Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

На правах рукописи

Васильев Константин Николаевич

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Н.Л. Баяндин

МОСКВА - 2014 год

Введение

постинфарктный стенокардия шунтирование коронарный

Актуальность проблемы.

Наиболее актуальной медицинской и социально значимой проблемой современного общества является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Несмотря на достигнутые успехи в профилактике и лечении ИБС она по-прежнему доминирует в структуре заболеваемости, инвалидизации, смертности трудоспособного населения, финансовым затратам на лечение и реабилитацию.

Россия находится на одном из первых мест по распространенности и смертности от сердечно - сосудистых заболеваний. На протяжении многих лет основными причинами смерти являются болезни системы кровообращения - 56,5%. Из них доля ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, составила - 51,5% случаев. При этом госпитальная летальность от острого инфаркта миокарда в Российской Федерации в 2010 году составила 16,2%, а летальность в стационарах г. Москвы и Московской области - 18,7% и 18,3% соответственно [11].

Наряду с консервативными, не всегда эффективными методами лечения, стали чаще использоваться хирургические методы. Одним из наиболее эффективных видов лечения, на сегодняшний день, у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и стенозом ствола левой коронарной артерии, является аортокоронарное шунтирование (АКШ) [2,138]. В результате исчезают симптомы ИБС (стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность), предотвращается развитие острого инфаркта миокарда, увеличивается продолжительность и улучшается качество жизни [38,93,201].

Изучение возможности хирургической реваскуляризации при острой ишемии миокарда было начато более 30 лет назад и продолжается до настоящего времени. Широкое распространение операция аортокоронарного шунтирования получила, начиная с 1971 года, когда на Всемирном съезде кардиологов в Лондоне, Р. Фавалоро представил результаты аутовенозного аортокоронарного шунтирования при остром инфаркте. Операции были выполнены через 4, 5, 8 и 10 часов после возникновения инфаркта миокарда [23]. Именно в этом году первые операции АКШ были произведены и в нашей стране - М. Д. Князевым в ВНЦХ РАМН и А. В. Покровским в ИССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. В 1972 году В.И. Колесов сообщил об успешном выполнении операции прямой реваскуляризации у больного страдающего тяжелой постинфарктной стенокардией при помощи наложения мамарокоронарного анастомоза и аортокоронарного шунтирования.

Сегодня, в связи с широким внедрением в повседневную практику тромболитических препаратов, ангиопластики коронарных артерий (КА), интерес к аортокоронарному шунтированию в раннем периоде инфаркта миокарда значительно уменьшился. Ранняя хирургическая реваскуляризация актуальна у больных с продолжающейся постинфарктной ишемией, кардиогенном шоке, когда тромболитическая терапия не оправдана, а ангиопластика технически не возможна.

Результаты аортокоронарного шунтирования у больных постинфарктной стенокардией, приводимые в специальной литературе, весьма противоречивы. При этом наиболее дискутабельным является вопрос о сроках проведения оперативного вмешательства после перенесенного инфаркта миокарда и значимости различных факторов, влияющих на результаты оперативного вмешательства.

Цель исследования:

Улучшить результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией путём определения факторов операционного риска и оптимизации хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты аортокоронарного шунтирования в зависимости от глубины проникновения некроза и ишемии миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией.

2. Выявить основные факторы риска, влияющие на непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией.

3. Определить оптимальные сроки проведения операции после развития инфаркта миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией.

4. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования и консервативной терапии у больных кардиогенным шоком.

Научная новизна исследования.

Впервые определена основная группа риска, имеющая высокую вероятность неблагоприятного исхода при хирургическом лечении ранней постинфарктной стенокардии - больные Q-образующим инфарктом миокарда.

В работе выявлены основные факторы риска хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией, такие как фракция выброса (ФВ) <30% и кардиогенный шок.

Впервые определены оптимальные сроки проведения аортокоронарного шунтирования в зависимости от гемодинамики и систолической функции левого желудочка у больных ранней постинфарктной стенокардией.

Впервые показана эффективность хирургического лечения больных с кардиогенным шоком на фоне многососудистого поражения, стеноза ствола левой коронарной артерии в сравнении с консервативной терапией.

Практическая значимость работы.

В работе обобщен накопленный в ГБУЗ ГКБ №15 им О.М. Филатова ДЗ г. Москвы с 2000 по 2009 год опыт лечения 228 больных ранней постинфарктной стенокардией.

Полученные результаты позволили определить основные факторы риска у больных ранней постинфарктной стенокардией, влияющие на непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования (систолическая функция левого желудочка, кардиогенный шок), выявить оптимальные сроки проведения операции. Оценка этих факторов, у каждого конкретного пациента в совокупности (объём поражения миокарда, сохранность систолической функция левого желудочка на момент вмешательства, наличие или отсутствие кардиогенного шока, сроки выполнения операции после развития острого инфаркта) дает возможность оптимизировать показания к хирургическому лечению, определить степень безопасности и эффективности планируемой операции.

Внедрение результатов работы в клиническую практику позволит снизить госпитальную летальность и привести как к сокращению послеоперационных осложнений, так и срока госпитализации у больных ранней постинфарктной стенокардией при их хирургическом лечении.

Основные положения, выносимые на защиту.

Основной группой риска при хирургическом лечении являются больные Q - образующим инфарктом миокарда.

При планировании хирургического вмешательства у таких больных необходимо учитывать такие факторы риска как фракция выброса левого желудочка и состояние центральной гемодинамики.

Оптимальный срок для проведения операции у больных ранней постинфарктной стенокардией возникает по истечении 7 суток после развития трансмурального инфаркта. Аортокоронарное шунтирование у больных Q - не образующим инфарктом миокарда возможно в любые сроки после его начала.

