Деформации опорно-двигательного аппарата

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Различные деформации опорно-двигательного аппарата могут быть распределены по признаку причин их вызывающих. Существует несколько групп:

Деформации врожденного происхождения;

Возникновение в связи с паралитическими изменениями в мышцах;

Связанные с неблагоприятными условиями статической нагрузки;

Зависящие от развития хронических дегеративных процессов в суставах и являющиеся следствием некоторых инфекционных

Подобное подразделение деформаций допустимо лишь как схема, так как большинство из них вызывается не одной причиной, а зависит от их сочетания. Устранение стойких ортопедических деформаций конечностей и позвоночника может быть достигнуто лишь путем применения сложного комплекса средств консервативного и хирургического характера. В связи с этим особенно большую роль приобретает предупреждение деформаций и проведение лечения в начальном периоде их деформирования. Основное место здесь занимает группа профилактических мероприятий, направленных на предупреждения прогрессирования деформаций. Известную профилактическую роль играет также не фиксированных изменений позвоночника и конечностей.[3]

Имеется определенная взаимосвязь между часто наблюдающимися у детей и взрослых привычными прочными установками туловища, плечевого пояса и фиксированными деформациями позвоночника. В результате длительного сохранения порочного положения тела в мышечно-связочно-сухожильном аппарате могут возникнуть стойкие нарушения вторичного характера. Но было бы ошибочно считать, что обязательным следствием дефекта осанки является деформация позвоночника, так как ее возникновение определяется группой различных причин, связанных как с неблагоприятными влияниями внешней среды, так и органическими изменениями. Важную роль в осуществлении функций позвоночника и его нормальном развитии играет рациональное физическое воспитание. Оно должно обеспечивать своевременное формирование основных позных реакций и двигательных навыков ребенка, под влиянием которых находится процесс образования физиологических изгибов позвоночника и угла наклона таза. Физические упражнения в процессе физического воспитания должны способствовать развитию общей и силовой выносливости мышц туловища и конечностей, создавая основу вертикальной позиции человеческого тела. В процессе физического воспитания гармоническое сочетание динамической нагрузки и статических усилий обеспечивает формирование правильной осанки, воспитание которой является одной из ведущих задач педагогических и медицинских работников.[7]

В процессе лечения больных, с деформацией позвоночника, применяется сложная группа терапевтических воздействий, в то время как устранение дефектов осанки достигается с помощью сравнительно простых мероприятий. Последнее необходимо как для предупреждения развития более стойких изменений, так и для общего улучшения здоровья детей и взрослых.

В связи с приведенными положениями необходим различный подход к лицам, имеющим различные отклонения в осанке, и больным, страдающим деформациями позвоночника.[4]

1. Обзор литературы

1.1 Причины возникновения нарушений осанки и их характеристика

Осанкой принято называть привычное положение тела непринужденно стоящего человека, которое он принимает без излишнего мышечного напряжения. Ведущими факторами, определяющими осанку человека, являются положение и форма позвоночника, угол наклона таза и степень развития мускулатуры, которая во многом определяет правильность физиологических изгибов позвоночника. Различают четыре физиологических изгиба позвоночника в сагиттальной плоскости: два обращены выпуклостью кпереди -- шейный и поясничный лордозы; два обращены кзади -- грудной и пояснично-копчиковый кифозы. Благодаря изгибам позвоночный столб выполняет рессорную и защитную функции спинного и головного мозга, внутренних органов, увеличивается устойчивость и подвижность позвоночника.

Начало формирования физиологических изгибов позвоночника относится к периоду грудного возраста. У новорожденного ребенка имеется лишь крестцово-копчиковый кифоз, сформировавшийся на этапе внутриутробного развития ребенка, позвоночник новорожденного почти прямой. Приблизительно к 3 месяцам жизни у ребенка формируются шейный лордоз под влиянием работы мышц спины и шеи, когда он приподнимает голову лежа на животе и сохраняя данное положение. К 6 месяцам начинает формироваться грудной кифоз с развитием умения сидеть и длительно сохранять сидячую позу. К 9--10 месяцам начинает формироваться поясничный лордоз под действием мышц, обеспечивающих вертикальное положение туловища и конечностей во время стояния и ходьбы. Формирование физиологических изгибов продолжается до 7 лет.

Выраженность физиологических изгибов позвоночника зависит также от угла наклона таза. При его увеличении позвоночный столб, неподвижно сочлененный с тазом, наклоняется вперед, одновременно увеличиваются поясничный лордоз и грудной кифоз позвоночника, компенсаторно сохраняющие вертикальное положение тела. При уменьшении угла наклона таза соответственно уплощаются физиологические изгибы позвоночника.

Правильная осанка для дошкольников: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль), лопатки слегка выступают, линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1--2 см, физиологические изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик и составляет 22--25° для мальчиков и девочек.

Для школьников с правильной осанкой голова незначительно наклонена вперед, плечи -- на одном горизонтальном уровне, лопатки прижаты к спине, живот еще выпячен, но менее выражено, чем у детей 6--7 лет, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Угол наклона таза увеличивается, приближаясь к таковому у взрослого человека, у девочек и девушек он больше (31°), чем у юношей и мальчиков (28°). Наиболее стабильная осанка отмечается у детей к 10 годам.

Для юношей и девушек правильной осанкой является вертикальное расположение головы и туловища при выпрямленных ногах, плечи опущены, лопатки прижаты к туловищу, грудная клетка симметрична. Молочные железы у девушек и околососковые кружки у юношей симметричны и находятся на одном уровне. Живот плоский, втянут по отношению к грудной клетке, у девушек подчеркнут лордоз, у юношей -- кифоз. Остистые отростки расположены по средней линии. Треугольники талии также хорошо выражены и симметричны. При осмотре с боку правильная осанка характеризуется несколько приподнятой грудной клеткой и подтянутым животом, выпрямленными нижними конечностями, умеренно выраженными физиологическими изгибами позвоночника. Ось тела проходит через ухо, плечевой и тазобедренный сустав и середину стопы.

