Конкуренция между страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации

В рамках рыночных отношений гражданам предоставляется возможность самостоятельного выбора медицинской организации и лечащего врача. Кроме того, раз в год/ при смене места жительства застрахованным лицам предоставляется возможность по смене страховой медицинской организации. Кроме того, если пациенту в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи был оказан ущерб от медицинской организации, то он вправе потребовать возмещение, однако для этого ему необходимо обратиться в суд, что сопровождается с высокими транзакционными издержками.

Результаты реформы системы ОМС: реализация права выбора гражданами СМО и деятельность СМО по привлечению застрахованных

Необходимость реформирования системы обязательного медицинского страхования являлась крайне актуальной в период 90-х годов, который характеризовался снижением уровня жизни населения и нехваткой бюджетного финансирования медицинских организаций. Для того чтобы предотвратить данные проблемы Правительством в 1991 году был введен Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» вступивший в силу 1января 2011года, который определил основные положения медицинского страхования в России и положил начало развитию отечественного здравоохранения на рыночный путь развития.

Однако система обязательного медицинского страхования, которая действовала до 2011 года, накопила ряд существенных недостатков и противоречий. Страховые медицинские организации позиционировались как пассивные финансовые посредники, которые производили перевод денежных средств от ТФОМС к непосредственно медицинским организациям, и были не способны повлиять на осуществление распределения объемов медицинской помощи между различными медицинскими организациями. Тем самым, финансовые ресурсы в системе ОМС использовались неэффективно.

До 2011 года в системе ОМС накопилось большое количество различных недостатков, часть из которых нашла свое разрешение путем модернизации существующего закона. Основным постулатом ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», вступивший в силу с начала 2011 года (предусмотренные мероприятия были распланированы до 2015 года) являлось максимальное выравнивание возможностей гражданина РФ к получению качественной бесплатной медицинской помощи на всей территории России. По отношению к страховым медицинским организациям данный закон внес существенные изменения, которые были направлены на повышение роли СМО в системе ОМС. Гражданам стала предоставляться возможность самостоятельного выбора и смены страховой медицинской организации (1 раз в год), расположенной на территории его проживания (ранее это выполнялось только посредником-работодателем), расширены возможности участия СМО в планировании объемов медицинской помощи, оплачиваемой из средств ОМС, введены механизмы стимулирования СМО к эффективному выполнению возложенных на них функций.

Исследователи ВШЭ в своей работе «Страховые медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования: что изменилось после проведения реформы?», сравнивая опросы респондентов по оценке и повышению качества медицинской помощи 2012 и 2015 годов, отметили, что страховые медицинские организации стали чаще взаимодействовать с медицинскими организациями, ТОФМС и органами управления здравоохранением. Более того, по итогам проведенных экспертиз к 2014 году каждая СМО стала получать обратную связь о принятых медицинскими организациями мерах, но с другой стороны существует проблема низкой реализации предложений, выдвинутых СМО. Также граждане стали активно пользоваться правом возможности смены страховой медицинской организации. Однако сама политика по привлечению новых клиентов не изменила основные мероприятия у СМО: лидирующие позиции занимают такие мероприятия как модернизация интернет-сайта, обеспечение возможности по обращению с жалобами в электронной форме и предоставление консультаций по горячей линии.[15]

Также с 1 июля 2016 года системой обязательного медицинского страхования был введен институт страховых поверенных. Тем самым СМО на законодательном уровне обязуются осуществлять информационное сопровождение, защиту и индивидуальное информирование всех владельцев полиса ОМС. Страховые представители поделены на три уровня:[16]

1. Первый уровень составляют специалисты контакт-центров. Они обязуются предоставлять обратившимся в call-центр застрахованным гражданам консультации по получению медицинских услуг: как прикрепиться к медицинской организации, где получить полис ОМС, о возможности и порядке проведения диспансеризации и просмотров, ведут прием обращений - введены с 2016 года.

2. Работники второго уровня являются непосредственно специалистами СМО (страховые поверенные), деятельность которых направлена на рассмотрение обращений, полученных от работников 1-го уровня или от других каналов обращения. Они ведут организацию работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению их при организации оказания медпомощи, в том числе мероприятий по профилактике (диспансеризация, профосмотры), а также защите прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования - функционируют с 1 января 2017 года.

3. Специалисты третьего уровня ведут администрирование письменных обращений по вопросам качества оказания медпомощи, обеспечивают персональное информирование и сопровождение застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам пройденной диспансеризации - функционирование вводится уже в 2018 году.

Недавно введенный институт страховых представителей уже показал свои результаты. По данным МСМС (межрегиональный союз медицинских страховщиков), благодаря работникам 1-го уровня, увеличилось количество обращений в страховые медицинские организации:

· по вопросам медицинской организации - на 25% больше по сравнению с 2015 годом (1,4 млн. обращений);

· по вопросам предоставления и качества медицинской помощи на 40% выше обращений соответственно;

· количество консультаций относительно организации работы медучреждений возросло на 16%;

· количество жалоб, которые были рассмотрены сотрудниками СМО - на 60%.

Еще одним немаловажным аспектом реформы является то, что каждый застрахованный имеет право получить необходимый оптимальный объем медицинской помощи вне зависимости от текущего территориального положения, т.е. не только в том субъекте, где он получил свой страховой полис. Однако помощь будет оказана только в рамках базовой программы ОМС, а не территориальной, которая зачастую является шире.

