Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии

Важное значение патопсихологические исследования имеют при проведении судебно-психиатрической экспертизы. При этом психолог-эксперт должен не только установить данные, облегчающие решение клинических диагностических вопросов, но и объективно установить степень выраженности психических нарушений.

В работе с детьми медико-психологические исследования необходимы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку - в массовой или коррекционной школе. Этот вопрос должен безошибочно решаться психолого-медико-педагогическими комиссиями, так как, например, помещение ребенка с умственной неполноценностью в массовую школу может приводить как к невротическим реакциям неправильно направленного на учебу ребенка, видящего свою несостоятельность по сравнению со здоровыми детьми, так и к нарушению педагогического процесса. Еще более негативные последствия для ребенка и общества имеет помещение педагогически запущенного ребенка, неправильно расцененного как умственно неполноценного, в коррекционную школу.

Участие в реабилитационной работе. В настоящее время работе по реабилитации и ресоциализации больных придается первостепенное значение, так как от правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидности.

Реабилитационная работа эффективна только при осуществлении индивидуального подхода к пациенту. Медицинский психолог, участвующий в реабилитационном процессе, должен прежде всего диагностировать актуальное состояние познавательной деятельности и эмоционально-личностной сферы больного, выявив при этом как наиболее пораженные болезнью, так и наиболее сохранные индивидуальные особенности, чтобы в дальнейшем, основываясь на полученных данных, составить реально выполнимый план индивидуального реабилитационного процесса. Помимо этого медицинским психологом должен быть обязательно изучен социальный климат, окружающий пациента в разных сферах его жизни и деятельности, и прежде всего - особенности его взаимоотношений в семье, на производстве и т.д. В соответствии с полученными интегративными данными строится соответствующая психотерапевтическая, психокоррекционная и психопрофилактическая работа, проводимая медицинским психологом в постоянном контакте с лечащими врачами.

Исследование недостаточно изученных психических заболеваний, а также структуры психических нарушений при некоторых недостаточно изученных неврологических и соматических заболеваниях. В данных случаях патопсихологические исследования проводятся прежде всего с научными целями. При такой постановке задачи подбираются большие группы больных со сходными клиническими проявлениями заболевания, что позволяет получить достоверные данные. Практическое значение этой задачи патопсихологии заключается в получении новых данных о механизмах развития заболеваний, преимущественном вовлечении в них тех или иных психологических образований, о возможных механизмах компенсации и/иди адаптации к болезни. При научно-исследовательской направленности патопсихологических исследований обязательно соблюдение динамического принципа (В.М. Блейхер, 1976), т.е. учета динамики психопатологических образований в связи с течением болезни с последующим сопоставлением полученных патопсихологических феноменов с различными стадиями заболевания.

Участие в психотерапии. В этих случаях роль патопсихологии сводится к получению данных как для диагностики индивидуальных психологических особенностей пациента, так и для социально-психологической диагностики. Это позволяет определить оптимальный объем психотерапевтических вмешательств, выбрать их адекватные формы и место проведения (в стационаре или амбулаторно).

В своей практической деятельности медицинский психолог должен четко различать понятия патопсихология и психопатология.

Эти понятия совершенно различны. Психопатология является наукой сугубо медицинской, одним из разделов психиатрии, который изучает признаки психических расстройств в динамике. Психопатология, в отличие от патопсихологии, оперирует главным образом клиническими понятиями (этиология, патогенез, симптом, синдром) и использует общепатологические критерии (возникновение болезни, исход болезни).

С целью сближения особенностей диагностического мышления врача и медицинского психолога, основываясь на результатах клинических наблюдений, были выделены патопсихвлогические синдромы. Впервые такую попытку предпринял в 1982 году И.А. Кудрявцев.

Он выделил шизофренический (диссоциагивный), органический, олигофренический, психопатический синдромы и симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов. Дальнейшее развитие учения о патопсихологических синдромах связано с именем В.М. Блейхера, описавшего в 1986 году восемь патопсихамгическмх регистр-синдромов (речь о регистр-синдромах идет именно потому, что эти синдромы имеют как бы обобщающее значение, их характеристика более близка к нозологической, а их выделение знаменует стадию предварительной диагностики заболевания. Кроме того, эти синдромы связаны с определенными кругами психических расстройств в понимании академика А.В. Снежневского). Медицинский психолог может оперировать в своих диагностических заключениях таким набором патопсихологических регистр-синпромов, как:

1) шизофренический,

2) аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста),

3) олигофренический,

4) экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-ор-ганические поражения головного мозга - церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговых травм, токсикомании и т.д.),

5) эндогенно-органический (в клинике - истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге),

6) личностно-аномальный (в клинике - акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции),

7) психогенно-психотический (в клинике - реактивные психозы),

8) психогенно-невротический (в клинике - неврозы и невротические реакции).

Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-синдромов существенно возрастает в связи с конкретной задачей, поставленной перед медицинским психологом. Например, разграничение экзогенно-и эндогенно-органичсских регистр-синдромов очень важно при дифференциальной диагностике истинной и травматической эпилепсии; уточнить природу и диагностику состояний, протекающих с недостатком интеллекта и памяти, помогает разграничение органического и олигофренического регистр-синдромов.

Введение патопсихологических регистр-синдромов в практику патоп-сихологических исследований обозначает, в сущности, рубеж диагностически-информативных рекомендаций, заключающихся в данных проведенного медицинским психологом исследования, и способствует сближению позиций медицинского психолога и врача-клинициста.

