Правове регулювання видатків на реалізацію конституційного права громадян на охорону здоров’я в Україні та країнах Центральної Європи

В Україні фінансування сфери охорони здоров'я здійснюється в основному державою за рахунок бюджетних коштів (бюджетних видатків), тобто функціонує система державного соціального солідарного медичного забезпечення, заснованого на перерозподілі органами державної влади та органами місцевого самоврядування податкових надходжень на користь медичної сфери. У більшості країн Центральної Європи, конституціями яких громадянам гарантується охорона здоров'я, не існує тільки бюджетної чи тільки страхової моделі фінансування сфери охорони здоров'я - держава бере участь у фінансуванні послуг з охорони здоров'я, і, як правило, внески на обов'язкове соціальне медичне страхування доповнюються бюджетними асигнуваннями.

Дослідження законодавства країн Центральної Європи дозволило зробити висновок, що їх системи охорони здоров'я можуть мати публічний чи приватний характер і можуть бути змішаними. У публічних системах держава відповідає за забезпечення охорони здоров'я населення, саме вони переважають у країнах Центральної Європи. У приватних системах держава координує вирішення лише окремих проблем і відповідає виключно за вироблення загальної політики - у Європі такі системи відсутні - на відміну від змішаних, коли і вироблення загальної політики, і забезпечення деяких видів медичної допомоги належать до функцій органів влади, які і несуть відповідальність за функціонування таких систем.

Як переконують результати проведеного аналізу, в усіх досліджуваних країнах (Австрії, Болгарії, Естонії, Латвії, Німеччині, Польщі, Угорщині, Чехії) переважає страхова модель фінансування сфери охорони здоров'я (модель обов'язкового медичного страхування), яка базується на принципі солідарності.

Проведений у підрозділі 1.3 “Організаційне забезпечення реалізації конституційного права громадян на охорону здоров'я” аналіз організації надання стаціонарної спеціалізованої допомоги в країнах Центральної Європи та в Україні дозволив визначити відмінність європейської системи охорони здоров'я від вітчизняної: у країнах Центральної Європи, на відміну від України, стаціонарна допомога надається переважно у госпіталях потужністю до 1 000 ліжок, які об'єднують стаціонарні відділення всіх профілів, що дозволяє при менших затратах використовувати сучасні високоефективні медичні технології, створювати потужні діагностичні бази та забезпечувати адекватний менеджмент. Зроблено висновок, що трансформаційні процеси, які відбуваються в Україні в умовах її євроінтеграції, об'єктивно формують передумови для істотної концептуальної і функціональної модернізації існуючої організаційної структури вітчизняної системи охорони здоров'я. Проте копіювання в Україні європейської організації сфери охорони здоров'я є недопустимим, адже і рівень захворюваності, і рівень смертності населення України у декілька разів перевищують європейські. Реформування системи охорони здоров'я в Україні, відповідно до європейських стандартів, має відбуватися лише на підставі науково обґрунтованих розрахунків потреби у лікарнях, поліклініках і фельдшерсько-акушерських пунктах з урахуванням чисельності населення та структури його захворюваності у розрізі регіонів України. Лише у такий спосіб буде забезпечено повноцінну реалізацію громадянами нашої держави свого права на охорону здоров'я, передбаченого статтею 49 Конституції України.

Окремі практичні рекомендації щодо функціонування в Україні сфери охорони здоров'я системно-цільового типу, спрямованої на оптимальну взаємодію всіх заінтересованих сторін для досягнення публічних цілей, запропоновані в останньому розділі дисертації. У роботі підкреслено, що фінансовою основою реалізації публічного інтересу у сфері охорони здоров'я є кошти відповідних грошових фондів, які формуються, крім іншого, через систему фінансування, що є вирішальною умовою активізації впливу фінансів на соціальний розвиток держави.

Другий розділ “Фінансування сфери охорони здоров'я” складається з двох підрозділів. У підрозділі 2.1 “Нормативно-правове регулювання фінансування сфери охорони здоров'я на міжнародному і національному рівнях” доведено, що фінансовою основою для реалізації публічного інтересу у сфері охорони здоров'я є відповідні видатки грошових фондів. Питанням фінансування сфери охорони здоров'я приділено значну увагу у різних нормативно-правових актах як національного рівня, так і міжнародного. Зокрема, у Рекомендації МОП зазначено: під час створення фонду для фінансування державної служби медичного обслуговування необхідно враховувати, щоб видатки на медичне обслуговування покривалися колективно шляхом сплати встановлених періодичних внесків, які можуть мати форму членських внесків на соціальне страхування або податків, або поєднувати обидва цих способи. Ті особи, чиї доходи не перевищують прожиткового мінімуму, повинні звільнятися від сплати страхових внесків, які за них зобов'язані сплачувати державні органи влади. За осіб, які працюють за наймом, такі внески сплачуються їхніми роботодавцями. Крім того, функція збирання таких внесків може покладатися на органи, що видають ліцензії категоріям працівників, які самостійно забезпечують себе роботою, що підлягає ліцензуванню.

Виходячи з вимог статті 18 Основ законодавства України про охорону здоров'я, з погляду науки фінансового права у дисертації запропоновано таку класифікацію джерел фінансування сфери охорони здоров'я:

1) кошти державного (як публічного грошового фонду держави) або місцевих (як публічних грошових фондів органів місцевого самоврядування) бюджетів;

2) кошти фонду обов'язкового соціального медичного страхування (як публічного грошового фонду соціального призначення);

3) кошти фондів добровільного медичного страхування (як приватних грошових фондів);

4) приватні кошти громадян (витрачання яких стимулюється державою, зокрема ст. 5 Закону України “Про податок з доходів фізичних осіб” від 22 травня 2003 р. № 889-ІV, де передбачено отримання податкового кредиту на суму видатків платника податку на певні медичні послуги, визначені цим законом);

5) добровільні внески юридичних і фізичних осіб.

