Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ

ПРИ ПРЕЗИДЕНТОВІ УКРАЇНИ

УДК [35.072 + 35.073 :: 351.77] (477)

ДЕРЖАВНЕ РЕГУЛЮВАННЯ АВТОНОМІЗАЦІЇ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ

25.00.02 - механізми державного управління

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата наук з державного управління

РУДИЙ Володимир Мирославович

КИЇВ 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній академії державного управління при Президентові України.

Науковий керівник - доктор наук з державного управління, доцент БІЛИНСЬКА Марина Миколаївна, Національна академія державного управління при Президентові України, професор кафедри управління охороною суспільного здоров'я.

Офіційні опоненти: доктор наук з державного управління, професор ЛЕБЕДИНСЬКА Ольга Юріївна, Національна академія державного управління при Президентові України, декан факультету вечірньої форми навчання;

кандидат наук з державного управління, доцент ЛЕВЧЕНКО Федір Миколайович, Українська військово-медична академія, перший заступник начальника.

Провідна установа - Національний інститут стратегічних досліджень, відділ економічної та соціальної стратегії, м. Київ.

Захист відбудеться 10 травня 2006 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.810.02 Національної академії державного управління при Президентові України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Ежена Потьє, 20, к. 212.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної академії державного управління при Президентові України (03057, м. Київ, вул. Ежена Потьє, 20).

Автореферат розісланий 7квітня 2006 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради О.В. Жабенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Одним з пріоритетів діяльності будь-якої соціально орієнтованої держави, статусу якої прагне набути Україна, є ефективний розвиток системи охорони здоров'я, складовою якого є досягнення балансу між потребами громадян в якісних і доступних медичних послугах та можливостями щодо їх забезпечення за рахунок державного фінансування. Криза, що триває у системі охорони здоров'я України останні 15 років, поряд з хронічним дефіцитом фінансування зумовлена неефективним використанням наявних у галузі ресурсів. На цьому наголошується в Указі Президента України “Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров'я населення” від 6 грудня 2005 р. № 1694/2005.

Ефективне використання обмежених фінансових ресурсів і одночасне поліпшення якості та доступності медичної допомоги населенню передбачають формування відповідних мотивацій у всіх учасників системи охорони здоров'я. Це, в свою чергу, вимагає застосування нових механізмів державного управління галуззю. Виходячи з досвіду розвинутих європейських країн одним з таких ключових механізмів є перехід від командно-адміністративної моделі фінансування та управління в цій сфері до контрактної моделі з використанням автономних закладів охорони здоров'я.

Потреба у реформуванні економічних засад системи охорони здоров'я, запровадженні нових ефективних механізмів фінансування та управління в цій галузі визначена також Концепцією розвитку охорони здоров'я населення України, затвердженою Указом Президента України від 7 грудня 2000 р. № 1313/2000. Це передусім стосується вдосконалення механізмів державного регулювання господарської діяльності, що мають сприяти ефективному розподілу та використанню ресурсів галузі, оптимізації її організаційної структури та планування її діяльності, оскільки саме в цій частині українське законодавство як інструмент державного регулювання виявилося не досить ефективним з точки зору науки і практики державного управління. Саме цьому блоку законодавства України властиві значні внутрішні неузгодженості та протиріччя, що є однією з основних перешкод на шляху ефективного реформування національної системи охорони здоров'я. Це безпосередньо і стало підставою для дослідження й аналізу системи державного регулювання адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я в Україні та спонукало систематизувати існуючі підходи до його вдосконалення.

Сутність регулювання економічних та фінансових відносин у державному управлінні взагалі та галузі охорони здоров'я зокрема досліджували такі українські вчені, як В.М.Алексєєв, М.М.Білинська, В.Є.Воротін, З.С.Гладун, І.А.Грицяк, В.М.Лехан, В.М.Князєв, О.Ю.Лебединська, Ф.М.Левченко, В.І.Луговий, О.Г.Мордвінов, Н.Р.Нижник, Я.Ф.Радиш, Н.Д.Солоненко, російські науковці А.С.Акопян, Б.Т.Вєлічковський, В.З.Кучеренко, Ю.П.Лісіцин, І.М.Шейман, М.Є.Шемєтова, С.В.Шишкін.

Незважаючи на вагомий внесок цих вчених, досліджувана проблема в їхніх працях розкрита лише частково та досі не стала предметом комплексного наукового аналізу, що й зумовило вибір теми дисертації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах планового проекту Національної академії державного управління при Президентові України “Державне управління та місцеве самоврядування” (ДР-ОК № 0201U004833), де здобувач працював на громадських засадах, та відповідно до затвердженої Постановою Верховної Ради України від 15 липня 1999 р. № 976-XIV Державної програми розвитку законодавства України до 2002 р., в реалізації якої дисертант брав участь як завідуючий секретаріатом Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров'я, материнства та дитинства (довідка від 10 січня 2006 р. № 20-31/43).