Завершая изложение общих сведений о медицинской психологии, остановимся на соотношении понятий "медицинская психология" и "клиническая психология". Это необходимо сделать исходя из того обстоятельства, что эти понятия по-разному определяют даже специалисты, работающие в одной стране.

А.Е. Личко и Н.Я. Иванов (1992) указывают на тождество понятий "медицинская психология" и "клиническая психология". Об этом же писал ранее М.С. Роговин (1969) и позднее - Ю.Ф. Поляков (1996). Сходного мнения придерживаются и большинство других авторов. Но, как указывают В.М. Блейхер и И.В. Крук (1986), даже в американской литературе А. Левицки (1974) отмечает три различных точки зрения на предмет клинической психологии. Первая характеризуется тем, что сводит клиническую психояогию к изучению психических расстройств, возникающих в связи с тем иди иным заболеванием. Вторая основывается на понимании клинической психологии как идеографической психологической дисциплины, занимающейся изучением психических проявлений личности (включая профессиональные консультации, консультирование студентов колледжей, исследование руководящего персонала предприятий). С третьей точки зрения клиническая психология рассматривается как область прикладной психологии, изучающая с помощью измерительных приемов, анализа и наблюдения понимаемые в поведенческом аспекте способности и свойства личности и направленная на разработку способов устранения дезадаптивного поведения. Разумеется, что такое нечеткое, расплывчатое и многостороннее понимание клинической психологии не может быть принято как не вполне отвечающее научному подходу. В то же время, как указывают В. Иванов (1971, 1976), В.М. Блейхер (1976), В.М. Банщиков (1978), понятие клинической психологии может оказаться целесообразным при правильном методологическом подходе к нему, так как оно способствует известному сужению очень широкого круга задач медицинской психологии. С этой точки зрения отношение клинической психологии к медицинской такое же, как отношение клиники к медицине вообще, т.е. клиническая психология - эта та прикладная часть медицинской психологии, которая определяется потребностями клиники.

Таким образом, несмотря на отсутствие до настоящего времени единства мнений в понимании терминов "медицинская психология" и "клиническая психология", учитывая позицию большинства авторов, целесообразно рассматривать понятие "клиническая психология" как синоним "медицинской психологии".

Организация медико-психологической службы в российской федерации

В нашей стране, так же как и за рубежом, медико-психологическая служба первоначально формировалась вокруг нескольких крупных научных центров, изучающих проблемы медицинской психологии. Ведущим научно-методическим центром по медицинской психологии в Российской Федерации является Санкт-Петербургский Психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева. На его базе функционирует Федеральный научно-методический центр по психотерапии и медицинской психологии, задачами которого является проведение научно-организационной и методической работы в области медицинской психологии. Крупными традиционно сложившимися научными центрами по медицинской психологии являются факультет психологии Московского государственного университета. Государственный научный центр психиатрии и наркологии (Москва), факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета. Научно-

исследовательская работа по отдельным медико-психологическим проблемам проводится также на некоторых кафедрах университетов, медицинских, педагогических и других высших учебных заведений, отделах научно-исследовательских учреждений различных министерств и ведомств.

Подготовка медицинских психологов, в течение многих лет проводившаяся только на факультетах психологии Московского и Санкт-Петербургского государственных университетов, сейчас претерпевает изменение. Открыты специализации по медицинской психологии и на факультетах (отделениях) психологии некоторых университетов и других высших учебных заведений страны. Последипломное усовершенствование медицинских психологов осуществляется на базах крупных научно-исследовательских и высших учебных заведений.

Следует отметить, что в настоящее время в Российской Федерации разрабатывается четкая система подготовки медицинских психологов и их дальнейшего последипломного усовершенствования, которая позволит решить многие вопросы, существующие в этой сфере.

В практическом здравоохранении нашей страны наибольшее число медицинских психологов работает в психиатрии и родственных ей областях медицины (наркологии, психотерапии, сексологии и т.п.). В зависимости от мощности лечебно-профилактического учревдения и решаемых им задач медицинские психологи могут работать как в структуре специализированных отделений медицинской психологии (иногда их традиционно называют лабораториями), так и в структуре специализированных кабинетов медицинской психологии или самостоятельно в структуре различных отделений. Та же модель, в принципе, может быть использована и в лечебно-профилактических учреждениях иного профиля.

В последние годы психиатрической общественностью нашей страны достаточно интенсивно обсуждается новый подход к обслуживанию пациентов - бригадный, подразумевающий создание функциональных бригад, состоящих из психиатра, психотерапевта, медицинского психолога и социального работника. Нет сомнений в том, что предлагаемые изменения могут существенно улучшить качество и повысить эффективность оказания психиатрической помощи. Однако в ходе обсуждения данной модели часто, к сожалению, забывается именно функциональный принцип организации бригады и это приводит к тому, что возникают предложения о неактуальности наличия специализированных медико-психологических подразделений в структурах психиатрических учреждений. Мы считаем такую точку зрения необоснованной. Специализированные медико-психологические подразделения в штатах психиатрических учреждений безусловно имеют право на самостоятельное существование, хотя бы до тех пор, пока не сформируется достаточная медико-психологическая культура среди работников практического здравоохранения. Существование таких самостоятельных специализированных структур ни в коей мере не противоречит созданию и успешной работе упомянутых выше функциональных бригад, напротив, возможность постоянного обращения медицинского психолога за консультативной помощью к более опытным коллегам по отделению будет способствовать более эффективному оказанию медико-психологической помощи.

Систематизированного опыта работы медицинских психологов в лечебно-профилактических учреждениях непсихиатрического профиля в нашей стране до настоящего времени не имеется.

Методы исследования в медицинской психологии.

