Управление в здравоохранении

Многообразие субъектов, объектов и, соответственно, форм деятельности - характерная особенность здравоохранения. Можно выделить три типа медицинских учреждений, соответствующие трем секторам современного общества (государственные, частные и некоммерческие), каждый из которых имеет свою специфику в области управления.

Государство и управление здравоохранением. Учитывая важность охраны здоровья населения, ведущую роль в развитии системы здравоохранения в России играет государство. Поэтому представляется вполне оправданным начать анализ трех типов медицинских учреждений с государственных организаций. Именно они в течение последних 70 лет доминировали в здравоохранении России, через них государство, имевшее монополию в социальной сфере, осуществляло политику в области охраны здоровья граждан.

Главная цель политики в области охраны здоровья состоит в том, чтобы обеспечить равный доступ всех категорий населения к медицинским услугам. Основными характеристиками сложившейся модели являлись:

охват всего населения страны;

предоставление полного набора медицинских услуг;

отсутствие для населения финансовых ограничений доступа к услугам здравоохранения;

наличие целостной системы медицинских учреждений, обеспечивавшей преемственность в лечении, включая профилактику и реабилитацию;

высокий уровень квалификации кадров и высокое качество медицинского образования.

Для воплощения в жизнь этих задач в стране была сформирована государственная система здравоохранения, в рамках которой медицинские услуги оказывались населению бесплатно государственными медицинскими учреждениями.

Государственный сектор в сфере здравоохранения является областью, где воплощаются коллективные социальные ценности, которые не могут быть адекватно реализованы за его пределами. Эти ценности определяются не через рынок, а в ходе общественного развития и политического процесса на основе учета разнообразия социальных и экономических интересов, существующих в обществе. Государственные лечебно-профилактические учреждения финансируются за счет государственных средств, оказывая услуги населению либо бесплатно, либо за плату, которая обычно не превышает себестоимости услуг. Последние могут продаваться и по рыночным ценам, но только в случае принятия соответствующего коллективного решения.

Для осуществления подобных задач необходима особая модель управления. Ее характерными чертами является то, что государственные учреждения:

подотчетны в своих действиях как законодательным и исполнительным органам власти, так и обществу в целом, они находятся под постоянным пристальным вниманием общественности и средств массовой информации;

осуществляют единообразный подход к клиентам, необходимость которого определяется концепцией равных прав граждан на охрану здоровья;

придерживаются на регулярной основе определенных процедур, закрепленных соответствующими законами и иными нормативными актами;

руководствуются в кадровой политике принципами государственной службы (порядок продвижения по служебной лестнице, установление заработной платы, определение уровней ответственности и полномочий).

Думается, что было бы опрометчивым рассматривать государственную форму оказания медицинских услуг как изживающую себя, определять ее как просто антипод рынка. Государственный сектор - важнейшая, незаменимая область реализации особой системы социальных ценностей, присущих современному обществу, неотъемлемая составная часть системы охраны здоровья населения. Задача сегодня состоит в том, чтобы, используя его специфику, выработать такие подходы к управлению государственными организациями, которые позволят этому сектору в современных условиях реализовать свой потенциал и возможности в достижении целей, которые государство ставит в сфере здравоохранения.

Частные медицинские организации. В условиях формирования рыночных отношений в России рост затрат на функционирование медицинских учреждений в связи с увеличением объема их деятельности и диверсификацией запросов населения, с одной стороны, и невозможность до бесконечности увеличивать государственные ассигнования на здравоохранение, с другой стороны, неизбежно вызывают к жизни новые формы организации медицинского обслуживания. Наиболее показательным проявлением новых тенденций в управлении здравоохранением является появление частных организаций с присущими им особенностями. Такие организации финансируются не государством, а учредителями (физическими и/или юридическими лицами). Помимо различия в финансировании частные организации отличаются от государственных также тем, что:

управление ими имеет большую гибкость, в частности, управленцы, или, как их обычно называют в частном секторе, “менеджеры", пользуются большей свободой в принятии решений, и процесс управления, соответственно, имеет более персонифицированный характер;

принятие управленческих решений диктуется прежде всего экономическими параметрами, проявляется особая чувствительность к затратам, т.е. в частных организациях строго соблюдается принцип прямой взаимосвязи между доходами и расходами.

