Конкуренция между страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский государственный университет

Высшая школа менеджмента

Выпускная квалификационная работа

студента 4 курса направление 38.03.04 - Государственное и муниципальное управление, шифр образовательной программы СВ.5072.2014.

Конкуренция между страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации

Забегаевой Варвары Евгеньевны

Санкт-Петербург 2018

Оглавление

Введение

• Глава 1. Роль государства и рынка в системе медицинского страхования
• 1.1 Проявления несостоятельности рынка в здравоохранении
• 1.2 Модели организации медицинской помощи
• 1.3 Анализ международного опыта организации системы обязательного медицинского страхования
• Глава 2. Роль Страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации
• 2.1 Анализ нормативно-правовой базы системы обязательного медицинского страхования
• 2.2 Анализ текущего состояния конкуренции между страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации
• 2.2.1 Государственное регулирование системы обязательного медицинского страхования
• 2.2.2 Структура рынка обязательного медицинского страхования
• 2.2.3 Анализ поведения субъектов рынка обязательного медицинского страхования
• 2.2.4 Результативность текущего состояния рынка обязательного медицинского страхования
• Глава 3. Рекомендации по развитию конкуренции между страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования
• 3.1 Преимущество существования конкуренции между страховыми медицинскими организациями
• 3.2 Развитие квазирыночных отношений в системе обязательного медицинского страхования в Москве и Санкт-Петербурге
• 3.2.1 Обоснование выбора регионов
• 3.2.2 Обоснование и предложения по развитию квазирыночных отношений в системе обязательного медицинского страхования
• 3.3 Конкуренция по страховому продукту
• 3.4 Ценовая конкуренция между страховыми медицинскими организациями
• 3.5 Информационное обеспечение конкурентной модели
• 3.6 Предложения по реорганизации системы организации медицинского страхования в регионах с одной страховой медицинской организацией
• Заключение
• Список источников
• Приложение
• Введение
• В настоящее время в Российской Федерации действует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения, необходимые средства которой привлекаются из государственного бюджета и средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
• Страховые медицинские организации (СМО), входящие в систему ОМС РФ, играют ключевую роль по информированию и защите прав застрахованных лиц, осуществляют финансирование медицинских организаций и контроль качества оказания медицинских услуг и медицинской помощи. С другой стороны, их существование вызывает большое количество споров среди основных участников системы обязательного медицинского страхования - органов исполнительной власти, а также медицинских работников и экспертов системы ОМС. Например, Счётная Палата РФ предлагает упразднить СМО в виду их экономической неэффективности, а Центральный Банк России и Министерство Финансов - внести существенные изменения в функционирование системы. [1],[2] Помимо этого, необходимость повышения функций СМО в последние несколько лет стала предметом внимания Президента РФ. [3] Таким образом, на данный момент не существует единого мнения о необходимости существования и целесообразности деятельности СМО в системе ОМС Российской Федерации.
• Объектом исследования данной выпускной квалификационной работы являются страховые медицинские организации (далее - СМО). Предметом исследования работы выступает конкуренция страховых медицинских организаций в системе здравоохранения Российской Федерации.
• Международные эксперты считают, что наличие конкуренции между страховыми медицинскими организациями приводит к повышению качества оказания медицинской помощи, однако её текущее состояние в Российской Федерации и воздействие на систему здравоохранения является неоднозначным.[4] Неспособность СМО в Российской Федерации выступать в качестве рациональных и информированных покупателей медицинской помощи многократно отмечалась в научной литературе и в выступлениях представителей общественности.[1],[2] Таким образом, недостаточная степень проработанности указанных проблем подтверждает актуальность темы исследования и необходимость их решения, что предопределило цель и задачи работы.
• Следовательно, целью данной выпускной квалификационной работы является определение направлений развития конкуренции между страховыми медицинскими организациями с целью повышения качества услуг системы здравоохранения РФ. Основными задачами работы являются анализ проблем и тенденций развития системы ОМС, определение роли СМО в системе ОМС, выявление структуры рынка ОМС, анализ международного опыта организации системы социального медицинского страхования, рассмотрение особенностей взаимодействия субъектов системы ОМС, а также разработка рекомендаций по развитию конкуренции между СМО в системе обязательного медицинского страхований Российской Федерации.
• Основными методами исследования являются анализ нормативно-правовой базы, исследований в данной сфере, микроэкономический анализ, проведение анкетирования и глубинных интервью. Также в качестве одного из источников исследования выступала курсовая работа «Роль страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации», которая была выполнена в 2017 году.
• В качестве практического применения результаты исследования могут быть использованы в целях развития конкуренции страховых медицинских организаций и совершенствования системы обязательного медицинского страхования в целом.
• Глава 1. Роль государства и рынка в системе медицинского страхования
• 1.1 Проявления несостоятельности рынка в здравоохранении
• Задачей государства является защита прав производителей и потребителей, действующих на рынке. Однако в сфере здравоохранения возникают провалы рынка - ситуации, в связи с которыми не достигается Парето-оптимальная аллокация ограниченных ресурсов. Наличие таких несовершенств препятствует возможности эффективного функционирования рынка медицинских услуг и требует государственного вмешательства, что в свою очередь сужает потенциал использования конкурентных механизмов в здравоохранении.
• Далее будут рассмотрены провалы рынка, которые относятся к взаимоотношениям между поставщиком медицинских услуг (медицинскими учреждениями и врачами) и их потребителями.