Основными методами медико-психологического исследования являются: наблюдение, беседа, включающая сбор психологического анамнеза (катамнеза) и экспериментально-психологический метод исследования. В данной главе рассмотрим более подробно только экспериментально-психологический метод исследования; наблюдение и беседа будут разобраны ниже, применительно к конкретным вопросам, решаемым этими методами.

Экспериментально-психологический метод исследования в медицинской психологии позволяет исследовать различные звенья психических процессов и состояний. Многочисленные психодиагностические методики в большинстве случаев являются многофункциональными, что позволяет изучать с помощью одной методики сразу несколько функций. Единого подхода к созданию классификации отдельных методик, входящих в экспериментально-психологический метод, не существует. Различные авторы в настоящее время выделяют методики качественные (направленные на выявление качественных закономерностей психической деятельности пациентов) и психометрические (используемые для измерения тех или иных функций), вербальные (использующие преимущественно словесный стимульный материал) и невербальные (стимульный материал которых представлен в виде рисунков, схем, различно раскрашенных кубиков и т.п.), направленные на исследование той или иной психической функции (внимания, памяти и т.п.). К. числу методик экспериментально-психологической направленности относятся и методики изучения психофизиологических особенностей пациента.

Для нашей страны было характерно создание широкого спектра психодиагностических методик типа функциональных проб, т.е. таких, которые позволяют исследовать психическую деятельность человека в специально созданных ситуацией проведения самого исследования нагрузочных условиях, причем степень выраженности данной нагрузки можно изменять в зависимости от поставленных перед исследованием конкретных задач. Наиболее известными из методик типа функциональных проб являются методики классификации предметов/понятий, исключения предметов/понятий, образования простых/сложных аналогий, выделения существенных признаков и т.д. Позволяя успешно решать круг прикладных психодиагностических задач, методики типа функциональных проб находят широкое применение как в нашей стране, так и за рубежом.

Другим общепризнанным направлением в практической психодиагностике является тестовая диагностика, основателем которой считается американский психолог Дж-М. Кэттэлл (1890). По определению Л.Ф. Бурлачука (1989), под тестом в психологической диагностике понимается стандартизированное, часто ограниченное во времени испытание, предназначенное для установления количественных (и качественных) индивидуально-психологических различий.

Таким образом, тест - это одна из разновидностей (стандартизированная) психодиагностических методик, поэтому любой тест является, по сути, методикой, но не всякая методика - тестом.

Каждая психодиагностическая методика имеет определенные характеристики, важнейшей из которых является валидность. Валидность - это понятие, указывающее на то, что методика измеряет и насколько хорошо она это делает (А. Анастази, 1982). Выделяют несколько разновидностей валидности, например: содержательную, характеризующую степень соответствия содержания заданий методики исследуемой области психических свойств; прогностическую, характеризующую степень точности и обоснованности суждения о диагностируемом психологическом качестве по его результату спустя определенное время после определения; текущую, отражающую способность методики различать испытуемых на основании диагностического признака и т.д.

Другой важнейшей характеристикой каждой психодиагностической методики является ее надежность. Надежность отражает точность психодиагностического измерения и устойчивость результатов методики к действию посторонних случайных факторов.

Проведение любого обследования с использованием экспериментально-психологических методик включает в себя три этапа: сбор данных в соответствии с задачей исследования; обработку и интерпретацию полученных данных; вынесение диагностического и прогностического заключения. В каждом случае исследующий пользуется ограниченным числом патопсихологических экспериментальных методик (обычно не более 8- 9), объединенных в так называемую батарею методик. Необходимые методики подбираются в соответствии с задачами исследования. Владение возможно большим числом методик экспериментального исследования позволяет в каждом случае подбирать наиболее адекватные методики, которые будут всесторонне характеризовать особенности психической деятельности испытуемого и в ряде случаев подтверждать друг друга.

В процессе исследования испытуемого в большинстве случаев целесообразно использовать методики по возрастающей сложности - от более простых к более сложным. Необходимо использовать только известные и проверенные психодиагностические методики, применение всякого рода новых, оригинальных и модифицированных методик возможно лишь в случае полной уверенности в их валидности и надежности. Использованию любой психодиагностической методики должно предшествовать ее тщательное изучение самим исследующим.

1. УЧЕНИЕ О ЛИЧНОСТИ

1.1 СОЗНАНИЕ. ПОНЯТИЕ О БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ

1.1.1 ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

В соответствии с воззрениями Г. Спенсера (1820-1903), Ж. Тэйлора (1832-1917) и других ученых сознание современного человека отличается от сознания первобытного человека только в количественном отношении, т.е. удельным весом накопленного материала.Неправомерность этих взглядов состоит уже хотя бы в том, что в природе не существует процесса исключительно только количественного развития, ибо изменения количественных соотношений неизменно дают новое качество. Наслаиваясь на это новое качество, все последующие количественные сдвиги вновь соответствующим образом меняют предыдущее количество. Процесс развития предполагает непрерывное совершенствование и в количественном, и главным образом качественном отношении.

Э. Дюрктейм (1858-1917), Л. Леви-Брюль (1857-1939) и др. подчеркивают резкое качественное различие в сознании современного и первобытного человека и наряду с этим "роют непроходимую пропасть" между обеими этими "формами" сознания. Обосновывается подобная точка зрения тем, что первобытный человек обладал "дологичной, мистически ориентированной" формой мышления, проникнуть в которое в настоящее время невозможно. Наше мышление настолько качественно усложнилось, что его методы "не подходят к дологичному мышлению, как ключи от другого замка".

