Главная
Коллекция "Otherreferats"
Государство и право
Правовые и биоэтические аспекты клинических исследований с участием несовершеннолетних
Правовые и биоэтические аспекты клинических исследований с участием несовершеннолетних
Медико-техническая составляющая в клинических исследованиях в области педиатрии. Основания для участия несовершеннолетних в исследовании. Классификация детей, участвующих в исследованиях. Определение момента включения детей в клиническое исследование.
| Рубрика | Государство и право |
| Вид | дипломная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 23.09.2018 |
| Размер файла | 119,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Для сравнения, в нормах Европейского Союза указываются следующие случаи, когда участие несовершеннолетнего в клиническом исследовании допустимо: исследуется препарат, предназначенный исключительно для детей; клиническое исследование с участием детей необходимо для подтверждения данных полученных в клинических испытаниях с участием полностью дееспособных лиц; клиническое исследование или непосредственно связано с медицинским состоянием несовершеннолетних, или его природа такова, что оно может проводиться только при участии несовершеннолетних Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the council of 16 April 2014
on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC. L 158/32 EN Official Journal of the European Union 27.5.2014. Art. 32. P. 1. e, f, g.. При этом, крайне важной представляется оговорка о пользе клинического исследования для ребёнка, в частности, чтобы разрешить проведение педиатрического клинического исследования должны быть основания полагать, что участие несовершеннолетнего в данном исследовании подразумевает либо прямую выгоду для него, либо косвенную - некоторую выгоду для определённой группы детей, в которую входит потенциальный участник клинического исследования (здесь необходимо уделить внимание соотношению риск/польза, о чём речь пойдёт далее).
По сравнению с Российским законодательством, нормы Европейского Союза говорят о более серьёзном отношении к проведению педиатрических исследований. Однако, считаем необходимым помимо описанных условий дополнительно указать, что педиатрические клинические исследования могут проводиться в случае, если от заболевания, на лечение которого направлен исследуемый препарат, страдают как взрослые, так и дети, и нет в настоящее время подходящего лечения, а также в случае, когда такое лечение есть, но оно недостаточно эффективно или имеет много побочных эффектов Practical and ethical issues in pediatric clinical trials. By Applied Clinical Trials Editors. Applied Clinical Trials. Jul 01, 2002. [Electronic resource.]. - Available at: http://www.appliedclinicaltrialsonline.com/practical-and-ethical-issues-pediatric-clinical-trials-0 (Accessed: 15.03.2018)..
При таком подходе значение проведения педиатрических клинических исследований возрастёт. Иначе в настоящее время проанализированная норма совместно с общим правилом о проведении педиатрических клинических исследований лишь после исследований с участием полностью дееспособных лиц фактически направлена не на защиту интересов детей, а на нежелательность проведения самих педиатрических клинических исследований.
§3.3 Причины и решения проблемы недостаточного количества педиатрических исследований в России
Проведение клинических исследований с участием детей более затруднено, чем с участием взрослых. Во-первых, причина кроется в меньшем количестве детей по сравнению с взрослыми. Во-вторых, в большей сложности проведения клинического исследования - дополнительные правовые и этические аспекты, сложность привлечении детей к участию в клинических исследованиях (большая разница в возрасте детей, настороженность и предрассудки родителей). Несмотря на то, что около 27% населения мира составляют дети, детские испытания составляют лишь 16,7% от общего числа испытаний, зарегистрированных на портале Всемирной организации здравоохранения (по состоянию на 2013 г.) The World Bank. Population ages 0-14 (% of total). The United Nations population division's world population prospects. 2011. [Electronic resource.]. - Available at: http://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.0014.TO.ZS/countries/1W?display=default (Accessed: 30 May 2013).
Joseph DP, Caldwell PHY,Craig JC. Registered paediatric clinical trials: a global context. Poster presentation International Congress of Pediatrics 2013 (ICP), The 27th Congress of International Pediatric Association 24-29 August 2013 Melbourne, Australia. 2013. . По данным Научного центра здоровья детей РАМН, только 20-30 % лекарств прошли клинические исследования с участием детей, в то время как остальные 70% лекарств врачи также могут назначать детям, уменьшив дозуНамазова-Баранова Л. С. Можем ли мы сегодня спокойно использовать лекарства у наших детей? 2017. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.kdcenter.ru/kd/content/mozhem-li-my-segodnya-spokoino-ispolzovat-lekarstva-u-nashikh-detei (Дата обращения: 18.03.2018).. Таким образом, врачи фактически проводят несанкционированные эксперименты на детях, руководствуясь своим опытом и чутьём.
Следует отметить, что мы не выступаем в принципе, против любых проявлений экстраполяции на несовершеннолетних данных, полученных при проведении клинических исследований на взрослой популяции. При определённых условиях, а именно, когда целевая популяция детей обладает такими же признаками, как и исследуемая популяция взрослых, течение болезни протекает так же, а исход лечения препаратом, скорее всего, будет очень схож, такой перенос может быть оправдан ICH E11 Note for Guidance on the Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population (CPMP/ICH/2711/99). [Electronic resource.]. - Available at: http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ich/271199EN.pdf. P.2.4 (Accessed: 20.03.2018).. Однако это исключение из правила, которое должно тщательным образом оцениваться ЭСО/НЭК при участии педиатрического комитета.