Для того чтобы повысить эффективность организации предоставления медицинской помощи в субъектах РФ была предусмотрена передача полномочий по организации оказания медицинской помощи с уровня местного самоуправления органам власти субъектов РФ, а для выравнивания финансового обеспечения базовой программы в субъектах был создан единый тариф страхования. Также начиная с 2013 года был произведен переход от двухканальной системы финансирования медицинский учреждений к одноканальной, т.е. только из средств фонда ОМС.

Согласно ФЗ об ОМС частные клиники, которые оказывают услуги по системе обязательного медицинского страхования, не вправе требовать доплаты за предоставленные услуги, если этого не захочет сам пациент для улучшения условий своего размещения. Также в систему ОМС были включены скорая медицинская и высокотехнологическая помощь.

В 2017 году требования к уставному капиталу СМО, возможности их участия в планировании распределения объемов медицинской помощи были повышены по причине внедрения новых функциональных обязанностей. Это повлекло за собой уход многих региональных игроков, а также дальнейшую капитализацию и централизацию крупнейших игроков на рынке ОМС. Также новый ФЗ ввел механизмы, которые были направлены на эффективное выполнение функций, возложенных на СМО. Согласно исследованию экспертов ВШЭ, результаты реализации данного закона показали, что после нововведений объемы количества экспертиз, проведенных СМО, были увеличены, также страховые медицинские организации стали привлекать для экспертиз специалистов с более высокой квалификацией.

2.2 Анализ текущего состояния конкуренции между страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации

За основу оценки текущего состояния конкуренции между страховыми медицинскими организациями в Российской Федерации была взята модель SCP (Structure-Conduct-Performance) или «структура рынка -- поведение -- результативность».[17] Данная модель предполагает причинно-следственные связи между различными аспектами рынка, которые в совокупности дают общее представление об уровне конкуренции на рынке. Данными аспектами являются:

1.Государственная политика и регулирование

Государственные органыимеют возможность воздействовать непосредственно на результативность рынка, путем создания и регулирования правил игры для поставщиков медицинских услуг.

2.Структура рынка

Структура рынка, в свою очередь, зависит от множества базовых условий, которыми располагают рассматриваемые субъекты, со стороны, как спроса, так и предложения. Рынки, в конечном счете, рассматриваются с точки зрения экономической результативности функционирования, т.е. их вклада в достижение максимальной экономической эффективности в различных формах ее проявления.

3.Поведение участников рынка

Поведение продавцов и покупателей в определенной мере зависит от сложившейся структуры соответствующих отраслевых рынков - то есть от количества продавцов и покупателей, наличия разного уровня барьеров для входа на конкретный отраслевой рынок новых производителей, степени дифференциации продукта, развитости сети институтов рыночной инфраструктуры.

4.Результативность (работа рынка)

Результативность (performance)функционирования отраслевых рынков в значительной мере зависит от поведения продавцов и покупателей. Основная идея данной парадигмы заключается в том, что результативность (общественная эффективность) функционирования отрасли определяется поведением продавцов и покупателей, зависящее от структуры рынка

Благодаря сбору и анализу информации об этих четырех аспектах рынка можно получить необходимое представление об уровне конкуренции на рынке медицинского страхования (см. рис.1). Одна из ключевых гипотез данной модели заключается в том, что чем более концентрированным является рынок, тем менее фирмы склонны к конкуренции.

Преимущество использования модели SCP для измерения уровня конкуренции заключается в том, что по сравнению с другими методиками, она требует меньшего количества количественных данных. Также данная модель полезна для лиц, которые являются ответственными за проведение государственной политики при разработке мер, направленных на повышение результативности функционирования отраслевых рынков. С помощью подобных мер можно оказывать постоянное или фрагментарное воздействие на структуру рынка, например, при запрещении слияний, приводящих к росту рыночной концентрации, или при поощрении слияний в отраслях с избыточными мощностями.

Рис. 1

2.2.1 Государственное регулирование системы обязательного медицинского страхования

В российской системе обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации обязаны заключать договоры со всеми медицинскими организациями, которые принимают участие в реализации территориальной программы ОМС. По мнению эксперта Высшей школы экономики И.М. Шеймана, сложившаяся в РФ ситуация, при которой СМО законодательно обязуется заключать договор со всеми ЛПУ, препятствует развитию конкуренции, в связи с тем, что застрахованному лицу сложно самостоятельно определить, чем в таком случае страховые организации отличаются друг от друга. Кроме того, данная обязанность автоматически блокирует для СМО возможность отбирать те медицинские организации, которые предоставляют услуги наилучшего качества. Следовательно, у страховых медицинских организаций отсутствует возможность конкурировать между собой за привлечение граждан по уровню качества медицинских услуг.

Также согласно законодательству СМО не имеют возможности осуществлять дифференциацию по пакету предоставляемых услуг, в связи с тем, что страховой пакет услуг является единым, исходя из территориальной программы ОМС региона. Кроме того, в России страховые медицинские организации действуют в “закрытой сверху” системе финансирования и не имеют средств на оказание дополнительных услуг. Ценовая конкуренция страховщиков в системе ОМС также не предусмотрена законом.

