Клетки плоского эпителия бесцветные, крупные, полигональные с маленьким ядром. В небольшом количестве обнаруживаются в моче здоровых детей в связи с физиологическим слущиванием эпителия мочеиспускательного канала и наружных половых органов.

ЭРИТРОЦИТЫ единичные (0-1 в поле зрения) встречаются в моче здоровых детей.

ЛЕЙКОЦИТЫ - до 5 в поле зрения встречаются в моче здоровых детей. ЦИЛИНДРЫ - белковые слепки канальцев отсутствуют в мочевом осадке здоровых детей.

Для определения локализации патологического процесса используется трех стаканная проба (сбор мочи производится в 3 сосуда, не прерывая мочевой струи). В 1-й стакан собирается начальная порция свободно вытекающей мочи (5-10 мл), во 2-й - основная порция свободно вытекающей мочи, в 3-й - ее остаток (при мышечном напряжении брюшной стенки).

Преобладание лейкоцитов 1-й порции мочи указывает на воспалительное заболевание нижних мочевых путей, во 2-й - на воспаление мочевого пузыря, в 3-й - может свидетельствовать о поражении почек (пиелонефрите).

Накопительные пробы. При наличии в общем анализе мочи повышенного количества цилиндров, лейкоцитов и эритроцитов проводятся специальные накопительные пробы, позволяющие достаточно достоверно установить выраженность патологического процесса.

Метод Аддиса - Каковского. Учитывается суточная лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия. В одну посуду собирают суточную мочу, измеряют ее количество, перемешивают и 10 мл отливают в градуированную пробирку.

Центрифугируют, удаляют 9 мл надосадочной жидкости, остаток (1мл) суспензируют и микроскопируют в счетной камере Горяева. Затем перерасчитывают найденное количество форменных элементов крови и цилиндров на суточное количество мочи.

У здорового ребенка в сутки выделяется: лейкоцитов - 2-4 млн., эритроцитов - 1 млн., цилиндров - до 200 тыс.

Метод Амбурже. Мочу собирают за 3 часа (например, с 6 до 9 часов утра). После определения лейкоцитов и эритроцитов в камере Горяева рассчитывают количество их выделения в 1 минуту.

У здоровых детей в минуту выделяется: лейкоцитов не более - 2000 - 2500 за 1 мин., эритроцитов не более 1000 за 1 мин., цилиндров - не более 200 за 1 мин.

Метод Нечипоренко. Производится определение количества форменных элементов в 1 мл средней порции свежевыпущенвой мочи.

У здорового ребенка в 1 мл содержится: лейкоцитов не более 2000 - 2500 в 1 мл мочи, эритроцитов - не более 1000 в 1 мл, цилиндров - не более 200.

Для диагностики микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы проводится бактериологическое исследование мочи. После туалета наружных половых органов средняя порция свободно вытекающей мочи собирается в стерильную пробирку. Специальным исследованием в бактериологической лаборатории определяются:

а) количество микробов в 1 мл мочи. Патологической является бактериурия более 100 тыс. в 1 мл;

б) возбудитель воспаления и его чувствительность к антибиотикам.

Методы определения функционального состояния почек:

Проба по Зимницкому - оценивается концентрационная и выделительная функция почек. Проводится при обычном режиме питания и приема жидкости.

Для сбора мочи готовят 8 банок, на каждую из которых наклеивают этикетку с указанием часа сбора мочи (9, 12, 15, 18, 21, 24, 3, 6 часов). Перед началом сбора мочи ребенку предлагают помочиться в 6 часов утра. Затем проводят сбор мочи через каждые 3 часа (у детей раннего возраста собирают каждую порцию мочи).

Измеряют количество и относительную плотность каждой порции мочи. Разница между, самым низким и самым высоким удельным весом не менее 10 (1010-1020) является показателем нормальной концентрационной способности почек. Определяют величину суточного, а также раздельно ночного и дневного диуреза.

Оценка клубочковой фильтрации почек производится по концентрации креатинина в сыворотке крови. Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей используется формула Шварца:

СКФ=К х L/Скр х 0,0113,

где СКФ - скорость клубочковой фильтрации в мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела, К - возрастной коэффициент пересчета (значения К: 0,33 - для недоношенных детей в возрасте до 2 лет, 0,45 - для доношенных детей в возрасте до 2 лет, 0,55 - для детей в возрасте 2-14 лет, 0,55 - для девочек старше 14 лет, 0,7 - для мальчиков старше 14 лет), L - рост в см, Скр - концентрация креатинина в сыворотке в мкмоль/л.

У здорового ребенка скорость клубочковой фильтрации равна 100±20 мл/мин

Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы у детей: Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Специальной подготовки ребенка не требуется.

Исследование проводится при естественно наполненном мочевом пузыре. Ультразвуковое сканирование почек можно проводить в положении пациента лежа на спине, на животе и на боку.

Почки могут быть также исследованы в положении пациента сидя и стоя. Ультразвуковое сканирование позволяет оценить положение почки, размеры, толщину почечной паренхимы, оценить состояние почечной капсулы, но не определяет функцию почки.

При исследовании мочевого пузыря сканирование вначале проводят при наполненном мочевом пузыре. После исследования пациент должен помочиться.

В норме мочи не должно оставаться: если имеется остаток, то он должен быть измерен. Полученный результат будет соответствовать количеству остаточной мочи.

Допплерография - исследование сосудистой системы мочеполовых органов. Эффект Доплера делает возможным определить скорость движения крови в сосудах почки.

Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости дает возможность ориентировочно определить положение, величину и форму почек, а также рентгеноконтрастные камни.

Экскреторная урография позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а при длительном наблюдении -- осуществлять контроль за динамикой патологического процесса.

За 12 и 2 часа до урографии ребенку ставится очистительная клизма. Исследование производится натощак или после легкого безуглеводного завтрака.

Экскреторную урографию начинают с обзорного снимка, который дает возможность оценить подготовку кишечника (отсутствие газов) и выявить контрастные камни в мочевыводящих путях. В качестве контрастных веществ применяют раствор верографина, урографина, омниопака. Расчетная доза контрастных препаратов для детей старше года составляет 1 мл/кг массы тела.

