Перспективы развития и финансирования сферы здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Здравоохранение в любой стране - сложная динамическая функциональная система, совокупность всех государственных, коллективно-групповых, медико-санитарных, социальных, экономических и иных мероприятий, направленных на охрану жизни и улучшения здоровья каждого человека и всего населения страны.

Система здравоохранения в широком понимании включает все способствующие охране и укреплению здоровья населения элементы окружающей природной и социальной среды, в том числе и системы непосредственного жизнеобеспечения, а также образ и условия жизни населения, уровень его образования и культуры, способствующие использованию научных знаний для предупреждения и лечения болезней, для максимального продления активной творческой жизни человека.

В более узком и привычном смысле под здравоохранением подразумевают совокупность обычно подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития медико-санитарных органов и учреждений, которые непосредственно призваны осуществлять изучение здоровья населения и его нарушений, профилактику и лечение заболеваний, готовить и привлекать для этого особые кадры медико-санитарных профессий, поддерживать постоянную готовность немедленно прийти на помощь больному или страждущему.

Задача системы здравоохранения - оказание помощи каждому человеку от начала любого заболевания до восстановления его трудоспособности. При этом диагностика заболеваний должна быть не только ранней, но и правильной, так как ошибочные диагнозы приводят к осложнениям и некачественному лечению, т.е. к неэффективным затратам ресурсов и усилий.

Проблема качества медицинской помощи приобрела особую значимость в последние годы в связи с социально-экономическими преобразованиями в стране, негативно отразившимися на состоянии здоровья населения. Качество медицинской помощи во многом зависит от уровня финансирования затрат сферы здравоохранения.

Целью исследования выпускной квалификационной работы является изучение особенностей финансирования бюджетных учреждений сферы здравоохранения в РФ.

Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Рассмотреть содержание и особенности деятельности бюджетных организаций сферы здравоохранения;

2. Изучить источники финансирования здравоохранения;

3. Определить особенности финансирования МУЗ «Городская поликлиника №2»;

4. Выявить современные проблемы развития и финансирования здравоохранения в РФ;

5. Указать направления совершенствования финансирования бюджетных организаций сферы здравоохранения;

6. Дать рекомендации по совершенствованию финансирования бюджетной организации МУЗ «Городская поликлиника №2».

Объектом исследования выпускной квалификационной работы выступает МУЗ «Городская поликлиника №2»

Предметом исследования являются финансовые отношения, связанные с финансированием бюджетных организаций сферы здравоохранения в РФ.

Временной период исследования - это деятельность бюджетной организации МУЗ «Городская поликлиника №2» за 2004 - 2008 гг.

При написании работы были использованы следующие методы: метод логического анализа, метод статистического анализа и метод графического анализа.

Методической базой для написания работы являются следующие группы информационных источников: нормативные документы (Конституция РФ, Бюджетный кодекс РФ, Федеральные законы), учебные пособия («Финансы бюджетных организаций»), материалы периодических изданий (журнал «Здравоохранение» и журнал «Экономика здравоохранения»), электронные ресурсы.

Теоретическая часть работы может представлять интерес для студентов экономических специальностей, изучающих дисциплины: «Финансы бюджетных организаций», «Бюджетная система», «Государственные и муниципальные финансы» и другие, а также может быть предназначена для любых лиц заинтересованных в изучении особенностей финансирования сферы здравоохранения.

Практическая часть работы может быть рекомендована руководству бюджетной организации МУЗ «Городская поликлиника №2», поскольку в работе определяются современные проблемы финансирования здравоохранения и даются рекомендации по их решению.

Глава 1. Экономическая сущность и особенности финансирования бюджетных организаций в сфере здравоохранения

1.1 Содержание и особенности деятельности бюджетных организаций сферы здравоохранения

Жизнь человека и его здоровье - высшие ценности для общества, с учетом которых должны определяться все остальные ценности и блага. Право человека на жизнь и здоровье является неотъемлемым и принадлежит каждому гражданину страны от рождения.

Российское здравоохранение представляет собой значительную отрасль социальной сферы итак же, как вся социальная сфера, претерпевает на сегодняшний день существенные изменения. Эти изменения предполагают решение проблем экономических, социальных, организационных, юридических. На сегодняшний день в здравоохранении фактически происходит процесс формирования самостоятельного правового поля, и это делает возможным постановку вопроса о выделении новой самостоятельной отрасли права и законодательства - медицинского права и медицинского законодательства (законодательства о здравоохранении).

В настоящее время здравоохранение получает средства из нескольких источников (налогообложение, социальное страхование, добровольное страхование и платежи пациентов). В большинстве стран используются все источники финансирования здравоохранения, которые сочетаются в различных пропорциях с учетом таких факторов, как политические структуры государства, экономическая активность, демографическая ситуация, общественные ценности, факторы среды, давление извне, чрезвычайные ситуации.

Мировой опыт свидетельствует, что финансирование здравоохранение должно быть преимущественно государственным, однако необходимо максимально использовать и все другие источники, в том числе средства граждан, поскольку каждый человек и все общество должны психологически, социально и экономически участвовать в защите собственного( и других людей) здоровья и лечении в случае заболевания. Иначе рождаются пассивность, безразличие и иждивенчество ( пусть о моем здоровье беспокоятся врачи, которым за это деньги платят) или, наоборот, расточительство сил и средств системы.

