Умения и навыки клинического обследования детей

Размещено на http://allbest.ru

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Учебное пособие

Умения и навыки клинического обследования детей

Составители: Н.В.Болотова, Е.Г.Дронова,

А.П.Аверьянов, В.К. Поляков, Е.П.Новикова,

С.В.Лазебникова, Н.Ю.Филина, Н.Ю. Райгородская

Издательство Саратовского медицинского университета

им. В.И. Разумовского

2009

УДК 616 - 053.2-071.1/.6(075.8)

ББК 57.33 +53.4я73

У 52

Учебное пособие составлено с учетом требований государственного образовательного стандарта и в соответствии с Программой пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребёнка и общим уходом за детьми (для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений), Москва ГОУ ВУНМЦ, 2000.

Пособие включает систематизированный материал по методике обследования систем: костно-мышечной, дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной и др. Приводятся нормативы показателей объективного, инструментального обследования. Каждый раздел содержит вопросы для самоподготовки к занятию.

Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней.

Составители: Н.В.Болотова, Е.Г.Дронова, А.П.Аверьянов, В.К.Поляков, Е.П.Новикова, С.В.Лазебникова, Н.Ю.Филина, Н.Ю.Райгородская

Рецензенты: Зав. кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородской ГМА Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лукушкина

Зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка Оренбургской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова

Одобрено к изданию ЦКМС СГМУ.

© Саратовский медицинский университет им. В.И. Разумовского, 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

Методика клинического обследования кожи и подкожной жировой клетчатки

Семиотика заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки

Методика клинического обследования костно-мышечной системы у детей

Методика клинического обследования органов дыхания здорового ребёнка

Семиотика заболеваний органов дыхания у детей

Методика клинического обследования сердечно-сосудистой системы у детей

Семиотика заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей

Методика клинического обследования желудочно-кишечного тракта у детей

Семиотика заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей

Методика клинического обследования органов мочевыделения у детей

Семиотика заболеваний органов мочевыделения

Методика обследования эндокринной системы у детей

Методика обследования системы крови у детей

Рекомендуемая литература

Приложения

МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Методика объективного исследования кожи. Методика исследования кожи включает сбор анамнеза, осмотр, ощупывание (пальпацию), исследование ломкости сосудов, определение дермографизма.

Анамнез. При обнаружении патологических изменений кожи необходимо выяснить: Когда появилось изменение окраски кожи (бледность, цианоз, гиперемия, желтушность, бронзовый оттенок)? С чем можно связать появление изменений на коже (перенесенным заболеванием, приемом лекарств и др.)? Сопровождались ли кожные изменения температурной реакцией? Был ли ребенок в контакте с инфекционными больными? Где появились первые сыпные элементы, как они выглядели, были единичными или множественными? Какова скорость распространения сыпи, локализация, симметричность? Как видоизменялась сыпь с течением времени (изменение окраски, формы, величины элементов, появление шелушения)? Отмечались ли ранее подобные высыпания? Сопровождались ли кожные изменения температурной реакцией? Был ли ребенок в контакте с инфекционными больными? Где появились первые сыпные элементы, как они выглядели, были единичными или множественными? Какова скорость распространения сыпи, локализация, симметричности? Как видоизменялась сыпь с течением времени (изменение окраски, формы, величины элементов, появление шелушения)? Отмечались ли ранее подобные высыпания?

Оценка состояния кожи и подкожно-жировой клетчатки проводится практически одновременно осмотром и пальпацией; разграничение этих методов исследования нецелесообразно.

Осмотр ребенка следует производить в теплом помещении при дневном освещении, лучше в боковом проходящем свете. Детей раннего возраста раздевают полностью, старших детей -- постепенно, по ходу осмотра, который обычно проводится сверху вниз.

При общем осмотре обращают внимание на окраску кожи, наличие пигментированных и депигментированных участков. Особое внимание уделяют осмотру кожных складок, слегка разворачивая или растягивая их, за ушными раковинами, на шее, в подмышечных и паховых областях, на бедрах, ягодицах, в межпальцевых промежутках.

У новорожденных детей особенно тщательно осматривают область пупка (окраска, наличие серозного или гнойного содержимого, покрыт ли корочкой), так как пупочная ранка представляет собой открытые входные ворота для инфекции.

При осмотре обращают внимание на развитие венозной сети, выраженность кожных сосудов в виде сосудистых звездочек, ангиом.

Пальпаторно определяется температура кожи. Она может быть повышенной и пониженной у больных детей в зависимости от общей температуры тела. Бывает местное изменение температуры кожи: повышение при воспалении суставов, понижение -- похолодание конечностей -- при спазме сосудов, поражении центральной и периферической нервной системы.

Влажность кожи определяется путем поглаживания пальцами врача симметричных участков тела: подмышечных впадин, паховых областей, конечностей, ладоней, стоп, туловища, лба, у грудных детей затылка.

Различают умеренную и повышенную влажность или сухость кожи -- тотальную, локальную.

Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку, затем отнять I пальцы. Если кожная складка расправляется сразу же -- эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно -- эластичность снижена. Захватывать кожу в складку там, где мало подкожного слоя: на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки, над ребрами, на внутренней поверхности плеча и передней брюшной стенке.

Исследование дермографизма производится путем механического раздражения кожи на груди или животе тыльной стороной пальца руки или рукояткой молоточка. Через некоторое время на месте механического раздражения появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полосы. Отмечают скорость появления и исчезновения дермографизма (в секундах). Промежуток времени от момента механического раздражения кожи до появления полосы называется скрытым периодом, а время от появления дермографизма до его исчезновения -- явным периодом дермографизма.

