Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии

В плане специфических поведенческих реакций подросткового возраста также рассматриваются реакции группирования - стремление подростка в группу сверстников, увлечения-хобби, реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением, и др. Знание этих реакций необходимо как для психологов и педагогов, так и для социологов, юристов и психиатров.

Свойства личности проявляются в интересах. Одних при чтении книги начинает интересовать фабула, других - описание переживаний героев, подробности пейзажа, ситуации и т.п. Одни большую часть времени посвящают игре в шахматы, другие - живописи, музыке и т.п. Начинающееся преобладание одной из сигнальных систем можно выявить, если попросить, например, рассказать о том, где был и что видел подросток во время летних каникул, в кино, театре. Формируются волевые качества, движения становятся более точными и ловкими, у девочек появляются грациозность и плавность в движениях, они тщательнее следят за своей внешностью. Однако выдержка подростка нередко больше напоминает упрямство. Воспитанию воли, упорства в значительной степени может способствовать увлечение одним из видов спорта.

В эмоциональных чертах личности все еще преобладают повышенная возбудимость, страстность и запальчивость. Подростки любят рискованное, "презирают" осторожность. Может наблюдаться и противоречивость в чувствах: эмоциональная сфера несколько "отстает" от некоторых психических функций, все больше и больше приближающихся по своим качествам к тому, что наблюдается у взрослоого человека. Зато высшие чувства, несомненно, прогрессируют и в зависимости от условий воспитания могут иногда достигать довольно высокого уровня. Развито чувство товарищества (группирования со сверстниками), выражено стремление к коллективизму. Вера в друзей велика, поэтому возникает горькое чувство разочарования, если товарищ не оправдывает этой веры. Юноша или девушка вообще весьма чувствительны к критике товарищей, коллектива, своей микрогруппы, хотя это и не всегда проявляется внешне: подростки стесняются выражать свои эмоции.

Эгоизм и детский эгоцентризм постепенно, по мере роста и укрепления общественного сознания, подавляются. Поступки оцениваются с различных точек зрения, хотя и не всегда верно. В стремлении казаться более взрослыми, самостоятельными, в своих опасениях не прослыть слабовольными подростки могут совершать необдуманные действия. С течением времени подобные "перегибы" наблюдаются все реже и реже. Решающее значение играет среда, в которой протекает воспитание подростка, пример взрослых.

Своеобразие характера в подростковом возрасте нередко проявляется в его "заострении", акцентуации, которая обусловлена как социальными факторами - усложнением взаимоотношений с окружающими, так и биологическими сдвигами - нейроэндокринной перестройкой, лежащей в основе полового созревания. Недостаточный учет особенностей характера в пубертатном периоде способствует возникновению напряженных, конфликтных отношений в семье и школе. Остановимся более подробно на путях коррекции некоторых типов акцентуаций характера, выделенных А.Е. Личко, в целях предупреждения социальной дезадаптации подростка.

Конформный тип акцентуации характера встречается нередко. Его основной чертой является соглашательство с тем, что диктует непосредственное привычное окружение. Представители этого типа как бы утрачивают свое "я" и плывут по течению, не раскрывая полностью свои потенциальные возможности в учебе и трудовой деятельности. Шаблонность поведения подростка и его ограниченность общепринятыми рамками часто может, несмотря на довольно успешное учение, восприниматься окружающими как бесцветность личности и интеллектуальная примитивность.

В целях коррекции такой акцентуации характера необходимо создавать педагогические ситуации, в которых подросток был бы вынужден проявить самостоятельность, определенность, стойкость, доказательность своих субъективно-личностных отношений, позиций и принципиальных взглядов. Так, во время дискуссий в классе на какую-либо значимую для подростков тему "конформист" обычно высказывается одним из последних, когда определено мнение большинства, а его надо бы включить в дискуссию одним из первых или первым. Важно вовремя предупредить включение таких подростков в группы с отрицательной социальной направденностью.

Коррекция гипертимного типа акцентуации характера должна заключаться в том, чтобы направить энергию подростка в определенное русло, где он сам мог бы регулировать свое поведение, вырабатывая необходимые тормозные реакции. Так, один из наблюдаемых нами подростков был включен в футбольную команду и увлекся этим видом спорта. Однако во время игры легко входил в азарт и позволял себе неспортивное поведение (применял запрещенные приемы, грубил, обращался к игрокам по кличкам и т.п.). Наказывался за неспортивное поведение и был предупрежден о том, что в случае продолжения будет отчислен из команды. Подросток ценил команду и не хотел покидать ее. Постепенно он научился управлять собой и соблюдать этику не только на спортивной площадке, но и вне ее.

Эмоционально-лабильный тип акцентуации характера выражается в неустойчивости настроения, которое изменяется даже по ничтожному поводу. Смена настроения влияет соответственно и на отношения подростка с окружающими. Нередко эмоциональная неустойчивость у подростка сочетается с астеническими чертами. Такие подростки быстро устают при психической и физической нагрузке, очень ранимы, легко впадают в смятение при жизненных затруднениях.

Для подростков описанного типа акцентуации характера даже обычные раздражители, но предъявляемые внезапно, могут оказаться сверхсильными и вызвать у них пассивно-оборонительную реакцию.

При коррекции этого типа характера следует создавать такие педагогические ситуации, где подростки могли бы проявить уверенность, твердость, смелость (публичные выступления, выполнение заданий, требующих смелости, например в туристическом походе). Однако эти задания должны быть посильными. Своеобразный подход к ним имеет место и при обучении. Если какой-то предмет подростоку дается тяжело, то соответствующая помощь должна быть продуманной и преподнесена в тактичной форме. Малейшие успехи необходимо замечать, поддерживать, закреплять, а в некоторых случаях бывает оправданным и незначительное завышение оценки для того, чтобы вселить уверенность в возможность успешного усвоения конкретной дисциплины. Напротив, систематические высказывания сомнений в способностях такого подростка могут губительно сказаться не только на успеваемости, но и на дальнейшем формировании личности.