В Европейском Союзе в 2006 г. вступило в силу Постановление, обязывающее и поощряющее проведение клинических исследований с участием детей на территории ЕС Regulation (EC) No 1901/2006 of the European Parliament and of the council of 12 December 2006 on medicinal products for paediatric use and amending Regulation (EEC) No 1768/92, Directive 2001/20/EC, Directive 2001/83/EC and Regulation (EC) No 726/2004 N L 378, 27.12.2006.. Выделим некоторые его положения. Во-первых, фармацевтические компании обязаны проводить педиатрические клинические исследования всех лекарственных средств с новыми активными веществами, а также лекарств, по которым поданы заявки на регистрацию новых показаний, дозировок и/или лекарственных форм, если срок их патентной защиты не кончился. В данной ситуации компании должны вместе с другими документами представлять исследовательские программы на утверждение педиатрическим Комитетом. Во-вторых, Постановление устанавливает обязательное требование представлять в досье, наряду с данными клинических исследований с участием взрослых, имеющуюся информацию об участии детей. В-третьих, предусматриваются и поощрительные меры, например, проведение фармацевтической компанией педиатрического клинического исследования нового препарата влечёт продление патентной защиты на препарат сроком на полгода. Таким образом, предпринимаются комплексные поощрительные меры, что делает проведение педиатрических клинических исследований более привлекательным для спонсора.
Считаем, что в Российской Федерации необходимо предусмотреть подобные меры, способствующие увеличению числа педиатрических клинических исследований. Совместно с совершенствованием норм ФЗ «Об обращении лекарственных средств» данные меры повысят количество и качество проводимых клинических исследований в области педиатрии.
Глава 4. Информированное согласие в клинических исследованиях с участием детей
§4.1 Нормативное закрепление информированного согласия, его понятие и правовая природа
Нюрнбергский процесс над врачами выявил острую потребность в регулировании на международном уровне проведения клинический исследований и, в частности, наличия добровольного согласия пациентов. После него добровольность и затем информированность согласия участия в клинических исследованиях стала закрепляться как в международно-правовых актах (например, Международный пакт о гражданских и политических правах 1966 г., Хельсинская декларация, стандарт ICH GCP, «Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине») «Международный пакт о гражданских и политических правах» (Принят 16.12.1966 Резолюцией 2200 (XXI) на 1496-ом пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН). Ст. 7. // СПС КонсультантПлюс.; «Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» (Принята в г. Хельсинки в июне 1964 года на 18-ой Генеральной Ассамблее ВМА) (с изм. и доп. от октября 2013 года). // СПС КонсультантПлюс. The International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. CIOMS, 2002. E6(R2) Good Clinical Practice: Integrated Addendum to ICH E6(R1). Guidance for Industry U.S. Department of Health and Human. Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Center for Biologics Evaluation and Research (CBER). March 2018. Procedural OMB Control No. 0910-0843 Expiration Date 09/30/2020; «Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине» (ETS N 164) (Заключена в г. Овьедо 04.04.1997) (с изм. от 27.11.2008). // СПС КонсультантПлюс., так и в национальных законодательствах стран. В Российской Федерации добровольность участия в клинических исследованиях закреплена в первую очередь в Конституции, что подчёркивает её важность для обеспечения защиты прав и свобод человека«Конституция Российской Федерации» (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ). Ст. 21. П 2. // СПС КонсультантПлюс..
Согласно Национальному стандарту Российской Федерации о надлежащей клинической практике, информированное согласие представляет собой процедуру добровольного подтверждения субъектом своего согласия на участие в конкретном клиническом исследовании после получения информации обо всех значимых для принятия им решения аспектах исследования «ГОСТ Р ИСО 14155-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2014 N 497-ст). П. 1.12. // СПС КонсультантПлюс.. Информированное согласие осуществляется посредством подписания и датирования формы информированного согласия, которая вместе с информацией об участии пациента в клиническом исследовании составляет информационный листок пациента. В форме информированного согласия обязательно должно быть, в том числе, удостоверение: добровольного участия в клиническом исследовании пациента или его законного представителя, наличия возможности в любой момент прекратить участие в клиническом исследовании, предоставления возможности спросить о любых интересующих аспектах участия в клиническом исследовании Информация Минздравсоцразвития РФ от 06.12.2011 «Стандартная операционная процедура N 2 «Процедура проведения этической экспертизы информационного листка пациента». // СПС КонсультантПлюс.. Таким образом, информационный листок пациент играет ключевую роль в процессе включения пациента в число участников клинического исследования.
Правовая природа информационного листка пациента достаточно спорна. При трактовки информационного листка пациента как гражданско-правового договора возникает вопрос о его соответствии императивной норме, подчёркивающей, что договоры, противоречащие основам нравственности и публичному порядку, ничтожны «Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)» от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 29.12.2017). Ст. 169. // СПС КонсультантПлюс.. Ведь, если подходить прямолинейно, то можно сказать, что человек заключает договор, по сути, о пользовании своим здоровьем, или, в клинических исследованиях в области педиатрии, что законный представитель при согласии несовершеннолетнего заключает договор о пользовании здоровьем последнего. В РСФСР законодатель говорил о договоре, заключённом со здоровым добровольцем, как о форме трудового соглашения Приказ Минздрава РСФСР от 25.08.1992 N 235 «Об организации отделений клинических испытаний лекарственных препаратов на здоровых добровольцах» (вместе с «Временным положением о проведении клинических испытаний новых лекарственных препаратов с участием здоровых добровольцев»). П. 3.1, п. 3.2. // СПС КонсультантПлюс.. Однако данная позиция крайне спорна, в связи с тем, что есть сложность в определении роли сторон в таком трудовом соглашении и проявления их (или одной из сторон) трудовых функций; кроме этого, позиция не соответствует Трудовому кодексу Российской Федерации. Считаем, что следует считать информационный листок пациента только установленным законом условием участия лица в клиническом исследовании, вместе с тем, можно сравнить его с письменным подтверждением заключённого непоименованного договора. Разумеется, участие в клиническом исследовании не может быть сделкой, так как здесь не гражданско-правовые отношения, однако, считаем, что к нему могут быть применимы по аналогии нормы гражданского права.