Летальность у больных кардиогенным шоком на фоне многососудистого поражения, стенозе ствола левой коронарной артерии при аортокоронарном шунтировании остается высокой, однако она значительно меньше, чем при консервативной терапии.

Реализация результатов исследования.

Основные положения, выводы и практические рекомендации работы внедрены и используются в повседневной практике в отделении хирургии №5, в 4-ом отделении анестезиологии, реанимации и искусственного кровообращения; 2 и 6 отделениях кардиологии, 9 блоке реанимации; в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗ г. Москвы, в отделении кардиохирургии №25 ГБУЗ ГКБ №7 ДЗ г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, IV глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 203 источника [39 отечественных и 164 зарубежных]. Работа содержит 35 таблиц и 24 рисунка, включая графики.

Глава I. Обзор литературы

1. Современное состояние проблемы лечения больных ранней постинфарктной стенокардией

Современное состояние проблемы лечения больных ранней постинфарктной стенокардией

1.1 Понятие ранней постинфарктной стенокардии

Ранняя постинфарктная стенокардия (РПС) характеризуется интенсивно повторяющейся ангинозной болью, возникающей в покое или при незначительной физической нагрузке. Приступ боли купирующийся нитроглицерином, сопровождается или не сопровождается новыми транзиторными подъёмом или депрессией сегмента ST от изоэлектрической линии на 1,0 мм и более и изменением зубца Т на электрокардиограмме, появляющимися в ближайшие 30 дней после начала острого инфаркта миокарда (ОИМ) [61]. Morran T.J. et al. (1982) ограничивает срок возникновения ранней постинфарктной стенокардии тремя неделями. По мнению Д.Г. Иоселиани (1984), всех больных, у кого ангинозные приступы возобновляются в ближайшие два месяца после начала острого ИМ можно отнести к группе постинфарктной стенокардии. Braunwald E. (1989) и другие авторы говорят о сроке возникновения или учащения приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ [146,199].

Часто постинфарктную стенокардию определяют по срокам её возникновения. В таком случае сроки возникновения ранней постинфарктной стенокардии условно ограниченны 2 неделями от момента развития ОИМ, поздней - более поздним периодом заболевания. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что ранняя постинфарктная стенокардия протекает по типу спонтанной стенокардии, в то время как поздняя постинфарктная стенокардия, как правило, выявляется при активизации больного. Частота постинфарктной стенокардии колеблется от 20 до 60% у пациентов различных групп [59,199].

По мнению большинства авторов, постинфарктная стенокардия является одним из осложнений инфаркта, которая характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом [56,191]. При возникновении постинфарктной стенокардии летальность возрастает в 3-4 раза в течение 14±8 месяцев, достигая 50% [57,174]. При этом наибольший риск кардиальных катастроф наблюдается в первые 3 месяца [57], а летальность, в первый год после ИМ, возрастает с 2 до 17-50% [199,102]. В сроки наблюдения до трех лет за пациентами с постинфарктной стенокардией некоторые авторы выявили до 40% летальных исходов [170].

Грозным осложнением РПС является повторный инфаркт миокарда прогноз, которого более неблагоприятен, чем при первичном инфаркте [97,139]. Клиническое течение повторного ИМ характеризуется более частым и ранним развитием сердечной недостаточности и кардиогенного шока, отека легких, а также фатальных аритмий, которые в 40% случаев является причиной смерти пациентов с повторным ИМ [39]. Летальность при повторном ИМ колеблется от 23,2% до 60,7%. Если интервал между первичным и повторным инфарктом менее 6 месяцев, летальность в этом случае достигает 80%, а при интервале более 6 месяцев - 50% [151,160,148].

Анализ летальности при постинфарктной стенокардии показывает, что на сегодняшний день эта патология является ведущей кардиологической проблемой. По-видимому, существующее медикаментозное лечение, не способно решить проблемы патологически измененного коронарного русла при ранней форме постинфарктной стенокардии. Следовательно, требуются более высокоэффективные технологии его коррекции, которыми являются инвазивные методы.

1.2 Состояние коронарного русла при ранней постинфарктной стенокардии

Состояние коронарного русла является определяющим патогенетическим фактором развития инфаркта миокарда и современная тактика оказания помощи этим больных должна исходить из непосредственного воздействия на него.

В настоящее время, причиной ранней постинфарктной стенокардии считается стеноз или острая тромботическая окклюзия венечной артерии. Коронарный атеросклероз обнаруживается на секции практически у всех умерших пациентов, причем часто в виде резкого стеноза или окклюзии инфаркт зависимой коронарной артерии (КА) [150]. В тоже время ранняя постинфарктная стенокардия чаще обусловлена многососудистым поражением коронарного русла при сохранении остаточного стеноза инфаркт - связанной артерии. Исследования, выполненные на основании прижизненной коронарной ангиографии, подтверждают точку зрения о высокой вероятности сохранения просвета КА, кровоснабжающей зону ишемии при ранней постинфарктной стенокардии [75,150]. Gibson R. et al. (1986), обследуя пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, обнаружили проходимые коронарные артерии, кровоснабжающие зону ишемии у 54% пациентов. Coll S. et al. (1989) показали, что при ранней постинфарктной стенокардии чаще встречается не окклюзирующее поражение коронарного русла.

Эти данные, в сочетании с данными о том, что ранняя постинфарктная стенокардия реже ассоциируется с посмертным внутрикоронарным тромбозом, дают основания предполагать, что спонтанная реперфузия вслед за преходящей тромботической окклюзией может играть важную роль в патогенезе ранней постинфарктной стенокардией [86].

Альтернативой этой гипотезе является гипотеза субтотального стеноза коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта миокарда в сочетании с резким повышением потребности миокарда в кислороде. Gybson R. et al. (1986) указывают, что у 91% пациентов РПС начиналась в покое. Все это косвенно подтверждает постулат, выдвинутый Roberts W.C. (1990), что РПС развивается в результате полной тромботической окклюзии КА, которая быстро проходит в результате либо разрешения спазма, либо спонтанного лизиса тромба.

