Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией



Глава II. Материалы и методы исследования

Характеристика больных и методы исследования.

1.1 Клиническая характеристика больных

В настоящей работе представлен ретроспективный анализ результатов 207 операций аортокоронарного шунтирования (хирургическая группа) у больных ранней постинфарктной стенокардией. Операции выполнялись в кардиохирургическом отделении 15 Городской Клинической Больницы им. О. М. Филатова (руководитель отделения д.м.н. Н.Л. Баяндин) в период с января 2000 года по декабрь 2009 года.

Для сравнения результатов хирургического лечения больных кардиогенным шоком была выделена контрольная группа. Это были пациенты кардиогенным шоком (n=21) и показанием к экстренной хирургической реваскуляризации, но отказавшиеся от оперативного лечения. Таким больным проводилась только консервативная терапия.

Средний возраст в хирургической группе больных РПС составил 59,0±9,2 лет (минимальный - 37, максимальный - 82 года), мужчин 164 (79%), женщин 43 (21%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Пациенты мужского пола в исследуемой группе были преимущественно в возрасте старше 50 лет. Возраст большинства женщин был старше 60 лет.

Таблица 1. Распределение больных хирургической группы по полу и возрасту

пол	Возраст, лет	итого
	30-50	50-60	60-70	70-80	Абс.	%
мужчины	34	69	45	16	164	79
женщины	2	11	24	6	43	21
всего	26	80	69	22	207	100



Средний возраст больных контрольной группы составил 66,8±9,9 лет (минимальный - 47, максимальный - 83 года), мужчин 14 (66,7%), женщин 7 (33,3%). Распределение больных по полу и возрасту в контрольной группе представлено в таблице 2. Возраст большинства мужчин и женщин был преимущественно старше 60 лет.

Таблица 2. Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту

пол	Возраст, лет	итого
	30-50	50-60	60-70	70-80	Абс.	%
мужчины	1	4	7	2	14	66,7
женщины	-	-	2	5	7	33,3
всего	1	4	9	7	21	100

Большинство пациентов хирургической группы 184 (89%) страдали сопутствующими заболеваниями, способными неблагоприятно влиять на прогноз и течение ИБС или вызвать осложнения после операции таблица 3. Артериальная гипертония выявлена у 149 (72%) больных, сахарный диабет - у 42 (20,3%), экзогенно-конституциональное ожирение у 11 (5,3%), хронические неспецифические заболевания легких - у 26 (12,5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 15 (7,2%), хронические заболевания органов мочеполовой системы - у 23 (11,1%). У 55 больных (26,5%) выявлено атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов. Ранее перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 72 (34,7%) больных.

Таблица 3. Сопутствующая патология у больных в хирургической группе

Заболевания	Пациенты
	Абс.	%
Артериальная гипертония	149	72
Постинфарктный кардиосклероз	72	34,7
Сахарный диабет	42	20
Мультифокальный атеросклероз	55	26,5
Хроническая обструктивная болезнь легких	26	12,5
Ожирение III степени	11	5,3
Хронические заболевания органов мочеполовой системы	23	11,1
Язвенная болезнь желудка и 12-п кишки	15	7

В контрольной группе 18 (85,7%) больных страдали сопутствующими заболеваниями таблица 4. Артериальная гипертония выявлена у 21 (100%) больных, сахарный диабет II типа - 2 (9,5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 1 (4,7%), ранее перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 9 (42,8%) больных.

Таблица 4. Сопутствующая патология у больных контрольной группы

Заболевания	Кардиогенный шок
n	21	%
Артериальная гипертония	21	100
ПИКС	9	42,8
Сахарный диабет	2	9,5
Язвенная болезнь	1	4,7

Данные методов исследования.

1.2 Данные электрокардиографии (ЭКГ)

Электрокардиографическое исследование проводилось всем пациентам при поступлении в клинику, перед операцией и неоднократно в послеоперационном периоде. Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппаратах Sicard 440, 460 фирмы "Siemens" со скоростью движения ленты 50 мм/с в 12 стандартных отведениях. Дополнительно регистрировали отведения по Небу. Клинические формы инфаркта миокарда и их локализация по данным ЭКГ в хирургической группе представлены в таблице 5.



Таблица 5. Клинические формы инфаркта миокарда и их локализация у больных в хирургической группе

Вид инфаркта миокарда	Локализация инфаркта миокарда	итого
	передний	задний	боковой	Абс.	%
Q-образующий инфаркт миокарда	59	54	3	116	56
Q-не образующий инфаркт миокарда	59	24	8	91	44
всего	118	78	11	207	100

Q-образующий инфаркт миокарда зарегистрирован у 116 (56%) пациентов, Q-не образующий инфаркт миокарда левого желудочка у 91 (44%) больного. Трансмуральные изменения миокарда локализовались преимущественно в передней стенке ЛЖ у 59 (51%) пациентов и в задней стенке - у 54 (46,5%) больных. Q- образующий ИМ в области боковой стенки ЛЖ выявили у 3 (2,5%) обследованных больных. Нетрансмуральные изменения локализовались также в основном в передней стенки левого желудочка у 59 (65%) больных и в задней стенке левого желудочка у 24 (26%). В боковой стенке нетранмуральные ишемические изменения выявлены только у 8 (9%) больных. Таким образом, из таблицы 5 видно, что чаще всего Q-образующий ИМ и Q -необразующий ИМ локализовались в области передней и задней стенки левого желудочка.

Вид и локализация ИМ у больных контрольной группы, представлены в таблице 6.

Таблица 6. Вид и локализация инфаркта миокарда у больных контрольной группы

Вид инфаркта миокарда	Локализация инфаркта миокарда	итого
	передний	задний	боковой	Абс.	%
Q-образующий инфаркт миокарда	8	11	-	19	90,4
Q-не образующий инфаркт миокарда	1	1	-	2	9,6
всего	9	12	-	21	100

У большинства пациентов 19 (90,4%) контрольной группы, выявлен Q-образующий инфаркт миокарда, Q-не образующий инфаркт миокарда левого желудочка зарегистрирован у 2 (9,6%). Трансмуральные изменения миокарда локализовались преимущественно по задней стенки ЛЖ у 11 (58%) пациентов и по передней стенки - у 8 (42%) больных. Нетранмуральные изменения встречались с одинаковой частотой: 1 по передней и 1 на задней стенке левого желудочка. Таким образом, из таблицы 6 видно, что чаще всего Q-образующий ИМ локализовался в области задней стенки левого желудочка.

1.3 Биохимические исследования крови

Маркеры повреждения миокарда до операции исследовали в лаборатории экспресс диагностики. Достаточным для выявления некроза в миокарде считали повышение уровня общей креатинфосфокиназы (КФК) и КФК МВ фракции более чем в 2 раза от верхней границы нормы.