1. Внешние эффекты

Одним из самых очевидных провалов рынка в сфере здравоохранения являются внешние эффекты. Внешний эффект (экстерналии) -- ситуация, при которой издержки или выгоды от рыночных сделок не учитываются в ценах в их полном объеме. При отрицательных (положительных) внешних эффектах деятельность одного лица вызывает издержки (выгоды) других лиц.

Ряд услуг здравоохранения (например, вакцинация и некоторые другие услуги профилактической медицины) относятся к категории общественных благ по причине существенных положительных внешних эффектов, которые создают основу для появления свойств несоперничества и неисключаемости в потреблении. При наличиивнешних эффектов часть выгод или издержек, связанных с вакцинацией/отказом от нее, достается всему обществу. Например, прививка от гриппа снижает вероятность заболевания человека, прошедшего вакцинацию, и вероятность заражения данным вирусом окружающих его людей.

Государству принадлежит существенная роль в компенсации экстерналий. Во-первых, оно должно обеспечивать оптимальный для общества «выпуск» медицинских услуг. Для снижения отрицательных и стимулирования положительных внешних эффектов в сфере здравоохранения политика государства должна быть направлена на создание общественных медицинских услуг, а также на предоставление населению полной и обширной информации об их значимости и необходимости. Кроме того, государству необходимо обеспечивать и контролировать высокое качество их исполнения. В настоящее время в РФ основные функции по контролю предоставления медицинских услуг и информированию граждан выполняют страховые медицинские организации. Например, вовремя предоставленная информация от страховых поверенных, которые были введены в систему ОМС в 2016 году, о бесплатной вакцинации от гриппа повышает вероятность снижения отрицательного внешнего эффекта от последствий данного вида инфекции и за счет положительного эффекта от вакцинации.

Вследствие того, что для потребителя страхового полиса цена медицинских услуг равняется нулю, у него может появиться стимул к посещению медицинских учреждений без определенной необходимости, что является проявлением такого внешнего эффекта в сфере здравоохранения как необязательный спрос. [5] Это приводит к неэффективному распределению ресурсов: предельные общественные затраты будут выше, чем предельная общественная выгода. Кроме того, в виду коммерческих соображений наличие необязательного спроса может привести к закрытию медицинского учреждения или его отделений. В целях достижения социального оптимума государство обеспечивает финансирование медицинских учреждений за счет средств государственного бюджета и средств фонда обязательного медицинского страхования через страховые медицинские организации.

2. Асимметрия информации и неблагоприятный отбор

Следующим провалом рынка является асимметрия информации - ситуация, при которой информация между врачами и пациентами о виде и качестве медицинских услуг распределяется неравномерно. На рынке медицинских услуг асимметрия информации проявляется как при выборе пациентом врача/медицинской организации, так и при определении врачом курса и методов лечения. Следствиями данного провала рынка являются, как известно, неблагоприятный отбор и агентская проблема, включая ситуацию морального риска.

В связи с тем, что врач принимает решение о необходимости лечения и объемах медицинских услуг, у него может возникнуть мотивация прописывать те медицинские услуги, которые будут приносить выгоду ему, а не пациенту. Таким образом, взаимоотношения между врачами и пациентами могут рассматриваться как явный пример существования проблемы «принципал-агента».

Также, вследствие того, что поиск необходимой информации о враче и/или медицинской организации занимает у пациентов, которые, как правило, не являются специалистами в данной области, большое количество времени, данная ситуация сопряжена с наличием высоких транзакционных издержек.

В свою очередь, врачи заинтересованы в существовании пациентов, которые не обладают достаточной информацией о своем состоянии здоровья, готовы безоговорочно выполнять их предписания и осуществлять плату за выписанные услуги. Например, при материальной заинтересованности, врачи способны прописать пациенту избыточные и более дорогостоящие медицинские услуги, а также скрыть важную для него информацию. Следовательно, медицинские работники имеют личную заинтересованность в росте объемов и понижении качества предоставляемых услуг.

Данная проблема существенно препятствует эффективному взаимодействию сторон в области здравоохранения и требует вмешательства государственного регулирования.[6] Для устранения асимметрии информации государство должно предоставить гражданам как можно больше открытой и доступной информации о рынке здравоохранения, более того, возможно наложение определенных административных взысканий врачам за сокрытие или предоставление некачественной информации.

Следовательно, основной задачей государства в отношении данного провала рынка является контроль за деятельностью медицинских субъектов, который на данный момент осуществляется за счет функционирования страховых медицинских организаций. Так, при возникновении недобросовестного поведения со стороны врача, представитель страховой медицинской организации обязуется защитить права пациента.