Как правило, расширение зоны некроза происходит в бассейне инфаркт -обуславливающей коронарной артерии. Увеличение ИМ ведет к дальнейшему нарушению функции левого желудочка и ухудшению ближайшего и отдаленного прогноза [31,34,47]. При сохранении просвета КА, кровоснабжающей зону инфаркта, и при наличии развитого коллатерального кровотока, пациенты с РПС имеют удовлетворительную регионарную сократимость миокарда и фракцию выброса левого желудочка [53]. Таким образом, при РПС фактором, определяющим более благоприятную гемодинамику, является сохранение проходимой КА, кровоснабжающей зону ишемии.

В связи с этим, РПС требует более активной тактики лечения, в том числе проведения ранней коронарографии, и при наличии показаний проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или xиpypгичecкoй peвacкyляpизaции миoкapдa.

1.3 Медикаментозное лечение и его результаты

До настоящего времени консервативный метод сохранил ведущее место в лечении РПС у многочисленного контингента пациентов. Это объясняется тем, что инвазивные методы лечения (ЧТКА, аортокоронарное шунтирование) возможны только в некоторых центрах, имеющих специальное оборудование и квалифицированные кадры.

Что касается результатов медикаментозной терапии, то, не смотря на применение пролонгированных нитратов, бета-блокаторов, дезагрегантов и антагонистов кальция, РПС остается неблагоприятной стадией развития ИБС [5]. При лекарственной терапии удается достичь относительной или полной стабилизации у 70-80% больных РПС в период стационарного лечения. У 20-30% пациентов, несмотря на интенсивную терапию, не удается стабилизировать состояние, и у них развивается острый ИМ [29,35].

В период стационарного лечения также наблюдается высокая частота летальных исходов 7-46%, хотя в последнее время имеется тенденция к ее снижению [94,143,70]. В дальнейшем, по данным различных авторов, частота развития ИМ в течение года составляет 14-38%, летальных исходов - 9-43% [147].

При 5 - летнем сроке наблюдения на фоне консервативной терапии частота летальных исходов составляет 14-37% [88,120].

Несмотря на такие неутешительные результаты медикаментозной терапии, ее значение в судьбе больного трудно переоценить. Лекарственная терапия является первым этапом лечения больного РПС и важность правильного медикаментозного лечения состоит в том, чтобы предотвратить развитие ИМ и летального исхода, стабилизировать состояние пациента, тем самым подготовить его к следующему этапу лечения - реваскуляризации миокарда.

1.4 Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Распространенность ИБС, повышение её роли как причины утраты трудоспособности и снижения качества жизни значительной части населения определили перманентное совершенствование методов лечения различных форм этой патологии. Состояние коронарного русла является определяющим фактором при выборе тактики лечения у пациентов со всеми формами ишемической болезни сердца, в том числе и у пациентов с РПС.

Разработка и внедрение в клиническую практику метода чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, несомненно, является одним из выдающихся достижений медицины нашего столетия. В 1977 г. A. Graentzig в Цюрихе, в Швейцарии выполнил первую в мире коронарную, ангиопластику пациенту 38 лет с хорошими ангиографическим и клиническим эффектами.

РПС в настоящее время является одним из клинических показаний для проведения ЧТКА [6,126,192]. Однако кроме клинических, существуют и ангиографические показания [29,74,43,89]. Это:

* Одиночное поражение коронарных артерий, диаметром более 2,0 мм

* Расстояние между стенозами должно быть более 1,0 см

* Стенозы не должны быть бифуркационными и устьевыми

* Стенозы двух и более магистральных артерий с наличием коллатерального кровотока между системами левой и правой коронарных артерий.

* Окклюзирующие поражение давностью не более трёх месяцев

По накопленному к сегодняшнему дню опыту ЧТКА, наибольшая эффективность данного метода наблюдается при поражении одной коронарной артерии (КА). Многие авторы считают, что многососудистое поражение коронарного русла при РПС не является показанием к ЧТКА [89,153,180]. К сожалению, эффективность множественной ЧТКА обратно пропорциональна количеству пораженных КА [178,153]. Наличие атеросклеротического поражения ствола левой коронарной артерии (СЛКА) вообще является противопоказанием для выполнения ЧТКА.

Однако в настоящее время тактика при таком варианте поражений изменилась. Учитывая тяжесть состояния пациента, во многих клиниках применяют ангиопластику “ведущей” коронарной артерии и затем попытку полной реваскуляризации миокарда после стабилизации состояния [68,69,133].

Результаты ЧТКА у пациентов с РПС более благоприятны по сравнению с медикаментозной терапией. Непосредственные клинические и ангиографические результаты, частота развития осложнений коронарной ангиопластики у пациентов с РПС сравнимы с группой со стабильной стенокардией напряжения. Тем не менее, частота рецидивов стенокардии гораздо выше в группе с нестабильной стенокардией [95,121,161].

Метод коронарной ангиопластики - щадящий, не требует таких нефизиологических процедур как искусственное кровообращение и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Однако и он не лишен недостатков. Кроме осложнений, возникающих во время интервенционных процедур, самый главный недостаток ЧТКА - это ограниченность ее применения у пациентов с многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии и его эквивалентами [74,178]. Несмотря на широкое внедрение в последнее время интракоронарного стентирования, частота рестенозов и рецидивов стенокардии остается высокой [95,122,78,184]. Очевидно, что этот метод реваскуляризации миокарда у части пациентов (однососудистое или двухсосудистое поражение) является предпочтительным, являясь альтернативой медикаментозному, и обеспечивает хорошие отдаленные функциональные результаты.

Имеющиеся данные о характере поражения коронарного русла, нарушений насосной функции левого желудочка, позволяют предположить благотворное влияние хирургической реваскуляризации на выживаемость и качество жизни у данной категории пациентов [172].