Так, к моменту хирургического вмешательства у 60 (30%) больных отмечалось превышение уровня КФК МВ фракции более чем в 2 раза от верхней границы нормы, и составила 51,0 (37,0 - 122,0) ммоль/л. Показатель КФК у 81 (39%) больного был на уровне 426,0 (220,0 - 715,0) ммоль/л. Результаты исследований в хирургической группе представлены в таблице 7.

Таблица 7. Показатели КФК и КФК МВ больных хирургической группы на момент проведения оперативного вмешательства

Показатель	Медиана	Верхний - нижний квартиль	Количество больных n=207
			Абс.	%
общая КФК, ммоль/л	426,0	220,0 - 715,0	81	39%
КФК-МВ, ммоль/л	51,0	37,0 - 122,0	60	30%

Примечание: здесь и далее данные предоставляются в виде медианы (верхний - нижний квартиль)

У больных контрольной группы так же отмечалось превышение уровня креатинфосфокиназы МВ фракции более чем в 2 раза от верхней границы нормы, которая составила 430,5 (326,0 - 583,0) ммоль/л таблица 8. Показатель общей креатинфосфокиназы был на уровне 1245,0 (371,0 - 4243,0) ммоль/л.

Таблица 8. Показатели КФК и КФК МВ фракции у больных контрольной группы

Показатель	Медиана	Верхний квартиль	Нижний квартиль
КФК МВ, моль/л	430,5	326	583,5
КФК общ., моль/л	1245	371	4243

1.4 Данные эхокардиографии (ЭХОКГ)

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате “ Hewlett-Packard”, c 2008 года “GL VIVID 7”, с использованием трансторакальных и чрезпищеводного (интраоперационно) датчиков с частотой сканирования 2.5-3.5МГц в гармоничном В и М режимах. Визуализация проводилась с использованием стандартных проекций: парастернальной по длинной и коротким осям, по короткой оси на трех уровнях (на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц и на верхушечном уровне), а также апикальной (в позиции двух, четырех и пятикамерного изображения).

Методом секторального двухмерного сканирования исследовали структуры сердца, глобальную и локальную сократимость ЛЖ и внутрисердечную гемодинамику. Рассчитывали объемы и размеры камер сердца, конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический объемы (КСО) ЛЖ, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, ФВ ЛЖ, ударный объем (УО) ЛЖ, сердечный индекс (СИ), систоло-диастолическое укорочение, кинетику межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ. Конечный систолический и конечный диастолический объемы рассчитывали по методу Симпсона (метод дисков) из апикальной позиции. Фракцию выброса рассчитывали по формуле: ФВ = (КДО-КСО) 100 / КДО (%). По изображению в М- режиме рассчитывали процент утолщения стенки миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ.

Таблица 9. Общие данные трансторакальной эхокардиографии у больных хирургической группы

Параметры	Медиана	Верхний - нижний квартиль
ФВ ЛЖ, %	47,0	40,0-55,0
КДО ЛЖ, мл	156,0	128,0 - 190,7
КСО ЛЖ, мл	74,0	54,0 - 104,5
КДР, мм	53,5	50,0 - 60,0
КСР, мм	40,0	34,0 - 46,0
ТМЖП, мм	12,0	10,5 - 12,7
ТЗСЛЖ, мм	12,0	11,0 - 12,7
ПП, мм	35,0	32,0 - 41,0
ПЖ, мм	28,0	26,0 - 30,0
Давление в легочной артерии, мм рт. ст.	28,0	22,0 - 35,0

В таблице 9 представлены данные полученные при ЭХОКГ исследовании в хирургической группе больных. КДО ЛЖ составил 156,0 (128,0 - 190,7) мл, КДО ЛЖ составил 74,0 (54,0 - 104,5) мл. КСР ЛЖ составил 40,0 (34,0 - 46,0) мм, КДР ЛЖ - 53,5 (50,0 - 60,0) мм. Толщина МЖП ЛЖ составила 12,0 (10,5 - 12,7) мм, толщина ЗС ЛЖ - 12,0 (11,0 - 12,7) мм. Размеры правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ) составили 35,0 (32,0 - 41,0) мм и 28 (26,0 - 30,0) мм соответственно. Давление в легочной артерии (ЛА) по данным ЭХОКГ составило 22,0 мм рт. ст. (22,0 - 35,0) мм рт. ст. Фракция выброса по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭХОКГ) составила 47% (40,0-55,0%): у 102 (49%) пациентов она соответствовала норме (ФИ>50%), у 83 (40%) - умеренно сниженной (ФИ 30-50%), 22 (11%) пациента имели выраженные нарушения глобальной сократительной функции миокарда (ФИ<30%). Распределение больных по ФВ левого желудочка в хирургической группе по данным трансторакальной ЭХОКГ представлено на рисунке 1.



Рис 1. Состояние глобальной систолической функции левого желудочка у больных хирургической группы

Недостаточность митрального клапана I-II степени выявлена у 50 (24,1%) больных, аортального клапана I-II степени - у 9 (4,3%), трехстворчатого I-II степени - у 18 (8,7%) больных таблица 10.

Таблица 10. Функция клапанных структур в хирургической группе

Функция клапанных структур сердца	Количество больных n=207
	Абс.	%
Недостаточность митрального клапана I-II ст.	50	24,1
Недостаточность аортального клапана I-II ст.	9	4,3
Недостаточность трехстворчатого клапана I-II ст.	18	8,7

Нарушение локальной сократимости левого желудочка оценивались по данным левой вентрикулографии (ЛВГ) во время проведения коронаровентрикулоангиографии (КВАГ)

1.5 Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование сосудов

Исследование проводили на аппарате “Acuson-128/XP” (Acuson, USA). Изучали сосуды дуги аорты, нижних конечностей. Отдельно оценивали состояние лучевых артерий, как возможных трансплантатов для АКШ. В стандартных проекциях артерий определяли линейную скорость и спектр кровотока. Диагностика состояния наружных и внутренних сонных артерий включала в себя регистрацию исходного кровотока по коммуникантным надблоковым артериям и динамику его изменений при кратковременной компрессии (не более 10 сек.) височных, лицевых, угловых и общих сонных артерий. Также определяли степень и характер поражения артерий, плотность и консистенцию атеросклеротических бляшек. На рисунке 2 представлено распределение больных по степени стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) у больных РПС.

Гемодинамически значимое поражение одной из внутренних сонных артерий (стеноз более 60%) диагностировали у 9 (6,1%) пациентов хирургической группы диаграмма 2. Окклюзия одной из внутренней сонной артерии выявлена у 1 (0,7%) больного. Одностороннее и двустороннее поражение сосудов нижних конечностей - соответственно у 10 (4,8%) и 7 (3,4%) больных.