Нарушение осанки проявляется уже у детей раннего возраста: в ясельном возрасте у 2,1%, в 4 года у 15--17% детей, в 7 лет у каждого третьего ребенка, в школьном возрасте процент детей с нарушением осанки продолжает расти. По данным нарушения осанки имеется у 67% школьников. Различают три степени нарушений:

I степень характеризуется небольшими изменениями осанки, которые устраняются целенаправленной концентрацией внимания ребенка.

II степень характеризуется увеличением количества симптомов нарушения осанки, которые устраняются при разгрузке позвоночника в горизонтальном положении или при подвешивании (за подмышечные впадины).

III степень характеризуется нарушениями осанки, которые не устраняются при разгрузке позвоночника.

Для детей дошкольного возраста наиболее характерны I-- II степени нарушения осанки, для школьников -- II--III степени.

Различают нарушения осанки в сагиттальной и фронтальной плоскостях: круглая спина, плоская спина, кругло-вогнутая, нарушения осанки во фронтальной плоскости.

Круглая спина характеризуется увеличением физиологического изгиба грудного отдела позвоночника и уменьшением изгибов шейного и поясничного, а также угла наклона таза. Связки и мышцы передней части туловища укорочены, а связки и мышцы спины растянуты, вследствие чего грудная клетка опускается, туловище наклоняется вперед. При кругловогнутой спине увеличены все изгибы позвоночника и наклон таза. Мышцы спины растянуты,
поясничные и грудные -- укорочены. Вследствие увеличения угла наклона таза поясничная область прогибается кпереди, брюшная стенка вялая, растянута (отвислый живот). Органы брюшной полости вследствии этого могут опускаться. Мышцы задней поверхности бедер и ягодичные растянуты, а мышцы передней поверхности бедер укорочены. Неравномерная тяга этих мышц усиливает поясничный лордоз и наклон таза. Все это неблагоприятно отражается на деятельности органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта.

Плоская спина характеризуется уменьшением всех изгибов позвоночника, угла наклона таза. Грудная клетка у таких детей узкая, мышцы спины ослаблены, лопатки часто крыловидные. Из-за слабой выраженности кривизн рессорная функция позвоночника снижена. У детей с такой осанкой имеется особенная предрасположенность к боковым искривлениям позвоночника.

Сколиоз делят на врожденный и приобретенный. К врожденным относят те сколиозы, которые формируются внутриутробно. Они возникают в результате глубоких расстройств регионарной дифференцировки позвоночника в эмбриогенезе. Смещение сегментов в ранний период внутриутробной жизни, нарушение процессов: окостенения или недоразвитие ядра тела позвонка приводят к аномалии развития позвонков (дефекты дужек, расщепление тел позвонков, синостоз ребер, клиновидные позвонки и полупозвонки, добавочные ребра, недоразвитие дисков с последующим синостозом тел на их уровне, пороки развития нервной трубки, люмбализация, сакрализация). Сколиотическая дуга формируется в области аномалии развития позвонков и ребер. Деформация позвоночника проявляется к моменту рождения ребенка. Искривление локализуется преимущественно в шейно-грудном и грудном отделах позвоночника.

Возникновение врожденных сколиозов связывают с различными инфекциями, интоксикациями, хроническими отравлениями, радиационным поражением, действующими в первые недели беременности в период закладки органов и систем органов организма будущего ребенка. Имеют значение и наследственные факторы. Обычно врожденный сколиоз выявляется на первом году жизни. Для него характерны медленное прогрессирование, образование искривлений на небольшом участке позвоночника, слабовыраженные компенсаторные противоискривления и незначительная торсия тел позвонков.

I степень сколиоза характеризуется простой дугой искривления, позвоночный столб при этом напоминает букву С. Клинически определяется небольшая асимметрия частей туловища: лопаток, надплечий, треугольников талии (пространство, образующееся между талией и внутренней поверхностью свободно висящей руки больного). Линия остистых отростков слегка искривлена.

II степень отличается от I появлением компенсаторной дуги искривления, вследствие чего позвоночный столб приобретает форму буквы 5. Асимметрия частей туловища становится более выраженной, появляется небольшое отклонение корпуса в сторону. Торсионные изменения ярко выражены не только рентгенологически, но и клинически, имеет место реберное выбухание, четко определяется мышечный валик. Нередко таз со стороны сколиоза опущен. Деформации носят стойкий характер. При переходе в горизонтальное положение и при активном вытяжении полного исправления кривизны искривления добиться невозможно. Рентгенологически отмечается выраженная торсия и небольшая клиновидная деформация позвонков, угол Кобба -- от 10 до 25°.

III степень сколиоза. Позвоночный столб имеет не менее двух дуг. Асимметрия частей туловища увеличивается, грудная клетка резко деформирована; кзади на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника образуется задний реберно-позвоночный горб. Как правило, на вогнутой стороне искривления резко западают мышцы и реберная дуга часто сближается с гребнем подвздошной кости. Ослабляются мышцы живота. Увеличивается кифоз грудного отдела позвоночника. Рентгенологически отмечается выраженная торсия и клиновидная деформация позвонков и дисков. Угол Кобба на рентгенограмме -- от 25 до 40°.

IV степень сколиоза. Деформация позвоночника и грудной клетки становится грубой и фиксированной. У больных ярко выражены передний и задний реберные горбы, деформация таза, грудной клетки. Наблюдается резкое нарушение функции органов грудной клетки, нервной системы и всего организма в целом. Угол Кобба на рентгенограмме -- более 40° и не изменяется в положении лежа.

Некоторые нарушения осанки возникают в связи с изменением положения таза, а именно с изменением угла наклона его. При увеличении угла наклона переднего полукольца тазового пояса наблюдается усиление поясничного изгиба позвоночника (лордоза). Изменение положения таза может быть снизано со снижением силы мышц, поддерживающих таз в положении равновесия -- прямых мышц живота и задней группы мышц, перекидывающихся с таза на бедро и голень (ягодичные мышцы и сгибатели коленного сустава). Необходимо иметь в виду, что подобное изменение осанки может зависеть и от других причин: смещения у тучных людей траектории тяжести тела кпереди, которое выравнивается путем прогибания в поясничной области; ношения женщинами обуви на высоких каблуках и др.