2. Хирургическое лечение ранней постинфарктной стенокардии и его результаты.

2.1 Показания к выполнению аортокоронарного шунтирования у больных РПС

Показания к хирургическому лечению при РПС и выбор срока операции определяются как эффективностью лекарственной терапии, так и тяжестью поражения коронарного русла [107]. Оба эти фактора в известной мере взаимосвязаны, так как именно тяжесть поражения коронарных артерий в значительной части случаев определяет тяжесть клинического течения ранней постинфарктной стенокардии и резистентность ее к консервативной терапии.

В настоящее время, большинство авторов показаниями к аортокоронарному шунтированию при РПС считают:

· сохраняющуюся, несмотря на применение адекватной консервативной терапии, ишемию миокарда с изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) у больных с многососудистым поражением коронарных артерий, с вовлечением ствола левой коронарной артерии [33,7,16,3,12,9,17,4,19]

· нестабильную гемодинамику и кардиогенный шок, на фоне рецидивирующего течения ИМ у больных с коронарной анатомией подходящей для хирургического вмешательства; при безуспешности, технической невозможности или осложнениях выполнения эндоваскулярного вмешательства [110,96,46],

· поражение СЛКА, трехсосудистое поражение, особенно в сочетании со стенозом ПМЖВ в проксимальной трети и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (ФВ<40%) [64,89,184].

Вопрос о хирургическом лечении при двух - и однососудистом поражении не решен однозначно [89,122]. Нам, кажется, необходимо учитывать вышеуказанные факторы, в первую очередь, наличие остаточной ишемии и степень левожелудочковой дисфункции.

Крупные исследования (Veterans Administration Study) продемонстрировали, что в группе пациентов с РПС в сочетании с многососудистым поражением коронарного русла хирургическое лечение по сравнению с медикаментозным увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество [136,107,154]. В то же время группа больных РПС неоднородна, составляющие её пациенты имеют неодинаковый риск оперативного вмешательства, поэтому коронарное шунтирование до сих пор связано с повышенным риском развития осложнений.

При определении сроков хирургического лечения следует иметь в виду, что экстренные операции - вынужденная мера, и при прочих равных условиях пациенты, оперированные в экстренном порядке, имеют большее число осложнений. Таким образом, разумные попытки стабилизации состояния пациентов абсолютно оправданы. Экстренные операции показаны в тех случаях, когда имеют место повторяющиеся ангинозные приступы, ишемические изменениями на ЭКГ на фоне максимальной или максимально переносимой данным пациентом комплексной антиангинальной терапии [13]. Отсроченная операция показана пациентам, у которых удается достичь стабилизации состояния, т.е. отсутствия ишемии миокарда в покое и при незначительной физической нагрузке. Необходимо также помнить, что состояние стабилизации у больного с критическим многососудистым поражением, в том числе стенозом ствола левой коронарной артерии или его эквивалентами при поражении правой коронарной артерии может быть весьма неустойчивым, легко трансформируясь в нестабильное течение заболевания и переводя пациента в разряд экстренных [14].

2.2 Факторы, влияющие на результаты хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией.

На сегодняшний день среди исследователей нет единого мнения в оценке факторов прогноза, влияющих на результаты хирургического лечения больных РПС. Существует мнение, что представленные в литературе выводы о влиянии различных факторов на исход хирургического вмешательства у больных в ранние сроки после развития инфаркта миокарда связанны со сравнением неоднородных групп больных по клиническому течению и проявлению заболевания, на что указывает и большой разброс госпитальной летальности - от 2 до 35% [55].

Отсутствие стабилизации пациентов с РПС до коронарного шунтирования, и наличие недостаточности кровообращения являются маркерами худшего прогноза операции [1] . Так Tomasco (1997) и соавторы приводят результаты анализа факторов риска на основе разделения больных по эффективности консервативной терапии. Наибольшая летальность - 31,7% была в группе больных, у которых симптомы ишемии прогрессировали, несмотря на проводимую комплексную терапию, и им потребовалась экстренная операция. Основными факторами, влияющими на результат операции в этой группе были - кардиогенный шок и длительность пережатия аорты. Тех пациентов, которых удалось стабилизировать при консервативной терапии, хоть и на непродолжительное время, летальность удалось снизить до 13,4%, а основными факторами прогноза авторы считают фракцию выброса левого желудочка, длительность пережатия аорты, и применение кристаллоидной кардиоплегии. У больных, где консервативное лечение контролировало ишемию миокарда, и им не требовалась экстренная реваскуляризация, летальность была самой минимальной и составила 7,4%. Факторами риска в этой группе явились: фракция выброса левого желудочка и длительность интраоперационной ишемии миокарда.

В настоящее время большинство исследователей солидарны в том, что операцию следует проводить только после стабилизации состояния пациентов - купирования острой ишемии миокарда лекарственной терапией. Исключение могут составлять лишь пациенты с критическим стенозом СЛКА, тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий и не купирующейся медикаментозно ишемией миокарда [24,14]. Результаты операции значительно улучшаются у больных, которым коронарное шунтирование выполнено через 3 суток или более после того, как стала возможной отмена внутривенного введения нитроглицерина и гепарина [187]. Brown С. и соавт. продемонстрировали, что госпитальная летальность при ургентных операциях является почти такой же, как при интенсивной медикаментозной терапии [118]. К. Naunheim соавт. также считают, что необходимость внутривенного введения нитроглицерина и гепарина перед операцией служит фактором риска ухудшения ближайших результатов коронарного шунтирования [149].

