Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

"ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УПРАВЛЕНИЯ"

Институт Государственного управления и права

Кафедра Государственного и муниципального управления

КУРСОВОЙ ПРОЕКТ

по дисциплине: "Экономика государственного и муниципального сектора"

на тему: "Совершенствование деятельности органов государственного управления по развитию здравоохранения как отрасли госсектора"

Выполнил студент 3 курса, 5 группы

Динаев Асланбек

Руководитель: Петрина О.А.

Москва - 2016 г.

Содержание

• Введение
• 1. Теоретические основы функционирования сферы здравоохранения как отрасли госсектора
• 1.1 Здравоохранение как отрасль госсектора и его роль
• 1.2 Управление сферой здравоохранения
• 2. Современное состояние и проблемы реформирования отрасли здравоохранения
• 2.1 Современное состояние отрасли здравоохранения
• 2.2 Проблемы в сфере здравоохранения
• 3. Направления совершенствования деятельности органов государственного управления по развитию здравоохранения
• Заключение
• Список использованной литературы
• 

Введение

Основу современного развития и повышения эффективности системы здравоохранения представляет его реформирование, главной задачей которого является улучшение качества и доступности медицинской помощи населению Российской Федерации. Одним из направлений проводимого в Российской Федерации реформирования отрасли явилась программа модернизации здравоохранения, предусматривавшая улучшение материально-технической базы, развитие информатизации отрасли, внедрение стандартов оказания медицинской помощи. Современные демографические тенденции, характеризующиеся постарением населения и ухудшением состояния его здоровья, и связанные с этим изменения потребности в ресурсном и кадровом обеспечении здравоохранения являются основой построения региональной политики развития здравоохранения.

Данные факты свидетельствуют об актуальности настоящего исследования, целью которого является изучение деятельности органов государственного управления по развитию здравоохранения как отрасли госсектора. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

- Рассмотреть здравоохранение как отрасль экономики и госсектора.

- Рассмотреть структуру управления и функционирования системы здравоохранения.

- Выявить проблемы в деятельности органов государственного управления по развитию российской системы здравоохранения.

- Выявить направления совершенствования органов госуправления по развитию здравоохранения.

Объект исследования - российское здравоохранение как отрасль госсектора. Предметом исследования являются механизмы управления сектором здравоохранения.

1. Теоретические основы функционирования сферы здравоохранения как отрасли госсектора

2.1 Современное состояние отрасли здравоохранения

Главным вызовом новейшего времени для российской системы здравоохранения выступает необходимость решения масштабных задач снижения уровня смертности и повышения зарплаты медицинских работников при сокращении размеров государственного финансирования.

В сложных экономических условиях системе здравоохранения удалось обеспечить требуемую динамику сокращения показателей смертности от отдельных причин и роста оплаты труда медиков. Сохранена доступность бесплатной медицинской помощи для населения.

Прекращение экономического роста и перспектива медленного экономического развития ставят перед здравоохранением императив поиска более эффективных способов организации медицинской помощи и использования имеющегося ресурсного потенциала. В ответ на этот вызов в последние годы реализован комплекс мероприятий по реструктуризации системы оказания медицинской помощи и повышению ее эффективности, проведена модернизация системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Заметное продвижение в преобразовании системы оказания медицинской помощи обеспечено по следующим направлениям:

- расширение мероприятий по профилактике заболеваний, расширение масштабов и повышение эффективности диспансеризации населения;

- реорганизация сети больниц в сторону их укрупнения и сокращения маломощных и неэффективных подразделений;

- развитие стационарозамещающей медицинской помощи;

- формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи, создание межрайонных центров, в которых концентрируются диагностические и кадровые ресурсы специализированной помощи в муниципальных образованиях;

- развитие сектора высокотехнологичной медицинской помощи, расширение объемов этой помощи, в том числе в региональных медицинских учреждениях;

- совершенствование системы подготовки медицинских кадров.