Подобные взгляды на природу сознания лежат в основе при проведении аналогии между нарушенным мышлением, сознанием психически больных и данными процессами у первобытного человека. Оценивая расстройство психических функций при тех или иных заболеваниях, представители этого второго направления говорят о "возврате к прошлому", делая соответствующие выводы.

Такие воззрения с позиций современной антропологии не имеют под собой серьезной научной основы. Установлено, что с тех пор, как закончился антропогенез (примерно 50 000 лет назад), все народы и расы всегда имели одинаковые физические возможности для умственного развития. Формирование же сознания - единый процесс, имеющий на каждой ступени развития социальный стержень (характер труда, особенности общения между людьми и пр.), что отражается и на способе мышления, и на особенности сознания. Следовательно, отсталым в культурном отношении народам надо не "давать в готовом виде" то, что "они не в состоянии приобрести", а помогать им в развитии, способствовать дальнейшему совершенствованию сознательных форм воздействия на окружающий мир.

1.1.2 ФОРМИРОВАНИЕ СОЗНАНИЯ

Сознание - это высшая форма отражения объективной реальности, свойственная исключительно человеку. Оно включает в себя сознание окружающего и самосознание как выделение своего "Я". Развитие психики прошло ряд стадий:

сенсорную, когда возникла раздражимость, а затем чувствительность, позволяющая организму ориентироваться в окружающей среде на непосредственные раздражители (сигнальная функция). На этой стадии нервная система представлена в виде сети (у медуз) или узлов (у червей, насекомых);

перцептивную, когда появились сложные формы отражения и поведения животных в виде инстинктов и навыков. На этой стадии сформировалась центральная нервная система и образовалась кора головного мозга (все млекопитающие);

интеллектуальную (рассудочную), позволяющую отражать связи между явлениями (высшие млекопитающие);

сознания - высший уровень развития психики, свойствен только человеку. Если эволюция психики у животных обусловлена биологическими законами, то сознание - продукт не только биологического, но и, главным образом, социально-исторического развития.

В своем развитии сознание прошло несколько этапов: психика (пока еще не сознание!) животных и предчеловека, стадное сознание, сознание разумного человека, сознание человека родового общества и, наконец, появление самосознания. В этой связи представляют интерес взгляды на данный вопрос некоторых известных зарубежных ученых.

Не рассматривая вопрос о сознании в общефилософском аспекте, разберем его лишь в той мере, которая нужна для практической деятельности медицинского психолога.

Как известно, взаимодействие животных со средой осуществляется в ходе их инстинктивной психической деятельности, преследующей цели приспособления к среде. Оно формируется на основе ощущений, восприятия опыта и примитивного осмысления конкретной ситуации. Однако животное не осознает окружающей действительности и своего отношения к ней, не выделяет себя из нее, так же как и не осознает значения своих действий.

В отличие от животных, у человека процесс эволюции пошел по иному пути, а именно по пути развития общественно-трудовых отношений, развития речи. В результате на одном из этапов эволюции рождается новая форма психического отражения - сознание. Эта новая форма психического отражения и новое свойство психической деятельности есть прежде всего результат труда и общественно-исторических условий, вызвавших существенные изменения организма первобытного человека и более всего его мозга.

У новорожденного, который кричит, двигает конечностями, поворачивает голову, открывает и закрывает глаза, сознание отсутствует, хотя психика у него, как и у животных, есть. Ребенок всего лишь бодрствует, но, бодрствуя, не осознает окружающего его мира. Врожденной у человека является лишь возможность появления и развития сознания, и то лишь в условиях человеческого общества. Хаотическая инстинктивная деятельность новорожденного прекращается при удовлетворении его простейших потребностей.

Контактируя с предметами и явлениями материального мира, в процессе общения с другими людьми и коллективного труда, особенно посредством речи, человек научается в онтогенезе активно познавать объективную реальность (ощущение, восприятие), творчески (мышление) ее преобразовывать (произвольная деятельность) для лучшего удовлетворения своих потребностей. В формировании человеческого сознания принимают участие все упомянутые психические процессы. Мозг - не источник сознания, а его орган, та часть нашего организма, в которой воздействующий на него объект трансформируется и получает субъективную форму бытия, становясь сознанием - субъективным образом объективного мира.

Следовательно, сознание не есть некий самостоятельный психический процесс, происходящий до, во время или после какого-либо другого изолированного от него акта психической деятельности. Сознание - это внутренняя сущность любого человеческого психического процесса, его своеобразное качество, это человеческая психика в целом, в ее общественно-исторической обусловленности.

Определение сознания может быть дано не при сопоставлении различных элементов, процессов психики, a в основании анализа содержания и характеристики их как некой неразрывной совокупности. Сознательностью пронизан каждый этап познания и особенно суммарный результат всей творческой переработки отраженной реальной действительности.

Следует подчеркнуть специфическую роль языка в развитии человеческого сознания, ибо он - необходимое условие его появления и совершенствования. Однако не само по себе слово является стержнем сознания. В

2 Медицинская психология

Знания обогащаются благодаря слову. Они абстрагируются от отдельных частных ситуаций и становятся общественным достоянием. Знания через слово не только накапливаются, но и актуализируются. Благодаря речи психические явления становятся осознанными, мысль окончательно формирует сознание. Однако, хотя вся деятельность сформировавшегося, здорового человека сознательна, не вся она осознана.

Не последнее место среди различных свойств сознания играет его ориентирующее качество. Чтобы действовать, надо ориентироваться в предметах и явлениях объективного мира, в месте, времени, окружающей обстановке. Ориентировка - необходимое условие правильного отражения внешнего мира и целесообразного воздействия на него.

