Управление потребительским выбором на рынке современных медицинских технологий (на примере рефракционной хирургии глаза)

Рефракционная хирургия способна корректировать все виды патологий рефракции: миопия или близорукость, гиперметропия или дальнозоркость, а также астигматизм и даже нестандартные формы роговицы, при которых невозможно достичь высокой остроты зрения обычной очковой коррекцией.

По данным ГидМаркет если в начальной школе только 5% детей страдают от близорукости, то к окончанию школы доля детей, которым необходима очковая коррекция близорукости достигает 25-30%. Данная тенденция не уменьшается за последние десять лет, а следовательно спрос на различные методы коррекции рефракционных нарушений должен возрастать. [10]

Тем не менее, с 2014 по 2018 год наблюдается положительная динамика роста объема рынка офтальмологии Москвы и Московской области, но падение в темпе прироста.

Диаграмма 1. Объем рынка офтальмологии в Москве и Московской области 2014-2018 гг. (Данные:Росстат)

За четыре года рынок офтальмологи в Москве и МО вырос на 93% процента и составил 10.1 млрд. рублей.

Прирост обусловлен увеличением следующих составляющих: финансированием лечения по ОМС, выделением квот на высокотехнологичную медицинскую помощь, а также ростом частной практики в сфере офтальмологии, куда по большей части относится рынок рефракционной хирургии глаза, хотя в государственном секторе так же есть крупные игроки.

Диаграмма 2. Структура рынка офтальмологии в Москве и МО по видам оказываемых услуг 2018 год. (Источник: доклад В. В. Нероева на РООФ-2018)

С точки зрения структуры рынка офтальмологических услуг, исходя из данных доклада В.В. Нероева на РООФ - 2019 две трети заболеваемости заняты рефракционными нарушениями (38,1%), катаракта (16,2%) и различные виды конъюнктивитов (12,3%). [39]

Из представленной структуры видно, что огромную часть рынка занимает коррекция именно рефракционных нарушений. Сюда помимо хирургических методов коррекции входят так же контактные (при помощи контактных линз) и бесконтактные (обычная очковая коррекция) методы. Стоить отметить, что рефракционная хирургия не показана лицам моложе 18 лет. [39]

Идеологически лазерная коррекция зрения может быть отнесена к косметической или пластической хирургии, так как оперируются «здоровые» люди, стремящиеся улучшить именно качество жизни.

В Российской Федерации средний возраст пациентов составляет 26-40 лет. Это связано в первую очередь со стабилизацией роста глаза, а также появлением свободных денег у молодого населения, когда молодые люди начинают работать после окончания университета. Старше 40 лет люди реже делают подобные операции, так как после 40 лет начинается пресбиопический возраст, по наступлению которого меняется функциональные особенности глаза и результат рефракционной хирургии становится не столь очевидным для пациента, так как фактически очки становятся необходимыми для чтения вблизи уже после 40-45 лет и время без использования любых методов коррекции сокращается.

2.2 Перспективы развития рынка рефракционной хирургии

Как показал опрос ВЦИОМ за 2018 год 65% жителей Москвы считают столицу лучшим городом Российской Федерации с точки зрения возможностей для подержания своего здоровья. Среди людей старше 50 лет эта доля достигает 74%. [42]

При этом офтальмологические услуги не выделяются как «недоступные» или «некачественные», так, как только 5% опрошенных выбрали эту область медицины при ответе на вопрос «Какие три направления медицины вы бы лично хотели бы сделать более доступными и качественными в Москве?». [42]

Данное мнение можно объяснить, тем, что три крупнейших научно-исследовательских института Российской Федерации и пять крупнейших российских частных медицинских учреждений или их представителей, занимающиеся диагностикой и лечением глазных болезней находятся в Москве.

Несмотря на то, что Европе развитие многих частных центров идет по принципу моно ветви офтальмологии, например катарактальная хирургия или только рефракционная хирургия, в Москве и в целом в России участники рынка предпочитают развитие комплексного формата, стараясь охватывать весь спектр офтальмологических услуг, который может потребоваться пациенту, а так же и его родственникам. Начинает развиваться модель пожизненного ведения пациента от рождения и первой диагностики зрения и глазного дна, до лечения старческих изменений органа зрения. В самом работоспособном возрасте наиболее популярная процедура помимо рутинной диагностики - является лазерная коррекция зрения.

В связи с этим, клиникам необходимы большие затраты на приобретение дорогостоящего, импортного высокоточного оборудования по всем направлениям офтальмологии. И эти затраты, как правило, валютном эквиваленте, в связи с этим стоимость операций напрямую зависят от курса валюты.

Одно из перспектив развития частного рынка офтальмологических услуг - это открытие клиник по франшизе и развитие сетей. На данный момент самые крупные частные игроки рынка работают по сетевой схеме. Например клиника 3 Z впервые открылась в Краснодаре в 2003, и сейчас имеет крупные клиники в Москве, Краснодаре, Перми и Ессентуках, при этом кабинеты диагностики расположены вокруг крупных населенных пунктов, собирают пациентов, затем организованным клиникой автобусом везутся в хирургический центр, где проводится операции сразу всем пациентам, таким же образом люди развозятся по домам.

Эта схема работы возможна при условии, что оказывается амбулаторная хирургическая помощь. При этом почти вся коммерческая хирургия в офтальмологии является хирургией одного дня и с быстрым, в прямом смысле видимым результатом. После лазерной коррекции зрения в большинстве случаев пациент ощущает полноценный результат уже на следующий день.