В период экономического роста, благодаря значительному увеличению государственного финансирования здравоохранения (в 2,5 раза в реальном выражении в 1999-2012 гг. (рис. 6), в этой сфере был реализован ряд масштабных государственных программ: дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий населения (с 2005 г.), Национальный проект "Здоровье" (2006-2013 гг.), региональные программы модернизации здравоохранения (2011-2013 гг.), которые позволили обеспечить медицинские учреждения современным оборудованием, увеличить объемы лекарственной, профилактической и высокотехнологичной медицинской помощи населению. В этот же период происходили позитивные изменения в состоянии здоровья населения: с 2006 г. началось снижение показателей смертности (рис. 7), с 2009 г. - стабилизация показателей заболеваемости (рис. 8) [23].

Корреляция динамики показателей государственного финансирования здравоохранения и состояния здоровья населения в рассматриваемый период времени очевидна, но говорить о наличии прямой причинно-следственной связи между ними было бы некорректно: влияние размеров финансирования на уровень заболеваемости и смертности, очевидно, опосредуется многими другими факторами.

В 2012 г. политическим руководством страны были поставлены задачи значительного уменьшения смертности населения от основных причин и масштабного повышения оплаты труда медицинских работников к 2018 г.

В Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. №598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" определены целевые показатели государственной политики в сфере здравоохранения по снижению в 2018 г. смертности от болезней системы кровообращения, дорожно-транспортных происшествий, новообразований, туберкулеза, младенческой смертности и увеличению ожидаемой продолжительности жизни. В Государственной программе "Развитие здравоохранения" целевые значения этих показателей были установлены для каждого года планового периода 2013-2020 гг. (табл. 1).

Согласно Указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. №597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики", заработная плата врачей должна быть повышена к 2018 г. до 200 % от средней заработной платы в соответствующих регионах, а заработная плата среднего и младшего медицинского персонала - до 100 %. Но уже через несколько месяцев после принятия этих указов при утверждении федерального бюджета на 2013-2015 гг. произошло изменение приоритетов бюджетной политики. Рост государственных расходов на здравоохранение в 2003-2012 гг. (в 1,9 раз в реальном выражении) был приостановлен в 2013 г. В последующие годы в связи с развертыванием экономического кризиса и сокращением бюджетных доходов ситуация ухудшилась. Расходы государства на здравоохранение в 2014 г. уменьшились в реальном выражении на 1,0 %, а в 2015 г. - на 2,9 %.

Таким образом, здравоохранение столкнулось с необходимостью решения масштабных задач снижения уровня смертности и повышения зарплаты медицинских работников при сокращении размеров государственного финансирования. Никогда до этого отечественному здравоохранению не удавалось обеспечивать существенное улучшение показателей здоровья населения без дополнительных государственных средств. Повышение эффективности деятельности системы здравоохранения без денег - это главный вызов новейшего времени.

В Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы, утвержденной Правительством РФ в 2012 г., была дана целевая установка на привлечение не менее одной трети средств, необходимых для повышения заработной платы, за счет реорганизации неэффективных учреждений и развития приносящей доход деятельности. При проведении реструктуризации медицинской помощи (сокращении объемов стационарной помощи при адекватном увеличении объемов амбулаторной помощи) объем средств, которые за счет этого можно было бы привлечь для повышения заработной платы, составляет 10,5 % от требуемого прироста средств на повышение оплаты труда в 2013-2018 гг. при сохранении прежней численности медицинских работников. Таким образом, указанная целевая установка предопределяет необходимость проведения упрощенной реструктуризации и интенсивного развития платных медицинских услуг.

В целом по стране сокращения сети, коечного фонда и медицинских работников были пока небольшими: в 2013-2014 гг. число больничных учреждений государственной формы собственности уменьшилось на 9,3 %, а коечный фонд - на 4,5 %. Численность врачей в медицинских организациях государственной формы собственности в 2014-2015 гг. уменьшилась всего лишь на 1 %, а среднего медицинского персонала - на 2,8 %. Больше были сокращения младшего медицинского персонала - на 12,8 %.

Проводимые преобразования пока не привели к преодолению структурных проблем. Объемы стационарной помощи, измеряемые числом койко-дней на 100 жителей, в России на 30-50 % выше, чем в западноевропейских странах. Большие объемы стационарной помощи, складывающиеся из высокого уровня госпитализации и затянутых сроков лечения в больницах, обусловливают перекос врачебных ресурсов в сторону стационара. В то же время идет сокращение численности участковых врачей: с 2007 по 2013 г. она уменьшилась на 14 %. Дефицит врачей участковой службы оценивается экспертами на уровне 25-30 %. Размер участков во многих регионах существенно превосходит рекомендуемые нормативы. Так, в Москве среднее число взрослого населения на одного участкового терапевта составило в 2014 г. 3290 чел. при нормативе 1700 чел.