Все это позволяет частному сектору лучше удовлетворять индивидуальные запросы населения на более высоком технологическом уровне, обеспечивая высокое качество обслуживания. Именно в этом отношении частные медицинские учреждения составляют реальную конкуренцию государственному сектору. В то же время не следует забывать, что как это ни кажется парадоксальным для организаций, в задачи которых входит забота о здоровье людей, они по своей сути являются организациями коммерческими, т.е. создаются, прежде всего, для извлечения их владельцами материальной выгоды, и в этом, видимо, нужно искать предел возможностей частного сектора в сфере здравоохранения.

“Третья" модель управления в здравоохранении. В здравоохранении существует и так называемый “третий сектор”, образуемый некоммерческими организациями. Этот термин появился в США в 70-е годы и должен был отразить тот факт, что подобные организации рассматривались как своего рода альтернатива, как частным, так и государственным организациям с присущими им недостатками. В некоммерческих организациях приверженность ценностям, осуществляемым через государственный сектор, сочетается с гибкостью и эффективностью, которые считаются атрибутами рынка.

В числе принципиальных особенностей некоммерческих организаций следует отметить такие, как:

1. Функционирование на основе принципа добровольности, который выражается в том, что некоммерческие организации возникают, как результат намерения их учредителей заняться на некоммерческой основе определенной деятельностью для решения той или иной социальной проблемы. Создание некоммерческой организации осуществляется по решению учредителей, которые действуют исходя из определенной мотивации по собственной инициативе без какого-либо вмешательства со стороны государственных или иных структур. Кроме того, многие некоммерческие организации часто привлекают для выполнения своих задач труд добровольцев.

2. Некоммерческие организации не ставят своей целью извлечение прибыли и ее распределение между участниками. При ведении коммерческой деятельности, что в принципе им не запрещается, полученные доходы могут быть использованы исключительно в интересах развития организации и достижения поставленных ею целей. Российское законодательство предусматривает, что при превышении доходов некоммерческой организации над ее расходами сумма превышения не подлежит распределению между ее членами (учредителями).

Особенности некоммерческих организаций отражаются и в формах управления ими, в частности, в методах их взаимодействия с государством и частным сектором, во взаимоотношениях между учредителями и управленческим персоналом, в организации труда добровольцев и т.д.

Следует отметить, что некоммерческие организации отличаются большим многообразием, как в организационных формах, так и в масштабах их деятельности в различных странах.

1.3 Методы управления лечебно-профилактическими учреждениями

При этом администрация конкретного субъекта Российской Федерации:

обеспечивает реализацию государственной политики Российской Федерации в сфере охраны здоровья населения на всей территории субъекта Российской Федерации;

обеспечивает контроль за соблюдением законодательства Российской Федерации по вопросам здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации;

осуществляет лицензирование медицинской и фармацевт кой деятельности;

утверждает и реализует региональные целевые программы по вопросам охраны здоровья населения, профилактики заболеваний;

осуществляет социальную защиту работников здравоохранения;

назначает и освобождает руководителя регионального органа управления здравоохранением по согласованию с Минздравом России;

формирует органы управления государственной системы здравоохранения, решает вопросы развития сети лечебно-профилактических учреждений регионального и муниципального значения;

контролирует соблюдение стандартов качества медицинской помощи, создает условия для развития частной системы‚ здравоохранения.

Кроме того, в соглашениях определено, что стороны должны содействовать разработке и реализации совместных инвестиционных проектов, а также информировать друг друга о ходе преобразований в здравоохранении по всем вопросам, представляющим взаимный интерес.

В соответствии с соглашением Правительство РФ в лице Минздрава России также оказывает администрациям (правительствам) субъектов Российской Федерации организационно-методическую помощь в следующих сферах деятельности:

определение приоритетов региональной политики;

разработка проектов нормативных правовых актов, издаваемых органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации;

обеспечение выполнения федеральных и региональных программ здравоохранения;

организация медицинской помощи и медицинского страхования.

Особенно хотелось бы отметить, что на основании соглашений назначение на должность руководителей федеральных учреждений здравоохранения, расположенных на территории конкретного субъекта Российской Федерации, производится по согласованию с его администрацией.

Новым шагом в укреплении как вертикальных, так и горизонтальных управленческих связей стала работа по заключению (в рамках формирования системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью) соглашений о взаимодействии между Минздравом России, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по вопросам организации медицинской помощи населению.