К сожалению, проблемы экономической эффективности здравоохранения (медико-санитарной, социальной и экономической) в нашей стране изучаются плохо и несистемно. Неясно, кто ведет расчеты и анализирует стоимость здравоохранения, медицинской помощи и так называемых «медицинских услуг». Финансирование здравоохранения ведется не от потребности, а « от возможности» Минфина России и регионов. Непонятно, кто за что платит в здравоохранении, как определяется Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Нет единого экономического плана развития ресурсной базы здравоохранения с учетом климато-географических, геополитических и военно-стратегических интересов России.

Организация систем здравоохранения в мире характеризуется значительным разнообразием и национальной спецификой. Вместе с тем все известные способы формирования национальных систем охраны здоровья населения с точки зрения их организационно- экономических основ могут быть сведены к трем основным моделям финансирования здравоохранения:

1. В рамках бюджетно-страховой модели здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств (Германия, Франция, Швеция, Италия);

2. При бюджетной модели финансирование осуществляется за счет бюджетных средств (Великобритания);

3. Предпринимательская модель предполагает финансовое обеспечение за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

До 1991г. в нашей стране при финансировании здравоохранения применялась бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства. Доля их в общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения РФ и социальной политики.

Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям.

Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненно важные медицинские услуги.

Отсутствие в бюджете средств для достаточного финансирования здравоохранения, переход к рыночным отношениям в экономике привели к реформе в здравоохранении. В 1991г. был принят закон РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», в соответствии с которым в стране была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан, которая призвана обеспечивать интересы населения в охране здоровья.Закон предусматривал введение нового источника общественного финансирования - взносов работодателей на страхование работающего населения - и перевод финансирования основной массы медицинских услуг на страховые принципы.

Базовая программа ОМС должна охватывать все остальные виды медицинской помощи, оказываемые по медицинским показаниям.

Законодательство о медицинском страховании предусматривало изменение системы управления отраслью - создание системы фондов ОМС и страховщиков.

В соответствии с законом часть функций перешла от органов управления здравоохранением к фондам ОМС (управление финансированием основной части медицинской помощи) и страховщикам (управление и организация предоставления медицинской помощи государственной, муниципальной системой оставалась за органами управления здравоохранением различных уровней).

Основными целями создания фондов ОМС является сохранение принципов общественного финансирования и создание инструментов, позволяющих осуществлять государственное управление объединенными источниками общественного финансирования в части системы ОМС. Система фондов ОМС призвана обеспечить сохранение права каждого гражданина на получение медицинской помощи по потребности вне зависимости от уровня благосостояния, места проживания и работы, а также предотвращение отбора страховыми медицинскими организациями «выгодных» клиентов. Основной функцией фондов является создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам по базовой программе ОМС на всей территории страны и регионов.

В систему фондов ОМС входят Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС).

Основной функцией ФФОМС является выравнивание условий деятельности ТФОМСов по обеспечению финансирования программ ОМС.

Основными функциями ТФОМС являются:

Ш аккумулирование финансовых средств на ОМС граждан:

Ш финансирование на основе дифференцированных подушевых нормативов страховых медицинских организаций, заключивших договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг в рамках программы ОМС;

Ш осуществление контроля за рациональным использованием средств ОМС.

Бюджетные средства являются наиболее крупным источником финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в ст. 41 Конституции РФ, где записано, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно».

Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с ФФОМС.

Базовая программа государственных гарантий включает в себя:

1. перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно в рамках программы государственных гарантий;

2. базовую программу ОМС;

3. нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках программы государственных гарантий;

4. подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

Финансирование программы государственных гарантий осуществляется из следующих источников:

Ш из средств бюджетов здравоохранения всех уровней;

Ш из средств фондов ОМС;

Ш из других источников поступления средств в здравоохранение.

Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках программы государственных гарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов здравоохранения, а также федерального и территориальных фондов ОМС.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию не подлежат.

Виды бесплатной медицинской помощи, оказываемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет бюджетов здравоохранения и средств ОМС:

1. скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина либо окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

2. амбулаторно-поликлиническая помощь, включая мероприятия по профилактике (в том числе по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения населения), диагностике ( в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов. Амбулаторно - поликлиническая помощь оказывается участковыми врачами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами - специалистами и средним медицинским персоналам (фельдшером, медицинской сестрой);

3. стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях; при патологии беременности, родах и абортах; в период новорожденности.

При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В рамках Программ государственных гарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования здравоохранения, которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобы показать распределение финансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению.

В рамках территориальных программ государственных гарантий органы управления субъектов РФ формируют подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

Размеры и структура медицинской помощи задаются утверждаемыми на федеральном уровне нормативами объемов бесплатной медицинской помощи в расчете на 1000 человек. Эти нормативы могут быть уточнены в регионах с учетом их демографической структуры населения, потребностей в медицинских услугах, уровня медицинского состояния территории и т.д.

Единицами объемов медицинских услуг приняты: в больницах - койко день, в амбулаторно- клинических учреждениях - врачебное посещение, вызов скорой помощи.

В объем финансовых ресурсов, необходимых для реализации программы государственных гарантий, зависит и от величины денежных затрат на единицу объема медицинских услуг.