У підрозділі 2.2 “Фінансово-правова сутність фінансування” доведено, що основним способом, у який здійснюється фінансове забезпечення сфери охорони здоров'я, є фінансування. На думку автора дисертації, фінансування - це сукупність фінансових правовідносин, пов'язаних з розподілом, наданням і використанням коштів централізованих і децентралізованих грошових фондів та які спрямовані на виконання загальнодержавних функцій, функцій місцевого самоврядування, а також на забезпечення функціонування установ (організацій, підприємств).

Авторське визначення поняття “бюджетне фінансування” наведено як сукупність фінансових правовідносин, пов'язаних з розподілом, наданням і використанням коштів державного та місцевих бюджетів на виконання загальнодержавних функцій і функцій місцевого самоврядування, на забезпечення функціонування бюджетних установ (організацій, підприємств); основними видами бюджетного фінансування є кошторисно-бюджетне фінансування та бюджетне кредитування.

У цьому підрозділі також виокремлено поняття кошторисно-бюджетного фінансування як сукупності урегульованих нормами права фінансових відносин щодо розподілу, надання й використання коштів централізованого грошового фонду держави, що реалізуються через безповоротне і безвідплатне надання бюджетних асигнувань установам (організаціям, підприємствам) на цілі, передбачені їх кошторисами доходів і видатків, а також на здійснення заходів, зазначених у бюджеті.

Автором дисертації запропоновано розглядати фінансування сфери охорони здоров'я як сукупність форм руху фінансових ресурсів: кошторисно-бюджетне фінансування (якщо це кошти державного та місцевих бюджетів); страхування (якщо такі кошти надходять зі страхових фондів) і самофінансування (коли медичні заклади одержують кошти за надані ними медичні послуги від юридичних і фізичних осіб). Разом з тим фінансування охорони здоров'я доцільно розглядати як видатки бюджету та видатки позабюджетних фондів.

Фінансові ресурси, якими здійснюється фінансування сфери охорони здоров'я, класифіковано на державні (кошти державного та місцевих бюджетів, які формуються за рахунок податкових надходжень, і кошти обов'язкового медичного страхування - як обов'язкові платежі платників відповідних внесків) і недержавні (кошти добровільного (приватного) медичного страхування, благодійних фондів, кошти, одержані медичними закладами за надання ними платних медичних послуг, інші кошти, не заборонені законодавством, джерелом яких є грошові ресурси юридичних і фізичних осіб). Їх ще можна класифікувати як кошти загального фонду державного та місцевих бюджетів і кошти спеціального фонду медичних закладів. При цьому звертається увага, що обсяг бюджетних коштів залежить від податкових надходжень або обов'язкових внесків цільового характеру, а обсяг коштів спеціального фонду - від обсягу медичних послуг, наданих медичними закладами за кошти юридичних і фізичних осіб.

Усі запропоновані у дисертації дефініції базуються на розумінні внутрішньої сутності досліджуваних фінансово-правових категорій і на врахуванні динамічних змін сучасних трансформаційних перетворень, наявних в Україні.

Третій розділ “Видатки на охорону здоров'я: правове регулювання” складається з двох підрозділів, а другий підрозділ, у свою чергу, містить 6 пунктів. У підрозділі 3.1 “Соціально-економічний зміст, фінансово-правова форма та класифікація видатків” доведено, що видатки бюджету мають соціально-економічний зміст, урегульований фінансово-правовою формою. У цьому зв'язку їх потрібно вважати соціально-економічною та фінансово-правовою категорією, яка повинна забезпечити виконання державою та органами місцевого самоврядування покладених на них завдань і функцій через їх фінансування.

Держава та органи місцевого самоврядування, представляючи публічний фінансовий інтерес, зобов'язані раціонально, згідно з вимогами бюджетного законодавства, розподіляти доходи, одержані за рахунок загальнодержавних і місцевих податків, з метою покриття відповідних соціальних видатків (у тому числі і на охорону здоров'я).

Як свідчить проведений у дисертації аналіз, серед теоретиків фінансової науки не існує консенсусу у розумінні фінансово-правової категорії “видатки”: одні з них вважають, що це діяльність держави щодо витрачання грошових фондів; інші - що це сукупність суспільних відносин з приводу фінансування державних і муніципальних видатків, а також безперервні витрати держави або муніципальних утворень у вигляді економічних відносин з приводу розподілу й використання коштів централізованих грошових фондів.

У юридичній науковій літературі видатки справедливо розглядаються як процес виділення й використання фінансових ресурсів бюджетів різних рівнів і позабюджетних фондів. Це означає, що всі видатки, які фінансуються на території держави, покриваються за рахунок чистого доходу суспільства з різних грошових фондів ? бюджетних і позабюджетних.

Дослідження законодавства країн Центральної Європи свідчить, що визначення поняття “бюджетні видатки” містяться у законах Болгарії, Латвії, Хорватії, Чехії. Їх сутність зводиться до того, що це кошти, виділені з бюджетів різних рівнів з метою реалізації публічних і адміністративних завдань держави та органів місцевого самоврядування. Як в Україні, так і в окремих країнах Центральної Європи бюджетні видатки поділяються на поточні та капітальні; державні та місцеві; безповоротні та поворотні.

З урахуванням необхідності у точнішому визначенні найважливіших фінансово-правових дефініцій, у дисертаційній роботі розмежовано поняття “видатки”, “публічні видатки” та “бюджетні видатки”. Зокрема, поняття “видатки” розглядається як суспільні відносини, пов'язані з виділенням (переданням) фінансових ресурсів з бюджетів різних рівнів, позабюджетних фондів, доходів юридичних і фізичних осіб, які перебувають у їх власності та розпорядженні, а поняття “бюджетні видатки” визначено як планові асигнування (кошти державного і місцевих бюджетів), виділені відповідно до чинного законодавства на здійснення конкретних заходів або програм, пов'язаних із забезпеченням виконання завдань і функцій держави та місцевих органів влади - конституційного ладу держави; незалежного судочинства; обороноздатності країни; державного управління та місцевого самоврядування; розвитку соціально-культурної сфери тощо.