Мета і завдання дослідження. Метою дисертаційного дослідження є науково-теоретичне обґрунтування організаційно-правових механізмів реформи управління та фінансування в системі охорони здоров'я України на основі моделі адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я як ключової складової забезпечення їх мотивації до ефективного використання обмежених державних коштів та підвищення якості медичного обслуговування.

Відповідно до мети дослідження було поставлено такі завдання:

здійснити аналіз вітчизняної і зарубіжної літератури, чинної системи законодавчого регулювання реформи управління та фінансування системи охорони здоров'я в умовах обмеженого ресурсного забезпечення;

конкретизувати сутність державного регулювання в галузі охорони здоров'я, удосконаливши дефініцію поняття “державне регулювання автономізації закладів охорони здоров'я”;

визначити та охарактеризувати основні механізми державного регулювання адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я;

обґрунтувати доцільність реформування системи державного управління галуззю охорони здоров'я на основі розробленої комплексної моделі адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я як ключової складової забезпечення їх мотивації до ефективного використання обмежених державних коштів та підвищення якості медичного обслуговування;

розробити методичний підхід й практичні рекомендації щодо розвитку організаційно-правових механізмів державного регулювання в процесі створення ефективної та прозорої моделі управління й фінансування галузі охорони здоров'я, орієнтованої на реальні потреби пацієнтів і водночас на ефективне використання ресурсів системи охорони здоров'я.

Об'єкт дослідження - механізми державного управління охороною здоров'я України. охорона здоров1я державний регулювання

Предмет дослідження - державне регулювання автономізації закладів охорони здоров'я в Україні.

Гіпотеза дослідження базується на припущенні, що система державного управління галуззю охорони здоров'я буде більш ефективною за умови запровадження моделі адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я. Це створить підґрунтя для покращання фінансового забезпечення вказаної галузі, підвищення ефективності використання її ресурсів та якості медичних послуг, що надаються населенню в рамках державних гарантій забезпечення медичною допомогою.

Методи дослідження. Методологічну основу роботи становлять загальнонаукові і спеціальні методи досліджень, що ґрунтуються на сучасних наукових засадах державного управління, економічної, медичної і споріднених з ними наук. У роботі використано методи: наукової ідентифікації та зіставно-порівняльного аналізу - при опрацюванні літературних джерел й дослідженні еволюції проблеми, що вивчається, та ступеня її розв'язання; абстрактно-логічний - для теоретичного узагальнення, визначення сутності, місця та ролі державного регулювання реформи управління та фінансування галузі охорони здоров'я і формування висновків; економіко-математичний аналіз та системний підхід - при моделюванні й логічному узагальненні принципів та алгоритмів комплексної моделі адміністративної і фінансової автономії закладів охорони здоров'я; системно-аналітичний - для розробки концептуальних положень і заходів щодо впровадження запропонованих організаційно-правових механізмів державного регулювання в процесі створення ефективної та прозорої моделі фінансування галузі охорони здоров'я в Україні.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що в дисертації

вперше:

розроблено комплексну модель державного регулювання автономізації закладів охорони здоров'я як ключової складової забезпечення їх мотивації до ефективного використання обмежених державних коштів і підвищення якості медичного обслуговування та визначено етапи практичного запровадження цієї моделі;

визначено і охарактеризовано механізми державного регулювання автономізації закладів охорони здоров'я в Україні: державне планування та організація господарської діяльності; управління людськими ресурсами (планування чисельності, набір персоналу, вдосконалення методів оплати праці персоналу, його мотивація до кар'єрного зростання та професійного розвитку); управління матеріально-технічними ресурсами та державними інвестиціями (кількість ліжок та інтенсивність їх завантаження, використання обладнання і приміщень тощо); державний контроль показників ефективності та продуктивності діяльності і їх застосуванні при плануванні подальшої роботи і оплати праці персоналу;

удосконалено:

ключову для регулювання процесу автономізації у сфері охорони здоров'я дефініцію категорійно-понятійного апарату “державне регулювання автономізації закладів охорони здоров'я”;

організаційно-правові механізми державного регулювання адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я: розподіл функцій платника та постачальника медичних послуг, створення і використання економічно вмотивованих до якості й ефективності автономних постачальників медичних послуг, запровадження державних контрактних закупівель медичних послуг;

дістали подальшого розвитку:

основні методичні підходи до створення державних та комунальних підприємств у секторі охорони здоров'я України;

пропозиції щодо подальшого вдосконалення законодавства з метою створення сприятливих правових умов для запровадження адміністративної та фінансової автономії в діяльність закладів охорони здоров'я.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що:

– апробовано комплексну модель державного регулювання автономізації та доведено ефективність цієї моделі в закладах охорони здоров'я пілотних районів у Харківській та Житомирській областях;

– доведено, що можливість створення ефективної та прозорої моделі управління й фінансування в галузі охорони здоров'я в Україні пов'язана з подальшим удосконаленням законодавчої бази в цій сфері, формуванням та інституційним розвитком відповідних структур в органах виконавчої влади і місцевого самоврядування, наявністю відповідної політичної волі та професійної підготовки у керівників усіх рівнів.