Территориальные нормативы объемов медицинской помощи (на одного жителя) на 2007г. составили (в скобках - федеральный норматив):

- по стационарной помощи - 1,770 койко - дней (1,942);

- по дневным стационарам - 0,255 пациенто - дней (0,479);

- по амбулаторно-поликлинической помощи - 6,831 посещения (8,458).

Территориальные финансовые нормативы на 2007г. составили (в скобках - федеральный норматив):

- на один койко - день - 767,4руб. (521,8);

- на один пациенто- день - 271,28 руб.(228,1);

- на одно посещение - 130,03 руб. (89,5).

Территориальный подушевой норматив на одного жителя составил 2551,6руб.(1936,3руб).

Таким образом, финансовые нормативы медицинской помощи превышали аналогичные федеральные показатели.

Расчетный дефицит Программы ОМС на 2007 г. составил 14,3% (2,8млрд руб.). Дефицит уменьшен по сравнению с 2006г. (он составлял 29,7%, или 4,9 млрд руб).

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, рассчитаны без учета расходов на коммунальные услуги и услуги по содержанию имущества, а также расходов на увеличение стоимости основных средств (за исключением расходов на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования), которые осуществляются за счет средств бюджета соответствующего уровня. Финансовые нормативы рассчитываются с учетом: результатов анализа расходования бюджетных средств за предыдущий период; индексов - дефляторов на планируемый период; территориальных коэффициентов удорожания, установленных Минэкономразвития РФ. Цены (тарифы) на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании устанавливаются на основе соглашения между Фондом обязательного медицинского страхования, ассоциацией страховых медицинских организаций, администрацией территории, профессиональной медицинской ассоциацией или ассоциацией медицинских учреждений в форме территориального тарифного соглашения.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховщиком на основании счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, в котором определяются виды и способы оплаты медицинских услуг на территории.

1.2 Источники финансирования здравоохранения

Источником финансирования государственной и муниципальной системы здравоохранения являются бюджеты всех уровней. Наряду с этим предусматрено создание системы добровольного медицинского страхования (ДМС), основанного на принципе расчета риска и частного финансирования предоставляемых в рамках этих программ-услуг.

Наиболее важными направлениями расходования средств государственной и муниципальной системы здравоохранения являются следующие:

Ш финансирование целевых программ;

Ш финансирование научных исследований и подготовка кадров;

Ш субсидирование территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;

Ш оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

Ш финансирование служб скорой помощи;

Ш финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально- значимых заболеваниях.

Финансовые средства в фонды перечисляются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности в соответствии с Положением об уплате страховых взносов в федеральный и территориальные фонды ОМС.

Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств ОМС.

За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения. Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно- профилактических учреждений - больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения.

Таблица 1 Объемы финансирования здравоохранения за счет средств федерального бюджета РФ в 2004-2008 гг

Расходы	2004г.	2005г.	2006г.	2007г.	2008г.
	Млрд.руб.	%	Млрд.руб.	%	Млрд. руб	%	Млрд. руб	%	Млрд.руб.	%
Всего расходов	2659	100	3048	100	4270	100		100		100
Расходы на здравоохранение	47	1,8	86	2,8	149	3,5	140		123

Из таблицы видно, что объемы расходов на здравоохранение из Федерального бюджета с каждым годом увеличивается. Это связано с дополнительным финансированием, на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье».

Таблица 2 Объемы финансирования здравоохранения за счет средств бюджета Архангельской области в 2004-2008 гг

Расходы	2004г.	2005г.	2006г.	2007г.	2008г.
	Млн. руб	%	Млн.руб..	%	Млн.руб.	%	Млн.руб.	%	Млн.руб.	%
Всего расходов		100	15507	100	20557	100	28510	100	43463	100
Расходы на здравоохранение			2161	13,9	2471	12	3105	10,9	2896	6,7

Можно сделать вывод, что на здравоохранение из регионального бюджета с каждым годом сокращается. В 2008г. расходы на здравоохранение из регионального бюджета составляют лишь 6,7% от всех расходов. Самый низкий процент по отношению к предыдущим годам.

Таблица 3 Объемы финансирования здравоохранения за счет средств бюджета г. Архангельска в 2004-2008 гг

Расходы	2004г.	2005г.	2006г.	2007г.	2008г.
	Млрд.руб.	%	Млрд.руб.	%	Млрд.руб	%	Млрд.руб	%	Млрд.руб.	%
Всего расходов					3590	100	4853	100	6903	100
Расходы на здравоохранение					644	17,9	684	14,1	920	13,3

По данным таблицы, можно сказать, что из местного бюджета объемы расходов на здравоохранение уменьшается.

Необходимо развернуть совместные работы экономистов, социологов и медиков (под общественным контролем) для того, чтобы выявить наиболее эффективные способы финансирования разных программ здравоохранения. Цель - установить прямые денежные расчеты между пациентами и врачами, но в то же время защитить все права пациента сохранить его чувство прямой ответственности за свое здоровье. Следует также широко использовать страховые механизмы и принцип солидарности: здоровые платят за больных, молодые - за пожилых и детей, трудоспособные - за немощных и инвалидов.

Принципиальную роль и особое место в регулировании труда и трудовых отношений занимают вопросы оплаты труда. Проблема оплаты труда -- одна из самых трудноразрешимых в экономике любой отрасли. К тому же это не только экономическая, но и социальная проблема -- постоянный источник социального напряжения в обществе.