Наиболее значительные институциональные преобразования в сфере здравоохранения в последние годы связаны с модернизацией системы ОМС, проведенной в 2011-2015 гг. Ее главными результатами стали стабилизация финансовых потоков в систему ОМС и выравнивание имевших место различий в размерах государственного финансирования медицинской помощи гражданам в разных регионах. Если в 2010 г. размеры доходов территориальных фондов ОМС в расчете на одного жителя различались в 4,2 раза, то в 2014 г. этот размах был уменьшен до 1,9 раза, а если рассматривать финансовое обеспечение базовой программы ОМС, то территориальных различий здесь больше нет.

Доля государственного финансирования здравоохранения, аккумулируемая в системе ОМС, неуклонно увеличивалась в последние годы и в 2015 г. превысила долю бюджетного финансирования здравоохранения. С 2015 г. финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, стало "одноканальным": оно осуществляется только из одного источника - средств ОМС, а не двух - средств ОМС и бюджетных субсидий, как это было ранее. Переход к одноканальному финансированию сопровождался ухудшением финансовой ситуации во многих медицинских организациях, но причина этого не реформа, а снижающееся финансирование отрасли и рост цен на медикаменты, медицинское оборудование, расходные материалы, обусловленный ослаблением рубля. Лишь для федеральных учреждений здравоохранения изменения в источниках государственного финансирования действительно сыграли негативную роль, но связано это было с недостатками в организационной работе по переходу к одноканальной системе.

В последние годы предпринимаются попытки реализации нововведений в системе финансирования здравоохранения, которые должны содействовать повышению ее эффективности: внедрение нового метода оплаты стационарной медицинской помощи - за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам, обязательное информирование медицинскими организациями граждан о стоимости оказанных им за счет государственных средств медицинских услугах, дополнительное медицинское страхование "ОМС+" и др. Но эти нововведения не имеют пока ощутимых позитивных эффектов.

В сложных экономических условиях системе здравоохранения удалось обеспечить требуемую динамику сокращения показателей смертности от отдельных причин и увеличения заработной платы медицинским работникам; сохранена доступность бесплатной медицинской помощи для населения; реализован комплекс мероприятий по реструктуризации системы оказания медицинской помощи и повышению ее эффективности; проведена модернизация системы обязательного медицинского страхования. Но многие важные вопросы совершенствования организации, управления и финансового обеспечения системы оказания медицинской помощи остались нерешенными.

Изменения в результирующих показателях системы охраны здоровья.

В 2013-2015 гг. фактические значения показателей смертности от отдельных причин и младенческой смертности оказались заметно лучше целевых значений (табл. 1).

Таблица 1 - Показатели уровня смертности на 100 тыс. человек населения в Российской Федерации

Примечания:

* - целевые показатели, установленные в Государственной программе "Развитие здравоохранения", утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. №2511-p.

** - целевые показатели, установленные в Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. №598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения".

*** - целевой показатель, установленный в Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. №606 "О мерах по реализации демографической политике Российской Федерации".

Но показатели смертности от всех причин и ожидаемой продолжительности жизни при рождении в 2014 г. не достигли целевых значений. Снижение смертности населения от всех причин, происходившее в течение 8 лет - с 2006 по 2013 г., приостановилось в 2014 г.

Рассматривая эти показатели, следует принять во внимание, что регистрация причин смертности может являться объектом манипулирования. Это сложнее сделать с показателем смертности от всех причин и ожидаемой продолжительности жизни. Учитывая это обстоятельство, правомерно предположить, что данные о выполнении целевых показателей снижения смертности от отдельных причин могут содержать имитационную составляющую. Что же касается общей смертности, то очевидно, что обеспечить дальнейшее ее снижение без дополнительных государственных ресурсов отечественной системе здравоохранения пока не удается.

Повышение заработной платы медицинских работников и внедрение эффективного контракта.