Истерические черты характера проявляются весьма многообразно. Это эгоизм, эгоцентризм, кокетливость, стремление казаться лучше, чем есть, поведение, рассчитанное на внешний эффект и т.д. Коррекцию истеровдного характера нужно начинать как можно раньше. Формирование истерических черт начинается с детства при неправильном семейном воспитании. Заласкивание, захваливание, подчеркивание и гиперболизация способностей, внешней привлекательности, выполнение всех без исключения требований и т.п. приводят к формированию истерических черт. В подростковом возрасте эти черты приобретают прочность и особое звучание. Тактика исправления характера должна исходить из особенностей личности. Например, учитывая повышенное самолюбие и эгоцентризм таких подростков, необходимо дать выход их эгоцентрическим устремлениям в социальнополезной общественной деятельности (участие в художественной самодеятельности, театральных кружках), а также заставить их посмотреть на себя как бы со стороны, оценив свои недостатки. При этом важно доказать и показать, как невыгодно для них самих такое поведение, как они проигрывают в глазах окружающих. Так, если с учебой не все ладится, то им следует доказать, что у них есть все возможности, чтобы хорошо учиться, и что это выгодно для них, для их авторитета. Надо научить их умению управлять своими эмоциями и прогнозировать свои поступки и высказывания, припомнить случаи, когда аффективные действия поставили их в невыгодное или смешное положение.

Коррекция развития подростков истероидного типа требует от педагога большого терпения, гибкости, мягкости и целеустремленности, потому что они часто предпринимают попытку всеми способами овладеть вниманием воспитателя и удерживать его. Чтобы не потерять контакт с такими подростками, иногда допустимы некоторые уступки в тактике, но никогда не следует уступать им в принципиальном; необходимо, чтобы они постоянно чувствовали твердость и непоколебимость воспитателя при решении принципиальных вопросов.

Встречаются также подростки с неустойчивым типом характера, проявляющимся в том, что они не любят учиться, работать и сами открыто об этом говорят. Любят развлечения, азартные игры, склонны заниматься пустой болтовней. В учебной деятельности такие подростки не проявляют усердия. Поэтому и в школе и дома при выполнении заданий над ними должен осуществляться постоянный контроль.

Более редко встречаются подростки с тревожно-мнительным типом акцентуации характера. Бесконечные сомнения в правильности своих поступков, в выполнении заданий изматывают их. Неуверенность в своих силах, возможностях, особенно в физическом отношении, сковывает и не дает возможности проявить себя. Подростки этого типа склонны к педантизму, аккуратности. В подростковом возрасте школьники уже осознают присущую им мнительность, но самостоятельно освободиться от этой черты характера им обычно не удается. Предупреждение развития и коррекция этого этого типа акцентуации характера должны происходить как можно раньше. Необходимо предоставлять детям больше самостоятельности, вовлекать их в спорт, в занятия изобразительным искусством, различными поделками и т.д. Психологами подмечено, что у подростков с тревожно-мнительными чертами характера спортивные успехи проявляются в "ножных" видах спорта: бег, велосипед, футбол и т.д. Поэтому целесообразно привлекать подростков именно к этим видам спорта и укреплять в них уверенность в своих силах и возможностях.

Сравнительно редко у подростков встречается торпидный (тугопо-движный) тип акцептуации характера. Эти подростки отличаются медлительностью и инертностью мыслительных процессов: они не сразу переключаются с одной темы на другую, не сразу "схватывают" учебный материал и поэтому могут отставать в учебе, если предварительно не ознакомлены с материалом. Однако эти подростки отличаются работоспособностью, аккуратностью, педантичностью, и это дает им возможность успешно учиться.

В своем поведении они медлительны, склонны к эмоциональному застреванию и вместе с тем иногда - к сильным аффективным вспышкам. Они привыкают к определенному укладу жизни, к одной и той же обстановке, к людям, и всякое изменение вызывает у них неудовлетворенность. При профориентации таким подросткам следует рекомендовать те профессии, которые требуют усидчивости, сосредоточенного внимания и стереотипности операций, и не рекомендовать профессий, которые требуют быстрых переключений, смены в работе.

Встречаются также подростки, характер которых отличается замкнутостью, недоверчивостью, эмоциональной холодностью. Они с трудом находят контакт со сверстниками и тяжело переживают свою изолированность. Нередко эти школьники проявляют интерес к какой-нибудь одной учебной дисциплине (математике, астрономии и т.д.) и демонстрируют в ней глубокие познания. Они читают серьезные научные труды по интересующему предмету и глубоко увлекаются им. По другим же учебным дисциплинам их знания скромны.

Внешняя безучастность таких детей, маловыразительность в поведении и проявлении эмоций делает их незаметными. В ряде случаев учителя замечают способности и успехи такого подростка в той или иной дисциплине и рекомендуют родителям усиленно развивать эти способности. Однако это не всегда следует делать, потому что гиперболизированные способности в одном направлении делают личность односторонней, тем более что у этих подростков заметно отмечается отставание психомоторики. Следовательно, при коррекции этого типа характера необходимо совершенствовать получившие недостаточное развитие функции. Для преодоления изоляции считается целесообразным создание условий, при которых подросток смог бы в классе показать свои глубокие знания по интересующему его предмету. Например, поручить сделать сообщение на тему, которая могла бы заинтересовать других учеников. Для развития моторики необходимо включать подростка в спортивные занятия, особенно в игровые виды спорта, которые также способствуют развитию и общению. Биологическое увядание в пожилом возрасте отражается на особенностях личности, сложившейся в течение индивидуальной жизни человека.

Однако степень личностных изменений будет обусловлена рядом факторов, прежде всего одаренностью личности, характером творческой деятельности; они зависят от уровня образования, особенностей психических процессов и т.п. Снижение одних функций может быть компенсировано за счет активации иной деятельности.

