Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии

Эмоции и чувства характеризуются динамикой, фазностью - напряжение и разрешение (угасание). Эмоции и чувства могут рассматриваться как положительные, отрицательные и неопределенные. Последние рано или поздно трансформируются в первые два качества. Эмоции и чувства полярны (амбивалентны) - радость и грусть, обаяние и отвращение.

Изучение физиологической стороны эмоций началось еще с того времени, когда И. Кант предложил разделить эмоции на стенические и астенические. Исследуя эти две группы чувств, У. Джемс и Ф. Ланге создали теорию, в которой примат отдавался сосудистым, секреторным и двигательным актам. Раскрытию характера и механизмов этих сдвигов в организме оба ученых посвятили много времени, причем были выявлены различные изменения внутренней среды организма. Однако авторы рассматривали эмоции исключительно как следствие этих сдвигов. Джемс писал: "Неправильно говорить "я увидел медведя, испугался, побежал"". Надо: я увидел медведя, побежал, испугался; мы смеемся не потому, что нам смешно, но нам смешно потому, что мы смеемся. Теория Джемса-Ланге, направленная против идеалистического объяснения эмоций, в свое время, безусловно, сыграла определенную положительную роль.

С позиций психофизического параллелизма примерно такое же значение имела и теория В. Вунота, в которой психическому и физиологическому в чувствах отводились независимые места. И если первая теория является примером биологизации психических явлений, то вторая - примером дуализма. Экспериментальные данные У. Кеннона (1871- 1945; русский перевод его книги - "Физиология эмоций", 1927) показали, что чувства гнева и страха неизменно сопровождаются повышенным поступлением адреналина в кровь. Развивающаяся далее симпатикотония играет положительную роль в подготовке животного к борьбе, к деятельности. В крови увеличивается количество сахара, повышается свертываемость крови, тонус и работоспособность мышц, учащается сердечная деятельность и дыхание, растет артериальное давление. Биологический смысл этих и других реакций - привести в готовность защитные системы организма животного. Кеннон не только создал свою "таламическую теорию эмоций", но и доказал, что Джемс и Ланге заблуждались. С этой целью он путем введения соответевующих лекарств создавал своебразную "модель" той или иной эмоции. Скопировав вегетативные, мышечные и иные сдвиги, сходные с теми, которые, по мнению Джемса и Ланге, лежат в основе эмоций, Кеннон не получил "соответствующих" эмоций.

Нечто подобное тому, что Кеннон нашел в организме животных, наблюдается и у человека. Так, в момент возникновения чувств, особенно при значительной их выраженности, человек бледнеет или краснеет, возникает брадиили тахикардия, гило-или гипертония мышц, изменяется деятельность потовых, сальных и иных желез. У испуганного человека расширены глазные щели и зрачки, повышено кровяное давление. Иногда возникает "гусиная кожа", или "мороз пробегает по коже", волосы "становятся дыбом" - все это является следствием пиломоторной реакции. В иных случаях стимулируется деятельность желудочно-кишечного тракта (реже тормозится), появляются тремор, похолодание конечностей и пр. Происходят и другие изменения внутренней среды, в подавляющем большинстве целесообразные. В редких случаях вегетативный аккомпанемент наших чувств может быть и бесполезным, а иногда и чрезвычайно вредным.

Во многих старых учебниках по физиологии приводится такой случай: группа студентов крупнейшего английского университета, доведенная до крайности зверским отношением к ним одного из сторожей, решила его проучить. Однажды они инсценировали обстановку судебного заседания, куда был доставлен связанный и перепуганный сторож. Собравшиеся были в черных одеяниях, на лице у каждого была маска. В торжественной обстановке был произведен допрос обвиняемого и свидетелей. Приговор гласил: смертная казнь путем обезглавливания. Сопротивлявшегося сторожа подвели к месту казни, завязали глаза, положили голову на плаху и ... резко ударили свернутым в жгут мокрым полотенцем по плахе рядом с головой "осужденного". Когда затем решили прекратить шутку, оказалось, что сторож умер.

В исследованиях X. Селье, начатых еще в 1925 г., показано, что в момент действия любого по качеству и силе раздражителя (стрессора, по X. Селье) в организме происходят глубокие изменения его биологического тонуса, т.е. возникает реакция стресса. Основными этапами стресса, по X. Селье, являются: стадия тревоги (изменение артериального давления, температуры тела, повышение проницаемости капилляров, желудочно-кишечные расстройства и др.), стадия сопротивления (повышение артериального давления и температуры, на смену гипогликемии приходит гипергликемия, алкалозу - ацидоз, увеличивается масса коры надпочечников и др.) и стадия истощения. При неблагоприятном исходе в стадии истощения организм погибает. В соответствии с положениями X. Селье, стрессор может действовать на организм и прямо, и косвенно, например в случае волнений и переживаний. Стадии стресса - это проявление общего адаптационного синдрома, имеющего в основе первоначальные сдвиги в адренало-пшофизарной системе. Таким образом, взаимоотношения организма и среды X. Селье рассматривает сквозь призму гуморальной системы регуляции.

В учении о стрессе основная роль отводится автором гормонам адаптации, а также роли нервной системы. Однако несмотря на чрезвычайную ценность экспериментальных данных, полученных X. Селье (о болезнях адаптации, анестезирующих свойствах стероидных гормонов и пр.), они не могут быть изолированно полностью использованы при изучении механизма возникновения эмоций.

Последователи учения И.М. Сеченова-И.П. Павлова об отражательной роли мозга рассматривают эмоции как одно из проявлений реакции организма на раздражители. По их мнению, принцип рефлекторной деятельности полностью сохраняет свое значение и по отношению к эмоциональным реакциям.