Рис. 2 Распределение по степени стеноза ВСА у больных хирургической группы.



1.6 Коронарная ангиография, левая вентрикулография

Исследования проводили по методике M. Judkins на аппаратах «Angioskop-C» (Siemens, Germany) и - «Advantx» (General Electric, USA) (с 2000 г.). Всем пациентам выполнили коронарную ангиографию (КАГ), 170 - левую вентрикулографию (ЛВГ). Время от начала ИМ до КАГ составило 12,4±13.5 суток (нескольких часов до 2 месяцев).

Для селективной катетеризации и контрастирования правой и левой КА применяли отдельные стандартные катетеры, которые вводили чрескожно после пункции по Сельдингеру одной из общих бедренных артерий. В качестве контрастного вещества использовали Омнипак. Изображение левой КА регистрировали в 5-7 проекциях, с обязательной регистрацией области стеноза или окклюзии в двух ортогональных проекциях, правой КА - в 2-4. Следующим этапом, при наличии показаний, производили ангиографию сосудов дуги аорты и нижних конечностей. В конце исследования, при отсутствии противопоказаний, выполняли ЛВГ. Для катетеризации ЛЖ использовали специальный катетер Pigtale. Контраст вводили автоматическим шприцем «Contract» в количестве 40-50 мл со скоростью 10-12 мл/с. Изображение ЛЖ фиксировали в передней правой косой проекции.

При анализе коронарограммы определяли тип коронарного кровоснабжения сердца (ККО), степень и объем поражения КА, состояние их дистального русла. Оценивали локальную и глобальную сократимость ЛЖ. При определении степени и объема поражения коронарных артерий руководствовались классификацией Ю.С. Петросяна и Л.Д. Зингермана (1974). Гемодинамически значимым считали сужение ствола левой коронарной артерии ?50%, коронарной артерии ?60%. При анализе вариантов коронарного кровообращения в общей группе пациентов доминирующим являлся правый тип, который был выявлен у 170 (82,1%) пациентов, сбалансированный тип ККО представлен у 25 (12,1%) и левый тип у 12 (5,8 %) обследованных больных. Варианты коронарного кровоснабжения сердца представлены на рисунке 3.

Рис 3. Тип коронарного кровообращения у больных хирургической группы

У всех пациентов выявлено тяжелое атеросклеротическое поражение коронарного русла. Поражение ствола левой коронарной артерии более 50% выявлено у 75 (36,2%) больных, что значительно отягощало течение и прогноз заболевания. В таблице 11 представлен характер поражение коронарного русла.

Таблица 11. Характер поражения коронарных артерий у больных хирургической группы

Характер поражения коронарного русла	Количество больных n=207
	Абс.	%
Стеноз ствола левой коронарной артерии > 50%	75	36,2
Поражение одной коронарной артерии	1	0,5
Поражение двух коронарных артерий	11	5,3
Поражение трех и более коронарных артерий	120	57,9
Итого	207	100

Поражение одной коронарной артерии выявлено лишь у 1 (0,5%), двух у 11 (5,3%). Большинство больных 120 (57,9%) имели поражение трех и более коронарных артерий. Наиболее часто наблюдалось поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии - у 204 (98,5%), правой коронарной артерии (ПКА) - у 192 (92,7%), огибающей ветви (ОВ) левой коронарной артерии - у 178 (85,9%) пациентов. Реже выявлялось поражение; диагональной ветви (ДВ) передней межжелудочковой артерии.- у 79 (38,1%), ветви тупого края огибающей артерии - у 64 (30,9%), задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) правой коронарной артерии - у 35 (16,9%), заднебоковой ветви (ЗБВ) огибающей артерии - у 32 (15,4%), промежуточной артерии - у 27 (13%), ветви острого края (ВОК) и левожелудочковой ветви (ЛЖВ) правой коронарной артерии - у 3 (1,4%) и 1 (0,5%) пациента. Частота поражения коронарных артерий представлена на рисунке 4. В среднем количество пораженных коронарных артерий в хирургической группе составило 3,3±0,5.

Рис 4. Частота поражения коронарных артерий у больных хирургической группы.

В таблице 12 представлены данные, полученные при определении степени стеноза коронарных артерий. Из таблицы видно, что наиболее частым вариантом поражения коронарных артерий у больных является критический стеноз коронарных артерий.



Таблица 12. Степени стеноза коронарных артерий в хирургической группе больных РПС

Коронарные артерии	степень стеноза КА, %	итого
		Абс.	%
	медиана	Верхний - нижний квартиль
Ствол левой коронарной артерии	75,0	60,0 - 90,0	75	36,2
Передняя межжелудочковая артерия	90,0	75,0 - 100,0	204	98,5
Диагональная артерия	75,0	75,0 - 80,0	79	38,1
Интермедиальная артерия	75,0	75,0 - 90,0	27	13
Огибающая аретрия	75,0	70,0 - 90,0	178	86
Ветвь тупого края	75,0	75,0 - 90,0	64	31
Заднебоковая ветвь	75,0	75,0 - 90,0	32	15,4
Правая коронарная артерия	90,0	75,0 - 100,0	192	93
Задняя межжелудочковая артерия	75,0	75,0 - 90,0	35	17
Левожелудочковая артерия	75,0	75,0 - 75,0	1	0,5
Ветвь острого края	75,0	75,0 - 100,0	3	1,4

Из таблицы 12 видно, что стеноз ствола левой коронарной артерии составил 75,0 (60,0 - 90,0) %. При определении степени стеноза коронарных артерий оказалось, что наибольшая величина отмечается при поражении передней межжелудочковой артерии - 90 (75,0 - 100,0) %, и правой коронарной артерии 90 (75,0 - 100,0) %, что соответствует критическому стенозу коронарной артерии. При поражении диагональной артерии степень стеноза достигала 75 (75,0 - 80,0) %, огибающей, интермедиальной, задней межжелудочковой артерии и ветви тупого края - 75 (75,0 - 90,0) %. Поражение левожелудочковой ветви и ветви острого края правой коронарной артерии составило 75 (75,0 - 100,0) %.

Состояние дистального русла КА оценивали по качественным критериям, в соответствии с которыми выделяли локальный и диффузный характер поражения. Активное антеградное или ретроградное заполнение контрастом артерии, четкие, ровные контуры ее стенки ниже стеноза или окклюзии, позволяли говорить о локальном, проксимальном поражении при хорошем состоянии ее дистального русла. Замедленное, слабое контрастирование артерии или его отсутствие, множественные стенозы на всем ее протяжении, включая дистальный сегмент, неровные контуры сосудистой стенки ниже стеноза или окклюзии, указывали на диффузный характер поражения и плохое состояние дистального русла коронарной артерии.