Актуальность данной темы подчеркивается, современным положением дел в здравоохранении, а именно реализацией национального проекта «Здоровье», в котором одним из направлений является непосредственное повышение размеров оплаты труда медицинских работников.

Цель проекта направлена на улучшение состояния здоровья, качества жизни людей, социальное благополучие общества.

Основные направления проекта:

Ш Укрепление здоровья населения, снижения уровня заболеваемости, инвалидности, смертности.

Ш Повышение доступности и качества медицинской помощи.

Ш Укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Ш развитие профилактической направленности здравоохранения.

Ш Удовлетворение потребности населения в высокотехнологических видах медицинской помощи.

Мероприятия по развитию первичной медицинской помощи:

Ш подготовка и переподготовка врачей общей (семейной) практики, участковых врачей- терапевтов и педиатров;

Ш увеличение заработной платы медицинским работникам первичного звена, фельдшерско- акушерских пунктов и «скорой помощи»;

Ш укрепление материально-технической базы диагностической службы первичной медицинской помощи, скорой медицинской помощи;

Ш профилактика ВИЧ- инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ;

Ш дополнительная иммунизация населения в рамках национального календаря прививок;

Ш введение новых программ обследования новорожденных детей;

Ш дополнительная диспансеризация работающего населения;

Ш оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью:

- увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

- строительство новых центров высоких медицинских технологий, подготовка для этих центров высококвалифицированных врачей и среднего медицинского персонала.

С 1 января 2006 года участковым врачам- терапевтам, участковым врачам- педиатрам и врачам общей (семейной) практики после заключения дополнительного соглашения к трудовому договору об увеличении объема работы, производятся денежные выплаты в размере 10 тыс.руб., а медицинским сестрам, работающим с данными специалистами, - 5 тыс.руб.

Следует отметить, что повышение оплаты труда медицинских работников первичного звена было вызвано тем, что именно на них ложится основная нагрузка: первый контакт с пациентом, раннее выявление заболеваний, профилактические мероприятия, активные посещения больных, наблюдение хронических больных.

Рост заработной платы сотрудникам этой категории составил по врачебному персоналу на 80-100%, по средним медицинским работникам от 50% до 100%.

Важнейшее направление приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения- диспансеризация работников бюджетной сферы. В структуре заболеваний, выявленных при диспансеризации, на первом месте- болезни эндокринной системы - 22% , расстройства питания и нарушения обмена веществ, на втором- болезни системы кровообращения - 17,2% , на третьем- болезни костно- мышечной системы 13,6%, на четвертом - болезни нервной системы. Кроме того, по итогам проведенной диспансеризации выявлено на ранней стадии больные страдающие сахарным диабетом, на ранней стадии больные со злокачественными новообразованиями.

Получение учреждениями здравоохранения средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан бюджетной сферы и дополнительные медицинские осмотры работников предприятий с вредными производственными факторами позволило увеличить заработную плату узким специалистам в среднем в 2,4 раза и сократить дифференциацию в оплате между ними и участковыми врачами.

Основные долгосрочные социально- экономические последствия проекта при условии его успешной реализации:

- Снижение показателей смертности и инвалидности населения, в том числе в трудоспособном возрасте, за счет повышения доступности и качества медицинской помощи.

- Удовлетворение потребности населения в бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи.

- приближение муниципального здравоохранения к европейским стандартам оказания медицинской помощи населению (оборудование, технологии, уровень медицинского сервиса, квалификация медицинских работников).

- Улучшение качества жизни больных, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи (снижение времени ожидания услуги до минимума; сохранение частичной или полной трудоспособности).

- Снижение экономических потерь за счет восстановления трудового потенциала, уменьшения финансовых затрат на выплаты пенсий по инвалидности, пособий по временной нетрудоспособности.

финансирование здравоохранение бюджетный

Глава 2. Анализ финансирования сферы здравоохранения (на примере МУЗ «Городская поликлиника №2» за 2004-2008 гг.)

2.1 Характеристика деятельности бюджетной организации МУЗ «Городская поликлиника №2»

Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 2» в дальнейшем именуется «Учреждение».

Полное наименование учреждения: Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника №2».

Сокращённое наименование учреждения: МУЗ «Городская поликлиника №2».

Собственником имущества муниципального учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 2» является муниципальное образование «Город Архангельск». Органами, осуществляющими полномочия собственника, является Архангельский городской Совет депутатов, мэрия города Архангельска в соответствии с их компетенцией.

Координацию и регулирование деятельности осуществляет департамент здравоохранения и социальной политики мэрии г. Архангельска.

Учреждение является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, лицевые счета в департаменте финансов и казначейского исполнения бюджета мэрии г. Архангельска и расчётный счет в учреждении банка по зачислению средств обязательного медицинского страхования, печать со своим наименованием, бланки, фирменную символику, может выступать истцом и ответчиком в суде.

Учреждение не отвечает по обязательствам собственника его имущества.

Учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При их недостаточности субсидарную ответственность по обязательствам Учреждения несет собственник его имущества.

Место нахождения Учреждения: г. Архангельск, ул. Северодвинская,16.

Целью создания Учреждения является оказание высококвалифицированной и специализированной амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей медицинской помощи взрослому и подростковому (детскому) населению города Архангельска.