Результати дисертаційної роботи:

взяті до впровадження Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров'я, материнства та дитинства, зокрема при опрацюванні Постанови Верховної Ради України від 28 листопада 2002 р. “Про інформацію Кабінету Міністрів України про стан справ у вітчизняній системі охорони здоров'я”, проектів законів України “Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування” (реєстраційний № 4505 від 12 грудня 2003 р.) та “Про заклади охорони здоров'я” (реєстраційний № 5426 від 19 квітня 2004 р., довідка про впровадження від 4 січня 2006 р. № 06-4/10);

використані Міністерством охорони здоров'я України при опрацюванні проекту Національного плану дій з реформування системи охорони здоров'я населення, розробленого на виконання Указу Президента України від 6 грудня 2005 р. № 1694/2005 “Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров'я населення” (акт про впровадження від 29 грудня 2005 р. № 241/12-17);

реалізовані в діяльності управлінь охорони здоров'я Харківської та Житомирської обласних державних адміністрацій і органів місцевого самоврядування та місцевих органів виконавчої влади Золочівського району Харківської області й Попільнянського району Житомирської області при прийнятті локальних управлінських рішень щодо розподілу функцій платника та постачальника медичних послуг, автономізації місцевих закладів охорони здоров'я шляхом їх реорганізації з бюджетних установ у комунальні некомерційні підприємства та щодо запровадження державних контрактних закупівель медичних послуг для потреб населення цих районів за кошти відповідних бюджетів у рамках реалізації в зазначених районах Проекту Європейського Союзу “Фінансування та управління в сфері охорони здоров'я в Україні” (довідки про запровадження від 22 червня 2005 р. № 15/06-247 та від 30 червня 2005 р. № 10/06-34);

перебувають на стадії запровадження в Близнюківському районі Харківської та Черняхівському районі Житомирської областей (довідки про запровадження від 16 січня 2006 р. № 01-08/04 та від 11 січня 2006 р. № 8);

використовуються в навчальному процесі в Національній академії державного управління при Президентові України при підготовці магістрів державного управління із спеціалізації “Управління охороною здоров'я” (акт про запровадження від 2 червня 2005 р. № 47/06-Н);

реалізовані в навчальних заходах з підготовки фахівців системи охорони здоров'я України в рамках Проекту Європейського Союзу “Фінансування та управління в сфері охорони здоров'я в Україні” (довідка про впровадження від 12 січня 2006 р. № 1/10/2006);

реалізовані при виконанні науково-дослідної роботи “Дослідження та розробка алгоритмів обґрунтування обсягів гарантованої державної безоплатної медичної допомоги з метою вироблення державних соціальних стандартів та якості у сфері охорони здоров'я” в Науково-дослідному інституті соціально-економічних проблем (акт про реалізацію від 2 червня 2005 р. № 38/06).

Дисертантом організовано проведення в Житомирській та Харківській обласних державних адміністраціях нарад-семінарів та відеоконференцій з керівниками райдержадміністрацій, районних рад та міських рад, закладів охорони здоров'я з питань реформування управління закладами охорони здоров'я, зміни їх господарсько-правового статусу та запровадження договірних відносин у системі охорони здоров'я зазначених регіонів.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційне дослідження є самостійною науковою працею. Висновки та результати, у тому числі й ті, що характеризують наукову новизну, отримані здобувачем особисто. У дисертації не використовувались ідеї та розробки, що належать співавторам.

Апробація результатів дисертації. Практичні результати та матеріали дисертаційного дослідження доповідалися та обговорювалися на Другій щорічній донорській конференції “2001 рік - рік охорони здоров'я населення України” (м. Київ, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Стратегія реалізації державних гарантій надання медичної допомоги на засадах медичного страхування” (м. Ірпінь, Київська область, 2001); 14-му Всесвітньому конгресі з медичного права (Маастріхт, Нідерланди, 2002); 6-й Міжнародній конференції “Розподіл ресурсів сектору охорони здоров'я для боротьби з ВІЛ/СНІДом: системи охорони здоров'я в перехідний період” (Вашингтон, США, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Суспільні потреби та перебудова галузі охорони здоров'я на регіональному рівні та на рівні місцевого самоврядування” (м. Комсомольськ, Полтавська область, 2005); Всеукраїнській конференції “Автономізація постачальників медичних послуг та запровадження контрактних відносин - головні складові реформи системи охорони здоров'я в Україні” (м. Ялта, Автономна Республіка Крим, 2005); ІІ З'їзді лікарів загальної (сімейної) практики України (м. Харків, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, у тому числі 1 монографія та 5 статей (три у співавторстві) у наукових фахових виданнях.

Структура та обсяг роботи. Дисертаційне дослідження складається із вступу, трьох розділів, висновків, списку використаних джерел і додатків. Повний обсяг дисертації становить 292 сторінки, список використаних джерел складається із 201 найменування. Дисертація містить 4 таблиці, 10 додатків на 92 сторінках.

