Подходы к оптимизации прибыли в условиях страховой медицины

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Введение

Среди многообразия базовых конституционных принципов РФ имеется принцип, гарантирующий каждому россиянину возможность получения бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Однако для системы здравоохранения эта помощь является, несомненно, платной. Естественно встает вопрос финансирования медицинских учреждений. На сегодняшний день существует три основные модели финансирования:

бюджетно- страховая;

бюджетная;

предпринимательская.

Рассмотрим суть каждой из них.

Бюджетно- страховая модель предполагает получение финансирования из бюджета и из целевых взносов работодателей. Бюджетная модель финансируется из бюджета страны. И, наконец, предпринимательская модель подразумевает продажу медицинских услуг населению и формирование фондов добровольного страхования.

Если говорить о Российской модели, то она на данном этапе относится к бюджетно - страховой модели. Основной источник финансирования- это госбюджет. Последний формируется из налогообложения населения и предприятий, и включает в себя подоходный налог, налог на добавленную стоимость, налоги на прибыль и т.д. Государственный бюджет обязательно утверждается Правительством РФ и Федеральным собранием, после чего становится обязательным к исполнению.

К источникам финансирования здравоохранения также относятся личные средства потребителя медицинских услуг. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) породила несоответствие между государственными обязательствами в области бесплатной медицинской помощи и выделением финансовых средств.

С целью решения возникшей проблемы была разработана Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

В ней заложены финансовые ресурсы и минимальные объемы медицинской помощи всей системы здравоохранения, включая систему ОМС.

На сегодняшний день, имеющиеся источники финансирования медицины не удовлетворяют потребности здравоохранения. А, следовательно, возникает необходимость увеличения финансирования медицинских организаций, поиск и внедрение новых методов оплаты медицинской помощи, дальнейшего совершенствования системы страхования, разработка новых подходов оптимизации прибыли в условиях страховой медицины.

Все эти обстоятельства определили актуальность выбранной темы исследования.

Цель исследования заключается в разработке новых подходов к оптимизации прибыли в условиях страховой медицины. Поставленная цель реализуется в работе в виде решения следующих задач:

рассмотреть существующие модели формирования прибыли в условиях страховой медицины

выявить основные проблемы формирования прибыли современного медицинского учреждения в условиях страховой медицины

исследовать зарубежный опыт оптимизации прибыли медицинского учреждения;

разработать рекомендации по оптимизации прибыли медицинского учреждения в условиях страховой медицины.

В качестве объекта исследования мы будем рассматривать прибыль предприятий, функционирующих в условиях страховой медицины.

Предметом исследования являются модели оптимизации прибыли предприятий, функционирующих в условиях страховой медицины.

В качестве теоретической основы в ходе исследования использовались труды отечественных и зарубежных авторов по теории экономики и финансов, законодательные и нормативные акты РФ, материалы научно- практических конференций.

В качестве основных методов исследования использовались анализ статистических данных, графическая обработка и представление информации, сравнительно- экономический и сценарный анализ.

В качестве информационной базы исследования были использованы отчетные документы Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Министерства финансов РФ, данные Федеральной службы государственной статистики, Всемирной организации здравоохранения, публикации в специальных экономических изданиях и т.д.

Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы и приложений.

Глава 1. Глава 1. Теоретические аспекты организации работы медицинских учреждений в условиях страховой медицины

1.1 Модели формирования прибыли в условиях страховой медицины

В настоящее время услуги медицинской помощи представляются на основе базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования. В чем же суть каждой из них?

Базовая программа ОМС - это составная часть программы государственных гарантий. Она обеспечивает права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Действует эта программа на всей территории Российской Федерации и устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС. Территориальные программы действуют на территории субъекта Российской Федерации.

Застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования являются субъектами ОМС. В свою очередь, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации входят в состав участников обязательного медицинского страхования.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование относятся к обязательным платежам, которые уплачивает страхователь. Они носят обезличенный характер и целевое назначение, которым служит обеспечение прав застрахованного лица на получение медицинской помощи на установленных законом условиях. Работающие граждане страхуются работодателями, в то время, как для неработающих граждан гарантами страхования являются органы исполнительной власти субъектов РФ.

Страховые взносы в системе обязательного медицинского страхования устанавливаются как ставка платежа с фонда оплаты труда (ставка составляет 5,1%). Страховые взносы за неработающее население также определяются законодательно.

Схема организационно-финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Организационно-финансовое взаимодействие субъектов и участников обязательного медицинского страхования

прибыль страховой медицина

Федеральный фонд относится к некоммерческой организации, который призван реализовывать государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования. На территориях субъектов Российской Федерации созданы соответствующие Территориальные фонды медицинского страхования.

Юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься этой деятельностью, выступают в качестве страховых медицинских организаций, которые непременно должны вести раздельный учёт по операциям со средствами обязательного и медицинского страхования.

Медицинской организацией признается организация любой организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, включенные в реестр медицинских организаций и имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Между участниками обязательного медицинского страхования заключаются договора, обеспечивающие реализацию прав застрахованного лица на бесплатную медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи заключается между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

Рыночным вариантом страховой защиты является добровольное медицинское страхование. Но и оно, в первую очередь, направлено на обеспечение получения гражданами медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств страхового фонда[15].

Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами дополнительные возможности - получение дополнительных медицинских услуг сверх гарантированных по программам обязательного медицинского страхования. Система дополнительного медицинского страхования предполагает, что источником взносов в данном случае выступают личные средства граждан или предприятий. Размеры страховых взносов по данному

виду страхования зависят от выбранной программы и устанавливаются при заключении договоров.

Участниками добровольного медицинского страхования являются застрахованные граждане, страхователи и страховщики (страховые организации), медицинские организации.

Существуют различные схемы взаимодействия субъектов при таком виде страхования, но наиболее распространенным является схема, когда расчеты осуществляются между страховой и медицинской организациями, исключая участие застрахованного лица.

Схема взаимодействия субъектов добровольного медицинского страхования представлена рис. 2.

Рисунок 2. Схема взаимодействия субъектов добровольного медицинского Страхования[15]

Страхователем в данном случае может выступать либо физическое лицо, либо предприятие, которые заключают договор добровольного медицинского страхования со страховой организацией и уплачивает страховой взнос, приобретая взамен программу страхования и страховой медицинский полис.

При заболевании застрахованный гражданин обращается в медицинское учреждение, где получает необходимую медицинскую помощь.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Полученные медицинские услуги оплачиваются без участия застрахованного клиента, на основании выставленных медицинской организацией счетов.

Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования представлены в приложении 1.

Всемирной организацией здравоохранения выделено четыре модели организации и финансирования здравоохранения: частная (модель предпочтения потребителей), система социального страхования (система Бисмарка), государственная (система Бевериджа) и централизованная система (модель Семашко) (табл. 1).

Основные модели системы здравоохранения[16]

Таблица 1

Частная	Страховая	Государственная	Централизованная
Страны
США	Действующие: Австрия, Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды, Люксембург, Швейцария, Япония На переходном этапе Иракский Курдистан, Турция	Действующие Дания, Финляндия, Испания, Ирландия, Норвегия, Швеция, Великобритания На переходном этапе: Греция, Италия, Португалия, Испания	Все бывшие республики Советского Союза и страны социалистического содружества в прошлом (сейчас находятся на разных этапах перехода или только планируют переход к страховой или смешанной системы)
Охват населения
Зависит от трудоустройства	Обязательный охват всех граждан	Обязательный охват всех граждан	Обязательный охват всех граждан
Преобладающий источник финансирования
Взносы работодателей и / или личная покупка страхового полиса через частные страховые компании	Обязательные целевые взносы работодателей и работников	Государственный бюджет (общие налоговые поступления)	Исключительно государственный бюджет



Инициатором появления в 1883 году в Германии страховой системы был О.Бисмарк. Вслед за ним, ряд других государств ввели законодательные нормы по формированию и использованию страховых фондов. Система Бисмарка основана на страховании здоровья и базируется на

финансировании за счёт средств, уплачиваемых страхователями в специальные фонды. При наступлении страховых случаев эти средства используются в случае оказания медицинской помощи. Размеры взносов в таких фондах соизмеримы с величиной заработной платы, тем самым обеспечивая солидарное участие граждан в финансировании здравоохранения по принципу «здоровый платит за больного, богатый - за бедного».

Появление и развитие государственной системы обязано социальной функции государства, которая предполагала поддерживать равенство для всех существующих общественных классов и отдельных индивидуумов, способствовать экономическому и общественному развитию .

Особое значение такая концепция приобрела после Второй мировой войны, т.к. была призвана стабилизировать положение, сформировать благоприятное общественной сознание.

В 1930-е годы такая система появилась в Советском Союзе по инициативе и под руководством наркома здравоохранения Н.А.Семашко.

В странах с рыночной экономикой система бюджетного финансирования здравоохранения была сформирована и впервые применена в Великобритании в 1948 году, у ее истоков стоял английский ученый- экономист У. Беверидж. По организации финансового обеспечения здравоохранения эти системы принципиальных отличий не имеют. Единственное, что можно отметить, это присутствие частнопрактикующих врачей и частных клиник, финансируемых государством в зарубежной системе бюджетного финансирования, что в Российской Федерации не получило распространения.

Система государственного финансирования здравоохранения основана на принципе бесплатности. Финансирование происходит за счет бюджетных выплат, которые были сформированы из налоговых поступлений. К отличительным особенностям данной системы страхования следует отнести централизованное планирование, финансирование, основанное на прямом

налогообложении, всеобщий охват населения медицинским обслуживанием, контроль качества и объема услуг со стороны государства.

С середины 1970-х гг. рост расходов на обеспечение функционирования системы здравоохранения, а также в целом на социальную защиту населения в развитых странах стал замедляться, что во многом было обусловлено падением темпов экономического роста в индустриальных странах. В 1980 гг. происходят технологические изменения в производстве, обновление основных фондов, удорожание факторов производства, что приводит к удорожанию продуктов и услуг, в том числе медицинских. Снижение рождаемости ведет к увеличению темпов старения населения, росту уровня безработицы. Поэтому для многих стран реализация идеи социального государства становится слишком затратной[12].

Все указанные процессы способствуют возникновению мнения о том, что государство сможет лучше функционировать и снизить финансовую нагрузку, если население начнет в первую очередь полагаться на себя (семью, друзей и т.д.). То есть предполагается, что социальное обеспечение, в том числе медицинскими услугами, за счет государственных финансовых источников в национальном масштабе должно стать гарантией уровня жизни на основе минимальных стандартов. Социальная система государства, главным образом, рассматривается в качестве способа гарантирования доступности социальных благ населению, не имеющему возможностей самостоятельного обеспечения.