Как неоднократно указывал И.П. Павлов, эмоции связаны с подкоркой - местом замыкания безусловных рефлексов. При этом он подчеркивал, что подкорковая деятельность - это основа лишь "элементарных эмоций", т.е. инстинктов и чувств, сопряженных с ними (голода, жазды, самосохранения, продолжения потомства и др.). В работах последних лет доказано, что, как считал еще В.М. Бехтерев, проявления эмоций можно получить и у декортицированного животного (X. Мегун, Дж. Моруцци).

По мере развития и усложнения работы головного мозга, возрастанию роли второй сигнальной системы механизм возникновения, а главное - регуляции наших чувств, подвергается существенным изменениям. Деятельность подкорки, вегетативной нервной системы в значительной степени подчинена коре больших полушарий. Работы многочисленных авторов с очевидностью показали, какие глубокие биологические сдвиги, в том числе гормональные, сосудодвигательные, внутриорганные, могут иметь место, если раздражения внешнего мира принимаются корой больших полушарий.

Тем не менее значение подкорковых механизмов остается весьма существенным, особенно в свете выводов, сделанных в работах о роли ретикулярной формации. А.А. Меграбян проводит такое красочное сравнение: "Могучий инертный поток подкоркового компонента аффективности регулируется гностическими чувствами и направляется по руслу разумной необходимости, подобно тому как горная река, закованная в бетон гидростанции, дает целесообразно используемую энергию".

Анатомо-физиологический субстрат эмоций представлен подкорковыми (в большей степени) и корковыми (в меньшей степени) механизмами. В коре головного мозга человека имеют представительство так называемые высшие эмоции - чувства, которые принимают непосредственное участие в руководстве эмоциональными реакциями в течение всего периода их существования, в том числе и в момент возникновения. При этом нервные механизмы являются их основой, а гуморальные сдвиги внутренней среды (стресс-сивдром, по X. Селье) предстают в виде их промежуточных звеньев. Поэтому не следует строго локализовать эмоции и тем более чувства, как это делает Дж. Олдс, выделяя центры наслаждения, агрессии и т.д. Мы повторили некоторые опыты Олдса с вживленными электродами и получили соответствующий эффект, однако мы получали то же самое и при раздражении других областей мозга, в том числе и коры, потому что "центры" эмоций представляют сложные функционально-динамические системы (по П.К. Анохину).

1.5.3 КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМОЦИЙ

Существует множество различных классификаций эмоций у человека. Они могут различаться по силе переживания, по влиянию их на жизнедеятельность и по содержанию. В основе другой классификации лежат два признака: длительность и степень выраженности того ияи иного чувства. В зависимости от этого различают настроение, страсть и аффект.

Настроением называется длительное эмоциональное состояние, не достигающее значительной интенсивности и не имеющее существенных колебаний в течение достаточно длительного периода. Период продолжительности настроения может быть различным - от 1/2-1 часа до нескольких дней и даже недель. При этом на всем протяжении данного настроения имеет имеет место довольно постоянный основной эмоциональный тон - либо отрицательный, либо положительный. Как основной чувственный тон, так и легкость, с которой развивается то или иное настроение, его длительность зависит и от характера раздражителей, и от особенностей нервной системы человека. Наиболее продолжительными, а вместе с тем и стойкими бывают такие настроения, которые связаны у человека с причинами социально-исторического порядка.

Например, настроение напряженного ожидания, максимальной концентрации духовных и физических сил сопутствовало всему периоду Великой Отечествнной войны 1941-1945 гг. Заметные изменения настроения советских людей происходили лишь в дни замечательных побед нашей армии или же были связаны с достижениями в труде десятков миллионов людей, ковавших победу в тылу. Резкий перелом в настроении совершился в то время, когда началось победное наступление по всему фронту. Наконец, День победы был отмечен всеобщим ликованием народа. Люди, пережившие эту войну, указывают, что за победой последовали недели и целые месяцы, когда, проснувшись утром, они ощущали подъем сил, неизменную бодрость, прилив энергии и другие чувства - обязательные признаки всякого положительного, хорошего настроения.

Страсть - достаточно длительная и одинаково достаточно интенсивная эмоция, имеющая для человека определенную значимость. Сильная и продолжительная страсть может касаться удовлетворения и высших и низших потребностей человека. Страсть, как правило, определяется и наличием элементов воли в своей психологической структуре, и ясно выраженной целеустремленностью. Она способна и организовать, и стимулировать деятельность человека. Та или иная страсть иногда определяет направление всей нашей жизни (страсть к определенному виду искусства, к спорту, в частности к тем его видам, которые требуют мужества и стойкости, предельного напряжения сил и упорства, например воздушный пилотаж, подводное плавание, альпинизм, парашютный спорт и т.п.).

Аффект - предельно выраженная, но кратковременная эмоция. Аффект представляет собой то исключение, когда возникшее чувство на короткое мгновение как бы ускользает от руководящего влияния рассудка. Причны аффекта - какие-нибудь сильные раздражители, хотя и действующие кратковременно. Поэтому аффект, в противоположность настроению, всегда конкретно направлен. Повышенная аффективность иногда бывает связана с предварительной астенизацией организма. Наблюдаются аффекты ярости, ревности, гнева, радости, горя и др. Аффект обычно сопровождается бурной двигательной реакцией, однако находящейся под контролем рассудка. Такой аффект носит название физиологического.

Ему противопоставляется патологический аффект, когда в ответ на довольно слабый раздражитель внезапно развивается бурная эмоциональная реакция, в такой степени, что на несколько секунд или минут глубоко помрачается сознание. Поэтому поступки человека, находящегося в состоянии патологического аффекта, носят нелепый характер, психологически необъяснимы. Выраженная вегетативная симптоматика наблюдается на протяжении всего времени патологического аффекта.

Кроме приведенного разделения наши чувства можно рассматривать с той точки зрения, насколько эмоция связана с волей и влияет на жизнедеятельность. В подобном аспекте чувства делятся на стенические и астенические (от греч. sthenos - сила). Те чувства, которые способствуют внутреннему подъему, появлению активности и придают человеку бодрость, энергию, уверенность в действиях, называются стеническими. Если же возникшая эмоция, переживание ослабляет или парализует волю, снижает жизнедеятельность и предрасполагает к пассивно-оборонительным действиям, ее следует отнести к разряду астенических.