После введения контраста рентгенограмма проводится на 5, 10, 15, 25-й минутах.

Микционная цистоуретрография дает возможность диагностировать пороки развития мочевого пузыря и уретры, причины нарушений оттока мочи из мочевого пузыря, выяснить наличие пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса и состояние уретры.

Перед исследованием ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится катетер и удаляется остаточная моча.

После этого (на рентгеновском столе) в пузырь вводится контрастное вещество до появления интуитивного позыва к мочеиспусканию. Затем катетер удаляется. Первый снимок производится непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй -- во время мочеиспускания.

При оценке данных цистоуретрографии обращают внимание на контуры мочевого пузыря, его размеры, наличие или отсутствие пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, форму уретры.

Изотопная ренография. Принцип метода основан на наружной регистрации излучения меченого препарата йод-131 при прохождении через паренхиму почек и выделении в мочевые пути. Применяется для оценки функционального состояния почек.

Внутривенно вводят контрастное вещество, содержащее изотоп йода 131 из расчета 0,1-0,25 мккюри/кг массы тела. Исследование проводят без специальной подготовки, в положении сидя.

Ренограмма каждой почки представляет собой кривую, состоящую из трех сегментов. Первоначальный крутой подъем (15-20 секунд) - сосудистый сегмент; второй, более медленный и пологий подъем по высоте занимает часть общего подъема, зависит от секреторной активности почки и обозначается как функциональный или канальцевый сегмент; спад кривой определяется экскреторной и эвакуаторной функциями почки и верхних мочевых путей и обозначается как выделительный сегмент.

Изменения ренографической кривой могут проявляться в трех направлениях:

1) снижение секреторной активности паренхимы почки,

2) замедление экскреторного процесса почки,

3) комбинированные нарушения.

Реносцинтиграфия почек - радиоизотопное динамическое исследование функционально-анатомо-топографического состояния почек после введения гиппурана, меченного изотопом йода 131 или 125. Позволяет оценить секреторно-эвакуаторную функцию каждой почки.

Специальной подготовки не требуется, однако следует рекомендовать перед исследованием опорожнить мочевой пузырь.

Динамическая сцинтиграфия выполняется на сцинтилляционных камерах, с возможностью выбора зоны исследования и построения кривых на основании количественного учета скорости выведения препарата. Имеет ряд несомненных преимуществ по сравнению с ренографией, которые заключаются в следующем:

1) при сцинтиграфии представляется возможным наряду с общей информацией о транспорте гиппурана через почку получить данные о раздельной секреторной и экскреторной функции почки и дифференцировать уровень нарушения проходимости мочеточника;

4) сцинтиграфия дает возможность получить изображение почек, достаточное для оценки их анатомо-топографического состояния.

5) сцинтиграфические кривые свободны от ошибки, обусловленной неточной калибровкой каналов, которая имеет место при использовании стандартных ренографов, что позволяет проводить более точный количественный анализ состояния функции каждой почки.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ.

1. Методика определения скрытых отёков.

2. Определение диуреза у детей: а) в зависимости от выпитой жидкости; б) в зависимости от возраста; в) формула расчёта суточного диуреза.

3. Соотношение ночного и дневного диуреза у здоровых дететй.

4. Понятие о никтурии.

5. Понятие об олигоурии.

6. Понятие о полиурии, дизурии.

7. Колебания плотности мочи; понятие о гипостенурии, изостенурии, гиперстенурии.

8. Протеинурия, причины её возникновения; селективная и неселективная протеунурия.

9. Глюкозурия, причины её возникновения.

10. Клиническая оценка функции канальцев.

11. Методика сбора мочи у грудных детей.

12. Методика сбора мочи для общего анализа у детей старшего возраста.

13. Методика измерения плотности мочи.

14. Трёхстаканная проба, методика её проведения

15. Проба по Зимницкому (методика её проведения, оценка).

16. Критерии визуальной оценки мочи у детей.

17. «Накопительные» пробы мочи в оценке лейкоцитурии и гематурии.

18. Чем может быть обусловлено изменение цвета мочи? Мутность мочи?

19. Бактериологическое исследование мочи (методика её проведения, оценка).

20. Понятие о микционной цистографии.

21. Понятие о ренографии

22. Методика подготовки больного к проведению внутривенной пиелографии.

23. Оценка клубочковой фильтрации (клиренс по эндогенному креатинину)

24. Глюкозурия и причины её возникновения.

25. Методика расчёта суточной глюкозурии.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Основные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей складывются из клинических проявлений следующих синдромов:

-болевого

-отёчного

-нарушения мочеотделения

-артериальной гипертензии

-почечной недостаточности

Болевой синдром. Боль при заболеваниях почек и мочевыделительных путей может быть различной выраженности и продолжительности, но иногда отсутствует совсем (острый гломерулонефрит).

Обусловлена тремя основными причинами: растяжением капсулы почки, воспалительным отёком слизистой оболочки или растяжением почечной лоханки, спазмом мочевыводящих путей.

а) острая интенсивная приступообразная боль в поясничной области носит название почечной колики. Боль иррадиирует по ходу мочеточников, в промежность и паховую область, внутреннюю поверхность бедра. Больные при этом стонут, беспокойны, не могут найти положения, которое бы облегчало их страдание.

В основе этих болей лежит острое нарушение оттока мочи из лоханки в результате спазма или закупорки мочеточника камнем. Интенсивные боли в поясничной области наблюдаются также при остром пиелонефрите.

б) тупая ноющая боль постоянного характера характерна для пиелонефрита и связана с растяжением капсулы почки.

в) болезненное мочеиспускание возникает при воспалении мочевого пузыря - цистите или мочеиспускательного канале - уретрите. Ощущается в виде рези, жжения, сочетается с учащенным мочеиспусканием. При уретрите боль возникает в начале мочеиспускания, а при цистите - в конце.

Отёки - частый симптом различных заболеваний почек.

Развитие отёков может быть обусловлено снижением онкотического давления плазмы в результате гипопротеинемии, повышением проницаемости капилляров вследствие повышения активности гиалуронидазы, задеркой натрия и воды за счёт активации альдостерона и АДГ, снижением почечной фильтрации.