По времени появления дермографизм бывает быстрый и медленный, а по длительности явного периода стойкий и нестойкий.

Оценка состояния производных кожи: Видимых слизистых оболочек нижнего века (для этого слегка оттянуть нижнее веко пальцами вниз), полости рта и зева, наружных половых органов - отметить изменение цвета (бледность, цианотичиость, гиперемия), наличие налетов, кровоизлияний.

Волосы - охарактеризовать их количество и состояние (много, мало; пушковые, стержневые, мягкие, жесткие, тусклые, блестящие) на голове, в крестцово-поясничной области, плечах, руках, ногах, а также на лице, в подмышечных впадинах, лобке -- как проявление вторичных половых признаков..

Ногтей на руках и ногах - их форму (часовое стекло), ломкость, исчерченность.

Для выявления состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, оценивается несколько симптомов.

Симптом жгута (Кончаловского, Румпель - Лееде). На среднюю часть плеча накладывается резиновый жгут с силой, прекращающей венозный отток при сохранении артериального притока крови (т. е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен). Или накладывается манжетка манометра и давление доводится до 100 мм рт. ст. При повышенной ломкости сосудов на коже, дистальнее места сдавления через 1--2 минуты, появляются петехии (1 и более на 1 см2) -- положительный симптом.

Симптом щипка. На передней или боковой поверхности груди захватывают кожную складку (без подкожно-жирового слоя) большими и указательными пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 5 мм) и с силой приближают пальцы друг к другу или поворачивают их в противоположные стороны, поперек складки. При повышенной ломкости сосудов на месте щипка возникает геморрагическое пятно.

Молоточковая проба: перкуссионным молоточком производят 10 ударов умеренной силы в области грудины или середине правой ключицы. При появлении на коже геморрагического пятна симптом считается положительным.

Исследование подкожно-жирового слоя.Проводится методами осмотра, пальпации, подтверждается определением индексов упитанности.

Пальпаторно определяют состояние тургора (упругого сопротивления) мягких тканей. Для этого большим и указательным пальцами правой руки сдавливают кожу и подлежащие мягкие ткани на внутренних поверхностях бедра и плеча. При этом оценивается ощущение сопротивления (или упругости). Если у ребенка тургор мягких тканей снижен, при их сдавление определяется ощущение вялости или дряблости.

При осмотре обращается внимание на равномерность распределения подкожной жировой клетчатки.

Толщина подкожно-жирового слоя определяется последовательно на животе (на уровне пупка и кнаружи от него), затем на груди (у края грудины), на спине (под лопатками), на конечностях (внутренних поверхностях плеч и бедер) и на лице (в области щек). Большим и указательным пальцам правой руки берется продольная складка, которая в норме должна быть 1--1,5 см.

В зависимости от толщины подкожного жирового слоя судят о нормальной, недостаточной (гипотрофии) и избыточной (ожирении) упитанности ребенка.

Академик Г. Н. Сперанский выделяет нормотрофию как показатель здорового ребенка, имеющего: а) средние возрастные показатели массы тела, роста и правильное их нарастание; б) нежно-розовую бархатистую кожу, хороший тургор мягких тканей; в) отсутствие нарушения пищеварения и патологических отклонений со стороны внутренних органов; г) правильное нервно-психическое развитие.

Гипотрофия (от греческого hypo -- ниже, trophe -- питание) - хроническое расстройство питания и нарушение обмена веществ, протекающие со значительным снижением массы тела. Клинически выделяют 3 степени хронического расстройства питания:

гипотрофия I степени - уменьшение подкожного жирового слоя на туловище и частично на конечностях, снижение массы тела на 10--20%, умеренное снижение тургора мягких тканей;

гипотрофия II степени - уменьшение подкожной клетчатки на туловище и конечностях, снижение массы тела на 20-- 30% и тургора мягких тканей;

гипотрофия III степени - тяжелая форма истощения, уменьшение подкожно-жирового слоя на туловище, конечностях, лице и снижение массы тела более чем на 30%.

Атрофия - отсутствие подкожного жирового слоя, снижение массы тела более чем на 50%.

Ожирение - избыточное отложение подкожного жира, которое может быть равномерным или 'неравномерным (преимущественно в области грудных желез, бедер, ягодиц, живота).

Различают 4 степени ожирения: I степень - избыток массы тела составляет 10-25% от нормы, II степень - 26--50%, III степень - 51-100%, IV степень - более 100%.

Упитанность ребенка можно характеризовать также с помощью расчетных индексов:

а)три окружности плеча = окружность бедра + окружность голени= окружности грудной клетки;

б)индекс Чулицкой: три окружности плеча = 2 окружности бедра + окружность голени - рост = 20-25 см у детей первых двух лет жизни и постепенно снижается к 7-8 годам до 6 см. У истощенных детей индекс может выражаться отрицательной величиной. Применяется этот индекс только в раннем и дошкольном возрасте.

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

На коже различают первичные и вторичные морфологические элементы.

Первичные морфологические элементы.

Пятно (macula) характеризуется изменением цвета ограниченного участка кожи, не сопровождается нарушением ее консистенции и не возвышается над уровнем окружающей здоровой кожи. Пятна имеют различную форму, цвет и происхождение. Различают:

а) Сосудистые пятна, возникающие в результате стойкого или временного расширения кожных кровеносных сосудов,

исчезающих при надавливании и появляющиеся вновь после

прекращения давления. Связанные с временным расширением кровеносных сосудов, небольшие пятна величиной от 1до 5 мм, красного или розового цвета, называются розеолами (roseola). Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, называются эритемой (erythema). Это обширные участки гиперемированной кожи красного цвета.