Значительное влияние на рост офтальмологического рынка, а в частности рынка рефракционной хирургии, оказывает медицинский туризм. По данным Российской ассоциации медицинского туризма 10% медицинского туризма приходится на офтальмологию. [33]

Это обусловлено несколькими факторами. Современная лазерная хирургия невозможна без специальных хирургических лазеров. Данные лазеры в большинстве случаев производятся крупными иностранными компаниями такими как ZEISS, Alcon, Johnson & Johnson, Schwind, Ziemer and Baush and Lomb. Существует отечетвенная компания, производящая рефракционные лазеры это OptoSystems. Тем не менее свыше 90% российского рынка занято ведущими иностранными компаниями. Все рефракционные процедуры отслеживаются производителем и можно с уверенностью утверждать, что качество оборудования, установленного в Российских клиниках идентично зарубежным клиникам.

В рефракционной хирургии, роль механических манипуляций хирурга не столь велика, по сравнению с другими видами хирургии. Намного большее значение оказывает на конечный результат правильная предоперационная диагностика и работа лазера. Учитывая, что в России много современных лазеров и клиники в конкуренции стараются привлечь пациентом и новейшим оборудованием, а в то же время стоимость врачебного времени значительно ниже, то и процедура стоит сильно дешевле, чем в странах Европы.

В странах Евросоюза в среднем стоимость рефракционной операции по технологии SMILE составляет 3000 долларов США за один глаз, в Китае и Южной Корее - 1500 долларов в России аналогичная операция будет стоить около 850 долларов.

При этом средняя стоимость ФРК в Москве - 35 000 рублей за глаз, LASIK c микрокератомом, он же просто LASIK 45 000 рублей за глаз, Femto-LASIK - с использованием фемтосекундного лазера - 60 000 рублей за глаз и SMILE - 70 000 рублей за глаз.

Так как делается всегда два глаза одновременно, то становится очевидна денежная выгода, которая покрывает все сопутствующие издержки. С учетом низкой стоимости российского рубля относительно евро, европейцы все чаще используют возможность прооперировать рефракционные нарушения в России.

Клиники в Москве, Санкт Петербурге и Казани регулярно оперируют иностранных медицинских туристов. Если сравнивать загруженность оборудования, то в Российской Федерации количество операций на одну клинику колеблется от 300 до 2000 операций в год, когда в Европейских странах данный показатель не превышает 700 операций, что считается огромным потоком. В связи с этим, опыт оперирующих российских рефракционных хирургов зачастую превосходит опыт зарубежных коллег. К сожалению, известность отечественных врачей за границей не высока, из-за слабого знания английского языка, который необходим для публикаций в цитируемых журналах, а также участия в международных конференциях.

Тем временем клиники активно начинают работать в плане привлечения иностранцев по средствам интернет маркетинга и путем других маркетинговых приемов. После введения упрощенного визового режима в Санкт Петербурге с конца 2019 года, офтальмологические клиники почувствовали рост спроса, со стороны иностранцев из восточной Европы. [47]

Проведенный IPT Group в 2018 году опрос собственников бизнеса показал, что офтальмология входит в число наиболее интересных в плане инвестиций сфер медицины. Наибольший интерес вызвали высокотехнологичные направление. Самым популярными оказались генетика (33%), онкология (29%), офтальмология (27%) и трансплантология (27%). [49]

К рискам с точки зрения реализации коммерческих проектов большинство опрошенных отнесли дефицит высококвалифицированного персонала и строгие требования надзорных органов.

Анализ ГИД Маркет за 2019 год показал, что на рынке офтальмологии два самых крупных сектора это: операции по лазерной коррекции зрения и операции по факоэмульсификации катаракты. Эти группы являются наиболее рентабельными на ранке офтальмологических услуг. В то же время авторы отметили, что высокая конкуренция в этих двух секторах привела к расширению предлагаемых клиниками услуг и даже переориентации части клиник на менее рентабельные виды деятельности, например, детскую или терапевтическую офтальмологию. [10]

Отечественная офтальмология пережила уже минимум два бума спроса. Первый был в 80-е годы, когда Советский Союз был в лидерах по выполняемым операциям на глазах. В то время в год выполнялось около 250 хирургических операций в год, и большинство было на базе сети государственных клиник МНТК Микрохирургия глаза, созданный новатором отечественной офтальмологии Святославом Николаевичем Федоровым. Он первым смог не только внедрить современные технологии в область хирургии глаза, такие как операции по удалению катаракты и первые рефракционные операции, выполняемые роговичными непроникающими насечками, но и совместно со своей командой сумел коммерциализировать, разработанные им методики хирургии. Второй бум был в середине 1990-х, когда стала активно внедряться лазерная коррекция зрения, которая в свою очередь позволила частным клиникам потеснить монополистическую активность в области хирургии глаза государственного сектора. Сейчас наблюдается стабилизация рынка рефракционной хирургии. После усовершенствования лазерной рефракционной хирургии процедуры до методик с формированием роговичного капана при помощи механического ножа, а затем и при помощи фемтосекундного лазера в конце 1990-х, только в 2012 году на рынок вышла принципиально новая разработка, позволяющая исправлять рефракционные нарушения без повреждения передних слоев роговицы - SMILE. Итого сейчас на рынке закрепилось три вида рефракционных операций, это фоторефракционная кератоэктомия или ФРК, клапанные операции ЛАСИК и бесклапанные SMILE. При этом последняя процедура является патентом компании ZEISS и выполняется только на оборудовании этой компании, когда как другие два типа процедур могут выполняться на рефракционных лазерах любой компании и не являются патентованными технологиями.

Высокий уровень современных технологий позволяет лазерной рефракционной хирургии выйти на принципиально новый уровень оказания медицинской помощи, а именно - на уровень персонализированной медицинской помощи.

Персонализированный подход может применяться как в диагностике, так и непосредственно при коррекции зрения, на основе индивидуальных показателей роговицы. Биометрические показатели получаются путем применения специальных диагностических топографов роговицы, которые способны преобразовывать данные картографии роговицы в паттерн, который лазер выпаривает на ее поверхности. Сегодня данная методика применяется как правило в тех случаях, когда поверхность роговицы не ровная, вследствие перенесенных заболеваний или травм, но в перспективе эту методику можно применять и здоровым пациентам, с целью получения суперзрения, когда острота зрения превышает 100%. Предсказуемость получения подобной остроты не велика, но уже сейчас в частных и государственных центрах можно найти такую услугу. Больше на это внимание уделяют частные центры, так как персонализированный подход требует больше времени на пациента, а, следовательно, дороже оплачивается.