Отёки наблюдаются при остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме. Появляются в утренние часы и локализуются на веках, лице.

Нарушение мочеотделения. Основные формы нарушения мочеотделения представлены в табл. 29.

Таблица 28

Вид нарушения	Определение	Причины
Полиурия	Увеличение суточного диуреза более чем на 30%	Сахарный и несахарный диабет Массивная водная нагрузка Схождение отёков Почечная недостаточность в полиурической фазе
Олигурия	Уменьшение суточного количества мочи на 30% и более от возрастной нормы, но менее 80%	Нефротический синдром Острый гломерулонфрит Транзиторная олигурия новорождённых в первые 3 суток жизни Внепочечные причины: при ограничении количества выпитой жидкости, усиленном потоотделении, неукротимой рвоте, диарее, шоке и коллапсе
Анурия	Снижение диуреза более чем на 80% от возрастной нормы	Острая почечная недостаточность Острый гломерулонефрит Обструкция мочевыводящих путей камнем
Никтурия	Преобладание ночного диуреза над дневным	Хроническая почечная недостаточность
Дизурия	Частые болезненные мочеиспускания	Цистит, уретрит, прохождение конкрементов по мочеточнику
Полакиурия	Учащенное мочеиспускание	Приём большого количества жидкости У здоровых детей - при охлаждении
Олакиурия	Редкие мочеиспускания	Ограничение приёма жидкости. У детей с гипорефлекторным мочевым пузырём
Недержание мочи (энурез)	Непроизвольное выделение мочи без позыва	Пороки развития органов мочевыделительной системы Патология ЦНС: резидуально-органическое поражение головного мозга, невроз
Странгурия	Затруднение мочеиспускания	Фимоз, клапан уретры Камень мочевого пузыря Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Состояние после операции на промежности и половых органах
Императивные позывы к мочеиспусканию	Появление неодолимого позыва к мочеиспусканию с резким укорочением промежутка времени (до нескольких секунд) до обязательного опорожнения мочевого пузыря	Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, врожденные и приобретенные заболевания спинного и головного мозга, периферических нервов и интрамуральных нервных сплетений, задержка развития регуляторных систем мочевого пузыря

Артериальная гипертензия. При поражении паренхимы почек или стенозе сосудов нарушается кровообращение в почках, в результате активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, задержка ионов натрия и воды с последующим увеличением объёма циркулирующей крови.

Паренхиматозную почечную АГ вызывают: острый и хронический гломерулонефрит, врождённые аномалии почек. Вазоренальную АГ наблюдается при: стенозе почечных артерий, аномалии почечных вен.

Таблица 29

Нарушения в анализах мочи

Цвет мочи	Причина	Патологическое состояние
Красный цвет	Макрогематурия - примесь большого количества неизменённых эритроцитов	Нефролитиаз, травма
Цвет “мясных помоев”	Наличие изменённых эритроцитов	Острый нефрит
Оранжевый	Уратурия	Дисметаболическая нефропатия
Зелёный	Билирутинурия	Механическая желтуха
Темно-коричневый (“цвет пива”)	Уробилиноген	Гемолитическая желтуха
Бесцветный	Сильное разведение мочи	ХПН Сахарный и несахарный диабет После приёма диуретиков
Молочный	Хилурия	Лимфостаз почек

Таблица 30

Изменения в анализах мочи

Вид нарушения	Причины
Изменение прозрачности	Наличие клеточных элементов, слизи, бактерий и большого количества солей.
Изменение реакции мочи	Кислая реакция мочи может возникнуть у детей после перегрузки мясной пищей, при гломерулонефрите. Щелочная реакция мочи отмечается при овощной диете, употреблении щелочной минеральной воды, при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, гипокалиемии.
Изменение относительной плотности (удельного веса)	Снижение относительной плотности мочи (гипостенурия) возникает при нарушениях её концентрации (гломерулонефрит) Повышение относительной плотности мочи (гиперстенурия) наблюдается при наличии в ней белка, сахара, солей. Наличие постоянной относительной плотности мочи в течение суток - изостенурия. Развитвается при хроническом пиелонефрите и гломерулонефрите.
Слизь	Воспалительные заболевания мочевыводящих путей, дисметаболические нарушения
Кетонурия	Ацетонемический синдром, декомпенсация сахарного диабета
Глюкозурия	Сахарный диабет, инфузионная терапия растворами глюкозы, нарушение реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе нефрона (тубулопатия)
Уробилиногенурия	Гемолиз, повреждение печени
Протеинурия	Ренальная: нефротический синдром, пиелонефрит, гломерулонефрит, дисметабо- лическая нефропатия, диабетическая нефро- патия; Преренальная: гемолиз, гипертермия Постренальная: из половых органов
Эпителиальные клетки	В большом количестве эпителий появляется в моче при остром цистите и пиелонефрите, дисметаболической нефропатии
Лейкоцитурия	Воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы, вульвовагиниты у девочек
Гематурия	Травма, воспалительные заболевания почек и мочевого пузыря, опухоли, наличие конкрементов, нефриты, туберкулёз
Цилиндрурия	Связана с осаждением белка в просвете канальцев. Гиалиновые цилиндры - при физической нагрузке, лихорадке, нефротическом синдроме, воспалительных заболеваниях почек; зернистые - при дегенеративных поражениях канальцев почек; восковидные - при поражении эпителия канальцев, нефротическом синдроме.
Кристаллурия	Нефролитиаз, дисметаболическая нефропатия.

Повышение температуры тела, иногда значительное, возникает при воспалительных заболеваниях почек и мочевого пузыря (пиелонефрит, цистит). Может сопровождаться ознобом.

Кожный зуд является следствием раздражения рецепторов кожи мочевиной. Наблюдается при ХПН.

Острая почечная недостаточность (ОПН). ОПН - остро развившийся синдром, характеризующийся быстрым или внезапным снижением клубочковой фильтрации и проявляющийся снижением диуреза, нарушением азотвыделительной функции, водно-электролитного баланса.

По этиологии синдром ОПН делится на преренальный, ренальный и постренальный.