Основний зміст роботи

У вступі обґрунтовано вибір і актуальність теми дисертації, вказано на її зв'язок з напрямами наукових досліджень Національної академії державного управління при Президентові України; розкрито ступінь наукової розробленості теми, визначено мету, завдання, об'єкт, предмет і гіпотезу дослідження; охарактеризовано наукову новизну одержаних результатів, їх теоретичне й практичне значення та особистий внесок здобувача; наведено дані щодо апробації результатів дослідження та публікації за темою.

У першому розділі - “Методологічні аспекти дослідження державного регулювання фінансових та економічних відносин у системі охорони здоров'я” - на підставі аналізу наукових та нормативно-правових джерел розглянуто регулювання адміністративної і фінансової автономії закладів охорони здоров'я та суспільних відносин, що складаються в процесі реформування зазначеної галузі, специфіку формування автономії закладів охорони здоров'я в Україні, а також досвід запровадження контрактної моделі управління та фінансування в системах охорони здоров'я зарубіжних країн.

Установлено, що в останні роки в системах охорони здоров'я фактично всіх високорозвинених країн дедалі активніше застосовуються моделі регулювання, що базуються на стратегіях автономізації закладів охорони здоров'я, пов'язаних з формуванням так званих планових регульованих ринків, у поєднанні з моделями децентралізації та обов'язкового саморегулювання, які доповнюються основними елементами акредитації, ліцензування та міжгалузевого співробітництва. Такий підхід на сьогодні вважається найбільш прогресивним і саме на нього орієнтовано сучасні реформи систем охорони здоров'я абсолютної більшості країн, принаймні європейських.

Питання про необхідність надання автономії закладам охорони здоров'я (тобто певної адміністративної та фінансової самостійності) та запровадження державних контрактних закупівель медичних послуг в Україні розглядалося, зокрема, на Дні Уряду України у Верховній Раді України з порядком денним “Про інформацію Кабінету Міністрів України про стан справ у вітчизняній системі охорони здоров'я” (жовтень, 2002 р.), на слуханнях у Комітеті Верховної Ради України з питань охорони здоров'я, материнства та дитинства на тему “Проблеми у сфері забезпечення охорони здоров'я і медичного обслуговування громадян та шляхи їх розв'язання” (липень, 2005 р.), на засіданні колегії Міністерства охорони здоров'я України, присвяченому підсумкам роботи галузі охорони здоров'я України у І півріччі 2005 року (липень, 2005 р.), на Всеукраїнській конференції “Автономізація постачальників медичних послуг та запровадження контрактних відносин - головні складові реформи системи охорони здоров'я в Україні”, що була організована Міністерством охорони здоров'я України спільно з Проектом Європейського Союзу “Фінансування та управління в сфері охорони здоров'я в Україні” (м. Ялта, Автономна Республіка Крим, вересень, 2005 р.). Значна увага цій проблемі була приділено також на ІІ З'їзді лікарів загальної (сімейної) практики України, в роботі якого взяв участь Президент України (жовтень, 2005 р.).

У розділі доведено, що унікальність здоров'я людини як соціального і водночас особистого блага висуває надзвичайно високі вимоги до якості державного регулювання в системі охорони здоров'я і робить його одним з найважливіших інструментів ефективного управління в цій сфері. Виявлено, що забезпечення доступності та якості медичної допомоги через формування нових типів управлінських і фінансових відносин між державою та закладами охорони здоров'я - основа забезпечення оптимальної якості життя населення, що, зрештою, є стратегічною метою перетворень у всіх сферах життєдіяльності суспільства. Адміністративна та фінансова автономія закладів охорони здоров'я та інші пов'язані з нею інноваційні механізми діяльності в галузі охорони здоров'я є органічними складовими прогресу суспільства як цілісної системи, що забезпечуються багаторівневою системою державного управління.

Системний аналіз наукових праць і літературних джерел з досліджуваної теми показав, що питання оптимізації організаційної структури системи охорони здоров'я, планування її діяльності та управління нею розкривається не повною мірою. Було виявлено також, що серед науковців тривають дискусії стосовно доцільності зміни господарського статусу державних і комунальних закладів охорони здоров'я, їх перетворення з бюджетних установ відповідно на державні чи комунальні підприємства. Огляд аналітичних джерел свідчить, що державне регулювання цього процесу розглядається як взаємодія саморегуляційних можливостей децентралізованих органів управління галуззю із зовнішнім впливом державного управління, яке забезпечується моніторингом та оцінюванням діяльності закладів охорони здоров'я заради досягнення основної мети - всебічного задоволення потреб кожної людини в якісній та доступній медичній допомозі.

Результати дослідження стану правового регулювання в системі охорони здоров'я України показали, що принципові правові можливості для запровадження адміністративної та фінансової автономії державних і комунальних закладів охорони здоров'я та поступового переходу від існуючої командно-адміністративної моделі до більш прозорої та економічно доцільної контрактної моделі управління й фінансування в цій галузі були закладені з прийняттям Основ законодавства України про охорону здоров'я (1992 р.), Закону України “Про місцеве самоврядування в Україні” (1997 р.), Цивільного та Господарського кодексів України (2003 р.), Бюджетного кодексу України (2001 р.) та Закону України “Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти” (2000 р.). Однак доведено, що ці можливості не використовуються внаслідок недостатньої підготовки управлінських кадрів та відсутності політичної волі у керівників різних рівнів.

