Практика и проблемы управления здравоохранением в Челябинской области

Программа модернизация здравоохранения Челябинской области на 2011 - 2012 годы (далее именуется - Программа) представляет собой комплекс социально-экономических, организационных и других мероприятий, увязанных по ресурсам, исполнителям, срокам реализации и направленных на модернизацию здравоохранения в Челябинской области.

Приоритетные направления программы модернизации.

1. Совершенствование системы оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе, сельскому населению.

2. Дальнейшее развитие профилактической направленности здравоохранения.

3. Совершенствование скорой медицинской помощи.

4. Совершенствование стационарной помощи.

5. Совершенствование специализированной медицинской помощи, в том числе:

1) совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями;

2) совершенствование медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями;

3) совершенствование медицинской помощи пострадавшим от внешним причин, включая травмы;

4) совершенствование медицинской помощи при заболеваниях органов дыхания;

5) совершенствование медицинской помощи при инфекционных болезнях.

6 Совершенствование медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях - туберкулезе, наркомании и алкоголизме, психических заболеваниях, ВИЧ-инфекции.

7 Совершенствование медицинской помощи матерям и детям.

8. Совершенствование высокотехнологичной медицинской помощи.

Перечисленные приоритеты программы носят общий, неконкретный характер. Так, например, не понятно, почему в п. 5 выделены именно эти направления совершенствования медицинской помощи. Исходя из такого перечня следует, что медицинская помощь в период беременности и родов, помощь детям, а также ряд других осуществляются в Челябинской области на должном уровне и не нуждаются в совершенствовании. Отсутствует такое приоритетное направление как кадровое обеспечение системы здравоохранения.

Цель программы - улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению Челябинской области.

Задачи программы:

- укрепление материально-технической базы медицинских учреждений;

- внедрение современных информационных систем в здравоохранение;

- внедрение стандартов оказания медицинской помощи;

- поэтапный переход к 2013 году к включению в тарифы на оплату медицинской помощи за счет обязательного медицинского страхования расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу.

В соответствии с Порядком реализации мероприятий Программы модернизации здравоохранения Челябинской области на 2011 ? 2012 годы и расходования финансовых средств на указанную Программу Министерство здравоохранения Челябинской области обеспечивает:

- размещение государственного заказа на приобретение медицинского оборудования для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения;

- финансирование расходов в пределах предусмотренных объемов финансирования и в соответствии с мероприятиями Программы модернизации на приобретение медицинского оборудования государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения.

Объемы финансирования мероприятий программы представлены в приложении 1.

Приобретение медицинского оборудования осуществляется Министерством здравоохранения Челябинской области в централизованном порядке в соответствии с распределением, установленным мероприятиями Программы модернизации.

Передача медицинского оборудования в собственность муниципальных образований Челябинской области осуществляется в соответствии с установленным порядком.

Министерство здравоохранения Челябинской области на основании результатов размещения государственного заказа на приобретение медицинского оборудования для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в целях реализации мероприятий Программы перечисляет средства организациям, с которыми заключены государственные контракты (договоры) в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».

Начальная (максимальная) цена государственного (муниципального) контракта определяется в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».

Министерство здравоохранения Челябинской области несет ответственность за обоснованность стоимости медицинского оборудования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и законодательством Челябинской области.

Между Правительством Челябинской области, Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Фондом обязательного медицинского страхования заключено Соглашение Соглашение Правительства Челябинской области с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении региональной программы модернизации здравоохранения Челябинской области на 2011-2012 годы от 18 апреля 2011 года .

Перечень программных мероприятий, запланированных программой модернизации.

1. Проведение капитального ремонта;

В Программу модернизации на проведение капитального ремонта включены 130 объектов в 67 учреждениях здравоохранения области.

На проведение капитальных ремонтов в 2011 году освоено 870,4 млн. рублей, что составляет 63 % от запланированных на год 1,3 млрд.рублей. Освоение из средств ФФОМС составляет 443 млн. рублей (59 % от плана), из средств областного бюджета - 126 млн. рублей (100 % от плана). Ремонтные работы проводятся на 95 объектах: на 11 объектах работы завершены; на 30 - близки к завершению, на 54 - работы продолжаются.

2. Оснащение оборудованием;

На закупку медицинского оборудования потрачено 1,14 млрд. рублей, что составляет 55% от запланированных 2,036 млрд. рублей, из средств ФФОМС освоено 1,1 млрд. рублей (55 % от плана), средств областного бюджета - 400 млн. рублей ( 99 % от плана). Из запланированных на 2011 год 2544 единиц медицинской техники, заключено государственных контрактов на поставку 1495 ед., поставлено 1191 ед. медицинской техники.

3. Внедрение современных информационных систем в здравоохранении:

- персонифицированный учет оказанных медицинских услуг, возможность ведения электронной медицинской карты гражданина;

- запись к врачу в электронном виде;

На сегодняшний день в тестовом режиме действует 2 сайта:

1. http://www.talon74.ru/ - содержит в перечне только два учреждения здравоохранения

2. http://talon.gorzdrav74.ru. - на сайте представлены все учреждения здравоохранения г. Челябинска, но в большинстве из них отсутствует расписание врачей следовательно взять талон не представляется возможным.