1. Преренальный синдром ОПН обусловливается гиповолемией с вторичным снижением фильтрационной функции клубочков, возникающим при кровопотере, шоке, заболеваниях с синдромом интоксикации и дегидратации, при переливании несовместимой крови и т.д.

2. ОПН ренального генеза возникает как осложнение острого гломерулонефрита, при отравлении нефротоксинами (ядовитые грибы, некоторые лекарственные препараты). Может развиться при системных заболеваниях с вовлечением в процесс почек (геморрагическом васкулите, системной красной волчанке и т.п.)

3. Постренальная ОПН возникает при двусторонней непроходимости (обтурации) мочевыводящих путей: врождённых пороках развития, нефролитиазе, пузырно-мочеточниковой рефлюксе.

Клинически ОПН проявляется быстрым ухудшением самочувствия, нарастанием вялости, головной боли, анорексии, рвоты, отёков, повышения АД, олигоанурии, сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением сознания, судорогами.

В течении ОПН различают 4 стадии:

I - начальная, продолжающаяся от нескольких часов до 1-3 дней и проявляющаяся прогрессирующей олигоанурией, появлением отёков, адинамией, головной болью, нарастанием азотемии.

II - олигоанурическая - характеризуется резким снижением диуреза, нарастанием массы тела, быстро нарастающей неврологической симптоматикой (головной болью, сонливостью, потерей сознания), нарушением гемодинамики (повышением АД, тахикардией, аритмией, нарастанием отёков), гипервентиляцией лёгких (ацидотической одышкой типа Чейн-Стокса или Куссмауля), поражением системы пищеварения (рвотой, болями в животе, диареей, гепатомегалией), азотемией (запахом аммиака изо рта), бледностью кожи, болями в пояснице.

Продолжительность - от нескольких дней до 3 недель.

III - стадия полиурии (восстановительного диуреза). Продолжительность - 5-15 дней. Отмечается постепенное нарастание диуреза, уменьшение массы тела, астения, нормализация азовыделительной функции.

IV - стадия выздоровления. Продолжительность - 6-24 мес. Отмечается медленное восстановление парциальных почечных функций, нормализация водно-электролитного обмена. Ликвидируются симптомы поражения органов и систем.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН). ХПН - стойкое необратимое прогрессирующее нарушение функции почек при различных заболеваниях.

Развивается при:

1) пороках мочевыделительной системы (гипоплазия почек, обструктивные уропатии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, поликистоз, гидронефроз)

2) наследственных болезнях (болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони, семейный нефротический синдром, синдром Альпорта)

3) гломерулонефрите

4) гломерулопатиях, ассоциированных с системными болезнями (сахарный диабет, системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит)

Патогенез ХПН: при нарушении почечной гемодинамики и снижении скорости клубочковой фильтрации происходит накопление продуктов метаболизма белков (мочевина, креатинин, мочевая кислота, фенолы), задержка натрия, гиперкалиемия, активация системы ренин-ангиотензин и токсическое влияние продуктов азотистого метаболизма на гемопоэз с развитием гипертензионного синдрома и анемии.

Клинически ХПН манифестирует при снижении фильтрационной способности почек до 25% возрастной нормы и выключении более 60% нефоронов.

Стадии ХПН:

I - начальная стадия наступает при клиренсе эндогенного креатинина, равном 35±15 мл/мин. Клинически проявляется утомляемостью, снижением аппетита, субфебрильной температурой, полидипсией, задержкой роста, тошнотой, никтурией, непостоянной гипертензией. Лабораторные исследования: нормостенурия, гипостенурия, гипоизостенурия, нормохромная анемия, повышение в крови мочевины.

II - снижение клиренса эндогенного креатинина до 15±5 мл/мин., что соответствует выпадению функции более 70% нефронов. Формируется олигоанурический синдром за счёт резкого снижения фильтрационной функции клубочков, значительное накопление в крови продуктов азотистого обмена, формирование метаболического ацидоза. Клинически II стадия ХПН проявляется резким нарушением общего состояния, интоксикацией, сонливостью, заторможенностью, головной болью, нарастанием отёков. При объективном обследовании отмечается резкая бледность, стойкий гипертензионный синдром, характерный уремический запах изо рта и кожи, тахикардия, одышка, уремичесое поражение ЖКТ и органов дыхания.

III - снижение клиренса эндогенного креатинина до 7±3 мл/мин. и выпадение функции более 80% нефронов. Формируется терминальная стадия уремии. Клинически проявляется бледностью кожи с восковидным оттенком, мучительным зудом кожи, геморрагическим синдромом (рвота с примесью крови, носовые кровотечения), развитием уремического плеврита, перикардита, кахексии, поражением ЦНС (сонливость, заторможенность, потеря сознания, судорожный синдром, уремическая кома).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Перечислите жалобы, предъявляемые детьми с заболеваниями мочевыделительной системы.

2. Болевые точки при заболеваниях почек, мочевого пузыря.

3. Методика определения скрытых отёков.

4. Острая почечная недостаточность и её клинико-биохимические проявления.

5. Хроническая почечная недостаточность и её клинико-биохимические проявления.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Большинство эндокринных органов недоступно для непосредственного обследования, за исключением щитовидной и половых желез, поэтому о состоянии желез внутренней секреции чаще приходится судить по клиническим синдромам, которые характерны для гипер- или гипофункции пораженной железы, и показателям гомеостаза.

Клиническое обследование эндокринной системы у детей состоит из изучения жалоб, анамнеза болезни и жизни ребенка, включая генетические особенности семьи, проведения объективного обследования всех органов и систем ребенка, оценки данных дополнительных методов исследования.

Общий осмотр больного. При внешнем осмотре ребенка обращается внимание на пропорциональность телосложения. Затем проводится оценка физического развития ребенка, на основании чего можно выявить расстройства роста.

Оценка физического развития у детей: Учитывая наблюдающееся варьирование различных показателей физического развития ребенка, нужно знать так называемое нормальное, или гаусс-лапласовское распределение. Характеристиками этого распределения являются средняя арифметическая величина признака или показателя (М) и величина среднего квадратического отклонения, или сигмы (д). Величины, выходящие за пределы М ± 2д стандарта для здоровых детей, как правило, свидетельствуют о патологии.