В 2013 г. размеры оплаты труда медицинских работников существенно выросли, а целевые значения, установленные для врачей и среднего медицинского персонала, были значительно превышены (табл. 2).

Таблица 2 - Соотношение средней заработной платы врачей, среднего, младшего медицинского персонала и средней заработной платы в 2013-2015 гг., %

Примечания:

* - целевые значения, установленные в Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы, утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 26 ноября 2012 г. №2190-р.

Источник фактических значений: данные Росстата (www.gks.ru).

В 2014 г. заработная плата медицинских работников выросла уже незначительно. В среднем по стране прирост среднемесячной заработной платы врачей составил 9,4 %, и в абсолютном выражении ее величина достигла 46,2 тыс. руб. Зарплата среднего медицинского персонала выросла на 9,2 % до уровня 26,3 тыс. руб. У младшего медицинского персонала темп прироста оказался самым высоким - 12,7 %, но в номинальном выражении прирост составил всего 1,8 тыс. руб., и в 2014 г. среднемесячная заработная плата этой категории работников равнялась 16,1 тыс. руб.

В 2015 г. рост среднемесячной заработной платы был небольшим, причем даже ниже темпа инфляции, которая составила 12,9 %. Для врачей и работников с высшим образованием рост составил 3,6 %, средних медицинских работников - 2,6 %, младшего медицинского персонала - 4,3 %. Среднемесячная заработная плата врачей и работников с высшим образованием составила 47,9 тыс. руб., среднего медицинского персонала - 27,0 тыс. руб., младшего медицинского персонала - 16,8 тыс. руб. В итоге показатели соотношения заработной платы врачей и среднего медицинского персонала и средней заработной платы остались примерно на уровне 2013 г., но они по-прежнему выше целевых значений. Фактические показатели по младшему медицинскому персоналу, как и в 2013 г., остаются ниже целевых значений, но отставание невелико (3,1 п.п.).

Снижение темпов роста зарплаты в 2014-2015 гг. отражает реалии складывающейся экономической ситуации. Государственное финансирование здравоохранения в 2014 г. выросло в номинальном выражении всего лишь на 6,2 %, а объем реализации платных медицинских услуг - на 7 %. Поскольку достигнутые уже в 2013 г. значения средней заработной платы врачей и среднего медицинского персонала по отношению к средней заработной плате превосходили целевые показатели, установленные на 2014 г. и на 2015 г., то в условиях экономического кризиса вполне рационально была выбрана политика сдерживания темпов роста заработной платы. Вместе с тем, по данным интервью с медицинскими работниками, проведенным сотрудниками НИУ ВШЭ в 2014 и 2015 гг., небольшой рост заработной платы, в пределах 10-15 %, не приводит к позитивному изменению внутренней мотивации врачей.

Повышение размеров оплаты труда медиков рассматривалось в качестве составной части перехода к эффективному контракту. Этим понятием было названо заключение трудового договора с работником, в котором конкретизированы показатели и критерии оценки эффективности его деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг [5].

На практике, по оценкам значительной части медиков, введение эффективного контракта оборачивается увеличением объема выполняемой ими работы, неадекватным фактическому росту их заработной платы. Как показали данные анкетного опроса медицинских работников, проведенного НИУ ВШЭ и Левада-Центром в октябре - ноябре 2014 г., почти две трети опрошенных (61 %) сообщили, что "объем работы заметно вырос, а размер зарплаты увеличился незначительно".

Следует отметить, что основная часть российских граждан получала и получает бесплатную медицинскую помощь. Об этом свидетельствует динамика показателей доли пациентов, которые платили за лечение. Значения этого показателя позволяют оценить данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) НИУ ВШЭ (рис. 10). Согласно полученным оценкам, доля плативших за визит к медицинским работникам среди обращавшихся за амбулаторной помощью, возросла с 4 % в 1994 г. до 14,7 % в 2012 г., и в последующие два года мало изменилась. Это означает, что 85 % граждан получают только бесплатные врачебные консультации.