- обмен телемедицинскими данными, а также внедрение систем электронного документооборота;

- ведение единого регистра медицинских работников;

- ведение электронного паспорта медицинского учреждения;

-ведение электронного паспорта системы здравоохранения субъекта Российской Федерации;

С целью внедрения современных информационных систем в здравоохранение в 2011 году для 25 ГУЗ и 9 станций скорой медицинской помощи было приобретено 479 единиц компьютерной техники, закуплена и внедрена информационная система АДИС, выполнено подключение к единой защищенной сети передачи данных, построена ЛВС в 2 станция скорой медицинской помощи. Для 157 учреждений финансируемых за счет средств ОМС выполнено проектирование единой информационной системы.

Освоение средств составило 38,7 млн. рублей (7 % от плана), в том числе средств ФФОМС - 10 млн. рублей (4 % от плана), средств областного бюджета - 28,7 млн. рублей (98 % от плана).

4. Поэтапный переход к оказанию медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, устанавливаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

В данном мероприятии участвует 87 учреждений здравоохранения Челябинской области, в т.ч.: 86 учреждений, работающих в системе ОМС; 1 учреждение, финансируемое из областного бюджета.

Предполагается, что за выполнение стандарта медицинской помощи по определенному перечню заболеваний, (к которым относятся заболевания системы кровообращения, болезни органов дыхания, кровообращения, новообразования, травмы и т.д.) учреждение здравоохранения получает за каждого пролеченного больного дополнительно 7 818,97 рублей из средств ФФОМС. Условиями определения соответствия проведенного лечения стандарту являются длительность госпитализации не менее 80% от средней, установленной федеральным стандартом и исполнение медицинских услуг не менее 90% от установленной стандартом.

Сотрудниками Челябинского областного фонда ОМС совместно с главными внештатными и штатными специалистами Министерства здравоохранения Челябинской области подготовлены методические рекомендации с целью использования единого подхода к медико-экономической экспертизе оказания медицинской помощи на стационарном этапе при наиболее тяжелых заболеваниях.

Полученные лечебным учреждением средства расходуются следующим образом:

- направление не менее 70 процентов указанных средств на оплату труда врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь;

- направление не более 30 процентов указанных средств на обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной медицинской помощи Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011 - 2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования: Постановление Правительства РФ от 15 февраля 2011 г. № 85 // Собрание законодательства РФ. 2011. № 8. Ст. 1126..

В июне 2011 года Министерством здравоохранения Челябинской области определен перечень стандартов медицинской помощи в ЛПУ Челябинской области, которым определены стандарты, которые внедряются в каждом лечебном учреждении. Ответственными за этот процесс являются главные врачи медицинских учреждений. Всем руководителям учреждений здравоохранения были направлены письма за подписью первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области об обязательности соблюдения стандартов. В письме перечислены все стандарты, принятые Минзравсоцразвития РФ в 2005-2007 годах. Несмотря на то, что данные стандарты являются устаревшими и требуют доработки органы государственной власти, в частности Минздрав Челябинской области обязует лечебные учреждения выполнять их в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения.

С целью внедрения 40 стандартов медицинской помощи в 95 медицинских учреждениях области освоено 1,32 млрд. рублей, что составляет 58% от запланированных на год 2,2 млрд. рублей. Средства ФФОМС освоены с размере 454 млн. рублей (47 % от плана), средства ТФОМС - 857 млн. рублей (65 % от плана), средств областного бюджета - 9,8 млн. рублей (100 % от плана).

5. Поэтапный переход до 2013 года к включению в тарифы обязательного медицинского страхования расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу;

6. Проведение диспансеризации 14-летних подростков и создание центров медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации;

В рамках Программы модернизации диспансеризация 14-летних подростков проводилась в 34 медицинских организациях, осмотрено 28887 подростков (90% от плана). Освоено 17,5 млн. рублей (70 % от плана), средства направлялись на заработную плату и приобретение расходных материалов.

7. Обеспечение потребности во врачах по основным специальностям с учетом объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

8. Повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

По мероприятию Программы «Повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами специалистами» освоено 402 млн. рублей, что составляет 75% от запланированных 534 млн. рублей. Освоение средств ФФОМС составляет 216 млн. рублей (73 % от плана), средств ТФОМС - 186 млн. рублей (77 % от плана).

Обобщенные данные по освоению финансовых средств Министерством здравоохранения представлены в приложении 2.

Таким образом, в 2011 году большая часть федеральных финансовых средств на модернизацию здравоохранения не освоена. По многим направлениям и в 2012 году показатели будут аналогичными.

2.3 Объемы и источники финансирования здравоохранения

В соответствии со статьей 82 Федерального Закона № 323-ФЗ источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ // Собрание законодательства Р. 2011. № 48. Ст. 6724.