Данный тезис может расцениваться как предпосылка формирования рыночной модели здравоохранения (системы частного финансирования), которая основана на принципах функционирования конкурентного рынка и не предполагает существенного государственного вмешательства. В рыночной модели здравоохранения источниками средств служат личные доходы граждан и средства работодателей. Граждане либо оплачивают услуги непосредственно по факту лечения (платные медицинские услуги), либо прибегают к услугам системы добровольного медицинского

страхования, приобретая полис самостоятельно или пользуясь полисом, который предоставляет работодатель на условиях корпоративного страхования.

Однозначно ответить на вопрос, какой должна быть система финансирования здравоохранения, невозможно, рассмотренные системы успешно сосуществуют друг с другом. До 1990-х гг. в СССР и в странах Центральной и Восточной Европы действовали исключительно государственные бюджетные системы. В настоящее время система бюджетного финансирования применяется в Австралии, Великобритании, Дании, Канаде, Новой Зеландии, Норвегии, Финляндии, Швеции. С использованием принципов обязательного медицинского страхования организовано финансирование здравоохранения в Австрии, Бельгии, Германии, Нидерландах, Франции. В Испании, в странах Латинской Америки используются одновременно системы бюджетного и страхового финансирования, так же как и в странах Центральной и Восточной Европы, где в 1990-е гг. были внедрены принципы обязательного медицинского страхования. Рыночная модель здравоохранения преобладает в Соединенных Штатах Америки, также она достаточно распространена в Швейцарии[24].

Помимо того что каждая из моделей имеет свои преимущества и недостатки, существуют обстоятельства, известные как провалы рынка и провалы государства, обусловливающие необходимость выработки компромиссного подхода, который может объединять в себе принципы нескольких моделей. Провалы (или несостоятельность) рынка являются основными мотивами государственного вмешательства в экономику в целом и в здравоохранение в частности. Для сферы здравоохранения основными мотивами государственного регулирования будут: несовершенство конкуренции, асимметричность информации и экстерналии.

Провалы рынка обусловливают присутствие государства в сфере охраны здоровья населения, провалы государства обусловливают существование частного сектора медицинских услуг, а нарушение принципа справедливости можно проследить в каждой модели здравоохранения. Бюджетная, страховая и рыночная модели являются теми видами, на которых должна базироваться национальная система здравоохранения. Ориентируясь на одну из них в качестве основы и учитывая специфику государства и рынка, возможно создать наиболее эффективный вариант, соответствующий принципам справедливости и рациональности.

В Российской Федерации на современном этапе развития применяются модели Бевериджа и Бисмарка, что проявляется в патерналистской позиции в вопросах финансового обеспечения национальной системы здравоохранения, а также в существовании системы обязательного медицинского страхования, которая приобретает все большее значение в рамках одноканального финансирования оказания медицинской помощи населению.

Реализацию политики в области охраны здоровья населения государство осуществляет через сеть лечебно-профилактических учреждений государственной и муниципальной форм собственности. В советский период, когда была сформирована система Семашко, главной целью в области охраны здоровья было обеспечение равного доступа для всего населения к медицинским услугам, причем медицинская помощью оказывалась бесплатно, а также предполагался всеобщий охват медицинским обслуживанием с предоставлением полного набора медицинских услуг и отсутствием финансовых ограничений доступа.

Несмотря на то, что здравоохранение представляет собой одну из сфер, которая наиболее жестко регулируется со стороны государства, в силу того что товары и услуги системы здравоохранения напрямую связаны с обеспечением здоровья и жизни населения, формирование рыночных

отношений не обошло эту отрасль стороной. Учреждения государственной и муниципальной системы здравоохранения работают в условиях ограничения ресурсов и экономической свободы. В частной системе здравоохранения медицинские организации пользуются высокой степенью экономической свободы. Ключевое значение здесь имеет качество - при высоком качестве и меньшей стоимости пациенты могут отдать предпочтения государственным учреждениям, однако этого условия уже недостаточно, поскольку население высоко оценивает не только качество услуги, но и культуру обслуживания. Сталкиваясь с недостатками организации медицинской помощи в государственной системе здравоохранения и имея финансовые возможности, люди обращаются в коммерческие медицинские организации.

Особое место среди предпосылок появления и развития коммерческого сектора в здравоохранении Российской Федерации занимает финансирование отрасли. В настоящее время основным источником финансирования учреждений здравоохранения служат средства бюджетов различных уровней и средства обязательного медицинского страхования. К особенностям частного сектора относится то, что он финансируются не государством, а физическими и юридическими лицами, а также гибкость принятия управленческих решений и ориентация на экономические параметры функционирования. Указанное позволяет частному сектору лучше удовлетворять индивидуальные запросы населения на более высоком технологическом уровне, обеспечивая высокое качество обслуживания. Именно поэтому частные медицинские организации составляют конкуренцию государственному сектору.

