценочной деятельности суда по установлению степени общественной опасности лица, к которому применено принудительное лечение за совершение особо опасных объективно противоправных деяний, является выявление факторов такой оценки.

Для установления степени общественной опасности лица для себя или других лиц особое значение имеет создание психологического (психолого-криминалистического) портрета лица - профиля, имеющего розыскное-поисковое значение. Указанная характеристика направлена на установление взаимосвязи между преступником и криминалистически значимыми признаками совершенного им преступления. Такой критерий типичен для серийных преступников, поведение которых - формируемый личными желаниями, побуждениями и мотивами лица ритуал (modusoperandi). То есть, криминалистическая характеристика преступника преследует цель установления субъективно-личностного содержания действий лица. Формирование судебными психологами, судебными психиатрами и криминалистами психологического портрета способствует диагностике искажений в психике, психических отклонений или расстройств. Согласно точке зрения кандидата юридических наук, доцента кафедры уголовного права Института повышения квалификации Академии Следственного комитета РФ Елены Вадимовны Ильюк, «психическое расстройство искажает восприятие действительности; лица с психическими расстройствами видят мир по-другому, выводы делают другие. Психические расстройства искажают функционирование психики, исключая способность к адекватному отображению окружающего и осознанному управлению своим поведением. По социальному положению пациенты с парафилиями нередко имеют престижный уровень социализации, тогда как в группе лиц с алкоголизмом таких нет. Поэтому «маска нормальности» характерна именно для лиц с парафилиями».

При переводе пациента на амбулаторное лечение со стационарного в рамках решения вопроса об отмене принудительных медицинских мер «необходимо особенно принимать во внимание кроме результатов психологической диагностики, устанавливающей динамику состояния лица, особенности его болезни, агрессию, социальную опасность и затрагивающей предикторы успешности лечения и реадаптации больных, и вероятность профессиональной деформации врачей и персонала медицинского учреждения, которое осуществляет применение принудительных мер медицинского характера, что может повлечь за собой недостоверность результатов их оценочной деятельности по отношению к пациентам». Указанный субъективный критерий - один из ряда других различных факторов, учитываемых при отмене принудительного лечения, содержащий в себе характеристики личности взаимодействующего с больными персонала, а также личностные и профессиональные слагаемые взаимоотношений, сложившихся между последними. По мнению кандидата психологических наук М.В. Морозовой, «при подготовке к выписке основное внимание врачей и психологов должно быть направлено на уточнение степени диссимуляции и сфер ее проявления. Устойчивые диссимулятивные тенденции в этот период являются естественной личностной установкой, а также свидетельствуют о наличии потенциальных возможностей успешной реадаптации. Наряду с реальным восстановлением когнитивной сферы, личностных структур, эмоционально-волевой регуляции присутствуют и дефицитарные звенья, сенситивные зоны психической деятельности, которые при констелляции внутренних и неблагоприятных внешних факторов могут привести к рецидиву острого состояния и криминального поведения после отмены стационарного лечения. Именно данные обстоятельства предъявляют повышенные требования к профессионализму и грамотности психиатра и психолога, готовящих больного к выписке». Отмеченный субъективный фактор позволяет выявить сложности определения наличия диссимулятивных проявлений больных в отношении общественно значимых сфер взаимодействия и критических возможностей, кроме того, дифференциации их от реального восстановления пациентов с тотальной нейтрализацией имевшихся у лица бредовых переживаний. В случае появления спорных ситуаций следует привлекать не контактировавших и не взаимодействовавших с больным в период принудительного лечения последнего независимых специалистов в комиссию врачей для оценки состояния лица, к которому применены принудительные медицинские меры, в целях выведения объективных итогов.

Далее, необходимо упомянуть методики, используемые судом при оценке степени общественной опасности лица, к которому применены принудительные меры медицинского характера за совершение особо опасных объективно противоправных деяний.

Клинический прогноз является одним из наиболее используемых и распространенных методов, который заключается в выделении некоторого числа факторов вероятности совершения лицом повторно общественно опасного деяния, на основе чего специалисты и оценивают риски. В случае если различные специалисты проводят анализ в отношении одного и того же лица неоднократно, результаты исследования могут отличаться вследствие использования при проведении клинического прогноза зависящих от профессиональных представлений врача критериев. Согласно позиции некоторых ученых, указанный метод представляется достаточно сомнительным, поскольку он основывается «лишь на клинических характеристиках и субъективных убеждениях врачей, кроме того, имеется вероятность переоценки специалистами опасности исследуемого лица».