Многие авторы подчеркивают, что летальность после хирургической реваскуляризации миокарда зависит не только от степени стабилизации, но и от состояния сократительной функции левого желудочка, центральной гемодинамики и возраста пациентов [86,100,160,115]. Так Kaul, показал, что основными факторами риска хирургического вмешательства у больных, оперированных, в течение 30 дней после ИМ были возраст пациентов старше 70 лет, ФВлж ? 30% и кардиогенный шок [123]. Аналогичные выводы представили и другие исследователи [177,197]. Летальность у больных с кардиогенным шоком была максимальной 44%, тогда как у больных со стабильной гемодинамикой летальных исходов не было [114,193].

J.Lee и H.Murrell также пришли к выводу, что основное влияние на выживаемость больных оказывали дисфункция левого желудочка, необходимость применения в дооперационном периоде внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), а также наличие развившейся острой почечной недостаточности [130]. Applebaum, анализируя результаты хирургического лечения больных в остром периоде ИМ показал, что время, локализация, характер поражения коронарных артерий, наличие постинфарктной стенокардии не влияли на стационарную летальность [44]. Только низкая ФИлж (<30 %), кардиогенный шок и возраст старше 70 лет оказывали существенное влияние на послеоперационную выживаемость.

Часть исследователей считают важным прогностическим фактором, влияющим на результаты операции женский пол, наличие анамнеза проведения сердечно-легочной реанимации в дооперационном периоде и возраст пациентов старше 65 лет [77,177,73,165].

Другим фактором операционного риска является неудачно проведенная коронарная ангиопластика, дающая летальность в этой группе 8,3%. В то же время у пациентов с первичной операцией AKШ частота периоперационных ИМ была 4%, летальность - 5,5% [49].

Некоторые исследователи относят к факторам операционного риска при РПС поражение ствола левой коронарной артерии [167] или трехсосудистое поражение КА [114], другие не подтверждают этого [1,141]. Следовательно, наш анализ литературы по этому вопросу показал значительные противоречия в оценке значимости факторов риска для прогнозирования исхода оперативного лечения РПС и необходимости его решения.

2.3 Время проведения аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией

Большинство российских зарубежные ученых, изучающих возможность хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией, задаются вопросом о сроках безопасного проведения операции аортокоронарного шунтирования после развития ИМ [29,30,32]. Сегодня нет единого мнения в решении этого вопроса [197]. По данным отечественной и зарубежной литературы этот диапазон времени варьирует от нескольких часов с момента развития симптоматики острого инфаркта миокарда и до 30 суток и более [10,171,129].В тоже время есть мнение, что сроки выполнения хирургического вмешательства вообще не влияют на результаты операции [127,124,76].

В первой половине 70-х годов сообщалось о выполнении аортокоронарного шунтирования у больных в ранние сроки после возникновения ИМ. Летальность в этих исследованиях колебалась от 5 до 30% и была особенно высокой у больных трансмуральным инфарктом миокарда [80,183,134]. В связи с этим в этот период времени консервативная терапия занимала главенствующее место в лечении таких больных. Единственным абсолютным показанием для хирургического лечения у таких больных были механические осложнения инфаркта миокарда, такие как острая митральная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки или разрыв миокарда левого желудочка. В 80-ые годы прошлого столетия появлялись сообщения о предпочтении хирургического лечения больных с острым коронарным синдромом в сравнении с консервативным лечением [156,157]. Так вначале 1980-х DeWood и соавт. (1980; 1983; 1989; 1995) продемонстрировали клиническую эффективность аортокоронарного шунтирования у больных в первые 6 часов начала развития ИМ в сравнении с пациентами лечившимися консервативно [83,84,85,71]. При этом, госпитальная летальность больных, оперированных в первые 6 часов развития инфаркта была значительно ниже, составляя 3,8% в сравнении c 8,5%, если операция выполнялась в более поздние сроки.

По данным Berg R. (1982), изучавшего результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных острым инфарктом миокарда в течение первых суток после развития симптомов ИМ госпитальная летальность у больных с Q - образующим инфарктом была равна 5,2%, тогда как у больных с не Q - образующим инфарктом миокарда 3% [51,52]. Причем у пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда, оперированных в первые 6 часов от начала заболевания летальность была статистически значимо ниже 3,8% в сравнении с реваскуляризацией в более поздние (6-12 часов) сроки 12,5% (р<0,05). Эти данные подтверждаются и другими исследованиями, указывающих на низкую операционную летальность пациентов оперированных в первые часы развития инфаркта миокарда. Оказалось, что летальность у оперированных больных с трансмуральным ИМ при ранней хирургической реперфузии составила 8,2% , тогда как при реваскуляризации в сроки более 6 часов 21% (р<0.05). Так ФВлж у больных оперированных в первые 6 часов была статистически значимо выше и составила 48%, тогда как в более поздние сроки 42% (р<0,05). У больных с не Q- образующем ИМ летальность составила 6,5%, что было намного ниже, чем у больных не Q- ИМ лечившихся консервативно [118]. Авторы пришли к выводу, что результаты хирургической реваскуляризации у больных с не трансмуральным ИМ в ранние сроки лучше, чем консервативная терапия.

Applebaum и соавтор. (1991) основываясь на результатах хирургического лечения больных в течение 30 дней после острого инфаркта миокарда пришли к выводу, что больные младше 70 лет с фракцией выброса левого желудочка более 30 % и без кардиогеного шока могут быть прооперированы в любое время после острого инфаркта миокарда без высокого риска. [44].