2.3 Анализ макроэкономических факторов, влияющих на рынок рефракционной хирургии глаза

Макроэкономические факторы влияют на динамику всех отраслей экономики, в том числе и на рынок офтальмологических услуг. Можно выделить основные группы факторов:

Экономические;

Социальные;

Технологические;

Политические.

Экономические.

Ключевым фактором, влияющий на покупательскую способность оказывает ухудшение ценовой конъюнктуры на валютном рынке. Курс рубля относительно других валют стал падать в 2014 году, во многом это было связано со снижением цен на нефть. Экспертами на рынке частных офтальмологических клиниках был отмечен резкий спад потребительской активности, упал спрос на все виды платных медицинских услуг, в том числе и на лазерную коррекцию зрения. [18,34]

В 2013 году средневзвешенный годовой курс евро составил 42,3 руб., в 2014 году 50,9 руб., в 2015 году вырос в среднем до 68,0 руб., а в 2016 году - до 74,4 руб. Только в 2017 г. курс евро снизился до 65,9 руб. на фоне укрепления рубля. В 2018 г. рост курса евро снова возобновился, и составил в среднем 72,4 руб. По состоянию на 31.03.2020 средний курс евро составил 73,4, однако в середине марта произошел резки отрицательный скачок курса рубля до 85 рублей за евро, на данный момент, курс является нестабильным и мало предсказуемым. [37] Падение курса рубля к доллару и евро оказало сильнейшее отрицательное влияние на уровень платежеспособности населения, а следовательно, и снижение спроса.

В Российской Федерации с 2014 года по данным Росстата наблюдается тенденция на снижение реальных доходов населения, а в след за этим и уровнем жизни. Реальные доходы в 2014 году упали на 1.2%, в 2015 году на 2.4% по сравнению с предыдущим годом, а в 2016 данный показатель упал еще на 4.5%. Однако в 2017 году было отмечено снижение темпа падения реальных доходов. По данным Росстата, темп прироста реальных располагаемых доходов в 2018 году составил 0.1%, не смотря на прогнозы в 3.4%. В 2019 году, прирост составил 0.8 %. В связи с резким падением стоимости нефти в марте 2020 года и связанным с этим удешевлением российской валюты рост реальных доходов населения в 2020 году не ожидается. [2]

Еще одним показателем, который можно оценить - это объем платных медицинских услуг. С 2010 по 2017 год объем платных медицинских услуг вырос в 2,71 раза с 250 до 677,7 млрд рублей. Если сравнить данный показатель с объемом финансирования Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам России за тот же период увеличился с 1449,9 до 2946,5 млрд рублей, то есть в 2.03 раза. [38]

Диаграмма 3. Объем платных медицинских услуг в России 2010-2018 год. Источник: Росстат.

При этом отношение объема медицинских услуг, оказываемых на платной основе, к объему финансирования Программы государственных гарантий за 2018, с учетом прогнозируемой индексации затрат в 4% составляет 23,4%, что на 6% меньше аналогичного показателя за 2010 год. [9]

Спрос на платные медицинские услуги в период с 2015 по 2017 год продолжает расти, даже при тяжелой экономической ситуации в России. [9] То есть темп прироста платной медицины замедлился, но не инвертировался.

Что касается объема платных медицинских услуг на душу населения, то данный показатель тоже постоянно увеличивается с 2010 года с 1753 руб/чел до 4615 руб/ чел в 2018 году, то есть объем увеличился в 2,6 раза. Такой рост можно связать с ростом тарифов на платные медицинские услуги, снижением доступности медицинских услуг, за счет Программы государственных гарантий, а также увеличением потребности в лучшем сервисе, который может быть оказан в коммерческих клиниках.

Диаграмма 4. Объем платных медицинских услуг на душу населения 2010-2018 года. Источник: Росстат

Социальные.

По данным Росстата в среднем население Москвы и Московской области растет на 1%. Этот показатель положительно влияет на рынок офтальмологических услуг, а также, как и на рынок рефракционной хирургии, в частности. [36]

Диаграмма 5. Изменения численности Москвы и Московской области согласно данным Росстата.

В связи с тем, что офтальмологические заболевания, требующие врачебного вмешательства, часто ассоциируются с возрастом, например катаракта и глаукома, вторым социальным фактором, отмеченный экспертами, работающими в области офтальмологии, влияющим на рынок - это старение населения. Существуют четкие возрастные границы и для потенциальных пациентов для рефракционной хирургии - от 18 до 45 лет. Нижняя граница связана с тем, что орган зрения продолжает расти до 18 лет, а следовательно результаты лазерной коррекции зрения могут быть нестабильными. Верхняя возрастная граница обусловлена возникновением пресбиопическими изменениями, в данном случае стандартная лазерная коррекция не приносит желанных результатов. Однако существуют персонализированные методики, которые избавляют людей от очков для чтения. В России лазерная коррекция пресбиопии развита слабо, в отличие от стран западной Европы. Пресбиопическая коррекция зрения предоставляется в нескольких Московских клиниках, однако экспертами отмечается, что данный вид коррекции будет активно развиваться в ближайшее время.

Доля населения в возрасте старше трудоспособного В Московской области увеличилась с 23,9% в 2012 году до 24,9% в 2018 году, а по г. Москве с 24,2% до 27,2% за аналогичный период. Стоит отметить, что по г. Москве процент населения старше трудоспособного возраста в период 2012-2018 годов был выше на 1,6% среднего показателя по Российской Федерации, а в 2018 году разница уже составила 1,8%. Отсюда можно сделать вывод, что население Москвы стареет быстрее, чем в среднем по России, что связано с лучшим качество м жизни, а также с миграцией пожилых людей с регионов России в столицу к детям работоспособного возраста. [36]

Таблица 1. Численность населения и численность населения старше трудоспособного возраста в России, Центральном ФО, Москве и МО в 2012-2018 годах. Источник: Росстат.