Из всех источников финансирования наибольший интерес представляет фонд обязательного медицинского страхования, при котором медицинское страхование осуществляется в виде обязательного и добровольного.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для граждан РФ и осуществляется согласно программам обязательного медицинского страхования, гарантирующих объем и условия оказания медицинской помощи населению.

Добровольное страхование в медицине реализуется на основе программ добровольного медицинского страхования и дает возможность гражданам получить дополнительные медицинские услуги помимо установленных программами обязательного медицинского страхования.

В свою очередь медицинское страхование осуществляется на двух уровнях: федеральном и территориальном.

Федеральный фонд осуществляет финансирование целевых программ и предоставляет субвенции территориальным фондам обязательного медицинского страхования. За счет средств федерального фонда обязательного медицинского страхования формируются и реализуются федеральные программы, подготавливаются различные нормативно-правовые акты и устанавливаются формы отчетной документации.

В задачи территориального фонда обязательного медицинского страхования входит ведение учета юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, уплачивающих страховые взносы, сбор и рациональное распределение страховых взносов в рамках субъекта федерации с целью сглаживания диспропорций в деятельности территориального фонда и медицинских организаций.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования формируются на уровне региона, а в муниципальных образованиях создаются их филиалы. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования аккумулирует поступающие платежи на своем расчетном счете и заключает договоры со страховыми медицинскими организациями

Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования является некоммерческой организацией, созданной для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области. Об утверждении Положения о Челябинском областном фонде обязательного медицинского страхования: Постановление Правительства Челябинской области от 20 апреля 2011 г. N 102-П //

Фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области.

В 2012 году оказание медицинской помощи финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год: Постановление Правительства Челябинской области от 16 ноября 2011 г. N 391-П // (далее именуется - Территориальная программа ОМС), а также бюджетных ассигнований бюджетов всех уровней в соответствии с Территориальной программой.

В соответствии с Территориальной программой ОМС ее финансирование осуществляется за счет бюджетных ассигнований областного бюджета, местных бюджетов, бюджета Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования (Табл. 2)

Таблица 2 Утвержденная стоимость Территориальной программы по источникам ее финансового обеспечения

Источники финансового обеспечения Территориальной программы	N строки	Утвержденная стоимость Территориальной программы
		всего (млн. рублей)	на одного жителя (рублей)
1. Стоимость Территориальной программы всего, в том числе:	01	29164,55	8385,36
1) средства консолидированного бюджета Челябинской области	02	9756,02	3185,12
2. Стоимость Территориальной программы ОМС всего, в том числе:	03	19408,53	5200,24
1. Средства консолидированного бюджета Челябинской области на содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС	04	1321,92
2. Стоимость Территориальной программы ОМС за счет средств системы ОМС всего, в том числе	05	18086,61
1) страховые взносы (платежи) на ОМС работающего населения	06
2) страховые взносы (платежи) на ОМС неработающего населения	07	6887,44
3) прочие поступления, включая дотации ФФОМС, в том числе безвозмездные поступления из консолидированного бюджета Челябинской области на:	08	1612,75
проведение одноканального финансирования медицинских организаций, работающих в системе ОМС	09	1612,75

С 1 января 2011 г. вступили в действие поправки к Федеральным законам от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ (в ред. от 22 июля 2010 г. № 164-ФЗ) «О некоммерческих организациях» О некоммерческих организациях: Федеральный закон от 12 января 1996 № 7-ФЗ (ред. от 16.11.2011) // Собрание законодательства РФ. 1996. № 3. Ст. 145; и от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ (в ред. от 8 мая 2010 г. N 164-ФЗ) «Об автономных учреждениях» Об автономных учреждениях: Федеральный закон от 03 ноября 2006 г. № 174-ФЗ (ред. от 06.11.2011 239-ФЗ) // Собрание законодательства РФ. 2006. № 45. Ст. 4626; 2011. № 30 (ч. 1). Ст. 4587.. Переходный период установлен с 1 января 2011 г. до 1 июля 2012 г.

Необходимость реформы продиктована низкой эффективностью расходования бюджетных средств учреждениями в связи с отсутствием взаимосвязи между результатами деятельности учреждений и их финансированием.

За последние годы государство предприняло несколько попыток для реформирования бюджетной сферы. Во-первых, все государственные и муниципальные учреждения были переведены на кассовое обслуживание в Федеральное казначейство в целях обеспечения прозрачности расходования бюджетных средств. Во-вторых, введена обязательная процедура государственных и муниципальных закупок.

С одной стороны, эти меры принесли положительные результаты, а с другой - усложнили работу многих учреждений. В настоящее время предпринята очередная попытка преобразовать бюджетную сферу путем изменения правового положения бюджетных учреждений.