Помимо этого, вследствие существования асимметрии информации рынку здравоохранения также свойственна тенденция к монополизации, которая приводит к подрыву основ свободной конкуренции и диктату производителей над потребителями. Проведение антимонопольной политики, защита принципов свободной конкуренции в процессе создания медицинских услуг могут быть выполнены только государством. Таким примером является развитие условий рыночных отношений между продавцом и покупателем медицинских услуг, которые будут описаны далее.

В связи с тем, что спрос на медицинские услуги является непредсказуемым и нерегулярным, члены общества, объединяя свои денежные средства путем страхования, обеспечивают себе гарантированную защиту при наступлении страхового случая. Однако в сфере медицинского страхования возникает проблема неблагоприятного отбора, которая возникает вследствие информационной асимметрии. [5]

Гетерогенность индивидов с точки зрения рисков здоровью создает различный спрос на услуги медицинского страхования со стороны разных групп индивидов. В связи с тем, что индивиды обладают большей информацией о своем состоянии здоровья у них могут возникнуть стимулы к скрытию информации о высоком риске возникновения того или иного заболевания. Кроме того, индивиды, обладающие наибольшей вероятностью возникновения неблагоприятного события, в большей степени склонны к приобретению страхового полиса. Как правило, страховщикам крайне трудно провести дифференциацию страхователей по уровню возникновения неблагоприятного события, что может привести к высокому содержанию в страховом портфеле людей с высоким риском возникновения болезни и к малому - с низким. Это, в свою очередь, приводит к росту необходимости возмещения страхового случая и побуждает страховщиков поднимать стоимость страхового полиса, тем самым, вытесняя с рынка индивидов, которые не имеют ощутимых проблем со своим здоровьем. Именно этот феномен исследовал экономист Джордж Акерлоф в своей работе «Рынок «лимонов»: неопределенность качества и рыночный механизм» (1970), за которую он получил Нобелевскую премию. Ситуация, при которой только продавцы (в рассматриваемом случае покупатели страхового полиса) знают истинное качество своих продуктов (состояния здоровья), приводит к несостоятельности рынка страхования, вследствие того, что доля индивидов с невысокой вероятностью возникновения страхового события снижается, и возникновение страховых случаев будет выше среднего.[7]

Данный изъян рынка препятствует эффективному развитию системы частного страхования, так как он приводит к финансовой неустойчивости страховых компаний. Это, в свою очередь, вызывает недоверие со стороны населения к данному типу фондов. Частное страхование по отношению к государственному можно условно разделить на дополняющее, замещающее и дублирующее. Идеальной моделью страховой системы является дополняющая функция частного страхования по отношению к государственному. Однако она трудноосуществима на практике, так как страховщики не готовы брать на себя высокие риски, от которых отказывается государство. Поэтому во многих странах, в том числе и в РФ частное и государственное страхование имеют дублирующий характер. Более того, зачастую частные страховые компании отказывают в предоставлении страховых полисов гражданам, которые занесены в высокую группу риска, т.е. они неспособны обеспечить общедоступный минимум медицинской помощи. В свою очередь, государственная система ОМС обеспечивает бесплатной медицинской помощью всех граждан без исключения, тем самым гарантируя выполнение принципа социальной справедливости с соблюдением необходимых стандартов качества, которые проверяются страховыми медицинскими организациями.

Кроме того, одной из отличительных особенностей сферы здравоохранения является нерегулярность и неравномерность спроса на медицинские услуги, в связи с тем, что люди зачастую не имеют возможности предугадать возникновение той или иной болезни, которая, в особых случаях, может привести к летальному исходу или потери трудоспособности. Таким образом, чтобы обезопасить себя люди приобретают страховые полисы, которые в случае возникновения страхового случая, предоставляют застрахованному лицу право на бесплатное обращение в медицинское учреждение или на компенсацию по договору.[5]

Также одним из провалов на рынке медицинского страхования и услуг здравоохранения является моральный риск. В сфере здравоохранения под моральным риском понимается представление о том, что потребитель медицинских услуг, защищённый от определенных рисков, будет действовать иначе, нежели при отсутствии данной защиты. Он заключается в том, что при условии покрытия затрат на медицинские услуги за счет страховки, потребители не сопоставляют прирост выгоды от потребления с увеличением собственных расходов, что может привести к потреблению медицинских услуг сверх эффективного объема. Еще одной формой морального риска является отсутствие у индивидов стимулов к поиску поставщиков услуг, которые предлагают минимальную стоимость услуг при сопоставимом уровне качества.[6]

1.2 Модели организации медицинской помощи

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отмечает ведущую роль инвестиций в сферу здравоохранения, в связи с тем, что её уровень развития решает не только социальные, но и экономические задачи государства, такие как повышение качества жизни населения и темпов экономического роста, а так же формирование трудового потенциала страны.[8] Как правило, именно от финансового обеспечения отрасли здравоохранения зависит возможность выполнения задач, которые возложены на неё.