Год/показатель	РФ	Центральный ФО	Московская область	г. Москва
2012	Все население, тыс. человек	143 056	38 538	7 199	11 613
	в том числе в возрасте старше трудоспособного	тыс. человек	32 434	9 700	1 718	2 810
		в % ко всему населению	22,7	25,2	23,9	24,2
2013	Все население, тыс. человек	143 347	38 679	7 048	11 980
	в том числе в возрасте старше трудоспособного	тыс. человек	33 100	9 878	1 686	2 953
		в % ко всему населению	23,1	25,6	23,9	24,7
2014	Все население, тыс. человек	143 667	38 820	7 134	12 108
	в том числе в возрасте старше трудоспособного	тыс. человек	33 789	10 062	1 717	3 038
		в % ко всему населению	23,5	25,9	24,1	25,1
2015	Все население, тыс. человек	146 267	38 952	7 231	12 198
	в том числе в возрасте старше трудоспособного	тыс. человек	35 163	10 262	1 755	3 122
		в % ко всему населению	24,0	26,4	24,3	25,6
2016	Все население, тыс. человек	146 545	39 104	7 319	12 330
	в том числе в возрасте старше трудоспособного	тыс. человек	35 986	10 491	1 798	3 227
		в % ко всему населению	24,6	26,8	24,6	26,2
2017	Все население, тыс. человек	146 804	39 210	7 424	12 381
	в том числе в возрасте старше трудоспособного	тыс. человек	36 685	10 679	1 835	3 310
		в % ко всему населению	25,0	27,2	24,7	26,7
2018	Все население, тыс. человек	146 880	39 311	7 503	12 506
	в том числе в возрасте старше трудоспособного	тыс. человек	37 363	10 869	1 870	3 403
		в % ко всему населению	25,4	27,6	24,9	27,2

В последние годы возросла мода на здоровый образ жизни и на активный отдых. Это должно отрицательно сказываться на частоте заболеваний, в том числе и офтальмологических. Именно активный образ жизни является важным стимулом отказа от ношения очков, в связи с чем этот фактор положительно влияет на спрос в области рефракционной хирургии глаза.

По данным Ассоциации врачей офтальмологов в структуре заболеваемости по классу глазных заболеваний превалирует аномалии рефракции. [39] По системе ОМС врачи могут корректировать данную патологию только очковыми методами или контактными линзами, что занимает значительную часть рабочего времени врача офтальмолога, что по мнению ассоциации снижает доступность офтальмологической помощи в целом.

В Москве по данным портала prodoctorov.ru насчитывается 52 клиники, оказывающие офтальмологическую помощь, при этом услуги по рефракционной хирургии оказывают только 19 клиник.

Технологические.

Рынок рефракционной хирургии является высокотехнологической отраслью и напрямую зависит от наличия специальных рефракционных лазеров. На данный момент на рынке лазеров присутствует только одна отечественная компания - OptoSystems, которая занимает крайней малую долю рынка. По оценкам экспертов она не превышает 5%. Весь остальной объем занят иностранными компаниями: ZEISS, Alcon, Johnson & Johnson, Schwind, Ziemer and Baush and Lomb, среди которых ZEISS, Alcon и Schwind вместе занимают коло 90% рынка.

Соответственно несмотря на наличие импортозамещения, рынок крайне зависим от поставок из-за границы оборудования и расходных материалов.

Такая же ситуация и на рынке офтальмологического диагностического оборудования, которое необходимо для осуществления персонализированного подхода к лазерной коррекции зрения, где доля отечественного производителя еще ниже, однако присутствуют недорогие китайские компании.

В связи с дороговизной рефракционного оборудования, набирает популярность идея хирургических хабов, где рефракционный лазер сдается в аренду хирургу на время операции. В Москве активно в этой области работают 3 клиники, но с точки зрения правового регулирования подобная схема работы сталкивается со значительным сопротивлением.

Политические.

Напряженная политическая обстановка в международных отношениях отрицательно влияет на все сферы экономики Российской Федерации. Внешнюю политику России на сегодняшний день определяют антироссийский санкции со стороны западных стран, с другой стороны эти же санкции позволяют проводить внутри страны политику импортозамещения, которая касается и медицинских технологий.

Вторым важным фактором влияющим, на рынок рефракционной хирургии является кредитная политика. В связи с капиталоемкостью рефракционного бизнеса доступность кредитных ресурсов как для юридических, так и для физических лиц является важнейшим условием успешного ведения бизнеса.

Несмотря на сложную экономическую ситуацию правительство Российской Федерации активно работает над доступностью кредитов. Как замечают все эксперты, занятые в области рефракционной хирургии, низкие процентные ставки позволят более уверенно планировать расходы и инвестиции в бизнес. Приказом Минэкономразвития России от 19.02.2015 г. N 74 были утверждены Основные положения развития Национальной гарантийной системы поддержки среднего и малого бизнеса на период до 2020 года. Главными целями Стратегии развития стали повышение доступности кредитных ресурсов для предпринимателей и формирование единой системы поддержки субъектов малого и среднего бизнеса.[3]

Диаграмма 6. Изменения средней процентной ставки по кредитам за 2014-2019 года. Источник: Banki.ru

Рынок рефракционной хирургии, можно отнести к рынку хирургической офтальмологии с точки зрения правового регулирования. Поэтому рынок рефракционной хирургии регулируется теми же нормативными актами, что и офтальмология в целом.