Усиление поясничного лордоза отмечается и при некоторых патологических состояниях, например двустороннем врожденном вывихе бедер, параличе ягодичных мышц. У больных полиомиелитом. Усиление физиологических кривизн позвоночника особенно часто бывает связано с нарушением условий статической нагрузки на фоне сниженной функциональной способности мускулатуры. К порочным положениям тела при сидении, принимаемым при учебных занятиях, следует отнести посадку с повернутым, наклоненным в сторону и сильно согнутым вперед туловищем.[6,8]

Предупреждение дефектов осанки основано на проведении двух основных групп двух основных групп мероприятий: 1) организации благоприятных для ребенка условий внешней среды и 2) улучшения физического развития ребенка путем широкого использования различных видов физических упражнений.

Существенную профилактическую роль играет соблюдение специального режима, оказывающего благоприятное влияние на статику ребенка. Необходимо следить за правильным развитием у ребенка статико-динамических функций начиная с младшего ясельного возраста: своевременно выкладывать на живот, воспитывать навык ползания, стояния и ходьбы, сопоставляя сроки обучения с общим физическим развитием и двигательными возможностями ребенка. Для предупреждения нарушений осанки у детей младшего возраста имеет значение, помимо рациональной мебели, достаточно просторная одежда, правильное положение и длина резинок. Начиная с дошкольного возраста особенно большое значение приобретает выработка у ребенка правильного положения тела при стоянии и сидении. При этом весьма важно своевременно устранить ряд порочных положений и поз, часть из которых обусловлена привычкой неправильно держаться (например, привычка стоять с полусогнутой ногой, сидеть с согнутым корпусом и расслабленными мышцами спины при учебных занятиях), часть же связана с нарушением правил школьной гигиены (например, отсутствием соответствия между высотой стола и стула). Определенное профилактическое значение имеет уменьшение длительности статической, нагрузки (стояния, сидения) при слабом физическом развитии ребенка. При наклонности к сутулости снижение нагрузки на позвоночник может быть достигнуто путем проведения учебных занятий за столом с косой установкой крышки (по тину чертежной доски), позволяющей ребенку отклонить корпус назад и опереться на спинку стула.

У подростка и взрослого можно также воспитать правильную осанку, вырабатывая рациональную позу при работе за верстаком, у станка, при канцелярских занятиях.

1.1.1 Дефекты осанки с увеличением физиологических изгибов позвоночника

1. Сутуловатость. При этом дефекте осанки имеется увеличение грудного кифоза при одновременном сглаживании поясничного лордоза. Для сутуловатости (в отличие от круглой спины) характерно увеличение кифотической дуги в верхних отделах. Плечи при этом сведены вперед.

2. Круглая спина. При осмотре сбоку бросается в глаза дугообразно увеличенный грудной кифоз, равномерно усиленный на всем протяжении грудного отдела позвоночника. Поясничный лордоз при этом может быть несколько сглажен. Плечи опушены и приведены, лопатки не прилегают к спине. При круглой спине голова часто наклонена вперед. При тотальном кифозе ребенок сохраняет устойчивое положение тела при согнутых в коленях ногах. Для круглой спины, в меньшей мере для сутуловатости, характерны западение грудной клетки и уплощение ягодиц. Мышцы туловища ослаблены, поэтому принятие правильной осанки возможно лишь на короткое время.

3. Кругло-вогнутая спина -- все изгибы позвоночника у детей с таким дефектом осанки увеличены, угол наклона таза выше физиологической нормы. Голова, шея, плечи наклонены вперед, живот выступает и свисает. Колени максимально разогнуты, может наблюдаться рекурвация (избыточное разгибание) коленных суставов. Мышцы задней поверхности бедер, прикрепляющиеся к седалищному бугру, ягодичные мышцы растянуты и истончены. Из-за дряблости и функциональной несостоятельности брюшного пресса могут наблюдаться изменения взаиморасположения органов брюшной полости. Недоразвитие мышц брюшного пресса, возможно, связано и с недостаточностью связочного аппарата органов брюшной полости, что обусловливает опущение внутренних органов -- висцероптоз.[7]

1.1.2 Дефекты осанки с уменьшением физиологических изгибов позвоночника

1. Плоская спина -- все изгибы позвоночника сглажены, поясничный лордоз едва намечается, причем смещенный кверху, наклон таза уменьшен. Грудной кифоз при этом варианте нарушения осанки выражен плохо, грудная клетка смещена кпереди. Живот в нижней части выдается также вперед. При плоской спине скелетная мускулатура плохо развита, мышцы туловища и спины истончены. Большинство исследователей считают, что плоская спина -- вариант функциональной неполноценности мускулатуры. Недостаточная мышечная тяга не обеспечивает увеличение наклона таза и формирование физиологических изгибов позвоночника. При плоской спине чаще, чем при других аномалиях осанки, развивается сколиоз. Надо полагать, что функциональная несостоятельность мышц, выпрямляющих позвоночник, при развитии сколиоза не обеспечивает достаточной компенсации, поэтому при плоской спине прогрессирование сколиоза идет быстрее. Именно это требует от врачей особого внимания к детям с данным дефектом осанки, своевременного назначения им лечебной физкультуры.

2. Плоско-вогнутая спина. При данном дефекте уменьшен грудной кифоз при нормальном или несколько увеличенном лордозе. Грудная клетка узкая, мышцы живота ослаблены. Угол наклона таза увеличен -- он как бы несколько опрокинут вперед и сдвинут кзади, поэтому при осмотре такого ребенка сбоку бросаются в глаза подчеркнутый лордоз, отстоящие кзади ягодицы и выступающий, отвисающий книзу живот.