У підрозділі 3.2 “Видатки на охорону здоров'я як фінансово-правова категорія в Україні та країнах Центральної Європи”, зокрема у пункті 3.2.1 “Класифікація видатків на охорону здоров'я” доведено, що видатки на охорону здоров'я - це кошти, що виділяються державними та місцевими органами влади або іншими уповноваженими органами як з централізованих, так і з децентралізованих фондів з цільовим призначенням на охорону здоров'я, які є державними і місцевими (централізованими та децентралізованими) видатками на охорону здоров'я. Вони мають публічний характер, оскільки здійснюються для реалізації колективних інтересів та є суспільно значущими, а також на основі спеціальних законів і нормативно-правових актів, які ухвалюються щороку (законів про державний бюджет, рішень місцевих органів влади про місцеві бюджети), як і видатки позабюджетних фондів, що теж здійснюються на основі щорічних рішень про бюджет кожного з таких фондів.

Згідно із загальноприйнятою класифікацією видатків, за предметною ознакою видатки на охорону здоров'я є видатками на соціальні потреби, за роллю у відтворювальному процесі - на невиробничу сферу, за економічним змістом - на заробітну плату, медикаменти, харчування, поточний і капітальний ремонт.

Видатки на охорону здоров'я не підлягають поверненню, відпускаються з бюджетів безперервно та на безповоротній основі, а також пов'язані, крім усього іншого, з виконанням соціальних програм. Інакше кажучи, це фінансово-правова категорія, що виражає врегульовані нормами права суспільні відносини з приводу здійснення асигнувань державою або органами місцевого самоврядування з централізованих грошових фондів. Видатки на охорону здоров'я належать до тих видатків, одержувачами яких можуть бути не тільки бюджетні установи, але й позабюджетні фонди.

Крім бюджету, видатки на охорону здоров'я можуть фінансуватися і з позабюджетних фондів (зокрема фондів медичного страхування), дохідна частина яких формується за рахунок спеціальних внесків (податків).

У пункті 3.2.2 “Методи планування бюджетних видатків на охорону здоров'я” детально охарактеризовано програмно-цільовий та нормативний методи, виокремлено їх переваги; досліджено основні етапи формування бюджетних програм. Здійснено оцінку бюджетних програм, які реалізуються у сфері охорони здоров'я в Україні відповідно до щорічних законів про Державний бюджет.

У пункті 3.2.3 “Кошторисно-бюджетний режим фінансування видатків на охорону здоров'я” підкреслено, що в Україні правове регулювання видатків на охорону здоров'я з державного та місцевих бюджетів здійснюється нормами фінансового права, що регулюють кошторисно-бюджетний режим їх фінансування: державні та комунальні медичні заклади одержують бюджетні асигнування на основі кошторисів.

В Україні видатки на охорону здоров'я розмежовано між бюджетами різних рівнів відповідно до одного з основоположних принципів вітчизняної бюджетної системи - принципу субсидіарності: видатки, які можуть одержувати всі жителі області, закріплено за обласними бюджетами; видатки, розраховані на обслуговування населення певного району, а також видатки на первинну медичну допомогу - за районними бюджетами. Це підтверджує висновок, що видатки на охорону здоров'я належать до видатків, які визначаються функціями держави, але передаються на виконання АРК і органам місцевого самоврядування. Ці видатки враховуються при визначенні обсягів міжбюджетних трансфертів, а держава регулює їх здійснення і бере на себе зобов'язання забезпечувати місцеві бюджети відповідними ресурсами.

Внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо чіткого розмежування бюджетних асигнувань, виділених для надання медичної допомоги первинного, вторинного і третинного рівнів, а також екстреної медичної допомоги, запровадження цільового фінансування високоспеціалізованої медичної допомоги сприятиме підвищенню ефективності використання бюджетних коштів і якості медичних послуг (медичної допомоги) без збільшення обсягів фінансування.

У дисертації запропоновано змінити функціональну класифікацію видатків бюджету в частині розмежування функцій з надання первинної та вторинної медичної допомоги, а також внести зміни до Формули розподілу обсягу міжбюджетних трансфертів (дотацій вирівнювання та коштів, які передаються до державного бюджету) між державним бюджетом та місцевими бюджетами.

У пункті 3.2.4 “Порядок фінансування видатків на боротьбу з епідеміями” приділено увагу невід'ємній складовій видатків на охорону здоров'я, які щороку передбачаються в державному бюджеті, республіканському бюджеті АРК, в обласних і міських (міст Києва та Севастополя) бюджетах. Такі видатки здійснюються з бюджетів різних рівнів на підставі кошторисів, згідно з якими органи Державного казначейства України перераховують кошти на покриття видатків, пов'язаних із здійсненням заходів щодо боротьби з епідеміями або проведенням протиепідемічних і профілактичних заходів, тобто на них поширюється кошторисно-бюджетний режим фінансування.

У пункті 3.2.5 “Міжбюджетні трансферти у системі фінансування видатків на охорону здоров'я” зосереджено увагу на основних аспектах забезпечення реалізації спільних соціально-економічних програм територіальних громад через міжбюджетні трансферти. У роботі зазначено, що при визначенні напрямів розподілу міжбюджетних трансфертів використовується встановлений пунктом 50 статті 2 Бюджетного кодексу України фінансовий норматив бюджетної забезпеченості - гарантований державою у межах наявних бюджетних коштів рівень фінансового забезпечення завдань і функцій, які здійснюються Радою Міністрів АРК, місцевими державними адміністраціями та виконавчими органами місцевого самоврядування. Запропоновано напрями вдосконалення методів виділення бюджетних коштів медичним закладам, методів їх фінансового планування, управління та звітності. Зокрема, методичні рекомендації щодо особливостей порядку виділення бюджетних коштів на надання медичної допомоги медичними закладами, що функціонують в організаційно-правовій формі бюджетних установ, державних і комунальних некомерційних підприємств.

