Жан Геррабе указывает, что со времён Е. Блейлера и по настоящий момент шизофрения остается королевой психиатрии, несмотря на то, что распространенность этого заболевания по прежнему 1%.

Многообразие клинических проявлений шизофрении не исключает структурную целостность, общность и сложную взаимообусловленность психопатологических синдромов, наблюдающихся при этой болезни. Полиморфность клинико-психологической характеристики шизофрении определяется, в основном, двумя предпосылками: феноменологической уникальностью личностного модуса ("схизиса") и неповторимостью стереотипа болезненных проявлений.

Исследование депрессивных проявлений при расстройствах шизофренического спектра показывает, что, (шизофрения и шизоаффективное расстройство) несмотря на их клиническую неоднородность и место в психопатологической структуре синдрома, они всегда подчиняются общей клинической логике развития болезненного процесса. Одним из факторов, определяющих сложность и глубину депрессивных проявлений, являются личностные особенности больных шизофренией, в частности изменения в эмоционально - личностной, мотивационной сферах, определяющие основные ценностные установки и уровень социальной адаптации личности.

Между тем, вопросы о эмоционально - личностных искажениях при шизофрении, о парадоксальности мотивационной сферы личности такой категории больных остаются все еще недостаточно разработанными. Данное обстоятельство и побудило нас предпринять настоящее исследование.

С учетом вышеизложенного актуальность изучаемой проблемы трудно переоценить.

Целью настоящего исследования является:

шизофрения личность патопсихология

Патопсихологическое изучение личностных особенностей больных расстройствами шизофренического спектра (шизофрения и шизоаффективное расстройство) совершенствование патопсихологической диагностики личности для данного контингента.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

выявить посредством экспериментально-психологического исследования характерные особенности личности при параноидной шизофрении.

выявить посредством экспериментально-психологического исследования характерные особенности личности при шизоаффективном расстройстве.

провести сравнительный анализ особенностей личности представителей экспериментальных и контрольной групп

определить диагностическую чувствительность используемого в работе сочетания вербального и проективного методов исследования личности при расстройствах шизофренического спектра.

Объектом исследования явилась личность больных страдающих параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством.

Предметом исследования явилась совокупность преморбидных личностных особенностей и таковых развившихся под воздействием расстройств шизофренического спектра в аспекте дифференциальной диагностики.

Научная гипотеза. Предполагается, что использованное в работе сочетание клинико-психологического опросника и проективного метода исследования личности даст возможность решать вопросы, с дифференциальной диагностикой шизофрении и шизоаффективного расстройства.

Научная новизна. В рамках настоящего исследования выявлены не только нарушенные компоненты структуры личности больных, исследуемой категории, но и сохранные, те, на которые целесообразно опираться при построении реабилитационной программы. Получены новые данные по вопросам патопсихологической дифференциальной диагностики эмоционально - личностного статуса пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра.

Практическая значимость. Предложение сочетаний вербальной и проективной методик исследования личности больных страдающих параноидной шизофренией и шизоаффективного расстройства может быть использовано в практической работе клинических психологов.

Структура работы: работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы, приложения.

Глава 1. Клинико-патопсихологическая характеристика личности больных, страдающих различными формами шизофрении

1.1 Классификация и симптоматология эндогенных депрессий

Депрессия (от лат. depressio - подавление, угнетение) - психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни. [5. С.36]

Систематика депрессий традиционно основывалась на нозологической классификации. Соответственно депрессии выделяли в рамках таких форм психических заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении и др. [Тиганов А.С., 1999]. При этом дифференциация осуществлялась в рамках классической этиологической и клинической дихотомии, определяющей эндогенный или экзогенный характер аффективных расстройств. В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов определялись основные типы депрессий:

простые - меланхолические, тревожные, апатические;

сложные - депрессии с навязчивостями, с бредом. Среди классических признаков депрессии выделяли:

чувство витальной тоски,

первичное чувство вины,

суицидальные проявления,

нарушение суточного ритма. В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается вариантам течения депрессии:

единственный депрессивный эпизод,

рекуррентная (повторяющаяся) депрессия,

биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз),

циклотимия,

дистимия,

а также выраженности депрессии:

легкая,

умеренная,

тяжелая.

Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория "депрессивный эпизод" - большая депрессия, униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия.