Во фронтальной плоскости дефекты осанки не подразделяются на отдельные виды. Для них характерны нарушение срединного расположения линии остистых отростков позвоночника и смещение ее в вертикальном положении ребенка вправо или влево. Боковое отклонение позвоночника при функциональных нарушениях осанки во фронтальной плоскости нестойкое, оно может быть исправлено волевым напряжением мускулатуры. При дефекте осанки в боковом направлении нарушается симметричное расположение тела и конечностей относительно позвоночного столба: голова наклонена вправо или влево, плечи установлены на разной высоте. Пояс верхних конечностей весь расположен асимметрично -- лопатки на разных уровнях. Асимметричны также и треугольники талии. Между функциональными нарушениями осанки во фронтальной плоскости и сколиотической болезнью имеется некоторая связь, что позволило ряду ортопедов в 50-х годах считать нарушение осанки во фронтальной плоскости I стадией развития сколиоза. Патогенетическая общность нарушений осанки и сколиоза прослеживается и в таких терминах, как «сколиотическая аномалия осанки», «сколиотическая установка» и т. д. При функциональных нарушениях осанки во фронтальной плоскости имеется асимметрия мышечного тонуса на правой и левой половинах туловища, а также снижение общей и силовой выносливости мышц. Функциональные нарушения осанки такого рода довольно трудно отличить от ранних стадий развития сколиоза. Основное отличие -- рентгенологические признаки бокового отклонения позвоночника и торсии (скручивания) позвонков, установленные при рентгенографии в положении лежа. Клинически при осмотре ребенка со сколиозом в положении стоя имеется развернутая симптоматика нарушения осанки во фронтальной плоскости. В положении лежа при сколиозе асимметрия полностью не исчезает, в то время как при нарушениях осанки линия остистых отростков при разгрузке занимает среднее положение, лопатки, треугольники талии, ягодичные складки и т. д. устанавливаются на одном уровне и симметрично.

Диагностика нарушений осанки у ребенка крайне важна, тем более, что при любых заболеваниях позвоночника статика тела ребенка нарушается, сопровождаясь аномалиями осанки. В то же время одной из ведущих задач лечения ортопедических больных является задача воспитания осанки. Исходя из этих соображений, а также и потому, что применение лечебной физкультуры требует систематической оценки ее эффективности, мы полагаем, что инструктор лечебной физкультуры должен в совершенстве владеть методикой определения осанки ребенка и ее нарушений.

Коррекция дефектов осанки представляет собой не только задачу физического воспитания, но и важный момент первичной и вторичной профилактики ортопедических заболеваний и болезней внутренних органов у детей. Роль и место нарушений осанки в ортопедической патологии достаточно подробно рассмотрены выше. Для заболеваний внутренних органов нарушения осанки представляют отягощающий фактор в связи с уменьшением экскурсий грудной клетки и диафрагмы и снижением жизненной емкости легких из-за изменения положения грудной клетки. Уменьшенные колебания внутригрудного давления неблагоприятно отражаются и на деятельности сердечно-сосудистой системы. У детей с нарушениями осанки снижены физиологические резервы дыхания и кровообращения, соответственно нарушены и адаптивные реакции, что делает детей с аномалиями осанки предрасположенными к заболеваниям легких и сердца. Слабость мышц живота приводит к нарушению нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта и других органов брюшной полости. У таких детей нередки всякого рода дискинетические расстройства. При уменьшении физиологических кривизн позвоночника нарушение рессорной функции приводит к постоянным микротравмам головного мозга во время движений, что отрицательно сказывается на высшей нервной деятельности ребенка, сопровождается повышенной утомляемостью и головными болями. При назначении этим детям лечебных мероприятий следует учитывать возможные отклонения со стороны внутренних органов.[5,7]

1.2 Методика применения Л.Ф.К. и массажа при кифозах

К наиболее рациональным профилактическим мероприятиям, направленным на предупреждение развития и усиления кифоза, следует отнести группу средств, направленных на устранение нефиксированных форм сутулости в начале их формирования. Это может быть достигнуто систематическим укреплением мышц путем занятий физкультурой и различными видами спорта, своевременной коррекцией очками при отклонениях со стороны зрения, выработкой правильного положения тела при учебных занятиях, использованием мебели, соответствующей росту ребенка и т. д.

При наличии достаточно стойких изменений в связочно-мышечном аппарате позвоночника и клиновидной деформации отдельных позвонков, характеризующих подобное искривление, необходимо применить комплекс интенсивно действующих лечебных средств и специальные упражнения лечебной физкультуры. В процессе консервативного лечения используют лечебную гимнастику, коррекцию положением, элементы спорта, а также массаж и отдельные ортопедические средства. Большое значение имеет правильный режим статической нагрузки на позвоночник, на фоне которого проводится лечение (рациональная поза при работе стоя и сидя, прямое положение тела при учебных занятиях), полужесткая постель, небольшая подушка и другие условия.

Лечебная гимнастика включает следующие виды физических упражнений: 1) выгибание корпуса, 2) упражнения, мобилизующие позвоночник в грудном отделе, 3) упражнения, вытягивающие позвоночник, 4) ползание, 5) дыхательные упражнения.

Выгибание корпуса способствует коррекции кифоза и укреплению мышц спины. В связи с этим, помимо обычного активного разгибания корпуса из положения лежа с различными исходными положениями рук (на поясе, к плечам, на затылок), используется напряженное выгибание корпуса, локализуемое в грудном отделе позвоночника. Это достигается путем противоупора гимнастической палки в выпуклость грудной клетки (рис. 1, а), а также давлением жесткого валика при разгибании корпуса в положении стоя. Усилению общего разгибания позвоночника в условиях его разгрузки помогают такие упражнения с самопомощью, как, например, поднимание корпуса из положения лежа на животе с опорой на выставленные вперед руки. Разгибанию корпуса в верхней и средней части грудного отдела способствует исходное положение на четвереньках («глубокое» и «полуглубокое»). Эти положения могут быть применены как при выполнении упражнений на месте, так и в процессе симметричного ползания (рис. 1, б).