Учреждение осуществляет виды медицинской деятельности (на основании лицензии) и платные услуги (в соответствии с лицензией)

Имущество закрепляется за Учреждением, на правах оперативного управления.

Источниками формирования имущества и финансовых ресурсов Учреждения являются:

-бюджетные средства;

-средства обязательного медицинского страхования;

-имущество, переданное Учреждению собственником и уполномоченным им органом на праве оперативного управления;

-доход, полученный от предпринимательской или иной приносящей доход деятельности;

-безвозмездные или безвозвратные перечисления от физических юридических лиц, в том числе добровольных пожертвований;

-иные источники в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Учреждение владеет, пользуется, распоряжается закреплённым за ним имуществом в соответствии с его назначением, Уставом, законодательством Российской Федерации.

Учреждение строит свои отношения с другими учреждениями, предприятиями, организациями и гражданами во всех сферах уставной деятельности на основе договоров, если условия договоров не вступают в противоречия с Законом и другими нормативно правовыми актами. В своей деятельности Учреждение учитывает интересы потребителей, обеспечивает качественное выполнение работ, услуг.

Контроль деятельности Учреждения осуществляется департаментом здравоохранения и социальной политики мэрии города, а также налоговыми, природоохранными и другими органами в пределах их компетенции, на которые в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации возложена проверка деятельности государственных и муниципальных учреждений.

Контроль за распоряжением имуществом, использованием по назначению и сохранностью имущества, закреплённого за Учреждением на праве оперативного управления, осуществляет собственник этого имущества.

Управление Учреждением осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и Уставом.

Высшим должностным лицом Учреждения является главный врач. Назначение на должность главного врача, а так же заключение, изменение и прекращение с ним трудового договора производится в соответствии с порядком, установленным органом местного самоуправления. Главный врач подотчетен собственнику имущества.

Главный врач действует на основе Устава и действующего законодательства Российской Федерации.

Главный врач самостоятельно определяет структуру Учреждения, численность, квалификационный и штатный составы, нанимает (назначает) на должность и освобождает от должности работников, заключает с ними трудовые договоры.

2.2 Анализ отчётных данных за 2004-2007гг

Проанализируем бухгалтерские отчетные данные в таблице 4 за 4 года с целью выявления положительной и отрицательной динамики и назовем их причины.

Из таблицы 4 видно, что статья 200 «Расходы» имеет нестабильную динамику. По статье 211 «Заработная плата» финансирование с каждым годом уменьшается. По статье 212 «Прочие выплаты» в 2004г. израсходовано 1,89% от общей суммы за год. в 2005г, 2006г., 2007г. израсходовано бюджетных средств на1,37% больше предыдущего года. Статья 220 «Приобретение услуг» тоже нестабильна, в 2004г. было израсходовано 47,39% от годовой суммы . В 2005г по статье « Приобретение услуг» было израсходовано 41,18% от годовой суммы, и меньше по отношению к 2004г на 6,21%.

Таблица 4 Анализ отчетных данных МУЗ «Городская поликлиника №2» за 2004-2007гг

Наименование статьи	Код статьи	2004	2005	2006	2007
		отчет	%	отчет	%	отчет	%	отчет	%
Расходы	200	6880,8	64,78	9685,52	56,93	9671,27	78,51	8308,94	38,70
Оплата труда и начисления на оплату труда	210	1659,38	15,62	2640,8	15,53	818,2	6,64	1581,4	7,37
Заработная плата	211	1077,04	10,14	1522,6	8,95	60,16	0,49	-	-
Прочие выплаты	212	200,9	1,89	738,0	4,34	740,54	6,01	1581,4	7,37
Начисления на оплату труда	213	381,44	3,59	380,2	2,24	17,50	0,14	-	-
Приобретение услуг	220	5033,02	47,39	7006,72	41,18	8554,55	69,45	6383,24	29,73
Услуги связи	221	110	1,04	180,0	1,06	203,0	1,65	225,13	1,05
Транспортные услуги	222	8	0,08	28	0,16	82,10	0,67	75,82	0,35
Коммунальные услуги	223	3707,52	34,91	4119,96	24,22	3346,0	27,16	3526,64	16,42
Арендная плата за пользование имуществом	224	303	2,85	460,0	2,70	82,29	0,67	-	-
Услуги по содержанию помещений	225	889,5	8,37	1800,0	10,58	3939,92	31,98	1584,1	7,38
Прочие услуги	226	15	0,14	418,76	2,46	901,24	7,32	971,55	4,53
Социальное обеспечение	260	-	-	-	-	24,0	0,19	28,0	0,13
Пособия по социальной помощи населению	262	-	-	-	-	24,00	0,19	28,0	0,13
Прочие расходы	290	188,4	1,77	38,0	0,22	274,52	2,23	316,3	1,47
Поступление нефинансовых активов	300	3740,8	35,22	7325,97	43,07	2647,1	21,49	13159,15	61,3
Увеличение стоимости основных средств	310	666,6	6,28	4935,0	29,01	1740,0	14,13	12710,55	59,21
Увеличение стоимости материальных запасов	340	3074,2	28,94	2390,97	14,06	907,1	7,36	448,6	2,09
	итого	10621,6	100	17011,49	100	12318,37	100	21468,09	100

В 2006г. по статье «Приобретение услуг» было израсходовано 69,45% от годовой суммы и больше по сравнению с 2005г. на 28,27%, больше на 22,06% по сравнению с 2004г. А в 2007г. статья 220 «Приобретение услуг» занимает лишь 29,73% от годовой суммы. и по отношению к 2006г. меньше на 39,72% , меньше на 11,45% по отношению к 2005г.и меньше на 17,66% по отношению к 2004г. По статье 221 «Услуги связи» в 2007г. было израсходовано всего лишь 1,05% от годовой суммы, а в 2006г было израсходовано больше по сравнению с 2007г на 0,6%.