Помимо гемодинамических значимых стенозов при коронароангиографии выявлялись и окклюзирующие поражения коронарных артерий: одной - у 85 (41%), двух и более - у 49 (23,6%) обследованных больных (рисунок 5). Из представленного рисунка видно, что наибольшее количество окклюзирующего поражения КА наблюдалось в бассейне правой коронарной артерии - у 75 (39%); передней межжелудочковой артерии - у 61 (29,9%), огибающей артерии - у 39 (21,9%).

Рис 5. Соотношение стенозирующего и окклюзирующего поражения коронарных артерий у больных хирургической группы.

Левая вентрикулография в передней правой косой проекции выполнена у 170 (82%) больных. По её данным конечно - диастолический и систолический объем левого желудочка составили 158,5 (125,0 - 227,5) мл и 78,0 (70,5 - 121,5) мл соответственно таблица 13.



Таблица 13. Данные левой вентрикулографии в передней правой косой проекции в хирургической группе

Параметры	Медиана	Верхний - нижний квартиль	Абс. (n=207)
ФВ ЛЖ, %	50,0	40,0-60,0	170
КДО ЛЖ, мл	158,5	125,0 - 227,5	170
КСО ЛЖ, мл	78,0	70,5 - 121,5	170

Фракция выброса по данным левой вентрикулографии составила 50% (40,0 - 60,0): у 68 (40%) пациентов она соответствовала норме (ФИ>50%), у 91 (54%) - умеренно сниженной (ФИ 30 - 50%) 11 (6%) пациентов имели выраженные нарушения глобальной сократительной функции миокарда (ФИ<30%) рисунок 6.

Рис 6. Систолическая функция левого желудочка в хирургической группе по данным левой вентрикулографии

При анализе сегментарной сократимости левого желудочка, выполненной в правой передней косой проекции, число пораженных сегментов составило 2,8±1,4.



Рис 7. Показатели сегментарной сократимости левого желудочка по данным ЛВГ в хирургической группе

В 38% случаях выявленными зонами поражения сегментов был гипокинез, в 27% случаях - акинез и в 1% случаев дискинез сегментов левого желудочка. В 34% случаев были нормальные зоны сократимости. Таким образом, из рисунка 7 видно, что у больных хирургической группы преобладали зоны асинергии в виде гипокинеза и акинеза.

Таблица 14. Степень стеноза коронарных артерий у больных контрольной группы

коронарные артерии	Степень стеноза КА,%	Верхний квартиль	Нижний квартиль
Ствол левой коронарной артерии	80%	75	90%
Передняя межжелудочковая артерия	90%	75%	100%
Диагональная артерия	75 %	65%	100%
Огибающая аретрия	90%	75%	100%
Ветвь тупого края	75%	75%	75%
Заднебоковая артерия	82,5%	75%	90%
Правая коронарная артерия	99%	90%	100%
Задняя межжелудочковая артерия	77,5%	75%	85%

По характеру поражения коронарного русла в контрольной группе преобладали больные 15 (71,4%) с многососудистым поражением коронарных артерий. Стеноз ствола левой коронарной артерии выявлен у 6 (28,6%). Степени стеноза у больных консервативной группы представлены, в таблице 14.

При поступлении в стационар в хирургической группе у 11 (9,5%) больных Q-образующим ИМ и у 1 (1,1%) с Q-не образующем ИМ в остром периоде проводилась тромболитическая терапия. В остром периоде Q-образующего инфаркта миокарда у 20 (17,2%) пациентов перед операцией аортокоронарного шунтирования выполнялась эндоваскулярные вмешательства на инфаркт - зависимой коронарной артерии: при этом только ангиопластика выполнена у 15 (12,9%), стентирование у 5 (4,3%). У пациентов с Q-не образующим ИМ 8 (8,8%) перед операцией аортокоронарного шунтирования выполнялась эндоваскулярные вмешательства на инфаркт - зависимой коронарной артерии: из них ангиопластика выполнена у 5 (5,5%), а стентирование только у 3 (3,3%).

1.7 Методы оценки гемодинамики у оперированных больных

Стандартный интраоперационный мониторинг включал регистрацию ЭКГ в I, II, III, стандартных отведениях, частоту сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрию, измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления (АДс, АДд, АДср) инвазивным методом.

Исследование центральной гемодинамики в ходе и после операции проводили с помощью термодилюционных катетеров Swan-Ganz у 24 (11,6%) и многоканальных мониторов фирмы “Hewlett-Packard”. После установки катетера в легочной артерии, в один из его отводов вводили 10 мл охлажденного физиологического раствора. Специальными датчиками, расположенными на катетере в 15 см друг от друга, фиксировали разность температуры раствора, т.е. скорость его согревания. На основании этого компьютер, встроенный в мониторы, рассчитывал скорость кровотока или минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ). При раздувании специального баллончика на конце катетера измеряли давление заклинивания в легочной артерии. С помощью отдельных отверстий в катетере измеряли давление в легочной артерии и центральное венозное давление (ЦВД). С помощью соответствующих формул вычисляли общее периферическое сопротивление (ОПС).

На фоне кардиогенного шока операция выполнялась 24 (11,6%) больным. Критериями кардиогеного шока были систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. в течение 30 мин и более, снижение диуреза менее 30 мл час, переферический вазоспазм (холодные конечности, бледные кожные покровы, холодный пот). Гемодинамические критерии - сердечный индекс <2,2 л/мин/м?, давление заклинивания капилляров более 15 мм.рт.ст.

Таблица 15. Параметры интраоперационого мониторинга гемодинамики больных кардиогенным шоком хирургической группы (n=24).

Параметры	Начало операции	Конец операции	Реанимация
	Медиана	Верх. - нижний квартиль	Медиана	Верх. - нижний квартиль	Медиана	Верх. - нижний квартиль
ЧСС	80,0	64,0 - 96,0	90,0	83,0 - 97,0	90,0	83,0 - 104,5
АДс., мм рт.ст	85,0	80,0 - 120,0	100,0	90,0 - 114,0	105,0	90,0 - 121,5
АДд., мм рт.ст	50,0	40,0 - 60,0	60,0	45,0 - 70,0	60,0	42,5 - 60,0
ЦВД, мм рт.ст.	13,0	6,0 - 18,0	11,0	8,0 - 13,0	11,0	8,0 - 12,0
СВ	3,0	2,5 - 3,2	3,6	3,2 - 4,0	4,5	2,7 - 4,5
СИ л/мин/м2	1,75	1,5 - 1,89	2,0	1,96 - 2,1	2,1	1,6 - 2,3
ДЛА систол	36,0	30,0 - 43,0	26,0	18,0 - 42,0	29,5	22,5 - 37,5
ДЛА диастол	22,0	20,0 - 25,0	20,0	9,0 - 22,0	16,5	13,0 - 20,0