В 2013 г. 71 % пациентов стационаров получали там полностью бесплатное лечение. Особое внимание привлекает динамика показателей распространенности практик приобретения пациентами стационаров за свой счет лекарств для лечения во время пребывания в больнице. В 1990-е гг. из-за недостатка государственного финансирования пациентам стационаров зачастую приходилось оплачивать медикаменты из собственных средств. В 2001 г. доля пациентов, оплачивавших медикаменты при стационарном лечении, составляла 52,8 %, но на протяжении последующего десятилетия эта доля постоянно сокращалась и достигла в 2012 г. 18,3 %. Такая динамика, очевидно, обусловлена ростом в этот период государственного финансирования, благодаря которому лекарственное обеспечение стационаров было значительно улучшено, и необходимость привлекать средства пациентов для обеспечения их лекарствами при стационарном лечении ослабла. Начиная с 2013 г., когда рост государственного финансирования прекратился, доля пациентов стационаров, покупающих лекарства, вновь стала увеличиваться, но достигнутое в 2014 г. значение 22,1 % намного меньше, чем в нулевые годы.

Приводимые данные о динамике доли пациентов, оплачивающих свое лечение, вполне определенно свидетельствуют, что система здравоохранения в сложных экономических условиях последних лет сохраняет доступность бесплатной медицинской помощи для основной части населения.

Среди проведенных преобразований следует выделить значительную работу по формированию трехуровневой модели организации медицинской помощи (муниципальный уровень - межмуниципальный уровень - региональный уровень). Развитие такой системы сопровождается формированием муниципальных округов, организацией межмуниципальных центров специализированной помощи, разработкой маршрутов пациентов для всех видов и профилей медицинской помощи. В регионах утверждены нормативные акты по маршрутизации, предусматривающие направление пациентов на более высокие уровни оказания медицинской помощи.

Очевидные достижения есть в развитии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП): число больных, получивших такую помощь, возросло с 60 тыс. человек в 2005 г. до 715,6 тыс. человек в 2014 г. Общие затраты на оказание ВМП достигли 6 % от общих затрат на оказание всей медицинской помощи. Вместе с тем общая потребность населения в ВМП, по оценке Минздрава России, составляет не менее 1 млн. случаев в год, то есть в 1,4 раза выше достигнутого объема ее оказания [24].

Растущая часть ВМП оказывается в региональных учреждениях здравоохранения, что является свидетельством повышения их материально-технического уровня и квалификации медицинского персонала. Так, в 2011 г. доля пациентов, которым была оказана ВМП в региональных учреждениях здравоохранения, составила 12,5 %, а в 2014 г. - уже 44 % [18]. Но предстоит сделать очень много, чтобы оказывать ВМП в каждой городской больнице и на этой основе полностью удовлетворить потребность населения в этом виде медицинской помощи.

В ряду медицинских мер, направленных на усиление профилактики заболеваний, следует выделить мероприятия по расширению перечня лиц, подлежащих ежегодной диспансеризации. С 2013 г. введена диспансеризация определенных групп взрослого населения. Диспансеризации не реже одного раза в три года подлежат как работающие, так и неработающие граждане, а также обучающиеся в образовательных организациях. Региональными программами модернизации здравоохранения предусматривается диспансеризация подростков.

Вместе с тем, оценивая результативность профилактической деятельности системы оказания медицинской помощи, следует обратить внимание на динамику показателя вызовов населением скорой медицинской помощи. За период с 2010 по 2013 г. число вызовов, в значительной степени характеризующее усилия амбулаторной службы по профилактике заболеваний и их осложнений, не только не сократилось, а, напротив, возросло с 336 до 344 на 1 тыс. населения.

Наиболее значительные институциональные преобразования в сфере здравоохранения в последние годы связаны с модернизацией системы обязательного медицинского страхования (ОМС), проведенной в 2011-2015 гг. в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

ОМС уменьшило барьеры, существовавшие ранее для получения медицинской помощи гражданами за пределами мест своего постоянного проживания. Сейчас полис ОМС, выданный в любом регионе, дает право его владельцу на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны. Доля государственного финансирования здравоохранения, аккумулируемая в системе ОМС, неуклонно увеличивалась в последние годы и в 2015 г. превысила долю бюджетного финансирования здравоохранения (рис. 11).