Исходя из того, что человеческое сознание не только отражает объективную реальность, окружающий нас мир, но и на основе этого отражения (через практическую деятельность) творит его, следует выделять познавательную и активно-творческую его стороны. Благодаря сознанию человек отражает будущее, создает и сохраняет орудия труда, присваивает общественный опыт и передает его другим поколениям, а также способен к саморегуляции.

Различают (по К.К. Платонову) несколько форм сознания: индивидуальное, включающее атрибуты сознания (отношение, познание, переживание), уровни ясности (творческое озарение, вдохновение, ясность сознания, неосознанные явления, спутанное сознание), динамику сознания (свойства личности, состояния сознания и процессы сознания) и функции сознания (память, воля, чувства, восприятие, мышление, ощущения, эмоции);

групповое сознание, проявляющееся в общественном настроении, соревновании, панике и т.д.;

общественное сознание - в форме религиозного, нравственного, эстетического, правового, политического и философских взглядов.

В то же время, человек имеет способность осознавать как лежащий вне его мир, так и самого себя, свое отношение к предметам и явлениям внешнего мира. Эта последняя категория - самосознание - должна быть определена как осознание человеком своего тела, мыслей, действий, чувства, интересов, собственного положения в системе общественного производства.

Самосознание - это сознание, направленное на самого себя. В структуру самосознания входят: самопознание, что позволяет ему самоусовер-шенствоваться, самоотношение и самопереживание. Самосознание выявляется в самооценке - оценке своих способностей, социального положения, успеха, привлекательности и т.п., и самоуважении, которое зависит от реального успеха и уровня притязаний личности.

Самосознание отождествляется с познанием "Я" как субъективным психическим явлением, запечатленным в памяти, что позволяет человеку противопоставлять себя другим, "не Я". Оно формируется постепенно путем познания себя через познание других, оценки своей деятельности, самонаблюдения и т.п. Все это позволяет осуществлять самоконтроль и самовоспитание.

Мир познается и осознается человеком через призму общественных отношений, производственного процесса, орудий труда, языка, этических и эстетических норм. Поэтому сознание человека в конечном счете определяется его бытием, т.е. реальной жизнью в конкретно-исторических условиях. В этом аспекте индивидуальное сознание выступает как часть общественного, хотя оно и обладает своей качественной определенностью (своеобразные и неповторимые черты жизненного пути, особенности личности и самосознания, совокупность имеющихся знаний, опыта и навыков и т.д.).

Сознание современного человека - продукт постепенного, сложного процесса развития познавательной деятельности всех предшествовавших поколений, результат исторического прогресса общественной практики, накопленной человеком в связи с необходимостью, а затем и благодаря активному стремлению к преобразованию внешнего мира. Новые элементы и высшие формы сознания обогащали и усложняли познавательный процесс, что в конечном счете вело к совершенствованию самого сознания.

Поэтому неправильным является деление психики человека (сознания) на ряд изолированных процессов, ибо все они едины, все являются формами отражения с последующей активной, творческой переработкой отраженного. Подобное разделение целесообразно, и то с большой условностью, с учебной (как главы в этом учебнике) или исследовательской целями, в частности при изучении патологии психики. Но в этих случаях, выделив какое-либо одно конкретное патологическое качество (например, галлюцинации, нарушение запоминания), необходимо рассматривать его через призму всей остальной психической деятельности, иных познавательных процессов, особенности личности в целом. При этом, как правило, находят изменения в других проявлениях психики.

1.1.3 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОЗНАНИЯ

В момент ясного сознания, с физиологической точки зрения, в коре головного мозга имеется очаг возбуждения, а вокруг, по закону отрицательной индукции, - участки с пониженной возбудимостью. И.П. Павлов по этому поводу говорил так: "Сознание представляется мне нервной деятельностью определенного участка больших полушарий, в данный момент, при данных условиях обладающего известной оптимальной (вероятно, это будет средняя) возбудимостью". И далее: "В участке больших полушарий с оптимальной возбудимостью легко образуются новые условные рефлексы и успешно вырабатываются дифференцировки. Это есть, таким образом, в данный момент ... творческий отдел больших полушарий".

Оптимальная возбудимость способствует при этом охвату сознанием конкретных психических актов.Условия пониженной возбудимости (а не просто торможение!) вокруг позволяют, во-первых, сконцентрироваться на определенном объекте, определенном процессе, во-вторых, при необходимости без особой затраты энергии использовать всю совокупность знаний и навыков, которая свойственна индивидууму.

Подчеркивая, что сознание - это динамический процесс, детерминируемый его объектом и опосредуемый мозгом, И.П. Павлов писал: "Если бы можно было видеть сквозь черепную крышку и если бы место больших полушарий с оптимальной возбудимостью светилось, то мы увидели бы на думающем сознательном человеке, как по его большим полушариям передвигается постоянно изменяющееся в форме и величине, причудливо неправильных очертаний светлое пятно, окруженное на всем остальном пространстве полушарий более или менее значительной тенью".

То, что гений ученого мог предполагать на основании данных физиологии высшей нервной деятельности и изучения нарушений психики в клинике психических болезней, увидели через несколько десятилетий М.Н. Ливанов и В.М. Ананьев на 100-канальном электроэнцефалоскопе. Экспериментально было показано, как очаг оптимальной возбудимости перемещается в зависимости от характера раздражителя, свойств задачи, особенностей обстановки и т.п., т.е. в зависимости от того, что в данный момент является объектом сознания.