Интенсивное укрепляющее воздействие на длинные мышцы спины оказывает разгибание корпуса из положения лежа на краю гимнастической скамейки и с отягощением рук гантелями (рис.1, в). Определенное значение имеет укрепление мышц, сближающих лопатки, и растяжение сокращенных больших грудных мышц. Для этой цели рекомендуются разведения рук в стороны из положения лежа на спине на гимнастической скамейке и круговые движения руками в плечевых суставах из положения лежа на животе. Наиболее рациональными положениями для выполнения перечисленных упражнений являются положения «разгрузки» позвоночника: лежа на животе и стоя на четвереньках.

Легкая мобилизация грудного отдела позвоночника, необходимая на определенном этапе лечения, достигается с помощью упражнений в исходном положении на четвереньках (прогибание позвоночника, упражнения типа «подлезания»). При кифотическом позвоночнике наиболее целесообразны вытягивающие упражнения в сочетании с выгибанием корпуса. К числу подобных упражнений мы относим упражнения в висе на корригирующей раме, смеков может иметь и чистый вис на кольцах, перекладине при хорошем развитии мышц спины и плечевого пояса. Комбинированное действие на деформированный позвоночник оказывают упражнения в ползании, при выполнении которых выгибание корпуса сочетается с увеличением подвижности позвоночника. Ползание с целью коррекции кифоза может проводиться в виде «горизонтального», «полуглубокого» и «глубокого» (с опорой на кисти, на предплечья и на вытянутые руки) в прямом направлении. Следует начинать с ползания на четвереньках, стремясь добиться при этом правильного положения корпуса.

Более локализованное и интенсивное корригирующее воздействие на грудной отдел позвоночника окажут упражнения в ползании с низким положением корпуса (с согнутыми и вытянутыми руками) и «полуглубоком» и «глубоком» положениях.

Для выработки у ребенка локализованного разгибания корпуса в верхнегрудном отделе может быть использовано ползание с подлезанием под гимнастическую палку, удерживаемую на определенной высоте. Так же, как при сколиозе, большое значение в процессе проведения лечебной гимнастики имеют дыхательные упражнения, симметрично расширяющие грудную клетку (например, разведение рук в стороны). Упражнения, умеренно мобилизующие и вытягивающие позвоночник, а также упражнения, направленные на растяжение вторично измененного связочномы-шечного аппарата позвоночника, должны тесно сочетаться с упражнениями, укрепляющими мышцы, расположенные вдоль позвоночника. При податливом позвоночнике физические упражнения проводятся с целью исправления кифоза, а при стойко фиксированной необратимой кифотической деформации -- главным образом для укрепления мышц спины, улучшения функции дыхания и осанки больного.

Приводим комплекс упражнений, направленных на коррекцию кифозирования позвоночника в начале развития деформирующего процесса.

Рис 1. Группа специальных упражнений, направленных на коррекцию кифоза.

(Комплекс физических упражнений при кифотической деформации позвоночника смотрите в приложении А.)

Упражнения лечебной гимнастики, оказывающие строго определенное влияние на патологически измененные отделы позвоночника, должны быть дополнены спортивными упражнениями. Коррекции кифоза и расширению грудной клетки способствуют плавание, ходьба на лыжах, игры с мячом.

Действие физических упражнений закрепляет лечение положением -- укладка больного на живот с клиновидной подставкой под грудную клетку (рис. 5) и на спину вдоль гимнастической скамейки с разведенными в сторону руками для растяжения больших грудных мышц. Выравниванию положения корпуса при сидении помогает косое расположение крышки стола (по типу чертежной доски) под углом 30° и несколько отклоненная назад спинка стула в пределах 10°.

Улучшение функционального состояния растянутых мышц спины достигается с помощью массажа. Производится массаж длинных мышц спины (вдоль позвоночника), мышц межлопаточной области. При проведении массажа должны быть в первую очередь использованы приемы, направленные на укрепление мышц: разминание, глубокое растирание, поколачивание, интенсивное плоскостное поглаживание. В тех случаях, когда у больного резко снижена поддерживающая способность мышц спины и имеется выраженная тенденция к сведению плечевых суставов, целесообразно назначать на определенное время реклинатор-- приспособление, способствующее разведению плечевых суставов. Назначение мягких лямок (реклинатора) при фиксированной сутулости нецелесообразно, так как кифоз, становясь внешне менее заметным («прикрытый» сведенными лопатками), фактически сохраняется. Успешность применения перечисленного комплекса терапевтических воздействий в значительной степени определяется соблюдением больным соответствующего режима статической нагрузки. «Разгрузке» позвоночника помогает в известной степени дневной отдых на полужесткой постели, приготовление детьми части уроков в положении лежа с использованием клиновидной подставки, помещаемой под грудную клетку и пюпитра для книги.[2,5]

1.3 Методика применения Л.Ф.К. и массажа при лордозах

Некоторые нарушения осанки возникают в связи с изменением положения таза, а именно с изменением угла наклона его. При увеличении угла наклона переднего полукольца тазового пояса (рис. 2) наблюдается усиление поясничного изгиба позвоночника (лордоза). Изменение положения таза может быть связано со снижением силы мышц, поддерживающих таз в положении равновесия -- прямых мышц живота и задней группы мышц, перекидывающихся с таза на бедро и голень (ягодичные мышцы и сгибатели колонного сустава). Необходимо иметь в виду, что подобное изменение осанки может зависеть и от других причин: смещения у тучных людей траектории тяжести тела кпереди, которое выравнивается путем прогибания в поясничной области; ношения женщинами обуви на высоких каблуках и др.

Рис. 2. Схема влияния степени наклона таза на поясничный лордоз позвоночника

Усиление поясничного лордоза отмечается и при некоторых патологических состояниях, например двустороннем врожденном вывихе бедер, параличе ягодичных мышц. У больных полиомиелитом. Усиление физиологических кривизн позвоночника особенно часто бывает связано с нарушением условий статической нагрузки на фоне сниженной функциональной способности мускулатуры. К порочным положениям тела при сидении, принимаемым при учебных занятиях, следует отнести посадку с повернутым, наклоненным в сторону и сильно согнутым вперед туловищем.