Мы повседневно наблюдаем у трудолюбивых людей, вышедших на пенсию, стремление к активной творческой работе. Можно было бы привести множество примеров общественно-полезной деятельности людей пожилого возраста с характерным бережливым отношением к продуктам своего труда, ревностным соблюдением сложившихся моральных и этических принципов.

И все же, как правило, в пожилом возрасте отмечается понижение работоспособности, не так интенсивно протекает процесс накопления знаний. Утрачиваются некоторые навыки и привычки, все более и более заметными становятся консерватизм в труде и быту, привыкание к сложившемуся годами укладу жизни, ломка которого неизбежно вызывает отрицательные эмоции. Появляются признаки утраты контроля за чувствами, а иногда и действиями. Могут появляться сварливость и повышенная внушаемость, что нередко способствует ипохондрической переработке действительно имеющейся патологии. Заостряются характерологические особенности: бережливость, присущая человеку, перерастает в скупость, недостаточная самокритичность - в переоценку собственной личности, тяготение к тем или иным удобствам - в эгоизм и т.п. Суживается круг интересов, социальных потребностей; ослабевает память, внимание, суждения и присущая ранее человеку четкость мыслительных процессов. Все эти закономерные сдвиги постепенно ведут к некоторому оскудению личности.

И все-таки следует подчеркнуть, что нивелировка личностных качеств, происходящая в наше время на 7- 8-м десятке лет и старше, представляет собой явление, до некоторой степени несвоевременное и относительно патологическое. На время, когда эти изменения начинают впервые обнаруживаться, и на характер их дальнейшего прогрессирования довольно сильно влияют условия жизни, разного рода неблагоприятные жизненные обстоятельства. Хорошо известны примеры удивительного долголетия людей (100-150 лет и более) в сочетании с ясностью ума, сохранностью знаний и опыта, работоспособностью.

Многие выдающиеся люди проявляли в так называемой глубокой старости удивительную творческую активность и ясность суждений.

Дж. Верди в 80-летнем возрасте создал одну из своих замечательных опер "Фальстаф". Блестящие исследования по кровообращению были опубликованы У. Гарвеем на 73-м году жизни. Лучшие произведения И.В. Гёте относятся к тому возрасту, когда поэту было уже за 50 лет. Профессор К.И. Платонов на 85-м году жизни переиздал, значительно переработав и расширив, свою монографию "Слово как физиологический и лечебный фактор". Наконец, известна творческая продуктивность в пожилом возрасте Л.Н. Толстого, И.П. Павлова.

1.2.6 ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРЫ

Иногда ряд неблагоприятных условий биологического и социального происхождения может способствовать формированию патологических вариантов характера.

Выделение группы патологических характеров поначалу было обусловлено потребностями судебной практики, например при решении вопроса о вменяемости (середина прошлого столетия). Большой вклад в учение об этом внесли отечественные ученые-психиатры И.М. Балинский (1827-1902), В.Х. Кандинский (1849-1899) и другие, которые рассматривали патологические характеры как стойкую аномалию личности. С.С. Корсаков характерным для патологического характера (психопатии) считал наличие дисгармонии душевного строя, обусловленной наследственностью, внутриутробной интоксикацией, инфекцией, травмой или неправильным воспитанием.

В вопросе изучения психопатий много сделано П.Б. Ганнушкиным (1875-1933), который специально подчеркивал, что о психопатии можно говорить только в том случае, когда вся личность во всех ее проявлениях представляется аномальной, и что отдельные патологические черты еще не дают основания судить о всем характере как о патологическом. Психопатический характер П.Б. Ганнушкин рассматривал не как нечто застывшее, а как меняющееся под влиянием условий жизни. Он впервые обосновал принцип динамичности в учениях о психопатиях. В этой связи П.Б. Ганнушкин рассматривал психопатии как сплав врожденных и приобретенных особенностей личности. В 50-60-е годы нашего столетия много внимания уделял разработке учения о психопатиях О.В. Кербиков, который занимался вопросами динамики психопатий, возможностью их психогенеза и др.

Следует отметить, что история учения о психопатиях прошла довольно сложный и запутанный путь, а их трактовка и классификация еще и сегодня далеки от окончательного решения и до сих пор не имеют, по существу, общепринятых определенных критериев. Начиная от французского психиатра прошлого века Б. Мореля, рассматривавшего психопатии как проявление свойств наследственной дегенерации, и итальянского психиатра и криминолога Ч. Ломброзо, развивавшего концепцию о врожденных преступниках, и кончая частью представителей современной зарубежной науки, можно проследить явную тенденцию части ученых, преимущественно зарубежных, связывать возникновение патологических характеров в большей мере с врожденными качествами нервной системы. Отсюда ими делается научно необосованный вывод: ни устранить, ни существенно изменить ни одну из многочисленных форм психопатий невозможно.

Подобное толкование аномалий характера приводит к биологизации социальных явлений и вряд ли целесообразно. Соответственно рождаются и классификации психопатий, включающие для обозначения патологических характеров термины "врожденные бродяги", "проститутки", "антисоциальные", "враги общества" и т.п.

Психопатии следует рассматривать как патологические характеры, сформировавшиеся под влиянием различных неблагоприятных (врожденных или приобретенных) факторов на основе аномалий высшей нервной деятельности.

При психопатиях нет признаков органического поражения головного мозга, о чем, в частности, говорит факт достаточно высокого развития интеллектуальных функций. Аномалии же высшей нервной деятельности могут проявляться в явной неуравновешенности основных нервных процессов и их чрезвычайной подвижности, в утрированном преобладании деятельности одной из сигнальных систем или в недостаточной регуляции подкорковых функций. Перечисленные аномалийные качества, выступая комбинированно, в разнообразных сочетаниях, и обусловливают ту или иную форму психопатии. Подобно тому как это имеет место в темпераментах, при психопатиях наряду с достаточно четко очерченными формами встречаются и смешанные, при которых сочетаются признаки различных видов.