Таким образом, особенности бюджетной, страховой и рыночной моделей здравоохранения имеют свои преимущества и недостатки. Из бюджетных средств финансируются, главным образом, стратегические и программные направления в здравоохранении. Оказание медицинской помощи населению осуществляется на основе программы государственных гарантий, основным источником финансирования которой являются средства

системы обязательного медицинского страхования. Потребности населения, которые оказываются неудовлетворенными в государственной системе здравоохранения, формируют спрос на услуги частного сектора. Организационно-экономическая интеграция государственных и частных источников позволит сформировать оптимальную модель финансирования здравоохранения.

1.2 Проблемные аспекты формирования прибыли современного медицинского учреждения в условиях страховой медицины

Освещение вопроса финансирования учреждений системы здравоохранения РФ имеет две особенности. Во-первых, в системе здравоохранения бесплатную медицинскую помощь оказывают государственные учреждения и частные организации. При этом доля государственных учреждений здравоохранения преобладает. Во-вторых, медицинскую помощь, оказываемую учреждениями здравоохранения, можно представить в виде трехуровневой системы (рис. 3).

Медицинская помощь первого уровня предоставляется в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и финансируется за счет средств фонда обязательного медицинского страхования[13]. Такую медицинскую помощь можно получить по полису обязательного медицинского страхования (далее ОМС) в любой медицинской организации, участвующей в системе ОМС.

Рисунок 3. Трехуровневая система оказания медицинской помощи Второй уровень включает расширенный перечень видов медицинской

помощи специализированной (в том числе) высокотехнологичной медицинской помощи, не вошедшие в базовую программу, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств соответствующего бюджета. Гарантированную государством медицинскую помощь оказывают государственные учреждения здравоохранения, выполняющие государственное задание. Ввиду ограниченных возможностей бюджетной системы первые два уровня охватывают самые необходимые виды медицинской помощи, оказываемой гражданам бесплатно, включая жизненно необходимое лекарственное обеспечение и недорогие расходные материалы.

Третий уровень включает платную медицинскую помощь, не вошедшую в программу государственных гарантий, которую можно получить и в государственных учреждениях, и в частных медицинских организациях. Третий уровень предполагает более комфортные условия предоставления медицинской помощи, включая дорогостоящие и более качественные расходные материалы, импортные лекарственные средства.

Необходимо отметить, что государственные учреждения здравоохранения финансируются из различных источников в соответствии с предоставляемыми услугами (рис. 4).

Рисунок 4. Источники финансирования государственных учреждений системы здравоохранения

В системе ОМС участвуют территориальные фонды, страховые медицинские организации (далее СМО), медицинские организации. Основой осуществления полномочий в сфере ОМС является базовая программа обязательного медицинского страхования, являющаяся составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в РФ. Программы ежегодно разрабатываются Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу с учетом численности застрахованных в СМО лиц и запланированных объемов медицинской помощи. Средний подушевой норматив на 1 застрахованное лицо, рассчитанный в рамках бюджетных возможностей территориального фонда, корректируется на коэффициент дифференциации. Коэффициент дифференциации рассчитывается для каждой половозрастной группы (табл.

Размещено на http://www.allbest.ru//

оплату медицинской помощи[4].

Половозрастные группы застрахованных лиц

Группа	Мужчины	Женщины
1	до 4 лет
2	от 5 до 17 лет
3	от 18 до 59	от 18 до 54
4	старше 60	старше 54

Территориальный фонд ОМС ежемесячно проводит сверку реестров застрахованных лиц, состав половозрастных групп и затраты на оказание им медицинской помощи, по результатам которой корректирует подушевые нормативы и коэффициент дифференциации. Следовательно, финансирование страховой медицинской организации зависит от количества застрахованных в ней лиц, от уровня экономического развития субъекта, но в то же время ограничено бюджетом фонда.

Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в рамках ОМС, зависит от условий ее предоставления (табл.

и осуществляется в соответствии с тарифами[2].

Способы оплаты медицинской помощи

Таблица 3

Условия предоставления медицинской помощи	Способ оплаты	Основание
Амбулатория	подушевой норматив	а) законченный случай лечения; б) посещение; в) обращение
Стационар	а) 1 койко-день б) 1 случай госпитализации	законченный случай лечения
Дневной стационар	1 пациенто-день
Скорая медицинская помощь	подушевой норматив по типу вызова: экстренный/неотложный безрезультатный медицинская эвакуация/перевозка	вызов

Для получения денежных средств за предоставленную в рамках ОМС медицинскую помощь медицинские организации ежемесячно направляют в

СМО заявку на авансирование, счет на оплату и реестр счетов, содержащий перечень застрахованных лиц с указанием объемов и стоимости оказанной им медицинской помощи (рис. 5).

Рисунок 5. Схема финансирования территориальным фондом ОМС медицинских организаций через страховые медицинские организации

Страховая медицинская организация в свою очередь направляет заявку в территориальный фонд ОМС на получение целевых средств для оплаты медицинской помощи организациям. Если в отчетном месяце объем средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, превышает сумму счета на оплату медицинской помощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения. Однако если превышение связано с повышенной заболеваемостью, повышением тарифов на оплату медицинской помощи, увеличением количества застрахованных лиц или изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд может предоставить недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса территориального фонда[4].

Бюджетное финансирование учреждения здравоохранения возникает при выполнении учреждением государственного (муниципального) задания в соответствии с положениями Федерального закона № 83-ФЗ[4]. Государственное (муниципальное) задание - документ, устанавливающий требования к составу, качеству, объему (содержанию), условиям, порядку и результатам оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ). Государственное (муниципальное) задание формируется для бюджетных, автономных, а также казенных учреждений по решению органа государственной власти или местного самоуправления, осуществляющего бюджетные полномочия главного распорядителя бюджетных средств[15].