И если первичная стадия познавательного процесса - это осознание во время ощущения и восприятия предметной деятельности, то, представив себе, ... что мы имеем возможность наблюдать внутри черепа живого человека, как на "экране", воспринимаемый им внешний мир, мы увидим там изумительный "кинофильм" - широкоэкранный, стереоскопически рельефный, цветной, звуковой и пахучий, словом, отображающий во всем богатстве реальную действительность в динамике. На этом "экране" мы можем наблюдать и импульсы, восходящие из внутреннего телесного мира к головному мозгу, к сознанию, в виде телесных ощущений и восприятий, способствующих процессу отображения внешних явлений".

Данные по физиологии сознания, полученные И.П. Павловым и его сотрудниками, в последнее время значительно уточнены и расширены. Многочисленными работами выявлена очень важная роль ретикулярной формации в поддержании и регулировании уровня возбудимости и работоспособности других отделов нервной системы, в частности коры головного мозга.

Раньше считалось, что в кору больших полушарий идут прямые волокна, по которым она получает импульсы непосредственно из органов чувств. Сигналы из внешнего мира изменяют биопотенциалы в соответствующих зонах коры и ее функционально-динамических системах.

Сдвиги биопотенциалов возникают уже через несколько миллисекунд. Это так называемый первичный ответ головного мозга, коры на раздражение. Далее, еще через несколько миллисекунд появляется новая волна возбуждения, захватывающая отдаленные корковые участки. Это - вторичный ответ.

Экспериментальным путем было установлено.что в коре головного мозга имеются такие участки, раздражение которых ведет к возбуждению ретикулярной формации и последующей активации остальной части коры.

Ретикулярная формация "не сама по себе включает и выключает" физиологические механизмы сознания. Она является лишь "исполнительным органом" - в тех случаях, когда "у коры имеется достаточно оснований" для максимальной активации. Эта третья волна возбуждения, идущая от ретикулярной формации, "подстегнутой" корой, вероятно, способствует подключению огромного количества следовых реакций, отражающих все многообразие и богатство жизненного опыта, знаний.

Исследованиями установлено также, что общая активность коры, соответствующая тому уровню, когда рождается сознание, зависит от силы раздражителя. Еще большую роль играет сигнальное значение раздражителя. Вероятно, афферентный сигнал прежде всего поступает в кору больших полушарий, подвергаясь там обработке с точки зрения его значимости. После этого первичного анализа импульсы направляются (если анализ показал целесообразность этого) к ретикулярной формации. И только теперь вследствие ее диффузных активирующих влияний включается вся кора, появляется новое качество в ее работе - сознание.

Пенфилд и Джаспер в шестидесятые годы создали так называемую центрэнцефалическую теорию. Согласно этой теории, "центр сознания" следует искать в ретикулярной формации ствола мозга.

1.1.4 БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ

Бессознательное (подсознательное) образует жизненный уровень психики, при котором отражение действительности характеризуется нарушением речевой регуляции поведения, утратой ориентировки во времени, месте и отсутствием критики к совершенным действиям. К бессознательному можно отнести сновидения, снохождения, субсенсорные реакции, автоматизированные движения и некоторые патологические явления.

Вопрос о взаимоотношениях сознательного и бессознательного, а точнее сказать, осознанного и неосознанного, не может считаться окончательно решенным. Например, мы еще недостаточно знаем о том, что происходит в головном мозгу спящего человека, однако известно, что сон взрослого человека это не полное выключение сознания. Запасы наших знаний и опыта, ощущения и восприятия, т.е. все то, что дала нам реальная действительность, претерпевают во время сна определенные изменения, контактируя и взаимодействуя.

Что-то продолжает анализироваться и синтезироваться, уточняться и выделяться и т.п. И, может быть, дальнейшие исследования в этом направлении подтвердят предположение о переходе во время сна кратковременной памяти в долгосрочную и создадут стройную теорию метода введения информации во время сна - гипнопедии.

Хорошо известно, что мозг спящего человека порой выполняет очень сложную и к тому же весьма целесообразную работу. Так, А.С. Грибоедов рассказывал, что план его "Горя от ума", несколько отдельных сцен из этой комедии он "сочинил во время сна". Вольтеру "приснилась" первая часть его "Генриады", которую он сразу же по пробуждении записал. Шуман во сне "получил" от Шуберта мажорную тему в тональности си-бемоль. Д.И. Менделеев во время сна окончательно распределил химические элементы, что явилось основой его Периодической системы элементов.

Во время сна, когда никакие посторонние раздражители не мешают человеку, создаются "идеальные условия" - появляется возможность додумать то, над чем человек безуспешно бился в течение дня, а иногда и дольше. Во время мышления во сне в работу вовлекаются только необходимые участки и функционально-динамические системы. И хотя эта работа и не осознается, однако она весьма продуктивна, как об этом свидетельствуют многочисленные примеры; однако это подсознательное возникает в голове человека по тем же законам, что и сознательное.

Если во время физиологического сна в силу каких-либо причин (внутренних, внешних) умеренная активация распространится и захватит определенные участки мозга, в связи с чем начнут функционировать соответствующие динамические системы, можно наблюдать сноговорение, снохождение (у здорового человека довольно редко) или сновидения. При последних, например, активация нередко достигает такой степени, что человек не только часто способен вспомнить виденное во сне, но иногда, проснувшись, не сразу отдает себе отчет, что действительность, а что - образы сновидений.

Следовательно, неосознаное в сновидениях является как бы составной частью сознательного, элементом сознания. К области бессознательного следует отнести и явление "пика беременных". Точно так же некоторые дети с удовольствием едят мел. Иногда бессознательно появляются и некоторые чувства, происхождение в себе которых человек объяснить не в состоянии. Можно привести и другие примеры (автоматизированные навыки, внушение в гипнозе и др.).