В своей практической деятельности медицинский психолог, врач и педагог обязательно встретятся с личностями, которые имеют аномалии характера. Поэтому знакомство с некоторыми видами психопатий при изучении курса медицинской психологии следует считать обязательным.

При этом необходимо оговориться, что в повседневном общении нередко можно встретить людей, которые совершают те или иные поступки, иногда даже идущие вразрез с общепринятыми моральными и этическими установками (например, хулиганство, грубость и т.п.). У обычных людей подобное поведение - эпизод в жизни, который может быть связан с некоторыми обстоятельствами - алкогольным опьянением, сильной усталостью, нерегулярным сном, недостаточным питанием и т.п. Наоборот, при психопатиях склонность к необычному, странному поведению, к резким изменения настроения без соответствующих к тому причин является неотъемлемым свойством личности, постоянным ее качеством. Это и накладывает известный отпечаток на всю жизнь такого человека.

Из многочисленных форм и разновидностей психопатий остановимся на наиболее часто встречающихся.

Наиболее стройной и удовлетворяющей потребностям практики является отечественная классификация психопатий, разработанная О. В. Кербиковым. Согласно ей, выделяются тормозимые личности (к ним отнесены астенические, психастенические, патологически замкнутые - шизоиды), а также возбудимые, истерические, неустойчивые, мозаичные личности и сексуальные психопаты.

Современная международная классификация психопатий (по МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней, травм, причин смерти 10-го пересмотра) включает в себя параноидное расстройство личности, шизоидное расстройство личности, диссоциальное расстройство личности, эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный и пограничный тип), истерическое расстройство личности, ананкастическое расстройство личности, тревожное расстройство личности, зависимое расстройство личности, а также другие специфические и неуточненные расстройства личности.

Возбудимые (эпилептоидные) психопатические личности характеризуются прежде всего явным дефицитом активного торможения, что внешне проявляется в виде несоответствия силы раздражителя и реакции на него. Каждый пустяк, незначительное замечание, сказанные в их адрес, способны вызвать бурную аффективную реакцию. Во время конфликтной ситуации они громко кричат, вырываются из удерживающих их рук и имеют тенденцию к агрессивным действиям в отношении окружающих. Оказавшись по этой прчине где-либо запертыми, стучат в дверь, ломают ее, угрожают своим "обидчикам". Находясь в возбужденном состоянии, наносят себе повреждения, бьются головой о пол, рвут одежду и т.п.

Внимание у возбудимых психопатов характеризуется неустойчивостью, что делает невозможным для них длительное время выполнять какую-либо определенную работу, требующую сосредоточенности, так как они чувствуют при этом волнение, своеобразное "внутреннее возбуждение". Делая, не задумываясь, язвительные замечания в адрес окружающих, они не терпят, однако, подобных же реплик в свой адрес, а тем более возражений.

В М.КБ-10 возбудимому типу психопатии соответствует эмоционально неустойчивое расстройство личности.

М., студент техникума, всегда отличался недисциплинированностью, учился плохо, не хватало усидчивости, терпения слушать лекции, работать с книгой. Во время занятий его внимание обычно отвлекали шум за окном, крики, происходящие там события. Постоянно ссорился с сокурсниками, товарищей среди них никогда не имел, ни с кем "не уживался". Характерен такой эпизод. На студенческом вечере он поставил на проигрыватель пластинку и пригласил девушку на танец. Один из студентов попытался снять поставленную М. пластинку: "Сначала мою прослушаем,а потом будем и танцевать". Это сравнительно безобидное действие вызвало бурную реакцию, и М. бросился с кулаками на своего сокурсника, с которым до сих пор находился в хороших отношениях. Скандалиста общими усилиями выставили за дверь. После нескольких неудачных попыток вернуться он пошел "куда глаза глядят". По пути зашел в телефонную будку, пытался звонить знакомым, но неудачно и "со зла" оторвал телефонную трубку от аппарата. В состоянии сильного возбуждения хотел было снова подраться с сокурсниками, но не был к ним допущен и вернулся домой. Включил на полную мощность приемник, хотя была уже поздняя ночь, и^а просьбу матери "сделать потише" яростно запустил в нее ботинком. В другом случае М. ждал у телефонного автомата. Разговор тянулся довольно долго, "все сроки прошли", на неоднократные возмущенные требования ускорить "объяснения" М. ответа не получил. "Вскипел весь - перевернул телефонную будку".

Для психопатических личностей астенического типа (в МКБ-10 - зависимое расстройство личности) свойственны выраженная слабость и истощаемость процессов возбуждения и торможения. Это робкие и весьма застенчивые люди, малодушные и трусливые. Они настолько тяжело переносят жизненные невзгоды, что их "беда просто сваливает с ног". Даже обыкновенные требования жизни являются для них нередко непосильными. Повышенная ранимость приводит к тому, что им "приходится сильно переживать" сравнительно безобидные шутки сослуживцев, товарищей. Они склонны к уединению, стараются избегать общества, не способны отстаивать свои интересы, а тем более выступать в свою защиту на общем собрании, ибо мысль о том, что они могут неудачно выразиться и в связи с этим стать объектом насмешек окружающих, приводит их в содрогание. Поэтому они отказываются от борьбы, уходят в себя, "омывая слезами свое несчастье". Но тот же самый человек в домашней обстановке может быть тираном и диктовать свою волю родным и близким. Даже незначительные соматические заболевания обычно настолько ухудшают их состояние, что они неизменно "уходят в болезнь", становятся беспомощными, сенситивными (чувствительными), бездеятельными. В ряде подобных случаев возникает декомпенсация, и человек становится нетрудоспособным.