Проведене дослідження сприяло висновку про те, що в останні роки у країнах Центральної Європи простежується передання на нижчі адміністративні рівні повноважень щодо фінансування соціальних видатків. Процеси децентралізації міжбюджетних відносин зумовлені тим, що при розподілі коштів ЄС перевага віддається державам із сильною системою регіональної влади. Зокрема, в Чехії видаткові повноваження, передані на місцевий рівень, компенсуються надходженнями з центрального бюджету, тоді як у Польщі спостерігається значний розрив між доходами і видатками муніципальних бюджетів. Процеси передання на місцевий рівень частини повноважень (у тому числі щодо фінансування сфери охорони здоров'я) спостерігалися і в Хорватії, але в цій країні додаткові видатки покривалися додатковими доходами, що збільшилися у зв'язку з внесенням відповідних змін до податкового законодавства.

У пункті 3.2.6 “Видатки на охорону здоров'я у країнах Центральної Європи” проаналізовано частки публічних видатків у загальних видатках на охорону здоров'я у Німеччині, Польщі, Румунії, Чехії та зроблено висновок про те, що розмір видатків на охорону здоров'я має базуватися на потребі населення у медичних послугах (медичній допомозі) та економічній ефективності діяльності закладів охорони здоров'я, яка була б показником обсягу та якості медичних послуг, що надаються населенню, а не на необхідності утримувати людські та матеріально-технічні ресурси.

Четвертий розділ “Фінансування видатків на охорону здоров'я з позабюджетних джерел” складається з чотирьох підрозділів. У підрозділі 4.1 “Соціальне страхування: теорія, історичний аналіз фінансування видатків на охорону здоров'я за рахунок коштів його фондів” виокремлено основну рису, яка дозволяє віднести правовідносини у сфері обов'язкового соціального медичного страхування до фінансово-правових - обов'язок застрахованих осіб сплачувати страхові внески передбачається законом. Ці правовідносини мають грошовий характер, виникають з приводу акумулювання, розподілу й використання коштів спеціальних (страхових) грошових фондів. Їх виникнення зумовлене публічними цілями вирішення проблем фінансового забезпечення сфери охорони здоров'я і надання громадянам мінімального гарантованого рівня медичної допомоги та медичного обслуговування. Фінансові ресурси страхових фондів формуються за рахунок платежів юридичних і фізичних осіб - як окремого виду платежу або у складі єдиного соціального внеску (податку).

З урахуванням вивчення досвіду країн Центральної Європи, серед ознак обов'язкового соціального медичного страхування відзначено такі: 1) застраховані особи зобов'язані сплачувати регулярні внески, розмір яких залежить від розміру одержуваного ними доходу; 2) функції основних управлінських органів системи обов'язкового соціального медичного страхування виконують відповідні страхові фонди. Крім того, соціальне медичне страхування є обов'язковим для більшості або всього населення; як правило, держава сплачує внески за непрацюючі категорії населення, що сприяє забезпеченню приблизно однакового рівня медичного обслуговування для всіх громадян, незалежно від рівня їхніх доходів; видатки на медичні послуги (медичну допомогу) здійснюються за участю офіційного посередника, а джерелами їх покриття є внески, розмір яких пов'язаний не з розміром ризиків, а лише з розміром одержуваних доходів застрахованими особами; при цьому забезпечується “прозорість” руху фінансових ресурсів від платника внесків до страхового фонду і до постачальника медичних послуг (медичної допомоги).

Проведений у підрозділі 4.2 “Європейський досвід фінансування видатків на охорону здоров'я в сучасних соціально-економічних умовах” аналіз правового регулювання видатків на охорону здоров'я у країнах Центральної Європи дозволив з'ясувати, що вони регулюються меншою мірою нормами бюджетного законодавства, а більшою - законодавчими і нормативно-правовими актами, що стосуються їх здійснення з позабюджетних грошових фондів, зокрема фондів обов'язкового медичного страхування, які утворюються за рахунок різних джерел - коштів державного бюджету, внесків роботодавців і працівників, осіб, зайнятих індивідуальною трудовою діяльністю, та ін. При обов'язковому соціальному медичному страхуванні організаційно закріплюється статус територіального акумулювання коштів у страхових фондах, визначаються умови і порядок фінансування медичних закладів, забезпечуються бездифіцитність їх фінансування і соціальні гарантії при наданні послуг соціально незахищеним верствам населення.

Так, у процесі дослідження встановлено, що у Польщі за рахунок коштів державного бюджету повністю або частково здійснюється фінансування видатків на надання високоспеціалізованих медичних послуг, а витрати на всі інші медичні послуги покриваються за рахунок коштів фондів обов'язкового медичного страхування.

В Угорщині видатки на охорону здоров'я фінансуються за рахунок коштів фонду медичного страхування, коштів державного та місцевих бюджетів. При цьому капітальні та амортизаційні видатки фінансуються центральною і місцевою владою, а фонд медичного страхування відшкодовує лише поточні видатки.

Узагальнення досвіду країн Центральної Європи щодо видатків на охорону здоров'я дозволяє стверджувати, що податки - основне їх джерело у Болгарії та Польщі, а кошти фондів обов'язкового медичного страхування - у Естонії, Німеччині, Словаччині, Угорщині, Чехії.

При цьому внески на соціальне медичне страхування не зумовлюються розміром ризику, стягуються із заробітної плати, мають обов'язковий характер, працівник і роботодавець беруть однакову участь у їх сплаті. Адмініструються такі внески органами, які перебувають у безпосередньому підпорядкуванні уряду: єдиним національним фондом медичного страхування (як в Естонії, Словаччині та Угорщині); місцевими філіями національного фонду медичного страхування (як у Румунії); окремими фондами медичного страхування, організованими за професійним або географічним принципом (як в Австрії, Німеччині та Чехії).

Вивчення теорії і практики функціонування у країнах Центральної Європи соціального медичного страхування сприяли висновку, що воно має як окремі переваги, так і недоліки. Серед його недоліків основним є те, що воно залежить не від місця проживання громадянина, а від місця його роботи і розміру сплачуваних ним внесків, що, у свою чергу, дозволяє охоплювати страхуванням не всіх громадян, які проживають у країні, а лише тих, хто працює - це свідчить про те, що такі схеми є солідарними лише певною мірою.