По статье 222 «Транспортные услуги» в 2004г. израсходовано всего 0,08% от общей суммы. По статье 223 «Коммунальные услуги» в 2004г. израсходовано бюджетных средств 34,91% от годовой суммы. В 2005г. было уменьшение расходования денежных средств на 10,69 по сравнению с предыдущим годом . В 2006г израсходовано 27,16% от общей суммы, а в 2007г на 10,73% меньше по сравнению с 2006г.

По статье 226 «Прочие услуги» в 2004г. израсходовано 0,14% от общей суммы, в 2005г 2,46% от общей суммы и на 2,32% больше по сравнению с 2004г. В 2006г 7,32% израсходовано средств от общей суммы и почти в 3 раза больше, чем в 2005г. В 2007г идет уменьшение расходования денежных средств на 2,79% по отношению к 2006г.

Рис.2. Сравнительный анализ отчетных данных расходов и поступлений нефинансовых активов за 2004- 2007гг

Статья 310 «Увеличение стоимости основных средств»в 2004г составляла 6,28% от общей суммы расходов, в 2005г 29,01% от общей суммы за год и почти в 5 раз больше ,чем за 2004г. В 2006г 14,13% от общей суммы за год и в 2 раза меньше, чем в2005г., но более чем в 2 раза больше по сравнению с 2004годом. В 2007г 59,21% от общей суммы за год и более чем в 4 раза по сравнению с 2006г. Это связано с выделением денежных средств на приобретение «Рентгенодиагностического телеуправляемого комплекса» стоимость, которого составляет 8 102,0тыс. руб. Также в2007г. на базе МУЗ «Городская поликлиника №2» был открыт « Межтерриториальный центр функциональной диагностики» и были выделены денежные средства по сметным данным на приобретения оборудования в размере 2 242,6 тыс.руб.

По статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» в 2004г. было израсходовано почти в 2 раза больше, чем в 2005г,около 4% больше чем 2006г.и почти в 14 раз больше, чем в 2007г.

Глава 3. Перспективы развития и финансирования сферы здравоохранения

3.1 Современные проблемы развития и финансирования здравоохранения в РФ

Нам выпало жить в эпоху перемен в социальном, политическом, экономическом устройстве в обществе, в стране, в мире. Хотим мы этого или нет, проклятье это или везенье, но, если уж перемен не избежать, хотелось бы, по крайней мере, проводить их разумно.

Россия, конечно, и тут идет своим "особым" путем. Но мировой опыт - положительный или отрицательный - надо, как минимум, знать или, как максимум, использовать.

Медицинская помощь оказана качественно, если она соответствовала ожиданиям потребителя (внутреннего и внешнего), и ее результатом стало ожидаемое изменение состояния здоровья. Внутренний потребитель - это медработник, внешний - пациент.

Это определение качества позволяет правильно подойти к его оценке: качество соответствует своей стоимости. То бишь, господа, пропорционально финансовым и материальным ресурсам, выделяемым на здравоохранение, будет качество последнего. При этом проблема управления качеством превращается в проблему управления имеющимися ресурсами для улучшения состояния здоровья пациента или нации, если рассматривать проблему глобально.

"Управление качеством медицинской помощи" - понятие многогранное. Врачи, пациенты, администрация ЛПУ, комитеты здравоохранения территорий, территориальные фонды ОМС, финансисты, экономисты подразумевают под управлением качеством совершенно различные вещи - контроль качества, обеспечение качества, управление ресурсами, управление финансами и т.д. В этом есть рациональное зерно, т.к. действительно управление качеством - достаточно широкое понятие и касается всех перечисленных аспектов:

управление качеством включает оценку качества, обеспечение качества и контроль качества, основанные на сравнении со стандартами;

управление качеством возможно на различных уровнях - ЛПУ, районном, городском, территориальном, ведомственном, вневедомственном и т.д.

управление качеством тесно связано с эффектностью (делай то, что ты делаешь правильно) и эффективностью (делай то, что дает лучший результат);

управление качеством осуществляется через управление ресурсами, если иметь в виду, кроме распределения ресурсов, включая финансовые, еще и управление мотивацией и деятельностью медперсонала, т.к. это своя область знания и технологии - непрерывное управление качеством медицинской помощи в ЛПУ, когда коллектив рассматривается как единая группа, экономически заинтересованная в предоставлении качественной помощи.

Классический подход, предложенный непререкаемым авторитетом в области реформирования медицины, американцем Донабедяном, предполагает для целей управления выделить в медицинской помощи три составляющие: структуру или ресурсы, процесс или технологию помощи и исход или результат.

Структура (ресурсы) - относительно стабильные составляющие (ЛПУ с персоналом и оборудованием, источники финансирования). Для обеспечения качества ресурсы должны соответствовать установленным стандартам.