Источники финансирования, которые поступают в систему охраны здоровья, носят частный и государственный характер. Политические, экономические взаимоотношения, а также историческая траектория развития определяют специфику финансирования здравоохранения страны. На текущий момент выделяют три основных системы финансирования здравоохранения:[9]

· бюджетная, финансируемая в основном из бюджетных источников (модель Бевериджа);

· бюджетно-страховая, финансируемая за счет целевых взносов трудящихся, работодателей и субсидий государства (модель Бисмарка);

· рыночная или частная модель.

Тип системы финансирования определяется в зависимости от преобладающей модели.

1. Бесплатная модель

Бесплатная модель является моделью предоставления медицинских услуг, при которой спрос на услуги не является функцией цены. Модель предполагает всеобщий охват населения услугами здравоохранения, финансирование из средств общего налогообложения, контроль со стороны парламента и управление правительственными органами. Основным поставщиком медицинских услуг как общественных благ является государство. Приходя в медицинское учреждение, пациент не платит за предоставленные ему услуги. В рамках бесплатной модели осуществляется прямое финансирование медицинские организаций, минуя при этом государственные страховые фонды.

Преимуществом данной модели является, то, что она характеризуется достаточно высокой экономичностью, что находит свое проявление, прежде всего, в низком уровне административных издержек. Кроме того, государство обладает большим количеством возможностей по сдерживанию расходов на медицинское обслуживание с помощью управлением макроэкономическими инструментами.

Тем не менее, к минусам данной модели можно отнести отсутствие конкуренции на рынке медицинских услуг, что ведет к недостаточному качеству медицинских услуг и замедлению развития медицинских технологий за счет большей инертности к восприятию инноваций. Также отрицательной чертой бесплатной модели выступает меньшая ответственность перед пациентом.

Кроме этого, «остаточный» принцип финансирования, применяющийся в бюджетной модели, как правило, характеризуется возникновением дефицита финансовых ресурсов, выделенных на здравоохранение. Это приводит к тому, что у медицинских учреждений не хватает денежных средств на обслуживание пациента, следовательно, его спрос на высококачественные и дорогостоящие услуги будет являться неудовлетворенным.

2. Платная модель

В отличие от бесплатной модели, платная модель основывается на наличии конкуренции на рынке здравоохранения. Платная модель предполагает, что государство предоставляет медицинские услуги только в объеме, который предусмотрен государственными программами. В модели частного финансирования источниками средств для оплаты медицинской помощи выступают индивидуальные доходы граждан и средства работодателей. Как правило, эти программы обеспечивают медицинской помощью незащищенные слои общества. Остальная часть населения получает медицинскую помощь через систему ДМС.

Плюсы данной модели заключаются в том, что поставщики медицинских услуг имеют возможность конкурировать между собой путем предоставления потребителям широкого выбора медицинских услуг, а также за счет поиска новых инновационных продуктов и технологий для повышения качества медицинских услуг. С другой стороны, основными минусами будут являться:

· отсутствие возможности обеспечить социальными гарантиями в получении медицинских услуг всего населения

· невозможность обеспечения контроля со стороны государства;

· принцип социальной справедливости не соблюдается - качество и количество медицинских услуг зависят от платежеспособности пациента.

В настоящее время США являются единственной страной, где медицинское обслуживание предоставляется преимущественно на платной основе, т.е. основой американской модели финансирования здравоохранения является частное страхование.

Основное обоснование необходимости государственного обеспечения медицинскими услугами осуществляется не с позиций экономической эффективности, а с позиций социальной справедливости. Это, прежде всего, необходимость обеспечения услугами здравоохранения групп населения с низкими доходами, престарелых и инвалидов. С другой стороны, возможность получения платной медицинской помощи предоставляет населению больше самостоятельности в выборе врача и лечебного учреждения, что способствует созданию конкуренции между производителями медицинских услуг и, в конечном счете, повышает их качество.

3. Страховая модель

Система обязательного медицинского страхования является основой бюджетно-страховой (модель Бисмарка) модели финансирования здравоохранения (Австрия, Бельгия, Германия, Голландия, Франция, Швейцария, Япония, Россия и др.). Общественные фонды системы здравоохранения большинства данных стран формируются в основном за счет страховых взносов при относительно незначительном финансовом участии государства. Государственные расходы в основном складываются из платежей на неработающее население, а также финансирование социально значимых видов помощи и целевых программ. Как правило, в большинстве стран с данной моделью финансирования, медицинским страхованием большая часть населения.

В странах со страховой моделью финансирования существует два вида медицинского страхования: добровольное и обязательное.

Данная модель обеспечивает всех граждан возможностью получения бесплатной медицинской помощи, а деятельность страховых медицинских организаций позволяет обеспечить ей соответствующее качество и частично преодолеть провалы рынка, которые были описаны ранее. Более того, страховая модель обеспечивает более устойчивый приток средств на здравоохранение по сравнению с бесплатной моделью. В обязательном медицинском страховании (ОМС) финансовыми источниками медицинской помощи населению являются страховые взносы, которые в обязательном порядке уплачивают определенные категории страхователей. В системе ОМС базовые размеры взносов не связаны напрямую с оценкой индивидуального риска заболеваемости и с объемом медицинской помощи, которую застрахованный может получить.