Финансирование учреждений, выполняющих государственное (муниципальное) задание, осуществляется за счет субсидий из бюджета соответствующего уровня на выполнение государственного (муниципального) задания на основе соглашения между учредителем (исполнительным органом власти в сфере охраны здоровья граждан) и учреждением здравоохранения. Расчет объема субсидий осуществляется на основе тарифа по нормативным затратам и объема выполняемого задания согласно плану финансово-хозяйственной деятельности или смете (для казенного учреждения). Что касается смешанного финансирования учреждений здравоохранения, то смешанное финансирование на основе государственного (муниципального) задания или через систему ОМС совмещает в себе поступления из внебюджетного фонда и бюджетные субсидии.

Системный анализ вопросов, связанных с проблемой финансирования государственных учреждений здравоохранения, позволяет выявить следующие негативные тенденции. Во-первых, ввиду перехода на одноканальное финансирование из ТФОМС происходит сокращение расходов областных бюджета с учетом перечислений в бюджет территориального фонда. При этом существует потребность в большем объеме финансирования отрасли. Однако возможность увеличить объем

бюджетного финансирования отсутствует - расходы департамента здравоохранения с учетом доходов подведомственных учреждений значительно превышают доходы.

Во-вторых, за счет средств областного бюджета (с учетом субсидий федерального бюджета, в том числе в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье») финансируется приобретение дорогостоящего оборудования (более 100 тыс. за единицу) и ремонт. Все остальные статьи расходов входят в структуру тарифа ОМС. Однако в результате проверок Росздравнадзора выявлены нарушения лицензионного законодательства, порядков и стандартов оказания медицинской помощи, деятельности врачебной комиссии, соблюдения установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведения медицинской документации, несоответствие квалификации специалистов, оказывающих медицинскую помощь, установленным требованиям.

В-третьих, увеличение стоимости территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам ввиду расширения структуры тарифа оплаты медицинской помощи сопровождается усилением нагрузки на бюджет территориального фонда. С переходом на полный тариф оплаты медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования расходы территориального фонда ОМС Костромской области стали превышать доходы на 4,5%. Учитывая увеличение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, возможен более прогрессивный рост расходов и увеличение дефицита бюджета внебюджетного фонда. Доходы территориального фонда на 90 % состоят из перечислений федерального фонда ОМС. В свою очередь главным источником доходов Федерального фонда являются страховые взносы на обязательное медицинское страхование[13]. Увеличение расходных обязательств может спровоцировать повышение тарифа на страховые взносы.

В-четвертых, в структуре расходов территориального фонда на фоне роста расходных обязательств по обеспечению базовой программы ОМС увеличиваются также и расходы на выполнение территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи сверх базовой программы ОМС, что обусловлено, скорей всего, более высокой потребностью в медицинской помощи, чем запланировано базовой программой. При увеличении годовых нормативов финансового обеспечения базовой программы на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо) темп прироста нормативов объема медицинской помощи не превышает 2%. При сопоставлении нормативных значений с фактическим обращением граждан за медицинской помощью возникает отклонение. Следовательно, стоимость территориальной программы будет ниже реальных потребностей в медицинской помощи.

В-пятых, в структуре консолидированных расходов на здравоохранение более 75% средств отражено в подразделе 0909 «Другие вопросы здравоохранения». По этому подразделу отражаются управленческие и не связанные с оказанием медицинской помощи расходы (работы, услуги, содержание, техническое оснащение, ремонт). Следовательно, основная часть финансирования направлена не на предоставление медицинской помощи, а на содержание государственных учреждений системы здравоохранения.

Таким образом, выше изложенное дает достаточные основания для следующего вывода: в условиях ограниченных финансовых возможностей на фоне ухудшения макроэкономической ситуации в финансировании государственных учреждений сферы здравоохранения наблюдаются тенденции к ухудшению. В настоящее время система здравоохранения Российской Федерации испытывает ряд проблем, связанных прежде всего с недофинансированием и неэффективным расходованием средств. Недофинансирование сферы приводит к сокращению медицинского персонала, снижению объема или ухудшению качества бесплатной

медицинской помощи, что в результате негативно отражается на состоянии здоровья граждан.

Рассмотренные особенности организации систем финансирования здравоохранения позволяют сделать вывод о возможности реализации интегрированной схемы, включающей в себя различные элементы этих систем. Внедрение интегрированного страхового финансирования медицинских учреждений в практику отечественного здравоохранения позволит привлечь в отрасль средства предприятий и граждан через добровольное медицинское страхование, а для частных медицинских организаций будет являться стимулом к участию в государственной системе охраны здоровья[22].

Для внедрения интегрированного страхового финансирования потребуется проведение ряда преобразований. Необходимы изменения на уровне законодательства с целью определения места добровольного медицинского страхования в системе финансирования национального здравоохранения, а также с целью четкого разграничения сфер покрытия. В настоящее время индивидуум, решивший получать медицинскую помощь в рамках добровольного медицинского страхования, платит дважды за одну и ту же услугу - сначала по обязательному медицинскому страхованию (платит либо государство, либо работодатель), потом по добровольному (платит либо работодатель, либо сам застрахованный)[17].