б) Геморрагические пятна геморрагии-кровоизлияния в кожу) имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет геморрагии вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем, по мере рассасывания кровоизлияния, становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером 2-5 мм описываются как пурпура.

в) Пигментные пятна, связанные с увеличением, уменьшением или полным исчезновением кожного пигмента - меланина.

Волдырь (urtica) -- высыпной элемент крапивницы. Это плоская бляшка с ясно ограниченными крутыми краями, овальной или неправильной формы, белого с розовой каемкой или розовато-красного цвета. Основной признак волдыря - его быстрое появление, кратковременное существование, сопровождающееся сильным зудом или жжением. Величина от нескольких миллиметров до 15-20 см.

Узелок (papula) -- бесполостной элемент красного, розового, серо-желтого или синюшного оттенка. Консистенция папул может быть мягкой, тестоватой, плотной, плотно-эластичной. Поверхность плоская или куполообразная. Размер oт 1 до 5 мм.

Бугорок (tubereulum) -- бесполостной элемент, возвышающийся над кожей или находящийся на ее уровне, резко ограниченный от здоровой окружающей кожи; величина элементов от 1 до 5 мм. Рассасывается без образования язвы или распадается с образованием язвы; в обоих случаях оставляет рубцовые изменения.

Узел (nodus) -- бесполостное болезненное образование, расположенное в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатки, возвышающееся над уровнем кожи или нет, кожа над ним имеет красно-синюшную окраску. Размер 1-- 3 см.

Пузырек (vesicula) -- полостной элемент, слегка, возвышающийся над уровнем кожи, округлой формы, величиной от 2до 5 мм. В пузырьке различают покрышку, полость и основание. Содержимое пузырьков чаще серозное, реже -- кровянистое. При повреждении покрышки образуется эрозии - мокнущая поверхность розового или красного цвета, ограниченная размерами пузырька. Пузырьки не оставляют после себя следов на коже. Группа пузырьков, располагающихся на воспаленной коже, называется герпесом.

Пузырь (bulla) - крупное (от 5 мм до 6 см) полостное образование, заполненное серозным, реже - кровянистым содержимым.

Вторичные морфологические элементы.

Гнойничок (pustula) - представляет собой такой же элемент, как и пузырек, но с гнойным экссудатом. Гнойнички окружены воспалительной ареолой. С течением времени гнойнички засыхают, покрываются корочкой. Из первичного поверхностного гнойничка могут образоваться другие элементы (фолликулит, фурункулы, язвы и др.).

Корки (crusta) - образуются при высыхании содержимого пузырьков, гнойничков, серозного, гнойного или кровянистого отделяемого эрозий или язв. Цвет корок различен и зависит от характера сформировавшего их экссудата: желтые, бурые, зеленоватые - при гнойном отделяемом, прозрачные с желтоватым оттенком - при серозном (молочные корки, гнейс).

Молочные корки (crusta lactae) - выраженное покраснение кожи на щеках детей первого года жизни, резко ограниченное от окружающей белой кожи. Постепенно над участками покраснения кожа становится сухой, покрывается мелкими чешуйками, зудит. При тяжелом течении пластинки отторгаются, обнажая дерму с интенсивной экссудацией серозной жидкости, при высыхании которой образуется корка. Возможно вторичное микробное инфицирование, при котором появляется гной, образуя плотные кровянисто-коричнево-зеленоватые корки.

Ссадины (excoriatio) - поверхностные дефекты кожи, возникающие вследствие царапин, расчесов, травм, имеющие большую склонность к инфицированию и образованию гнойничков.

Эрозия (erosia) - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса, возникающий в результате воспалительного процесса. Эрозии появляются при разрыве покрышки поверхностных пузырьков или пузырей, а также при мацерации кожи.

Язва (ulcus) --глубокий дефект кожи, подкожной клетчатки и нижележащих тканей. Возникает при патологических процессах, приводящих к распаду тканей. Язвы бывают округлой, продолговатой, овальной, неправильной формы, различных размеров (от 1 до 50 мм). Края язвы могут быть гладкими, ровными, круто спускающимися, подрытыми или постепенно переходящими в дно.

Рубец (cicatrix) представляет собой соединительно-тканное образование, возникающее вследствие заживления дефектов кожи, связанных с повреждением дермы или подкожной жировой клетчатки; сопровождается гибелью волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. Рубец обычно повторяет форму и величину бывшего элемента. Различают атрофические рубцы, находящиеся на уровне кожи, и гипертрофические, приподнимающиеся над ним.

Опрелости (intertrigo) -- пеленочный дерматит -- воспалительные изменения кожи, локализующиеся в местах, легко подвергающихся трению.

У новорожденных опрелости чаще всего бывают в области ягодиц и половых органов, за ушами, реже -- в шейных, подмышечных, паховых, бедренных и других складках.

По интенсивности поражения различают 3 степени: I степень -- легкая -- умеренное покраснение кожи без видимых нарушений ее целости; II степень -- средней тяжести -- более яркая краснота с наличием эрозий (мацерации); III степень -- сильная опрелость -- яркая краснота, резко выраженное мокнутие вследствие слияния между собой большого числа эрозий, возможно образование язвочек.

Потница (sudamina rubra) -- красные или беловатые пузырьки величиной до булавочной головки (2мм в диаметре). Причина высыпаний -- перегревание ребенка при высокой комнатной температуре, при использовании нерациональной одежды и чрезмерного закутывания в летнее время. В результате перегревания происходит гиперфункция экзокринных потовых и расширение устьев этих потовых желез и кровеносных сосудов вокруг них, которые как бы просвечивают сквозь кожу.