В рамках указанных соглашений Минздрав России берет на себя обязательства по:

оказанию помощи в реализации федеральных целевых программ в области здравоохранения на территории субъекта России Федерации;

организации в федеральных учреждениях здравоохранения лечения больных, состояние которых требует использования дорогостоящих медицинских технологии;

оказанию помощи по обеспечению готовности сил и средств для проведения медицинских мероприятии при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций;

организации деятельности учреждений государственного санаторно-эпидемиологического надзора по проведению с гигиенических и противоэпидемических Мероприятий;

организации подготовки специалистов на всех этапах непрерывного медицинского и фармацевтического образования в подведомственных учебных заведениях;

организации проведения прикладных научных исследований;

оказанию организационно-методической помощи по реализации постановления Правительства РФ от 11.09.1998 №1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью";

оптимизации деятельности федеральных учреждений здравоохранения в соответствии с показателями потребления в них населением Российской Федерации медицинской помощи.

ФФОМС обязуется обеспечивать:

выравнивание деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках их деятельности по реализации программ обязательного медицинского страхования;

совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования;

в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

в порядке, установленном Правительством РФ, подготовку специалистов системы обязательного медицинского страхования;

проведение финансовых расчетов за медицинскую помощь, предоставленную застрахованным в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных вне их постоянного места жительства.

В обязанности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации входят:

формирование и реализация территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на основании соответствующих методических рекомендаций, утвержденных Минздравом России и ФФОМС по согласованию с Минфином России;

обеспечение реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных правовых актов в области обязательного медицинского страхования;

оптимизация структуры лечебно-профилактических учреждений и оказываемой ими медицинской помощи с точки зрения развития и дальнейшего применения ресурсосберегающих технологий;

реализация федеральных целевых программ в области здравоохранения;

определение объемов медицинской помощи населению в федеральных учреждений здравоохранения;

организация совместно с территориальными учреждениями государственного санитарно-эпидемиологического надзора проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Следует подчеркнуть, что данными соглашениями предусмотрено также участие сторон в назначении на должность и освобождении от нее как руководителей федеральных учреждений здравоохранения, расположенных на территории субъекта Российской Федерации, так и руководителей территориальных органов управления здравоохранением и Фонда обязательного медицинского страхования.

Таким образом, можно констатировать, что наличие прямых вертикальных связей в системе государственного управления здравоохранением нисколько не противоречит широкой свободе и самостоятельности соответствующих ее компонентов.

Важнейшим принципом совершенствования системы здравоохранения в современных условиях является также программно-целевое управление актуальными проблемами охраны здоровья населения.

При этом в основу организационной структуры закладывается какая-либо цель (либо сумма целей) или комплексная программа, и им подчиняются соответствующие элементы и их взаимосвязи. Это способствует интеграции финансовых, интеллектуальных, природных, производственных, информационных ресурсов.

Программно-целевое управление в России реализуется через федеральные целевые программы, которые представляют собой увязанный по ресурсам, исполнителям и срокам осуществления комплекс научно-исследовательских, опытно-конструкторских, производственных, социально-экономических, организационно-хозяйственных и других мероприятий, обеспечивающих, в частности, эффективное решение задач в области охраны здоровья населения.

За последние годы разработка и реализация целевых программ по актуальным проблемам здравоохранения как федерального, так и регионального уровней получили достаточно широкое распространение.

Положительный опыт реализации ряда федеральных целевых Программ ("Неотложные меры по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний и снижения уровня преждевременной смертности населения" (1994 - 1996 гг.), "Охрана территорий Российской Федерации от завоза распространения особо опасных инфекционных заболеваний людей животных и растений, а также токсичных веществ" (1994 - 1996 гг.), "Развитие медицинской промышленности и улучшение обеспечения населения лекарственными средствами" (1992 - 1997 гг.) и т.д.) учтен при планировании расходов на здравоохранении.

Так, объем затрат на реализацию федеральных целевых программ по охране здоровья населения предусмотрен в 1999 г. в размере 1228,7 млн. руб.

Учитывая, что применение программно-целевого основания лежит в основе приоритетного решения тех или иных проблем, в 1999 820,1 млн. руб. или 66,7% от планового объема финансирования федеральных целевых программ, направляется на реализацию программы "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России" (1998-2000 гг.). обусловлено тем, что на протяжении последних четырех лет уровень заболеваемости туберкулезом значительно повысился.