Основные нормативные акты, регулирующие сферу рефракционной хирургии глаза:

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты»;

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 11 марта 2013 г. № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях»;

Стандарты медицинской помощи по профилю «Офтальмология», утвержденные Министерством здравоохранения РФ: Приказ МЗ РФ от 29.12.2012 N 1700н, Приказ МЗ РФ от 29.12.2012 № 1667н, Приказ МЗ РФ 09.11.2012 № 862н, Приказ МЗ РФ 28.12.2012 N 1597н, Приказ МЗ РФ от 28.12.2012 № 1595н;

Постановления Правительства Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 N 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», Постановление Правительства Москвы от 27.12.2018 № 1703-ПП «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»;

Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

При подведении итогов анализа макроэкономических факторов влияющих, на рынок рефракционной хирургии, был проведен PEST-анализ этих факторов.

Таблица 2. PEST-анализ факторов, влияющих на рынок рефракционной хирургии в Москве и МО.

Группа факторов
Экономические	Влияние	Политические	Влияние	Технологические	Влияние	Социальные	Влияние
Рост ВВП	+	Кредитная политика	+	Высокая импортозависимость на рынке оборудования	_	Динамика численности населения	+
Снижение реальных доходов населения	_	Напряженная внешнеполитическая ситуация	_	Высокая импортозависимость на рынке лекарств	_	Мода на ЗОЖ и активный образ жизни	+
Повышение курса иностранной валюты к рублю	_	Государственное регулирование, целевые программы, законодательство	+	Дефицит кадров	_	Место работы, место жительства и экология	+
Объем рынка платных медицинских услуг	+			Программы по подготовке специалистов с медицинским образованием	+	Старение населения	+/-

Влияние макроэкономических факторов на рынок рефракционной хирургии можно оценить как нейтральное. Согласно анализу, примерно одинаково влияют положительные и отрицательные факторы. Негативное влияние оказывают снижение доходов граждан, нестабильный курс валюты и связанный с ним импортозависимость, дефицит кадров и другие факторы. Положительное влияние оказывают мода, рост объема рынка платной медицинской помощи, ЗОЖ и активный образ жизни, рост ВВП Москвы и Московской области, хорошие условия жизни и сервиса в мегаполисе, поток населения в столичный регион и другие.

В 2019 году компанией Гидмаркет по данным Росстата был произведен анализ отраслевых показателей офтальмологической отрасли в столичном регионе. [10] Так как в ОКВЭД2 нет специального классификатора для клиник, занимающихся офтальмологической помощью, а в официальных источниках отсутствует информация о финансовых показателях государственных медицинских учреждениях, при анализе были использованы усредненные показатели по лидирующим частным медицинским центрам, занимающимися рефракционной хирургией, как основной коммерчески выгодной, направленностью офтальмологических клиник.

В исследовании было показано, что в период с 2014 до 2018 года валовая рентабельность в Москве и МО в отрасли офтальмологии вырос с значения 30.9% до 51.1% в 2018 году. При этом суммарно все области экономики показали стабильность в аналогичны период в диапазоне от 22.9% до 25.9%. Разрыв между всеми отраслями и отраслью офтальмологии составил 25.9%. [10]

При анализе текущей ликвидности в период 2014-2018 года был использован показатель общего покрытия. В нормальной ситуации данный показатель должен быть выше 1.0, то есть общее количество оборотных активов должен превышать сумму краткосрочных обязательств. При этом данный показатель за исследуемый период не был стабильным. В 2015 году было снижение показателей текущей ликвидности по сравнению с 2014 годом, до показателя 1,3, после чего в 2017 и 2018 годах был рост с результатами 1,7 и 2,2 соответственно, а уже в 2018 году аналогичный показатель опустился до уровня 2015 года и составил 1,3. Однако, за весь период наблюдения, несмотря на колебания показателя, он всегда был больше 1,0, что свидетельствует об экономической устойчивости предприятий.

Второй показатель, который был оценен компанией Гидмаркет - это коэффициент абсолютной ликвидности. [10] Он показывает, какая часть краткосрочных обязательств в случае необходимости может быть погашена за счет имеющихся в наличии денежных средств или ценных бумаг. Нормальное значение данного коэффициента колеблется в диапазоне от 0,2 до 0,3, это значит, что 20-30% процентов краткосрочных обязательств может быть погашено предприятием в кратчайший срок. [43]

При оценке клиник, занимающихся рефракционной хирургией коэффициент абсолютной ликвидности, сильно колебался. Минимум составил 0,07 в 2015 году, а максимум 0,77 в 2017. По итогам 2018 года коэффициент составил 0,38, что находится в пределах нормальных значений. Данные колебания можно объяснить скачками курса валют и закредитованностью по валютным обязательствам клиник. [10]

Третьим, анализируемым компонентом была оценка деловой активности, как возможность предприятия по результатам своей экономической деятельности занять стабильное положение на конкурентном рынке. Было проанализирована динамика среднего оборота дебиторской задолженности частных офтальмологических клиник Москвы и Московской области, занимающиеся рефракционной хирургии. [10] Средний срок оборота дебиторской задолженности за период с 2014 по 2018 уменьшался с 45,6 дней в 2014 году до 19,2 дня в 2018 году. При этом самое резкое уменьшение количества дней обработки было с 2014 до 2015 года с 45,6 до 27,0, что составило 40,8%.

Так же был проанализирован коэффициент обеспечения собственными средствами, который характеризует наличие собственных оборотных средств клиники, который позволяет оценить платежеспособность учреждения. Если собственный оборотный капитал (отрицательное значение коэффициента), то все оборотные средства организации сформированы за счет заемных источников. Правительством Российской Федерации был установлен нормативное значение коэффициента в размере 0,1 или 10%.

За период с 2014 по 2018 год коэффициент обеспечения собственными средствами показал рост с 45,5% до 67,3%.

Таким образом, все проанализированные финансовые показатели выявили положительный тренд в развитии офтальмологических клиник, работающих на рынке рефракционной хирургии.