Основная цель изменения правового статуса бюджетных учреждений - повышение качества государственных и муниципальных услуг, работ и функций. Чагин К.Г. Мифы об автономных учреждениях // Руководитель бюджетной организации. 2010. № 2. С. 12-16. Реформаторы предлагают следующие пути решения поставленной цели:

- изменение механизма финансового обеспечения учреждений. В частности, определенные организации в бюджетной сфере будут переведены со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного и муниципального задания;

- предоставление права определенным учреждениям заниматься приносящей доход (коммерческой) деятельностью с поступлением доходов в распоряжение этих учреждений;

- упразднение субсидиарной ответственности государства по обязательствам некоторых бюджетных учреждений. Жигалов Д. Автономные учреждения: актуальные вопросы деятельности. Москва : Фонд «Институт экономики города». 2010. 118 с.

Рассмотрим основные преобразования в отношении правового положения бюджетных учреждений. С 1 января 2011 г. все они делятся на три типа:

- казенные учреждения;

- бюджетные учреждения с расширенным объемом прав;

- автономные учреждения. Яговкина В.А. Финансирование из бюджетов деятельности автономных учреждений // Финансовое право. 2010. № 1. С. 9 - 12.

В казенные учреждения переведены психиатрические больницы (стационары) специализированного типа с интенсивным наблюдением, лепрозории и противочумные учреждения.

В Челябинской области на региональном уровне функционируют 379 учреждений, 307 из которых носят статус бюджетных. Примерно пятая часть, 69 учреждений, являются казенными, еще три - автономными.

Статья 4 Федерального закона от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» Об автономных учреждениях: Федеральный закон от 03 ноября 2006 г. № 174-ФЗ (ред. от 06.11.2011 239-ФЗ) // Собрание законодательства РФ. 2006. № 45. Ст. 4626; 2011. № 30 (ч. 1). Ст. 4587. является основной нормой, регламентирующей финансирование деятельности автономных учреждений. В соответствии с ней учредитель осуществляет финансовое обеспечение выполнения задания с учетом расходов на содержание недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за автономным учреждением учредителем или приобретенных автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества, расходов на уплату налогов, в качестве объекта налогообложения по которым признается соответствующее имущество, в том числе земельные участки, а также финансовое обеспечение развития автономных учреждений в рамках программ, утвержденных в установленном порядке.

Финансовое обеспечение деятельности автономных учреждений по Закону (ст. 4) осуществляется в виде субвенций и субсидий из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации и иных не запрещенных федеральными законами источников. Однако Бюджетный кодекс РФ Бюджетный кодекс Российской Федерации" от 31.07.1998 N 145-ФЗ (ред. от 03.12.2011) // Собрание законодательства РФ. 1998. № 31. Ст. 3823. устанавливает возможность выделения автономным учреждениям только такого вида бюджетных ассигнований, как субсидии, но не субвенции, поскольку под субвенциями в бюджетном законодательстве понимается лишь вид межбюджетных трансфертов. Статья 69.1 Бюджетного кодекса РФ устанавливает виды бюджетных ассигнований на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ), в число которых входят ассигнования на предоставление субсидий автономным учреждениям, включая субсидии на возмещение нормативных затрат по оказанию ими государственных (муниципальных) услуг физическим и (или) юридическим лицам. В соответствии со ст. 78.1 Бюджетного кодекса РФ порядок определения объема и предоставления указанных субсидий устанавливается высшим органом исполнительной власти соответствующего уровня.

Согласно п. 3 ст. 4 Закона об автономных учреждениях за счет средств соответствующего бюджета финансируются расходы автономных учреждений:

- на выполнение автономным учреждением задания учредителя на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ);

- на содержание недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за автономным учреждением учредителем или приобретенных автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества, расходов на уплату налогов, в качестве объекта налогообложения по которым признается соответствующее имущество, в том числе земельные участки;

- на мероприятия, направленные на развитие автономных учреждений, перечень которых определяется учредителем.

При этом если автономное учреждение с согласия учредителя сдает в аренду недвижимое или особо ценное движимое имущество, то расходы на содержание этого имущества финансируются за счет средств учреждения.

Таким образом, автономные учреждения (как и бюджетные учреждения нового типа) по своему статусу и особенностям функционирования во многом приближены к негосударственным (немуниципальным) некоммерческим организациям, и порядок их бюджетного финансирования соответствует характеру их правового положения. Органами государственной власти и органами местного самоуправления финансируется не существование автономного учреждения - а его деятельность по выполнению государственного (муниципального) задания с учетом всех необходимых для осуществления этой деятельности расходов.

Можно выделить четыре основных источника финансирования автономных учреждений в соответствии с положениями законодательства Российской Федерации:

1) бюджетное финансирование выполнения задания учредителя на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ) в соответствии с основными уставными видами деятельности автономного учреждения;

2) бюджетное финансирование автономного учреждения на иные цели (включая мероприятия по развитию автономного учреждения);

3) доходы автономного учреждения от оказания платных услуг, помимо выполнения задания учредителя в соответствии с видами его уставной деятельности;

4) добровольные взносы, грантовые и спонсорские средства и иные источники финансирования автономного учреждения.