Таким образом, можно прийти к выводу о том, что ввиду законодательных ограничений страховые медицинские организации на данный момент не являются рациональными и информированными покупателями медицинской помощи. По мнению исследователя ВШЭ И. Шеймана сегодня в России присутствует псевдоконкурентная модель обязательного медицинского страхования: «либо мы действительно строим конкурентную модель, способную приносить пользу населению, либо существенно меняем организацию системы ОМС, отказываясь от рыночной риторики и возвращаясь к здравому смыслу» [4]

2.2.2 Структура рынка обязательного медицинского страхования

Далее необходимо рассмотреть структуру рынка обязательного медицинского страхования основными игроками, которого являются страховые медицинские организации.[16]

Рис. 2 Распределение долей застрахованных лиц по СМО,% ,2018 год. [Федеральный фонд обязательного медицинского страхования]

Вышепредставленная диаграмма наглядно показывает, что 5 страховых компаний имеют наибольшую долю застрахованных лиц. Кроме того, около 32 компаний имеют долю рынка, равную меньше 1-му проценту. Таким образом, из 48 страховых медицинских организаций 5 компаний контролируют примерно половину всего рынка ОМС.

Уровень концентрации

Степень концентрации отражает уровень конкуренции рынка обязательного медицинского страхования. Для определения структуры рынка и развитости конкурентной среди страховых медицинских организаций были рассчитаны коэффициенты Херфиндаля-Хиршмана (HHI) и индексы концентрации CR для всех субъектов Российской Федерации по отдельности, в связи с тем, что количество СМО и их доли существенно разнятся при рассмотрении различных регионов.[16]

Центральный федеральный округ

Из 18 входящих в центральный федеральный округ регионов только город Москва обладает умеренной концентрацией на рынке (CR=74,7, HHI=1688,5). В Московской и Тверской областях уровень концентрации находится в пределах границы умеренной и высокой концентрации. Остальные 15 регионов Центрального федерального округа обладают ярко выраженной высокой степенью концентрации, которая объясняется в виду малого количества СМО в регионах и/ или высокой доли одного или двух игроков на рынке. Среднее значение коэффициентов по Центральному федеральному округу CR= 93,7, HHI= 4393. Таким образом, можно сделать вывод, что конкуренция в рассматриваемом округе практически отсутствует.

Северо-западный федеральный округ

Из 11 входящих в Центральный федеральный округ регионов только в городе Санкт-Петербурге сформирована умеренная концентрация на рынке услуг страховых медицинских организаций (CR=74,7, HHI=1688,5). Остальные 10 регионов округа обладают ярко выраженной высокой степенью концентрации, которая так же объясняется в виду малого количества СМО в регионах и/ или высокой доли одного или двух игроков на рынке. Среднее значение коэффициентов по Северо-западному федеральному округу CR=92,4 HHI= 6030,21. Таким образом, можно сделать вывод о том, что уровень конкуренции в данном округе является очень низким.

Северокавказский федеральный округ

Все 7 входящих в рассматриваемый федеральный округ регионов обладают высокой концентрацией на рынке услуг страховых медицинских организаций. Данная ситуация на рынке также объясняется малым количеством СМО в регионах и/ или высокой доли одного или двух игроков на рынке. Среднее значение коэффициентов в данном округе CR=96,5 HHI=8093 - конкуренция в рассматриваемом округе практически отсутствует.

Южный федеральный округ

Из 8 входящих в центральный федеральный округ регионов только город Ростов-на-Дону обладает близкой к умеренной концентрацией на рынке услуг страховых медицинских организаций (CR=75,4, HHI=2222,5). Остальные 7 регионов округа обладают ярко выраженной высокой степенью концентрации, которая объясняется в виду малого количества СМО в регионах и/ или высокой доли одного или двух игроков на рынке. Среднее значение коэффициентов по Южному федеральному округу равняется CR=93,3 HHI=5091. Таким образом, можно сделать вывод, что конкуренция в данном округе также практически отсутствует.

Приволжский федеральный округ

Из 14 входящих в приволжский федеральный округ регионов только Республика Башкортостан (CR=76,6, HHI=2322,1) и Оренбургская область (CR=76,7, HHI=2279,3) обладают близко к умеренной концентрацией на рынке услуг страховых медицинских организаций. Остальные 12 регионов округа обладают ярко выраженной высокой степенью концентрации, которая, так же как и в других округах объясняется в виду малого количества СМО в регионах и/ или высокой доли одного или двух игроков на рынке. Среднее значение коэффициентов по Приволжскому федеральному округу равняется CR= 90,7 HHI=4460. Таким образом, можно сделать вывод, что уровень конкуренции в данном округе является низким.

Уральский федеральный округ

Все 6 округов Уральского федерального округа обладают ярко выраженной высокой концентрацией на рынке услуг страховых медицинских организаций. Данная ситуация объясняется малым количеством СМО в регионах и/ или высокой доли одного или двух игроков на рынке. Среднее значение коэффициентов по Уральскому федеральному округу равняется CR=89,8, HHI=4340. Таким образом, можно сделать вывод, что конкуренция в данном округе также является высокой.

Дальневосточный федеральный округ

Все 9 округов Дальневосточного федерального округа обладают ярко выраженной высокой концентрацией на рынке услуг страховых медицинских организаций. Данная ситуация объясняется малым количеством СМО в регионах и/ или высокой доли одного или двух игроков на рынке. Среднее значение коэффициентов по Дальневосточному федеральному округу равняется CR= 95,4, HHI=5800,6. Таким образом, можно сделать вывод, что конкуренция между страховыми медицинскими организациями практически не наблюдается.

Кроме того необходимо отметить, что в таких регионах как Тамбовская область, Ненецкий автономный округ, Псковская область, Республика Адыгея, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Ингушетия, Чеченская Республика, Республика Тыва, Чукотский автономный округ, Байконур представлена только одна страховая организация. В Белгородской области, Вологодской области, Кабардино-Балкарской Республике, Забайкальском крае, Республике Алтай, Амурской области представлены две страховые медицинские организации, однако в каждом из регионов только одна из двух компаний занимает доминирующую позицию - доля доминирующих компаний варьируется от 93% до 99%.