Системой ОМС обеспечивается более точная увязка гарантий медицинского обслуживания застрахованных с размерами финансовых поступлений. Но вместе с тем в определенных случаях это может стать недостатком. Поскольку ОМС основывается на страховых взносах, зависящих от фонда оплаты труда наемных работников, то существует риск сокращения размеров собираемых взносов, в результате чего и в системе ОМС будет аккумулироваться недостаточно средств для оплаты медицинской помощи, гарантируемой программой ОМС. А увеличение тарифов страховых взносов или сокращение программы ОМС может оказаться политически неприемлемым. Способами разрешения данной проблемы могут быть государственные субсидии, либо рационирование потребления медицинских услуг, что ограничит их доступность.

Также к достоинствам данной модели можно отнести:

· существование возможности осуществления контроля за использованием страховых средств;

· мониторинг качества медицинской помощи;

· предоставляется свобода выбора страховщика и медицинской организации.

Аккумулирование денежных средств осуществляется в некоммерческих фондах (в России эту функцию выполняет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ФФОМС), которые выступают в роли посредника между застрахованными лицами и поставщиками медицинских услуг.

Несмотря на недостатки и преимущества всех вышеописанных моделей, для большинства стран, в том числе и России, характерно расширение и развитие страхового сектора медицины как наиболее эффективной и социально справедливой модели финансирования. [5]

1.3 Анализ международного опыта организации системы обязательного медицинского страхования

Ввиду того, что в Российской Федерации законом от 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» была введена страховая медицина, следующим аспектом исследования будет являться рассмотрение вопроса о том, каким образом устроена система обязательного медицинского страхования в зарубежных странах. Характерной чертой большинства национальных систем здравоохранения развитых западных стран является сочетание государственного регулирования деятельности медицинских организаций и страховых компаний с конкуренцией за потребителя, ведущей к росту эффективности и равенства доступа к медицинскому облуживанию. По существу, в европейских странах в последние два десятилетия предпринимаются попытки активизации рыночных механизмов в здравоохранении с сохранением госрегулирования - ввиду специфики данной сферы и степени её социальной значимости полностью рыночные отношения здесь не допустимы.

Система Бисмарка, основанная на страховой модели финансирования, распространена во многих странах мира. В Европейском союзе она представлена в Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах и Франции. Для дальнейшего анализа были выбраны Германия и Нидерланды.

Основной причиной выбора данных стран являлось, то, что:

· процесс построения системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации является наиболее приближенным к организации обязательного медицинского страхования данных стран. [10]

Общие черты организации систем здравоохранения Германии и Нидерландов

· деление системы здравоохранения разделяется на обязательное государственное медицинское страхование и дополнительное медицинское страхование;

· практически все граждане обеих стран обязаны иметь обязательную медицинскую страховку;

· наличие страховых медицинских организаций (больничных касс*), в которых осуществляется аккумулирование финансовых, исполняющие роль посредника между застрахованными и поставщиками медицинских услуг.

· существование квазирыночной модели здравоохранения;

· Больничные кассыявляются финансово независимыми, самоокупаемыми и полностью самоуправляемыми.

*больничные кассы - некоммерческие организации, ведущие страховую деятельность

Далее в отдельности будут рассмотрены особенности организации системы обязательного медицинского страхования каждой из стран. [11], [12]

Нидерланды

В Нидерландах национальное правительство несет общую ответственность за установление приоритетов в области здравоохранения и внесение, при необходимости, законодательных изменений, а также контроль за доступом, качеством и расходами на здравоохранение. Оно также частично финансирует социальное медицинское страхование (комплексная система с всеобщим охватом) для базового пакета пособий (за счет субсидий из общего налогообложения и перераспределения сборов с заработной платы между страховщиками через систему корректировки рисков) и систему обязательного социального медицинского страхования для долгосрочного обеспечения. Профилактика и социальная поддержка не являются частью социального медицинского страхования, а финансируются за счет общего налогообложения. Муниципалитеты и страховщики несут ответственность за предоставление большинства амбулаторных долгосрочных услуг. Помимо этого существуют следующие особенности: [11]

· всеобщее обязательное медицинское страхование, основанное на принципе взаимной солидарности - единая стоимость минимального пакета медицинских услуг для всех застрахованных;

· конкуренция между больничными кассами является основным приоритетом развития здравоохранения;

· самостоятельный выбор и существование возможности смены страховщика 1 раз в год;

· больничная касса самостоятельно определяет размер страхового тарифа. При этом единый размер тарифа для всех категорий застрахованных, выбравших определенную больничную кассу;

· страховые компании, содержащие в своем страховом портфеле большую долю застрахованных лиц с высокой степенью риска, финансируются выше (система оценки рисков несовершенна и постоянно дорабатывается);

· врачи общей практики (ВОП) имеют право выставлять счета в больничные кассы за оказанные услуги их застрахованным гражданам, даже при отсутствии договора между врачом и больничной кассой;

· в дополнение к основному (единому) пакету медицинских услуг страховщики могут предлагать дополнительные;

· возможность выбора страховщиком медицинской организации и врача общей практики (однако, граждане не доверяют больничным кассам, которые направляют их в определенные медицинские организации, в виду опасения существования между ними взаимовыгодного сотрудничества в корыстных целях);

· возможность за счет информирования застрахованного лица направлять его в определённую медицинскую организацию, отвечающую интересам потребителя.