Субъекты РФ и муниципальные образования должны принять собственные нормативные правовые акты, определяющие условия и порядок формирования государственного (муниципального) задания и порядок финансового обеспечения выполнения задания в отношении бюджетных и автономных учреждений.

В Челябинской области разработано Положение об оплате медицинских услуг при поэтапном переходе на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования Челябинской области.

Положение определяет

- перечень медицинских организаций Челябинской области, включенных в программу поэтапного перехода на преимущественно одноканальное финансирование территориальной программы государственных гарантий за счет средств ОМС Челябинской области с 2012 года;

- дополнительные тарифы к базовым тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС на медицинскую услугу, определяющие уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации в части одноканального финансирования;

- рекомендуемую структуру полного тарифа (полный тариф = базовый тариф + дополнительный тариф к базовому) на медицинские услуги в системе ОМС по всем статьям расходов для медицинских организаций Челябинской области, включенных в программу поэтапного перехода на преимущественно одноканальное финансирование территориальной программы государственных гарантий за счет средств ОМС Челябинской области с 2012 года.

Расчет дополнительных тарифов к базовым тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется на единицу объема по видам медицинской помощи (за 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, за 1 УЕТ (только для стоматологических медицинских организаций), за 1 исследование (только для МБУЗ «Диагностический центр» г. Челябинска), за 1 пролеченного больного).

С 1 января 2012 года дополнительный тариф к базовому тарифу на оплату медицинской помощи по ОМС на медицинскую услугу в части одноканального финансирования включает в себя:

- в части территориальных программ ОМС расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (Пункт 2 части 3 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Дополнительные тарифы к базовым тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС на медицинскую услугу в условиях одноканального финансирования:

- 1 посещения к врачу-специалисту;

- 1 УЕТ (только для стоматологических медицинских организаций);

- 1 исследование (только для МБУЗ «Диагностический центр» г. Челябинска);

- 1 пролеченного больного

рассчитываются исходя из утвержденной стоимости территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год (далее именуется - территориальная программа), утвержденной Постановлением Правительства Челябинской области от 16.11.2011 № 391-П «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год» по условиям ее предоставления в части медицинской помощи, предоставляемой по видам медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС при переходе на одноканальное финансирование (расширение статей расходов) и плановых объемных показателей по видам медицинской помощи на 2012 год в разрезе МО.

Дополнительные тарифы к базовым тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС на медицинскую услугу в условиях одноканального финансирования не распространяются:

- медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу в реанимационном отделении;

- межтерриториальные расчеты за медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования, в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области.

Дополнительные тарифы к базовым тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС на медицинскую услугу в условиях одноканального финансирования применяется на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам, в рамках реализации мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи.

Дополнительные тарифы к базовым тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС на медицинские услуги в условиях одноканального финансирования снятию не подлежат при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и осуществлении иных удержаний (нецелевое использование средств, возмещение средств ОМС по случаям оказания медицинской помощи гражданам, пострадавшим от несчастного случая на производстве, компенсируемым за счет средств Фонда социального страхования).

На доход, полученный медицинскими организациями по дополнительным тарифам к базовым тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС на медицинскую услугу в условиях одноканального финансирования, штрафные санкции также не распространяются.

Реализация данного мероприятия осуществляется в форме пилотного проекта.

В 2012 году 144 медицинских учреждения Челябинской области планируется перевести на одноканальное финансирование. В связи с чем больницы и поликлиники практически на все статьи расходов будут получать средства из одного источника -- через систему обязательного медицинского страхования.

Сегодня медицинские учреждения нашего региона финансируются за счет Челябинского областного фонда ОМС и бюджетных средств. Из средств обязательного медицинского страхования оплачиваются расходы больницы, связанные непосредственно с лечебным процессом: заработная плата, начисления на нее, лекарства, питание, мягкий инвентарь и иные. Остальные статьи финансируются из бюджета. С нового года в соответствии с Федеральным законом ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании» ФОМС возьмет на себя оплату коммунальных и транспортных услуг, услуг связи и другие расходы по содержанию имущества, а также социальное обеспечение работников.

Одноканальная система финансирования предоставляет руководителям медицинских учреждений больше свободы, позволяет рационально использовать средства, которые поступают в больницу по тарифам оплаты медицинских услуг. Лечебное учреждение как самостоятельный хозяйствующий субъект получает право планировать и самостоятельно распределять заработанные деньги, решать, на какие статьи расходов их в первую очередь направить. Одновременно новая система финансирования повышает ответственность главных врачей. Они обязаны четко соблюдать сроки выдачи заработной платы и не допускать образования кредиторской задолженности при ведении хозяйственной деятельности.

Глава 3. Совершенствование системы управления здравоохранением

3.1 Актуальные направления развития системы здравоохранения в РФ и Челябинской области

минздрав финансирование здравоохранение

Актуальным направлением развития системы здравоохранения в Российской Федерации является реализация закона № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».