С 2015 г. финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, стало "одноканальным": оно осуществляется только из одного источника - средств ОМС, а не двух - средств ОМС и бюджетных субсидий, как это было ранее. Теперь расходы на оказание медицинской помощи - за исключением так называемых социально значимых ее видов (лечение больных туберкулезом, СПИДом, психическими заболеваниями), - возмещаются только из одного источника: средств ОМС. Одноканальное финансирование позволяет связать размеры финансовых средств, поступающих в медицинские организации, с объемами и сложностью оказываемой ими медицинской помощи и достигаемыми результатами, то есть расходовать государственные средства эффективно.

2.2 Проблемы в сфере здравоохранения

Несмотря на заметную активизацию в последнее время действий федеральных и региональных органов власти, направленных на повышение эффективности системы здравоохранения, предпринимаемые усилия не привели к преодолению структурных проблем. Главная из этих проблем - недостаточный уровень развития первичной медико-санитарной помощи, ее неспособность ответить на новые вызовы системе здравоохранения, связанные с растущим распространением хронических заболеваний, а также множественных заболеваний, обусловленных постарением населения. Эти вызовы диктуют необходимость расширения комплекса мероприятий по активному наблюдению за больными для недопущения обострения заболеваний, снижения частоты вызовов скорой медицинской помощи, снижения нагрузки на стационар.

Существуют многочисленные эмпирические доказательства высокой эффективности правильно организованной первичной медицинской помощи: в странах с сильной общей врачебной практикой относительно ниже объемы специализированной помощи в расчете на одного жителя, ниже показатели общей смертности и смертности от наиболее распространенных заболеваний. В этих странах действует менее затратный тип функционирования здравоохранения, позволяющий достигать более высоких показателей здоровья на единицу затрат из государственных и частных источников.

Состояние первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является одной из наиболее сложных проблем российского здравоохранения. Количественный аспект этой проблемы - сокращение численности участковых врачей и врачей общей практики. После введения в 2005 г. надбавок участковым врачам их число несколько выросло, а затем вопреки ожиданиям стало уменьшаться, причем сокращение не компенсировалось ростом числа врачей общей практики (рис. 12).

Дефицит врачей участковой службы оценивается разными экспертами на уровне 25-30 %. Во всех регионах страны отмечается низкая укомплектованность штатных единиц участковых врачей и участковых педиатров. Размер участков во многих существенно превосходит рекомендуемые нормативы.

Отмеченная тенденция является результатом чрезмерной специализации врачей и соответствующего сужения лечебных функций врачей участковой службы, снижения их ответственности за здоровье постоянно наблюдаемого населения. Этот процесс начался еще в прошлом веке и продолжается до сих пор. Аналогичный процесс специализации врачебной деятельности идет и в других развитых странах, но гораздо медленнее, чем в России. Доля врачей участковой службы (участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики) в общей численности врачебных кадров в нашей стране снижается. Она остается существенно ниже, чем в западных странах (10,53 % в 2012 г. против 47 % в Канаде и Франции, 29 % в Великобритании) (табл. 3).

Таблица 3 - Динамика доли врачей общей практики в отдельных странах ОЭСР и врачей участковой службы в России в общем числе врачей в 2000-2012 гг., %

Качественный аспект проблемы участковой службы - ограниченные функции этих врачей. Профилактика заболеваний развивается, но ее масштабы все еще недостаточно велики, чтобы заметно повлиять на показатели здоровья населения. Серьезной проблемой является слабое развитие вторичной профилактики, имеющей целью сократить частоту обострений хронических заболеваний. Врачи поликлиник далеко не всегда знают своих "хроников", наблюдение за ними ограничивается небольшим кругом мероприятий. В результате велика частота обострений заболеваний, повышается нагрузка на службу скорой медицинской помощи и стационар.

Анализ российских и зарубежных тенденций дает основания для вывода о том, что проблемы ПМСП в нашей стране сдерживают реформы в других секторах здравоохранения. Вполне оправданное для системы здравоохранения частичное перемещение медицинской помощи из стационаров в амбулаторное звено и превращение стационаров в центры оказания сложной и высокотехнологичной помощи в значительной степени тормозится слабым кадровым обеспечением и невысокой квалификацией врачей амбулаторного звена.