Омфалит (omphalitis) -- инфицирование остатка пупочного канатика и пупочной ранки, чем нарушается своевременное отпадание пуповины и заживление пупочной райки. Инфицированная пупочная ранка мокнет, из нее выделяется серозное или серозно-гнойное отделяемое, засыхающее в корки, при отторжении которых наблюдается небольшое изъязвление и кровотечение. Такое состояние пупка носит название «мокнущий пупок» -- omphalitis catarrhalis.

Склередема новорожденных (scleroedema neonatorum) - отек со значительным диффузным (включающим всю поверхность кожи) уплотнением кожи и подкожной клетчатки; возникает после длительного охлаждения новорожденных детей первых дней жизни. Кожные покровы бледные, с петехиальной сыпью. При пальпации холодные, не собираются в складку, после надавливания сохраняется ямка.

Склерема новорожденных (sclerema neonatorum) - диффузное уплотнение кожи и подкожной клетчатки (лица, бедер, ягодиц), встречающееся у истощенных и обезвоженных недоношенных детей на 3--4-й день жизни. Пораженные участки серо-цианотичные, плотные и холодные при пальпации. Неуплотненными остаются ладони, подошвы, половой член, мошонка.

Отек подкожной клетчатки может быть генерализованным (общим) и ограниченным (на отдельных участках тела).

Общие отеки с водянкой полостей могут развиваться при поражениях сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез, нефропатиях, расстройствах питания. Диагностические приемы определения отеков -- прижатие пальцем мягких тканей к подлежащим костям (голени, крестца). При наличии отеков подкожной клетчатки после надавливания остается ямка.

При микседеме (микс -- слизь, едема -- отек) - тяжелой формы гипотиреоза -- после надавливания на мягкие ткани ямки не остается.

Для выявления скрытых отеков проводится проба на гидрофильность тканей (Мак-Клюра - Олдрича): в область нижней трети внутренней поверхности предплечья строго внутрикожно вводится 0,2 мл физиологического раствора.

У детей грудного возраста рассасывание волдыря происходит за 30 минут, у детей дошкольного возраста (от 1 до 5 лет) - за 35 минут, у школьников - за 50 минут. Сокращение времени свидетельствуют о наклонности к отёкам.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ:

1. Какие функции выполняет кожа?

2. Методы обследования кожи и подкожно-жировой клетчатки.

3. Особенности эпидермиса и базальной мембраны у детей.

4. Первичные морфологические элементы, возникающие на коже.

5. Вторичные морфологические элементы, возникающие на коже.

6. Клинические признаки опрелостей всех степеней.

7. Клинические признаки нормотрофии и гипотрофии.

8. Тургор мягких тканей и методы его определения.

9. Определение проницаемости кровеносных сосудов.

10. Дермографизм, его виды.

11. Изменения кожи, характерные для экссудативно-катарального диатеза.

12. Определение скрытых отеков у ребёнка.

13. Определение равномерности развития подкожно-жирового слоя.

14. Какие морфологические и функциональные особенности кожи ребёнка необходимо учитывать при уходе за ним?

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Костная система в детском возрасте не только является опорно-двигательным аппаратом, депо макро- и микроэлементов, но и определяет биологическую зрелость детского организма.

Критериями, характеризующими биологическую зрелость ребенка в допубертатном периоде, являются показатели оссификации костей кисти (костный возраст), число молочных и постоянных зубов (зубной возраст), длина и пропорции тела, погодовые прибавки роста. У подростков к этим показателям прибавляется оценка стадии пубертата.

Объективная оценка состояния опорно-двигательного аппарата может быть дополнена данными рентгенологического обследования и изучения минерального обмена (количества кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, моче).

При объективном исследовании костно-мышечной системы используются следующие клинические методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение.

Чтобы получить цельное представление о состоянии костно-мышечной системы ребенка любого возраста, необходимо оценить его двигательную активность, произвести осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.

Методика объективного исследования мышечной системы. При исследовании мышечной системы необходимо оценить степень развития мышц, их тонус, силу, характер и объём движений.

Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а тонус по выраженности рельефа мускулатуры. пропедевтика гипотиреоз эндокринный детский

У детей раннего возраста из-за хорошего развития подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно.

Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен.

Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен.

Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние.

Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц; определяемой пальпаторно.

Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 мес.) и нижних (до 4 мес.) конечностей.

У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков.

Слабый тонус - мышцы при пальпации мягкие, вялые.

Сильный тонус - мышцы упругие, твердые.

Средний тонус - промежуточное состояние.

Сила мышц у детей раннего возраста определяется сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста - динамометрией.

Объем движений оценивается по углу сгибания разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.

Методика объективного исследования костной системы. Исследование костной системы проводят последовательно в следующем порядке: общий осмотр, затем прицельный -- головы (череп), туловища (грудной клетки, позвоночника), верхних и нижних конечностей.

При осмотре головы оценивается форма (у здорового ребенка голова округлая), соотношение лицевой и мозговой частей, наличие макро- и микроцефалии. Пальпаторно выявляют: плотность костей черепа (податливые, плотные, очаговое или диффузное размягчение - краниотабес), состояние швов (закрыты, открыты) и родничков.

Пальпация головы производится обеими руками, большие пальцы которых кладут на лоб, ладони - на височные области, средними и указательными пальцами проводят пальпацию. Между теменными и лобными костями находится передний или большой, родничок ромбовидной формы, представленный соединительно-тканной перепонкой. Размеры его определяются между противоположными сторонами плоских костей ромба (при рождении ребенка равны 2,5 см Х З см), края обычно плотные, размягчение и податливость краев возникает при рахите.

Необходимо оценить состояние мягких тканей над родничком. У здорового ребенка они находятся на уровне костных краев. Выпячивание отмечается при крике, повышении внутричерепного давления (менингите, гидроцефалии), западение - при обезвоживании (эксикозе).