Информационный листок пациента является одним из центральных документов клинического исследования. Его правовая природа крайне спорна. Наиболее практически целесообразными считаем не трактовать его непосредственно как письменное подтверждение совершённой сделки, но в некоторых ситуациях к правоотношениям, возникающим в ходе проведения клинического исследования, применять по аналогии права нормы гражданского права .
§4.2 Особенности получения информированного согласия в педиатрических клинических исследованиях
В клиническом исследовании с участием детей есть свои особенности. Так как дети ещё не являются полностью дееспособными, они не могут самостоятельно принимать решение об участии в клинических исследованиях. Согласно действующему законодательству, на участие детей в клинических исследованиях должны дать согласие их родители или законные представители и, при этом, достаточно информированного согласия одного из родителей/законных представителей (далее родители) Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 28.12.2017) «Об обращении лекарственных средств». П. 5 ст. 43; Информация Минздравсоцразвития РФ от 29.02.2012 «Стандартная операционная процедура N 3 «Клинические исследования с участием детей. Требования к информированию ребенка, а также родителей/усыновителей» п. 2. // СПС КонсультантПлюс.. Минздравсоцразвития делает акцент на том, что в случае возникновения конфликта между родителями или между родителем и ребёнком не следует допускать ребёнка к участию в клиническом исследовании. Данная оговорка действительно очень важна, однако она не учитывает детали, которые могут возникнуть. В частности, в отличие от родителей, ребёнок может выражать своё прямое несогласие участвовать в клиническом исследовании и, разумеется, необходимо учитывать его мнение, но в ситуации, когда его жизни угрожает серьёзная опасность, а участие в клиническом исследовании может способствовать его выздоровлению, считаем более разумным пренебречь желанием ребёнка и включить его в клиническое исследование. В данной ситуации ценность жизни ребёнка должна играть более значимую роль, чем точка зрения ребёнка. Ситуация, когда один из родителей против, более сложная, так как оба родителя имеют равные права и обязанности в отношении своего ребёнка. Полагаем, что в данной ситуации участие ребёнка в клиническом исследовании должно оцениваться с точки зрения соотношения риска-пользы этическим комитетом на основе фактических данных о здоровье ребёнка, мнений его родителей и органа опеки и попечительства (допускается участие ребёнка при большом перевесе пользы от участия в клиническом исследовании).
Следует отметить, что российскими нормативными актами наряду с международными предусмотрено, что при неотложных обстоятельствах включение пациента, в том числе несовершеннолетнего, в клиническое исследование возможно без предварительно выраженного его добровольного информированного согласия или его законных представителей «ГОСТ Р ИСО 14155-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2014 N 497-ст). П. 4.8.15. // СПС КонсультантПлюс.. В данной ситуации принятие быстрого решения играет ключевую роль в обеспечении сохранности жизни и здоровья пациента, поэтому информированным согласием можно пренебречь, однако его необходимо получить в кротчайшие сроки. Вместе с тем, конкретных критериев, кроме «неотложности» и соответствия нормативным требованиям законодатель не указывает. С одной стороны, данный аспект можно рассматривать как предоставление больших возможностей участвовать в клиническом исследовании без информированного согласия тем лицам, для которых польза от участия сильно перевешивает риск и которые (или их представители) с большой долей вероятности выразили бы согласие на участие в клиническом исследовании, с другой, это явный пробел в законодательстве. Считаем необходимым нормативно закрепить, как минимум, критерии ограничения риска (допустим минимальный или средний при большой пользе) и наличие возможности у пациента без негативных последствий прервать своё участие в клиническом исследовании Подобные правила закреплены, например, в США: U.S. Dept. of Health & Human Services, Title 45: Public Welfare, Code of Federal Regulations, Part 46: Protection of Human Subjects. [Electronic resource.]. - Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK19891/ (Accessed: 15.03.2018). Medical Research Council of Canada, Natural Sciences and Engineering Research Council of Canada and Social Sciences and Humanities Research Council of Canada, Tri-Council Policy Statement. Ethical Conduct for Research involving Humans, 1998, Ottawa: Public Works and Government Services Canada (including updates in2000 and 2002, Interagency Advisory Panel on Research Ethics. [Electronic resource.]. - Available at: http://www.southlakeregional.org/doc.aspx?id=876 (Accessed: 15.03.2018).. Иное бы ставило пациента в зависимость от исследователя и вынуждало бы против его воли продолжать участвовать в клиническом исследовании.
Следует сказать, что ни на уровне федерального законодательства, ни в подзаконных актах, стандартах или инструкциях - не сказано об ограничении прерывания клинического исследования. Хотя это является важным моментом. Жизнь и здоровье пациента должны стоять превыше всего. Таким образом, в ситуации, когда пациент желает немедленно прекратить участие в клиническом исследовании, но это повлечёт большую опасность для его жизни и здоровья, данному пациенту должно быть временно отказано в прекращении клинического исследования до отпадения обстоятельств, представляющих угрозу.