В ряде учреждений здравоохранения Костромской, Вологодской, Саратовской, Иркутской, Кемеровской и Амурской областей, Республик Карелия и Коми были проведены пилотные проекты по переходу в 2011 году на финансовое обеспечение в форме субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания.

По состоянию на 26 декабря 2011 года государственные задания на 2012 год в сфере здравоохранения утверждены в 16 субъектах Российской Федерации.

В Челябинской области с 1 января 2011 года вступило в силу постановление Правительства Челябинской области от 22.12.2010 г. № 352-П «О положении о формировании государственного задания в отношении областных бюджетных, казенных и автономных учреждений и финансовом обеспечении выполнения государственного задания» О положении о формировании государственного задания в отношении областных бюджетных, казенных и автономных учреждений и финансовом обеспечении выполнения государственного задания: Постановление Правительства Челябинской области от 22.12.2010 № 352-П (ред. от 21.02.2012) // Южноуральская панорама. 2011. 5 февраля., а также утверждены:

- методические рекомендации по формированию государственных заданий и контролю за их исполнением (распоряжение Правительства Челябинской области от 22.03.2011 г. № 33-рп «О методических рекомендациях по формированию государственных заданий в отношении областных бюджетных, казенных и автономных учреждений и контролю за их выполнением»);

- методические рекомендации по расчету нормативных затрат на оказание областными бюджетными и автономными учреждениями государственных услуг на содержание имущества областных бюджетных и автономных учреждений (распоряжение Правительства Челябинской области от 24.05.2011 г. N 90-рп «О методических рекомендациях по расчету нормативных затрат на оказание областными бюджетными и автономными учреждениями государственных услуг и на содержание имущества областных бюджетных и автономных учреждений»).

Первостепенное значение в развитии системы здравоохранения, как в Российской Федерации, так и в Челябинской области имеет решение финансовых вопросов.

Анализ реализации Министерством здравоохранения Челябинской области Программы модернизации в 2011 году показал низкий уровень освоения денежных средств, выделенных из Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

100 %-го исполнения не осуществлено не по одному из мероприятий. Меньше всего исполнение по мероприятию - внедрение информационных систем в системе здравоохранения - всего 7 % от выделенных средств.

Освоение финансовых средств - основной индикатор реализации Программы модернизации субъектом.

Аналогичная ситуация наблюдается в Прикамье, Владимирской области, Вологодской области и ряд других областей. В итоге среднероссийский показатель по освоению федеральных средств составляет 20 %.

Среди объективных причин медленного освоения средств главы регионов и специалисты называют поздние сроки поступления денег с федерального уровня, а также неготовность производителей медицинского оборудования к поставкам в таких больших объемах.

Слабо ведется работа в освоении выделенных средств на муниципальном уровне. В ряде территорий до сих пор не принято ни одного нормативного правового акта, связанного с порядком осуществления мероприятий в рамках реализации программы. Кроме того, при составлении конкурсной документации в отдельных муниципальных образованиях наблюдается заказ под конкретного поставщика.

Наиболее проблематичным для муниципальных образований Челябинской области стало освоение средств на внедрение стандартов оказания медицинской помощи. Согласно этим нормам, каждый пролеченный случай из утвержденного списка заболеваний оплачивается в несколько десятков тысяч рублей. Муниципалитеты заранее подавали заявки, которые должны были основываться на собственной статистике: каково приблизительное количество пациентов с тем или иным диагнозом поступает в течение года. В расчете на это количество деньги были выделены заранее и должны были быть направлены на закупку медикаментов и на зарплату врачам.

Согласно отчетам Глав муниципальных образований, некоторые территории намеренно завысили цифры, получили бюджетные средства, а освоить их не могут: в местные больницы не поступает такое количество пациентов. В числе аутсайдеров оказались Верхнеуфалейский городской округ, Октябрьский, Катав-Ивановский, Кунашакский и Верхнеуральский муниципальные районы.

Из-за низкой степени освоения средств федерального фонда обязательного медицинского страхования и неэффективного исполнения программы модернизации здравоохранения в Челябинской области целесообразно продлить срок ее реализации до 2014 года.

Неблагоприятная ситуация на практике складывается с введением стандартов оказания медицинской помощи. Сегодня в лечебных учреждениях здравоохранения сложилась ситуация, когда какой-либо стандарт введен, а какой-то еще нет. Поскольку за лечение по стандарту больница получает значительно больше денег, то тем, кому «повезло», стараются делать все необходимые по стандарту обследования, а на остальных не остается уже никаких ресурсов, потому что в больнице не хватает ни врачей, ни оборудования.

В связи с этим более логично было бы внедрять стандарты уже после реализации мероприятий по обеспечению современным оборудованием больниц, по обучению врачей, введению информационных технологий. Тем более, что Министерство здравоохранения и социального развития РФ исходило из того, что стандарты должны быть введены окончательно по завершении программы модернизации здравоохранения. Не может лечебное учреждение, если оно не имеет необходимого оборудования, если оно не имеет переподготовленного, готового работать на этом оборудовании персонала, исполнять стандарты Интервью Министра Татьяны Голиковой журналу «Русский Репортер» о финансировании и развитии системы здравоохранения URL: http://www.minzdravsoc.ru (дата обращения: 25.03.2012).