Выводы

Исходя из относительного равенства положительных и отрицательных макроэкономических факторов, можно сделать вывод, что рынок рефракционных услуг способен к развитию в Москве и МО и успешно это делает, несмотря на кризисные явления в экономике. Это же подтверждают данные анализа финансовых показателей основных частных клиник, имеющих в своей деятельности отделы рефракционной хирургии. Так как все рефракционные операции являются платными медицинскими услугами, вне зависимости от статуса и принадлежности клиники. То есть на рынке в конкуренции за одного и того же потребителя участвуют как частные, так и государственные клиники. Учитывая, что оборудование в клиниках сопоставимое, в связи с небольшим количеством аналогов, а процедура является высокоточной и фактически приравнивается по своей сути к пластической хирургии, то важнейшими факторами конкуренции среди клиник становится цена и сервис услуг.

При том, что цена сильнейшим образом зависит от курса валюты, так как оборудование и расходные материалы, необходимое для проведения операций, является импортным, то конкуренция ценой не может являться основной, в связи с тем, что клиники начинают терять прибыль и в итоге проведение операций становится не рентабельным. Конечно, в такой ситуации в выигрыше остаются государственные клиники, у которых имеется рефракционное оборудование, так как у них не стоит коммерческой задачи финансово окупить вложения, поэтому и цены на схожие услуги у них меньше. Однако, государственные клиники, вне зависимости от популярности среди пациентов, сильно проигрывают по сервису при оказании медицинских услуг. Пациент в рефракционной хирургии в первую очередь хочет улучшить качество жизни, он является здоровым пациентом, поэтому спрос на сервис и удобство является немаловажным в выборе клиники, в которой проводить лечение. Экономические показатели клиник, выявили рост рефракционного бизнеса в столичном регионе, а значит на данный момент нет перенасыщения рынка несмотря на то, что эксперты, работающие непосредственно в рефракционной хирургии, не отмечали видимых положительных изменений в спросе.

Увеличение доли близоруких учеников старших классов, так же показывает потенциал развития рефракционной хирургии. Молодые люди и работающее население, особенно в мегаполисах, таких как Москва еще больше ценят сервис услуг и ощущают необходимость за него платить, так как это приводит к экономии времени, которого зачастую нахватает.

Высокая интеграция интернета и компьютерных технологий в современную жизнь влияет на потребительский спрос, а следовательно, и на рынок рефракционной хирургии по аналогии с косметологией и пластической хирургией.

Государственные клиники, несмотря на меньшие издержки, все равно несут их из-за необходимости расходных материалов, поэтому ценовая конкуренция не является абсолютным преимуществом, хотя и государственные клиники меньше смотрят на рентабельность самой аппаратуры. В крупных НИИ выделяются профит центры, которые должны отграничивать поток рефракционных, условно здоровых, пациентов, чтобы не смешивать их с стандартными пациентами рефракционных отделений, в целях улучшения именно сервиса предоставляемых услуг. Несмотря на то, что государственные учреждения понимают значимость фактора сервиса и маркетинга и видят потоки людей, которые к ним не попадают, сервис, а также маркетинг являются слабыми звеньями их работы, а конкуренция по цене приводит к экономически невыгодному уменьшению маржинальности.

Со своей стороны, частные клиники, работают активно именно с сервисной составляющей лечения, так как это позволяет привлекать достаточно пациентов, чтобы показывать планомерный рост финансовых показателей.



Глава 3. Основные направления совершенствования управления потребительским выбором на рынке современных медицинских технологий (на примере рефракционной хирургии глаза).

3.1 Основные потребности потребителя современных медицинских услуг и возможные точки применения маркетинговых программ (на примере рефракционной хирургии глаза).

Как коммерческие, так и государственные медицинские центры предоставляют услуги рефракционной хирургии в подавляющем большинстве случаев на платной основе. Еще одной особенностью рефракционной хирургии является ее положительное влияние на качество жизни, а не на улучшение здоровья пациента, так как по результатам операции человек получает зрение, аналогичное тому, которое было в идеально подобранных очках, но без использования любых средств коррекции зрения. Подобная хирургия крайне зависима от оборудования, на рынке представлено всего 6 основных производителей необходимых медицинских лазеров, занимающих свыше 90% всего рынка. Эти лазеры похожи по техническим характеристикам и, что важнее, абсолютно идентичны в точности и предсказуемости результата. В то же время рынки крупных городов насыщены клиниками, способными себе позволить дорогостоящее офтальмологическое оборудование. Исходя из этого, вопрос привлечения пациентов становится крайне острым для всех клиник, занимающихся рефракционной хирургией. Руководители клиник сталкиваются с вопросом, как потребители медицинской помощи принимают решения о выборе той или другой клиники и как на это можно повлиять. Становится очевидной необходимость понять и предугадать потребности пациента, особенно если сама медицинская помощь сопоставима по технологии и качеству между конкурирующими клиниками.

Чтобы понять поведение потребителя медицинских услуг необходимо посмотреть на потребность со стороны психологии. Основными внутренними факторами, влияющими на принятие решения, являются: мотивация, общее мировоззрение, восприятие и ощущения, полученные ранее опыт, память и воспоминания, личностные и поведенческие особенности, ценности и эмоции. Внешними факторами, влияющими на принятие решения, можно выделить: семья и друзья, окружающие люди (коллеги, однокурсники и тд.), различные ситуационные факторы, культурные, субкультурные и маркетинговые стимулы, и отдельно можно выделить интернет.

В процессе принятия решения потребителем выделяются 6 стадий:

Осознание проблемы - человек осознает разницу, между тем как он себя чувствует в очках и без очков. Например, при желании заняться спортом очки могут начать мешать, тогда происходит осознание того, что без очков результат мог получиться лучше или было бы больше удовольствия и меньше переживаний.

Внутренний поиск решения - потенциальный потребитель начинает искать решения проблемы, опираясь на свой опыт и память. Например, человек может вспомнить о знакомом, который сделал лазерную коррекцию зрения, или про контактные линзы.