Женщина 23 лет, служащая, жила вдвоем с матерью. По причине выраженной застенчивости и робости не могла устроить личную жизнь. Единственным для нее утешением и радостью была мать. С ней она делилась всеми переживаниями, радостями и огорчениями, во всем советовалась, ни одного шага не делала, не спросив предварительно мнения матери. На работе была неизменно аккуратной и исполнительной, к своим обязанностям относилась "очень щепетильно". В тех случаях, когда ей поручались несколько необычные, в достаточной степени сложные задания, болезненно переживала, справится ли, в связи с чем проводила бессонные ночи. В эти дни ухудшался аппетит, "сама была не своя". За помощью обращалась к матери, которая ее всячески утешала. Никогда не участвовала в общественной жизни, почти не имела подруг.

После внезапной смерти матери развился астено-депрессивный синдром, затянувшийся на несколько месяцев. Больную перевели на инвалидность. Оставшись одна в квартире с общей кухней, она и в быту оказалась беспомощной. Так, соседка непрестанно укоряла ее в том, что "нехорошо занимать одной такую большую комнату", значительно большую по площади, чем у соседки, и что им следовало бы поменяться. В конце концов они обменялись комнатами. Затем та же соседка стала стыдить и укорять больную в том, что она "молодая, а не работает, живет на иждивении у государства" и что в ее положении "стыдно даже выходить из дома". Это привело к тому, что больная отказалась от пенсии. Днем действительно никуда не выходила, встреч с соседкой избегала, ночи проводила в слезах. Часто покидала дом и ночевала у знакомой. Только после обращения к врачу, в результате длительной психотерапии вновь удалось достичь состояния компенсации, и женщина возвратилась на работу.

Паранойяльная психопатия (парановдное расстройство личности в МК.Б-10) имеет в основе патологическую инертность основных нервных процессов с образованием застойных очагов возбуждения. Для этих людей характерны крайняя недоверчивость, подозрительность и соответствующая этим качествам замкнутость.

Они с трудом сходятся с людьми, всесторонне оценивая все "за" и "против" своего нового знакомства. Раз возникшая мысль, идея, имеющая в основе реальный факт, не покидает их длительное время, постепенно занимая в сознании все больше и больше места. Это может касаться различных проектов, изобретений или одной из областей художественного творчества. Своими так называемыми сверхценными идеями они ни с кем, как правило, не делятся из-за боязни "кражи проектов". Тем не менее они неустанно трудятся над дальнейшей разработкой этих проблем и проявляют большую энергию для признания их приоритета, получения патента и т.п. В случае, если их претензии не удоалетворяются (со ссылкой на то, что нет ничего нового, ценного в предложенном), такие люди развивают бурную деятельность в защиту своих якобы попранных прав. Считая себя непризнанными талантами, они пишут в различные инстанции жалобы и заявления, обвиняя должностных работников в том, что они "препятствуют претворению в жизнь" сделанных ими "открытий", и требуют создания специальных комиссий "по расследованию своего дела". Свою переписку с учреждениями и частными лицами они тщательно оберегают и продолжают ее умножать. В суждениях этих личностей, как правило, не отмечается нелепостей. В связи с этим нередко находятся люди, которые становятся на защиту их интересов. Наиболее часто привлекают к себе симпатии паранойяльные личности с гиперсоциальными тенденциями. Это - бескорыстные "борцы за правду", во всем находящие недостатки, вникающие в суть самых разнообразных мелочей жизни. Обо всех замеченных недостатках они сообщают в соответствующие органы и инстанции, часто прибегая к помощи печати. Свои идеи о справедливости и честности они защищают открыто, выступая на собраниях и критикуя отдельных конкретных лиц. При этом для большей убедительности собственного бескорыстия и демонстрации своей искренности они рассказывают о своих недостатках и нарушениях моральных принципов ими самими и их близкими. Это - вечные "искатели правды", постоянно всем недовольные и почти никогда не отступающие от своих убеждений и идей.

Патофизиологическую основу психастенических характеров составляет весьма значительный функциональный перевес второй сигнальной системы над первой при общей слабости нервной системы и тенденции основных нервных процессов к застойности. Одним из вариантов данной формы является тревожно-мнительный характер (тревожное (уклоняющееся) расстройство личности в МКБ-10). Эти лица не воспринимают окружающий мир во всей его полноте и значительно больше переживают не реальные факты, а, например, события, описанные в художественном произведении. Обладая повышенной рассудочностью, склонностью во всем сомневаться, они всегда не уверены в своих поступках и действиях. Тяготение к постоянному анализированию может достигать степени "умственной жвачки". Поведение психастеника в значительно большей степени зависит от внутренних побуждений, возникающих на основе многократного обдумывания своих переживаний, чем от окружающей действительности, воспринимаемой ими как "неопределенное, лишенное конкретности сочетание тусклых фактов и образов". Свои действия они проверяют и контролируют подчас при помощи весьма хитроумных "приспособлений". Боясь допустить ошибку даже в сравнительно простых случаях, при хорошо известной им обстановке, они склонны обращаться за советами. Одновременно налицо холодность чувств, во всем легко подметить элемент "трезвого расчета". Весьма выражена у психастеников склонность к образованию навязчивых явлений, воспоминаний.

В МКБ-10 психастенической психопатии соответствует ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности.

Инженер-экономист, 48 лет, обратился в психоневрологический диспансер с просьбой дать совет в отношении исправления характера. В беседе с врачом он сообщил, что всю жизнь мучается сомнениями как в домашних делах, так и на работе. В течение 15 лет он работает на одном и том же месте, по мнению коллег, хорошо ему известному, успешно справляется со своими обязанностями и отлично знает свое дело.Его функции на работе не могут считаться сложными, расчеты он производит быстро и правильно, однако бесконечно сомневается в них. Так, сдав квартальный отчет, он обязательно мысленно возвращается к нему и ставит ряд последовательных вопросов: соответствующие ли формулы он применил, правильно ли был произведен подсчет; вписывая результаты анализа, он сомневается, не совершил ли чисто механической ошибки, не внес ли неверные цифры в одну из граф и т.п. При этом он замечает, что "и во время работы над отчетом имеются сомнения, устраиваю периодически проверку, а вот стоит сдать отчет-сомнения начинают прямо терзать".