Необходимо четкое определение базовой программы обязательного медицинского страхования, создание понятного перечня медицинских услуг, оказываемых гражданам бесплатно, чтобы исключить такое дублирование. Законом определено право граждан на выбор лечебного учреждения, врача и страховой медицинской организации. Чтобы это право не оставалось номинальным, у пациентов должен быть реальный выбор, в какое учреждение обратиться, поэтому государство должно быть заинтересовано в привлечении частной медицины через систему добровольного медицинского страхования к участию в интегрированной схеме финансирования процесса

оказания медицинских услуг населению. Современная социальная политика государства должна быть основана не только на реализации программ и концепций, но и на привлечении бизнес-среды и населения к решению социальных проблем[18].

Развитие рыночных отношений требует фундаментального переосмысления принципов функционирования учреждений здравоохранения и проведения преобразований организационно- экономического характера, которые подразумевают слияние медицинской и экономической деятельности, с целью улучшения по таким показателям результативности, как затраты, качество, уровень обслуживания и оперативность.



Глава 2. Способы оптимизация прибыли медицинского учреждения в условиях страховой медицины

2.1 Опыт зарубежных стран в вопросах оптимизации прибыли медицинского учреждения

В рамках данного раздела более детально остановимся на опыте пяти стран -- Германии, Великобритании, США, Франции и Канады, в которых указанные выше модели получили наиболее яркое воплощение.

Германия является классическим примером социально-страховой модели. Источники финансирования распределяются следующим образом: социальное медицинское страхование (СМС) -- 60 %, частное медицинское страхование (ЧМС) -- 10 %, государственный бюджет -- 15 % и личные средства граждан -- 15 %. Около 90 % населения охвачено программами СМС, 10 % -- программами ЧМС, и при этом 3 % застрахованных в СМС имеют полис ДМС. Расходы на здравоохранение из общественных средств составляют 7,8 % от ВВП, совокупные -- 11,7 % от ВВП[8]. Из общественных источников покрывается 75 % от всех расходов на здравоохранение. Движение средств здравоохранения выглядит следующим образом: сначала они аккумулируются в государственном фонде СМС, затем поступают на счета частных некоммерческих страховых организаций, которые контролируют оплату услуг ЛПУ.

Эти организации, получившие название больничных касс (sickness funds, англ.; krankenkassen, нем.), а также их объединения и объединения врачей больничных касс формируют основу системы социального медицинского страхования (Social Health Insurance, SHI). Они учреждают саморегулирующиеся структуры, которые управляют финансированием и оказанием услуг в объеме, гарантированном законом об обязательном медицинском страховании. Больничные кассы имеют статус частных некоммерческих организаций, занимаются страхованием рисков, связанных с болезнью. Объединенные комиссии плательщиков, состоящие из

представителей больничных касс и поставщиков услуг (куда входят ассоциации врачей и стоматологов, а также больницы), на федеральном уровне участвуют в установлении льгот, нормативов, тарифов и цен на медицинские услуги. На региональном уровне эти комиссии заключают договоры на оказание медицинских услуг, выполняют контрольно- разрешительные функции.

По законам страны частным медицинским страхованием могут пользоваться только лица с доходами, превышающими €50 тыс. в год. Все остальные граждане в обязательном порядке должны быть охвачены социальным медицинским страхованием. Начиная с 1996 г. имеется возможность свободного выбора больничных касс, а также возможность смены больничной кассы после 18-месячного срока контракта. В Германии существует несколько больничных касс, доступных только для специальных групп населения, например, больничная касса фермеров, но и эти кассы обязаны заключать договоры с любыми гражданами независимо от профессиональной принадлежности.

Для страны характерны высокая децентрализация управления здравоохранением и разделение полномочий между федеральным правительством и правительствами земель. Рынок медицинских услуг высокоразвит, государственное медицинское страхование играет ведущую роль, частное страхование -- дополняющую. Медицинская помощь оказывается частными врачами и учреждениями различных типов собственности с преобладанием частных некоммерческих ЛПУ. Основными формами оплаты медицинских услуг в стационарах являются методы глобального бюджета и КСГ (клинико-статистических групп), первичная помощь оплачивается методом оплаты за услугу.

Великобритания -- наиболее яркий пример бюджетной модели. Государственный бюджет, который покрывает 85 % всех расходов на здравоохранение, остальные 15 % оплачиваются за счет ЧМС. Денежные средства аккумулируются в государственном бюджете, откуда они

передаются в саморегулирующиеся организации, которые управляют финансированием ЛПУ. Форма управления здравоохранением централизованная. Государственные расходы на здравоохранение составляют 7,7 % от ВВП, совокупные -- 9,4 %[8]. Все население охвачено бесплатной медицинской помощью, соплатежи за медицинские услуги практически отсутствуют. Применяется фиксированный соплатеж в размере Ј7,85 за один рецепт для трудоспособного населения.

Большинство медицинских услуг оказываются государственными ЛПУ, а первичная медицинская помощь -- частнопрактикующими семейными врачами. Рынок медицинских услуг и частное страхование играют дополняющую роль. Социальную и медицинскую помощь населению оказывают социальные службы и службы здравоохранения, которые включают Национальную службу здравоохранения Великобритании (NHS) и местные органы власти. В Англии функционируют 10 стратегических органов здравоохранения (Strategic Health Authorities, SHAs), которые обеспечивают руководство, координацию и поддержку деятельности NHS в регионах. SHAs также работают с местными органами управления, образования, благотворительными и общественными организациями.