Внешний поиск решения - если внутренний поиск решения проблемы не увенчался успехом, потенциальный пациент может спросить совета у семьи или друзей, проконсультироваться с врачом или начать искать решение в интернете или другом источнике информации. В связи с глобальным развитием информационных технологий, в подавляющем большинстве случаев этим внешним источником будет поисковая строка google.com или другого поисковика.

Оценка альтернативных решений - в четвертой фазе принятия решения потребитель оценивает различные варианты ранее найденных решений.

Покупка - на данном этапе пациент уже выбирает непосредственно медицинскую услугу. Например, человек может выбрать подходящий именно ему вид лазерной коррекции зрения, основываясь на рекомендации врача и стоимости процедуры или длительности реабилитационного периода.

Оценка совершенного приобретения - в финальной стадии принятия решения пациент оценивает уже совершенный выбор. Особенно эта стадия выражена, когда выбор был сделан из нескольких более-менее равнозначных альтернатив, потребитель может испытывать когнитивный диссонанс или даже чувство волнения из-за неуверенности в правильности выбора. [29]

Для понимания потребностей потенциальных приобретателей услуг рефракционной хирургии необходимо четко понимать целевую аудиторию. Это люди от 18 до 45 лет, использующие очки или контактные линзы, ведущие активный образ жизни и часто ограниченные во времени, желающие избавиться от очков или других видов коррекции зрения для получения косметического или функционального результата. Из этого портрета потребителя видно, что активный возраст и образ жизни позволяют ориентировать маркетинговые программы на большой пласт населения крупных городов, как например Москва. В то же время данная указанная прослойка населения является активными пользователями цифровых технологий, которые дают беспрецедентный доступ к информации о оздоровительных программах, болезнях, методах лечения и лекарствах.

Действительно, у пациентов есть возможность очень быстро найти ответы на свои вопросы в сети интернет самим или при помощи медицинского работника, например с использованием телемедицинских технологий. Таким образом, для привлечения потребителя становится актуальным вопрос не односторонней рекламы клиник или услуг в интернете, а фактически диалога потребителя и поставщика медицинских услуг.

Согласно исследованию компании Гидмаркет, [10] потребители рынка рефракционной хирургии при выборе места проведения хирургии также руководствуются и другими факторами:

Профилем клиники (узкопрофильная или многопрофильная);

Перечнем, предоставляемых услуг, причем предпочтение отдается клиникам с большим спектром офтальмологических услуг;

Наличием удобной формы записи на прием, что позволяет потребителям рассчитывать свое время;

Отзывам в интернете, отзывы знакомых;

Наличием современного диагностического и лечебного оборудования;

Минимальным срокам начала лечения и получения диагностических данных;

Квалификации медицинских работников;

Уровню цен;

Прозрачности ценообразования;

Отсутствию коррупции в лечебном учреждении;

Сервису оказываемых услуг и отношение к пациентам медицинского персонала.

Исследование компании PricewaterhouseCoopers по изучению неценовых факторов, влияющих на полученный опыт клиентов разных потребительских рынков в 2018 году показало, что клиентский опыт складывается из множества составляющих, таких как положительные эмоции во время общения с поставщиком медицинских услуг, скорость обслуживания потребительских запросов, наличие дополнительных услуг связанных с сервисом, квалифицированная помощь персонала и удобство при оплате услуг. [45]

К похожим выводам пришла российская компания Alhorum после опроса жителей Москвы в 2016 году. [10] 42% всех респондентов обращались в клиники, опираясь на рекомендации семьи, друзей или отзывы в интернете. Решение о повторном посещении клиники опрошенные респонденты принимали, ориентируясь на ценовую политику (46%), оснащение клиники (26%), а также вежливость персонала (25%). Основными причинами недовольства пациентов являлись непрозрачное ценообразование (24%), грубость и неприветливое отношение медицинского персонала (18%) и нерезультативное лечение (15%).

Еще одним слабым фактором российских офтальмологических центров было выявлено неэффективные колл-центры, что было показано при изучении 37 частных офтальмологических центров, компанией «Практика Медицинских продаж»

Анализируя процесс принятия решения потребителем медицинской услуги, необходимо понимать причину потребности. В случае с рефракционной хирургией, она связана с неудобством использования средств коррекции зрения, как очковой, так и контактными линзами. [40] Неудобство чаще всего связано с необходимостью вести активный образ жизни, занятия спортом и имиджевой составляющей, особенно при высоких степенях близорукости, то есть при оптической силе очков выше -6 диоптрий.

Так как лазерная коррекция зрения подразумевает прямое хирургическое воздействие на глаза, а в следствии на зрение, важнейшим фактором, который надо принимать во внимание это страх пациента, а именно страх потерять зрения и страх боли. Так как зрение является одним из важнейшим путей получения информации, то его потеря в связи с неудачной операцией или с сильным болевым синдромом пугает любого человека без исключения. К счастью, эффективность, предсказуемость и безопасность процедуры доказана многочисленными многоцентровыми исследованиями [32,26], но тем не менее страх -- это главный соперник, которого необходимо принимать во внимание на всех этапах принятия решения потребителем.

Существует множество факторов, влияющих на путь принятия решения, такие как активный образ жизни, возраст потенциальных пациентов, страхи, связанные с лазерной коррекцией зрения, поэтому для успешной конкуренции на высококонкурентном рынке рефракционной хирургии, клиникам необходимо принимать во внимание все эти факторы.



3.2 Разработка пакета рекомендаций для ведения программ управления потребительским спросом (на примере рефракционной хирургии глаза).

За основу рекомендаций был взят путь потенциального пациента клиники рефракционной хирургии от опознавания потребности в операции, проведения рефракционной хирургии и заканчивая формированием отзыва в интернете, семье и друзьям. Вторым важным аспектом, который был принят внимание - это путь принятия решения.

Было выделено три крупных блока работы клиник, которые необходимы для успешной работы с пациентами:

1. Привлечение пациентов;

2. Преобразование потенциальных пациентов в потребителей медицинских услуг;

3. Отзывы пациентов.