Диагностические критерии депрессивного эпизода

Основные симптомы:

снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;

отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;

снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы: сниженная способность к сосредоточению и вниманию; снижение самооценки и чувство неуверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях); мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства; нарушенный сон; нарушенный аппетит.

Депрессивный эпизод, как правило, завершается полным выздоровлением (интермиссией) с возвращением к преморбидному уровню функционирования. У 20-30 % больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная симптоматика (в первую очередь астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы). У Vs больных наблюдаются рецидивы, когда заболевание приобретает рекуррентное или фазовое течение - рекуррентный депрессивный эпизод. При этом депрессивная фаза может смениться аффективным расстройством противоположного полюса - гипоманией [24. С.37].

Отдельные симптомы повышенного аффекта могут включаться в картину депрессии.

Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего плана оказания медицинской помощи имеет дифференциация депрессий по степени тяжести.

Депрессии легкие (субдепрессии)

(F32.0 по МКБ-10)

основные проявления слабо выражены

в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты (моносимптомы) - утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита

депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами (тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгическими и др.) - В клинической картине доминирует один симптом (моносимптом) без выраженных проявлений всего аффективного синдрома

Депрессии средней тяжести (умеренные)

(F32.1 по МКБ-10)

основные проявления депрессии выражены умеренно

снижение социального и профессионального функционирования

Депрессии тяжелые

(F32.2 по МКБ-10) тяжелые депрессии без психотических проявлений

доминируют либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли и тенденции

выраженные нарушения социального функционирования,

неспособность к профессиональной деятельности тяжелые депрессии с психотическими проявлениями

бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация)

В современной психиатрии существует множество опирающихся на результаты мультидисциплинарных исследований (клинических, биологических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических) классификаций депрессий. Уже их простое перечисление: концепция "депрессивного спектра" [Winokur G. et al, 1975; Akiskal H. S. et al, 1983; Cassano G. B. et al., 1988; Goodwin F. K., Jameson K. R., 1990], концепция соотношения элементов в структуре синдрома (простые - сложные депрессии) [Тиганов А.С., 1997], концепция модальности аффекта [Вертоградова 0.П., 1980; Войцех В.Ф., 1985; Краснов В.Н., 1997], концепция эволюции депрессивного аффекта по стадиям [Пападопулос Т.Ф., 1975; Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В., 1983; Kreins S.Н., 1957], концепция ответа на психофармакотерапию [Мосолов С.Н., 1995; Nelson J. C., Charney D. S., 1981] показывает, что подходы к систематике депрессий основаны на различных принципах.

В соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью депрессии [Смулевич А.Б. и др., 1997] ее психопатологические проявления подразделяются на: позитивную аффективность, негативную аффективность.

Позитивная (патологически продуктивная) аффективность представлена в структуре депрессии феноменами круга депрессивной гиперестезии [Griesinger W., 1866] - "психическая гиперестезия (hyperalgesia psychica)" [Корсаков С.С., 1913]. Патологический аффект предельно выражен при витальной (тоскливой) депрессии, осознается как тягостное психическое расстройство и носит особый, протопатический характер.

На клиническом уровне явления аффективной гиперестезии реализуются в форме витальной тоски в ее наиболее типичных, крайних проявлениях. Тоскливый аффект сопровождается манифестацией других составляющих депрессивного синдрома - идей малоценности, самоуничижения, явлений идеаторного и моторного торможения.

Негативная аффективность [Watson D., Clark A., 1984] реализуется явлениями девитализации, психического отчуждения, максимально выраженными при апатической депрессии и сопровождающимися сознанием измененности собственной жизнедеятельности, глубинного неблагополучия.

Признаки позитивной аффективности

Тоска - неопределенное, диффузное (протопатическое) ощущение, чаще в форме непереносимого гнета в груди или эпигастрии (прекардиальная, надчревная тоска) с подавленностью, унынием, безнадежностью, отчаянием; носит характер психического страдания (душевная боль, мука).

Тревога - беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания; может осознаваться как беспредметное беспокойство.

Интеллектуальное и двигательное торможение - трудности сосредоточения, концентрации внимания, замедленность реакций, движений, инертность, утрата спонтанной активности (в том числе и при выполнении повседневных обязанностей).