Следовательно, страсть - это всегда стеническое чувство. Настроения и аффекты могут быть и астеническими, и стеническими.

Астенические и стенические чувства способны переходить одно в другое в зависимости от особенностей конкретной ситуации и качеств личности. Длительность их изменяется, так же как и интенсивность. В течение астенической или стенической эмоции возможны "срывы" в виде аффективных реакций, аффектов.

Наибольшее значение имеет разделение эмоций на высшие и низшие. Высшие (сложные) эмоции, или чувства, возникают в связи с удовлетворением общественных потребностей. Они появились в результате общественных отношений, трудовой деятельности. Различаются чувства интеллектуальные, моральные, эстетические и праксические. Последние связаны с процессом трудовой деятельности, с решением практических задач. Их разновидностью будут высшие эмоции, сопряженные с участием в спортивных играх и соревнованиях. Разумеется, деление высших человеческих чувств на чисто интеллектуальные и чисто праксические весьма условно.

Интеллектуальные чувства (от лат. intellectus - понимание, ум) возникают в процессе умственной деятельности: любознательность, радость открытия, сомнения в правильности решения задач и т.п.

Моральные чувства (от лат. moralis - нравственный) имеют социальную значимость, действенность, обусловлены мировоззрением и порождаются этическими нормами. К ним относятся: чувства симпатии и антипатии, любви и ненависти, долга и совести и т.п.

Эстетические чувства (от лат. aisthesis - чувственность) появляются при создании или восприятии прекрасного.

Праксические чувства (от лат. praxis - действие, деятельность) переживаются при любой трудовой деятельности - чувства успеха, удачи-неудачи и т.п.

Высшие эмоции, развиваясь на базе сознания, занимают по отношению к низшим господствующее положение, затормаживают инстинктивные порывы, подавляют низменные стремления. К высшим эмоциям относятся чувство патриотизма, морального, эстетического удовлетворения, личного достоинства, чувства долга, совести, осознание подавления одного из своих низших чувств и т.п.

Низшие (простые, элементарные) эмоции в отличие от высших вытекают из органических потребностей человека, основаны на инстинктах и являются их выражением. Среди низших эмоций выделяется группа витальных (от лат. vita - жизнь). Их относят к более глубоким и древним слоям эмоциональной сферы. Витальные эмоции связаны с жизненным тонусом и общим состоянием организма. К низшим эмоциям относится переживание удовольствия при ощущении сладкого, неудовольствия - горечи во рту; к витальным чувствам следует причислить голод и жажду (точнее, сопровождающие их эмоции), чувство самосохранения.

Другое разделение эмоций и чувств проводится на основании того, какое со стороны человека возникает отношение к объектам, явлениям внешнего иди внутреннего мира. Выделяются эмоции положительные, которые переживаются нами как удовольствие (родительское чувство, дружба), и отрицательные, появляющиеся в том случае, когда действительность не соответствует потребностям человека. Последние обычно приводят к пониженному настроению, иногда к раздражению и недовольству (чувство отвращения, антипатии, оскорбленного самолюбия, физической неполноценности и пр.).

В возникновении тех или иных чувств играют роль характер раздражителя и сама обстановка, в которой происходит контакт человека с эмоциогенным агентом. У детей в раннем возрасте эмоции возникают легко. Они нестойки и изменчивы, ребенок не в состоянии руководить ими.

Однако при соответствующих условиях разражители, как правило, вызывающие отрицательные эмоции, могут вызывать положительные чувства. Примером этому являются положительные эмоции на общение со змеями, воспитанные у шестилетней Аннет Эверс.

Весьма неустойчива эмоциональная жизнь подростков, что объясняется временной дисгармонией между корой и подкорковыми образованиями, свойственной периоду полового созревания. Обычно в этом периоде преобладает стеническая жажда деятельности, вера в себя и свои силы. Чувства острые, гамма их широка и разнообразна.

Но наибольшей сложностью отличаются эмоциональные переживания взрослого человека. В этом периоде жизни имеют огромное значение прошлый опыт, стойкая направленность личности, заинтересованность, соответствие раздражителей интеллекту, вкусам, профессии и т.п. Но нельзя не учитывать роль физиологических особенностей человека - типа нервной системы, в частности - баланса между корой и подкоркой. В связи с этим один и тот же эмоциогенный фактор у разных людей вызывает, как правило, реакции, разные как по внешнему проявлению, так и по их внутренним качествам.

Это можно видеть, например, если сравнить эмоции родственников тяжелобольного и его врача. Сложная гамма астенических отрицательных чувств, глубокое горе, иногда угрызения совести, самобичевание - все это и многое другое мы можем видеть в переживаниях родных и близких заболевшего. У врача, который научился владеть собой, в подобном случае должны преобладать стенические чувства; возникающие иногда отрицательные эмоции подавляются. В своих действиях, словах врач будет руководствоваться высшими чувствами, прежде всего стремлением помочь страдающему человеку, быть ему во всем полезным, желанием вселить бодрость, уверенность в благополучном исходе болезни, поддержать упавшие силы и настроение больного. При благополучном течении болезни у врача, естественно, появляется чувство выполненного долга, профессионального удовлетворения, гордости за медицинскую науку, у родственников - радостное настроение, рожденное картиной выздоровления родного, любимого человека, гибель которого переживалась бы как непоправимое несчастье.

В течение жизни взрослого человека имеют место изменения его эмоциональности. Год от года усложняются восприятие и осознавание происходящего, непрерывно пополняются запасы памяти, расширяются интеллектуальные возможности, интересы становятся вполне определенными, растут запросы, совершенствуются жизненные стереотипы и т.д. Все это ведет к тому, что степень сложности чувств растет. К раздражителям, которые ранее вызывали бурный аффект, человек теперь относится более спокойно - "срабатывают тормоза". С другой стороны, объекты чувств выбираются самим человеком более активно и вполне сознательно. В этом выборе, так же как и вообще в эмоциях взрослого человека, проявляются особенности его личности.