Отмечая эффективность и перспективность программно-целевого метода управления в здравоохранении, необходимо учитывать и особенности, связанные со специфичностью деятельности самой системы здравоохранения, и реакции на управляющие воздействия здоровья человека как объекта управления.

Сложность и одна из основных трудностей использования программно-целевых методов в организации профилактики и лечении основных неинфекционных заболеваний состоит в том, что реальные результаты, достоверно фиксирующие снижение уровня заболеваемости, а тем более смертности, достигаются не сразу, а спустя существенный отрезок времени.

Таким образом, новые подходы здравоохранением формируются, и на этом пути нас ждет немало перемен большую роль в совершенствовании методов управления наряду с изменением функций органов управления сыграло изменение принципов хозяйствования самих медицинских учреждений.

Действительно, нынешний демократизм, предоставление большей свободы медицинским учреждениям вызваны не только изменениями в функциях органов управления, но и превращением медицинского учреждения из бесправного учреждения в самостоятельно хозяйствующий субъект, который сам решает многие вопросы финансирования, оплаты труда, материально-технического снабжения и т.д.

Вместе с тем, на наш взгляд, не совсем правильно обосновывать такие принципы управления как демократизм, самостоятельность и т.д. абстрактно, без указания конкретной сферы экономических отношений, выполняемых функций и т.п. Не везде эти принципы приемлемы или целесообразны. Поэтому демократизм в одной сфере управления (на пример, в использовании фондов материального стимулирования или социального развития) вполне обоснованно может сопровождаться более жесткой административной политикой в другой (размере средств на питание больного, порядке хранения и использования наркотических средств и т.д.).

При определении форм и методов управления необходимо исходить из решаемых различными субъектами здравоохранения задач.

Медицинские учреждения решают три основные задачи:

1. Предоставление заданных объемов конкретных видов медицинской помощи;

2. Соблюдение определенных качественных показателей;

3. Достижение установленных показателей при наиболее рациональном использовании всех ресурсов.

Несмотря на то, что эти задачи не могут быть полностью оторваны друг от друга, пути их достижения различны, а в некоторых случаях противоположны. Так, для улучшения качества часто приходится уменьшать виды оказываемых услуг, увеличивать расход ресурсов и т.д.

Соответственно решаемым задачам используются различные методы управления:

1. Существует набор мероприятий, видов лечения, которые должны производиться определенной категорией лечебно - профилактических учреждений в соответствии со специализацией вне зависимости от их экономической эффективности. Сюда же относятся и ведение соответствующей документации, соблюдение правил эксплуатации оборудования, техники безопасности и т.д. Здесь в первую очередь необходим административный контроль, а не методы экономического стимулирования.

2. Должны выполняется стандарты качества лечения, достигаться другие объективные показатели оценки здоровья, уровня медицинской помощи. На экономические методы здесь уповать нельзя - с экономической точки зрения качественное лечение далеко не всегда самое эффективное (хотя не норма и обратная зависимость). Чисто административный контроль также не всегда помогает. Здесь скорее должен осуществляться экспертный контроль, опирающийся на определенные медицинские критерии с использованием как административных, так и экономических методов управления.

3. Достижения желаемых объемов оказываемых медицинских услуг, рационального использования ресурсов невозможно добиться административными методами. Здесь определяющими являются экономические методы.

Таким образом, речь идет не об абстрактном, заранее запланированном выборе административных или экономических методов управления, а о применении административных и экономических методов управления соответственно решаемым медицинскими учреждениями задачам. Другими словами, методы управления диктуются спецификой ЛПУ, спецификой решаемых ими задач. И лишь единство всех методов, их рациональное сочетание могут дать оптимальные управленческие результаты. Поэтому проблема поиска эффективной системы управления в здравоохранении, на наш взгляд, заключается в двух ключевых моментах:

четком определении задач, которые необходимо поставить перед ЛПУ, - расширение ли это видов оказываемых медицинских услуг, повышение ли качества медицинской помощи или достижение наилучших экономических показателей;

нахождением правильного соответствия поставленным задачам тех или иных методов управления.

Поскольку современное ЛПУ оказывает сотни видов помощи, осуществляет множество медицинских мероприятий на дому из них необходимо выявить приоритеты, то хорошо виг это сложная проблема.