Патологический циркадный ритм - колебания настроения а течение дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером.

Идеи малоценности, греховности, ущерба - неотвязные размышления о собственной никчемности, порочности, с негативной переоценкой прошлого, настоящего, перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации, неправедности пройденного жизненного пути, виновности даже в том, что еще не совершено.

Суицидальные мысли - психологически невыводимое желание умереть с идеями бессмысленности существования, желательности несчастного случая со смертельным исходом или намерение покончить с собой - могут приобретать характер навязчивых представлений или непреодолимого влечения, упорного стремления к самоубийству (суицидомания).

Ипохондрические идеи - доминирующие представления об опасности (обычно сильно преувеличенной) и бесперспективности лечения соматической болезни, о ее неблагоприятном исходе и социальных последствиях; тревожные опасения (вплоть до фобий), не связанные с актуальным соматическим заболеванием либо адресованные мнимой болезни и относящиеся к функционированию внутренних органов и организма в целом.

Признаки негативной аффективности

Болезненное бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) - мучительное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев.

Явления моральной анестезии - сознание психического дискомфорта с чувством умственного оскудения, бедности воображения, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасания фантазии, потери интуиции, позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных отношений.

Депрессивная девитализация - чувство ослабления или исчезновения влечения к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо).

Апатия - дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему.

Дисфория - мрачная угрюмость, брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением.

Ангедония - утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться, сопровождающаяся сознанием внутренней неудовлетворенности, психического дискомфорта.

Первый этап процесса выявления депрессий - установление принадлежности к группе риска в плане возможности манифестации аффективных расстройств. В этом аспекте наиболее тщательному обследованию подлежат лица с хроническими соматическими заболеваниями, со стойкими нарушениями сна, пищевого поведения, персистирующими алгиями. Особое внимание должны привлекать больные с многочисленными жалобами соматического характера, не фундированные данными клинического и инструментального обследования и резистентные к соматотропной терапии. Нельзя при этом забывать, что жалобы на соматическое недомогание могут отвлекать внимание врача, препятствовать обнаружению аффективных расстройств.

Учитывая такую возможность, врач, выслушав больного, должен начать прицельный расспрос. Для верификации депрессии (как и других психических нарушений) поначалу целесообразно использовать непрямые вопросы, не требующие однозначного ответа - "да" или "нет" (например, вместо вопроса: "Нет ли у вас тоски?" лучше спросить: "Как ваше настроение в последние дни?"). Позволив пациенту описать состояние собственными словами, врач получит более достоверный материал для диагностических суждений.

При диагностике депрессий врач прежде всего обращает внимание на длительные периоды подавленного настроения, утраты интересов или удовлетворенности жизнью. Существенное значение имеют жалобы больного, отражающие симптомокомплексы патологического аффекта (позитивная, негативная аффективность): тоска, болезненное бесчувствие, апатия, дисфория, ангедония, идеи вины, убежденность в совершении тяжких грехов, чувство безнадежности, суицидальные мысли, тревожные опасения (или убежденность) в наличии тяжелой болезни, собственной неизлечимости.

Можно также достоверно видеть, что негативное влияние на работоспособность и адаптацию соматически больных оказывают также реактивные депрессии. Инвалидизация тяжелее тогда, когда соматическая болезнь и реактивная депрессия возникают в связи с одним и тем же событием (например, инфаркт миокарда и депрессия вследствие семейной трагедии). Такие психосоматические заболевания протекают особенно тяжело - частота оформления инвалидности 2 группы возрастает с 20 до 37%, а 1 группы - с 0,9 до 3,7%.

Признаки патологического аффекта (позитивная и негативная аффективность).

Позитивная аффективность: тоска, интеллектуальное торможение, двигательная заторможенность либо ажитация.

Негативная аффективность: болезненное бесчувствие, депрессивная девитализация, апатия, дисфория, ангедония.

Диагностические критерии депрессий опираются на признаки позитивной и негативной аффективности, нарушений психосоматических корреляций, аффективные расстройства в анамнезе, особенности преморбида и семейного отягощения.