Из таблицы 19 видно, что сердечный индекс на начло операции у больных кардиогенным шоком составил 1,75 (1,5 - 1,89) л/мин/м2, систолическое давление в легочной артерии (ДЛА сист.) - 36,0 (30, - 43,0) мм рт. ст., диастоличекое давление в легочной артерии (ДЛА диаст) - 22 (20,0 - 25,0) мм рт.ст. при систолическом артериальном давлении 85 (80,0 - 120,0) мм рт. ст., что говорит об их исходной тяжести. Для поддержки гемодинамики у 25 (12%) больных с низким сердечным выбросом применяли внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

1.8 Оценка степени риска операции на сердце

Тяжесть состояния и риск оперативного вмешательства оценивали по шкале “Риск операции на сердце по шкале EuroSCORE”, в которой оценивались такие факторы как; пол и возраст больного, нестабильный характер стенокардии, операция в сроки менее 6 месяцев от начала инфаркта миокарда, умеренная или выраженная дисфункция миокарда левого желудочка на момент хирургического вмешательства (ФВ?30-50% и ФВ?30% соответственно), экстренный характер оперативного вмешательства, сопутствующая патология, неблагоприятно влиявшая на прогноз и течение послеоперационного периода.

Рис 8. Риск операции на сердце по шкале EuroSCORE у больных РПС. Рис. 8A. - по процентной шкале. Рис 8Б. - по балльной шкале

Из рисунка 8 рис. А. видно, что у большинства больных 139 (67%) хирургической группы предполагаемый риск летального исхода в послеоперационном периоде составил менее 10%. Однако 68 (33%) пациентов превышали этот порог. Так - у 42 (21%) он составил от 10 до 20%, у 15 (7%) от 20 до 30% и у 11 (5%) более 30%. При анализе результатов балльной системы оценки риска получены аналогичные результаты: так у 144 (69,5%) больных хирургический риск составил от 2 до 8 баллов, тогда как у 63 (30,4%) он превышал 8 баллов.

1.9 Методы статистической обработки полученных данных

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли методами многомерного статистического анализа данных с помощью пакета прикладных программ для ПК Statistica 6.0 for Windows Статистически значимым, считали результат при вероятности ошибки (Р) менее 0.05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. При сравнительном анализе двух независимых величин использовались непараметрические методы Манна - Уитни, трех и более - метод Краскелла - Уоллиса. Выживаемость больных исследовалась методом построения кривых Каплана-Мейера с оценкой по логранговому критерию Гехана-Уилкоксона и X2. Использовался также регрессионный анализ Кокса.



Глава III. Хирургические аспекты реваскуляризации миокарда у пациентов ранней постинфарктной стенокардией

1. Показания к операции аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией

Решение о методе реваскуляризации и сроках его проведения принималось консилиумом, в составе кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга, после оценки клинической картины, характера и степени поражения коронарных артерий, систолической функции левого желудочка. Принималось во внимание состояние центральной гемодинамики и эффективность консервативной терапии.

Показанием для экстренной операции у больных постинфарктной стенокардией были: сохраняющаяся, несмотря на применение адекватной консервативной терапии ишемия миокарда с изменениями на ЭКГ. Больные с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком при невозможности или осложнениях выполнения ангиопластики, так же были прооперированны. Пациентов, которых удалось стабилизировать при консервативном лечении или эндоваскулярном вмешательстве, оперировали по неотложным показаниям в течение госпитального периода без выписки из стационара. Аортокоронарное шунтирование по экстренным показаниям выполнено у 74 (36%) больных. По неотложным показаниям, в течение госпитального периода, операцию выполняли у 133 (64%) больных.

1.1 Хирургические вмешательства

АКШ в исследуемой группе выполнялось по двум методикам: с использованием аппарата искусственного кровообращения -187 (90,4%) и без него - 20 (9,6%). Характер хирургических вмешательств у пациентов представлен в таблице 16.



Таблица 16. Виды операций, выполненных больным ранней постинфарктной стенокардией

Вид операций	Пациенты
	Абс.	%
АКШ с искусственным кровообращением	187	90,4
АКШ на работающем сердце	20	9,6
АКШ + каротидная эверсионная эндартерэктомия	4	1,9
АКШ + аорто - бифеморальное шунтирование	1	0,5
АКШ + бедренно - бедренное шунтирование	1	0,5

Пациентам с сочетанным поражением коронарных артерий и других сосудов 6 (2,9%) произвели одномоментные комбинированные вмешательства; 4 из них выполнили вмешательства на внутренних сонных артериях (каротидную эндартерэктомию слева - 1, эверсионную каротидную эндартерэктомию слева - 2, эверсионную каротидную эндартерэктомию справа - 1). Бифуркационное аортобедренное шунтирование проведено у 1 больного, бедренно-бедренное шунтирование справа тоже у 1.

1.2 Хирургические вмешательства с искусственным кровообращением

Операции с искусственным кровообращением выполнялись в нормотермическом режиме при температуре 36,4-36,6С у 187 (90%) больных. После стернотомии, одновременно выделяли левую у 137 (74%) больных, а при необходимости и правую внутреннюю грудную артерию - 5 (3%) больных, большую подкожную вену на нижней конечности, подготавливали трансплантаты. При плохом качестве аутовены или её отсутствии у 8 (4%) больных выделяли лучевую артерию. Виды применяемых трансплантатов при операциях АКШ с ИК представлены на рисунок 9.



Рис 9. Применения различных видов трансплантатов при реваскуляризации миокарда c использованием ИК (n=187)

Производили перикардотомию. Выполнив канюляцию аорты и полых вен, подключали аппарат искусственного кровообращения и начинали ИК. Производили ревизию коронарных артерий, установив канюлю для кардиоплегии, пережимали аорту и проводили кардиоплегию. Характеристика интраоперационных параметров представлена в таблице 16.

Таблица 17. Характеристика интраоперационных параметров у больных, оперированных с ИК (n=187)

Параметры	Пациенты (n=207)
	n	%
теплая кровяная кардиоплегия	135	72,2
кристаллоидная (консол, кустадиол)	47	25,1
параллельный ИК	5	2,7
время искусственного кровообращения, мин.	79,0 (64,0 - 94,0)
время ишемии миокарда, мин.	42,2 (35,0 - 52,0)

Для защиты миокарда применяли как теплую кровяную, так и холодную кристаллоидную кардиоплегию с наружным охлаждением сердца. Доставку кардиоплегического раствора осуществляли антеградно - через корень аорты. Чаще всего применяли теплую кровяную кардиоплегию у 135 (72,2%) больных. Кристаллоидную (кустадиол, консол) использовали реже: у 47 (25,1%) больных. Показанием к использованию кристаллоидной кардиоплегии (раствор Кустадиол, Консол) считали: дисфункцию миокарда левого желудочка (ФВ ?30%) у больных с тяжелым одномоментным поражением ствола левой и правой коронарной артерий. Операцию на параллельном ИК и работающем сердце без пережатия восходящего отдела аорты выполняли у 5 (2,7%) больных c выраженной дисфункцией левого желудочка (ФВ< 30%) нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком. Стабилизацию операционного поля места предполагаемого анастомоза осуществляли с помощью вакуумных систем «Octopus» и «Starfich» фирмы Медтроник (США). Длительность искусственного кровообращения составила 79,0 (64,0 - 94,0) мин., длительность ишемии миокарда - 42,2 (35,0 - 52,0) мин.