Значительный вклад в изучение бессознательного психического внесло психоаналитическое направление в психологии, основателем которого явился австрийский ученый Зигмунд Фрейд.

Согласно психоаналитическим взглядам, большинство мыслей и поведение человека имеют бессознательную природу. Возникают они чаще всего

в результате конфликта, связанного, с одной стороны, с реальностью, сознанием, а с другой стороны - с подсознательными агрессивными или сексуальными побуждениями. Сознание при этом служит ареной, на которой развертываются разнообразные симптомы, отражающие указанные выше конфликты. Фрейд постулировал существование особой цензуры, которая способствует блокированию проникновения недозволенных (социально неодобряемых) представлений из бессознательного в сознание. Строго говоря, 3. Фрейд помимо сознания выделял предсознательное (идеи и воспоминания, способные стать сознательными) и бессознательное (влечения, импульсы и желания сексуального и деструктивного характера). Предсознательное, таким образом, будучи в целом неосознаваемым, тем не менее условно располагается все же более близко к сознанию. Согласно 3. Фрейду, энергию для своего функционирования бессознательное черпает в базисных влечениях.

Созданное гением 3. Фрейда учение о бессознательном, несмотря на последовавшие в дальнейшем достаточно серьезные переоценки многих его положений, стало эпохальным явлением в истории мировой науки и культуры.

1.1.5 НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Если брать за основу философское определение сознания (субъективный образ объективного мира), то следует признать, что большинство психически больных находится в состоянии более или менее нарушенного сознания, ибо они не осознают своего заболевания, не отдают себе отчета в своих переживаниях и поступках, не предусматривают их последствий с точки зрения социальной, моральной и правовой. Равным образом можно говорить (А.А. Меграбян) об изменении деятельности сознания при всех острых и хронических соматических страданиях как следствии разнообразных комплексов ощущений (интероцептивных, мышечных, вестибулярных и пр.).

Однако такой подход к оценке сознания для практической медицинской психологии недостаточен. Оценивая значение расстройств сознания для медицинской деятельности, О.В. Кербиков (1907-1965) писал: "...если бы кто-нибудь предложил лучший термин для обозначения картин, которые мы называем расстройством сознания, он был бы принят. Своевременно и желательно нашу терминологию привести в соответствие с нашим мировоззрением" (1955).

В клинической практике различают две большие группы выраженных патологических состояний сознания: выключение и помрачение. При их отсутствии, но наличии каких-либо других психопатологических симптомов говорят о ненарушенном сознании.

К выключению сознания относятся оглушение, сопор, кома; к помрачению - делирий, онейроид, сумеречное расстройство, аменция и др.

Следует отметить, что такое деление весьма условно по двум, по крайней мере, причинам.

Во-первых, часто бывает очень трудно определить, в какой конкретной форме выражается нарушение сознания у больного, ибо в практике встречаются такие случаи, когда налицо отдельные признаки различных форм помрачения (например, делириозно-аментивный синдром, сопорозно-коматозное состояние) или добавляются вообще несвойственные симптомы (например, ориентированные сумерки, "особые состояния" сознания, ориентированный онейроид).

Во-вторых, о какой, например, ясности сознания может идти речь, если у больного заболевание протекает в форме галлюпинаторно-параноидного синдрома? Все его переживания и действия не соответствуют реальной действительности, окружающий мир отражается в сознании искаженно и превратно. Как переживания, так и поступки не поддаются критике, именно не осознаются больным.

Однако для удобства изучения, обучения и диагностики мы приводим общепринятую классификацию расстройств сознания. В качестве критериев ясности используются правильность различных видов ориентировки, акта восприятия, осмысления, эмоционально-двигательные нарушения и степень последующей амнезии.

Формы выключения сознания. Оглушение - наиболее легкая и простая по психопатологической структуре форма выключения сознания. Различают три степени оглушения: сомнолентность - слабая степень оглушенности: больной сонлив, заторможен; ориентировка неполная, тем не менее странностей в поведении не отмечается; при обращении к нему больной отвечает замедленно; иногда, чтобы получить словесную реакцию, приходится говорить громче или неоднократно повторять вопрос;

средняя степень - характеризуется дезориентировкой всех видов и неадекватным поведением; на заданные вопросы больной отвечает с трудом, не сразу, при этом дает односложные и не всегда правильные ответы или отвечает жестами (например, наклоном головы); выполняет лишь наиболее простые требования (поднять руку, высунуть язык и др.);

глубокая степень - ориентировка отсутствует; окружающие раздражители доходят до больного как "через плотный слой ваты"; на вопросы он не отвечает и не выполняет инструкций; движения медленные, неуверенные, незаконченные; поведение неправильное.

После исчезновения оглушения наблюдается неполная амнезия ("островковое припоминание" - симптом Моли), более или менее выраженная в зависимости от степени оглушения.

Сопор - переходное состояние от оглушения к коме: больной лежит, на окружающую обстановку не реагирует; как спонтанная, так и ответная речь отсутствует. Реакция зрачков на свет, корнеальные, конъюнктивальные и сухожильные рефлексы ослаблены, патологических рефлексов нет.

При болевых раздражениях - кратковременная реакция (отдергивание руки, гримасы боли). По исчезновении сопора на этот период наступает полная амнезия.

Кома - полное выключение сознания: все виды реакций, а также физиологические рефлексы отсутствуют (иногда - и глоточный, и корнеальный); функционируют лишь жизненно важные центры - дыхательный и сердечно-сосудистый. Вызываются патологические рефлексы (чаще других - Бабинского, Оппенгейма).