Это положение может быть связано с сидением на далеко отставленном стуле или занятиями за слишком низким столом, а также с большим расстоянием книги или тетради от ребенка.

Большую роль играет функциональное состояние мускулатуры. При слабом развитии мышц спины быстрее развивается их утомление, корпус ребенка при сидении принимает согнутое положение и удерживается преимущественно силой натяжения связочного аппарата позвоночника. Положение с согнутым туловищем может возникнуть также при стоянии так называемая вялая осанка.

Грудной лордоз (лордосколиоз) образуется как следствие инверсии грудного сколиоза. В основе формирования инверсии лежит поворот вершины дуги грудного искривления позвоночника в грудную полость. Такой поворот дуги искривления сглаживает физиологический грудной кифоз и образует патологический грудной лордоз. Наиболее часто он встречается при инверсии грудного сколиоза на фоне плоской спины.

Основными клиническими признаками грудного лордосколиоза являются западение реберных дуг на вогнутой стороне грудного сколиоза, образование углубления в межлопаточной области и уменьшение в связи с этим переднезаднего диаметра грудной клетки. Чаще грудные лордосколиозы возникают на фоне плоской спины, без выраженного грудного физиологического кифоза. Учитывая это, при грудных нефиксированных лордосколиозах и плоской спине противопоказано применение симметричных и асимметричных упражнений, которые по своему механизму корригирующего воздействия вызывают прогибание в грудном отделе позвоночника и этим усиливают грудной лордосколиоз. И наоборот, показано использование упражнений, выводящих из западения дугу искривления выгибанием ее в противоположную сторону, что противодействует дальнейшему увеличению грудного лордосколиоза.

Для того чтобы исключить прогибание позвоночника в области грудного лордосколиоза и не усиливать его, необходимо упражнения лежа на груди, связанные с прогибанием позвоночника, выполнять лежа поперек гимнастической скамейки или на специальной подставке высотой 15-- 20 см от пола. При этом лежа на груди на этих предметах голова и туловище опускаются вниз до пола. Разгибание туловища проводится до уровня плоскости скамейки или подставки, чтобы не вызвать прогибания позвоночника в грудном отделе. Выполнение упражнений в вертикальном исходном положении туловища также имеет свои особенности. Так, например, поднимание прямых рук вверх проводится таким образом, чтобы они вместе с плечевым поясом не заводились за пределы фронтальной плоскости тела, за голову и не вызывали прогибания позвоночника в области грудного лордоза. (Комплекс упражнений смотрите в приложении Б)

При уменьшенном наклоне таза при плоской спине применяются упражнения, укрепляющие мышцы -- сгибатели бедер и растягивающие укороченные мышцы живота, а также упражнения, лордозирующие поясничный отдел позвоночника.

Необходимо, чтобы группа больных, занимающихся лечебной гимнастикой, была небольшой (5--7 человек). Общая длительность занятия от 35 до 45 минут. Минимальная длительность курса лечения в кабинете корригирующей гимнастики 3--4 месяца с повторением курса на протяжении года и ежедневными систематическими занятиями лечебной гимнастикой дома.

Одним из средств лечения, при лордозах, так же является массаж. Массаж подготавливает нервно-мышечный аппарат больного к физическим упражнениям и усиливает достигаемое ими физиологическое действие на организм. Массаж особенно показан больным детям со слабым развитием связочно-мышечного аппарата, детям младшего возраста, недостаточно четко и интенсивно выполняющим физические упражнения.

Массаж, применяемый у детей младшего возраста, сочетается с пассивными движениями, направленными на коррекцию деформированного отдела позвоночника и грудной клетки. Массажу подвергаются преимущественно длинные мышцы спины (вдоль позвоночника), мышцы, сближающие лопатки (межлопаточная область), мышцы, приближающие лопатки к грудной клетке (задняя и боковая поверхность грудной клетки). При массаже передней брюшной стенки особое внимание должно быть уделено укреплению косых мышц живота. Используются все приемы массажа, так как функциональная способность мышц снижена.[5,6]

1.4 Показания и противопоказания применению Л.Ф.К. и массажа

Лечебная физическая культура и массаж представляют собой лишь часть средств комплексной терапии, поэтому их обязательно нужно сочетать с лечением положением, правильным режимом движений и статических нагрузок, с необходимой медикаментозной терапией, специальными методами ортопедического лечения и т. д.

В вводной части специального занятия лечебной физической культурой применяются ходьба, упражнения в построениях и перестроениях, упражнения для воспитания и закрепления навыка правильной осанки, дыхательные упражнения.

В основной части занятия используется большинство средств, направленных на решение главных задач данного периода лечения. В этой части занятия применяются упражнения, тренирующие общую и силовую выносливость мышц спины, брюшного пресса и грудной клетки для укрепления мышечного корсета, корригирующие упражнения в сочетании с общеразвивающими и дыхательными. Преимущественные исходные положения--лежа и упор стоя на коленях. В конце основной части занятия в него обычно включают подвижную игру, правила которой предусматривают сохранение правильной осанки.

В заключительной части занятия применяются бег, ходьба, упражнения на координацию, дыхательные упражнения. В ряде случаев целесообразно включать в эту часть игры на внимание с одновременным сохранением правильной позы.

ЛФК применяется во всех стадиях заболевания, обеспечивая полноценное решение лечебных задач комплексной терапии; к этим задачам относятся уменьшение и ликвидация патологических изменений в позвоночнике, стимуляция процессов регенерации, активизация трофических процессов в позвоночнике, предупреждение атрофии мышц, развитие компенсаторных приспособительных реакций, направленных на стабилизацию позвоночника и предупреждение его деформации, обеспечение условий для нормального функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение неспецифической сопротивляемости организма ребенка. Когда лечение осуществляется в ортопедическом стационаре (санатории), занятия лечебной физкультурой проводятся в исходном положении лежа с включением общеразвивающих упражнений для большинства мышечных групп с сохранением выпрямленного положения грудного отдела позвоночника, статических и динамических дыхательных упражнений, упражнений на координацию движений. Специальные упражнения для мышц спины, туловища, позвоночника обеспечивают компенсаторный эффект, а также создают необходимые предпосылки для восстановления и улучшения трофики пораженных позвонков, стимуляции процессов регенерации. С их помощью создается достаточно мощный мышечный корсет с преимущественным укреплением разгибателей спины. Упражнения для мышц брюшного пресса проводятся из исходных положений, исключающих сгибание вперед и увеличение давления на передние отделы тел грудных позвонков.