Наголошується на тому, що активізація використання ринкових підходів при прийнятті управлінських рішень, пов'язаних з регулюванням державного сектора охорони здоров'я, є загальною світовою тенденцією. Водночас це супроводжується вдосконаленням регулюючої ролі держави. При цьому в процесі реформи систем охорони здоров'я увага концентрується, насамперед, не на збільшенні обсягів фінансування, а на забезпеченні контролю за ефективністю та результативністю витрат, раціональністю розподілу наявних ресурсів і підвищенням якості медичних послуг.

Доведено, що відсутність двох ключових елементів - автономності (тобто адміністративної та фінансової самостійності) закладів охорони здоров'я і механізму державних контрактних закупівель медичних послуг - відрізняють наявну в Україні модель організації медичного обслуговування населення від заснованих на фінансуванні за рахунок загальних податків моделей низки європейських країн. Це перешкоджає формуванню в Україні такого важливого для підвищення якості медичної допомоги фактора, як конкуренція між постачальниками медичних послуг.

Як свідчить системний аналіз наукової літератури з теми дисертації, питання запровадження адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я в Україні вивчалися вченими побіжно, тому поза їх увагою залишилися деякі важливі проблеми. На основі цього дисертантом визначено основні напрями наукового дослідження:

теоретичні засади регулювання адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я в Україні;

удосконалення державного регулювання адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я в Україні;

комплексні підходи до створення державних і комунальних підприємств у секторі охорони здоров'я в Україні;

оптимізація механізмів та тенденції розвитку управління процесом автономізації закладів охорони здоров'я в Україні.

У другому розділі - “Адміністративна та фінансова автономія закладів охорони здоров'я як механізм забезпечення ефективного використання ресурсів галузі охорони здоров'я: досвід пілотних регіонів України” - узагальнено результати аналізу нормативно-правових засад державного регулювання процесу автономізації закладів охорони здоров'я, обґрунтовано можливість створення в секторі охорони здоров'я державних і комунальних підприємств, висвітлено та критично оцінено досвід запровадження адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я і державних закупівель медичних послуг для потреб населення в пілотних районах у Харківській та Житомирській областях.

Аналіз правового статусу закладів охорони здоров'я, що працюють як бюджетні установи, та нормативно-правових актів, пов'язаних з можливістю формування їх адміністративної та фінансової автономії, свідчать, з одного боку, про відсутність у цих закладів необхідної господарської самостійності, а з другого - про нехтування наявними правовими можливостями для її запровадження.

За результатами дослідження встановлено, що в Україні для запровадження адміністративної та фінансової автономії державних і комунальних закладів охорони здоров'я оптимальною є їх реорганізація відповідно в казенні та комунальні некомерційні підприємства. Розроблено алгоритм управлінської діяльності щодо запровадження такої реорганізації на прикладі сільського району (див. рисунок).

Доведено, що саме завдяки таким змінам вдасться започаткувати перехід від командно-адміністративної до контрактної моделі фінансування та управління в секторі охорони здоров'я.

Наголошується на тому, що саме така модель перетворень може сприяти уникненню ризику потенційного конфлікту між бажанням підприємства отримувати максимальний прибуток і необхідністю виконання покладеної на державні та комунальні медичні заклади суспільно корисної функції, що полягає в забезпеченні населення безоплатною медичною допомогою, яка має надаватися в рамках встановлених державою гарантій з використанням механізму державних закупівель медичних послуг на договірній основі.

Вивчення практики запровадження цих управлінських та фінансових механізмів на базі пілотних районів у Харківській (Золочівський район) та Житомирській (Попільнянський район) областях показало, що автономізація закладів охорони здоров'я та укладення договорів про державну закупівлю медичних послуг дадуть змогу підвищити ефективність використання ресурсів, а також створити передумови для запровадження нових методів фінансування державних і комунальних закладів охорони здоров'я та покращення якості медичних послуг, що надаються ними, за рахунок формування відповідних внутрішніх стимулів та вдосконалення зовнішнього контролю за їх діяльністю. Це дає підстави розглядати запровадження зазначених механізмів як європейські орієнтири подальшого реформування системи охорони здоров'я в Україні. Використання таких підходів є доцільним у рамках зазначеної системи в цілому незалежно від характеру наступного політичного рішення щодо запровадження соціального медичного страхування.

Доведено, що законодавство України дає змогу розпочати поступове практичне втілення цих стратегій. Однак необхідними умовами для їх ефективного запровадження є наявність підготовлених управлінських кадрів та політичної волі відповідних органів державної влади і місцевого самоврядування.