Германия

Обязательность медицинского страхования в Германии предписана законом, кроме того при обязательном страховании все члены семьи застрахованного являются совместно застрахованными без внесения дополнительных взносов в случае, если доход каждого не превышает определённого минимума.

Однако в стране установлен верхний предел уровня заработной платы, превышение которого дает возможность индивиду не принимать участие в программах обязательного медицинского страхования и застраховаться в частной компании. Важным источником финансирования системы обязательного медицинского страхования в Германии являются обязательные доплаты со стороны застрахованных лиц.

· 85% процентов населения Германии застрахованы в системе ОМС;

· если гражданин зарабатывает более определенной суммы (более 57600€), то он может быть застрахован как в системе ОМС, так и добровольно перейти в систему ДМС;

· в дополнение к основному (единому) пакету медицинских услуг страховщики могут предлагать дополнительные услуги за дополнительную плату;

· больничные кассы имеют возможность превышать определенный государством минимум предоставления услуг - при повышении объема предоставления медицинских услуг выше законодательного минимума кассы вправе самостоятельно устанавливать размер страхового взноса; [12]

· больничные кассы заключают договоры на оплату медицинских услуг непосредственно с региональными ассоциациями врачей общей практики (ВОП), которые, в свою очередь, осуществляют контроль за качеством и объемом оказываемых медицинских услуг; [12]

· больничные кассы являются некоммерческими организации, контролируемыми государством - не осуществляют контроль качества медицинской помощи.[12]

Одними из основных особенностей рассматриваемых стран является, то страховщик самостоятельно формулирует существенные условия страхования, например, такие как виды дополнительной медицинской помощи и медицинских услуг, расходы на них, а также устанавливает годовой лимит ответственности по размещению расходов. Механизм соучастия населения в медицинских расходах существует в большинстве стран Европейского Союза, и предназначен в первую очередь для ограничения чрезмерного потребления медицинских услуг и сдерживания роста государственных расходов на здравоохранение.

Кроме того, необходимо отметить, что все страны с высокой эффективностью страховой модели, входящие в топ 30 рейтинга агентства Bloomberg (Швейцария, Япония, Израиль, Нидерланды, Германия, Кипр, Австрия, Франция, Греция, Бельгия, Южная Корея) -- характеризуются целым комплексом параметров для развития рыночной конкуренции в сфере здравоохранения: [13]

· высокая плотность населения, с небольшой и достаточно равномерно заселенной территорией;

· страны имеют эффективную транспортную систему и развитую сеть городов;

· высокий показатель валового внутреннего продукта.

медицинский страхование конкуренция

Глава 2. Роль Страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации

2.1 Анализ нормативно-правовой базы системы обязательного медицинского страхования

Начало реформированию системы здравоохранения в России положил принятый в 1991 г. Закон «О медицинском страховании граждан», в соответствии с которым в стране была введена система обязательного медицинского страхования. С ее созданием в финансировании государственного заказа на здравоохранение появился дополнительный источник - средства внебюджетного государственного Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, была утверждена «Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Кроме того, были установлены показатели размеров медицинских услуг, которые в форме государственных закупок товаров, работ и услуг, финансируются государством.

Субъекты системы и участники обязательного медицинского страхования, их взаимодействие в системе [14]

Согласно ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основными субъектами системы ОМС являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Для неработающего населения в качестве страхователей выступают органы исполнительной власти субъектов РФ. Также страхователями являются организации, физические лица, которые зарегистрированы в качестве ИП, частные нотариусы и адвокаты. Для работающих граждан страхователями являются физические/юридические лица, заключившие с ними трудовые договоры и выплачивающие им заработную плату/другие вознаграждения, на которые, согласно законодательству РФ, начисляются страховые взносы в бюджет фондов ОМС. Все платежи как за работающее, так и неработающее население отчисляются в Федеральные фонды обязательного медицинского страхования, являющимися специализированными финансово-кредитными учреждениями.

В качестве страховщика по программе ОМС выступает Федеральный фонд медицинского страхования. Основными функциями ФОМС являются: [14]

· обеспечение прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

· за счет принципа неисключаемости - обеспечение равенства всех участников в системе ОМС и достижение принципа социальной справедливости;

· создание условий, позволяющих выравнивать объем и качество медицинских услуг, которые предоставляются гражданам РФ.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды (ТФМС);

2) страховые медицинские организации (СМО);

3) медицинские организации.