Важно указать преимущественные позиции по вопросу применения метода клинического прогноза в отечественной судебно-психиатрической практике прогноза и оценки общественно опасных действий лиц, к которым применены принудительные меры медицинского характера. С точки зрения В.П. Котова и М.М. Мальцевой, «в механизме опасного поведения психопатологические характеристики, включая механизм ранее совершенного деяния, дополняются личностными признаками и социальными факторами». Вопреки указанному выше факту, проводимые с использованием формализованных зарубежных методик исследования все чаще применяются на практике в нашей стране. Однако, по мнению С.В. Полубинской, нерационально внедрять в отечественную судебную психиатрию такие инструменты по причине их разработки в соответствии с особенностями иной правовой, социальной и культурной среды, а также, учитывая направленность их на прогноз вероятности насилия. Российское уголовное законодательство определяет опасность лица для себя и окружающих и риск совершения особо опасного объективно противоправного деяния лицом, к которому были применены принудительные меры медицинского характера, после их отмены в широком смысле, при этом охватывается совершение лицом любых общественно опасных деяний, ответственность за которые регламентирована уголовным законом. С данным мнением нельзя не согласиться.

Доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры криминалистики Нижегородской академии МВД России Т.Г. Погодина предлагает создание единой базы психически больных как меру предупреждения совершения лицами с психическими расстройствами общественно опасных деяний. В соответствии с позицией автора, в такую систему следует вносить данные о психически больных людях, находящихся на активном диспансерном наблюдении и принудительном лечении. Согласно статье 9 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», «сведения о факте обращения гражданина за психиатрической помощью, состоянии его психического здоровья и диагнозе психического расстройства, иные сведения, полученные при оказании ему психиатрической помощи, составляют врачебную тайну, охраняемую законом». Отсюда следует возникновение вопросов о доступе к указанной выше системе и степени ее открытости при ее внедрении. Описанная методика, скорее, способствовала бы снижению уровня преступности среди указанной группы лиц, оказывая помощь работе полицейских, а также, ускорила бы процедуру недобровольного освидетельствования и госпитализации лиц в случае изменения их состояния. По моему убеждению, создание такой базы данных могло бы стать в определенной степени обеспечением факта прогнозирования, предупреждения и предотвращения совершения опасными для себя или других лицами объективно противоправных деяний после проведения оценки судом общественной опасности этих лиц и отмены назначенных им принудительных медицинских мер.

По мнению Т.Г. Погодиной, на сегодняшний день прогноз общественной опасности лица, к которому применяются принудительные меры медицинского характера, базируется на исследовании динамики состояния лица, эмоциональной составляющей его болезни и направлений бредовых и галлюцинаторных переживаний.

В науке имеют место две концепции, поддерживаемые специалистами. Эти направления формируют подходы к реализации прогноза общественной опасности лица, в отношении которого применяется принудительное лечение: совокупность факторов «синдром - личность - ситуация» и системы психопатологических механизмов «негативно-личностных» и «продуктивно-психотических». Несмотря на это, наиболее точный результат прогноза может быть достигнут с помощью исследования психиатрами всей имеющейся информации об особенностях поведения лица, его болезни и социально-психологическом статусе.

В заключение стоит сказать, что весьма актуальной является проблема деятельности суда по оценке степени общественной опасности психически больных, совершивших особо опасные объективно противоправные деяния. Проведение патопсихологического эксперимента как тотального обследования конкретного лица преследует свою основную цель - прогнозирование и предупреждение совершения исследуемым человеком повторных общественно опасных деяний. Ради достижения высоких, а главное точных результатов в анализируемой сфере необходимо создавать эффективные диагностические инструменты, направленные на решение основных задач судебной психиатрии. Определенные характеристики специфики судебно-психиатрических пациентов, а именно симулятивные и диссимулятивные установки, навык контроля проявления латентных социально-неодобряемых потребностей, недостаточный образовательный уровень и иные накладывают серьезные ограничения на традиционно используемые специалистами методы исследования. Однако практические задачи требуют своего решения, несмотря на ограниченность инструментариев.