Рекомендацией Европейского Союза предусмотрено не только информированное согласие родителей/законных представителей детей и нежелательность конфликта между родителями и детьми, но и информирование ребёнка, а также выражение прямого желания ребёнка участвовать в клиническом исследовании Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the council of 16 April 2014
on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC Art. 32. P.1. L 158/32 EN Official Journal of the European Union 27.5.2014. Art. 32. P. 1 c.. Стоит более заострить внимание на согласии самого ребёнка участвовать в клиническом исследовании (в случае, если нет большой угрозы для его жизни). Ребёнок должен его дать одновременно с дачей информированного согласия его законного представителя. Решением Совета Евразийской экономической комиссии предусмотрено обязательное информирование несовершеннолетнего лица в соответствии с его способностью понять информацию Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 N 79 «Об утверждении Правил надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза». П. 4.8.12. // СПС КонсультантПлюс.. Однако Россия не присоединилась к данным актам. Обратим внимание на Хельсинскую декларацию, которая хотя и является только декларативным документом, закрепляющим этические принципы проведения клинических исследований, но находится под пристальным вниманием российского законодателя, часто ссылающимся на неё в нормативных актах, посвящённых регулированию клинических исследований. Данная декларация не выделяет детей как самостоятельную группу, она разделяет пациентов на тех, кто способен дать информированное согласие, кто не способен его дать, но может выразить общее согласие или несогласие участвовать в клиническом исследовании и на тех, кто не способен выразить какое-либо согласие/несогласие «Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» (Принята в г. Хельсинки в июне 1964 года на 18-ой Генеральной Ассамблее ВМА) (с изм. и доп. от октября 2013 года). Пп. 26, 28, 29. // СПС КонсультантПлюс.. Данное деление представляется некорректным в связи со сложностью чёткого отнесения лица к той или иной группе. Кроме этого, человек, как правило, может воспринимать, помнить и сознательно перерабатывать информацию, начиная с 3-4 лет - только в зависимости от возраста количество и сложность информации будет разной, однако способность к восприятию информации есть.
В российских нормативно-правовых актах наблюдается противоречие по вопросу информированного согласия ребёнка участвовать в клиническом исследовании. Согласно Стандарту, несовершеннолетним должна быть предоставлена информация об участии в клиническом исследовании в соответствии с их способностью понять эту информацию, кроме этого, при возможности, несовершеннолетний должен подписать и собственноручно датировать письменную форму информированного согласия «ГОСТ Р ИСО 14155-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2014 N 497-ст). П.4.8.12. // СПС КонсультантПлюс.. Однако, Минздравсоцразвития поясняет, что ребёнку только с 14 лет необходимо выдавать отдельный информационный листок пациента с формой информированного согласия Информация Минздравсоцразвития РФ от 29.02.2012 «Стандартная операционная процедура N 3 «Клинические исследования с участием детей. Требования к информированию ребенка, а также родителей/усыновителей» п. 3. // СПС КонсультантПлюс.. Таким образом, согласно информационному письму Минздравсоцразвития, ребёнку младше 14 лет информация о клиническом исследовании может не предоставляться, а только лишь стоит спросить у ребёнка о его согласии. Если руководствоваться правилом, что специальный акт, то есть в данном случае информационное письмо, превалирует над общим (Стандартом), то это напрямую нарушает права ребёнка. Ребёнку даже не предоставляется возможность понять аспекты клинического исследования, в котором он будет участвовать, следовательно, о полноценном согласии здесь также не может идти и речи. В то же время, согласно Семейному кодексу РФ, ребенок имеет право выражать свое мнение при решении в семье любого вопроса, который каким-либо образом касается его интересов «Семейный кодекс Российской Федерации» от 29.12.1995 N 223-ФЗ (ред. от 29.12.2017). Ст. 57. // СПС КонсультантПлюс.. Однако каким образом он может выразить своё мнение об участии в клиническом исследовании, не будучи полноценным образом проинформированным? Законодатель противоречит сам себе, устанавливая одни нормы, которые не позволяют в полной мере осуществлять права, предусмотренные другими нормами. Кроме этого, не совсем понятно, почему законодатель предусмотрел, что по общему правилу касательно вопросов, затрагивающих интересы ребёнка, учет его мнения обязателен лишь по достижению им возраста десяти лет Там же. Ст. 57. Приказ Минздравсоцразвития говорит только о желательности недопущения участия ребёнка в исследовании при наличии конфликта между им родителями, однако опираясь на указанную норму Семейного кодекса, выходит, что можно привлечь ребёнка возрастом до 10 лет к участию в клиническом исследовании даже если ребёнок категорически против такого участия и в его участии в клиническом исследовании нет серьёзной необходимости. Это чистое злоупотребление правом и грубое нарушение прав ребёнка. Необходимо обратить внимание на Конвенцию о правах ребёнка, закрепляющую обязанность государств обеспечить ребёнку, который способен сформулировать свои собственные взгляды, право свободно выражать эти взгляды по всем вопросам, которые касаются его интересов, при этом, взгляды несовершеннолетнего в соответствии с его возрастом и зрелостью должны быть учтены «Конвенция о правах ребенка» (одобрена Генеральной Ассамблеей ООН 20.11.1989) (вступила в силу для СССР 15.09.1990). // СПС КонсультантПлюс..
В связи с этим, считаем более подходящей позицию регулирования участия детей в клинических исследованиях, представленную в Стандарте, а также отражённую в GCP (содержание Стандарта практически идентично GCP) и Регламенте Европейского Союза 536/2014E6(R2) Good Clinical Practice: Integrated Addendum to ICH E6(R1). Guidance for Industry U.S. Department of Health and Human. Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Center for Biologics Evaluation and Research (CBER). March 2018. Procedural OMB Control No. 0910-0843 Expiration Date 09/30/2020; Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the council of 16 April 2014
on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC L 158/32 EN Official Journal of the European Union 27.5.2014. Art. 32. P. 2.. Необходимо привести содержание норм российских актов в соответствие с нормами Конвенции о правах ребёнка. В такой ситуации права и интересы ребёнка будут действительно защищены.
Кроме этого, необходимо помнить, что ребёнок в процессе участия в клиническом исследовании может достигнуть совершеннолетнего возраста или стать эмансипированным. В данной ситуации представляется неправомерным продолжать его участие в клиническом исследовании, не предоставив ему полную версию добровольного информированного согласия и не получив его согласие продолжить участвовать в клиническом исследовании Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the council of 16 April 2014
on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC Art. 32. P.1. L 158/32 EN Official Journal of the European Union 27.5.2014. Art. 32. P. 3..