Часто неспециалистами при диагностировании комы употребляется термин "шок". Следует подчеркнуть, что понятия "кома" и "шок" не равнозначны. В то время как кома - это степень выключения сознания, шок - реакция организма, возникающая вследствие непрерывного потока чрезмерно сильных импульсов к центральной нервной системе (например, при травме, кровопотере). При шоке сознание обычно бывает нарушено, достигая различных степеней - от оглушения до комы.

Все формы, степени выключения сознания могут возникать как самостоятельно, так и приходить друг другу на смену. Особенности заболевания - причины той или иной формы выключения сознания - в большинстве случаев накладывают специфический отпечаток на клиническую картину оглушения, сопора и комы. Например, при гипогликемии для оглушенности характерна выраженная эмоциональная лабильность, больные то стонут, то плачут, то громко смеются, пытаются встать с постели; во время сопора иногда наступает резкое двигательное возбуждение, с бурной вегетативной реакцией, реже - судорожные подергивания и припадки.

Формы помрачения (нарушения, расстройства, изменения) сознания. Делирий возникает обычно к вечеру и длится в течение нескольких часов или суток. Характерны сценоподобные сложные галлюцинации, преимущественно зрительные - подвижные и красочные, часто устрашающие; имеют место также слуховые и тактильные галлюцинации, иллюзии, ложное узнавание. Ориентирован больной только в собственной личности. Поведение полностью зависит от особенностей патологии восприятия и мышления. Воспоминания о делирий довольно полные.

Например, у больного хроническим алкоголизмом (вне алкогольной интоксикации) возникло воспаление легких. Ночью в палате терапевтического отделения городской больницы он внезапно "увидел, как на потолке появилась мошка"; количество насекомых становилось все больше и больше, а потом они "стали падать - на пол, на одеяло, на тело, на голову"; "сказал сестре -не поверила, засмеялась". Больной испытывал страх, весь вспотел, "застучало сердце". Стал "стряхивать с себя мошку". Страх усилился еще более, когда заметил, что "кроме мошки" по полу бегают мыши и крысы: "Одна было забралась под подушку-поймал и бросил на пол". Переведенный в психиатрическую больницу, больной видел там на стене "огромного паука", ощущал ползание насекомых по телу. В беседе с врачом правильно называл свое имя, фамилию, возрасти т.п., но считал, что находится в гостях, принимал врача за "брата соседа", узнавал в больных своих родственников и знакомых.

Онейроид - более глубокая, чем делирий, форма расстройства сознания. Бодьной дезориентирован (или ориентирован ложно), погружен в мир собственных переживаний - фантастических и грезоподобных, отдельные картины которых довольно последовательно сменяют одна другую, не вызывая в эмоциональной сфере больного выраженных сдвигов. Об имеющихся расстройствах восприятия, мышления можно догадываться лишь по смене выражения лица больного.

Контакт с больным обычно невозможен. Длительность онейроида - много дней и недель. Воспоминания о переживаниях во время онейроида - наиболее полные по сравнению с другими формами помрачения сознания.

Например, у больной кататонической формой шизофрении студентки педагогического вуза, 21 года, возникло состояние, характеризовавшееся обездвиженностью (целыми днями неподвижно лежит в постели). Глаза закрыты, веки дрожат. Время от времени выражение лица начинает постепенно изменяться: строгое - переходит в улыбку, которая сменяется выражением напряженного внимания и т.п. Поза больной, выражение лица не меняются в том случае, когда к ней подходят и говорят о ней около ее постели. По исчезновении психотической симптоматики больная охотно рассказала о своих переживаниях во время ступора: "Видела всякого много, как во сне, потому, наверное, и не боялась. Например, кровати, стоящие напротив в палате, казались отдельными длинными камерами, куда то и дело вносили на носилках людей, они вставали и, гремя цепями, уходили вдаль, скрывались через стены. Затем все они сразу вдруг вернулись, толпа подошла ко мне и я увидела, что это М. Горький, а с ним группа балерин - все они в белых пышных пачках. М. Горький что-то говорил и как-то внезапно пропал. Его исчезновение было "вполне компенсировано" появлением моей любимой балерины О. Лепешинской" и т.д.

Сумеречное расстройство сознания характеризуется внезапным началом и столь же внезапным окончанием, дезориентировкой и отсутствием воспоминаний на период нарушенного сознания. Клинически различают несколько разновидностей сумеречного помрачения сознания.

Так называемые "классические сумерки" - довольно постоянные по содержанию галлюцинации и относительно систематизированный бред сочетаются с целеустремленным, иногда опасным для жизни и самого больного и окружающих поведением, аффектами гнева, страха, соответствующими галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.

Например, семейная жизнь удочери больной У. сложилась крайне неудачно, что постоянно было предметом забот и причиной переживаний больной. В течение нескольких дней перед приездом "молодых" больная сильно волновалась, плакала. Задолго начала готовиться к встрече. Накануне дня приезда ночью "услышала" стук в дверь и в окне "мелькнуло лицо дочери".

Сразу же зажгла свет, стала накрывать на стол, позвала домочадцев, объясняя им, что "наконец-то приехали". На замечания родных, что во дворе никого нет, не реагировала. В связи со странным поведением больная была доставлена в психиатрический диспансер, где поведение ее продолжало оставаться неправильным: видела большую черную яму, где медленно передвигались одетые в черное люди, слышала "панихидное пение" и т.п. Через несколько минут после сеанса гипнотерапии ничего о своих переживаниях сообщить не могла. Была удивлена, что попала в больницу.