Эмоциональные особенности обусловлены типом высшей нервной деятельности - это эмоциональная возбужденность, импульсивность, аффективность, устойчивость, сила, темп, ритм, эмоциональный тонус.

Большая эмоциональная возбудимость сочетается с большой или слабой эмоциональной устойчивостью, в то время как слабая эмоциональная возбудимость сочетается с большой или слабой эмоциональной устойчивостью. Эмоциональные свойства личности могут проявляться в аффективности, впечатлительности, сентиментальности, страстности, холодности, добродушии, альтруизме, эгоизме и т.д.

Подобно нашим знаниям, восприятия, чувства забываются. И если знания можно освежить в памяти, восприятия подкрепить, то и чувства удается иногда "оживить" интеллектуальным усилием. В других случаях возникает обратная картина: несмотря на все доводы разума случайно возникшее чувство в дальнейшем становится весьма прочным. Иногда эмоции вообще появляются совершенно неожиданно для человека и на первый взгляд как будто бы и не связаны с раздражителем. О подобных переживаниях Н. Островский писал: "Чайковский открывает в моей душе такие итимные чувства, вызывает такие нежные мысли, о существовании которых я раньше и не подозревал". В определенных жизненных ситуациях человеку, как правило, свойственны и иллюзорные эмоциональные реакции.

Здоровый человек способен регулировать свои движения, действия и поступки. Значительно труднее научиться руководить собственными эмоциями. В связи с этим следует считать не всегда правильным выражение "власть над своими чувствами". Ибо можно воздержаться от тех или иных слов, жестов, движений - возможных последствий эмоций, проконтролировать предполагаемые действия, но сами чувства при этом не всегда исчезают.

Чувства украшают личность человека, делают ее привлекательнее и ярче. Наоборот, в наше время неестествен вид сухого формалиста и педанта, не проявляющего эмоциональных реакций в соответствующей обстановке. Эмоции обогащают нас, способствуют творческому подъему, интенсифицируют интеллектуально-мнестические процессы, способствуют стойкости внимания и т.п. Несомненно, что положительные чувства оказывают благоприятное влияние и на наш организм. Особенно это важно иметь в виду врачу, психологу, педагогу, долг которых - помогать человеку.

Хорошо известно благотворное действие некоторых эмоций на течение болезни, так же как и отрицательное, которое способно привести к осложнениям или переходу болезни в хроническую форму. В этом отношении представляют интерес многочисленные работы, специально посвященные изучению эмоциональной сферы у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, туберкулезом, различными вялотекущими инфекциями и др. Воспитание чувств больного - неотъемлемая часть работы врача и психодога, ибо она предполагает наиболее эффективное психотерапевтическое воздействие на его личность.

1.5.4 НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ И ЧУВСТВ

Психологу, так же, как и врачу, необходимо знание патологии эмоций. Переходные состояния, своеобразная "нормальная патология" имеют место в старческом возрасте, когда отсутствует эмоциональная отзывчивость, нарастают сухость, замкнутость и некоторые иные проявления, свойственные этому возрасту. С этим необходимо считаться, так же как и с богато выраженными стеническими чувствами, характерными для детского и юношеского возраста. Все это в достаточной степени естественно и не должно служить предметом удивления или (что еще хуже) возмущения со стороны специалиста.

Выражаются переживания у здоровых людей весьма разнообразно. Прежде всего, это мимика и пантомима человека, речь - ее интонации, смысл говоримого. Далее - это поступки, которые объясняются определенным чувством, но могут быть выполнены и без внешних его проявлений. В этом случае человека может выдать тот вегетативный компонент, который сопутствует данной эмоции. Если нет искусственности, наигранности, то в эмоциях, как в зеркале, сказываются особености личности человека.

Эмоциональная гиперстезия связана с высоким порогом чувственного (в смысле эмоций, а не анализаторов) возбуждения. Обычные раздражители не достигают этого порога. Для того чтобы появилась соответствующая норме ответная эмоциональная реакция, сила раздражителей должна быть значительной.

При гиперстезии чувств, наоборот, порог возбуждения низкий и легко доступен незначительным по силе эмоциогенным факторам. Обычные же раздражители способствуют возникновению неадекватно сильных чувств. Чрезмерно выраженная эмоциональная гиперестезия при относительной кратковременности возникшей эмоции носит название слабодушия. Другая форма проявления эмоциональной гиперестезии - лабильность чувств. Она характеризуется чрезвычайной легкостью, с которой происходит переход от одного эмоционального состояния к другому, обычно противоположному. Так, только что плакавшая по поводу оторвавшейся пуговицы больная, вспомнив какой-нибудь умеренно веселый эпизод из своей жизни, вдруг начинает громко смеяться, вытирая еще не высохшие слезы (недержание аффекта).

Редкой формой расстройств эмоциональности является амбивалентность - одновременное возникновение и сосуществование двух взаимно противоположных чувств (например, любовь и ненависть). Еще реже встречаются случаи извращения в эмоциональной сфере, когда радостные события печалят больного, а несчастье приводит в восторг.

Гипотимия (депрессия, дистимия) - тоскливое, подавленное настроение. Особый вид депрессии - дисфория, при которой наряду с понижением настроения у больного имеется напряженная гневливость и злобная раздражительность.

Высшая степень депрессии - меланхолическое неистовство: на фоне подавленного настроения внезапно возникает приступ мучительной тоски, сопровождающейся двигательным возбуждением и стремлением к нанесению себе повреждений и самоубийству.