Согласно законодательству каждый гражданин РФ обладает правом на смену страховой медицинской организации, однако на территориях, где представлена 1 страховая медицинская организация, осуществление данного права невозможно.

Исходя из того, что во всех округах средние значения CR, HHI являются высокими, можно сделать вывод о том, что рынок страховых медицинских организаций обладает низкой степенью конкуренции и рыночная структура является олигополией ввиду того, что предоставление страховых услуг в регионах осуществляется небольшим числом сравнительно крупных компаний.

Более того, уровень концентрации на рынке ОМС ежегодно растет. Высокий уровень концентрации на рынке является первым показателем возможного еще большего снижения конкурентоспособности рынка ОМС. Например, с 2016 года согласно постановлению Правительства размер уставного капитала страховых компаний был увеличен с 60 млн. руб. до 120 млн. руб., что, в свою очередь, привело к уходу с рынка некоторых игроков. Также на рынке появилась тенденция к слиянию и поглощению страховых медицинских организаций. Например, в 2016 году на рынке состоялась крупнейшая сделка по присоединению «РОСНО-МС» к «ВТБ Страхование». В свою очередь, страховая группа ВТБ не отрицает о дальнейшем расширении за счёт новых поглощений до 2019 года. Таким образом, в ближайшем будущем концентрация на рынке медицинского страхования будет только увеличиваться. Предполагается, что рост группы ВТБ может привести к тому, что одна треть граждан будут застрахованы в данной компании.[18]

Свобода входа страховых медицинских организаций

Как уже было отмечено ранее, с 2016 года требование к размеру уставного капитала было увеличено до 120 млн руб., кроме того, в ближайшем будущем ЦБ России для дальнейшего обеспечения устойчивости страховой деятельности рассматривает повышение требований к СМО, что приведет к еще большему количеству их слияний и поглощений. С другой стороны, государство одновременно оказывает поддержку СМО, путем взятия на себя части их страховых рисков. Однако в связи с высоким значением УК и уже со сформировавшимся составом наиболее крупных игроков новичку будет сложно войти на данный рынок. Кроме того, СМО должны получить необходимую лицензию, которая сопровождается с большим количеством необходимых требований, для возможности осуществления их деятельности.

Оптимизация здравоохранения

Одним из центральных процессов в российском здравоохранении в период с 2000 года по настоящий момент стала так называемая «оптимизация здравоохранения», которая предполагает установление оптимальной структуры системы здравоохранения путем сокращения и реорганизации неэффективных медицинских организаций. Согласно официальным документам Правительства РФ, ключевой целью оптимизации является повышение качества медицинской помощи на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и работы медицинского персонала. Реформа оптимизации здравоохранения была начата в 2010 году и заключалась в закрытии больниц/их объединения, расширения использования высокотехнологичных медицинских организаций. Одной из основных задач данной реформы являлось сокращение административного персонала, доля заработной платы которых составляла 40% от общего фонда оплаты труда. Однако согласно анализу Центра политических и экономических реформ (ЦЭПР) и статистическим данным под нейтральным термином «оптимизация» в России происходит массовая ликвидация и укрупнение медицинских учреждений, а также постоянное сокращение медицинского персонала, что ограничивает доступность медицинской помощи населению.

В период с 2000 по 2016 годы на основании данных Росстата суммарное количество медицинских учреждений в России сократилось с 10,7 тыс. до 5,4 тыс. (в среднем 353 медучреждения в год) (см. рис.2). [19] Согласно реформе по оптимизации часть нагрузки и ресурсов с больниц должна была быть перенаправлена на поликлиники, однако, по мнению авторов доклада, этого так и не произошло и ситуация в областях стационарного и амбулаторного лечения была только осложнена.

Кроме того, согласно опросу фонда «Здоровье» медицинские работники отметили, что в ходе оптимизации их нагрузка была увеличена. Около 65,5% респондентов заявили, что в связи с оптимизацией в государственных медицинских учреждениях, возросло количество случаев взимания с пациентов платы за медицинские услуги.

Уже к моменту начала введения реформы по оптимизации примерно в 17,5 тысяч населенных пунктах Российской Федерации отсутствовала какая-либо медицинская инфраструктура, даже наличие фельдшерских пунктов. Кроме того, 11 тыс. населенных пунктов расположены в 20-ти км от ближайшего врача, а 35% из них не охвачены никаким общественным транспортом. В связи с этим сроки оказания медицинской помощи превышают в 2 и более раза.

Рис. 3 Суммарное количество больничных организаций [19]

Председатель Счетной Палаты Российской Федерации Татьяна Голикова в отчете контрольного органа отмечает: «Из 130 тыс. сельских населенных пунктов, которые находятся на территории Российской Федерации, только 45 тыс. населенных пунктов имеют те или иные формы оказания медицинской помощи, остальные их просто не имеют. Кроме того, сокращается транспортная доступность до этих медицинских организаций, и у нас, к сожалению, год от года идет ухудшение. И я должна сказать, что есть вопиющие факты, когда смертность существенно превышает в результате вот такой недоступности те показатели, которые в среднем сложились по Российской Федерации».[20]

Рис. 4 Количество врачебных амбулаторно-поликлинических организаций [19]

Таким образом, можно прийти к выводу о том, что реформа оптимизации, приводящая к укрупнению медицинских учреждений или даже к локальной монополизации в части регионов РФ, существенно снижает конкуренцию между медицинскими учреждениями и ограничивает их доступность для населения. Это является существенным барьером для развития конкуренции между страховыми медицинскими организациями.