Закрывается большой родничок при достижении окружности головы размеров годовалого ребенка - 46-48 см (в 14±2 мес.).

Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями, имеет треугольную форму; у доношенных детей обычно закрыт, но у 15-25% новорожденных остается открытым и закрывается к 3-4 месяцам.

Осмотр позвоночника производится в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определяют форму линии, образованной остистыми отростками позвонков (должна быть прямая), уровень плеч, симметричность лопаток и расположением треугольников талии, образованных на каждой стороне внутренней поверхностью руки и линией талии.

У новорожденного позвоночник имеет дугообразную форму с изгибом кзади. В процессе роста ребенка формируются физиологические изгибы (искривления) позвоночника: шейный лордоз - к 3 месяцам (когда ребенок начинает держать голову), грудной кифоз - к 6-8 месяцам (начинает сидеть) поясничный лордоз - после 10 месяцев (начало ходьбы). Постепенно позвоночник приобретает S-образную форму.

При слабости тонуса мышц спины формируются патологические искривления в виде патологических кифозов, лордозов, сколиозов (искривления в боковом направлении).

Рахитический кифоз имеет дугообразную форму. Он исчезает при положении ребенка на животе с приподнятыми вверх ногами.

При туберкулезном спондилите и системных заболевания (гаргоилизме) кифоз имеет углообразную форму (вследствие деструкции тел позвонков) и при положении ребенка на животе не исчезает.

Патологический лордоз выявляется при врожденной дисплазии тазобедренных суставов.

Объем движений позвоночника оценивается при наклоне головы и туловища в разных плоскостях. Тугоподвижность выявляется при деформирующем полиартрите.

При осмотре грудной клетки в прямой и боковой проекциях определяется ее форма. У новорожденного - цилиндрическая, переднезадние и боковые размеры равны, что oбусловлено перпендикулярным расположением ребер по отношению к позвоночнику. У детей старшего возраста грудная клетка трапециевидная (усеченного конуса) с превалированием боковых размеров над переднезадними.

При измерении эпигастрального угла ладони рук врач ставятся ребром по нижнему краю реберных дуг.

Возможны врожденные деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), обусловленные дисплазией костей грудины, реже - гиповитаминозом D.

Гаррисонова борозда (ладьевидное вдавление грудной клетки на месте прикрепления диафрагмы в результате остеомаляции костей ребер и гипотонии межреберных мышц) образуется при рахите.

Гипертрофия сердца при врожденных и приобретенных пороках вызывает деформацию грудной клетки в виде «сердечного горба».

При пальпации грудной клетки определяется ее резистентность (податливость): ладони кладут на симметричные участки с обеих сторон и производят сдавление спереди назад с боков. «Рахитические четки» (значительные булавовидные утолщения вследствие разрастания остеоидной ткани) определяют в месте перехода костной ткани ребер в хрящевую ткань. Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине и перпендикулярно ребрам (сверху вниз, не отнимая руки). У здоровых детей эти утолщения едва заметны.

При осмотре верхних конечностей определяют их длину (кончики пальцев должны быть на середине бедра; укорочение - при хондродистрофии), форму (деформации - при врожденной ломкости костей, рахите), состояние эпифизов трубчатых костей.

Пальпацию эпифизов следует производить при слегка согнутой в локте руке по тыльной поверхности лучезапястного сустава. Валикообразное утолщение эпифизов лучевых костей - «рахитические браслеты» - обусловлено разрастанием остеоидной ткани. Утолщение диафизов фаланг пальцев называется «нитями жемчуга». «Барабанные палочки» - утолщение концевых фаланг пальцев -- возникают при врожденных пороках сердца и хронических пневмониях.

При осмотре нижних конечностей оценивается их длина, форма трубчатых костей (Х- и О-образные искривления), стоп, симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренних поверхностях бедер.

Для детей первого года жизни типична плоская стопа. Для выявления необходимо осмотреть свод стопы и произвести плантографию (получение отпечатков стоп).

Непосредственная перкуссия трубчатых и плоских костей голени применяется для определения болевого синдрома (при лейкозах, опухолях, остеомиелите и др.).

Обследование суставов производят одновременно с исследованием костной и мышечной систем осмотром, пальпацией, измерением, оценкой объема и характера движений.

При осмотре выявляется форма и объем движений.

Величина суставов измеряется сантиметровой лентой на одинаковом уровне симметричных суставов.

При пальпации кожи над суставом определяется чувствительность, толщина, подвижность кожи, наличие отечности, локализация болевых точек.

Врожденный вывих тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей выявляется путем разведения бедер, согнутых в коленных суставах, в стороны в положении ребенка лежа на спине.

Симптомами, характерными для дисплазии тазобедренных суставов, являются: 1) ограничение отведения бедер в тазобедренных суставах (угол отведения менее 60°); 2) симптом соскальзывания или «щелчка» (симптом Маркса -- Ортолани) - в момент максимального отведения бедра; наблюдается в первые 5 - 7 дней жизни; 3) асимметрия складок ягодиц и наличие дополнительных складок на бедрах; 4) укорочение пораженной конечности (при одностороннем вывихе); 5) наружная ротация нижней конечности.