В практике сохраняют свое значение ориентировочные оценки, при которых следует использовать следующее эмпирическое правило: случайное варьирование признака, изменяющегося с возрастом, обычно не выходит за рамки одного возрастного интервала; значение признака, возможно, носит патологический характер в том случае, если его величина находится в интервале + 1-2 возрастных интервалов. Возрастные интервалы в таблицах стандартов обычно выбираются следующие: от рождения до одного года интервал равен месяцу, от 1 года до 3 лет - 3 месяцам, от 3 до 7 лет - 6 месяцам, от 7 до 12 лет - одному году.

Для точных определений показателей физического развития педиатр должен пользоваться таблицами (или кривыми) возрастного центильного распределения. Практическое использование этих таблиц (графиков) исключительно просто и удобно. Колонки центильных таблиц или кривые графикой показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей данного возраста и пола - в интервале от 25-го до 75-го центиля.

Для гипофизарного нанизма характерно замедление темпов роста без изменения пропорций тела. О карликовости можно думать, если рост ребенка отстает от долженствующего и выходит за пределы М-3д (в сигмальном ряду), ниже границ 3-го центиля (в центильных таблицах) или SDS <-2. Рост взрослого мужчины-карлика не превышает 130 см, рост женщины -- менее 120 см.

При гипотиреозе имеет место отставание в росте с нарушением пропорций тела -- короткие конечности. Лицо имеет характерный вид: широкая плоская переносица, широко расставленные глаза (гипертелоризм), относительное преобладание лицевого черепа, большой толстый язык, толстые губы и другие симптомы гипотиреоза.

Ускорение роста характерно для гипофизарного гигантизма, при котором рост превышает долженствующий более чем -- на 15% (выше границ 97 центиля, SDS =+2), и тиреотоксикоза. Пропорции тела при том и другом заболевании не изменяются.

Если гиперфункция гипофиза проявляется после закрытия зон роста, развивается акромегалия -- увеличение носа, кистей рук и стоп, массивная нижняя челюсть, сильно выступают надбровные дуги.

Осмотр, пальпация и оценка состояния кожи. Бледность кожи с иктеричным оттенком, сероватой мраморностью, сухостью отмечается при гипотиреозе. Восковая бледность характерна для опухолей гипофиза.

Багрово-синюшная окраска кожи лица наблюдается при гиперфункции коры надпочечников (синдром и болезнь Кушинга).

Гиперпигментация кожи (бронзовый оттенок) отмечается при недостаточности функции надпочечников.

Полосы растяжения (стрии) характерны для синдрома Кушинга и гипоталамического ожирения.

Сухость кожи наблюдается при сахарном и несахарном диабете; при сахарном диабете, кроме того, могут быть кожный зуд и фурункулез.

Повышенная влажность кожи наблюдается при тиреотоксикозе, гипогликемических состояниях, гиперинсулинизме.

Состояние волосяного покрова. Сухие, жесткие, ломкие волосы характерны для гипотиреоза. Гирсутизм (избыточное оволосение по мужскому типу в андрогензависимых зонах) и гипертрихоз (избыточное оволосение в андрогеннезависимых зонах) связаны с гиперфункцией коры надпочечников.

Вирилизация -- изменение наружных женских половых органов по мужскому типу -- наблюдается при врожденной дисфункции коры надпочечников, при опухоли надпочечников или яичников.

Осмотр, пальпация и оценка распределения подкожно-жировой клетчатки. Избыточное количество подкожной клетчатки с равномерным ее распределением характерно для конституционально-экзогенного, алиментарного, диэнцефального ожирения.

Избыточное отложение подкожного жира в области плечевого пояса, 7-го шейного позвонка, груди, живота наблюдается при болезни и синдроме Иценко -- Кушинга.

Для церебрального ожирения характерно причудливое распределение подкожной клетчатки, например на наружной поверхности плеча, внутренней поверхности бедер и др.

Различают 4 степени ожирения:

Iстепень -- избыток массы тела составляет 15--25% от долженствующей,

II степень -- --»-- --»-- от 25 до 50% --»--

III степень -- --»-- --»-- 50--100%--»--

IV степень-- --»-- --»-- более 100%.

Важным критерием ожирения считается индекс массы тела (Кетле) (ИМТ) - отношение веса в кг к росту (в м2). Ожирением считается превышение ИМТ 95 центиля для данного возраста и пола.

В организме жир располагается 1) в подкожножировой клетчатке (подкожный жир) и 2) вокруг внутренних органов (висцеральный жир). Избыток подкожного жира в области живота и висцерального жира в брюшной полости формируют абдоминальное ожирение или «верхний» тип. Отличить этот тип распределения жира можно, измерив окружности: талии (ОТ) - под нижним краем ребер над пупком, бедер (ОБ) - на уровне максимально выступающей точки ягодиц, и рассчитав отношение ОТ/ОБ. Значения ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,8 у женщин свидетельствуют о наличии абдоминального ожирения. Напротив, при значениях ОТ/ОБ равное или менее 0,7 устанавливается «нижний» или бедренно-ягодичный тип ожирения.

Уменьшение развития подкожно-жировой клетчатки характерно для болезни Симмондса (гипофизарного истощения), тиреотоксикоза, сахарного диабета до начала лечения.

Оценка нервно-психического развития и состояния нервной системы. Для гипотиреоза характерно отставание в психическом развитии, для тиреотоксикоза -- ускорение психических процессов, вспыльчивость, раздражительность, плаксивость, мелкий тремор век, пальцев рук, неустойчивость вегетативной нервной системы.

При гипофизарном нанизме и адипозо-генитальной дистрофии наблюдается психический инфантилизм; при гипопаратиреозе--повышение нервно-мышечной возбудимости (положительные симптомы Труссо и Хвостека).

Затем производится обследование эндокринных желез, доступных объективному обследованию.