Гипотимия вместе с замедлением мышления и заторможенностью в двигательной сфере входит в состав депрессивного синдрома. Случается, что в этой типичной триаде один из симптомов не является для нее характерным (например, вместо двигательной загорможенности - моторное оживление) или к триаде добавляется еще какое-либо расстройство психики (например, помрачение сознания). В первом случае говорят о смешанных депрессивных состояниях, во втором - об атипичных состояниях.

Гипертимия представлена в психопатологии несколько полнее, чем гипотимия. Эйфория - неадекватно повышенное, радостное настроение.

В отличие от эйфории мория наряду с повышением настроения характеризуется нелепыми поступками, дурашливо-добродушными выходками больных.

Экстаз - гипертимия, достигшая необычайной степени выраженности. Исступленно-восторженное настроение может появляться совершенно внезапно. Больному не хватает слов и движений, чтобы выразить всю сложную гамму имеющихся чувств. Он застывает в молчаливой позе восхищения. Выражение лица, плотно прижатые к груди руки больного свидетельствуют о предельном напряжении в эмоциональной сфере. Из всех упомянутых патологических расстройств экстаз является наиболее кратковременным.

По аналогии с депрессивным синдромом выделяется и маниакальный. Ведущим симптомом в этом случае бывает повышенное настроение, два других симптома маниакальной триады - ускоренное мышление и оживление в двигательной сфере.

Высшая степень маниакальности - неистовство представляет собой почти непрерывное и резко выраженное маниакальное возбуждение с наклонностью к разрушительным, иногда асоциальным действиям.

Отсутствие чувств проявляется в основном в трех формах: в психической анестезии, апатии и эмоциональной тупости. Во всех трех случаях у больных проявляется безучастность как к себе, так и происходящему вокруг, отсутствие проявлений эмоциональной деятельности - какой бы то ни было. Однако сходство это чисто внешнее.

Психическая анестезия - отсутствие эмоциональных реакций, чувств вследствие заторможенности корково-подкорковых механизмов. С таким больным при известной настойчивости все-таки удается вступить в контакт и получить необходимые сведения.

При апатии утрата эмоциональных реакций сочетается с поражением или отсутствием волевых побуждений. Только с большим трудом можно ненадолго растормозить эмоциональную сферу, способствовать проявлению чувств.

Например, у больной 3., 30 лет, заболевание возникло в результате длительной конфликтной семейной ситуации. Состояние в отделении психиатрической больницы характеризуется бесцельным хождением по палате, безразличным выражением лица, длительным времяпрепровождением в постели. На вопросы персонала либо не отвечает, либо произносит одно-два слова типа "как хотите", "не буду", "все равно". Ничем не интересуется, не проявляет никакой реакции на события в отделении (крики возбужденной больной, судорожный припадок у соседки по койке). При упоминании о детях-сиротах, психотравмирующем факторе, появляется вегетативная реакция, ответы становятся многословнее, однако смысл их прежний - больной все безралично.

Эмоциональная тупость (уплощение) характеризуется не только отсутствием эмоций (на адекватные или неадекватные раздражители), но и невозможностью их появления вообще. Введение возбуждающих медикаментозных средств приводит к временному беспредметному двигательному возбуждению, но не к появлению чувств или контактности.

Например, больная, в течение многих лет страдающая простой формой шизофрении, в последние годы, по словам мужа, "стала бесчувственной, не глядит ни на что". В стационарном отделении диспансера за три месяца пребывания ни разу не наблюдалось каких-либо проявлений эмоциональной деятельности. На свиданиях с мужем и детьми ни разу нельзя было отметить появления чувств у больной: сидела с опущенными руками и отсутствующим выражением лица, ни на один вопрос не отвечала. Глядя в сторону, отстранив обнимавших ее детей, несмотря на их слезы и просьбы мужа, самостоятельно прерывала свидания, невозмутимо покидая комнату для свиданий.

Своеобразное отсутствие чувств, правда неполное, представляет собой состояние, называемое скорбным психическим бесчувствием, т.е стойкое тотальное отсутствие каких бы то ни было чувств, за исключением мучительного переживания этого недостатка.

Например, у замужней и имеющей одного ребенка больной 21 года сразу после родов появилось обычное чувство сильной любви кдочери. Однако через месяц она стала к ней безразлична. Убивалась и расстраивалась по этому поводу, не могла понять, что с ней произошло ("раньше ночь просижу у постельки - удовольствие получу, а теперь кричит ребенок, весь мокрый - и не пошевелюсь, пустыми глазами как на чурбан смотрю - нет чувств"). Через несколько дней, не в силах вынести такого состояния, нанесла себе бритвой глубокие ранения в области шеи.

1.5.5 ИССЛЕДОВАНИЕ ЭМОЦИЙ И ЧУВСТВ

Исследование начинается с осмотра больного. Если для депрессивного больного его внешний вид совершенно безразличен (давно небритое лицо, волосы в беспорядке, больной не следит за костюмом, обувью и др.), то при повышенном настроении забота о внешнем виде приобретает форму своеобразной гипертрофии. Туг и невероятная, но тщательно выподненная прическа, у женщин - крашеные губы (при отсутствии помады - при помощи каравдаша, даже химического), подведенные глаза. Больные стремятся всячески украсить себя, для чего в условиях больницы применяют самодельные бусы, браслеты и кольца, бумажные цветы, листья и ветки.

Выражение лица у больных с нарушениями в эмоциональной сфере лучше, чем в каком-либо другом случае, соответствует известной поговорке: "лицо - зеркало души". При повышенном настроении веселая, беззаботная улыбка не сходит с лица. Мимика при этом живая, энергичная и захватывает все группы мышц. Больные кружатся и танцуют, громко декламируют свои стихи, с увлечением поют задорные, шутливые песни. Искрящееся веселье и оживленная деятельность заражает окружающих, и все это продолжается большую часть суток - как в палате, так и во время прогулок, свиданий с родными. Хотя эйфоричные, маниакальные больные и мало спят, однако самочувствие у них "всегда отличное, настроение бодрое и радостное".