Следует обратить внимание ещё на такой этический момент получения информированного согласия при проведении клинических исследований в области педиатрии, как условие о соблюдении контрацепции несовершеннолетним с 14 до 18 лет Информация Минздравсоцразвития РФ от 29.02.2012 «Стандартная операционная процедура N 3 «Клинические исследования с участием детей. Требования к информированию ребенка, а также родителей/усыновителей» // СПС КонсультантПлюс. П. 4.. Считаем, что включение данного условия в информационный листок пациента с 14 вполне оправдано. Семейным кодексом предусмотрено разрешение в исключительных случаях вступать в брак до 16 лет «Семейный кодекс Российской Федерации» от 29.12.1995 N 223-ФЗ (ред. от 29.12.2017). Ст. 13. П. 2. Абз. 2. // СПС КонсультантПлюс., а, так как паспорт ребёнок получает с 14 лет, соответственно, нижний предел вступления в брак, как правило, составляет 14 лет.
На основе проведённого анализа мы пришли к следующим выводам, которые помогут усовершенствовать проведение педиатрических клинических исследований в России: во-первых, необходимо детализировать условия допустимости привлечения пациента к участию в клинических исследованиях в неотложных ситуациях без его информированного согласия или информированного согласия его законного представителя; во-вторых, следует закрепить возможность временного отказа пациенту в прерывании его участия в клиническом исследовании, в случае, когда такое прерывание повлечёт большую опасность для его жизни и/или здоровья; в-третьих, необходимо указать в нормативно-правовых актах на обязательность, в том числе, максимально информированного (с учётом возраста и развития) согласия самого несовершеннолетнего; в-четвёртых, требуется урегулирование разрешения ситуаций, когда возникают противоречия между родителями и несовершеннолетним, родителями между собой в вопросе участия несовершеннолетнего в клиническом исследовании.
§4.3 Аспекты процесса получения информированного согласия в педиатрических клинических исследованиях
Дача информированного согласия - достаточно стрессовый процесс, как для детей, так и для их родителей. Получение информированного согласия при участии ребёнка сопровождается разными психологическими нюансами. Так, дети, принимая решение об участии в клиническом исследовании, как правило, зависят от мнения родителей (чем младше ребёнок, тем большая зависимость наблюдается) Scherer D. G. The capacities of minors to exercise voluntariness in medical treatment decisions //Law and human behavior. - 1991. - Т. 15. - №. 4. - P. 431-439.. Кроме этого, если родителю исследователь разъясняет информацию о клиническом исследовании в присутствии ребёнка, то исследователь, как правило, меньше говорит о самом исследовании и больше внимания уделяет болезни ребёнка, психологическим аспектам, подчёркивает добровольность исследованияOlechnowicz JQ, Eer M, Simon C, Zyzanski S, Kodish E. Assent observed: Children's involvement in leukemia treatment and research discussions. Pediatrics zooz;109: 806-814.. В связи с этим считаем, что следует по отдельности информировать и спрашивать о согласии родителей и ребёнка. Наиболее подходящим представляется следующая последовательность: вначале исследователь разъясняет общие организационные моменты (в том числе сам процесс получения добровольного информированного согласия) родителям и ребёнку совместно, затем проводятся отдельные беседа с родителями и ребёнком, в ходе которых они информируются и спрашиваются о согласии, затем проводится их совместная беседа, в ходе которой устраняются возможные разногласия, уточняются детали и только после этого подписывается и датируется форма информированного согласия Broome M. E. et al. Children in research: new perspectives and practices for informed consent //IRB: Ethics & Human Research. - 2003. - Т. 25. - №. 5. - P. S23.. Кроме этого, полагаем, что во время получения информированного согласия и в процессе проведения клинического исследования должен присутствовать профессиональный психолог, который при необходимости обеспечит более комфортную эмоциональную обстановку для ребёнка.
Также исследователю следует помнить о закреплении Стандартом правила о донесении информации о клиническом исследовании до субъекта понятным для него образом «ГОСТ Р ИСО 14155-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2014 N 497-ст). П. 4.8.5. // СПС КонсультантПлюс.. Данная норма распространяется на всех субъектов, а не только на несовершеннолетних, и имеет большое значение, так как взрослый среднестатистический человек плохо воспринимает большое количество информации о клиническом исследовании, особенно представленной научным языком. В подтверждение этому есть ряд проведённых исследований Fortney J. A. Assessing recall and understanding of informed consent in a contraceptive clinical trial //Studies in Family Planning. - 1999. - Т. 30. - №. 4. - P. 339-346. Ballard H. O. et al. Parents' understanding and recall of informed consent information for neonatal research //Irb. - 2011. - Т. 33. - №. 3. - pp. 12-19; Agre P., Rapkin B. Improving informed consent: a comparison of four consent tools //IRB: Ethics & Human Research. - 2003. pp. 1-7.. При этом, исследователю важно учитывать, что решение об участии в клиническом исследовании складывается из маленьких решений, касающихся, в том числе, эффективности лекарств, возможных побочных действий, риска, где и когда пациент будет получать препарат, как его принимать, как участие в клиническом исследовании будет влиять на его повседневную жизнь Marshall P. A. et al. Negotiating decisions during informed consent for pediatric Phase I oncology trials //Journal of Empirical Research on Human Research Ethics. - 2012. - Т. 7. - №. 2. - P. 53..
Таким образом, следует урегулировать процесс получения информированного согласия в области педиатрии (например, в форме рекомендаций). При этом, необходимо учитывать наличие у исследователя навыков работы с детьми, желательно дополнительно привлекать психолога, который поможет ребёнку чувствовать себя психологически более комфортно. Кроме этого, рекомендуется соблюдать описанный в работе процесс получения информированного согласия, включающий как раздельное информирование субъектов, так и их совместное обсуждение вопросов об участии в клиническом исследовании.