Фазы и стадии появления ядер окостенения, время наступления синостозирования костей представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков по М. А. Жуковскому и А. И. Бухману

Точки окостенения и синостозы	Средний срок
	мальчики	девочки
Головчатая (os capitatum) и крючковатая (os hamatum) кости	3--4 мес.	2--3 мес.
Дистальный эпифиз лучевой кости	10--12 мес.	8--10 мес.
Эпифизы основных фаланг и запястных костей	15--18 мес.	10--12 мес.
Эпифизы средних и концевых фаланг	20--24 мес.	12--15 мес.
Трехгранная кость (os triguetrum)	3--3,5 года	2--2,5 года
Полулунная кость (os lunatum)	3,5--4 года	2,5--3 года
Многоугольная (os multangulurn; большая - majus и малая - minus) и ладьевидная (os naviculare) кости	5,5--6 лет	4--4,5 года
Дистальный эпифиз локтевой кости	7--7,5 года	6--6,5 года
Шиловидный отросток локтевой кости (processus ctiloideus ulnae)	9,5--10 лет	7,5--8 лет
Гороховидная кость (os pisiforme)	11--12 лет	8,5--9 лет
Сесамовидные кости в I пястно-фаланговом суставе (os sesamoideum)	13,5--14 лет	11--11,5 года
Синостоз в I пястной кости	15,6--.16 лет	12,5--13 лет
Синостозы в концевых фалангах	16--16,5 года	13,5--14 лет
Синостозы в основных фалангах	l6,5--17 лет	14--15 лет
Синостозы в средних фалангах	16,5--17 лет	15,5--16 лет
Синостозы в II--V пястных костях	16,5--17 лет	15,5--16 лет
Синостоз дистального эпифиза локтевой кости	17--18 лет	15,5--16 лет
Синостоз дистального эпифиза лучевой кости	18--19 лет	16,5--17,5 лет

Рис. 1. Кости пястья и запястья:

1 -- эпифизы концевых фаланг,

--эпифизы средних фаланг,

--эпифизы основных фаланг,

--эпифиз пястной кости,

--эпифизы II, III, IV, V пястных костей,

6--головчатая кость,

7 -- крючковатая кость,

8--трехгранная кость,

9 -- полулунная кость,

10 -- большая многоугольная кость,

11 - малая многоугольная кость,

12 - ладьевидная кость,

13 - гороховидная кость,

14 - дистальный эпифиз лучевой кости,

15 - дистальный эпифиз локтевой кости,

16 - шиловидный отросток локтевой кости,

17 -- сесамовидные кости I пястной кости

Таблица 2

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов

Зубы	Сроки прорезывания зубов
	молочные	постоянные
Средние резцы
Нижние	6-8 мес.	5,5-8 лет
Верхние	8--9 мес.	6--10 лет
Боковые резцы
Нижние	10-12 мес.	9--12,5 лет
Верхние	9-11 мес.	8,5--14 лет
Клыки
Нижние	18-20 мес.	9,5-15 лет
Верхние	17-19 мес.	9--14 лет
Первые премоляры
Нижние	13-15 мес.	9-12,5 лет
Верхние	12-14 мес.	10-14 лет
Вторые премоляры
Нижние	22--24 мес.	9,5-15 лет
Верхние	21-23 мес.	5--8 лет
Первые моляры
Нижние		9--14 лет
Верхние		5--5,7 лет
Вторые моляры
Нижние		10-14 лет
Верхние		10,5--14,5 лет
Зубы мудрости
Нижние		18--25 лет
Верхние		18--25 лет

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности.

Таблица 3

Этапы формирования молочного прикуса (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1999)

Зубы	кальцификация	прорезывание	выпадение
	Начало (месяцы беременности	Конец (месяцы жизни)	Верхняя челюсть месяцы	Нижняя челюсть месяцы	Верхняя челюсть (годы)	Нижняя челюсть (годы)
Резцы: центральные латеральные	5 5	18 - 24 18 - 24	6- 8 8 - 11	5 - 7 7 - 10	7 - 8 8 - 9	6- 7 7- 8
Клыки	6	30 - 36	16 - 20	16 - 20	11 - 12	11 - 12
Моляры: первые вторые	5 6	24 - 30 36	10 - 16 20- 30	10 - 16 20- 30	10 - 11 10 - 12	10 - 12 11 - 13

Таблица 4

Сроки прорезывания молочных зубов: (S.L.Horowits, E.H.Hixon, 1966)

челюсть	зубы	Очень раннее	Раннее 10%	Обычное 30%	Обычное 50%	Обычное 70%	Позднее 90%	Позднее 100%
Нижняя	Резец центральный	4	5	6	7 - 8	9	11	17
Верхняя	Резец центральный	5	6	8	9 - 10	11	12	15
Верхняя	Резец латеральный	6	7	10	11,5	13	15	21
Нижняя	Резец латеральный	6	7	11	12,5	14	18	27
Верхняя	Моляр первый	8	10	13	15	16	20	28
Нижняя	Моляр первый	8	10	14	15 - 16	17	20	27
Нижняя	Клык	8	11	16	18	19	24	29
Верхняя	Клык	8	11	17	18	20	24	29
Нижняя	Моляр второй	8	13	24	26	28	31	34
Верхняя	Моляр второй	8	13	24	26	28	31	34



ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Определение степени развития мышечной системы.

2. Определение тонуса мышц.

3. Определение силы мышц.

4. Определение формы и размера головы.

5. Методика пальпации головы.

6. Характеристика родничков, методы оценки.

7. Порядок и сроки прорезывания молочных зубов.

8. Определение формы, размеров, окружности грудной клетки. Методика измерения эпигастрального угла.

9. Рахитические деформации грудной клетки и методы их выявления.

10. Определение резистентности грудной клетки.

11. Методы определения физиологических и патологических изгибов позвоночника.

12. Дифференциальная диагностика рахитического и туберкулёзного «горба».

13. Методика определения «рахитических браслетов», «нитей жемчуга».

14. Определение длины, формы и пропорции конечностей.

15. Клинические симптомы врождённого вывиха тазобедренных суставов.

16. Определение объёма движений суставов.

17. Оценка биологического возраста ребёнка.