Методы исследования щитовидной железы:

Осмотр. Щитовидная железа в норме не видна на глаз и не пальпируется. При осмотре можно определить степень увеличения щитовидной железы. Начиная со второй (при увеличении I степени она не видна на глаз). Кроме того, при осмотре выявляются симптомы, характерные для понижения или повышения функции железы: состояние кожи, подкожной клетчатки, физическое развитие, глазные симптомы (экзофтальм--пучеглазие, симптомы Дальримпля -- расширение глазной щели, Еллинека-- пигментация век, Крауса-- редкое мигание, Грефе -- отставание верхнего века при взоре вниз, Мёбиуса -- нарушение конвергенции -- при приближении предмета к глазам они сначала конвергируют, а затем один глаз непроизвольно отводится в сторону).

Пальпация щитовидной железы производится большими пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности, а остальные пальцы рук кладутся на шею сзади. У детей грудного возраста ощупывание можно проводить большим и указательным пальцем одной руки. При пальпации железы у более старших детей их просят сделать глотательное движение, при этом железа смещается вверх, и ее скольжение в это время по поверхности пальцев облегчает пальпаторное исследование.

Перешеек щитовидной железы исследуется скользящими движениями большого пальца одной руки по средней линии шеи в направлении сверху вниз. Перешеек расположен на передней поверхности трахеи ниже щитовидного хряща и доходит до 3-го кольца трахеи. Доли железы находятся по обеим сторонам трахеи и гортани, доходя до 5--6-го кольца трахеи.

При пальпации щитовидной железы необходимо отметить ее размеры, особенности поверхности, характер увеличения (диффузное, узловое, узловатое), консистенцию (плотно- или мягкоэластичная), пульсацию, болезненность. Термин «зоб» применяется при увеличении щитовидной железы. В настоящее время используется классификация ВОЗ 2001 года, учитывающая три клинические степени увеличения щитовидной железы:

0 степень - щитовидная железа не увеличена

1 степень - щитовидная железа пальпируется

2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз

Аускультация щитовидной железы производится с помощью фонендоскопа, который накладывается на железу. При повышении функции железы нередко прослушивается сосудистый шум над ней. У старших детей выслушивание производится при задержке дыхания.

Дополнительные методы обследования, применяемые при диагностике заболеваний щитовидной железы у детей:

1) Ультразвуковое исследование - применяется для оценки размеров и структуры железы;

2) Ультразвуковое исследование с доплерографией - проводится оценка кровотока в железе;

3) Тонкоигольная пункционная биопсия - цитологическое исследование пунктата, применяется при узловых формах зоба для определения клеточной природы узлов;

4) Определение концентрации гормонов в сыворотке крови: тироксина (Т-4), трийодтиронина (Т-3) и тиреотропного гормона (ТТГ). Т-4 и Т-3 в крови находятся в свободном и связанном с белком состоянии. Гормональная активность определяется концентрацией свободных фракций тиреоидных гормонов, поэтому для оценки функционального состояния щитовидной железы необходимо исследовать свободные фракции Т-3 и Т-4;

5) Изотопная сцинтиграфия - может применяться для диагностики гормонально активных и/или неактивных образований, особенно малого размера у детей старше 12 лет.

6) Иммуноферментный или радиоиммунный анализ

А) Антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и фракции микросомальных антигенов (МАГ) - используют для диагностики аутоиммунного процесса при хроническом аутоиммунном тиреоидите;

Б) Антитела к рецепторам ТТГ - исследуют при подозрении на диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);

В) Антитела к тиреоглобулину исследуют при наблюдении за пациентами, прооперированных по поводу рака щитовидной железы (только в случае тотальной её резекции).

7) Рентгенологический метод. Определение костного возраста по рентгенограммам кистей.

Семиотика синдромов гипотиреоза и тиреотоксикоза: Врожденный гипотиреоз. Синдром функциональной недостаточности щитовидной железы, формирующийся внутриутробно и проявляющийся после рождения ребенка. Врожденный гипотиреоз - одна из наиболее тяжелых форм гипотиреоза. Тяжесть заболевания определяется прежде всего необратимыми инвалидизирующими изменениями центральной нервной системы, при отсутствии раннего и адекватного лечения. Причинами развития врожденного гипотиреоза являются аномалии развития щитовидной железы - аплазия, гипоплазия, дистопия, эктопия. Недостаточность тиреоидных гормонов также может быть вызвана нарушением их биосинтеза (дисгормоногенезом).

При классическом варианте перманентной формы врожденного гипотиреоза ряд симптомов выявляется сразу после рождения ребенка, другие симптомы появляются по мере развития новорожденного.

К первой группе относятся следующие признаки: большая масса тела при рождении, отечное и одутловатое лицо, седловидный нос, макроглоссия, грубый голос, грубая сухая кожа, гипотермия, мышечная гипотония, наличие пупочной грыжи, брадикардия. Характерно позднее отхождение мекония, рано возникшая и пролонгированная желтуха новорожденного, отставание в физическом развитии, плохой аппетит, особенность поведения ребенка в излишней сонливости, отсутствии реакции на мокрые пеленки и голод. При отсутствии заместительной терапии к 2-4 месяцам отчетливо проявляются задержка физического и психомоторного развития, синдром увеличения живота, запоры, склонность к респираторным заболеваниям. Во втором полугодии прогрессивно нарастают задержка психомоторного и физического развития, отсутствие прорезывания зубов, позднее закрытие родничков. Со стороны сердечно-сосудистой системы - расширение границ сердца, глухость тонов и брадикардия, гипотония. В пубертатном возрасте - задержка пубертата, у девочек - гипо- и аменорея. Особенностью течения врожденного гипотиреоза является необратимость поражения ЦНС, выражающаяся в развитии умственной отсталости от дебильности легкой степени до кретинизма, незрелости эмоциональной сферы и отставании в развитии моторики и речи. Для диагностики врожденного гипотиреоза используется модифицированная шкала Апгар.

Дополнительные методы обследования при гипотиреозе: Основным критерием для постановки диагноза является определение содержания ТТГ в сыворотке крови, а также уровней св. Т4 и св. Т3.

При УЗИ щитовидной железы возможно выявление аномалий щитовидной железы: её полного отсутствия, недоразвития, ненормального расположения. При исследовании костного возраста по рентгенограммам кистей выявляется его задержка.

Диффузный токсический зоб (синдром тиреотоксикоза). Диффузный токсический зоб (ДТЗ), болезнь Грейвса, Базедова болезнь - самая частая причина развития синдрома тиреотоксикоза у детей.