Перед выполнением анастомоза измеряли внутренний диаметр шунтируемой артерии и проверяли проходимость ее дистальных сегментов с помощью бужей различного диаметра. Дистальные анастомозы формировали непрерывным обвивным швом нитью Prolen 7-0 или 8-0. При шунтировании сосудов линейными или бифуркационными трасплантатами создавали анастомозы по типу конец в бок. При последовательном шунтировании у 17 (10%) больных одну или несколько артерий соединяли с трансплантатом посредством анастомозов бок в бок. Эндартерэктомия из коронарных артерий выполнена у 7 (3,7%) больных.

Таблица 18. Объем хирургического пособия у больных, оперированных с ИК (n=187)

Объем операции:	Пациенты
	Абс.	%
Шунтирование двух коронарных артерий	18	9,6
Шунтирование трех коронарных артерий	81	43,3
Шунтирование четырёх и более коронарных артерий	88	47,1
Шунтирование + эндартерэктомия из коронарной артерии	7	3,7
Применение внутренней грудной артерии	144	77
Применение лучевой артерии	8	4,3
Аутовенозное аортокоронарное шунтирование	35	18,7
Индекс реваскуляризации	3,4±0,8 (2-6)

Из таблицы 17 видно, что большинство операций реваскуляризации миокарда сопровождались множественным шунтированием коронарных артерий с восстановлением кровотока в трех и более сосудах. Так шунтирование трех коронарных артерий выполнено у 81 (43,3%), 4 и более (от 4 до 6) у 88 (47,1%) больных. При этом индекс реваскуляризации миокарда в среднем составил 3,4±0,8. Внутреннюю грудную артерию (ВГА) выделяли у 144 (77%) пациентов. Для шунтирования передней межжелудочковой артерии левая ВГА применялась у 134 (93%), правая ВГА - у 3 (2,1%) больных. Для шунтирования ветвей огибающей артерии - ветви тупого края и заднебоковой ветви левая ВГА применялась у 5 (3,5%), правая ВГА у 2 (1,4%) больных. Лучевая артерия использовалась в качестве кондуита для шунтирования передней межжелудочковой артерии у 2 (25%), ветви тупого края у 1 (12,5%), правой коронарной артерии у 5 (62,5%) пациентов. Изолированное аутовенозное аортокоронарное шунтирование в группе больных с использованием аппарата ИК в связи с нестабильной гемодинамикой и необходимости экстренного начала ИК применялось у 35 (18,7%) больных.

После формирования дистальных анастомозов снимали зажим с аорты, восстанавливали сердечную деятельность и приступали к выполнению проксимальных анастомозов непрерывным обвивным швом нитью Prolen 6-0.

После завершения основного этапа, восстановления сердечной деятельности, стабилизации гемодинамики и отключения аппарата ИК производили дренирование и послойное ушивание раны.

1.3 Хирургические вмешательства на работающем сердце

Операции по технологии OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass) выполнили у 20 (10%) пациентов исследуемой группы. После выполнения срединной стернотомии и выделения ВГА, вскрывали перикард и производили ревизию коронарных артерий. Шунтирование выполнялось: если предполагаемые для шунтирования артерии были доступны для манипуляций без нарушения гемодинамики, имели эпикардиальный ход, а изменения стенок сосуда не носили выраженного диффузного характера. В противном случае тактика операции изменялась и реваскуляризацию миокарда производили в условиях ИК. Стабилизацию места предполагаемого анастомоза осуществляли с помощью вакуумных систем «Octopus» и «Starfich» фирмы Медтроник (США). В остальном техника формирования анастомозов не отличалась от ранее описанной.

Немаловажное значение для интраоперационной защиты миокарда имеет выбор последовательности шунтируемых коронарных артерий. Это решение принималось накануне операции и уточнялось по ходу операции. Профилактика и коррекция нестабильности гемодинамики, усугубляющей нарушение коронарного кровотока во время операции, играет важную роль в улучшении исхода операции. После окончания ревизии сердца хирург окончательно подтверждал количество шунтируемых артерий и места наложения дистальных анастомозов. В первую очередь использовались левая внутригрудная артерия у 15 (75%) больных и реваскуляризации подвергались или окклюзированые, или резко стенозированые коронарные артерии. Это связанно с тем, что в случаях окклюзии или резкого стеноза сосуда, как правило, к моменту проведения операции уже успевало развиться коллатеральное кровоснабжение зоны шунтируемого сосуда. В этой ситуации наложение турникета на артерию не приводило к развитию катастрофической по своим последствиям ишемии миокарда. Предпочтение отдавалось первоначальной реваскуляризации региона передней межжелудочковой артерии. Это обусловлено тем, что сосуд располагается на передней поверхности сердца, легко экспонируется и манипуляции с сердцем не вызывают тяжелых гемодинамических расстройств. В последнюю очередь шунтировались артерии, доступ к которым технически затруднен. Как правило, это ветви огибающей артерии, расположенные на заднебоковой поверхности сердца. Также одним из важных и эффективных методов профилактики ишемии миокарда и, как следствие, ее гемодинамических нарушений, явилось применение внутрикоронарных шунтов различного диаметра. В таблице 18 представлен объём хирургического вмешательства у больных, оперированных на работающем сердце.

Таблица 19. Объем хирургического пособия у больных, оперированных на работающем сердце (n=20)

Объем операции без ИК	Пациенты
	n	%
Доступ через срединную стернотомию	17	85
МИРМ через миниторакотомию	3	15
Шунтирование одной коронарной артерии	4	20
Шунтирование двух коронарных артерий	10	50
Шунтирование трёх коронарных артерий	4	20
Шунтирование четырёх коронарных артерий	2	10
Шунтирование + эндартерэктомия из коронарной артерии	2	10
Применение внутренней грудной артерии	15	75
Применение лучевой артерии	1	5
Аутовенозное аортокоронарное шунтирование	4	20

Шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 4 (20%) больных. По технологии миниинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ), которую осуществляли через левую переднюю миниторакотомию, оперировали 3 (15%) пациентов. В качестве трансплантата использовали левую ВГА, объектом вмешательства всегда была ПМЖВ. Изолированное аутовенозное аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии доступом через срединную стернотомию выполнено у 1 больного. Большинству 10 (50%) больных оперированных на работающем сердце выполнялось шунтирование 2 коронарных артерий (таблица 13). Множественное шунтирование коронарных артерий с восстановлением кровотока в трех и более сосудах выполнено у 6 (30%) пациентов. Индекс реваскуляризации у больных, оперированных по методике OPCAB, составил 2,2±0,9. Секвенцальное шунтирование выполнено у 1 (5%), коронарная эндартерэктомия у 2 (10%) больных.