Глава 5. Иные правовые и биоэтические аспекты участия несовершеннолетних в клинических исследованиях
§5.1 Классификация детей, участвующих в клинических исследованиях. Её роль
Одна из главных характеристик популяции несовершеннолетних - это её гетерогенность. Она является одной из причин, почему проведение клинических исследований с участием детей вызывает больше сложностей, чем с участием полностью дееспособных лиц. Возрастные группы несовершеннолетних различаются по физическим, умственным и психологическим особенностям. Это является причиной проведения большего числа клинических исследований - отдельно для каждой из возрастных групп. Рассмотрим, как классифицируются дети по возрасту.
В Российской Федерации согласно Гражданскому кодексу основой классификации детей является уровень их дееспособности. Не смотря на то, что правоспособность гражданина возникает в момент его рождения и прекращается смертью, дееспособность тесным образом связана с наличием психических заболеваний и возрастом человека и по общему правилу наступает с момента достижения совершеннолетнего возраста «Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)» от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 29.12.2017). Ст 17. п. 2, ст. 21. п. 1. // СПС КонсультантПлюс.. Малолетние возрастом до 14 лет строго ограничены в своей дееспособности и близки по своему статусу к недееспособным лицам Там же. Ст. 28, ст. 29.. Несовершеннолетние в возрасте с 14 до 18 лет обладают неполной дееспособностью и могут за некоторыми исключениями совершать сделки только с согласия их законных представителей Там же. Ст. 26. п. 1.. Если отталкиваться от понимания природы вхождения в число участников клинического исследования как непоименованной сделки, то становится понятной логика законодателя, указавшего на необходимость получения не просто согласия принять участие в клиническом исследовании, а информированного согласия от самого несовершеннолетнего при достижении им 14 лет.
Обратимся к классификации, изложенной в руководстве ICH. В ней выделяются следующие возрастные группы несовершеннолетних: недоношенные новорождённые, рождённые в срок новорождённые (0-27 дней), младенцы (от 28 дней до 23 месяцев), дети (от 2 до 11 лет), подростки (от 12 до 16/18 лет). Данная классификация ставит своей целью прояснить сложности проведения клинического исследования в каждой возрастной группе. Так, в клинических исследованиях с участием новорождённых возникают следующие сложности: необходимость различного подхода для родившихся в разные периоды беременности, небольшие объёмы крови новорождённых, малое количество пациентов, трудности в оценке результатов; на них чаще всего не представляется возможным экстраполировать результаты клинических исследований полученных не только с участие взрослых лиц, но даже детей более старшего возраста. Кроме этого, участие в клиническом исследовании новорождённых и младенцев сопровождается дополнительными биоэтическими вопросами, касающимися как самой возможности участия детей данных возрастных групп в клинических исследованиях, так, и при наличии такой возможности, допустимого соотношения риска/пользы. Об этом речь пойдёт далее.
Вместе с тем полагаем, что не стоит подходить строго к подобной классификации детей, так как она не учитывает в полной мере их развитие He N. Ethical considerations for clinical trials on medicinal products conducted with the paediatric population //European Journal of Health Law. - 2008. - Т. 15. - P. 223-250. P. 5.8.. Кроме этого, необходимо принимать во внимание переход из одной возрастной группы в другую, а также тот факт, что подростки могут стать эмансипированными. Помимо сказанного, следует помнить, что вне зависимости от возраста ребёнка должна производиться предварительная оценка влияния препарата на развитие ребёнка и создан механизм для отслеживания этого влияния.
Таким образом, классификация детей имеет значение как для понимания правовой природы информированного согласия, так и для самого процесса проведения клинического исследования. Она помогает учесть особенности детей конкретного возраста при составлении дизайна клинического исследования, определить возможность или невозможность экстраполяции на несовершеннолетних результатов, полученных в клинических исследованиях с участием полностью дееспособных лиц или детей других возрастных групп. При этом, стоит помнить, что строгое деление несовершеннолетних не отвечает в полной мере действительности, так как не учитывает индивидуальные особенности развития несовершеннолетних.
§5.2 Вопрос об участии детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в клинических исследованиях
Российские нормативно-правовые акты имеют одной из своих целей защиту незащищённых слоёв населения. Иногда данных норм недостаточно, но порой они излишни, само их существование нарушает права лиц, на защиту которых они, казалось бы, направлены. В данном параграфе мы поговорим о такой ситуации.
Согласно Российскому законодательству, детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, запрещено принимать участие в клинических исследованиях Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 28.12.2017) «Об обращении лекарственных средств». Ст. 43. П. 6. // СПС КонсультантПлюс.. Некоторые исследователи также выступают за не разрешение участвовать в клинических исследованиях указанным группам детей, дополняя этот список детьми из неблагополучных семей Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / под ред. Ю. Б. Белоусова. -- М.: Издательство Общества клинических исследователей, 2000. -- 579 c.; Незнанов Н. Г., Никитин Е. Н., Мирошенков П. В. Биомеди- цинские исследования в педиатрии // Качественная клиниче- ская практика. -- 2002; 2: 34; Тополянская С.В. Общие методологические проблемы проведения клинических исследований у детей // ПФ. 2010. №5. С. 9.. Законодателю и данным исследователям видится в запрете включения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в клинические исследования защита интересов несовершеннолетних, пресечение злоупотребления правами лиц, у которых дети находятся на попечении или опеке. Однако посмотрим на это с другой стороны. Клинические исследования - это шанс для больных детей получить лечение, выздороветь. Некоторые из болезней могут быть достаточно безобидными, другие же опасны для жизни ребёнка, а общепринятые медицинские методы не помогают (не говоря уже о том, что лица, у которых ребёнок находится на попечении, могут заботиться о его здоровье не должным образом). Злоупотребление может, прежде всего, быть по причине финансового стимула, однако клинические исследования с участием детей не обязательно должны быть оплачиваемые. Кроме этого, возможность участия детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей должно оцениваться ЭСО/НЭК. Все злоупотребления должны пресекаться на этапе получения добровольного информированного согласия. Также следует отметить, что ни в правилах ЕС, ни в правилах ICH, не говорится об ограничении прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, принимать участие в клиническом исследовании.