Депрессивный содержательный комплекс: идеи малоценности, греховности, ущерба, идеи ипохондрического содержания, суицидальные мысли

Наряду с этим выявляются и объективные признаки аффективных расстройств: патологический суточный циркадный ритм, максимально выраженный по утрам (улучшение состояния к вечеру); симптомы психомоторной заторможенности либо ажитации; симптомокомплексы депрессивной девитализации, сопровождающиеся нарушениями сна (раннее пробуждение) и аппетита с прогрессирующим похуданием (не менее 5 % исходного в течение месяца).

В качестве дополнительных признаков, способствующих выявлению и помогающих утвердиться в диагнозе депрессии, могут использоваться:

данные о наследственной отягощенности:

аффективная патология,

суициды среди ближайших родственников;

Диагностика и дифференциальная диагностика

сведения о конституциональном складе:

личностные расстройства аффективного круга,

тревожное расстройство личности;

наличие аффективных расстройств в анамнезе, а также эпизодов суицидального поведения.

Психопатологические расстройства в анамнезе,

особенности преморбида и наследственной отягощенности

Депрессивные и гипоманиакальные эпизоды, а также суицидальные попытки в анамнезе

Циклоидный, гипертимный, тревожно-мнительный, истерический, "пограничный" и шизоидный конституциональный склад с чертами реактивной лабильности (склонность к формированию аффективных расстройств под влиянием психогенных воздействий)

Депрессивные состояния, алкоголизм и суициды у ближайших кровных родственников

При депрессиях, коморбидных соматическому заболеванию, отчетливо выступает несоответствие выраженности соматовегетативных расстройств и их динамики незначительной тяжести, характеру и закономерностям развития патологии внутренних органов.

Не должны оставаться незамеченными общий стиль поведения, Внешний вид пациента, выражение лица, мимические движения, темп речи и когнитивных процессов. Общение с депрессивным пациентом позволяет выявить неряшливость в одежде, пренебрежение правилами личной гигиены, неловкость и замедленность движений, невыразительность жестов. Пациент может целыми днями лежать в постели, отвернувшись к стене, выглядеть несчастным, как бы готовым в любой момент расплакаться, или, напротив, очень серьезным, поглощенным собственными мыслями, сдержанным. Речь тихая, замедленная, лишенная спонтанности. Во время диалога больной избегает взгляда собеседника, оперирует лишь несколькими понятиями депрессивного содержания.

При распознавании аффективной патологии, наблюдающейся у пациентов общемедицинской сети, где преобладают стертые, атипичные формы (дистимии, дисфории, невротические, психогенные, нозогенные депрессии и др.), наибольшие трудности возникают при диагностике депрессий, симптоматика которых маскирована соматизированными расстройствами, а также депрессий, коморбидных соматическому заболеванию. Сложность выявления психопатологических расстройств в последнем случае усугубляется тем обстоятельством, что клиническая картина депрессий включает ряд соматовегетативных симптомокомплексов, характерных как для аффективной патологии, так и для соматического страдания. В ряду таких общих для депрессии и соматического заболевания симптомов стоят астения, похудание с бледностью и сухостью кожных покровов, нарушения сна, головокружение, мидриаз, тахи - и брадикардия, повышение артериального давления, тремор, боли в грудной клетке, диспноэ, диспептические явления (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).

Общие симптомы соматической патологии и депрессии: слабость, утомляемость, головные боли, бессонница, артралгии, миалгии, ощущения затрудненного дыхания, тахипноэ, учащенное сердцебиение, боли в грудной клетке, похудание, снижение аппетита, неприятный вкус и горечь во рту, запоры, боли в животе, учащенное мочеиспускание, снижение либидо, расстройства менструального цикла.

Диагностика соматизированных депрессий и депрессий, коморбидных соматическому заболеванию, в первую очередь основывается на установлении отдельных, но наиболее значимых симптомов депрессии: тоска, патологический суточный ритм, идеи самообвинения, суицидальные мысли, периодичность манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение

Критерии распознавания соматизированных (маскированных) депрессий

Отсутствие объективных признаков соматического заболевания. Диагностика соматического страдания ограничивается неопределенным диагнозом типа "вегетососудистая дистония"

Периодичность (сезонность) манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение

Подчиненность самочувствия суточному ритму с улучшением вечером, реже утром

Настойчивое обращение за медицинской помощью несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения

Улучшение на фоне приема антидепрессантов

Большое значение для распознавания аффективной патологии в этих случаях приобретают следующие нарушения психосоматических корреляций.