Рис 10. Применения различных видов трансплантатов при реваскуляризации миокарда без ИК (n=20).

Из рисунка 10 видно, что у 15 (75%) больных использовалась левая внутренняя грудная артерия в основном для шунтирования передней межжелудочковой артерии. Для шунтирования ветвей огибающей артерии - ветви тупого края и заднебоковой ветви левая внутренняя грудная артерия не применялась. Лучевая артерия в качестве кондуита использовалась для шунтирования правой коронарной артерии у 1 (5%) больного. Аутовенозное аортокоронарное шунтирование в группе больных оперированных на работающем сердце применялось у 4 (20%) больных.



Глава IV. Результаты собственного исследования

Для решения поставленных задач больные были разделены на группы согласно интервалу времени прошедшего от первых клинических проявления инфаркта миокарда до оперативного вмешательства. В первую группу вошли 47 (22,7%) больных с интервалов времени от нескольких часов до 7 суток. Вторую группу составили - 29 (14%) пациентов со временем от начала ИМ до операции от 8 до 14 суток, и третья группа - 131 (63,3%) от 15 суток и более. Распределение больных в группах по полу возрасту, локализации и виду ИМ представлено в таблице 20.

Таблица 20.

Сравнительная характеристика больных в исследуемых группах.

Клиническая характеристика больных	I группа (< 7 сут.)	II группа (8-14 сут.)	III группа (> 15 сут.)
n	47	29	131
возраст	60.2±8.8	60.8±9,4	58.2±9.3
мужчины	37 (78,7%)	21 (72,4%)	106 (80,9%)
женщины	10 (21,3%)	8 (27,6%)	25 (19,1%)
Q-образующий ИМ	30 (64%)	13 (45%)	73 (56%)
Q -не образующий ИМ	17 (36%)	16 (55%)	58 (44%)
Передний ИМ	29 (62%)	18 (62%)	71 (54%)
Боковой ИМ	2 (4%)	1 (3%)	8 (6%)
Задний ИМ	16 (34%)	10 (34%)	52 (39%)

В I -ой группе средний возраст больных составил 60,2±8,8 лет (минимальный -40 лет, максимальный - 79 лет), мужчин было - 37 (79%), женщин - 10 (21%). Q - образующий инфаркт миокарда диагностирован у 30 (64%), Q - не образующий - у 17 (36%) пациентов. Чаще всего инфаркт локализовался в области передней стенки левого желудочка - у 29 (62%), задней стенки левого желудочка - у 16 (34%), боковой - у 2(4%) больных.

Средний возраст больных II группы составил 60,8±9,4 лет (минимальный - 43 года, максимальный - 77 лет), мужчин было 29 (72%), женщин 8 (28%). Во II группе преобладали больные с Q - не образующим ИМ, который диагностирован - у 16 (55%), тогда как Q -образующий инфаркт миокарда выявлен у 13 (45%). Также как и в I -ой группе, чаще всего инфаркт локализовался в области передней стенки левого желудочка - у 18 (62%), реже в области задней стенки левого желудочка - у 10 (34%), и совсем редко в области боковой - у 1 больного (3%).

Средний возраст пациентов III группы составил 58,2±9,3 лет, (минимальный - 37, максимальный -76). Так же как и в предыдущих двух группах преобладали лица мужского пола - 106 (81%), женщин было 25 (19%). В III группе пациентов, также как и в I, преобладали больные с Q - образующим ИМ- у 16 (55%), тогда как Q - не образующий инфаркт выявлен у 58 (44%) больных. Также как и в предыдущих 2х группах, чаще всего у больных III группы инфаркт локализовался в области передней стенки левого желудочка - у 71 (54%), реже задней- у 52 (39%), редко в боковой - у 8 (6%) больных.

Сопутствующая патология у больных I группы представлена чаще артериальной гипертонией 37 (79%), ранее перенесенным инфарктом миокарда 23 (49%), сахарным диабетом II типа 9 (19%) больных, язвенной болезнью желудка и 12-п кишки у 2 (4%), атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей и брахицефальных артерий 11 (23,4%), ожирением III степени - у 3 (6,4%) больных таблица 21.

Таблица 21. Сопутствующая патология у больных в исследуемых группах

Сопутствующая патология	I группа (< 7сут.)	II группа (8-15 сут.)	III группа (>15 сут.)
n	47	29	131
Артериальная гипертония	37 (79%)	22 (76%)	90 (69%)
ПИКС	23 (49%)	10 (34%)	39 (30%)
Сахарный диабет	9 (19%)	5 (17%)	28 (21%)
Язвенная болезнь	2 (4%)	2 (7%)	11 (8%)
Хронические заболевания органов мочеполовой системы	2 (4,2%)	5 (17,2%)	16 (12,2%)
Атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов	11 (23,4%)	4 (13,8%)	40 (30,6%)
Ожирение	3 (6,4%)	2 (6,9%)	6 (4,6%)

У больных II группы артериальная гипертония выявлена у - 22 (76%), ранее перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе у - 10 (34%), сахарный диабет II типа у - 5 (17%) больных, язвенная болезнь желудка и 12-п кишки диагностирована у 2 (7%), атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей и брахицефальных артерий 4 (13,8%), ожирение III степени - у 2 (6,9%) больных.

У больных III группы в качестве сопутствующей патологии чаще наблюдались: артериальная гипертония - у 90 (69%) больных, ранее перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у - 39 (30%), сахарный диабет II типа у - 28 (21%), атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей и брахицефальных артерий - у 40 (30,6%), язвенная болезнь у - 11 (8%), ожирение III степени - у 6 (4,6%) больных. При проведении сравнительного анализа выявлено, что по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, локализации и вида инфаркта миокарда группы, достоверно не различались между собой (p?0,05).

При анализе данных селективной коронароангиографии, в исследуемых группах преобладали пациенты с поражением трех и более КА таблица 22. Так в I группе число этих больных составило 29 (61,7%) во II 16 (55,2%) и в III 75 (57,3%).