Однако существуют и противоположные мнения. Так по данным ретроспективных исследований в несрочных случаях хирургическое вмешательство у больных ранней постинфарктной стенокардией должно быть отложено на срок трое суток и более с момента возникновения инфаркта миокарда [44,128,129,188]. По данным Lee D.C. и соавтор. (2003) представившего анализ результатов ретроспективного исследования больных острым трансмуральным инфарктом, летальность у оперированных больных уменьшалась при увеличении интервала времени от инфаркта до операции и была максимальна в первые трое суток. Так у пациентов, оперированных в течение 6 часов смертность составила 14,2%, в сроки от 6 до 24 часов 13,8%, от 24 часов до 3 суток - 7,9%, от 4 до 7 суток 3,8%, более 15 суток - 2,7%. При проведении многофакторного анализа оказалось, что выполнение операции в течение первых трех суток является независимым предиктором летальности у больных трансмуральным ИМ. Авторы заключили, что аортокоронарное шунтирование у больных в остром периоде транмурального инфаркта миокарда должна быть отложено на 3 суток, если у больного нет экстренных показаний к хирургическому вмешательству. В другом исследовании они пришли к выводу, что выполнение операции у больных с нетрансмуральным инфарктом приемлемыми результатами возможно уже через 6 часов с [128]. У больных трансмуральным инфарктом от хирургического вмешательства необходимо воздержаться как минимум на 48 часов. Эти выводы подтверждают и другие авторы. [60,81,100]. Результаты исследования Voisine и соавтор. (2006) продемонстрировали, что операционная летальность была самой высокой в интервал времени от 6 часов до одной недели от начала инфаркта миокарда. Самый безопасный период был равен 30 суткам, где летальность при хирургическом вмешательстве составила 2,4% [194]. Thielmann и соавтор. (2007), показали, что выполнение операции в первые сутки ИМ сопровождается летальностью 23,8%. По его мнению, аортокоронарное шунтирование должно быть отложено минимально на трое суток с момента развития инфаркта миокарда [188].

В недавно выполненном ретроспективном исследовании, Weiss ES и соавторы (2008) продемонстрировали, что выполнение операции в течение первых суток после развития инфаркта является фактором неблагоприятного исхода и сопровождается летальностью 8,2%, тогда как выполнение операции в более поздние сроки - 3%, что сопоставимо с результатами плановых хирургических вмешательств [195].

В отечественной литературе исследования посвященные вопросу о сроках выполнения хирургического вмешательства после ИМ немногочисленны. А.А. Михеев (1996) приводит результаты реваскуляризация миокарда в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда в сроки от 13 до 30 суток [26]. Случаев госпитальной летальности в данной группе не было. Автор сделал вывод, что при тщательном подборе больных и определения сроков оперативного вмешательства приоритет хирургической тактики у больных РПС становится несомненным. А.В. Руденко (2005) и соавторы проанализировали результаты операций 228 больных, которым была выполнена экстренная операция коронарного шунтирования [32]. При выполнении операций в первые 3 часа летальность составила 6,7%. В группе оперированных пациентов после 6 часов летальность составила 18,9%. Авторы пришли к выводу, что непосредственные результаты экстренных операций в значительной степени определяются сроком хирургического вмешательства - превышение 3-х часового интервала сопровождается значительным увеличением летальности. Так по данным И.С. Машаева и соавтор. (2010) при оценке непосредственных результатов операции реваскуляризации миокарда выполненной пациентам на фоне ранней постинфарктной стенокардии в сроки от 5 суток до 8 недель, оказалось, что летальность была сопоставима с результатами плановых операций и составила 3,1% [25]. Авторы сделали вывод, что пациенты с ранней постинфарктной стенокардией могут быть прооперированы с хорошими результатами сопоставимыми с таковыми у больных со стабильной стенокардией. По данным Е.Д. Чагай и соавтор. (2010) изучавшего оптимальное время для проведения хирургической ревакуляризации миокарда у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией оказалось, что проведение операции в сроки до 24 часов после острого коронарного события сопровождается отсутствием летальности [33]. Наибольшая смертность была у больных, оперированных в сроки от 1 до 7 суток и составила 3,5%, в сроки от 8 до 30 суток 3,3%, а более 30 суток 2,8%. Эти сроки сопоставимы с проведением операции у больных стабильной стенокардией. При увеличении сроков ожидания операции с 7 суток до 30 суток отмечалось статистически значимое увеличение рецидивов инфаркта миокарда с 3,5% до 22,8%. Авторы заключили, что у большинства больных с ИМ операция может безопасно выполнена в период 1-7 суток от начала ИМ. Удлинение сроков ассоциируется со статистически значимым снижением летальности. При увеличении сроков ожидания операции возрастает риск рецидива ИМ, негативно влияющих на прогноз.

2.4 Особенности выполнения аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией на фоне ишемической дисфункцией миокарда

На результаты кардиохирургических вмешательств оказывает влияние множество интраоперационных факторов, особенно это касается операции аортокоронарного шунтирования, выполняемой в условиях искусcтвенного кровообращения у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка. Учитывая тяжесть поражения коронарного русла у больных РПС, нарушение сократительной способности миокарда левого желудочка и высокую риск возникновения осложнений, необходимо проведение мероприятий по их профилактике и лечению. К таковым можно отнести адекватную защиту миокарда левого желудочка во время основного этапа операции.

Внедрение в клиническую практику холодовой фармакологической кардиоплегии является важнейшим и прогрессивным шагом, позволивший проводить кардиохирургические вмешательства с сохранением метаболических процессов в миокарде [67,50,90,190] В последние годы в ряде исследований показано, что применение кровяной кардиоплегии значительно снижает риск послеоперационных осложнений, таких как сердечная недостаточность и нарушение ритма сердца [171,54,62,109,111]. При этом часть авторов рекомендуют использовать теплую кровяную кардиоплегию, другие же склоняются, что более оправданно применение охлажденной кровяной кардиоплегии [109,98].

Вторым по значению фактором является полноценное диастолическое расслабление миокарда во время асистолии, что уменьшает потребление энергии ещё на 30% [50,90]. В то время как охлаждение миокарда уменьшает потребление энергии только лишь на 10% [42,109]. Поэтому особую роль исследователи отводят декомпрессии левого желудочка т.к. это снижает его энергетические потребности на 60% [41,42].