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЗДОРОВОГО РЕБЁНКА

Клиническое обследование органов дыхания у здоровых детей состоит из изучения семейной легенды (генеалогии), анамнеза жизни, проведения объективного обследования ребенка и оценки данных дополнительных методов исследования.

При осмотре верхних дыхательных путей оценивается характер дыхания (у здорового ребенка оно свободное носовое), тембр голоса (ясный, звонкий), крик (громкий).

Осмотр носа проводят в положении сидя или в положении лежа на спине (у детей раннего возраста). Левой рукой голову ребенка несколько запрокидывают назад, а пальцем правой руки приподнимают кончик носа, осматривая слизистую наружных носовых ходов.

Осмотр полости рта у детей младшего возраста проводят в конце объективного обследования. При этом медицинская сестра или мать сажают ребенка на колени, фиксируя руки и ноги. Врач, придерживая голову ребенка левой рукой, при помощи шпателя последовательно осматривает слизистую оболочку десен, щек, языка, затем, надавливая на язык, оценивает состояние миндалин и глотки.

При осмотре грудной клетки: определяется ее форма (у новорожденных форма грудной клетки приближается к цилиндрической, с возрастом она приобретает форму усеченного конуса и боковые размеры начинают превалировать над передне-задними).

Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания определяется по равномерности движения лопаток и положению плечевого пояса; тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный) -- по преимущественному участию в акте дыхания грудной клетки или живота). Ориентировочно -- по величине экскурсии грудной клетки -- определяется глубина дыхания.

Ритм дыхания оценивается по регулярности дыхательных движений (по равномерности интервалов между актами вдоха и выдоха).

Подсчет числа дыханий производят либо визуально на расстоянии, либо рукой, положенной на переднюю поверхность грудной клетки или живота; у новорожденных и грудных детей подсчет дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок не заметил подсчета. Определяется отношение пульса к дыханию. На первом году жизни на одно дыхание приходится 2,5--3 пульсовых волны, у детей старше года -- 3,5-- 4 волны, т. е. дыхательно-пульсовой коэффициент у детей первого года жизни будет равен 1 : 2,5--3, а у детей старше года -- 1 : 3,5--4.

Методом пальпации оценивается состояние мягких тканей грудной клетки (толщина кожной складки определяется на симметричных участках -- в подключичных, аксиллярных областях, ниже углов лопаток -- путем захватывания кожной складки указательным и большим пальцами обеих рук одновременно. Тонус трапециевидных мышц определяется путем их ощупывания всеми пальцами обеих рук одновременно).

Резистентность грудной клетки исследуют путем сдавления ее обеими руками спереди назад и с боков. При этом создается ощущение эластичности, податливости грудной клетки.

Голосовое дрожание определяется путем наложения ладоней на симметричные участки грудной клетки, а затем предлагают ребенку произнести слова, содержащие букву «р» («раз, два, три», «сорок три»), маленького ребенка обследуют во время крика. На симметричных участках грудной клети голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой, причем в верхних участках громче, в нижних -- слабее.

Перкуссию различают посредственную и непосредственную. Непосредственная перкуссия производится выстукиванием согнутым 3-м пальцем по ребрам и межреберьям грудной клетки или методом щелчка -- указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего. Этот метод перкуссии чаще применяется при исследовании детей младшего возраста.

Посредственная или опосредованная перкуссия -- перкуссия пальцем по пальцу. Плессиметром служит II фаланга среднего пальца левой кисти, которая плотно прижимается к исследуемому месту. Перкуссионный удар следует производить движением только кисти. Удары должны быть одинаковой силы, быстрые и короткие.

В зависимости от поставленной цели используют перкуссию, разную по интенсивности: различают перкуссию громкую (с нормальной силой перкуторного удара), тихую и тишайшую. При громкой перкуссии в колебание вовлекаются ткани на участке радиусом 4--7 см, при тихой -- 2--4 см.

При перкуссии необходимо держать ребенка таким образом, чтобы его плечи и лопатки находились на одном уровне. Перкуссию передней поверхности грудной клетки у новорожденных и детей первых месяцев жизни проводят в положении лежа на спине, задней поверхности грудной клетки -- в положении лежа на животе или на ладони левой руки врача, большой палец которой проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные пальцы -- на боковой поверхности грудной клетки справа; при этом применяется метод непосредственной перкуссии.

У детей раннего возраста (первых 3 лет жизни) перкуссию проводят в положении сидя на столе, руки поддерживают на уровне плечевого пояса ребенка.

Старших детей перкутируют в положении стоя. При перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок должен опустить руки вдоль туловища; при перкуссии задней поверхности грудной клетки ребенку предлагают скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед; при перкуссии боковых поверхностей -- поднять руки на голову.

Сравнительной перкуссией оценивается характер перкуторного звука над анатомически одинаково расположенными участками правого и левого легкого: спереди -- над и под ключицами, с боков -- по подмышечным линиям, сзади -- по паравертебральным и лопаточным линиям. Палец-плессиметр на всех проекциях легких, кроме межлопаточной области, располагается параллельно ребрам, в межлопаточной области -- параллельно позвоночнику.

У здоровых детей перкуторный звук над проекцией легких не везде одинаков. Справа под углом лопатки он короче из-за близко расположенной печени. Слева опереди над полулунным пространством Траубе, которое отграничено сверху -- нижней границей сердца, справа -- печенью, слева -- селезенкой, снизу -- левой реберной дугой, перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за близости желудка, содержащего воздух.

Топографической перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы легких.

При исследовании нижней границы перкуссию проводят сверху, спускаясь вниз по межреберьям, справа -- по средне-ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям, слева -- по передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям.