Кроме того, в стандарты оказания медицинских услуг должны быть внесены изменения с учетом наличия новых лекарственных средств и методов диагностики того или иного заболевания.

Так как разработчиком Программы модернизации являлось Министерство здравоохранения, только оно может изменить порядок ее реализации.

В связи с чем, Министерству здравоохранения Челябинской области предлагается внести следующие изменения в Программу модернизации:

1. Продлить срок реализации Программы до 2014 года;

2. Изменить порядок реализации Программы и заменить одновременное исполнение запланированных мероприятий на поэтапное.

1 этап - обеспечение должного материально-технического оснащения лечебных учреждений, в том числе внедрение современных информационных технологий;

2 этап - обеспечение потребности во врачах по основным специальностям с учетом объемов медицинской помощи;

3 этап - повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами;

4 этап - внедрение стандартов оказания медицинской помощи.

Такой порядок реализации запланированных мероприятий позволит увеличить процент освоения запланированных финансовых средств.

3.2 Современные методы управления в системе здравоохранения

Появление новых и нерешенность имеющихся проблем вызывают необходимость совершенствования методов управления медицинскими учреждениями как на федеральном, так и на территориальном уровне. Развитие методов организации в сфере здравоохранения в значительной мере идет по западному пути, на основе перенесения действующих методов, применяемых зарубежными странами США, Великобритания, Нидерланды и Германия и др.) на российскую действительность. Перед учеными и практиками, занятыми в той либо иной степени вопросами управления здравоохранением, встают сложные задачи. С одной стороны, необходимо проанализировать качественно новую систему профессиональных и экономических взаимоотношений между производителями медицинских услуг (медицинские работники, ЛПУ) и потребителями (пациенты, клиенты), с другой - разумно распорядиться мировым опытом в области управления, применить современные формы регулирования и методы управления. Рассмотрим основные модели, появившиеся в российской практике управления медицинскими учреждениями за последнее время.

Большую популярность получил так называемый системный подход в здравоохранении, при котором здравоохранение рассматривается не как конгломерат составляющих его элементов, компонентов, а как целостная, сложная и динамическая система. Методология системного анализа, возникшая в конце 1950-х гг. в США, применяется для: 1) конструирования системы; 2) оптимизации функционирования системы; 3) научного обоснования вариантов оптимальных управленческих решений; 4) оценки эффективности деятельности системы.

В рамках системного подхода в теории здравоохранения существует метод имитационного моделирования (в США он был разработан в конце 80-х гг. ХХ в.). Его разновидностью применительно к российскому опыту стал метод структурного ситуационного экономического моделирования в области здравоохранения, который выделяет несколько этапов построения модели объекта: формулировка комплекса задач исследуемого объекта; построение концептуальной модели объекта; построение математической модели объекта; проверка работы (верификация) имитационной модели; оценка пригодности имитационной модели. Однако, сложность процессов математического моделирования и присущие системному подходу недостатки (чрезмерная абстрактность, субъективность анализа) не позволяют в полной мере использовать методы системного анализа в такой сложной системе, как здравоохранение.

Принципы рассмотренной ранее концепции управляемой медицинской помощи (УМП) в начале ХХI в. нашли свое применение и в России в рамках метода управления интегрированными системами в здравоохранении. Принимая общую концепцию западного прообраза, российская методика управления медицинскими учреждениями имеет отличительную особенность: построение информационной системы, объединяющей ряд подсистем, каждая из которых позволяет решать ряд управленческих вопросов на определенном уровне. Основой для работы информационной системы являются детальные данные о составе и реальной стоимости лечения каждого пациента. Эти данные суммируются по каждому кабинету, лечащему врачу, каждому лечебному учреждению, профилям лечения, страховым компаниям и источникам финансирования. Такой подход позволяет выработать стандарты лечения, приемлемые для того или иного региона и постоянно контролировать соответствие реального лечения принятым стандартам. Наиболее полно возможности интегрированной системы управления медпомощью проявляются в управлении развитием системы здравоохранения.

Абсолютно новым и практически не разработанным ни в России, ни за рубежом подходом к управлению организациями здравоохранения на региональном уровне является кластерный подход. Согласно теории М.Портера, кластер - это группа географически соседствующих взаимосвязанных компаний (поставщики, производители) и связанных с ними организаций (образовательные заведения, органы государственного управления, инфраструктурные компании), действующих в определенной сфере и взаимодополняющих друг друга.

Таким образом, кластер включает в себя:

- «верхнюю часть айсберга» - корневую отрасль (в здравоохранении - это ЛПУ и другие медицинские организации);

- средний уровень: поставщики сырья и материалов (предприятия, выпускающие медицинские препараты и оборудование и т.д.), прочие снабжающие отрасли (ВПК, промышленность, транспорт и связь и др.), поставщики специализированных услуг, смежные отрасли;

- обеспечивающую часть: финансовые институты, поставщики инфраструктуры, учебные и научно-исследовательские институты (например, СГМУ, ГИДУВ, медицинский колледж).