Разом з тим установлено, що за існуючого регулювання та інформаційно-аналітичного забезпечення єдиною прийнятною формою здійснення державних закупівель медичних послуг, яка може бути застосована на початковому етапі діяльності закладів охорони здоров'я як автономних суб'єктів господарювання, є укладення договору про державну закупівлю медичних послуг у формі “блок-контракту” (або “пакетного договору”). Використання більш складних форм договорів про державну закупівлю медичних послуг, що враховували б як обсяги

Алгоритм управлінської діяльності з реорганізації бюджетних установ охорони здоров'я в комунальні некомерційні підприємства і запровадження державних закупівель медичних послуг на рівні сільського району (орієнтовний термін реалізації - 6 місяців)

послуг, що мають надаватися за договором, так і вартість конкретних послуг, потребує не лише вдосконалення підготовки управлінських кадрів, а й розробки та затвердження уніфікованих підходів до оцінки вартості медичних послуг, визначення єдиних державних цін (тарифів) на медичні послуги, що підлягають державним закупівлям, достатнього рівня комп'ютеризації та забезпечення медичних підприємств відповідними інформаційними технологіями.

У третьому розділі - “Розвиток організаційно-правових механізмів регулювання адміністративних, фінансових та економічних відносин в системі охорони здоров'я України” - доведено необхідність здійснення якісних перетворень у системі державного регулювання адміністративної та фінансової автономії державних і комунальних закладів охорони здоров'я в Україні. Виявлено і розкрито тенденції розвитку управління реформою фінансово-економічних відносин у секторі охорони здоров'я, запропоновано вдосконалити нормативно-правові засади та механізми управління закладами охорони здоров'я з новим господарсько-правовим статусом, обґрунтовано концептуальний підхід до реалізації комплексної моделі запровадження адміністративної та фінансової автономії державних і комунальних закладів охорони здоров'я.

У розділі обґрунтовуються такі стратегії стимулювання контролю за витратами, ефективного розподілу ресурсів та підвищення якості й доступності медичної допомоги, що можуть бути використані в Україні: запровадження договірних відносин між платниками (відповідні розпорядники державних коштів) та постачальниками медичних послуг (заклади охорони здоров'я та фізичні особи, які здійснюють медичну діяльність), а також механізмів оплати постачальників медичних послуг, орієнтованих на створення мотивацій до ефективного використання ресурсів та врахування результатів їх роботи; раціональна фармацевтична політика, що передбачає підтримання оптимального балансу між економічною та клінічною ефективністю фармакотерапії; підвищення ефективності капіталовкладень у системі охорони здоров'я.

Аналіз чинного законодавства та наявних підходів до визначення термінів “медична допомога” та “медична послуга” свідчить, що трактуються вони неоднозначно і потребують уточнень. На основі результатів системного аналізу процесу надання медичної допомоги та його структури запропоновано вдосконалені дефініції цих термінів, які можуть бути використані при подальшому розвитку відповідного законодавства, що регулює суспільні відносини у сфері охорони здоров'я.

Доведено, що для подальшої гармонізації національного законодавства з міжнародними правовими стандартами щодо прав людини у сфері забезпечення медичною допомогою Україні доцільно ратифікувати такі важливі документи Міжнародної організації праці, як Конвенція 102 про мінімальні норми соціального забезпечення та Конвенція 130 про медичну допомогу і допомоги у разі хвороби, а також основоположні документи Ради Європи: Європейську соціальну хартію, Європейський кодекс соціального забезпечення, Європейську конвенцію про соціальну та медичну допомогу тощо.

Установлено, що основними причинами гальмування реформи національної системи охорони здоров'я є наявні в чинному законодавстві недоліки та протиріччя, а саме:

неоднозначність підходів до законодавчого врегулювання такої важливої стратегії контролю за витратами, як визначення базового пакету медичних послуг, що мають надаватися громадянам безоплатно за рахунок державних коштів і згідно з вимогами ст. 49 Конституції України про безоплатність для всіх громадян повного без будь-яких обмежень обсягу медичної допомоги, яка надається в державних і комунальних закладах охорони здоров'я;

неможливість скорочення мережі державних і комунальних закладів охорони здоров'я, зумовлена відповідним положенням ст. 49 Конституції України, яке є значною перешкодою для ефективного використання ресурсів і обґрунтованого планування мережі цих закладів, що має базуватися на реальних медичних потребах населення.

Через недостатність правового забезпечення гальмується й запровадження в практику сучасних, орієнтованих на результати діяльності методів оплати різних категорій постачальників медичних послуг, що, за досвідом інших країн світу, є надійними інструментами підвищення ефективності використання ресурсів сектора охорони здоров'я.

Результати наукового дослідження дали можливість визначити напрями удосконалення державного регулювання адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я в Україні та запропонувати для їх реалізації дієві організаційні й законодавчі заходи.

Висновки

У дисертаційному дослідженні на теоретичному й практичному рівнях вирішено актуальне наукове завдання щодо науково-теоретичного обґрунтування організаційно-правових механізмів реформи управління і фінансування в системі охорони здоров'я України на основі моделі адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я як складової забезпечення їх мотивації до ефективного використання обмежених державних коштів та підвищення якості медичної допомоги. Результати, отримані в процесі дисертаційного дослідження, підтверджують гіпотезу, покладену в його основу, а реалізована мета і завдання дають підстави зробити такі висновки та внести певні пропозиції.