2.2.3 Анализ поведения субъектов рынка обязательного медицинского страхования

Результаты глубинных интервью

Для оценки поведения основных игроков на рынке обязательного медицинского страхования со стороны деятельности страховщиков было взято два глубинных интервью с руководителями санкт-петербургских филиалов «ВТБ Медицинское страхование» и «СОГАЗ-Мед».

Основным предметом для обсуждения являлся вопрос, каким образом деятельность одной страховой медицинской организации отличается от деятельности другой. Оба руководителя отметили, что в осуществлении основной деятельности принципиальных отличий, как в процессе внутренней работы, так и в отношении с застрахованными лицами - нет. Политика каждой из компаний направлена не на привлечение новых застрахованных, а на удержание уже существующих клиентов. Она осуществляется за счет сервисной составляющей, а также за счет индивидуального подхода к каждому клиенту. Однако руководителями было отмечено, что основным критерием выбора страховой медицинской организации среди потребителей является территориальное расположение филиала: большинство потребителей выбирает СМО исходя из её близости по месту их проживания. Таким образом, одним из основных конкурентных преимуществ является как можно большее количество филиалов в различных районах города (осуществимо только в крупных городах). Кроме того, страховые медицинские организации обладают правом аренды места в медицинской организации, что является прямым доступом к большому потоку привлечения дополнительных клиентов.

Также страховые медицинские организации заключают совместные взаимовыгодные сотрудничества. Например, клиенты «СОГАЗ-Мед» имеют возможность получить 15%-ю скидку при сдаче анализов в диагностических центрах «Хеликс», а клиенты «ВТБ-Медицинское страхование» получают скидку при оформлении заказа в интернет-аптеке «Apteka.ru». Узнаваемость компании на рынке также может быть увеличена за счет маркетинговой политики продвижения других услуг компании, например услуги по оформлению полиса ДМС.

В связи с тем, что страховые медицинские организации получают целевые поступления денежных средств в отдельности за каждого застрахованного, то, отмечает руководитель «ВТБ-Медицинское страхование», чем большим количеством застрахованных обладает организация, тем больше у нее возможностей привлечь и содержать более квалифицированный персонал.

Также в ходе интервью был рассмотрен вопрос о возможности разработки дополнительных программ в рамках обязательного медицинского страхования, которые бы позволили бы застрахованным выбирать СМО, исходя из предлагаемых ею услуг - политика дифференциации. Руководители отметили, что, во-первых, на данный момент это не предусмотрено законодательством, а во-вторых, в связи с тем, что остаточные целевые средства не остаются в распоряжении СМО, у компаний нет дополнительных денежных средств и на разработку данных пакетов услуг.

Кроме этого, в процессе проведения интервью обсуждался вопрос о возможности расширения количества застрахованных лиц за счет открытия новых филиалов в регионах России, где расположена одна или две страховые медицинские организации. Руководитель петербургского филиала «ВТБ-Страхование» отметил ,что уровень проникновения страховых услуг даже крупнейших федеральных страховых компаний ограничен крупными и средними городами. Проникнуть в малые города и сельскую местность новому игроку представляется практически невозможным в виду высоких рыночных инвестиций. Таким образом, на данный момент в связи с нехваткой капитала и ресурсов для развития региональной сети СМО страховой рынок является монополизированным во многих регионах.

Результаты анкетирования

Для того чтобы определить, каким образом ведут себя основные потребители услуг страховых медицинских организаций, в ходе исследования был проведен опрос среди населения трех регионов страны - Псков, Санкт-Петербург и Москва. Данные регионы были выбраны по причине различия между количеством страховых медицинских организаций в городах:

· Псков - 1 СМО

· Санкт-Петербург - 7 СМО

· Москва - 9 СМО

Целью проведения опроса являлось сравнение их качества работы в условии наличия конкуренции и при её отсутствии. Было составлено два типа анкет с учетом специфики различия количества страховых медицинских организаций. Параметры распределения квотировались по полу, возрасту, уровню дохода, наличию работы и частоте посещений медицинской организации. Результаты опросов должны были показать, знают ли застрахованные граждане о своих правах в рамках системы ОМС, пользуются ли услугами СМО. Также для жителей Москвы и Санкт-Петербурга были выявлены причины выбора конкретной СМО, а также причину перехода в другую компанию, если такая ситуация была.

Выборка среди жителей Санкт-Петербурга составила 130 респондентов. Опрос показал, что каждый из респондентов имеет полис обязательного медицинского страхования, кроме того большинство опрошенных знают название своей страховой медицинской организации - 76,4%.

Выборка среди жителей Москвы составила 80 респондентов. Результаты опроса показали, что каждый из респондентов также имеет полис ОМС. Название своей СМО смогли указать значительное большинство респондентов -86,8%.

Отличными от Москвы и Санкт-Петербурга оказались результаты опроса среди жителей города Пскова. Несмотря на то, что в регионе функционирует 1 страховая медицинская организация, только чуть больше половины из 106 респондентов знают её название - 61,7% (полис ОМС также имеет каждый из опрошенных).

Часть вопросов анкеты было построено на описании поведения застрахованных граждан посредством применения модели А. Хиршмана, [Hirschman, 1970], в которой потребители имеют три возможности отреагировать на ухудшение качества потребляемых услуг - это право «выхода», «мнения» или сохранения «лояльности».

Правом «выхода» в системе обязательного медицинского страхования по отношению к страховщику является смена страховой медицинской организации, однако необходимо отметить, что в регионах, где представлена одна СМО граждане данного права лишены.