Основные жалобы, с которыми родители больного ребенка обычно обращаются к врачу - это повышенная раздражительность, общая слабость и утомляемость, одышка при физической нагрузке, иногда сердцебиение, похудание ребенка на фоне повышенного аппетита, потливость, частые головные боли, ослабление памяти и ухудшение успеваемости детей школьного возраста.

Увеличение щитовидной железы отмечается всегда и является одним из ранних симптомов; обычно наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы 1-2-й степени. Нарушения сердечно-сосудистой системы - постоянный и ранний симптом ДТЗ. Тахикардия - один из самых постоянных и ранних симптомов. Большое диагностическое значение придается стойкости тахикардии, сохраняющейся в спокойной обстановке и даже во время сна. Частота пульса достигает 120, а иногда и 140-160 ударов в минуту. Артериальное давление (АД) имеет тенденцию к повышению систолического и понижению диастолического давления, поэтому характеризуется повышением пульсового давления.

Повышение последнего приводит к выраженной пульсации крупных сосудов. Как правило, наблюдаются усиление сердечных тонов, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке, в точке, сосудах, связанных с ускорением кровотока.

Аутоиммунная офтальмопатия как правило сопровождает токсический зоб. Клинически заболевание проявляется экзофтальмом, отёчностью век, ощущением «песка» в глазах, слезотечением, диплопией, светобоязнью, ограничением отведения глазных яблок, парезом взора кверху, инъецированием склер. Изменения со стороны нервной системы бывают выраженными у всех больных уже в начальных стадиях заболевания.

К симптомам, связанным с нарушением высшей нервной деятельности, относятся: повышенная нервная возбудимость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, немотивированная смена настроения.

Характерны развитие двигательного возбуждения, суетливость, неусидчивость, чрезмерная активность. Частые головные боли, снижение памяти, ухудшение успеваемости в школе, нарушение сна.

Среди неврологических симптомов видное место занимают нарушения в двигательной сфере. Тремор - наиболее частый симптом. Степень его выраженности может быть различной: мелкий тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари), мелкое дрожание сомкнутых век, высунутого изо рта языка и при тяжелых формах заболевания - дрожание всего тела (симптом «телеграфного столба»).

В детском возрасте чаще наблюдаются не мелкие вибрационные движения пальцев вытянутых рук, а более грубые, хориеформные подергивания пальцев и отдельных мышечных групп. Наблюдаются вегетативно-трофические расстройства: потливость, красный стойкий дермографизм.

Антропометрическое исследование обнаруживает у детей с ДТЗ, как правило, ускоренный рост, похудание, задержку полового развития.

В диагностике ДТЗ первостепенное значение должно отводиться клинической симптоматике. При выраженной форме заболевания установление диагноза не вызывает затруднений.

Дополнительные методы обследования

1) Уровни Т3, Т4 (общая и свободная фракции) в сыворотке крови значительно выше нормы;

2) ТТГ снижен или нормальный;

3) Определение титра антител к рецепторам ТТГ;

4)Ультразвуковое исследование выявляет наличие диффузной гипоэхогенной ткани щитовидной железы. Объём железы значительно выше нормы.

5) Доплерография выявляет значительное повышение кровотока в железе.

6) На ЭКГ отмечаются синусовая тахикардия, высокий вольтаж зубцов, ускорение или замедление предсердно-желудочковой проводимости.

Оценка полового развития и методы исследования половых желез. До периода полового созревания о состоянии половых желез можно судить лишь по развитию наружных половых органов. При осмотре обращается внимание на размер мошонки, ее симметричность, наличие пигментации, особенности полового члена. Пальпация яичек производится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. При этом необходимо отметить, опущены или не опущены яички в мошонку, их форму, размеры, консистенцию, подвижность, болезненность.

Исследование половых желез у девочек в педиатрической практике затруднительно. Производится осмотр наружных половых органов и пальпация больших половых губ. О функции половых желез у мальчиков и девочек судят по развитию вторичных половых признаков, появляющихся в период полового созревания. Оценка развития половых признаков проводится по критериям Таннера.

Таблица 31

Половое развитие девочек

Проявления	Стадия по Таннеру	Средний возраст (годы)	Возрастной диапазон (годы)
Молочные железы препубертатные, диаметр околососковых кружков <2см, соски не пальпируются (Ma1). Лобковое оволосение отсутствует (Р1).	1	Препубертатный период
Телархе: начало роста молочных желез, соски пальпируются, околососковые кружки увеличиваются (Ma2)	2	10,5-11,5	8-13
Адренархе: начало лобкового оволосения (редкие, длинные, прямые, слабопигментированные волосы; в основном на больших половых губах) (Р2)		11-12	8-13
Пубертатное ускорение роста и прибавка в массе		12-12,5	9,5-14
Дальнейшее увеличение и нагрубание молочных желез (вокруг соска появляется железистая ткань) (Ma3)	3	12-12,5	10-14,5
Оволосение распространяется на лобок (Р3)		12,5-13	9-14,5
Появление подмышечного оволосения (Ах)		12,5-13	10-15
Сосок и околососковый кружок образуют вторичный бугорок над поверхностью молочной железы (Ma4)	4	13-13,5	11-15,5
Лобковое оволосение, как у взрослых, но не распространяется на промежность и внутреннюю поверхность бедер (Р4)		13-13,5	11-15,5
Появление угрей		12,5-13,5	12-14,5
Менархе (Ме)		12,5-13,5	10,5-16
Регулярные менструации		14-14,5	12-17
Полное развитие молочных желез (Ma5)	5	14-15	12-17,5
Лобковое оволосение распространяется на внутреннюю поверхность бедер (Р5)		14,5-15	12-17

Развитие молочных желез:

Ма1 -- железы не развиты; допубертатные железы

Ma2 -- железа в виде ядра, железистая ткань не выходит за сосок

(сосок приподнят над уровнем грудной клетки);

Ма3 -- вокруг соска появляется железистая ткань; молочная

железа оформляется в конусовидную форму

Ма4 -- хорошо сформированная молочная железа шаровидной

формы;

Ма5 -- зрелая свисающая молочная железа.