Оплата медицинских услуг, как правило, производится за законченный случай на основе КСГ (стационарная помощь) и сочетания подушевого принципа, платы за услугу и платы за результат (первичная помощь). Государство занимается аккредитацией врачей и ЛПУ, регулированием деятельности врачебных практик. Тарифы и уровни возмещения медицинских услуг находятся в ведении трастов по оказанию первичной медицинской помощи. В настоящее время в Англии существует 152 траста по оказанию первичной медицинской помощи (Primary Care Trusts, PCTs), которые контролируют 80 % бюджета NHS[7]. Кроме этого в Англии насчитывается 167 больничных трастов NHS и 129 фондовых трастов (новый тип трастов NHS с большей автономией), которые обеспечивают подавляющее большинство стационарного лечения в Англии. В Шотландии,

Уэльсе и Северной Ирландии существуют независимые локальные системы NHS.

В США функционирует частная модель здравоохранения, а национальной системы здравоохранения, распространяющейся на все население, фактически нет. Они остаются единственной промышленно развитой страной, в которой гарантии государства в области медицинской помощи распространяются лишь на ограниченный круг граждан, а доступ к услугам здравоохранения носит фрагментарный характер. Основной источник финансирования -- частное страхование, покрывающее более 50 % всех медицинских услуг. Другие источники включают программы для пожилых и малоимущих граждан, а также личные средства граждан. Управление финансированием ЛПУ и частнопрактикующих врачей находится преимущественно в руках частных страховых компаний. Государство управляет распределением ресурсов в рамках специальных программ для незащищенных граждан. Форма управления здравоохранением децентрализованная. Расходы на здравоохранение из общественных источников составляют 9,1 % от ВВП, совокупные расходы -- 17,2 %[8]. Обеспечение доступности медицинских услуг ограничивается платежеспособностью пациентов. Программы для пожилых и малоимущих не распространяются на всех нуждающихся и не обеспечивают полного покрытия необходимых медицинских услуг и технологий. Около 50 млн граждан вообще не охвачено никаким медицинским страхованием.

Разработкой и реализацией политики здравоохранения занимается Министерство здравоохранения и социальных услуг (Department of Health and Human Services, HHS). Его роль в целом невелика в связи с незначительной долей государственного участия в этой отрасли. Среди основных его задач -- контроль над системой оказания медицинской помощи и реализация социальных программ, а также поддержка медицинской науки, мониторинг и донесение до сведения властей ситуации в области здоровья, благосостояния и социального обеспечения населения.

Непосредственно решением проблем медицины занимаются два подразделения в рамках министерства -- Служба общественного здравоохранения и Управление финансирования медицинской помощи. Кроме Министерства здравоохранения функции в области здравоохранения выполняют специальные подразделения Министерства труда, Агентство по охране окружающей среды и другие государственные ведомства. В непосредственном подчинении HHS находятся центры услуг «Медикэр» и

«Медикейд» (The Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS). Под их контролем работает программа государственного медицинского страхования для престарелых (старше 65 лет) и тяжелобольных граждан -- «Медикэр». CMS совместно с правительствами штатов занимаются управлением программами медицинского обслуживания для малоимущих «Медикейд» и детей из семей с невысокими доходами, не имеющих доступа к частным страховым программам (Children's Health Insurance Program, CHIP).

Больничные учреждения делятся на частные некоммерческие (70 % всего коечного фонда), частные коммерческие (15 % всех коек) и государственные (около 15 % всех коек)[6]. Преобладают частные больничные учреждения. Государственные больницы имеют право обслуживать частных пациентов. Около 89 % всех больниц в 2009 г. имели 200 и более коек. Услуги больниц оплачиваются при помощи комбинации нескольких методов, включая плату за услугу, день пребывания на койке одного госпитализированного, КСГ, а также в зависимости от числа больных, прошедших стационарное лечение. Первичная помощь оплачивается сочетанием подушевой оплаты и платы за услугу. Труд части врачей -- штатных сотрудников больниц -- оплачивается в форме заработной платы, но большинство получают вознаграждение в форме платы за услугу. Семейные врачи имеют статус индивидуальных предпринимателей.

Государство регулирует деятельность страховых компаний, объемы медицинских услуг в рамках госпрограмм. В рамках частных страховых планов объемы медицинских услуг регулируются страховыми компаниями.

онтроль качества осуществляется с помощью аккредитации ЛПУ и лицензирования врачей, которые находятся в ведении профессиональных медицинских союзов и ассоциаций.

Система здравоохранения Франции -- яркий пример социально- страховой модели. Она финансируется на 50 % из средств СМС, на 20 % -- из средств ЧМС, государственный бюджет покрывает 10 % всех расходов, а личные средства граждан -- 20 %[14]. Охват населения программами социального медицинского страхования составляет 96 %. Государственные расходы на здравоохранение составляют 9,7 % от ВВП, совокупные -- 12,5

% от ВВП[8]. Денежные средства аккумулируются в государственном фонде социального медицинского страхования, откуда они поступают в частные некоммерческие фонды всеобщего медицинского страхования, которые управляют финансированием ЛПУ. Форма управления здравоохранением децентрализованная. Региональные органы здравоохранения несут ответственность за организацию стационарной и амбулаторной помощи как в государственных, так и частных ЛПУ. Рынок медицинских услуг развит, частное страхование играет важную дополняющую роль.