Конечный результат работы медицинского учреждения - это составляющая множества факторов: объемов оказанных услуг, затраченных на это ресурсов и т.д. Не находя действенных стимулов к достижению конечного результата, государственные органы управления нередко пытались добиться этого установлением плановых показателей нормативов на конкретные факторы, определяющие успех деятельности. По существу, ЛПУ нацеливались на максимализацию всех фактор, что трудно назвать логичным, поскольку конкретные проблемы эффективно решаются не максимализацией факторов (ресурсов), а их оптимизацией. Действительно, как можно одновременно добиться увеличения объема оказанных услуг и экономии ресурсов, повышения нагрузки и улучшения качества? По самой своей сути эти показатели находятся зависимости друг к другу и одновременного улучшения этих показателей добиться очень сложно.

Поэтому ставка на максимальное использование всех ресурсов, достижение высокого уровня всех частичных показателей эффективности порочна в своей основе. Более того, автономное стимулирование отдельных сторон хозяйственной деятельности нередко приводит к реальным противоречиям, поскольку, как показывает практика, частичные показатели эффективности могут изменяться в противоположных направления, как экономия одного ресурса зачастую сопровождается перерасходами другого.

В итоге коллективы и работники зачастую становятся заинтересованными вовсе не в тех направлениях деятельности, которые объективно необходимы. Множественность плановых и оценочных показателей не только жестко регламентирует деятельность, стимулируя иногда не желательные ее направления, но и сама же нередко позволяет медицинскому учреждению уходить от экономической ответственности за результаты хозяйствования. Так, поставленный во главу угла показатель выполнения плана загрузки мог быть выполнен за счет расточительных затрат - задержки пребывания больного в стационаре сверх необходимого времени. За снижение при этом других показателей - количества пролеченных больных, себестоимости, фондоотдачи и т.п. - никто особо не спрашивал.

Говоря о расширении хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений, многие организаторы здравоохранения и экономисты главную проблему видят в уменьшении вмешательства вышестоящих органов в их деятельность: сокращении числа доводимых до них плановых показателей, ослаблении регламентации, устранении мелочной опеки, предоставлении права самим определять направления лечебной работы, использовании выделенных средств, приобретении оборудования и т.д. При этом часто упускается тот принципиальный момент, что административная независимость невозможна без независимости экономической, предполагающей наличие стабильных источников финансирования, достаточных не только для выполнения текущих задач, но и перспективного развития, т.е. для расширенного воспроизводства. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, чтобы свободно распоряжаться средствами, определять направления их использования, надо как минимум эти средства иметь. Во-вторых, нельзя представлять себе так, будто доведение сверху многочислённых директив и т.д. - это чье-то субъективное желание, чьи-то произвольные действия.

Если нет материальной ответственности за итоги хозяйствования, то невозможно добиться подлинного спроса с ЛПУ и их руководителей. В этих условиях тенденция к усилению регламентации хозяйственной деятельности со стороны вышестоящих органов является объективно обусловленной: когда медицинские учреждений по настоящему не заинтересованы в собственных результатах, приходится контролировать каждый их шаг. Это неизбежно. Об этом свидетельствует, в частности, опыт работы ряда регионов в условиях нового хозяйственного механизма. В ходе проводимой реформы из централизованно регулируемых показателей были исключены штатные нормативы, выплаты из фонда материального поощрения и т.д. При этом исходили из того, что основной экономический показатель - хозрасчетный доход заставит заботиться об улучшении всех остальных и в отдельном их стимулировании нет необходимости. Однако, несмотря на некоторые положительные изменения хозяйственного механизма, ЛПУ так и не стали подлинными хозяевами. Зарплата рядовых работников и руководителей по - прежнему зависела от конечных результатов. Поэтому экономическая свобода, оказывалась большей частью свободой растранжиривания государственных средств, свободой от необходимости улучшения своего труда, свободой от ответственности. В итоге произошел быстрый скачок в уровне заработной платы. В массовом масштабе распродавалось оборудование, автотранспорт и т.д. Материально-техническое положение медицинских учреждений даже ухудшилось. Ослабление контроля за штатами и нормативами работы привело к массовому завышению штатных расписаний, ухудшению производственных показателей многих служб. Форсированный перевод на новые условия хозяйствования вне замости от их готовности к такой деятельности вместо повышения эффективности привел к росту нерациональных расходов.