В сочетании с занятиями ЛФК применяется массаж области спины, включающий все приемы и обеспечивающий значительное улучшение питания мышц больного ребенка; обучение последнего некоторым видам специальных упражнений, применяемых в раннем послеоперационном периоде.

Плавание с лечебными целями рекомендуется детям с нарушениями осанки в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

К числу общих противопоказаний следует отнести острые и хронические заболевания кожи (грибковые, инфекционные кожные заболевания); заболевания ЛОР органов (отит, гайморит, декомпенсированный тонзиллит); заболевания глаз (конъюнктивит, блефарит), болезнь Шеермана-Мау, миопатия, общая дистрофия, высокая температура, общее тяжелое состояние.[5, 8]

1.5 Специфические упражнения при деформации позвоночника

Клинико-физиологическим обоснованием к применению средств ЛФК в комплексной реабилитации больных сколиозом является связь условий формирования и развития костно-связочного аппарата позвоночника с функциональным состоянием мышечной системы. ЛФК способствует формированию рационального мышечного корсета, удерживающего позвоночный столб в положении максимальной коррекции. При неполной коррекции ЛФК обеспечивает стабилизацию позвоночника и препятствует прогрессированию болезни. Применяются общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения. Специальными являются упражнения, направленные на коррекцию патологической деформации позвоночника -- корригирующие упражнения. Они могут быть симметричными, асимметричными, деторсионными. Неравномерная тренировка мышц при выполнении симметричных упражнений способствует укреплению ослабленных мышц на стороне выпуклости искривления и уменьшению мышечных контрактур на стороне вогнутости искривления, что непосредственно приводит к нормализации мышечной тяги позвоночного столба.

Важным преимуществом этих упражнений является простота их подбора и методика проведения, не требующая учета сложных биомеханических условий работы деформированного позвоночно-двигательного сегмента и отдельных частей опорно-двигательного аппарата.

Асимметричные корригирующие упражнения используются с целью уменьшения сколиотического искривления. Они подбираются индивидуально и воздействуют на патологическую деформацию локально. Асимметричные упражнения тренируют ослабленные и растянутые мышцы. Например, из исходного положения стоя, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч, выполняется следующее упражнение: а) на стороне грудного сколиоза опускается надплечье, плечо поворачивается кнаружи, при этом лопатка приводится к средней линии. В момент приведения лопатки происходит коррекция реберного выбухания; б) на противоположной стороне грудного сколиоза поднимается надплечье и плечо поворачивается вперед и внутрь, лопатка при этом оттягивается кнаружи. В этом движении участвуют надплечье, плечо и лопатка. Поворот туловища не допускается. При выполнении этого асимметричного упражнения происходит растягивание верхней порции трапециевидной мышцы и укрепление лопаточных мышц на стороне сколиоза; укрепление верхней порции трапециевидной мышцы и растягивание лопаточных мышц на противоположной стороне. Упражнения способствуют выравниванию тонуса мышц, положения надплечий, уменьшению асимметрии стояния лопаток. Следует помнить, что неправильное применение асимметричных упражнений может спровоцировать дальнейшее прогрессирование сколиоза.

Деторсионные упражнения выполняют следующие задачи: вращение позвонков в сторону, противоположную торсии; коррекция сколиоза выравниванием таза; растягивание сокращенных и укрепление растянутых мышц в поясничном и грудном отделах позвоночника. Например, на стороне поясничной вогнутости -- отведение ноги назад в противоположную сторону; на стороне грудного сколиоза -- отведение руки с небольшим поворотом корпуса в верхнем отделе вперед и внутрь. При отведении ноги таз умеренно отводится в ту же сторону. Упражнение способствует деторсии в поясничном и грудном отделах позвоночного столба.

Для детей, занимающихся корригирующей гимнастикой, большое значение имеют дыхательные упражнения, так как у них обычно слабо развита, а нередко деформирована грудная клетка. Грудную клетку развивают при помощи специальных дыхательных упражнений. При этом она увеличивается в объеме, а следовательно, увеличивается и жизненная емкость легких. Применяется грудное и брюшное дыхание. Нередко дети, увлекаясь движением, забывают о дыхании и задерживают его. Поэтому команда методиста «раз-два» во многих случаях заменяется командой «вдох-выдох». Например, упражнения лежа с гантелями, плавательные движения, «гребля» и т.д. Методист акцентирует внимание детей на сочетании упражнения с дыханием и о категорически недопустимой задержки дыхания при упражнениях.

ЛФК проводят в форме занятия лечебной гимнастикой (занятия корригирующей гимнастикой). Чтобы охватить как можно большее число детей, страдающих сколиотической болезнью, занятия корригирующей гимнастикой проводят групповым методом. Индивидуализация лечебного воздействия при групповом методе занятий достигается комплектованием небольших групп до 10--12 человек, однородных по деформации, возрасту, а также назначением индивидуальных упражнений и дозировки. По возрасту дети разделяются на 4 группы: 5--6-летние; 7--10-летние; 11--13-летние; 14--16-летние. Детям с прогрессирующим сколиозом рекомендуется проводить занятия индивидуальным способом. Занятия корригирующей гимнастикой проводятся 3 раза в неделю по 30--45 мин. Занятия делятся на 3 части.

Занятия лечебной гимнастикой следует проводить с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для чего необходимо оценивать воздействие нагрузок по сдвигам частоты пульса и его восстановлению (определение физиологической кривой), а также общую тренированность по простейшим функциональным пробам (20 приседаний, 30 подскоков) -- пульсу и АД. Очень важно в процессе занятия оценивать силу и выносливость различных групп мышц, применяя двигательные тесты. О силе и выносливости мышц-разгибателей туловища судят по времени удержания верхней части туловища на весу, а также состоянию мышц, обеспечивающих наклоны вправо и влево. О силе выносливости мышц живота судят по числу переходов из положения лежа на спине в положение сидя с фиксированными ногами.