Метод проведения кардиоплегии в ходе выполнения операции АКШ также имеет большое значение. Установлено, что ретроградная кровяная кардиоплегия - наиболее оптимальный метод защиты миокарда у больных с выраженным поражением коронарных артерий (стеноз СЛКА, многососудистое поражение) и сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка у больных РПС [152]. Это подтверждается интраоперационными исследованиями метаболизма при которых ретроградное введение кровяной кардиоплегии поддерживало адекватный обмен веществ, электролитный баланс в кардиомиоцитах [190,50]. Благодаря этой методике ряд исследователей рекомендуют проведения повторного введения кардиоплегического раствора в интервале до 30 мин, что позволяет хирургу более полно проводить реваскуляризацию миокарда [58,181].

Снижение риска оперативного вмешательства у больных ранней постинфарктной стенокардией и дисфункцией левого желудочка возможно путем применения методики операции на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения (On-Pump Beating-Heart Coronary Artery Bypass Grafting) без пережатия аорты - так называемом параллельном искусственном кровообращении (ИК) [200]. Некоторые авторы считают, что эта методика оправдана и приводит к хорошим результатам у больных с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком, тяжелой ишемией миокарда, когда стандартный кардиоплегический арест сердца может негативно повлиять на и без того плохое состояние мышцы сердца [79,91,144,45]. Данная методика операции позволяет выполнять шунтирование труднодоступных артерий находящихся на задней и боковой поверхности сердца у гемодинамически нестабильных больных, не влияя на центральную гемодинамику. При этом исключается негативное влияние длительного пережатия аорты, тем самым уменьшается периоперационная ишемия миокарда. E. Ferrari (2008) и другие показали, что использование этой методики у больных с нестабильной гемодинамикой и кардиогенным шоком позволило статистически достоверно снизить летальность и количество осложнений раннего послеоперационного периода в сравнении с пациентами, оперированными с применением стандартной кардиоплегии [144,159].

Отечественные авторы пришли к выводу, что реваскуляризация миокарда в условиях параллельного искусственного кровообращения у больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка позволяет исключить реперфузионный синдром, посткардиоплегическую депрессию и резкие нарушения метаболизма миокарда, характерные для применения кардиоплегии. Все это приводит к значимому уменьшению частоты развития острой сердечной недостаточности и её осложнений, длительности ИВЛ, тем самым определяя и сокращая реанимационный период [18].

Стремление улучшить результаты аортокоронарного шунтирования за счет ликвидации негативных последствий искусственного кровообращения на организм оперированных пациентов стало ведущим стимулом к разработке и внедрению в хирургическую практику реваскуляризации миокарда на работающем сердце. По данным некоторых авторов операцию у больных РПС предпочтительнее выполнять без искусственного кровообращения, особенно в ранние сроки после перенесенного ИМ [66,92]. Так госпитальная летальность у больных, оперированных в течение 48 часов после развития ИМ была ниже в группе, где операция выполнялась на работающем сердце и составила 4,3% и 16,5% соответственно. Однако необходимость в повторной реваскуляризации в течение 5 лет наблюдения была статистически значимо выше в первой группе, чем во второй 6,3% и 0,8%, что связанно с неполной реваскуляризацией у больных, оперированных на работающем сердце. Другие авторы считают, что у больных РПС и стабильной гемодинамикой аортокоронарное шунтирование на работающем сердце является методом выбора с хорошими ближайшими и отдаленными результатами лечения [140,113].

2.5 Аортокоронарное шунтирование у больных кардиогенным шоком

Кардиогенный шок (КШ) является основной причиной смерти пациентов в остром периоде ИМ [189]. Частота встречаемости КШ составляет от 2,4 до 12%. Смертность у больных с кардиогенным шоком при консервативной терапии в доперфузионную эру составляла 80-90%. [105,99]. Неутешительны данные и в отношении выживших, среди которых смертность в течение года составляет 18%, в течение 2 лет 25%, а в течение 3 лет 28% [105].

В настоящее время многими исследованиями показана эффективность аортокоронарного шунтирования в снижении летальности и улучшении отдаленной выживаемости у больных кардиогенным шоком и тяжелым многососудистым поражением КА, стенозом ствола левой коронарной артерии в сравнении с консервативной терапией [131,135,116,117,142].

Несколько рандомизированных исследования были посвящены сравнению двух лечебных стратегий [116,110,131,158]. Результаты продемонстрировали, что должна быть проведена немедленная коронарография, как только подозревается или развивается кардиогенный шок. Далее должно приниматься решение о методе реваскуляризации, основанное на мастерстве и опыте персонала и характеристике коронарного повреждения. Так выживаемость в группе немедленной реваскуляризации в течение года составила 46,7%, а в группе исходной консервативной стабилизации 33,6% (р<0,05). Данные регистра свидетельствуют о том, что интервенционные процедуры при кардиогенном шоке имеют лучшие результаты в высокопрофессиональных центрах. Так в многоцентровом международном исследовании SHOСK при сравнении двух методик лечения, оказалось, что госпитальная летальность и отдаленная выживаемость в течение 6 месяцев и более в группе больных, которым выполнялась реваскуляризация достоверно выше, чем у пациентов получивших консервативное лечение [116,117,131] При стенозе CЛКА выживаемость была выше у больных, которым выполнялось АКШ в сравнении с группой эндоваскулярного вмешательства [131] Это нашло отражение в международных рекомендациях Американской Ассоциации Сердца (AHA). Так выполнение аортокоронарное шунтирование рекомендуется молодым больным (<75 лет) с многососудистым поражением КА, стенозом СЛКА и кардиогенным шоком [138].

2.6 Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией

Приведенные в литературе отдаленные результаты свидетельствуют о несомненном положительном влиянии операции АКШ на состояние больных ранней постинфарктной стенокардией. Отмечается закономерная обратная динамика болевого синдрома, увеличение толерантности к физической нагрузке и улучшение показателей сократительной способности миокарда. Все это находит отражение в лучших показателях выживаемости и качества жизни оперированных пациентов в сравнении с консервативным лечением [87].