Оскільки Україна є соціально спрямованою державою, то у ній повинні функціонувати солідарні системи фінансування видатків на охорону здоров'я, а фонди, що накопичують відповідні внески, мають бути публічними цільовими грошовими фондами солідарного типу, які не підлягають довгостроковому інвестуванню і не розподіляють інвестиційний дохід між застрахованими особами пропорційно до внесків, зроблених до таких фондів на їхню користь.

У підрозділі 4.3 “Видатки Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності як один із видів видатків на охорону здоров'я” зазначено, що цей фонд є легітимним носієм публічного інтересу, визнаного державою, тобто є публічним грошовим фондом солідарного типу соціального призначення. У більшості країн Центральної Європи цей фонд і Фонд обов'язкового медичного страхування - єдиний фонд. У підрозділі проаналізовано вітчизняні законодавчі ініціативи щодо функціонування єдиного фонду та норми Закону України “Про збір та облік єдиного соціального внеску”. Зроблено висновок, що запровадження єдиного соціального внеску об'єктивно має супроводжуватися і створенням єдиного фонду загальнообов'язкового державного соціального страхування, управління яким має здійснювати єдиний в організаційному плані орган управління. Запровадження єдиного соціального внеску вимагає проведення системного реформування всіх органів загальнообов'язкового державного соціального страхування та законодавства у цій сфері, яке має завершитися створенням єдиного органу, що забезпечуватиме виконання функцій ведення обліку та здійснення контролю за сплатою і використанням єдиного соціального внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування.

У підрозділі 4.4 “Приватні видатки у системі фінансування сфери охорони здоров'я” зазначено, що як в Україні, так і в країнах Центральної Європи на потреби охорони здоров'я використовуються приватні видатки, якими вважаються кошти домогосподарств, підприємств та організацій і які можна класифікувати як легальні та неформальні. Нами визначено, що до перших з них належать: 1) оплата медичних послуг до каси лікарні державної (комунальної) форми власності або у приватному секторі сфери охорони здоров'я; 2) добровільні (благодійні) внески юридичних і фізичних осіб; 3) співоплата з боку пацієнтів; 4) видатки пацієнтів на придбання ліків і медичних препаратів для амбулаторного або стаціонарного лікування; 5) видатки на добровільне медичне страхування. До неформальних можна віднести: 1) кошти, безпосередньо передані медичному працівникові пацієнтом або іншими особами від його імені або на його користь; 2) вартість подарунків або послуг з боку пацієнтів для медичних працівників і медичних закладів. Такі приватні видатки розглядаються у дисертації як джерело надходжень фінансових ресурсів установам охорони здоров'я державної і комунальної форм власності.

У дисертації зазначено, що порівняно новим механізмом формування коштів у сфері охорони здоров'я є медичні накопичувальні (депозитні) рахунки, видатки яких також можуть бути джерелом фінансового забезпечення медичної сфери. Його зміст полягає в тому, що певні категорії громадян (роботодавці та працівники) зобов'язуються державою щомісяця вносити частину своїх доходів на спеціальні індивідуальні медичні рахунки, з яких оплачуються медичні послуги (медична допомога) у випадку захворювання. Через такі недержавні накопичувальні фонди здійснюються інвестування, розподіл і використання на потреби сфери охорони здоров'я коштів роботодавців і працівників.

Використання таких накопичувальних рахунків паралельно з існуванням солідарної системи фінансування видатків на охорону здоров'я, на погляд автора дисертації, здатне значно підвищити рівень захисту громадян у сфері охорони здоров'я. Запровадження в Україні практики використання накопичувальних рахунків у цій сфері зумовлює необхідність у розробці механізму правового регулювання відносин з приводу ефективного довгострокового управління такими коштами протягом усього періоду їх накопичення.

Видатки фондів добровільного медичного страхування також можуть бути джерелом фінансового забезпечення сфери охорони здоров'я. Такі фонди, що формуються за рахунок добровільних платежів, є приватними грошовими фондами, оскільки утворюються для задоволення інтересу окремих громадян або їх роботодавців, а розмір внесків встановлюється самими вкладниками на підставі цивільно-правових угод із страховими компаніями.

Таким чином, у процесі дослідження автором запропоновано чотирирівневі системи фінансування видатків на охорону здоров'я:

- перший рівень - солідарна система фінансування відповідних видатків за рахунок бюджетних коштів (публічних грошових фондів);

- другий рівень - солідарна система, фінансові ресурси якої формуються за рахунок коштів фонду обов'язкового медичного страхування;

- третій рівень - добровільна система, коли формування фінансових ресурсів здійснюється за рахунок коштів фондів добровільного медичного страхування;

- четвертий рівень - накопичувальна система - за рахунок коштів накопичувальних фондів, коли не відбувається фінансування поточних зобов'язань, як на перших трьох рівнях, а кошти інвестуються згідно з правилами, встановленими владними приписами держави (при цьому одержаний інвестиційний дохід може розподілятися між громадянами, що здійснюють внески, а метою акумулювання, розподілу й використання таких коштів є задоволення потреб громадян в охороні здоров'я).

П'ятий розділ “Бюджетно-страхова модель фінансування видатків на охорону здоров'я: концептуальні засади функціонування” складається з чотирьох підрозділів. У підрозділі 5.1 “Позабюджетні фонди як складова бюджетно-страхової моделі” доведено, що сукупність правових норм, які регулюють відносини з приводу формування й виконання бюджетів та кошторисів доходів і видатків державних та муніципальних позабюджетних фондів, утворюють фінансово-правовий інститут державних і муніципальних позабюджетних фондів, який містить у собі норми, що регулюють склад їх доходів і видатків, порядок складання, розгляду та затвердження проектів бюджетів державних і муніципальних позабюджетних фондів, а також виконання цих бюджетів і затвердження звітів про нього.