Утомленный "умственной жвачкой", он старается в разговоре с сослуживцами отвлечься от мучающих его переживаний, но сразу приступает к новому анализу: не слишком ли он был откровенен с сотрудниками, не смогут ли они догадаться о сделанном им просчете и пр. Получив квартиру через строительный кооператив, он стал сомневаться: законно ли это произошло, правильно ли оформлены документы? Одолевали мысли о том, что некоторые сослуживцы имеют большую, чем он, семью, а живут на частных квартирах и, следовательно, могут претендовать на его жилплощадь. Одновременно возникла и противоположная мысль: ведь эти люди не вносили положенной платы, не отрабатывали установленных кооперативом часов. Возразив "сам себе", он на некоторое время успокаивался, а затем появлялись новые сомнения: не будут ли иметь к нему претензии жильцы, особенно многодетные, по поводу того, что он занял большую площадь, чем они. В течение некоторого времени эти мысли не дают покоя. В связи с этим он тщательно проверяет прописку в паспорте и находит, "будто цифру 5 в номере его квартиры можно прочесть и как 8. Но ведь 8 - это как раз номер квартиры жильца, который по количеству членов семьи может претендовать на обмен, мотивируя это путаницей с номерами квартир при их распределении!". В результате он настоял на том, чтобы ему сделали в паспорте вторую запись о прописке по тому же адресу, но с болеее четким написанием цифры 5. И опять вначале как будто стало спокойнее на душе, зато через несколько дней сомнения стали одолевать с еще большей силой: "Что могут подумать о человеке, который дважды прописывается по одному и тому же адресу? Чиста ли совесть у хозяина квартиры?" и т.д.

Таким образом, жизнь этого человека представляет собой непрерывную цепь сомнений и колебаний. Прекрасно впоследствии осознавая их нелепость, он не без юмора рассказывает о себе, например, следующее: "Стою на трамвайной остановке, подходит трамвай, останавливается; соображаю - до задней двери метров 7, до передней - около 5, значит, целесообразнее идти к ней. Рассуждаю, разумеется, стоя на месте, далее: а кто имеет право входить через переднюю площадку? Перечисляю в уме известные мне категории лиц, пользующихся правом входа, и не могу отнести себя ни к одной из них. Делаю вывод: надо войти в вагон через заднюю площадку. А вот дальнейшие рассуждения, например, о целесообразности ехать именно в этом трамвае, оказываются уже бесцельными, ибо, пока я прикидывал в уме, трамвай ушел".

Для группы истерических характеров (истерическое расстройство личности по МКБ-10) патофизиологической основой служит утрированное, явное преобладание первой сигнальной системы над второй. Подобные психопатические личности воспринимают действительность непосредственно - рельефно и выпукло. Они - эгоисты и в еще большей степени эгоцентристы с неизменно высоким мнением о своей личности. Всеми силами они стараются всегда быть в центре всеобщего внимания, пытаясь играть во всем главную роль, разумеется, в ущерб мнению окружающих о себе. Поведение их театральное, рассчитано на внешний эффект; часто они игривы и кокетливы. Вместе с тем их суждения отличаются легкостью, знания большей частью поверхностны. При разрешении любых вопросов, даже самых обыденных и мелких, особенно в тех случаях, когда к ним обращаются за помощью, они делают гримасу глубокомыслия и с соответствующей серьезностью во взгляде, подкрепляя свои слова "весомой" жестикуляцией, дают банальные советы "весьма солидным" голосом. В споре они быстро отклоняются от существа вопроса и переходят на личности.

Содержание суждений, умозаключения зависят от эмоционального фона, что носит название "аффективной логики". Например, если такой человек испытывает к тому или иному лицу симпатию, то он говорит о нем только хорошее, восхваляет, преувеличивая его достоинства. Наоборот, при антипатии он чернит и осуждает, оговаривает и клевещет вопреки здравому смыслу. При неизбежных в связи с этим конфликтах истерические психопаты (особенно женщины) дают яркую аффективную реакцию с плачем навзрыд, выразительными позами и возгласами. Они не смеются, а хохочут.

В ряде случаев у истерических психопатов отмечается повышенная избирательность восприятия событий и явлений окружающего мира, в частности малозначительные факты запечатлеваются прочнее, в то время как более значимые обстоятельства остаются вне поля их сознания. Поэтому их поступки вытекают не столько из содержания объективных обстоятельств, сколько обязаны своим происхождением той же самой "аффективной логике". В связи с этим трезвая рациональная оценка происходящего уступает место надуманным рассуждениям, выдумкам. В жизни они чаще поступают по настроению, чем по убеждению.

Вообще лживость, фантазирование свойственны истерическим психопатам в значительной степени. В образах воображения воплощается желаемое: все события развертываются вокруг них, они повелевают, командуют, их распоряжения выполняются неукоснительно. Фантазия иногда настолько овладевает ими, что переживания высказываются вслух даже в присутствии окружающих. В ряде случаев они до такой степени вживаются в свои фантазии, что сами начинают в них верить. Особенно ярко проявляются эгоцентрические черты, если истерический психопат занимает некоторое, пусть даже весьма незначительное, командное положение (в семье, на работе, в спортивных или иных коллективах и пр.).