Каждый блок разбит на составляющие части, в которых уже могут происходить индивидуальные изменения, в зависимости от вводных данных клиники.

1. Привлечение пациентов.

В этот блок входит четыре части:

Определение целевой группы.

Определение конкретной целевой группы, на которую необходимо воздействовать. В случае рефракционной хирургии - это люди в возрасте от 18 до 40 лет, страдающие близорукостью или дальнозоркостью, использующие средства оптической коррекции. Как правило они ведут активный образ жизни, вследствие чего испытывают неудобства от использования очков или линз. Пол не имеет значения. Отдельно можно выделить спортсменов, так как занятия профессиональным или любительским спортом часто невозможно в очках, абитуриентов, стремящихся поступить в высшее учебные заведения, связанные с армией или другими внутренними структурами, так как в таких организациях имеется медицинская комиссия и ограничения по необходимой остроте зрения, а так же программистов и работников сферы IT, постоянно работающих за монитором компьютера, в следствие чего использование контактных линз вызывает ощутимый дискомфорт.

Оптимизация поиска в интернете.

На этапе внешнего поиска решения, невозможно представить, чтобы в современном мире человек не воспользовался услугами интернета, особенно это касается выделенной целевой группы. Причем сегодня скачок от этапа опознавания проблемы и потребности в ее решении до внешнего поиска проходит крайне мало времени, буквально считанные минуты.

Первым с чем сталкивается человек при попытке найти что-нибудь в интернете - это поисковик. В России основными поисковиками являются Google и Яндекс. За 2019 год доля Google на рынке поисковиков России составила 56,4%, а Яндекс 41,0%. [48] При работе с потенциальными потребителями рынка рефракционной хирургии необходимо принимать во внимание как легко будет найти информацию о процедурах лазерной коррекции зрения, то есть о SMILE, LASIK и ФРК и как легко найти непосредственно поставщиков данных услуг.

При формировании запроса в поисковике, люди крайне редко ищут информацию дальше первой страницы поиска, что связано с хорошей технологией сортировки информации самими поисковиками.

Поиск всегда происходит по ключевым словам. Google и Яндекс используют разные алгоритмы поиска, тем не менее оба предоставляют свои инструменты для анализа частоты запросов пользователями интересующего их контента - это Яндекс Директ и Google Ads. Основным источником заработка поисковика является именно реклама. При формировании выдачи на поисковый запрос клиента первым отображается рекламный блок, в случае рефракционной хирургии состоящий из сайтов клиник или ассоциированных с клиниками сайтов.

Частоту использования ключевого слова можно оценить с помощью сервисов Яндекс Вордстат и Google Keyword Planner. Самыми частыми в столичном регионе были ключевые слова: ЛАСИК, операция ласик, фемтоласик, лазерная коррекция зрения, клиника лазерной коррекции зрения, глазная лазерная хирургия, SMILE коррекция зрения, метод супер ласик. Причем в обеих поисковых системах ключевые слова совпадали. Соответственно именно эти ключевые слова необходимо использовать менеджерам и маркетологам клиник в целях продвижения своих медицинских учреждений на интернет-рынке рефракционной хирургии глаза.

Для продвижения сайтов клиник с информацией о них, либо сопутствующей информацией о связанной области знаний на первые места в поисковой выдаче используются два, не исключающих друг друга способа.

Первый - это платная контекстная реклама, которая вставляется поисковиками в первые строки выдачи по поисковым запросам, выбранным и оплаченным клиникой. Непосредственно платеж происходит только в случае, если клиент переходит по рекламной ссылке. Чем популярнее запрос, тем выше стоимость одного перехода. В исследуемом случае средняя цена за один переход составила 72 рубля, а частота запросов не превышала 100 тысяч запросов в месяц.

Второй - это органическая (естественная) выдача, которая не оплачивается напрямую и включает в себя блоги, информационные сайты, оригинальные ресурсы и статьи, а также сайты клиник. Для ранжирования сайтов в органической выдаче поисковики используют специальные алгоритмы, которые анализируют оригинальность контента, структура сайта, удобство использования, количество действий пользователей на странице, количество трафика, оптимизацию текстового содержания и кода страниц под данную тематику, корректность работы мобильной версии сайта, так как 83% населения России имеют телефоны, и 78% активно пользуются смартфонами. [42] Оцениваются отзывы пользователей о качестве и реалистичности информации, представленной на сайтах, а также крайне важны цитируемость и наличие ссылок с других интернет-источников.

Именно присутствие сайта в органической выдаче является важнейшим условием доверия пользователя к сайту и как следствие клинике.

Оба поисковика при подборе организаций активно используют внутренние базы данных Яндекс Бизнес и Google Business. Данные платформы являются бесплатными, заполняются непосредственно менеджерами клиник и содержат в себе адрес, фотографии, телефон, официальный сайт и время работы, и отзывы. Правильное заполнение аккаунтов в Яндекс Бизнес и Google Business сильно влияет на результаты органического поиска, а также позволяет клиникам обеспечивать легкий доступ к своему местоположению на интернет картах и собирать отзывы пользователей непосредственно в самих поисковиках.

Для продвижения сайта клиники на первую страницу необходимо иметь оригинальные фото и текстовый контент. Нельзя допускать плагиата информации о процедурах, так как современные алгоритмы машинного обучения, легко это распознают, что опускает сайт в рейтинге поисковика.

Важный параметр, оцениваемый алгоритмами поисковика -- это непосредственно имя домена сайта, оно также оценивается на оригинальность и удовлетворение современным стандартам и тематике сайта. Оптимизация медиа контента на сайтах под мобильные устройства также учитывается поисковиками. И еще одним ключевым фактором поиска является внешних ссылок на сайт клиники, то есть упоминание этого сайта на других интернет-ресурсах, и чем популярнее эти интернет-ресурсы, тем больше придается веса этим ссылкам.