Результаты анкетирования среди жителей Москвы и Санкт-Петербурга показали, что практически каждый из опрошенных индивидов осведомлен о возможности смены страховой медицинской организации - 84,1% и 77,3% соответственно. Однако данным правом воспользовалось относительно небольшое количество респондентов (27% в Москве и 36,8% в Санкт-Петербурге). Основной причиной перехода к другому страховщику в обоих регионах являлась смена территориального расположения места проживания. Таким образом, можно прийти к выводу, что, в целом, граждан обоих регионов устраивает работа их страховой медицинской организации. или не видит различий в деятельности СМО. В свою очередь, жители псковского региона отметили недовольство работой СМО, и 74% респондентов предпочли бы сменить ее при существовании у них такой возможности. По результатам опроса основными причинами неудовлетворенности работой СМО среди жителей города Пскова оказались:

· длинные очереди;

· трудность дозвониться до «горячей линии»;

· безразличное и порой грубое отношение работников компании к застрахованным;

· низкая компетентность работников.

Можно предположить, что причиной такого уровня качества работы является монопольное положение компании в регионе, а также огромный объем работы, возложенный на нее.

Для того чтобы оценить «мнение» граждан регионов в рамках системы обязательного медицинского страхования, респондентам был задан следующий вопрос:

Куда Вы обращаетесь в первую очередь при возникновении вопросов по поводу медицинской помощи и/или оказанной Вам некачественной медицинской помощи:

o администрация медицинского учреждения (напр. главврач)

o страховая медицинская организация (СМО)

o территориальный фонд ОМС

o Комитет по здравоохранению

o свой вариант:

o не обращаюсь

Результаты опроса показали, что жители Санкт-Петербурга и Москвы активно пользуются услугами своих страховых медицинских организаций: 68,7% и 70,8% обращались в СМО, второе место занимает обращение к администрации медицинского учреждения.

С другой стороны, доля респондентов в городе Пскове, воспользовавшихся услугами страховых медицинских организаций составила всего 21%, 42,4% никуда не обращались, т. е. не использовали, согласно концепции А. Хиршмана, возможности для выражения своего «мнения», остальные обращались непосредственно в администрацию медицинского учреждения.

Таким образом, согласно результатам проведенных опросов, можно сделать вывод о том, что монопольное положение страховой медицинской компании не справляется с одной из основных задач по качественной защите прав застрахованных лиц.

2.2.4 Результативность текущего состояния рынка обязательного медицинского страхования

Исходя из вышеприведенного анализа можно сделать основные выводы относительно результативности деятельности СМО на рынке медицинского страхования, которые показывают, что текущее состояние конкуренции между страховыми медицинскими организациями сложно признать эффективной с точки зрения интересов застрахованных.

1. Взаимоотношения между СМО и медицинскими организациями в теории построено на квазирыночной модели, которая предполагает разделение покупателей (СМО) и производителей медицинских услуг (медицинские организации), однако на практике не реализуется по причине законодательных ограничений.

2. Ценовая конкуренция страховщиков не предусмотрена законом, так как обязательное медицинское страхование в России является бесплатным;

2. Результаты глубинных интервью показали, что СМО не проводят активную маркетинговую политику и расширение перечня оказываемых услуг. Приоритет их деятельности направлен на удержание уже существующих клиентов, а не на привлечение новых;

3. На текущий момент основным критерием выбора и смены СМО среди населения является её удобное территориальное расположение, таким образом, индивиды не ощущают принципиальных различий в их деятельности;

4. Экспертная деятельность СМО стимулирует медицинские организации к сокращению врачебных ошибок, однако данный вид деятельности не находит отражения в повышении конкуренции между страховщиками.

4. По результатам анкетирования жителей города Пскова было выявлено, что единственная СМО, получив монопольную рыночную власть, лишена стимулов к качественному обслуживанию её клиентов.

Глава 3. Рекомендации по развитию конкуренции между страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования

3.1 Преимущество существования конкуренции между страховыми медицинскими организациями

В идеальной конкурентной модели страхования с множественностью страховых медицинских компаний последние имеют возможность свободно выходить на этот рынок и уходить с него, а также могут конкурировать друг с другом за более здоровых клиентов и за договоры с медицинскими организациями, которые обеспечивают меньшую затратность и оказывают медицинские услуги более высокого качества. СМО конкурируют между собой по различным параметрам страхования, такими как размер страховых взносов, размер соплатежей пациентов, пакет страховых услуг, сотрудничество с различными сетями медицинских организаций и так далее. Благодаря такой конкуренции потребители могут свободно выбрать СМО, максимально отвечающую их нуждам в области медицинского страхования и пользоваться её услугами. Отсутствие возможности у страховых медицинских организаций самостоятельно осуществлять выбор медицинских организаций приводит к тому, что даже не очень крупная городская больница, взаимодействуя с несколькими СМО, имеет возможность диктовать им свою волю.

Вопрос о том, как предоставлять базовый пакет услуг медицинского страхования, - через единого медицинского страховщика или через нескольких, до сих пор является предметом широкой дискуссии среди исполнительных органов стран со страховой системой здравоохранения. Однако унитарную систему медицинского страхования критикуют за то, что она только «платит по счетам» и не пользуется своим монопольным положением для оптимизации затрат, например, путем заключения договоров с более эффективными поставщиками услуг. В результате растут расходы на здравоохранение и дефицит фондов медицинского страхования, а правительствам приходится покрывать этот дефицит за счет средств госбюджета.