Территориальный фонд - это некоммерческая организация, основной целью которой является обеспечение реализации политики государства в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

В отношении страховых медицинских организаций территориальный фонд выполняет следующие функции:

· осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями;

· осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

· разрабатывает правила обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

· осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан

· если территориальным фондом будет выявлено, что страховая медицинская организация нецелесообразно расходует средства территориального фонда и некачественно исполняют свою деятельность, то она обязуется выплатить штраф в размере 10% от средств фонда в соответствующий период;

· согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;

· вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование.

Основной функцией территориальных фондов по отношению к СМО является проверка деятельности страховых медицинских организаций в отношении финансовой деятельности и обеспечении ими функций, направленных на защиту прав застрахованных граждан. Предметом проверок ТФОМС являются:

· оформление и выполнение договоров ОМС и их наличие со страхователями;

· предмет наличия реестра застрахованных граждан, соответствующий реестру, который передается в региональный реестр застрахованных;

· ведение учета выданных полисов, их соответствие общему числу застрахованных;

· наличие договоров с лечебно-профилактическими учреждениями;

· организация защиты прав застрахованных пациентов путем принятия поступающих жалоб или заявлений на СМО;

· контроль за финансовой деятельностью страховщиков, бухгалтерской отчетностью;

· выявление наличия фактов нецелевого расходования средств ОМС;

· обоснованное формирование и использование СМО резервных средств;

· обоснованность и своевременность оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений.

Важно отметить, что исходя из практической точки зрения, конкретным и однозначным образом можно проверить только финансовую деятельность СМО. Остальные предметы планирования, такие как рассмотрение жалоб и т.д. не имеют четко проработанных требований, то есть напрямую зависят от наличия и степени детализации стандартов и нормативов.

Медицинские организации - это организации, оказывающие медицинскую помощь и имеющие любую организационно-правовую форму, которая предусмотрена законодательством РФ, а также ИП, которые занимаются медицинской практикой.

Права и обязанности медицинских организаций, относящиеся непосредственно к деятельности СМО заключаются в следующем:[14]

1. Медицинские организации имеют право:

1. получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом

· после оказания медицинской помощи медицинские организации выставляют СМО счет для оплаты услуг.

2. обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2. Медицинские организации обязаны:

1. бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2. вести в соответствии с Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3. предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4. предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5. использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6. предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования;

7. выполнять иные обязанности в соответствии с Федеральным законом

· если медицинская организация нарушила условия договора со страхователем, то страховая медицинская организация имеет право частично или полностью отказать в возмещении затрат по оказанию медицинских услуг. Более того, при нарушении договора или нецелевого использования средств медицинские организации обязуются выплатить штраф страховым медицинским организациям.

Страховая медицинская организация является юридическим лицом, которое обладает лицензией органа исполнительной власти (Росстрахнадзора) на оказание страховой деятельности населению на территории регионов РФ. Заключая договора с медицинскими организациями и страхователями, она предоставляет необходимое финансирование за оказанные услуги медицинским организациям и обязывается обеспечить гарантированную качественную медицинскую помощь в оговоренные сроки для населения. Согласно ФЗ СМО имеют следующие обязанности перед страхователем[9]:

· страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

· получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований, к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

· проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом

o специалисты СМО проводят плановые или внеплановые медико-экономические экспертизы (выявляют причинно-следственные связи) и контроль (оценивает исход), позволяющие провести проверку медицинских организаций на соответствие сроков фактического оказания медицинских услуг и их оплаты записям в реестре, который ведется непосредственно самими врачами;

· организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;

· создание в установленном порядке страховых резервов

o СМО обладает возможностью отчислять в резерв 70% от суммы финансовых взысканий на инвестирование в кадровый потенциал или развитие материально-технической базы;

· проведение защиты интересов застрахованных

o например, при возникновении обоснованных жалоб от пациентов страховая медицинская организация вправе подать судебный иск на медицинскую организацию и требовать возмещения причинённого им ущерба;

Также в системе ОМС страховые медицинские организации обладают следующими правами:

· право на участие в аккредитации медицинских организаций;

· право принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги

o тарифы определяются соглашениями между ассоциациями СМО, местными администрациями, медицинскими ассоциациями, а также органами государственного управления субъектов РФ в равных участиях. Принятые тарифы едины для всех медицинских организаций, которые входят в территориальную систему обязательного медицинского страхования. Тем самым, данные соглашения препятствуют СМО влиять на тарифы услуг медицинских организаций, с которыми у них подписаны договоры;

· право предъявления в судебном порядке иска медицинской организации о возмещении ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

В российской системе ОМС страховые медицинские организации финансируются из территориальных фондов обязательного медицинского страхования на основе подушевого норматива финансирования и численности застрахованных у них граждан. Норматив дифференцируется с учетом половозрастной структуры застрахованных. Также за счет 50-ти% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, от взысканий в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи, 50-ти% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, в результате медико-экономической экспертизы, а также 50-ти% за оказание некачественной медицинской помощи пациенту.