Собственно оказание медицинской помощи пациенту называют процессом или технологией. Качество процесса устанавливается на основе того, что должно быть выполнено. А что касается межличностных отношений, то тут для врача действует правило: "Поступай так, как ты хотел бы, чтобы поступали с тобой".

Исходы или результаты - изменение текущего и будущего состояния здоровья пациента по сравнению с предыдущим. Здесь необходимо учитывать также социальные и психические атрибуты здоровья.

Реформа здравоохранения в области управления качеством должна позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов, и оплачивать медицинскую помощь за ее качество в соответствии с этой оценкой. Если результат станет главным критерием оценки качества, то для всей системы и для каждого врача главной целью деятельности становится не объем услуг, не строгое соблюдение стандартов процесса, а положительные изменения состояния здоровья пациента.

Все реформы должны подвергаться одному критерию: хорошо или плохо больному и хорошо или плохо врачу. Мы всегда идем от системы, а это неправильно. Наконец-то мы должны развернуть всю систему здравоохранения к пациенту. У нас пациент никогда по-настоящему не был в центре внимания системы. Хорошо для пациента, - значит, будет хорошая реформа, плохо для пациента - такая реформа не должна иметь место.

И последнее, несколько слов об обязательном медицинском страховании. Многие медицинские страховые организации и компании свою главную роль пока не выполнили. Они создавались в том числе для двух целей: для защиты прав пациента и для обеспечения качества медицинской помощи. Но права пациента еще не всегда соблюдаются, а качество медицинской помощи пока не улучшается. Необходимо стремиться к удешевлению и упрощению всей системы ОМС, которая сложна и неэффективна. Эта проблема есть, и ее надо решать.

К сожалению, Россия входит в то небольшое число стран, которые до сих пор не располагают национальной стратегией в области охраны здоровья своих граждан. Это связано с тем, что и поныне здоровье нации является не одним из важнейших параметров социального благополучия, а лишь ведомственным критерием.

Сегодняшняя медико-демографическая ситуация - результат не только условий, сложившихся в последние годы, но и накопленных негативных тенденций в прошлые десятилетия.

Однако и сейчас не для всех очевидна истина: не будет здоровья - не будет экономики. А если сейчас не принять экстренные меры по сохранению здоровья и спасению жизни людей, то вскоре некому будет восстанавливать разрушенную экономику.

Системный подход и его сложная методология (системный анализ, моделирование, многовариантное прогнозирование, выработка решения, оценка результата и новой проблемной ситуации) необходимы потому, что реформы здравоохранения в разных странах идут параллельно с продолжающимся формированием общемировой (глобальной) системы здравоохранения, все уровни и компоненты которой должны взаимодействовать между собой. От этого зависит решение трудных проблем здравоохранения, встающих на всех уровнях-отличного и семейного до общенационального, международного и общемирового.

И если проблемы личного, семейного и даже общинного характера были известны уже давно, то общегосударственные, межнациональные, региональные (в масштабах континентов) и тем более общемировые ( универсальные и глобальные) медико- санитарные и социальные проблемы стали выявляться и анализироваться сравнительно недавно.

Перечислим общемировые проблемы здравоохранения:

1. ускоренное развитие и международная координация медико- биологических научных исследований, направленных на поиски принципиальных путей решения важнейших теоретических и практических проблем здравоохранения, а также недопущение невольного или умышленного использования достижений науки во вред человечеству.

2. борьба против особо опасных и других эпидемических заболеваний с использованием методов глобального наблюдения за уровнем и динамикой эпидемиологических процессов в век новых скоростных средств связи, транспорта и резкого расширения массовых миграций;

3. изучение и разработка методов профилактики, диагностики и лечения широко распространенных тяжелых хронических неэпидемических заболеваний: сердечно - сосудистых, раковых, наследственных и т.д.;

4. медико - санитарные аспекты охраны и оздоровления внешней среды, включая установление международных стандартов и предельно допустимых концентраций различных веществ в воздухе, воде и почве; охрана Мирового океана и воздушного бассейна;

5. обеспечение эффективного контроля за качеством, безопасностью, эффективностью и побочными действиями лекарств и борьба против вольного или невольного злоупотребления лекарственными и другими препаратами в связи с широким развитием фармацевтической и химической промышленности и международной торговли;

6. помощь развивающимся странам мира в построении и развитии эффективных национальных систем и служб здравоохранения и в подготовке национальных кадров;

7. социально-гигиенические аспекты воспроизводства народонаселения, изменений его возрастной структуры, рождаемости и смертности, заболеваемости в различных странах и районах мира с целью разработки новой стратегии для здравоохранения. С этим тесно связана проблема обеспечения достаточного и рационального питания населения и борьбы против болезней, обусловленных недоеданием и голодом, а также еще более широкий вопрос о будущей динамике народонаселения в связи с проявляющимися как положительными, так и отрицательными последствиями научно- технического прогресса для здоровья человека.

«Реформы» российского здравоохранения продолжаются и сейчас, они по-прежнему ориентированы на «рыночные отношения». Но ведь уроки множества реформ в разных страна хуже в постсоветских период показали: здравоохранение - не рынок. И даже национальный приоритетный проект «Здоровье» не системен, его цели и методы не обсуждались и не анализировались научно. Но все равно останавливаться нельзя, нужно искать выход из кризиса, и бессистемного подхода здесь не обойтись.