В Российской Федерации по поручению президента РФ Владимира Путина в 2014 году в будущем система ОМС должна полностью перейти на страховые принципы. [3] Однако проанализированный в предыдущей главе анализ конкурентного состояния между страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования позволяет сделать вывод о том, что её текущее состояние, которое ориентируется в основном на защиту прав застрахованных и контроль качества предоставляемых медицинских услуг, обрекает систему ОМС на профанацию развития страховых принципов. [4] Подразумевается, что при переходе на страховые принципы, часть ответственности за устойчивость финансовой модели перейдет к СМО. Переход является постепенным процессом, который не может являться самоцелью. Основной целю реформирования финансовой модели ОМС должно являться, прежде всего, улучшение качества медицинской помощи.

В настоящее время, согласно мнению президента Всероссийского союза страховщиков И. Юргенса у страхового медицинского сообщества уже есть готовые наработки по поэтапному переводу медицины на рисковую модель страхования, которая предусматривает создание страховых резервов, расширение выполняемых функций и повышение ответственности СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование в системе ОМС.

Страховые принципы предполагают расширение функций и полномочий страховых медицинских организаций за счёт расширения страховой составляющей в их деятельности и включают в себя:

· развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;

· предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;

· обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;

· передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.

В конкурентной модели ОМС перечисленные функции выполняются СМО не только по требованию государства, но и в силу рыночных условий, - в целях получения доходов и укрепления рыночных позиций.

По мнению проф. Высшей школы экономики И. Шеймана только расширение круга задач и полномочий СМО позволит повысить их вклад функционирования в системе ОМС и в значительной мере оправдать затраты на реализацию действительно конкурентной модели обязательного медицинского страхования. [4] На текущий момент СМО не научились планировать объемы медицинской помощи и управлять ими с целью обеспечения более эффективного и рационального использования средств.

Теоретически конкуренция между страховыми организациями может идти по следующим основным направлениям:

· количество застрахованных лиц (осуществляется на текущий момент в РФ);

· заключение договоров с лучшими медицинскими организациями;

· предоставление дополнительных условий обслуживания застрахованных.

Исходя из анализа текущего состояния условий для развития конкуренции между страховыми медицинскими организациями было выделено два основных и наиболее возможных к реализации на практике направления развития конкуренции между страховщиками.

3.2 Развитие квазирыночных отношений в системе обязательного медицинского страхования в Москве и Санкт-Петербурге

3.2.1 Обоснование выбора регионов

Германия и Нидерланды, системы обязательного медицинского страхования которых были рассмотрены ранее, обладают необходимыми условиями для существования и развития конкуренции между СМО.

Во-первых, для развития конкуренции и успешного функционирования квазирыночной модели здравоохранения необходимо:

· относительно равномерная плотность населения;

· развитая транспортная сеть, хорошее состояние дорог;

· развитая медицинская инфраструктура во всех регионах страны;

· существование антимонопольного государственного регулирования медицинских услуг;

· высокая степень информированности и заинтересованности граждан - развитое гражданское общество.

Например, территория Германии обладает высокой степенью развития транспортной инфраструктуры: сеть автомобильных и железных дорог позволяет жителям добраться с одного конца страны в другой в среднем за 5 часов. Кроме того, Германия обладает достаточно большим количеством крупных городов - в стране прослеживается сплошная городская агломерация. Аналогичная ситуация прослеживается и в Нидерландах - граждане обладают возможностью жить в одном городе, а работать в другом.

Однако Россия - это огромная страна, которая обладает отчетливо выраженной неравномерностью населения, слабой транспортной доступностью во многих регионах, а также относительно плохим состоянием дорог. Например, среднее расстояние в европейской части РФ составляет примерно 30-50 км, расстояние между некоторыми городами в восточных районах составляет более 400 километров.

Кроме того, согласно статистическим сведениям Росавтодора, на начало 2015 года 45,9 тысяч, то есть 30,5% сельских населенных пунктов не имели связи по дорогам с твердым покрытием с сетью дорог общего пользования региона. Основная масса этих населенных пунктов - это небольшие населенные пункты (около 84% - 38,5 тысяч - с населением 50 жителей и менее, еще около 3 тыс. - с населением до 100 жителей, около 3,6 тыс. - с населением до 500 человек). Данная проблема свойственна и ряду более крупных сельских населенных пунктов: на начало 2015 года не имели связи по дорогам с твердым покрытием с сетью дорог общего пользования своего региона 534 22 сельских населенных пункта с населением до 1000 жителей и 209 сельских населенных пункта с населением более 1000 человек. При этом следует учитывать, что даже если связь по дорогам с твердым покрытием имеется, распространена иная проблема - отсутствие автобусов, которые бы осуществляли регулярные перевозки пассажиров по необходимым маршрутам.[21]

Помимо этого, из 1108 городов, только на территории 95-ти проживает более 200 тысяч человек. Ситуация на рынке труда является нестабильной в связи с распространением неофициального трудоустройства и неполной занятостью населения. Уровень политической культуры населения относительно низкий, общественные институты являются слаборазвитыми.[22]

Рынок «продавца» или также рынок медицинских услуг является относительно развитым только в городах мегаполисах, населению остальных территорий доступно только одно или несколько медицинских организаций, многие из которых были созданы еще в советский период и обладают, как правило, слабой технической оснащенностью.