Именно поэтому необходимо провести глубокую реформу ПМСП - как условие реализации других приоритетов модернизации здравоохранения. Без такой реформы снижается эффективность всех других новаций в системе: структурная эффективность практически не повышается, население слабо ощущает результаты преобразований.

Оценивая вектор изменений в системе финансирования российского здравоохранения, уместно заметить, что в западноевропейских странах со страховой моделью доля расходов системы ОМС в общем объеме государственного финансирования здравоохранения уже в конце 1990-х гг. составляла 70-85 %. Постсоветские страны Центральной и Восточной Европы также вышли примерно на эти параметры одноканальной системы финансирования. Например, в Эстонии данный показатель в середине нулевого десятилетия составлял 85 % [19]. В России пока этот показатель (54 %) заметно меньше, то есть уровень консолидации государственных средств ниже.

В нашей стране из бюджетных средств продолжает финансироваться оказание социально значимых видов медицинской помощи (больным туберкулезом, психическими заболеваниями, ВИЧ инфицированным и т.д.), лекарственное обеспечение определенных категорий населения, инвестиции в медицинское оборудование и медицинские здания. Следует ли сохранить такое положение, или продолжить переход на одноканальную систему финансирования медицинской помощи? В условиях экономического кризиса постановка вопроса о развитии одноканального финансирования не оправдана. Этот процесс, как показывает практика, сопряжен с перераспределением не только средств, но и управленческих функций между органами исполнительной власти и фондами ОМС. Решать эти проблемы в условиях кризиса очень непросто, да и любая ошибка в перераспределении средств по субъектам финансирования может усугубить и без того сложное экономическое положение медицинских организаций. Но по мере улучшения экономической ситуации дальнейшее развитие одноканального финансирования должно стать частью системных реформ в отрасли. Целесообразно продолжить переход на одноканальную систему финансирования отрасли прежде всего в части расходов на медицинское и диагностическое оборудование, а также затрат на расходные материалы. Сегодня основная часть инвестиционных расходов (свыше 100 тыс. руб.) покрывается из бюджета, что снижает экономическую ответственность учреждений за их рациональное использование, сдерживает участие частного медицинского бизнеса в системе ОМС (они самостоятельно покрывают эти расходы, поэтому оказываются в неравном положении). При этом предельный размер инвестиционных расходов, включаемых в тариф в системе ОМС, ни разу не пересматривался после принятия закона об ОМС (2011 г.), хотя цены на оборудование за эти годы существенно повысились.

Ситуация, при которой основная часть оборудования и расходных материалов закупается за счет бюджета одними субъектами системы (органами управления здравоохранением всех уровней), а медицинская помощь, для оказания которой они используются, оплачивается другими субъектами (фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями), неизбежно создает дисбалансы между инвестициями и планируемыми объемами помощи. В рамках системы ОМС легче согласовывать планирование инвестиций и объемов помощи.

3. Направления совершенствования деятельности органов государственного управления по развитию здравоохранения

Для устранения выявленных проблем необходимо разработать концепцию развития здравоохранения до 2020 года. Подобный документ разрабатывался в 2011 году, но так и остался проектом. Концепция должна представлять собой анализ существующих проблем в здравоохранении, сформировать задачи по совершенствованию системы охраны здоровья населения, определить пути решения поставленных задач, спрогнозировать целевые показатели эффективности её реализации.

В рамках Концепции система здравоохранения должна обеспечить: формирование организационной системы, позволяющей достичь стабильного улучшения показателей здоровья граждан, устойчивую мотивацию населения к ведению здорового образа жизни; оказание качественной бесплатной медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи; развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения системы здравоохранения с учетом реализации целевых программ в сфере здравоохранения; оптимальное укомплектование государственных учреждений здравоохранения медицинскими кадрами.

Таким образом, Концепция ставит своей задачей:

- выделить и структурировать наиболее значимые проблемы здравоохранения;

- предложить методологию планирования и реализации Концепции на примере медико-санитарной и первичной специализированной медицинской помощи на разных уровнях.