Кризис может быть преодолен только в том случае, если все правительственные и политические структуры, хозяйственные руководители и предприниматели, средства массовой информации, а также сами люди, т.е. все общество осознают суть, глубину и опасность кризиса здоровья и развала системы здравоохранения как реальной угрозы выживанию и безопасности России; примут общенациональное решение спасти жизнь, здоровье и будущее народа: найдут достаточные финансовые, технические и иные средства и силы для решения поставленной задачи.

Принципиальную роль и особое место в регулировании труда и трудовых отношений занимают вопросы оплаты труда. Проблема оплаты труда -- одна из самых трудноразрешимых в экономике любой отрасли. К тому же это не только экономическая, но и социальная проблема -- постоянный источник социального напряжения в обществе.

Актуальность данной темы подчеркивается, современным положением дел в здравоохранении, а именно реализацией национального проекта «Здоровье», в котором одним из направлений является непосредственное повышение размеров оплаты труда медицинских работников.

Оплата труда -- это главный источник формирования денежных доходов работника. Работодатель обязан компенсировать затраты умственного и физического труда работающего путем денежной выплаты в виде заработной платы. Другое дело, одна из самых вечных проблем экономики -- в какой сумме компенсировать затраты труда работающего.

Немаловажно и то, что заработная плата должна не только возмещать трудовые затраты работника, но и стимулировать его интерес к качественному производительному труду.

В общем случае тарифная ставка есть выраженный в денежной форме абсолютный размер оплаты труда различных категорий работников в единицу времени. Размеры тарифных ставок оплаты труда работников бюджетной сферы фиксируются в утверждаемой Правительством Российской Федерации Единой тарифной сетке, образующей основу тарифной системы оплаты труда (повременной системы, основанной на единых тарифах).

Тарифная сетка представляет совокупность разделенных по разрядам оплаты труда тарифных ставок (месячных окладов) и тарифных коэффициентов, представляющих отношение тарифной ставки данного разряда к ставке первого разряда.

Размеры тарифных коэффициентов тарифной сетки относительно устойчивы, тогда как тарифные ставки постоянно меняются. Обычно такое изменение происходит в сторону повышения ставок в целях индексации доходов, т.е. учета в доходах фактора инфляции, вызывающего снижение реальных доходов в связи с ростом цен на потребительские товары и услуги. Повышение тарифных ставок призвано компенсировать рост цен и обусловленных ими расходов работников бюджетной сферы. В то же время повышение тарифных ставок происходит по мере появления в стране бюджетных возможностей увеличения заработной платы работникам бюджетной сферы, которая в России чрезвычайно низка в сравнении с экономически развитыми странами.

Принципиальным образом на заработную плату медицинских работников влияет не только способ установления величины этой платы для каждого из них, но в еще большей степени -- общая сумма денежных средств медицинского учреждения, которыми оно располагает для оплаты труда.

Каждое лечебно-профилактическое учреждение ежегодно формирует и уточняет фонд оплаты труда (ФОТ), то есть фонд денежных средств, сформированный в учреждении на оплату труда работников, с учетом всех выплат, предусмотренных законодательством исходя из имеющихся в наличии и предвидимых денежных поступлений и с учетом налоговых отчислений, которые приходится оплачивать из этого фонда. Естественно, что не все свои денежные доходы медицинское учреждение вправе использовать на формирование фонда оплаты труда работников. Часть полученных из разных источников денежных средств затрачивается на возмещение материальных расходов в виде лекарственных средств, предметов ухода за больными, на ремонт и обновление основных средств производства в виде так называемой амортизации основных средств, на дополнительные расходы, например на обучение работников, командировки, на уплату налогов, процентов по полученным кредитам и на другие нужды.

Фонд оплаты труда медицинских учреждений принято делить на следующие составляющие его фонды:

- оплаты труда основного персонала;

- оплаты труда персонала параклинических учреждений;

- оплаты труда персонала вспомогательных подразделений;

- оплаты труда административно-хозяйственного и управленческого персонала;

- оплаты отпусков;

На основании штатного расписания составляются тарификационные списки должностей работников, которые являются основными документами для определения должностных окладов работников здравоохранения.

Наименование должностей из числа врачебного, фармацевтического и среднего медицинского персонала должно соответствовать "Номенклатуре врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации", "Номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала", а также "Номенклатуре должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим профессиональным образованием в учреждениях здравоохранения".

Таким образом, на этапе формирования общего фонда оплаты труда его величина, от которой зависят дальнейшие возможности и масштабы распределения полученных средств между работниками, определяется в основном тем, сколько средств будет выделено учреждению из бюджета и фондов обязательного медицинского страхования и сколько удастся заработать на коммерческой основе. Эта величина, определяющая общие рамки денежного вознаграждения сотрудников за их трудовую деятельность, в большей мере зависит от внешних объективно складывающихся обстоятельств и влияние на нее работников и администрации медицинского учреждения ограничено определенными пределами. Следует к тому же иметь в виду, что часть полученных доходов неизбежным образом должна быть затрачена на приобретение используемых учреждением материальных средств лечения, оплату коммунальных услуг, энергии, на ремонт и приобретение оборудования, уплату налогов.