Резкую противоположность описанному состоянию представляет из себя депрессия. С застывшего лица больного не сходит выражение печали и скорби. Характерен остановившийся "потухший" взгляд из-под полуопущенных (больше снаружи) век (складки Верагуга). Длительное напряжение лобной мышцы приводит в конце концов к образованию своеобразно изгибающейся складки в виде "фигуры омеги" между бровями. Голова опущена, согбенная спина, повисшие вдоль туловища руки, "окаменелая поза" - характерные черты депрессивного синдрома. Тихую, медленную и чуть слышную речь, не сопровождающуюся необходимыми жестами и мимикой, можно услышать лишь после неоднократного обращения к больному.

Лицо больного с апатией или с эмоциональной тупостью невыразительно, "безболезненно". Движения медленные, и то только самые необходимые. Нет такого события, происшествия (радостного или трагического), которое способно было бы вывести больного из подобных состояний. Вступить в контакт с таким больным, несмотря на все старания, обычно не удается.

При амбивалентности чувств на лице попеременно отражается одно из противоположных чувств. Амбивалентность проявляется также и в жестах. При известной настойчивости и умелом подходе к больному с амбивалентностью о его эмоциональном состоянии удается более подробно узнать из рассказа.

Кроме лица и одежды, необходимо также при возможности осмотреть кожные покровы. Подобный осмотр бывает особенно результативен при состояниях депрессии с тенденциями к самоубийству. Сделать это зачастую бывает не так-то легко в силу нежелания больного подвергаться осмотру. При обследовании обращается внимание на свежие иди старые рубчики в области кистей, предплечий и локтевых вен (чаще слева); внимательный осмотр шеи производится с целью обнаружения следов странгуляционной борозды. Из других поверхностных повреждений могут быть следы ушибов головы, порезов области живота, тушения сигарет о кожу и др.

При изучении расстройств в эмоциональной сфере обязательным является обследование состояния вегетативной нервной системы. Обращается особое внимание на частоту дыхания и пульса, величину артериального давления, размер зрачков, увлажненность видимых слизистых оболочек, сон и аппетит. При депрессии, например, характерны анорексия, артериальная гипертензия, упорная бессонница, сухость кожных покровов, рта и конъюнктивы. В.П. Протопоповым описана триада симптомов при депрессии: мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Параллельно происходит снижение веса тела. У женщин могут временно отсутствовать менструации.

Некоторые из перечисленных расстройств наблюдаются и при маниакальном синдроме.

Таким образом, данные осмотра, обследования вегетативной нервной системы и наблюдения за больным для определения его эмоционального состояния могут дать очень много. Особенно важны подобные объективные сведения в тех случаях, когда больные склонны к диссимуляции, например, при депрессии. Подсобным материалом при этом могут служить данные, почерпнутые из рассказов родственников, знакомых пациента, его соседей по палате и т.п.

Но всего этого еще недостаточно. Следующим этапом исследования эмоциональной сферы пациента является беседа с ним самим. Нужно спросить его, как он относится к своему состоянию, проявляет ли заботу о детях, родителях, скучает ли в их отсутствие и т.п. Следует обратить внимание на эмоциональную окраску ответов (адекватная реакция, неадекватная, монотонная). При этом отмечается, какие вопросы (по содержанию, по форме) вызывают соответствующие эмоции: отрицательные, положительные и др.

Нужно, пользуясь всеми имеющимися сведениями, постараться наладить с больным тесный эмоциональный контакт и уловить его истинное душевное состояние. Иногда это сделать довольно трудно даже опытному специалисту. Поэтому при малейшем подозрении на диссимуляцию (равно как и при явной депрессии) необходимо принимать предохранительные меры с целью предотвращения самотравматизации и самоубийства.

Вызвать на откровенность больных со скорбным психическим бесчувствием значительно легче. В таких случаях рассказ бывает особенно красочным и содержательным, так как больных весьма удручает "невозможность чувствовать, как все". При скорбном психическом бесчувствии всегда имеет место склонность к самоубийству, поэтому за этими пациентами также необходим строгий надзор.

Для констатации того или иного расстройства в сфере чувств показателен также и характер бреда. При депрессивных состояниях чаще всего больные высказывают бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, обворовывания и обнищания, преследования и ущерба. При расстройствах из группы гипертимии бредовые идеи также могут иметь место (бред величия, богатства, изобретения). В высказываниях таких больных легко уловить наклонность к переоценке своей личности, собственных достоинств и возможностей. Может иметь место цинизм и сексуальная расторможенность.

При изучении патологии эмоций тщательному описанию внешнего вида пациента, его контактности и прочего необходимо уделять самое пристальное внимание. Здесь, как нигде, недопустимы формулировки и определения, в которых фигурируют слова "хорошо", "плохо", "удовлетворительно". Правильным будет лишь подробное, полное до мелочей описание имеющихся у больного особенностей, при чтении которого вывод должен напрашиваться сам.

Экспериментальное исследование эмоций и чувств достаточно сложно. Оно включает в себя изучение, во-первых, неосознаваемых процессов, происходящих в различных системах организма, конечным выражением которых является вегетативное сопровождение эмоциональных реакций.

Важным достоинством такого подхода является то, что регистрируемые таким образом параметры практически не подвержены контролю со стороны сознания испытуемого, поэтому достаточно достоверны. Для исследования вегетативного сопровождения эмоций используются изучение кожно-гальванической реакций, электрокардиография, реоэнцефалография, а также комплексное изучение сразу нескольких функций - полиграфия. Подробное описание этих методов исследования приводится в специальных руководствах по психофизиологии.

Другим направлением исследования эмоций и чувств является изучение их по выразительным движениям мышц лица (мимике), жестам, движениям корпуса и конечностей, особенно рук, и т.п. Эти исследования широко применяются в различных отраслях прикладной психологии и психиатрии ддя решения многих практических вопросов, связанных преимущественно с аспектами социального функционирования.