Подходя к вопросу с такой точки зрения, очевидно, что запрет участия детей-сирот в клинических исследованиях опрометчив. Права детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, должны быть приравнены к правам детей, живущим в родной семье или с усыновителем. При этом, представляется верной позиция д.ю.н. А.М. Рыбец - для охраны интересов детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, необходимо допустить их участие в клинических исследованиях, но при предварительном получении согласия на это органа опеки и попечительства Цит. по: Низамиева О.Н. Семейное право на рубеже XX - XXI веков: обзор выступлений на Международной научно-практической конференции // Семейное и жилищное право. 2011. N 4. С. 2 - 7.. В такой ситуации права указанной категории детей будут защищены действительно надлежащим образом.
Все дети должны быть равны в своих правах независимо от возраста и наличия семьи. Участие в клинических исследованиях - это не только риск, это шанс получить новое лечение, а порой избавиться от тяжёлого или смертельного заболевания. Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей не должны страдать оттого, что они растут не в родной семье. Вместе с тем, нельзя допустить, чтобы их опекуны и попечители злоупотребляли своими правами. Отталкиваясь от этих условий, считаем необходимым убрать из Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» оговорку о запрете участия детей-сирот в клинических исследованиях, допустив их участие в клинических исследованиях с предварительного согласия органа опеки и попечительства.
§5.3 Вопрос о соотношении риска и пользы в педиатрических клинических исследованиях
Вопрос о риске и пользе участия в клиническом исследовании является одним из центральных биоэтических вопросов участия пациентов в клиническом исследовании. В любом клиническом исследовании присутствует риск, вопрос лишь в его уровне и оправданности этого уровня в сравнении с пользой, которую может принести участие пациента в клиническом исследовании. ЭСО/НЭК на основе изучения представленных документов и заключения совета по этике оценивает соотношения риска и пользы.
Оценка соотношения риска и пользы в педиатрических клинических исследованиях должна учитывать специфику детей. То, что не представляет потенциальной угрозы для взрослого человека, может представлять большую опасность для ребёнка. Здесь играет роль не только возраст ребёнка, но и его умственные и психологические особенности. Аспекты клинического исследования могут повлиять на ребёнка не только на физическом плане, но и на социальном, психологическом. Также необходимо помнить, что риском для детей может быть также отсутствие подходящей возрасту лекарственной формы препарата.
Для этической оценки риска клинических исследований с участием детей может быть использована следующая классификация рисков: минимальный риск, риск, незначительно превышающий минимальный, и риск, заметно превышающий минимальный Steinbrook R. Testing medications in children // N. Eng. J. Med. -- 2002, 347 (18), P. 1462-1470.. Минимальный риск представляет собой незначительное вмешательство, как правило, это неинвазивные процедуры (например, измерение артериального давления, проведение стандартных психологических тестов). При минимальном риске возможный стресс ребёнка сводится к минимуму. Риск, незначительно превышающий минимальный, уже более серьёзный, однако его опасность для здоровья ребёнка не высока (например, выполнение некоторых тестов при исследовании функции внешнего дыхания). Риск, заметно превышающий минимальный (например, анестезия), допустим только в крайних случаях и заслуживает пристального внимания этического совета и ЭСО/НЭК.
Польза для участника клинического исследования, как правило, бывает прямой или косвенной. Прямую пользу можно охарактеризовать прогрессом в лечении, диагностике и профилактике определенного заболевания для конкретного ребенка или группы больных детей Тополянская С.В. Этические аспекты проведения клинических исследований у детей // ПФ. 2010. №3. C. 9.. В отличии от косвенной пользы, прямая непосредственно ощущается самим участником клинического исследования. Больший риск оправдан при отсутствии общепринятых лекарственных препаратов для лечения ребёнка, но в случае, если клиническое исследование приносит пользу не столько ребёнку, сколько группе детей, науке, оправдан только минимальный риск. Косвенная польза не относится напрямую к участнику клинического исследования. Она представляет собой получение большей информации о заболевании и/или лечении. С помощью полученной информации можно будет усовершенствовать диагностику, профилактику или лечение несовершеннолетних, имеющих такое же или похожее заболевание.
Рассмотрим более подробно этические и правовые аспекты наличия риска при участии детей в клинических исследованиях, приносящих им пользу и не приносящих её. Как уже было сказано выше, в России не установлено разрешение и правила участия детей в клинических исследованиях, не приносящих им прямой пользы, но в руководстве ЕС предусматривается возможность участия детей в клинических исследованиях, приносящих некоторую выгоду группе несовершеннолетних, в которую входит ребёнок. Обратим внимание на границы допустимого риска для детей, участвующих в клинических исследованиях Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the council of 16 April 2014
on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC L 158/32 EN Official Journal of the European Union 27.5.2014. Art. 32. P. 1. g.. Оценивая риск клинических исследований, напрямую предполагающих пользу для участвующих в них детей, следует руководствоваться общим правилом - польза должна превышать все риски и трудности, связанные с участием в клиническом исследовании. Применение этого правила представляется оправданным: какими бы высокими не были риски, если польза их превышает, значит, уровень риска, которому будет подвержен ребёнок, не принимая участие в клиническом исследовании, будет выше.