1. Системний аналіз джерел за темою дослідження показав, що однією з основних причин негативних змін у стані здоров'я населення України є обмежене фінансування системи охорони здоров'я. Важливу роль у цьому процесі також відіграє використання недосконалої з управлінського та економічного погляду успадкованої від колишнього СРСР моделі системи охорони здоров'я, що в нових економічних умовах виявилася неефективною, втратила реальну профілактичну спрямованість і різко обмежила доступність та погіршила якість медичної допомоги. Такий стан справ вимагає суттєвих змін у державному регулюванні охорони здоров'я з урахуванням міжнародного досвіду, згідно з яким основними чинниками формування мотивацій до підвищення ефективності та якості медичного обслуговування є адміністративна та фінансова автономія закладів охорони здоров'я та запровадження системи державних контрактних закупівель медичних послуг.

2. Результати комплексного аналізу чинного законодавства свідчать, що, зважаючи на фактичну заборону приватизації державних і комунальних закладів охорони здоров'я, встановлену ст. 49 Конституції України, рівень адміністративної та фінансової автономії таких закладів має підвищуватися без зміни їх форми власності, в рамках публічного сектора. При цьому, враховуючи особливості національного господарського законодавства, на сучасному етапі найбільш доцільною моделлю автономізації державних і комунальних закладів охорони здоров'я в Україні можна вважати модель, яка передбачає реорганізацію цих закладів шляхом їх перетворення з бюджетних установ на казенні та комунальні некомерційні підприємства із закріпленням за ними статусу неприбуткових організацій.

Використання такої моделі автономізації закладів охорони здоров'я сприятиме уникненню ризику потенційного конфлікту між бажанням підприємств отримувати максимальний прибуток і необхідністю виконання покладеної на них суспільно корисної функції, що полягає в забезпеченні населення гарантованою безоплатною медичною допомогою, яка має надаватися в рамках державних закупівель медичних послуг на договірній основі.

3. Доведено, що основними механізмами державного регулювання процесу автономізації закладів охорони здоров'я є:

державне планування та організація господарської діяльності, спрямованої на забезпечення виробництва медичних послуг, перерозподіл коштів за різними напрямами витрат;

управління людськими ресурсами (планування чисельності, добір персоналу, вдосконалення методів оплати праці персоналу, його мотивація до якісної роботи та підвищення професійного рівня);

управління матеріально-технічними ресурсами та відповідними інвестиціями (кількість ліжок та інтенсивність їх завантаження, використання обладнання і приміщень тощо);

державний контроль щодо визначення показників ефективності та продуктивності діяльності та їх застосування при плануванні і запровадженні реформ в діяльність закладів охорони здоров'я.

4. Пілотні комунальні некомерційні підприємства на базі закладів охорони здоров'я Золочівського району Харківської області та Попільнянського району Житомирської області створені в умовах недосконалої чинної законодавчої бази. Зокрема, через колізії в тлумаченні податковими органами понять “суб'єкт некомерційного господарювання”, що наведене в Господарському кодексі України, та “неприбуткова організація”, що використовується в Законі України “Про оподаткування прибутку підприємств”, невирішеним залишається питання про внесення цих закладів охорони здоров'я до реєстру неприбуткових організацій. Це зумовлює доцільність перегляду відповідних норм законодавства з метою усунення протиріч між ними.

5. Установлено, що в умовах наявного регулювання та інформаційно-аналітичного забезпечення єдиною прийнятною формою здійснення державних закупівель медичних послуг, що може бути застосована на початковому етапі діяльності закладів охорони здоров'я як автономних суб'єктів господарювання, є укладення договору про державну закупівлю медичних послуг у формі “блок-контракту” (або “пакетного договору”). Використання більш складних форм договорів про державну закупівлю медичних послуг, що враховували б як обсяги послуг, що мають надаватися за договором, так і вартість конкретних послуг, структуру пролікованих випадків захворювань тощо потребує вдосконалення підготовки управлінських кадрів, розробки та затвердження уніфікованих підходів до оцінки вартості медичних послуг, визначення єдиних державних цін (тарифів) на медичні послуги, що підлягають державним закупівлям, достатнього рівня комп'ютеризації та забезпечення медичних підприємств відповідними інформаційними технологіями.

6. Паралельно з використанням механізму державних контрактних закупівель медичних послуг в Україні необхідно запровадити інші механізми державного регулювання з метою забезпечення контролю витрат, ефективного розподілу ресурсів у секторі охорони здоров'я та підвищення якості й доступності вказаних послуг, а саме:

орієнтованих на врахування результатів роботи методів оплати постачальників медичних послуг;

раціональної фармацевтичної політики, що передбачає забезпечення оптимального балансу між економічною та клінічною ефективністю фармакотерапії;

заходів щодо підвищення ефективності капіталовкладень в системі охорони здоров'я.