Во Франции сочетаются учреждения различных форм собственности с преобладанием частных. Оплата медицинских услуг в стационарах производится методом КСГ и глобального бюджета, амбулаторная помощь оплачивается методом платы за услугу и результат.

Система здравоохранения Канады базируется на следующих принципах, закрепленных Законом о здравоохранении (Canada Health Act) от 1984 г.: государственное управление, универсальность, мобильность и доступность. Канадскую модель здравоохранения можно охарактеризовать как социально-страховую, но во многом она схожа с государственной моделью. Ее формирование происходило под существенным влиянием политики здравоохранения ведущих стран -- Великобритании (государственная модель здравоохранения) и США (рыночная модель здравоохранения). Универсальный доступ к услугам здравоохранения

обеспечивает система всеобщего государственного медицинского страхования «Медикэр» (Medicare), по сути являющаяся системой государственного медицинского обслуживания, которой охвачено 98-99 % всего населения.

Основной источник финансирования здравоохранения в Канаде -- федеральные фонды и страховые фонды провинций, доля в покрытии затрат здравоохранения которых равна 90 %. Оставшиеся 10 % распределены между частным страхованием и добровольными пожертвованиями. Государственные расходы составляют около 7,6 % от ВВП, совокупные -- 10,8 % от ВВП[8]. Из государственного бюджета средства перенаправляются в федеральные фонды и/или страховые планы провинций и территорий, затем

в адрес ЛПУ и частнопрактикующих врачей. Форма управления здравоохранением децентрализованная.

Финансирование больниц осуществляют региональные министерства здравоохранения, как правило, по методу глобального бюджета, т. е. за заранее оговоренный объем медицинских услуг. Однако ряд провинций перешел на формирование бюджетов в зависимости от фактических объемов оказываемых услуг.

Ключевую роль в оказании первичной и стационарной медицинской помощи играют частнопрактикующие врачи и частные учреждения здравоохранения. Несмотря на разнообразие форм собственности больничных учреждений, большинство больниц имеют статус частных некоммерческих организаций. Они, как правило, управляются региональными органами здравоохранения либо советами больниц, в состав которых входят ведущие эксперты, проживающие на данной территории.

Обобщенные ключевые параметры моделей здравоохранения пяти рассмотренных нами ведущих стран представлены в Приложении 2. Проведенный анализ функционирования систем здравоохранения разных стран позволяет сделать следующие выводы о преимуществах и недостатках основных моделей здравоохранения (табл. 4).

Плюсы и минусы различных моделей здравоохранения

Таблица 4

	Сильные стороны	Слабые стороны
1	2	3
Бюджетная модель	Высокий охват населения бесплатными медицинскими услугами. Меньшая затратность по сравнению с двумя другими моделями. Более высокая эффективность в решении крупных стратегических проблем здравоохранения. Большая устойчивость системы здравоохранения в результате более высокого уровня покрытия расходов из общественных источников	Существенная зависимость источников финансирования здравоохранения от экономической конъюнктуры. Наличие очередей на получение медицинских услуг как результат преимущественно одноканального финансирования из бюджета. Монополизм государственных ЛПУ и недостаточная защищенность потребителя от медицинских услуг невысокого качества
Страховая модель	Высокий охват населения бесплатными медицинскими услугами, аналогичный охвату в социльно-страховой модели. Гибкость в отношении аккумулирования ресурсов и меньшая, чем в бюджетной модели, зависимость от обеспеченности финансовыми ресурсами. Четкое разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг. Более высокая по сравнению с бюджетной моделью роль конкурентных механизмов в повышении качества медицинских услуг, оказываемых частными врачами и учрежде- ниями различных форм собственности. Соблюдение	Более высокая, чем в бюджетной модели, доля расходов на здравоохранение в ВВП. Наличие очередей на получение медицинских услуг как результат преимущественно одноканального финансирования из государственного фонда медицинского страхования
	принципа «деньги следуют за пациентом». Более структурированное, чем в бюджетной модели, распределение средств
Частная модель	Широкий диапазон медицинских учреждений. Отсутствие очередей на медицинское обслуживание. Упор на качество медицинской помощи и защиту прав потребителей. Высокие доходы врачей и других медицинских работников	Отсутствие единой национальной системы здравоохранения. Фрагментарность медицинских услуг. Доминирующая роль частной медицины. Недостаточно высокий уровень доступности медицинских услуг для большинства населения, значительная часть населения не охвачена никакими видами страхования. Дорогостоящие медицинские услуги зачастую оказываются без достаточных медицинских показаний

Таким образом, анализ зарубежного опыта позволяет сделать следующие выводы:

Ни в одной стране не существует конкретных моделей в чистом виде.

Ни одна модель не обладает универсальностью.

В любой из моделей имеется только один доминирующий источник финансирования.

В бюджетной и страховой моделях государство обеспечивает более 70

% всех расходов.

Важнейшим фактором устойчивости систем является охват населения бесплатными медицинскими услугами, отсутствие дублирования расходов, эффективность расходования ресурсов и доступность медицинских услуг.