Таким образом, можно прийти к выводу о том, что институциональная среда большинства регионов Российской Федерации на данный момент развита крайне слабо для дальнейшей возможности развития конкуренции между страховыми медицинскими организациями. С другой стороны, в крупных регионах, таких как Санкт-Петербург и Москва развитие реальных квазирыночных отношений представляется возможным. Во-первых, в обоих регионах присутствует достаточное для развития конкуренции количество страховых медицинских компаний и медицинских организаций - население обоих городов имеет возможность выбора и переключения между СМО и медицинскими организациями. Кроме того, страховые медицинские организации также могут иметь возможность для отбора и ранжирования медицинских организаций. Во-вторых, регионы обладают развитой транспортной инфраструктурой.

3.2.2 Обоснование и предложения по развитию квазирыночных отношений в системе обязательного медицинского страхования

Обязательная контрактация СМО со всеми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, не позволяет рассчитывать на должный контроль над качеством лечения -- страховая медицинская компания не обладает для этого достаточными ресурсами. На текущий момент все страховые медицинские организации выполняют практически одинаковые функции по отношению к застрахованным лицам, и основными конкурентными преимуществами СМО с точки зрения застрахованных является качество их сервисной составляющей, а также территориальное расположением офиса, в котором они могут оформить полис ОМС. Однако предоставление качественных медицинских услуг клиентам не влияет сколь либо существенно на положение страховщика, соответственно страховые компании не готовы расходовать средства на защиту прав застрахованных и улучшения степени их информированности, сверх предусмотренных законодательством лимитов.

Под квазирыночными отношениями понимаются отношения, предполагающие сохранение существенного госрегулирования вместе с включением в данную сферу рыночных элементов. В силу специфики сферы здравоохранения и её социальной значимости, что было описано в первой главе, полностью рыночные отношения здесь не допустимы.

К важнейшим отличительным особенностям квазирыночных отношений для реализации конкурентных механизмов в системе обязательного медицинского страхования относится то, что:

· потребитель имеет возможность свободно осуществлять выбор/смену медицинской организации и СМО;

· СМО имеет возможность осуществлять выборочные договоры с медицинскими организациями.

Основными преимуществами развития квазирыночной модели будут выступать:

· расширение выполняемых функций и повышение ответственности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

· медицинские организации - стимул к повышению качества оказания медицинской помощи, в виду предоставления СМО права отказа от взаимодействия с медицинской организацией, оказывающей услуги ненадлежащего качества.

Центральным Банком РФ была предложена система осуществлять страховыми компаниями выбор и последующее, по единым критериям, рейтингование медицинских организаций. Данная система рейтингования должна привести к повышению их влияния на оказание предоставления медицинских услуг в виду стимулирования медицинских организаций к улучшению взаимодействия спациентами и повышения качества оказания медицинской помощи. Более того, такое рейтингование позволит застрахованным лицам осознанно производить выбор медицинской организации, исходя из объективных параметров качества предоставления медицинских услуг и иных показателей, а страховым компаниям выявлять на ранней стадии наличие в медицинской организации проблем, которые требуют применения мер со стороны уполномоченного органа в сфере здравоохранения. Центральный Банк предлагает составить рейтинг медицинских организаций России, который бы отражал:[1]

· техническую оснащённость медицинских организаций;

· уровень квалификации персонала;

· количество жалоб и принятые по ним меры;

· данные объективных экспертиз.

Необходимо отметить, что рейтингование медицинских организаций страховыми медицинскими организациями целесообразно осуществлять только в крупных регионах с большим количеством игроков на рынке обязательного медицинского страхования.

На текущий момент, согласно анализу экспертов Центрального Банка, страховые медицинские организации обладают необходимой базой для реализации отбора и рейтингования медицинских организаций: являясь первичным звеном контроля всистеме обязательного медицинского страхования СМО осуществляют анализ нарушений установленных стандартов ипорядков оказания медпомощи, учитывают объем штрафных санкций в отношении медицинской организации и рассматривают жалобы страхователей. Таким образом, информации, полученной СМО при проведении контроля объема икачества оказания медицинских услуг в конкретной медицинской организации, достаточно для начального этапа осуществления объективной оценки показателей качества медицинских услуг. С другой стороны, отсутствует единая централизованная информационная система, которая позволит вести единый учет оказанной медицинской помощи ивсех источников ее оплаты, как со стороны ОМС, так и ДМС, при каждом обращении пациента. Таким образом, реальная основа конкуренции по качеству может быть осуществима, однако для этого необходимо развить информационную систему, а также разработать стандарты для рейтингования и внедрить их в клиническую практику.

Риски и препятствия по реализации квазирыночных отношений в системе ОМС

Одним из рисков осуществления развития квазирыночных отношений будет являться глобальное перераспределение занятости и доходов медицинских работников, что в момент изменений вызовет социальную напряженность, однако в долгосрочной перспективе приведет к повышению качества оказания медицинской помощи и росту квалификации врачей. Таким образом, данное расширение полномочий СМО необходимо осуществлять в сочетании с изменением финансового механизма перечисления средств в медицинские организации, повышением заработной платы врачей и дальнейшем применением стимулирующих методик оплаты их труда как эффективный контракт.

Также препятствием для реализации возможности страховыми компаниями осуществлять отбор медицинских организаций является то, что на текущий момент страховщики отличаются друг от друга только уровнем контроля за качеством медицинской помощи, который практически невозможно сравнить даже профессиональному медицинскому эксперту. Данное препятствие можно преодолеть путем проведения социологических исследований удовлетворенности потребителей обслуживанием и оказанием медицинской помощи, а также определения необходимых параметров для ранжирования медицинских организаций (Нидерланды, Германия, США и др.).[23] В Российской Федерации функции по оценке качества медицинских организаций осуществляют ТФОМС.