В общении с людьми истерические психопаты капризны, вкрадчивы, не упускают случая представиться обворожительными. Для достижения своих целей они идут на все, не считаясь ни с моралью, которую сами же пропагандируют, ни с принципами человеческого общежития. В зависимости от обстоятельств они льстят и унижаются, изворачиваются, становятся послушными, отступают от своих принципов и т.п. Иногда делаются упрямыми, жестокими и мстительными, особенно по отношению к тем людям, которые зависят от них по службе, а тем более к мешающим их продвижению, поощрению и т.п. Несмотря на общую слабость нервной системы, они при необходимости способны развивать бурную деятельность и проявлять большую настойчивость, собранность в достижении корыстных целей. Всюду, где можно, они жалуются, что ущемляют их интересы. Они настолько искусно играют и обрисовывают сложившуюся ситуацию, изображая себя обиженными и несчастными, что способны ввести слушающего в заблуждение. В своем стремлении приобретать симпатии они не гнушаются жалобными рассказами и слезами воздействовать на родных и близких тех людей, чьего расположения они добиваются, втягивая их в интригу, например, по месту своей работы.

Однако они редко бывают последовательными в своих поступках и порой с теми же жалобами обращаются к своему недавнему противнику, но теперь уже черня тех лиц, перед которыми недавно изливали душу. При попытке сотрудников, членов семьи указать на недостатки, истерические психопаты разражаются бурей гнева, отвергая "нападки", и в зависимости от ситуации (например, при поддержке начальства) начинают кричать на сослуживцев, угрожают расправой. При этом появляется выраженная вегетативная реакция: глаза блестят, рот сохнет, лицо покрывается бурыми пятнами, конечности дрожат и др. Если такие личности не находят соответствующей поддержки со стороны, реакция становится пассивно-оборонительной: они закатывают истерические припадки со стенаниями, выкрикивают, что их "довели до сердечного приступа", т.е. так или иначе пытаются вызвать сочувствие окружающих. Длительного напряжения во взаимоотношениях они не выдерживают и ищут пути налаживания контакта: у оскорбленного сослуживца просят прощения, унижаются и заигрывают, совершая, однако, все это с глазу на глаз. В присутствии других они всего этого не показывают, напротив даже стараются подчеркнуть свое мнимое превосходство, неприязнь или замаскированную насмешку.

Физическое развитие истерических психопатов отличается рядом особенностей, в частности проявлением эндокринных нарушений (инфантилизм, черты диэнцефального ожирения, раннее поседение и т.п.).

Особенности личности человека, в том числе черты патологического характера, безусловно в той или иной степени отражаются на клиническом проявлении и течении многих заболеваний. Улиц с чертами тревожно-мнительного характера, со склонностью придавать малосущественным ощущениям и фактам чрезмерно большое значение при заболеваниях любого генеза, как правило, проявляются опасения и беспокойство за исход болезни, перерастающие в дальнейшем в неослабевающее напряженное ожидание рокового исхода. Страх перед возможностью неблагоприятного исхода осложняет течение бодезни, что и проявляется в дальнейшем в так называемых "невротических наслоениях".

В таких случаях бросается в глаза явное несоответствие огромного количества жалоб, ощущений и сравнительно благополучного физического состояния здоровья больного. Он убежден, что его заболевание серьезно, опасается за свою жизнь, он "уже был у нескольких специалистов, которые ничего определенного сказать не могли". Поэтому рассказ в таких случаях изобилует подробностями, описанием многих обстоятельств, не имеющих отношения к существу дела. Он считает, что все его ощущения и переживания должны быть известны врачу, ибо только при этом условии врач способен разобраться в его болезни. И если врач не будет обладать достаточным запасом терпения, что безусловно проявится и в его мимике, жестах, в манере задавать вопросы, перебивая больного и не выслушав его мысли до конца и т.п., то контакт будет нарушен. Кроме того, в результате подобного обследования у пациента останется чувство неудовлетворенности: "Такая поверхностная беседа, столько хотелось сказать, а врач и половины не выслушал!" С другой стороны, излишним будет и подробное, тщательное расспрашивание больного. Подобная тактика безусловно не ускользнет от пациента. Чрезмерное заострение внимания на некоторых жалобах, ощущениях, с объективной точки зрения явно несерьезных, будет способствовать укреплению уверенности больного в том, что болезнь опасна, "раз врач так долго и подробно расспрашивает". Поэтому, что бы в заключение беседы врач ни говорил пациенту о сравнительной легкости его заболевания, к каким бы доводам он ни прибегал, все будет подвергнуто сомнению. Своим поведением и вопросами во время обследования он уже успел убедил, больного в противоположном: "Врач просто пытается скрыть правду - боится огорчить меня". Неизбежным следствием в обоих приведенных случаях будет обращение к другому врачу, а иногда и ухудшение состояния здоровья.

При наличии истерических черт характера имеется склонность к преувеличению имеющихся ощущений и переживаний, что в сочетании с повышенной внушаемостью при некоторых обстоятельствах (врачебные ошибки, неправильное отношение к пациенту, в частности в форме излишней заботы со стороны близких и пр.) способствует "уходу в болезнь".

Астенические черты предрасполагают к ипохондрической переработке патологических ощущений и в ряде случаев могут привести к длительному течению болезни.

В иных случаях особенности личности таковы, что человек, уже будучи по существу больным, благодаря оптимистическому складу характера в продолжение длительного времени сознательно игнорирует свои патологические ощущения. Возможны и другие варианты.

Исследованиями сотрудников Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург) выделены следующие 12 типов отношения к болезни (Л.И. Вассерман и др., 1987): гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический, а также разработана процедура объективизации этих типов в практической деятельности врачей и медицинских психологов при помощи психодиагностической методики ТОБОЛ (типу отношения к болезни).

В свою очередь и болезнь способна, особенно при хроническом течении, сказаться на характерологических особенностях личности и даже привести к психопатизации, т.е. к состоянию, сходному с той или иной формой психопатии. Например, перенесенная черепно-мозговая травма, нейроинфекция впоследствии могут привести к психопатизации личности по типу возбудимых со склонностью к истерическому реагированию. Некоторые заболевания настолько своеобразно изменяют личность пациента, что это может быть использовано с диагностической целью (например, эпилептический характер в сочетании с "концентрическим слабоумием").