Еще одним направлением изучения эмоций и чувств можно назвать изучение различных проявлений эмоциональных реакций человека - настроений, аффектов, стресса, фрустрации и т.п. Для этих целей разработаны специальные психодиагностические подходы и методики, среди которых можно выделить стандартизированный метод исследования личности (СМИЛ), методику изучения фрустрационной устойчивости С. Ро-зенцвейга и др.

Наконец, одним из важных направлений исследования эмоций и чувств является изучение их в комплексе реакций, одновременно возникающих у субъекта в определенных ситуациях, т.е. изучение эмоционально-личностного реагирования. Об используемых при этом методиках сказано в главе, посвященной личности.

Психолог, врач и педагог должны постоянно помнить, что невнимательное, поверхностное отношение к эмоциям и чувствам пациента, особенно больного, скрывающего их, может привести не только к ошибкам диагностики, но и к тяжелым последствиям как для здоровья, социального благополучия и жизни самого больного, так и для окружающих его лиц.

2. ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И СОСТОЯНИЯ

2.1 ВНИМАНИЕ

2.1.1 ПОНЯТИЕ О ВНИМАНИИ

В каждый конкретный момент на человека воздействует ряд объектов внешнего и внутреннего мира, и он не в состоянии воспринимать их, отвечая одновременно на всю эту массу раздражителей. Концентрация психической деятельности на чем-нибудь одном (реже объектов внимания бывает два и больше) способствует более глубокому проникновению в суть явления, предмета.

Вниманием называется направленность психики на определенные объекты, сосредоточенность на них.

Под направленностью понимается избирательный характер психической деятельности, а также сохранение ее в течение необходимого времени.

Под сосредоточенностью понимается та или иная степень углубления в данную деятельность. Как и направленность, сосредоточенность может быть подвержена колебаниям, может быть кратковременным процессом и достаточно длительным состоянием. Чем материал сложнее, необычнее, чем больше заинтересованность и сосредоточенность, вплоть до того, что человек перестает реагировать на некоторые раздражители, даже если они исходят из собственного тела. Так, известный физик Паскаль добивался значительного ослабления резкой до этого зубной боли углублением в решение сложных арифметических задач. Философ И. Кант, пользуясь умением максимально рассредоточивать свое внимание, успешно боролся с бессонницей.

Внимание может быть и кратковременным процессом, и длительным состоянием. Оно может быть направлено на предметы и явления внешнего мира (внешнее направление) и на процессы, совершающиеся внутри нашего тела, образы, мысли и чувства (внутреннее направление). От сохранности внимания, полноты и совершенства его отдельных свойств зависят ощущения и восприятия, запоминание и воспроизведение, мыслительные процессы, деятельность человека и в конечном счете само наше сознание.

Подобная своеобразная универсальность внимания для нормального течения различных психических процессов привела к тому, что в конце XIX и начале XX века оно трактовалось как некий "всеобщий объяснительный принцип". Степень внимательности или невнимательности определялась как "выражение активности души". Полностью игнорировалось не только влияние окружающей среды, но и значение особенностей личности, интересов и профессии, общего состояния организма.

Попытки преодолеть этот подход к пониманию и изучению внимания носили вначале механистический характер. Например, Т. Рибо (1839- 1916), считая внимание рядом приспособительных рефлексов, полагал, что оно имеет место лишь при умственной деятельности. Доказывалось это следующим образом. Если последовательно исключить все приспособительные "мероприятия", которые имеют место при том или ином интеллектуальном акте, например во время наблюдения зрителем того, что происходит на сцене театра, т.е. поворот головы, глаз, напряжение мышц, связанное со смотрением на сцену и восприятием совершающихся там действий, и т.п., то от внимания якобы ничего не останется, ибо все части, из которых оно "состоит", последовательно изъяты.

В.М. Бехтерев считал, что подобный приспособительный рефлекс, отдельными составными частями которого являются совершающиеся в определенной последовательности действия, свойствен новорожденному.

Высказывались и иные суждения по поводу внимания. Однако никто из исследователей не мог объяснить происхождения рефлекторных актов, которые имеют место при возникновении состояний внимания, того, чем определяется их последовательность, направленность в каждом частном случае.

В 20-30-е годы в нашей стране внимание отождествлялось с установкой. При этом под установкой понимались все соответствующие приспособительные движения. Л.С. Выготский (1896-1934) предложил рассматривать два основных вида установки - сенсорную, т.е. приспособление к оптимальному восприятию, усвоению, и моторную - приспособление к наиболее правильным, рациональным движениям или действиям.

Все изложенные теории не учитывали того, что, хотя внимание и имеет в качестве почти обязательных компонентов определенные приспособительные движения, оно не сводится к ним и тем более ими не исчерпывается.

Избирательность, сосредоточенность и направленность психической деятельности, в том числе и установка, объясняются всем процессом развития конкретной личности в определенных общественных условиях. Играет роль и значимость самого объекта внимания.

После выбора необходимого объекта человек активно концентрирует психическую деятельность. В литературе неоднократно подчеркивалось, что преимуществом перед другими объектами внимания обладают именно те раздражители, которые имеют большее жизненное значение.

С точки зрения отражательной, рефлекторной деятельности головного мозга, внимание - это проявление раздражительного процесса в соответствующей функционально-динамической crpyiclype. Наиболее оптимальное объяснение процессу внимания МОЖЕТ быть дано с позиций учения АЛ. Ух-томского о доминанте как господствующем очаге возбуждения. Этот очаг притягивает к себе раздражители слабой и средней силы, тем самым усиливаясь еще больше. Кроме того, в соогестствии с законом отрицательной индукции возбуждение одних систем вызывает торможение других.

Описание физиологических механизмов внимания мы находим в трудах И.П. Павлова, когда он говорит о корковых очагах с "оптимальной возбудимостью", меняющих место, размеры и окруженных по периферии участками значительно меньшего возбуждения иди даже торможения.

Значительный вклад в изучение психологии внимания внесли Н.Ф. Добрынин, И.В. Страхов и В.И. Страхов.