Для решения поставленных задач необходимо провести ряд последовательных и взаимосвязанных мероприятий:

- обеспечить организацию четкой четырехуровневой системы регионального здравоохранения (федеральный, региональный, межмуниципальный, внутримуниципальный);

- разделение учреждений здравоохранения по видам медицинской помощи (высокотехнологичные, специализированные, оказывающие первичную медикосанитарную помощь, реабилитационные, паллиативные);

- формирование этапности и маршрутизации медицинской помощи.

Концепция должна быть разработана в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права в области здравоохранения и с учетом отечественного и зарубежного опыта. В странах ЕС права и обязанности - как пациентов, так и персонала медицинских учреждений - прописаны законодательно. Отсюда и обязательное право граждан на получение качественной помощи. Пациентам гарантируется свободный выбор лечебно-профилактического учреждения и лечащего врача.

Перспективы развития здравоохранения как в Российской Федерации, так и во всем мире, в значительной степени зависят от состояния профессионального уровня и качества подготовки медицинских и фармацевтических кадров как главного ресурса здравоохранения. Так, например, в Швейцарии успешно работает уникальный институт медсестёр высочайшего уровня подготовки. Они назначают или отменяют лечение, знают, как обращаться со специальным оборудованием, и даже оказывают психологическую помощь. В целом кадровая политика должна включать три взаимосвязанных направления:

- планирование и оптимизация численности и структуры кадров;

- совершенствование подготовки кадров;

- управление человеческими ресурсами здравоохранения.

Основная цель кадровой политики на ближайшую перспективу состоит в развитии системы управления кадровым потенциалом отрасли, основанной на рациональном планировании подготовки и трудоустройства кадров, использовании современных образовательных технологий и эффективных мотивационных механизмов, позволяющих обеспечить учреждения здравоохранения персоналом, способным на высоком профессиональном уровне решать задачи по охране здоровья граждан.

Основные задачи по реализации кадровой политики в здравоохранении состоят в следующем:

- обеспечение дальнейшего развития комплексной системы планирования кадровых ресурсов с учетом структуры потребности отрасли, их рационального размещения и эффективного использования;

- повышение профессионального уровня работников здравоохранения на основе развития системы непрерывного образования;

- обеспечение правовой и социальной защиты работника отрасли, развитие государственного и социального страхования, повышение эффективности мероприятий по охране труда;

- организация целевой подготовки в медицинских университетах специалистов, в которых имеется наибольший дефицит.

В условиях экономического кризиса к числу приоритетных направлений политики в области организации оказания медицинской помощи следует отнести развитие профилактики заболеваний и повышение квалификации кадров, прежде всего в участковой службе.

Главными приоритетами политики в сфере обязательного медицинского страхования в этот период должны выступать:

- обеспечение максимально возможной стабильности финансирования медицинских организаций;

- развитие практик планирования объемов оказания медицинской помощи медицинскими организациями, участвующими в ОМС, с учетом ее качества и эффективности работы этих организаций.

Учитывая низкие оценки готовности врачей работать больше и лучше при условии большей увязки размеров оплаты труда с их трудовым вкладом и желание врачей иметь более высокую базовую часть заработной платы, следует изменить приоритеты политики внедрения эффективного контракта и переместить акцент на использование стимулирующего потенциала базовой части оплаты труда. Необходимо переключить внимание на проведение изменений в порядке определения базовой части зарплаты, в механизмах институционализации уровня квалификации врачей (сертификация, аттестация) и увязки базовой зарплаты с этим уровнем.

В Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы, утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 26 ноября 2012 г. №2190-р, была дана целевая установка на привлечение не менее одной трети средств, необходимых для повышения заработной платы, за счет реорганизации неэффективных учреждений и развития приносящей доход деятельности. Одновременно Распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. №2599-р был принят план мероприятий ("дорожная карта") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения". В соответствии с этим документом аналогичные дорожные карты были разработаны в каждом субъекте РФ.

Система здравоохранения в условиях экономического кризиса нуждается в увеличении ее финансирования для смягчения последствий кризиса, поскольку потребности населения в медицинской помощи в кризис, как правило, растут (дополнительные психологические стрессы, обострение хронических заболеваний и проч.). Если же сокращений финансирования избежать не удается, то их приоритеты должны определяться с учетом критериев минимизации последствий для доступности медицинской помощи и отбора тех мероприятий, которые обеспечивают более высокую клинико-экономическую эффективность.