Основними джерелами фінансових ресурсів державних позабюджетних фондів є встановлені спеціально для зарахування до цих фондів обов'язкові платежі, обов'язковість яких зумовлена публічними цілями формування таких фондів, а також змістом і цілями розроблених державних соціальних програм. Це можуть бути, зокрема, єдиний соціальний податок (лише в частині, яка підлягає зарахуванню на цей вид страхування, як, наприклад, в Естонії); бюджетні кошти (на виконання програм обов'язкового соціального медичного страхування); добровільні внески юридичних і фізичних осіб.

Як показує досвід країн Центральної Європи, об'єктом нарахування таких платежів можуть стати загальна сума витрат на заробітну плату або сама заробітна плата. Розмір внесків на обов'язкове медичне страхування визначається у відповідному законі (як, наприклад, у Польщі) або встановлюється окремими фондами медичного страхування на основі потреб застрахованих осіб (як у Німеччині).

Видатки державних позабюджетних фондів, як і бюджетні видатки, здійснюються шляхом фінансування - безповоротного та безвідплатного надання фінансових ресурсів тим суб'єктам, з якими безпосередньо працює конкретний фонд.

У процесі дослідження встановлено, що для системи обов'язкового соціального медичного страхування характерними є такі особливості, як обов'язкова участь усіх громадян, які належать до категорії осіб, що підлягають цьому виду страхування, а також чітко встановлені законом розмір обов'язкових внесків і правила їх використання. Фінансовою основою медичного страхування може виступати фонд медичного страхування, який діє відповідно до закону, створюється для забезпечення реалізації публічного інтересу, визнаного державою, і є не тільки одним із позабюджетних фондів, але й одним із різновидів публічних грошових фондів.

Оскільки фонди медичного страхування можуть формуватися за територіальним принципом, то між такими фондами різних рівнів за договором можуть виникати фінансові відносини. З огляду на те, що охорона здоров'я громадян є одним з головних публічних інтересів, договори, укладені територіальними фондами медичного страхування та страховиками, спрямовані на реалізацію цього публічного інтересу і які стосуються розподілу коштів публічних фондів, за своєю юридичною природою є договорами у фінансовому праві.

Правовий режим таких договорів визначається нормами публічного (фінансового) права. Ці договори мають ознаки нормативності, у зв'язку з чим посідають у правовій системі місце, близьке до нормативно-правових актів.

Встановлено, що до суб'єктів публічного права, які можуть укладати такі договори, можна віднести всі представницькі органи державної влади, фінансова діяльність яких є частиною їх компетенції; виконавчі органи державної влади (міністерство фінансів і фінансові органи нижчого рівня, казначейство, податкову службу, пенсійний фонд, фонд соціального страхування, фонд медичного страхування, банки) у тому випадку, коли вони реалізують свої владні повноваження у сфері державних фінансів, якими їх наділяє держава.

До відносин, з приводу яких можуть укладатися договори у фінансовому праві, крім інших, належать також бюджетні; ті, що виникають при формуванні й виконанні бюджетів державних і муніципальних позабюджетних фондів; щодо фінансів державних і муніципальних унітарних підприємств; щодо кошторисно-бюджетного фінансування; щодо позабюджетного фінансування; щодо державного страхування.

Особливості договорів у фінансовому праві полягають у тому, що за їх допомогою: 1) забезпечуються не тільки взаємні інтереси сторін та їхня взаємна відповідальність, але й реалізація публічного інтересу, визнаного державою; 2) досягаються децентралізація і демократизація державного управління; 3) забезпечується диспозитивність договірного регулювання (у тому числі свобода договірних зв'язків і умов); 4) передбачається добровільність вступу в договірні відносини, що ґрунтується на формально-юридичній рівності сторін.

Беручи до уваги досвід країн Центральної Європи, можна стверджувати, що найефективнішою формою фінансування видатків на охорону здоров'я є їх пряме фінансування з державного та місцевих бюджетів, основними перевагами якого є економія адміністративно-управлінських витрат; оперативність і пропорційність фінансування діяльності медичних закладів на всіх рівнях надання медичної допомоги; можливість концентрації коштів для вирішення актуальних завдань і вжиття відповідних заходів в екстремальних ситуаціях. Тим часом для бюджетних систем фінансування видатків на охорону здоров'я характерними є недостатність стимулів для заохочення медичного персоналу і низька якість медичного обслуговування.

Ці недоліки певною мірою усуваються у страхових системах, які, у свою чергу, характеризуються складністю організаційно-фінансових та управлінських функцій, а також загальною “затратною” спрямованістю, у зв'язку з чим в умовах обмеженості у суспільстві фінансових ресурсів, які направляються до сфери охорони здоров'я, запровадження страхової медицини є доцільним лише при забезпеченні достатніх гарантій щодо якості та доступності медичних послуг (медичної допомоги).

Провівши у підрозділі 5.2 “Медичне страхування в Україні: проблеми впровадження і нормативно-правового забезпечення” аналіз законопроектів, які зареєстровані у Верховній Раді України протягом останніх років і в яких поставлено за мету запровадити в Україні страхову медицину, відзначено, що в них не передбачено сплати страхових внесків безпосередньо громадянами держави (працівниками). Це цілком відповідає висновку Конституційного Суду України про те, що запровадження медичного страхування не суперечитиме конституційному припису про безоплатність надання медичної допомоги у випадку, коли платниками страхових внесків “будуть організації, установи, підприємства, інші господарюючі суб'єкти, які займаються підприємницькою діяльністю, державні фонди тощо”.

Доведено, що у жодному з проаналізованих законопроектів не простежується обґрунтування правових підстав для досягнення балансу між обсягом державних гарантій надання безоплатної медичної допомоги та обсягом фінансування сфери охорони здоров'я, з огляду на що всі вони не підтримані Міністерством фінансів України як такі, що не можуть бути реалізовані у межах наявних фінансових ресурсів.