Более сложная ситуация обстоит с квалификацией допустимого риска в нетерапевтических клинических исследованиях, которые если и приносят пользу участнику клинического испытания, то только косвенную. Нетерапевтические клинические исследования проводятся, как правило, на здоровых добровольцах, в связи с чем допустимость участия в них детей с этической точки зрения ставится под вопросом. Считаем, что допустимость участия несовершеннолетнего в данных клинических исследованиях зависит от характера самих исследований, наличия хотя бы косвенной выгоды для ребёнка и уровня риска, которому ребёнок подвергнется при участии в них, например, исследование вакцин. Также допустимо участие детей, имеющих интерметтирующие заболевания в фазе ремиссии в клинических исследованиях препаратов от соответствующих заболеваний He N. Ethical considerations for clinical trials on medicinal products conducted with the paediatric population //European Journal of Health Law. - 2008. - Т. 15. - С. 223-250..
Согласно руководству ЕС, в такой ситуации оправдан только минимальный риск и минимальные нагрузки на несовершеннолетнего по сравнению с его обычным медицинским состоянием. Данное условие крайне важно, оно направлено на недопущение излишнего участия несовершеннолетнего в клинических исследованиях. Следует отметить, что в некоторых международных актах минимальный риск для ребёнка закреплён в качестве основного правила, например, в Международных этических принципах биомедицинских исследований на человеке Council for International Medical Organisations' International Ethical Guidelines for Biomedical Research on Human Subjects, 2002..
В федеральном законодательстве США определено, что в нетерапевтических клинических исследованиях с участием детей допустим лишь минимальный рискCode of Federal Regulations. Title 45. Public welfare
department of health and human services. Part 46. Protection of human subjects. Revised January 15, 2009 Effective July 14, 2009. § 46.404. [Electronic resource.]. - Available at: https://www.hhs.gov/ohrp/regulations-and-policy/regulations/45-cfr-46/index.html (Accessed: 15.03.2018);. При этом, важно обратить внимание на понятие минимального риска, предложенного в США - наличие минимального риска означает, что риск не превышает обычного повседневного риска или равен рутинному выполнению физических или психологических заданий Там же, § 46.303(d).. Однако понятие повседневного риска представляется крайне спорным. Риск в повседневной жизни может быть достаточным - спортивные игры, игры возле дороги и т.д., это не означает, что ребёнок в клинических исследованиях должен подвергаться такому риску. Вопрос о трактовке «повседневного риска» до сих пор не разрешён, однако ясен смысл - риск ребёнка должен быть как можно ниже, не допускается угроза его жизни и здоровью. При этом, важно объективно оценивать риски, не отталкиваться от субъективной точки зрения понимания повседневного риска Kopelman, Int'l Ethical Standard supra note 37, at 361-63. Цит. по: Chan T. E. The search for minimal risk in international paediatric clinical trials //Santa Clara J. Int'l L. - 2007. - Т. 5. - P. i..В связи с этим представляется оправданным утилитаристский подход к участию ребёнка в нетерапевтических клинических исследованиях. В данной ситуации размер общего блага превышает риск от участия ребёнка в клиническом исследовании Brock, supra note 5, at 87-88. Цит. по: Chan T. E. The search for minimal risk in international paediatric clinical trials //Santa Clara J. Int'l L. - 2007. - Т. 5. - P. 15 .
Подобные документы
Обеспечение прав несовершеннолетних как одна из важнейших гарантий развития правового государства. Правосубъектность и гражданство - основные элементы конституционного статуса человека. Особенности вступления несовершеннолетних граждан в брак в РФ.
дипломная работа [77,3 K], добавлен 17.05.2017Правовое положение несовершеннолетних детей. Личные неимущественные права несовершеннолетних детей. Имущественные права несовершеннолетних детей. Задачи и функции органов опеки и попечительства в защите прав и интересов несовершеннолетних детей.
дипломная работа [111,2 K], добавлен 28.03.2008Конституционное право детей на социальную защиту. Ребенок как субъект права на социальное обеспечение. Защита отдельных категорий несовершеннолетних: детей, воспитываемых в родительской семье; несовершеннолетних из многодетных семей; детей-инвалидов.
дипломная работа [108,6 K], добавлен 10.01.2015Правовое положение несовершеннолетних детей в России. Семейно-правовые средства обеспечения их безопасности; формы и способы защиты их прав и законных интересов, опыт судебной практики. Цели и функции системы юстиции для несовершеннолетних.
дипломная работа [102,7 K], добавлен 19.03.2011Личные и имущественные права и обязанности несовершеннолетних детей. Обязанности родителей, опекунов, попечителей, усыновителей в отношении несовершеннолетних детей. Защита прав несовершеннолетних детей; организация усыновления, опеки и контроль за ними.
дипломная работа [78,8 K], добавлен 18.05.2008Правовое положение несовершеннолетних в сфере уголовно-процессуальных отношений. Определение процессуального статуса лиц, привлекаемых к производству следственных действий с участием несовершеннолетних на досудебных стадиях уголовного судопроизводства.
дипломная работа [242,4 K], добавлен 09.02.2018Основные права и законные интересы ребенка . Анализ законодательство в области несовершеннолетних детей и их права самостоятельно обратиться в суд за защитой своих интересов. Сущность работы органов опеки и попечительства, их основные обязанности.
контрольная работа [40,3 K], добавлен 08.12.2008Анализ особого правового статуса несовершеннолетних. Дополнительные гарантии по социальной защите детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Основные права несовершеннолетних личного и имущественного характера согласно Семейному кодексу.
реферат [28,7 K], добавлен 21.02.2015Общая характеристика правоспособности и дееспособности несовершеннолетних, охрана их имущества и имущественных прав. Участие несовершеннолетних детей в договорных отношениях; виды сделок с движимым и недвижимым имуществом; защита их наследственных прав.
курсовая работа [79,5 K], добавлен 10.11.2013Понятие суррогатного материнства. Происхождение ребенка от отца. Дееспособность несовершеннолетних лиц. Личные и имущественные права детей. Понятие и основания лишения родительских прав. Современные проблемы семейного воспитания несовершеннолетних лиц.
контрольная работа [32,1 K], добавлен 28.02.2017