В большинстве случаев определение риска насилия следует считать контекстуальным вследствие того, что невозможно установить с высокой степенью точности вероятность совершения общественно опасного деяния для конкретного человека с психическими расстройствами. Более эффективной представляется оценка такого риска именно в рамках различных ситуаций и обстоятельств, сформированная с учетом при этом выписки больного из стационара, освобождения лица от наблюдения и отмены ранее примененных к нему принудительных медицинских мер. Таким образом, установление степени вероятности совершения пациентом общественно опасного деяния повторно будет более реалистичным при учете конкретных связей, условий и обстоятельств.

Александр Олимпиевич Бухановский, известный российский психиатр, доктор медицинских наук, в своем интервью «Маньяк подает сигналы» отмечал, что ему не известен ни один серийный убийца, которому не был бы поставлен какой-либо психиатрический диагноз. По мнению специалиста, «после каждого тюремного срока время до очередного преступления у серийных убийц все короче. Из колонии они выходят еще более жестокими». А.О. Бухановский подчеркивает: таких людей необходимо принудительно лечить всю их жизнь по месту отбывания наказания вследствие выхода из тюрьмы больных с неизменившейся в голове патологической системой, поэтому вопрос о сроке лечения сразу аннулируется.

В целях принятия правильного решения об отмене принудительного лечения суд обязан учитывать все важные аспекты динамики для больного, его психическое состояние на момент принятия решения, а также особенности его психической деятельности на протяжении всех периодов принудительного лечения и, кроме того, криминальную обстановку, механизмы противоправной деятельности и исходные данные экспертного исследования.

3. Институт принудительных мер медицинского характера в законодательстве зарубежных стран и перспективы его развития в Российской Федерации

В рамках сравнения законодательства, регламентирующего функционирование института принудительных медицинских мер, российского и зарубежного особенно интересным представляется рассмотрение вопроса об определении понятия «опасность лица для себя или других лиц».

В зарубежной практике имеют место различные точки зрения по указанному выше вопросу. Например, в «Стандартах психического здоровья уголовной юстиции» Американской Ассоциации Юристов под опасностью лица подразумевается высокая вероятность причинения значительного физического вреда другим лицам, что является необходимым критерием назначения принудительного лечения вместе с наличием тяжелого психического заболевания или невменяемости. Также, параграф 63 УК ФРГ определяет опасность лица как возможность совершения лицом «серьезных противоправных деяний», которые стали последствием наличия психического отклонения. Более того, в Нидерландах в качестве основания применения принудительного лечения признается риск осуществления лицом агрессивного противоправного деяния или его повторение. Законодательством Швеции закреплена обязанность осуществляющих судебно-психиатрическую экспертизу органов указывать в заключении данные об опасности лица и возможности совершения им общественно опасных деяний в дальнейшем. Описанная практика представляется достаточно эффективным методом, который следовало бы интегрировать в российское законодательство. Кроме того, в числе иных зарубежных государств она является весьма распространенной.

В соответствии с российским уголовным законодательством, категории лиц, установленной п. 1 ст. 97 УК РФ, назначаются принудительные меры медицинского характера, если по причине наличия психического расстройства имеется реальная возможность причинения такими лицами иного существенного вреда с опасностью для себя или других лиц. При проведении сравнительного анализа регулирования описанной проблемы в России и в зарубежных странах, следует отметить, что не наблюдается заметных отличий российского законодательства от исследуемых ниже. Так, ст. 43 УК Швейцарии закрепляет возможность вынесения судом решения о направлении совершившего уголовно наказуемое деяние и имеющего психическое расстройство лица в лечебное учреждение или приют. При этом, суд учитывает психическое состояние лица и необходимость медицинского контроля и ухода за ним. Основным направлением указанной меры является снижение степени или предотвращение опасности данного лица для себя или других лиц наряду с совершением им новых противоправных деяний. Параграф 63 УК ФРГ устанавливает необходимость направления в психиатрическую больницу лица, совершившего общественно опасное деяние или преступление в состоянии невменяемости, при условии, что это лицо опасно для общества и вследствие своего психического расстройства может совершить противоправные деяния в будущем. В ст. 93 УК Польши закреплено право суда назначить принудительную медицинскую меру, заключающуюся в помещении лица, совершившего уголовно наказуемое деяние по причине наличия у него психического заболевания, умственной отсталости или алкогольной зависимости, в закрытое учреждение лишь при условии, что такая мера является необходимой и направлена на предотвращение совершения лицом указанных деяний в будущем.