У дисертації зазначено, що запровадження обов'язкового соціального медичного страхування в Україні, за умови ухвалення Верховною Радою України відповідного закону, розширить джерела фінансування видатків на охорону здоров'я, але перехід від бюджетної моделі фінансування сфери охорони здоров'я до страхової зумовить порушення існуючої системи фінансування медичних закладів різних рівнів і необов'язково приведе до покращення якості медичних послуг і до скасування неформальних видів їх оплати.

На наше переконання, забезпечення у перспективі реалізації конституційного права громадян на охорону здоров'я через запровадження в Україні обов'язкового соціального медичного страхування стане можливим за умов налагодження взаємодії центральних і місцевих органів влади, органів місцевого самоврядування щодо забезпечення ефективного функціонування галузі медицини та вирішення наявних у ній проблем; удосконалення порядку надання медичної допомоги за кошти державного і місцевих бюджетів; обґрунтування правових підстав для досягнення балансу між обсягом державних гарантій надання безоплатної медичної допомоги та обсягом фінансування сфери охорони здоров'я.

У підрозділі 5.3 “Концептуальні засади бюджетно-страхової моделі фінансування видатків на охорону здоров'я” серед форм фінансування сфери охорони здоров'я, за умови функціонування бюджетно-страхової моделі фінансування, у дисертації виокремлено фінансове забезпечення діяльності закладів охорони здоров'я (при фінансуванні закладів охорони здоров'я за кошти державного та місцевих бюджетів методом кошторисно-бюджетного фінансування) і закупівлю медичних послуг (при фінансуванні закладів охорони здоров'я за кошти державного та місцевих бюджетів, кошти фондів обов'язкового та добровільного медичного страхування, кошти юридичних і фізичних осіб при оплаті наданих медичних послуг, обсяг і якість яких передбачено укладеним договором).

До методів фінансування видатків на охорону здоров'я запропоновано віднести:

- кошторисно-бюджетне фінансування (коли видатки медичних закладів фінансуються за кодами функціональної та економічної класифікацій на основі даних про чисельність населення, про нормативи видатків та ін.);

- програмно-цільове фінансування (метод, який полягає у забезпеченні фінансування заходів, передбачених окремими державними, місцевими та іншими цільовими програмами);

- подушне фінансування (може застосовуватися переважно на рівні сімейної медицини і частково на рівні спеціалізованої медичної допомоги; полягає у фінансуванні закладу охорони здоров'я у розрахунку на кожного жителя обслуговуваної території та наданні цим закладом медичних послуг очікуваних обсягу та якості);

- глобальний бюджет (метод, який передбачає фінансування закладу охорони здоров'я на основі фіксованого річного бюджету під попередньо узгоджений обсяг медичних послуг (медичної допомоги); на відміну від кошторисно-бюджетного фінансування, у даному випадку фінансові ресурси виділятимуться кожному медичному закладу без розбивки за статтями, що дасть йому змогу самостійно визначати напрями їх витрачання і залишати собі суму отриманої економії);

- пряма оплата за надану медичну послугу (коли оплачуються кожна така послуга, окремі її складові або комплекс медичних послуг на основі розрахунків їх вартості);

- реімбурсація (часткове відшкодування) (метод, коли пацієнтові може бути частково відшкодована вартість послуг, ліків або товарів медичного призначення за рахунок коштів відповідних бюджетів, коштів фонду обов'язкового медичного страхування або коштів, передбачених цивільно-правовими угодами);

- співоплата (оплата додаткових медичних послуг (робіт, товарів) порівняно з тим, що передбачено відповідними програмами, договорами та іншими цивільно-правовими актами).

Аналіз досвіду країн Центральної Європи щодо функціонування обов'язкового соціального медичного страхування показав, що страхувальниками та платниками страхових внесків в Україні мають бути держава - за рахунок коштів бюджету (для тих категорій осіб, які визначено державною програмою медичного забезпечення); роботодавці - за рахунок власних коштів (для найманих працівників); органи місцевого самоврядування - за рахунок податків і платежів, сплачуваних самозайнятими особами (для таких осіб); юридичні та фізичні особи; Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань (для осіб, які стали інвалідами внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання).

Обов'язкові страхові внески у системі обов'язкового соціального медичного страхування можуть бути у вигляді нарахувань на фонд оплати праці; сплати фіксованого страхового тарифу; відрахувань від встановлених вітчизняним законодавством податків і зборів; відрахувань від фактичної заробітної плати та інших видів доходів юридичних і фізичних осіб; коштів бюджетів усіх рівнів.

У дисертації обґрунтовано, що управління системою обов'язкового соціального медичного страхування України доцільно здійснювати Фонду медичного страхування України, який би був установою, що проводить збирання, акумулювання та облік страхових внесків, забезпечує своєчасну і в повному обсязі оплату медичних послуг (медичної допомоги), наданих застрахованим особам, а також здійснює контроль над наданням медичних послуг (медичної допомоги) застрахованим особам і над цільовим використанням коштів Фонду обов'язкового медичного страхування України.

Джерелами формування коштів Фонду медичного страхування України можуть бути страхові внески на обов'язкове соціальне медичне страхування; інвестиційний дохід від інвестування резерву коштів для покриття дефіциту бюджету фонду; кошти державного бюджету та кошти цільових фондів, які перераховуються до фонду; фінансові санкції, застосовані відповідно до чинного законодавства України; благодійні та добровільні внески юридичних і фізичних осіб; інші надходження згідно з українським законодавством. Цей фонд медичного страхування доповнить систему публічних грошових фондів соціального призначення та стане додатковим джерелом фінансування видатків на охорону здоров'я громадян України.