Верхняя граница легких у детей грудного и младшего возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи.

У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Перкуссию проводят от ключицы вверх, касаясь концевой фалангой пальца-плессиметра наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2--4 см от середины ключицы. Отметку «граница» проводят по стороне плессиметра, обращенной к ясному звуку.

Сзади перкуссию ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне 7 шейного позвонка.

При определении, состояния воздушности легочной ткани (полей Кренига) палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапециевидной мышцы и от этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления перкуторного звука. Полученное расстояние между двумя дальними точками и есть ширина полей Кренига. У здоровых детей она составляет 4--5 см.

Подвижность легочного края оценивается по перемещению нижней границы легких до и после глубокого вдоха и полного выдоха и равна разнице между границами легких при полном вдохе и полном выдохе; выражается в сантиметрах. Подвижность легочного края у детей раннего возраста определяется при крике ребенка.

Перкуссией определяется состояние внутригрудных лимфатических узлов.

Лимфатические узлы в области бифуркации трахеи симптом (симптом Кораньи) определяются непосредственной перкуссией по остистым отросткам снизу вверх, начиная с 7--8 грудных позвонков. У здоровых детей раннего возраста притупление перкуторного звука отмечается на 2--3 грудных позвонках, у детей дошкольного возраста -- на 3--4 грудных позвонках.

При оценке состояния лимфатических узлов переднего средостения (симптом чаши Философова) перкуссия проводится по передней поверхности грудной клетки в первом или втором межреберьях поочередно с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). У здорового ребенка укорочение перкуторного звука определяется у краев грудины.

Состояние бронхопульмональных лимфатических узлов (симптом Аркавина) оценивается при проведении перекрестной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечной впадине (палец-плессиметр располагается параллельно ребрам). У здоровых детей укорочения перкуторного звука не выявляется.

Аускультация легких осуществляется путем герметичного прикладывания фонендоскопа на симметричные участки грудной клетки над проекцией всей легочной ткани. Оценивается характер дыхательных шумов, производится их графическая запись (пуэрильного, везикулярного, бронхиального дыхания). Бронхофония -- проведение голоса по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Выслушивание производится у старших детей во время произнесения ребенком слов; «кис-кис», «раз, два, три», у маленьких детей -- во время крика. У здорового ребенка голос выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках грудной клетки.

Функциональная проба, применяемая для оценки состояния органов дыхания у детей Проба Штанге -- Генча -- с задержкой дыхания заключается в определении времени, в течение которого ребенок способен задерживать дыхание после трёх глубоких вдохов (проба Штанге) или после полного выдоха (проба Генча). У здоровых детей длительность задержки дыхания составляет: в возрасте 6-7 лет - 16-30 c, 8-15 лет - 32-48 с.

Дополнительные методы исследования органов дыхания у детей. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки дает возможность оценить состояние легочной ткани, плевры, корней легких. Рентгенологический метод позволяет вести динамическое наблюдение за течением заболевания.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография используются для уточнения локализации, размеров, глубины, формы и протяженности патологического процесса в легких.

Бронхография - метод исследования бронхов после заполнения их рентгеноконтрастным веществом. После анестезии слизистой оболочки носоглотки вводят катетер через нос. Под рентгенологическим контролем катетер попадает в левый или правый главный или долевой бронх, затем вводят контрастное вещество. Бронхография позволяет обнаружить патологические изменения в виде расширения бронхов (бронхоэктазы), врожденные или приобретенные поражения бронхов.

Флюорография - метод рентгенологического исследования с фотографированием на пленке. Метод применяется для массовых обследований при диспансеризации.

Бронхоскопия- метод исследования трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа, представляющего собой полую трубку с осветительным прибором или бронхоскопа с волокнистой оптикой. При бронхоскопии возможно взятие кусочка ткани (биопсия) для гистологического исследования. Лечебная бронхоскопия применяется для удаления инородных тел, отсасывания патологического содержимого бронхов (гноя, крови), промывания для введения лекарственных веществ.

Методы исследования внешнего дыхания. Спирография проводится аппаратом с замкнуто циркуляцией воздуха. Методика требует активного участия ребенка и применяется у детей 5 лет и старше. Метод дает возможность оценить функцию легких, определить основной легочный обьем, жизненную емкость легких, функциональную остаточную емкость легких и др.

Лабораторные методы исследования:

Исследование мокроты. Оценивают количество мокроты, общий вид (серозный, гнойный, кровянистый). Проводится микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

Исследование плевральной жидкости проводится при возникновении плеврита для выяснения патологического процесса. Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудат) и невоспалительной (транссудат).

Оценивают относительную плотность жидкости, содержание в ней белка, проводится цитологическое и бактериолоческое исследование.

Методы диагностики респираторной аллергии. Детям с бронхиальной астмой проводят кожные скарификационные, внутрикожные и провокационные пробы со специфическими аллергенами, определяют содержание Ig E в сыворотке крови.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Возрастные особенности органов дыхания у детей (носа, придаточных пазух, глотки, трахеи, бронхов, легких).

2. Границы легких у детей.

3. Проекция долей легких на грудной клетке.

4. Частота дыхательных движений у детей различного возраста.

5. Сегментарное строение легких.

6. Нормальный характер дыхательных шумов у детей различного возраста.

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Клиническое обследование детей с патологией органов дыхания состоит из изучения: жалоб, анамнеза болезни, семейной легенды (генеалогии), анамнеза жизни, объективного обследования ребенка и оценки данных дополнительных методов исследования.

При анализе комплекса жалоб можно установить, поражение каких отделов респираторной системы имеется у данного ребенка, а данные анамнеза болезни дополнят общее представление о развитии патологического процесса.