Страховая медицинская организация обязана предоставлять застрахованным гражданам нижеперечисленную информацию в наглядной и доступной для них форме во всех медицинских организациях, с которыми у нее заключены договора:[14]

· о правах граждан в системе обязательного медицинского страхования;

· о правах пациента;

· о местонахождении и номерах телефонов страховой медицинской организации и служб по защите прав застрахованных граждан;

· о порядке организации страховой медицинской организацией приема граждан;

· о порядке приема иногородних граждан;

· о порядке организации и оплаты лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам при отсутствии у них регистрации по месту жительства и месту пребывания;

· о порядке организации и оплаты медицинской помощи гражданам при отсутствии у них страхового медицинского полиса.

Согласно последним реформам системы ОМС сегодня на страховые медицинские организации возлагаются дополнительные функции по организации информационного сопровождения застрахованных при оказании медицинской помощи, по участию в формировании здорового образа жизни у застрахованных лиц, по организации проведения профилактических мероприятий, созданию службы качества медицинской помощи, а также новые финансовые санкции за невыполнение этих функций. По словам руководителя ФОМС: «В ключе последних изменений законодательства, наверное, можно рассматривать и варианты дальнейшего постепенного расширения полномочий страховщиков, повышения их финансовой ответственности за ошибки планирования или за недостатки в организации медицинского страхования на своей территории, за которые они будут отвечать собственными средствами».

Функции страховых медицинских организаций

Как уже было описано ранее, деятельность СМО направлена на повышение качества предоставления медицинских услуг населению путем проведения контроля за объемом, сроками и качеством оказания медицинской помощи, а также защиты интересов потребителей медицинских услуг. В системе социальной защиты населения деятельность страховых медицинских организаций условно разделяется на прямую и косвенную.

1. Прямая защита застрахованных лиц

Во-первых, СМО обеспечивают пациентов информацией об их правах и гарантиях в системе обязательного медицинского страхования, что препятствует развитию агентской проблемы между пациентами и медицинскими работниками, а во-вторых, помогают защитить права граждан в случае возникновения недобросовестной деятельности со стороны медицинской организации. Сейчас каждый владелец полиса ОМС имеет право обратиться в круглосуточную «горячую линию» или контакт-центр своей страховой компании.

Например, при возникновении жалоб от клиента страховая медицинская организация принимает и рассматривает их, а затем проводит проверку медицинской организации на факт наличия нарушений. Далее, в зависимости от содержания жалобы СМО может либо отправить запрос в медицинскую организацию для выявления причин нарушений прав пациента и потребовать их дальнейшего устранения, либо проводит медико-экономическую экспертизу/экспертизу качества медицинской помощи с запросом необходимой документации. После этого, в случае выявления нарушений, страховая медицинская организация предъявляет санкции медицинской организации, финансирование которой, в свою очередь, напрямую зависит от решений СМО: чем больше штрафов было выписано, тем меньше оно будет. После проведения данных мероприятий СМО информирует застрахованного о предпринятых мерах по восстановлению его прав. Однако в том случае, если застрахованный намерен обратиться в суд о взыскании морального и материального ущерба, то СМО с помощью страхового поверенного 2-го уровня выполняет деятельность по содействию, путём формирования исковых требований и написания искового заявления. Также в особых случаях СМО выступает в суде в качестве третьего лица.

Основным содержанием прямого воздействия страховых компаний на застрахованные лица является деятельность по восстановлению нарушенных прав застрахованного и его индивидуальное информирование. Также по результатам жалоб и обращений страховые медицинские организации могут выявить и проанализировать основные проблемы и нарушения прав пациентов, которые возникают у них при взаимодействии с медицинскими организациями, по причине правовой неграмотности населения. Как правило, к основным проблемам можно отнести:

· некачественное оказание медицинской помощи;

· требование оплаты услуг медицинской помощи, которые входят в систему обязательного медицинского страхования;

· отказ в оказании бесплатной медицинской помощи, входящей в Территориальную программу госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

· неполное лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи;

· нарушение этических норм и норм деонтологии;

· плохая организация работы медицинской организации.

2. Косвенная защита застрахованных лиц

Под косвенной защитой понимается массовый контроль за деятельностью медицинских организаций, который заключается в регулировании мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получении бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальных программ ОМС. В состав таких мероприятий входит:

· экспертиза качества оказания медицинской помощи (плановая и внеплановая);

· медико-экономическая экспертиза;

· медико-экономический контроль.

Если в ходе данных экспертиз страховыми медицинскими организациями были выявлены нарушения, то санкции взимаются в гораздо большем объеме, в связи с тем, что происходит проверка не единичного случая, а выборка оплаченных страховых случаев из финансовых средств ОМС.

Данный вид защиты является крайне важным, так как путём данных проверок страховые медицинские организации выявляют определенные упущения в деятельности медицинских организаций и побуждают к их исправлению.

Застрахованными лицами (непосредственными потребителями медицинских услуг) являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность). Страхование в РФ обязаны предоставить как работающему, так и неработающему населению.