У підрозділі 5.4 “Нові у науці фінансового права методи фінансування видатків на охорону здоров'я” розкрито сутність окремих запропонованих методів фінансування, зокрема у підпункті 5.4.1 “Подушне фінансування як спосіб фінансового забезпечення закладів первинної медичної допомоги” доведено, що найефективнішим методом фінансування закладів первинної медичної допомоги може бути подушне фінансування, коли вони забезпечуються коштами на основі встановлюваних місцевими радами (при затвердженні відповідних місцевих бюджетів) річних нормативів фінансування послуг первинної медичної допомоги з розрахунку на одного мешканця під узгоджений обсяг медичних послуг. При цьому під час розрахунку обсягів фінансування мають ураховуватися вікова і статева структура населення, кліматичні, географічні, економічні, екологічні та інші умови, рівень захворюваності населення, структура і потужність закладів охорони здоров'я, які надають медичну допомогу на рівні окремих адміністративно-територіальних одиниць. Подушні нормативи на одного жителя в цілому по країні, по регіонах, а також у розрізі первинної та спеціалізованої допомоги можна розрахувати шляхом поділу витрат (у цілому, по регіонах, первинна та спеціалізована допомога) на чисельність населення, що проживає на певній території.

Подушне фінансування передбачає застосування коригуючих коефіцієнтів, що повинні розроблятися уповноваженим органом у сфері охорони здоров'я і затверджуватися Кабінетом Міністрів України.

У підпункті 5.4.2 “Глобальний бюджет - метод перспективної оплати медичних послуг (медичної допомоги)” зазначено, що фінансування лікувально-профілактичних закладів за методом глобального бюджету може здійснюватися за рахунок бюджетних коштів (державного і місцевих бюджетів), коштів фондів обов'язкового соціального медичного страхування, коштів фондів добровільного медичного страхування та інших джерел у встановленому законом порядку.

Щорічні видатки відповідних бюджетів на відшкодування витрат, понесених закладами охорони здоров'я у зв'язку з наданням медичної допомоги, мають визначатися на основі її прогнозованих обсягів, у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України.

Узагальнюючи особливості методу глобального бюджету, у дисертації відзначено, що, по-перше, величина оплати медичної допомоги встановлюється угодою між фінансуючою стороною і медичним закладом (лікарнею) до моменту надання допомоги, тобто оплачується узгоджений обсяг допомоги; по-друге, зобов'язання фінансуючої сторони обмежуються певним періодом часу, зазвичай календарним фінансовим роком; по-третє, медичний заклад може самостійно використовувати частину фонду економії коштів, що виникає в результаті перенесення необґрунтованих випадків госпіталізації зі стаціонару в амбулаторну ланку; по-четверте, встановлюються можливі відхилення фактичних обсягів від планових, у межах яких виплачується узгоджена сума - як у разі перевищення планових обсягів, так і при їх недовиконанні, і, по-п'яте, за межами допустимих відхилень стаціонарна допомога оплачується за нижчими ставками (як за недовиконання, так і за перевиконання планових обсягів).

Таким чином, глобальний бюджет розраховується виходячи з результатів діяльності стаціонару, виражених в обсязі послуг, що надаються. Обсяг коштів, які надаються медичному закладу, не залежить від її ліжкового фонду або інших ресурсних показників. Застосування методу глобального бюджету є достатньо ефективним механізмом використання як бюджетних коштів, так і коштів фондів медичного страхування.

У підпункті 5.4.3 “Реімбурсація у системі фінансування видатків на охорону здоров'я” зазначено, що запровадження реімбурсації в Україні (за окремими пропозиціями така система може мати назву “Національна система відшкодування витрат на медикаментозне (аптечне) забезпечення”) сприятиме дотриманню рівних прав пацієнтів на доступність медикаментів. У дисертації проаналізовано пропорції компенсації лікарських засобів у країнах Центральної Європи, де компенсація вартості ліків для населення, відповідно до страхової рецептури, становить 70-90 відсотків, у той час, коли в Україні з Державного бюджету оплачується 20 відсотків препаратів, що споживаються населенням України, а решта покривається особистими коштами громадян.

У дисертації зроблено висновок, що завдяки застосуванню реімбурсації у держави виникає можливість відшкодовувати вартість лікування всіх випадків того або іншого захворювання, забезпечивши абсолютну рівність у доступності лікування для всіх громадян, що повністю відповідає вимогам статті 49 Конституції України. Проте в основу цього методу у центральноєвропейських країнах все-таки покладено загальнодержавне медичне страхування населення (соціальне медичне страхування), запровадження якого в Україні потребує ухвалення відповідного закону. Обов'язкове медичне страхування дозволить державі одержати додаткове джерело коштів для відшкодування вартості лікування та ввести механізм контролю за його ефективністю і доцільністю лікарських призначень. Запровадження обов'язкового медичного страхування дозволить покривати видатки працюючої частини населення, а за рахунок державного бюджету будуть компенсуватися видатки на лікування пенсіонерів і непрацюючих громадян, що суттєво сприятиме економії бюджетних коштів.

Одночасно запропоновано вирішення й інших нагальних проблем: розробки єдиних стандартів лікування, які були б затверджені Кабінетом Міністрів України; встановлення економічно обґрунтованої ціни на лікарські засоби; удосконалення спеціальної нормативно-правової бази; розробки переліку життєво важливих препаратів, які повинні підлягати реімбурсації; забезпечення обов'язкової державної реєстрації оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення (з метою підвищення рівня доступності основних ліків для населення), проведення розрахунків на основі даних про захворюваність обсягу необхідного фінансування; побудови адекватної фінансової моделі реімбурсації, розробки технічного механізму відшкодування та концепції фінансування таких видатків (за рахунок бюджетного фінансування, державних чи приватних страхових фондів).

Упровадження такої системи відшкодування видатків на охорону здоров'я в Україні вкрай необхідне для подальшого розвитку соціально орієнтованої держави та для її євроінтеграції.

Узагальнюючи результати проведеного дисертаційного дослідження та враховуючи, що всі три описані вище методи фінансування видатків на охорону здоров'я частково використовуються в Україні, вважаємо за доцільне запровадити вивчення таких методів фінансування видатків, як подушне фінансування, глобальний бюджет, реімбурсація, у навчальний процес в рамках вивчення розділу “Правове регулювання публічних видатків”, що сприятиме наближенню якості вітчизняної освіти з дисципліни “Фінансове право” до європейських стандартів.