Во всех случаях несомненно, что степень изменения характера под влиянием болезни весьма различна, в высшей степени индивидуальна, и связано это как с особенностями патологического процесса, так и с преморбидными особенностями, возрастом, социальным окружением в период болезни и после нее и т.п.

Иногда болезнь оставляет после себя такие "впечатляющие" следы, что человек начинает считать себя неполноценным и приниженным и долгое время не может свыкнуться с новыми коренными изменениями в его организме (например, уродства, в том числе увечья, потеря зрения, слуха, грубые нарушения речи, походки, гиперкинезы, потеря сексуально значимых органов (молочной железы в результате мастэктомии) и т.п.). В специальной и художественной литературе прошлого подчеркивалось, что людям с физическими недостатками в той или иной степени присуши черты озлобленности, зависти к окружающим, вообще человеконенавистнические качества. Впоследствии якобы развивается подозрительность, появляются злопамятность и мстительность.

У некоторых людей формируются астенические черты. Они постоянно переживают свою неполноценность, становятся стыдливыми и застеничивыми, легко ранимыми, замыкаются в себе. Сужается круг интересов, причем отчуждение способно достигать крайних пределов. Но нередко отмечается и появление противоположных свойств: нарастания стеничности, непреодолимой настойчивости, стремления упорно преодолевать самые разнообразные трудности и постоянно находиться как бы в соревновании со здоровыми людьми.

Конечно, тот или иной физический недостаток, увечье, несомненно сказывается на формировании личности, в частности на характере человека, однако огромную, а в подавляющем большинстве случаев несомненно ведущую роль в развитии личности, в образовании ее новых качеств и свойств играет социальная среда и взаимоотношения с обществом. Как при становлении личностных качеств здорового человека вообще, так и в еще большей степени при перевоспитании характера, подвергшегося некоторым изменениям (или при профилактике этих изменений) невозможно переоценить значение окружающей действительности, общественных взаимоотношений. Особо важную роль при этом будет играть трудовая деятельность. Опытом работы школ для слепоглухонемых в нашей стране целиком и полностью опровергнуты прежние литературные данные о мстительности, неизбежном озлоблении, фатальном развитии человеконенавистничества у слепоглухонемых людей.

Правильное, рациональное использование способностей, задатков, воспитание интересов, навыков и умений, приобретение знаний и трудовая деятельность раскрывают возможности развития личности и включают человека с тем или иным физическим недостатком в социальную среду на равных правах. В этой связи становятся понятными необходимость воспитания и формирования положительных черт характера у лиц с физическими дефектами. Свидетельством тому могут служить слепо глухонемой А. Курбатов, овладевший специальностью скульптора и слесаря, слепоглухонемая О. Скороходова - писательница, поэтесса и научный работник, и многие другие люди, которые, несмотря на физические недостатки, сумели воспитать в себе стенические черты характера и занять в соответствии со склонностями и интересами свое собственное, значимое место в обществе.

1.2.7 ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ

При любом заболевании страдает не только отдельный орган, определенная система, но и обязательно личность в целом, ибо организм и личность едины. Количественное и качественное изменение личности наряду с физиогенными причинами обусловлено и жизненными воздействиями, в том числе неблагоприятными биологическими и социальными факторами.

Постоянный контакт с больным требует от врача, медицинского психолога учета всех особенностей личности заболевшего с тем, чтобы, по образному выражению В.Н. Мясищева, не имел места "ветеринарно-зоотехнический подход к человеку".

Для врача и медицинского психолога, которые по роду своей деятельности вынуждены общаться с людьми различного возраста и пола, интеллектуального развития и характерологических особеностей и прочих свойств личности, к тому же измененных болезнью, чрезвычайно важно знать не только общее, но, главным образом, конкретное и особенное при изучении личности данного определенного человека.

Выявив общее, медицинский психолог и врач находит лишь "диапазон". Конкретизировав частности в личности больного, можно получить возможность "тонкой настройки", которая в конечном итоге и определит эффективность психологического воздействия на человека, страдающего тем или иным заболеванием. Исследуя преморбидную структуру личности и те изменения, которые произошли в ней под влиянием заболевания, сопоставляя все эти изменения с вероятным характером анатомо-физиологических нарушений в организме, сущность болезни познается наиболее полно. Только в таком случае можно в дальнейшем наиболее результативно воздействовать на патологический процесс для восстановления нарушенного равновесия заболевшего и окружающей биологической и социальной среды.

Всякий раз, когда возникает какой-либо вопрос о личности больного или тем более необходимость изучить его личность в целом, врачу приходится решать серию мыслительных задач и опираться для этого на ряд методов. Подобного рода алгоритм вполне подходит и для использования медицинским психологом. Однако при изучении личности необходимо помни-гь.что отдельных ее "элементов" очень много. Достаточно сказать, что в русском языке имеется более 1500 слов, обозначающих различные черты личности (К.К. Платонов), которые и являются элементами личности. Поэтому особо надо помнить о необходимости выделения существенного из несущественного.

Наиболее часто в клинической практике (особенно врачу) при изучении личности пациента приходится опираться на метод беседы. Именно благодаря этому методу выясняют историю развития личности больного, начиная с самого раннего детства. Больного тщательно расспрашивают о том, как он рос и развивался, какие характерологические особенности имели место в тот или иной период его жизни. От условий развития в дошкольном периоде переходят к обучению в школе и выясняют, легко ли давалось обучение, как учился больной, какие предметы его интересовали, проявлялись ли склонности к видам искусств, к занятиям спортом и т.п. Подробно исследуют условия социального окружения, взаимоотношения со сверстниками и выясняют, какую роль играл в то время больной во взаимоотношениях с товарищами (был ли в подчинении, наравне с прочими, возглавлял). Расспрашивают больного и об отношении к общественным мероприятиям, о его активности, инициативности и т.п.