В настоящее время доказано, что у больных с многососудистым поражением коронарного русла, стенозом ствола левой коронарной артерии, сниженной фракцией выброса и наличием тяжелой клинической симптоматики операция дает наибольший эффект в отдаленном периоде [155,132]. В 90 х годах проведены рандомизированные исследования по сравнению результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС [183,165]. В отношении продолжительности жизни у пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания и значительным поражением коронарных артерий, Coronary Artery Surgery Study убедительно продемонстрировало преимущества хирургического подхода. Так через 8 лет у больных с трехсосудистым поражением в группе с медикаментозным лечением выжило 73%, а в группе с оперативным лечением - 91%. Оценке клинической эффективности и безопасности аортокоронарного шунтирования у больных с нестабильной стенокардией посвящено одно из крупных исследований Veterans Administration Study. Выявлено повышение выживаемости у больных с трехсосудистым поражением, со сниженной систолической функцией левого желудочка, которое сохранялось на протяжении более 8 лет. Кроме того, потребность в медикаментозной терапии была ниже и достигнутый симптоматический эффект был лучше в группе оперированных больных [154,136,176,179]

По данным отечественных авторов отдаленная выживаемость оперированных пациентов с постинфарктной стенокардией была выше, чем леченных медикаментозно. Проведенное исследование показало, что у всех пациентов сразу же после операции исчезла стенокардия, которая не возобновлялась в течение всего периода наблюдения. При консервативном лечении, частота повторных инфарктов миокарда в течение года составила 11,3%. Ко второму году наблюдения частота повторных инфарктов миокарда уже достигла 27,3%, при этом летальность составила 18,2%. [29,30]. По данным А.А. Михеева в хирургической группе в отдаленном периоде в течение 2,5 лет не было признаков рецидива ишемии миокарда и инфарктов. В консервативной группе за время наблюдения летальность составила 22,8%. Причем в первый год умерло 14%. [26] В пятилетний срок наблюдения в хирургической группе летальных исходов не было, тогда, как в группе консервативного лечения с аналогичными показателями поражения коронарных артерий она составила -31,6% [5]. Причем в первые 6 месяцев умерло 50% больных лечившихся консервативно. Таким образом, прогноз в отношении выживаемости, возникновении повторных ИМ у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией при хирургической коррекции является более благоприятным, чем при консервативном лечении

Касаясь сравнения отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств и хирургического лечения у больных с многососудистым поражением необходимо отметить, что рестеноз в отдаленном периоде - основной фактор, лимитирующий эффективность этого метода [28,137,155,132,203]. С увеличением количества стентированных сегментов возрастает частота развития рестеноза и, соответственно, потребность в повторных вмешательствах. По данным последних исследований [137,169,173,178] рецидив стенокардии и потребность в повторной реваскуляризации через год после выполнения стентирования у больных с многососудистым поражением коронарного русла наблюдается в 28-35% случаев. В связи с этим целесообразность выполнения эндоваскулярного лечения при многососудистом поражении подвергается сомнению большинством исследователей [8,12,82].

Таким образом, на основании мнений отечественных и зарубежных авторов [36,13,14,15] можно заключить, что хирургическая реваскуляризация у больных постинфарктной стенокардией позволяет предотвратить последствия реокклюзионных осложнений, устранить стенокардию, восстановить сократительную функцию миокарда и предотвратить развитие сердечной недостаточности. Все это обеспечивает лучшее качество и продолжительность жизни больных в отдаленном периоде. Поэтому оценка клинико-ангиографического статуса является ведущим этапом отбора пациентов для хирургической реваскуляризации.

Анализ характера клинического течения и прогноза постинфарктной стенокардии показал, что для нее характерны такие признаки, как склонность рецидивированию острого ИМ, высокая летальность в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Попытки воздействовать на этот прогноз при помощи интенсивной лекарственной терапии не привели к желаемому результату, поэтому была высказана идея о необходимости более активного подхода к лечению этих пациентов, в том числе проведению ранней диагностической коронароангиографии с последующей процедурой реваскуляризации миокарда. Применение эндоваскулярных вмешательств (ангиопластики и эндоваскулярного протезирования) у больных РПС на сегодняшний день позволило значительно снизить госпитальную летальность от ИМ и его осложнений, улучшить прогноз и качество жизни пациентов, увеличить отдаленную выживаемость больных. Этот метод оправдан как с экономической, так и логистической точек зрения (в связи с возможностью быстрого проведения). Однако выполнение ангиопластики и эндопротезирования коронарных артерий ограничено анатомическими условиями и демонстрирует эффективность при локальном однососудистом поражении КА. Ограниченность применения данного метода лечения у больных с тяжелым многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии, относительно высокая частота рестенозов, обуславливающих необходимость повторных вмешательств, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, диктует необходимость расширения показаний к прямой хирургической реваскуляризации миокарда. Аортокоронарного шунтирование у больных многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии на сегодняшний день является единственным методом лечения с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Вместе с тем, хирургическая коррекция коронарной недостаточности у больных ранней постинфарктной стенокардией сопряжена с повышенным риском развития острой сердечной недостаточности и других осложнений, как во время, так и после операции. В доступной литературе нет однозначного мнения в ответе на вопрос о времени безопасного проведении оперативного пособия с момента возникновения ИМ и его влияние на результаты операции; отсутствуют четкие прогнозирующие факторы, влияющие на непосредственные результаты операции у больных РПС. Актуальность данных вопросов очевидна, их дальнейшая разработка имеет целью улучшение непосредственных результатов операции и снижение летальности при аортокоронарном шунтировании у больных ранней постинфарктной стенокардией