2.1.2 ВИАЫ ВНИМАНИЯ

Различается внимание непроизвольное (пассивное), произвольное (активное) и послепрозвольное. О ненронзволыюм вииманн" следует говорить в том случае, когда направленность и сосредоточенность не обусловлены волевым актом человека. В появлении такого внимания играют роль привычки человека, соответствие раздражителя внутреннему состоянию организма, постоянное ожидание чего-либо и т.п.

Непроизвольное внимание имеет в своей основе безусловный ориентировочный рефлекс, проявляющийся в постоянной готовности отвечать на вновь появившийся раздражитель (И.П. Павлов). Оно обычно вызывается раздражителями достаточной силы. Однако оно может появиться и вследствие воздействия слабого раздражителя в том случае, когда таковой появляется неожиданно. Например, непроизвольное (вначале!) внимание больного может быть привлечено шепотной речью врачей в его присутствии. Обратит внимание больной и тогда, когда шепотная речь последует за обычной. Это еще одна возможная причина возникновения непроизвольного внимания - резкий контраст раздражителей.

Обусловлено волевым актом человека и связано с сознательно поставленной целью. Это результат напряжения нашей воли, следствие принятого решения, необходимое условие выполнения этого решения. Физиологической основой произвольного внимания служит концентрация возбуждения в определенных функциональных системах больших полушарий головного мозга, соответствующих наиболее значительным для человека явлениям окружающего мира. Эти системы получают способность к оптимальной возбудимости. Следовательно, любой, даже слабый, но действующий в этом направлении раздражитель, возбуждает именно данные системы, что и проявляется в виде активного внимания.

Произвольное внимание может поначалу быть непроизвольным, главным образом при достаточной силе раздражителя. Однако вскоре теряется пассивный характер внимания и оно становится активным. В иных случаях активный характер внимания устанавливается с самого начала. При этом опыт человека, его интересы, профессия приучают его произвольно концентрировать внимание не только на сильных раздражителях, но и на относительно слабых, но имеющих специальное значение для познавательной или творческой деятельности.

Решающая роль в жизни и деятельности человека принадлежит произвольному вниманию. В связи с этим его изучению и тренировке придается особое значение, особенно в детском возрасте.

Послепроизвольное внимание характеризуется снижением волевого процесса и сосредоточением сознания, обусловленным интересом. Внимание может быть индивидуальным, групповым и коллективным.

2.1.3 СВОЙСТВА ВНИМАНИЯ

Внимание обладает рядом особенностей, из которых можно выделить: интенсивность, устойчивость, объем, распределение и переключение. Все особенности присущи и активному, и пассивному вниманию, но неоспоримо большее значение имеет исследование этих свойств при произвольном внимании.

Интенсивность внимания выражается в повышенной сосредоточенности сознания на определенном объекте, на конкретной деятельности, что не позволяет отвлекаться на посторонние раздражители и способствует лучшему качеству выполняемой работы.

Под устойчивостью понимается возможность длительной концентрации внимания на определенном объекте. Она может быть довольно велика и при пассивном, но особенно при активном внимании. Способность отвлекаться от раздражителей, лежащих вне основной деятельности, у разных людей выражена далеко не одинаково. Играет роль и отношение к выполняемой деятельности, и характер поставленной цели, состояние усталости и пр. Устойчивости произвольного внимания мешают непроизвольные отвлечения внимания. Чаще же слишком устойчивое пассивное внимание замедляет переход его в произвольное.

Устойчивость внимания динамична и сопровождается его колебанием. При колебании происходят кратковременные непроизвольные изменения степени интенсивности внимания.

Объем внимания характеризуется количеством объектов, которое оно захватывает. Непроизвольное внимание обычно невелико по объему. Зато объем произвольного внимания, находясь в тесной зависимости от личности, ее установок и состоянии, может достигать удивительных размеров.

Тем не менее, имея дело с человеком, у которого объем внимания относительно велик, следует помнить, что одновременный охват значительного количества объектов может происходить за счет весьма неравномерного распределения внимания между ними. Для пояснения этого положения в психологии введен термин распределение внимания. Умение равномерно распределять свое внимание на несколько предметов, явлений одновременно далеко не свойственно всем людям в равной степени. В этой связи надо сказать, что человек, который сосредоточился на одной какой-либо определенной деятельности, но упускает из внимания другие объекты, является представителем типа людей с концентрированным вниманием. Если же человек обладает способностью быстро, легко и без ущерба для каждого из видов деятельности распределять свое внимание, то он относится к типу людей с распределенным вниманием.

Способность равномерно распределять внимание при его активном характере может быть существенно повышена путем систематической тренировки, что в результате приведет к повышению трудоспособности, большей эффективности труда при минимальной затрате энергии. В частности, развитие умения распределять внимание весьма важно при профессиях, требующих выполнения неодинаковой работы двумя руками одновременно (хирурги, пианисты и др.).

Еще одно свойство внимания - переключение его с одного объекта на другой. У здорового человека этот процесс должен происходить целенаправленно, без замедления, но не в ущерб сосредоточенности и интенсивности внимания.

Соотношение различных свойств внимания изображено на учебной схеме. Схема позволяет лучше понять структуру различных видов и свойств внимания и невнимательности как в норме, так и в патологии.

Схема качеств внимания

Качества: активность (произвольная, непроизвольная); направленность (внешняя, внутренняя); широта (объем, распределение); переключение (легкое, трудное); интенсивность (высокая, низкая); устойчивость (устойчивое, неустойчивое).

2.1.4 НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ

Личность (человек) может быть внимательной, невнимательной и рассеянной.

Невнимательность первого типа является рассеянность, определяемая легкой непроизвольной переключаемостыо малоинтенсивного внимания. Этот вид невнимательности свойствен дошкольникам и астенизирован-ным людям (больным), в том числе и в результате переутомдения, нарушения дыхания, неправильного воспитания.