Рост волос в подмышечной впадине:

Ах1 -- отсутствие волос;

Aх2-- единичные волосы;

Ах3 -- волосы стержневые, редкие на центральном участке впадины;

Ах4 -- волосы густые, вьющиеся, длинные по всей подмышечной

впадине.

Оволосение лобка:

Р1 -- отсутствие волос;

P2 -- единичные волосы;

Р3 -- Волосы покрывают центральный участок лобка, более густые;

Р4 -- Волосы длинные, вьющиеся, густые на всем треугольнике лобка.

Становление менструальной функции:

Ме0 -- отсутствие менструаций;

Me1 -- 1--2 менструации;

Ме2 -- нерегулярные менструации;

Ме3 -- регулярные менструации.

Кроме того, указывается возраст появления первой менструации.

Таким образом, состояние полового развития у девочек обозначается формулой. Например: А3, Р3, Ма4, Ме3 (12 лет).

Таблица 32

Половое развитие мальчиков (по WA Marshall, JM Tanner, 1970; WA Daniel et al., 1982)

Стадия по Таннеру	Наружные половые органы	Лобковое оволосение	Возраст, годы (Хs)	Объем яичек, мл (Хs)
1	Яички, мошонка и половой член имеют такие же размеры и пропорции, как в раннем детстве (G1)	Отсутствует. На животе могут быть пушковые волосы (Р1)	Препубертатный период	4,983,63
2	Мошонка и яички увеличиваются; кожа мошонки утолщается и приоб-ретает красноватый цвет (G2)	Редкие, длинные, тонкие, прямые или слегка вьющиеся, слабо пигментированные волосы; главным образом у корня полового члена (Р2)	11,71,3	6,743,54
3	Половой член удлиняется и несколько утолщается; яички и мошонка увеличиваются (G3)	Волосы темнеют, утолщаются, становятся вьющимися и распространяются на лобок (Р3)	13,20,8	14,686,32
4	Половой член удлиняется и утол-щается, формируется головка члена; яички и мошонка продолжают увеличиваться кожа мошонки темнеет (G4)	Как у взрослых, но не распространяется на внутреннюю поверхность бедер (Р4)	14,71,1	20,136,17
5	Как у взрослых (G5)	Как у взрослых: в виде перевернутого треугольника, распространяется на внутреннюю поверхность бедер, но не распространяется вверх по белой линии живота (Р5)	15,50,7	29,289,1

Становление пубертата характеризуется изменением темпов роста и пропорций и телосложения. Данные изменения не входят в алгоритм оценки стадий полового развития, но должны учитываться при объективном обследовании детей.

О задержке полового развития девочек следует говорить в том случае, если к 13-летнему возрасту отсутствуют вторичные половые признаки, а в 15--16 лет отмечается отсутствие менархе.

Преждевременным половым развитием у девочек считается появление вторичных половых признаков ранее 7 - летнего возраста.

Задержкой полового развития у мальчиков считается отсутствие вторичных половых признаков в возрасте 14 лет. Преждевременным считается половое развитие в случае появления признаков пубертата у мальчиков в возрасте ранее 8 лет.

Дополнительные методы обследования при подозрении на половую патологию у детей:

1) Генетические методы исследования - кариотипирование;

2) Визуализация половых желез и внутренних гениталий: УЗИ, диагностическая лапароскопия, микционная цистуретрография;

3) Рентгенологические методы исследования: определение костного возраста, рентгенография черепа и/или турецкого седла, компьютерная (КТ) или магнитнорезонансная томография (МРТ) черепа;

4) Гормональные методы исследования: определение уровней тропных половых гормонов (ЛГ, ФСГ) и половых гормонов (тестостерон, эстрадиол). Проведение стимуляционных тестов (проба с ХГЧ, проба с люлиберином).

Сахарный диабет. Сахарный диабет (СД) - заболевание обмена веществ, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина либо обоих факторов одновременно.

Первым, наиболее ранним симптомом сахарного диабета у детей является жажда, которая вначале появляется в дневное время, после еды, затем начинает беспокоить ребёнка и в ночные часы. Потребление жидкости в течение суток может достигать 4-6 литров. Одновременно наблюдаются обильные частые мочеиспускания, нередко появляется недержание мочи. Моча становится светлого цвета, высыхающая моча оставляет белые липкие пятна, а высыхающие пеленки кажутся накрахмаленными.

Наблюдается потеря массы тела, несмотря на повышенный аппетит. Затем присоединяется сухость слизистой полости рта. В углах рта появляются мокнущие болезненные трещины; язык становится сухим, ярким («ветчинный» язык). Дегидратация приводит к сухости кожи, ее шелушению. На коже видны следы расчесов. Девочки нередко жалуются на зуд в области промежности («диабетический вульвовагинит»). Отмечаются общая слабость, утомляемость, головная боль.

Если названные проявления болезни игнорируются, и лечение не назначается, - развиваются симптомы кетоацидоза: запах ацетона в выдыхаемом воздухе, тошнота, рвота, сонливость, заторможенность, затем тахикардия, болезненное дыхание Куссмауля. Нередко отмечаются боли в животе, в сердце; жажда становится неутолимой. Кожа сухая, шершавая, холодная. Щеки гиперемированы. Язык сухой, малинового цвета или обложен грязновато-коричневым налетом. Гипергликемия до 20 ммоль/л, кетонемия, глюкозурия. Если на этой стадии заболевания (прекома) не начато энергичное лечение, то развивается кетоацидотическая кома.

Диагностика сахарного диабета проводится на основании определения уровня сахара в крови. Критериями постановки диагноза являются гликемия натощак более 6,1 ммоль/л и через 2 часа после приема пищи (углеводной нагрузки) - более 11,1 ммоль/л.

В случае когда значения гликемии натощак не превышает 6,1 ммоль/л показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста. У исследуемого определяется сахар крови натощак, затем дается глюкоза из расчета 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г. После этого через каждый час или через 30 минут в течение 2 часов берется кровь для определения содержания сахара. Гликемия через 2 часа более 11,1 ммоль/л свидетельствует о сахарном диабете, от 7,8 до 11,0 ммоль/л - о нарушении толерантности к глюкозе.