Цель кластера - усиление конкурентных преимуществ как отдельных участников, так и кластера, а в долгосрочной перспективе и региона в целом. В частности, в области здравоохранения организация кластера может преследовать такие цели, как более тесное сотрудничество общества, власти и бизнеса для обеспечения охраны здоровья населения региона, управление развитием системы охраны здоровья в регионе, развитие региональной инфраструктуры как в самой отрасли здравоохранения, так и в обеспечивающих ее отраслях, доступ к инновациям и технологиям в здравоохранении и т.д.

Особенность организации кластера - участники входят в него не полностью, а лишь определенной частью, предназначенной для выполнения поставленной цели (в этом его отличие от системного подхода). С другой стороны, кластер может включать в себя совершенно отличные друг от друга структуры из разных отраслей (отличие от отраслевого подхода).

Анализ тенденций развития системы управления здравоохранением позволяет прийти к выводу, что система здравоохранения, в первую очередь регионального уровня, находится в состоянии формирования кластера. Однако этот процесс слабо осознаваем, а потому не принят на вооружение в теории и практике экономики и организации здравоохранения.

Наиболее явно кластерный подход проявляется в системе организации дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). К числу участников кластера ДЛО можно отнести: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Федеральный фонд ОМС, региональные фонды ОМС, предприятия-производители лекарственных препаратов (в том числе зарубежные), Пенсионный фонд РФ и его филиалы, страховые медицинские организации (были на первых этапах становления системы ДЛО), органы исполнительной власти области и муниципальных образований, органы управления здравоохранением, фармацией, уполномоченные фармацевтические организации, аптечные склады, аптеки, медицинские организации всех форм собственности. Зона общего интереса - обеспечение лекарственными средствами граждан, имеющих льготы в соответствии с действующим федеральным законодательством.

Существует ряд условий, которые могут как способствовать, так и препятствовать развитию кластерного подхода в российском здравоохранении. К позитивным условиям возможно отнести следующие условия: существование медико-технологической и научных инфраструктур; психологическая готовность к кооперации. Сдерживающими факторами для развития кластеров могут быть: низкое качество бизнес климата в сфере здравоохранения, низкий уровень развития ассоциативных структур, которые не справляются с задачей выработки и продвижения приоритетов и интересов регионального здравоохранения; краткосрочный горизонт планирования. Реальные выгоды от развития кластера появляются только через 5-7 лет, поэтому наличие устойчивой стратегии рассматривается как один из наиболее важных факторов его эффективного развития.

Для успешной реализации кластерного подхода региональные стратегии и стратегии развития отдельных кластеров, в частности здравоохранения, должны быть взаимно согласованы. При разработке региональной стратегии надо учесть, какие ключевые точки роста существуют в регионе и что могут сделать различные группы интересов для развития этих ключевых точек роста. В современных условиях речь идет не столько о том, что необходимость развития кластера здравоохранения должна быть прописана в региональной стратегии, а о том, что должен существовать консенсус между деловыми и административными элитами региона о необходимости развития кластера.

Наконец, внедрение кластеров в здравоохранении требует наличия формальной институциональной структуры, координирующей развитие кластера, созданной с участием входящих в кластер организаций. Кроме того, кластеры требуют от своих участников доверия по отношению друг к другу и более длительного горизонта планирования. И с тем и с другим в большинстве случаев существуют проблемы. В этом случае определенной адаптацией кластерного подхода в системе здравоохранения, по мнению авторов, является создание кластеров при содействии органов государственной власти с использованием классических методов управления, т.е. кластерные и традиционные подходы к управлению в сфере здравоохранения могут эффективно дополнять друг друга.

Таким образом, совершенствование методов управления учреждениями здравоохранения в период реформирования системы должно основываться на принципах интеграции традиционных и современных методов и форм управления, адекватных сути рыночных социально-экономических преобразований, способствовать объединению разрозненных участников системы охраны здоровья населения.

Заключение

В выпускной квалификационной работе была проанализирована система здравоохранения РФ и Челябинской области. В заключение можно сделать следующие выводы.

Современная система здравоохранения характеризуется наличием ряда проблем, среди которых низкая материально-техническая оснащенность лечебных учреждений, потребность в высококвалифицированных кадрах, низкое качество оказываемой медицинской помощи, дефицит кадров в сельской местности и др.

Несмотря на увеличение бюджетного финансирования учреждения здравоохранения в полной мере не обеспечены всем необходимым, заработные платы врачей остаются на низком уровне.

Здравоохранение Челябинской области характеризуется аналогичными проблемами. Уровень общей заболеваемости в Челябинской области имеет стойкую тенденцию к увеличению. На территории Челябинской области на данный момент нет ни одного учреждения, которое по оснащению в полном объеме соответствовало бы принятым приказам Министерства здравоохранения и социального развития России по порядкам оказания медицинской помощи.