Нарушения психосоматических корреляций

А

Несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру соматического заболевания

Болезни органов дыхания

ощущение нехватки воздуха, "заложенность" в грудной клетке, форсированное поверхностное дыхание, приступы непродуктивного кашля у больных бронхиальной астмой с минимальными нарушениями бронхиальной проходимости;

выраженные нарушения сна у лиц, страдающих бронхиальной астмой, при отсутствии ночных приступов удушья.

Болезни органов кровообращения

длительные болевые ощущения в области сердца, отличающиеся от классических ангинозных болей по обстоятельствам возникновения (отсутствие связи с физической нагрузкой) и купирования (неэффективность нитратов) у больных ИБС, лишь в редких случаях сопровождающиеся характерной "ишемической" динамикой ЭКГ;

постоянные ощущения сильного сердцебиения и перебоев в работе сердца у больных с нечасто возникающими аритмиями (редкая экстрасистолия);

эпизоды выраженной синусовой тахикардии, неадекватной тяжести поражения сердечно-сосудистой системы.

Болезни органов пищеварения

упорный гастралгический синдром, отсутствие аппетита и похудание при минимальной выраженности патологических изменений ЖКТ (например, поверхностный гастрит, некалькулезный холецистит).

Болезни органов мочевыделения

жалобы на затрудненное, учащенное и/или болезненное мочеиспускание, болезненность внизу живота у пациентов с заболеваниями уретры и мочевого пузыря, не приводящими к существенной обструкции мочевыводящих путей (хронический цистит вне обострения, хронический простатит вне обострения).

Болезни органов кроветворения

стойкая астения при умеренно выраженной анемии.

Болезни опорно-двигательной системы

стойкие полиартралгии и миалгии у лиц с минимальными органическими поражениями костно-суставной системы (неактивная фаза ревматизма, слабо выраженный остеоартроз крупных суставов и позвоночника).

Болезни эндокринных желез

резкое похудание и нарушения менструального цикла при легком гипертиреозе;

выраженные ангедония, утомляемость и снижение либидо при умеренном гипотиреозе.

Б1

Несоответствие динамики соматовегетативных расстройств характеру клинического течения соматического заболевания

Болезни органов дыхания

персистирование одышки, непродуктивного кашля и астении после разрешения острой пневмонии, подтвержденного результатами клинического и рентгенологического исследований.

Болезни системы кровообращения

сохраняющиеся жалобы на головные боли, слабость, учащенное сердцебиение несмотря на стабилизацию артериального давления на фоне приема адекватной комбинации гипотензивных средств, верифицированную суточным мониторированием АД.

персистирование ощущения нехватки воздуха в покое, астении несмотря на исчезновение признаков декомпенсации недостаточности кровообращения (исчезновение застойных явлений в легких, схождение отеков и др.).

Болезни органов пищеварения

персистирующие анорексия, отрыжка воздухом, дискомфорт в эпигастрии и тошнота при зарубцевавшейся язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

Болезни органов мочевыделения

сохранение учащенного мочеиспускания и ощущений неполного опорожнения мочевого пузыря несмотря на полное восстановление оттока мочи в результате оперативного лечения аденомы предстательной железы.

Болезни органов кроветворения

выраженная утомляемость, снижение аппетита, боли в суставах, абдоминальные боли несмотря на нормализацию гемограммы при геморрагическом васкулите.

Болезни опорно-двигательной системы

сохранение болей в позвоночнике и суставах, а также инсомнии несмотря на уменьшение активности иммуновоспалительного процесса (нормализация СОЭ и т.д.), достигнутое на фоне терапии преднизолоном, цитостатиками и не-стероидными противовоспалительными средствами.

Болезни эндокринных желез

сохранение астении, запоров, психомоторной заторможенности вопреки успешной заместительной терапии гипотиреоза гормонами щитовидкой железы.

Б2

Изменчивость соматовегетативных проявлений, несвойственная динамике соматического заболевания

внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием новой, особенно индивидуально значимой информации.

При соматизированных депрессиях обнаруживается разрыв между полиморфизмом соматоформных проявлений, потребностью в медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания - с другой.

1.2 Понятие шизофрения: клинико-психологическая характеристика расстройств шизофренического спектра