Ориентиром могут служить нормативные показатели, установленные для детей : для мышц-разгибателей туловища в 7--11 лет -- 1--2 мин, в 12-- 16 лет -- 1,5--2,5 мин; для мышц живота в 7--11 лет -- 15--20 движений, в 12--16 лет -- 25--30 движений в темпе, не превышающем 16 движений в минуту. Показатели функциональных проб обеспечивают дифференцированный подход к назначению индивидуального комплекса на занятиях лечебной гимнастикой.

Значительное место в физической реабилитации сколиозов занимает лечебное плавание; его оздоровительное, лечебное и гигиеническое значение в жизни ребенка трудно переоценить. Во время плавания обеспечивается естественная разгрузка позвоночника, а самовытяжение во время скольжения дополняет разгрузку зон роста. При выполнении гребковых движений последовательно вовлекаются в работу почти все мышечные группы, исчезает асимметричная работа межпозвонковых мышц, восстанавливаются условия для нормального роста тел позвонков. Одновременно укрепляются мышцы живота, спины и конечностей, совершенствуется координация движений. Современная методика лечебного плавания разработана сотрудниками московской ортопедической школы. Исследователи доказали, что основным стилем плавания для лечения сколиоза у детей I является брасс на груди с удлиненной паузой скольжения, во время которой позвоночник максимально вытягивается, а мышцы туловища статически напряжены. При этом плечевой пояс располагается параллельно поверхности воды и перпендикулярно движению, движения рук и ног симметричны, производятся в одной плоскости. При этом стиле плавания минимальны возможности увеличения подвижности позвоночника и вращательных движений корпуса и таза, крайне нежелательные при сколиозе.

Плавание стилем кроль, баттерфляй и дельфин в чистом виде применять в лечебном плавании для детей со сколиозом нельзя. Однако могут применяться элементы этих стилей. Подбор плавательных упражнений учитывает степень сколиоза. При сколиозе I степени используют только симметричные плавательные упражнения: брасс на груди, удлиненная пауза скольжения, кроль на груди для ног. При сколиозе II--III степени задача коррекции деформации диктует применение асимметричных исходных положений. Плавание в позе коррекции после освоения техники брасса на груди должно занимать на занятии 40--50% времени. Это значительно снимает нагрузку с вогнутой стороны дуги искривления позвоночника.(Упражнения смотрите в приложении В.)[7,9]

1.6 Профилактика

Нарушения осанки являются одним из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата школьников. Как известно, под осанкой понимают привычное положение тела человека во время ходьбы, стояния, сидения и работы. Правильная, физиологическая осанка характеризуется нормальным положением позвоночника с его умеренными естественными изгибами, симметричным расположением плеч и лопаток, прямым держанием головы, прямыми ногами без уплощения стоп. При правильной осанке наблюдается оптимальное функционирование системы органов движения, правильное, размещение внутренних органов и положение центра тяжести.

Неправильная, патологическая осанка формируется в результате комплекса причин, куда в первую очередь следует отнести высокий удельный вес гипокинезии и гиподинамии в жизни детей и подростков, что приводит к мышечной гипотрофии и ослаблению суставно-связочного аппарата, а также нерациональное питание. Нарушения осанки в виде увеличения естественных изгибов позвоночника, появления боковых искривлений, крыловидных лопаток, асимметрии плечевого пояса не только обезображивают фигуру, но и затрудняют работу внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта), ухудшают обмен веществ и снижают работоспособность.

Образование и закрепление двигательных навыков, формирующих осанку, происходит постепенно и длительно, начиная с самого раннего возраста. Предпосылками нарушения осанки может стать то, что ребенка рано усаживают, обкладывая подушками, неправильно носят на руках, слишком рано (минуя стадию ползания) начинают учить ходить, во время прогулок постоянно держат за руку.

Малая двигательная активность в сочетании с избыточным весом усугубляют формирование патологической осанки еще в дошкольном возрасте. С самого начала обучения в школе к указанным отрицательным моментам присоединяются и другие: резкое ограничение двигательной активности, увеличение статической нагрузки, связанное с необходимостью длительного поддержания рабочей позы, усвоенные еще в дошкольном возрасте неправильные привычки сидеть горбясь и искривляя позвоночник вбок, стоять с упором на одну ногу, ходить с наклоненной вниз головой и опущенными и сведенными вперед плечами. Конечно, на первый план здесь нужно поставить необходимость поддержания длительной статической позы сидя за рабочим столом (партой). Отсюда понятно, какое важное значение приобретает подбор оптимальной школьной мебели и обучение школьника правильной посадке.

Безусловно, удобная мебель должна быть и дома, и родителям необходимо контролировать позу ребенка при различного рода домашних работах; валеологически образованный педагог должен уметь рассказать родителям о принципах конструирования и подбора детской мебели.

Доказано, что во время учебных занятий в классе наиболее целесообразна прямая посадка с легким наклоном корпуса вперед. Расстояние от глаз до тетради (книги) должно быть равно примерно длине предплечья и кисти с вытянутыми пальцами, плечи должны располагаться параллельно краю крышки стола, предплечья и кисти рук - симметрично на столе, туловище отодвинуто от края стола на 5-6 см. Чтобы не сдавливались сосуды подколенной области, глубина сиденья должна быть равна примерно 2/3 - 3/4 длины бедра. Высота сиденья должна быть равна длине голени со стопой плюс 2-3 см на каблук: в этом случае ноги ученика во всех трех суставах (тазобедренном, коленном и голеностопном) согнуты примерно под прямыми углами, что препятствует застою крови в нижних конечностях и органах малого таза. Сиденье обязательно должно иметь спинку - или сплошную, профилированную, или минимум с двумя перекладинами на уровне поясницы и на уровне лопаток.