7. Україні необхідно приєднатися до низки конвенцій Міжнародної організації праці та Ради Європи, що стосуються прав людини в частині забезпечення медичною допомогою. Зволікання з вирішенням цього питання негативно позначається на міжнародному політичному іміджі держави та якості її медико-санітарного законодавства. Приєднання до цих міжнародних договорів не лише сприятиме формуванню нового зовнішньополітичного іміджу України, а й дасть змогу суттєво підвищити відповідальність держави перед своїми громадянами за забезпечення їх права на охорону здоров'я.

8. З урахуванням основних наукових результатів дисертаційного дослідження, вітчизняного й зарубіжного досвіду, потреб суспільства в ефективному використанні ресурсів системи охорони здоров'я та підвищенні якості медичної допомоги можна запропонувати для втілення в практичну діяльність низку рекомендацій, спрямованих на вдосконалення державного управління.

З метою сприяння розвитку адміністративної та фінансової автономії закладів охорони здоров'я, ефективному переходу від командно-адміністративної до контрактної моделі фінансування та управління в системі охорони здоров'я України та підготовці її до роботи в умовах соціального медичного страхування є доцільними:

– внесення змін до ст. 49 Конституції, спрямованих на забезпечення можливості ефективного врегулювання питання про обсяг державних гарантій щодо надання громадянам безоплатної медичної допомоги (через встановлення законом чи рішенням уряду базового пакету безоплатних медичних послуг, що надаються за рахунок державного фінансування), а також на ефективне планування мережі державних і комунальних медичних закладів;

– розробка та прийняття закону про соціальне медичне страхування і закону про організацію медичного обслуговування та заклади охорони здоров'я, що має детально врегулювати порядок надання медичної допомоги різних рівнів (первинна, вторинна, третинна), здійснення господарської діяльності постачальниками медичних послуг - фізичних та юридичних осіб та використання ефективних методів оплати діяльності різних типів постачальників медичних послуг в рамках системи державних закупівель таких послуг;

– внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я з метою створення правових можливостей щодо використання в трудових відносинах з медичними працівниками контрактної форми трудового договору;

– внесення змін до Бюджетного кодексу України, що передбачають об'єднання фінансових ресурсів охорони здоров'я на регіональному рівні, а також змін, спрямованих на врегулювання взаєморозрахунків між бюджетами не підпорядкованих одна одній територій в разі надання незапланованої медичної допомоги особам, які не проживають постійно на території, за рахунок бюджету якої така непланова допомога надається (в разі подальшого збереження бюджетної схеми фінансування галузі);

– внесення відповідних змін до Закону України “Про оподаткування прибутку підприємств”, які б чітко врегулювали питання про віднесення некомерційних підприємств, основною діяльністю яких є безоплатне надання населенню медичних послуг в рамках договору про державну закупівлю таких послуг, до неприбуткових організацій та надання їм відповідних пільг з оподаткування;

– збереження в процесі подальшого вдосконалення податкового законодавства пільг з оподаткування податком на додану вартість для операцій з постачання медичних послуг, що надаватимуться в рамках договорів про державну закупівлю таких послуг;

– розробка, затвердження та запровадження в практику примірних договорів про державну закупівлю послуг первинної, стаціонарної, спеціалізованої амбулаторної та швидкої медичної допомоги.

Саме ці заходи мають забезпечити можливість ефективного практичного застосування в Україні проаналізованих у дисертаційному дослідженні та підтверджених досвідом більшості розвинутих країн управлінських стратегій, спрямованих на покращення фінансування сектора охорони здоров'я, забезпечення належного контролю за витратами й ефективним розподілом ресурсів у цій сфері та, що є найважливішим, на підвищення якості та доступності медичного обслуговування населення.

Список опублікованих автором праць за темою дисертації

Рудий В.М. Законодавче забезпечення реформи системи охорони здоров'я в Україні. К.: Сфера, 2005. 272 с.

Рудий В. Розвиток сучасного санітарного законодавства України та його значення для підвищення ефективності державного управління санітарно-епідеміологічним наглядом // Вісн. УАДУ. 1999. № 2. С. 247-250.

Рудий В. Сучасні підходи до охорони громадського здоров'я: пропозиції для України // Вісн. УАДУ. 2000. № 3. С. 416-421.

Rudiy V., Lekhan V., Huk A. Legislation for Ukraine's Public Health: The Current Situation and Paths to Further Development // Medicine and Law. 2004. vol. 23. issue 2. p. 225-237. Авторські с. 227-236.

Lekhan V., Rudiy V., Nolte E. Health care systems in transition: Ukraine / Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. Copenhagen, 2004. 128 p. Авторські с. 15-86.

Білинська М., Рудий В., Семенюк В. Державна акредитація закладів охорони здоров'я в Україні: аналіз сучасного стану законодавчого забезпечення // Статистика України. 2005. № 4. С. 76-80. Авторські с. 78-80.

Шевчук С.В., Рудий В.М. До питання про приведення законодавства України про охорону здоров'я у відповідність з правовими стандартами Ради Європи // Проблеми гармонізації законодавства України з міжнародним правом: Матеріали наук.-практ. конф. К.: Ін-т законодавства Верховної Ради України, 1998. С. 434-436. Авторські с. 434-435.