Таблица 22

Характер поражения КА	I группа (< 7сут.)	II группа (8-15 сут.)	III группа (>15 сут.)
n	47	29	131
ствол левой коронарной артерии	17 (36,2%)	10 (34,5%)	48 (36,6%)
трех сосудистое поражение	29 (61,7%)	16 (55,2%)	75 (57,3%)
двух сосудистое поражение	1 (2,1%)	3 (10,3%)	7 (5,4%)
одно сосудистое поражение	-	-	1 (0,7%)

Характер поражения коронарного русла у больных ранней постинфарктной стенокардией.

Поражение двух КА отмечалось реже - в I ой группе у 1 (2,1%) больного, во II у 3 (10,3%) и в III у 7 (5,4%) пациентов. Поражение одной коронарной артерии выявлено лишь у 1 (0,7%) больного III группы.

У 17 (36,2%) пациентов I группы выявлен гемодинамически значимый (>50%) стеноз ствола левой коронарной артерии. Во II и III группе стеноз СЛКА выявлен у 12 (34,5%) и 46 (36,6%) больных соответственно.

При сравнительном анализе достоверной разницы между группами по характеру поражения коронарных артерий не выявлено (р>0,05).

Таблица 23. Степень стеноза коронарных артерий у больных РПС

Коронарные артерии	Степень стеноза, %
	I группа (< 7сут.)	II группа (8-15 сут.)	III группа (>15 сут.)
n	47	29	131
СЛКА	80,0 (70,0 - 90,0)	67,5 (55,0 - 92,5)	75,0 (55,0 - 85,0)
ПНА	90,0 (75,0 - 100,0)*	90.0 (75,0 - 100,0)	75,0 (75,0 - 99,0)
ДВ	75,0 (75,0 - 90,0)	75,0 (75,0 - 80,0)	75,0 (75,0 - 80,0)
ИА	82,5 (62,5 - 90,0)	75,0 (75,0 - 75,0)	75,0 (75,0 - 90,0)
ОА	85,0 (75,0 - 100,0)	75,0 (75,0 - 90,0)	75,0 (60,0 - 90,0)
ВТК	75,0 (70,0-87,5)	80,0 (75,0 - 90,0)	75,0 (75,0 - 99,0)
ЗБВ	85,0 (80,0 - 90,0)	75,0 (75,0 - 90,0)	75,0 (70,0 - 90,0)
ПКА	90,0 (75,0 - 100,0)	90,0 (75,0 - 100,0)	80,0 (70,0 - 100,0)
ЗМЖВ	80,0 (75,0 - 90,0)	75,0 (75,0 - 75,0)	75,0 (70,0 - 100,0)
Число окклюзий	1 (0-1)	1 (0-2)	1 (0-2)

Примечание. * - p=0.01

В таблице 23 представлены данные, характеризующие степень сужения коронарных артерий. Как видно из таблицы у пациентов всех трех групп наиболее частым вариантом поражения коронарных артерий является критический стеноз. Так степень стеноза ствола левой коронарной артерии в 1 ой группе больных составила 80,0 (70,0 - 90,0) %, во II и III группе 67,5 (55,0 - 92,5) % и 75,0 (55,0 - 85,0) %. Достоверных различий по степени стеноза ствола левой коронарной артерии между группами не было (PKW =0,4). Наибольшая степень стеноза передней межжелудочковой артерии наблюдался у больных I и II групп - 90,0 (75,0 - 100,0) % чем в третьей - 75,0 (75,0 - 99,0) %, (PKW =0,01). При сравнительном анализе наибольшая разность была между II и III группами (PMW =0,01) и I и III группами (PMW =0,04), тогда как между I и II группами достоверной разницы не было (PMW =0,34). Таким образом, видно, что I и II группа больных, оперированная в ранние сроки после развития острого инфаркта миокарда, имели более тяжелое поражение коронарного русла, в сравнении с больными, оперированными в сроки более 15 суток. Риск развития неблагоприятного исхода (летальность, осложнения: рецидив ИМ, кардиогенный шок) у пациентов РПС при ожидании хирургического вмешательства выше, а эффективность консервативной терапии, направленной на стабилизацию состояния меньше. При проведении сравнительного анализа достоверной разницы между группами по степени стеноза ствола левой коронарной артерии, диагональной и интермедиальной ветви, а также ветви тупого края и заднебоковой ветви, огибающей, правой коронарной и задней межжелудочковой артерии, не выявлено (PKW >0,05).

Несомненно, важной объективной характеристикой пациентов с инфарктом миокарда, являются данные систолической функции левого желудочка, которые подтверждают диагноз и помогают определить тактику лечения пациентов. Для анализа основных показателей гемодинамики и систолической функции использовались данные фракции выброса (ФВКВАГ), а при ее отсутствии данные фракции выброса (ФВЭХО) по методу Симпсона (таблица 24), поскольку имелась вполне удовлетворительная корреляция между показателями инвазивной и неинвазивной методик, выявленная проведением регрессионного анализа методом линейной множественной регрессией.



Таблица 24. Статистические показатели фракции выброса, измеренной при контрастной вентрикулографии (КВАГ ФВ) и эхокардиографии, методом Симпсона (ЭхоКГ ФВ)

Вся группа больных (n=170)
	Средняя величина	Медиана	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Стандартное отклонение
КВАГ ФВ %	49,3	50,0	40,0	60,0	13,3
ЭхоКГ ФВ%	46,7	47,0	40,0	55,0	10,9
Больные с передним ИМ (n=91)
КВАГ ФВ %	48,8	50,0	38,0	60,0	14,5
ЭхоКГ ФВ%	45,9	45,0	38,0	55,0	11,8
Больные с задним ИМ (n=79)
КВАГ ФВ%	49,8	50,0	41,0	60,0	11,9
ЭхоКГ ФВ%	47,6	47,0	41,0	56,0	9,8

Так коэффициент корреляции фракции выброса ЛЖ (ФВлж) измеренной этими двумя методами составил 0,78 (p<0,001, n=170) с приемлемой широтой корреляционного поля (рисунок 11).

Рис 11. Корреляция между значениями фракции выброса, измеренной при контрастной вентрикулографии (КВАГ ФВ) и эхокардиографии, методом Симпсона (ЭхоКГ ФВ) во всей группе пациентов

Аналогичная зависимость имелась и между остальными показателями гемодинамики, полученными при КВАГ и ЭхоКГ. Ниже приводятся сравнительные данные систолической функции левого желудочка у больных хирургической группы 25.

Таблица 25. Сравнительный анализ систолической функции левого желудочка у больных хирургической группы

Параметры	I группа (< 7сут.)	II группа (8-15 сут.)	III группа (>15 сут.)
n	47	29	131
ФВлж,%	45,0 (37,0 - 52,0)*	51,0 (45,0 - 60,0)	53,0 (40,0 - 62,0)
КДО ЛЖ, мл	147,0 (134,4-203,6)	149,3 (125,7-181,3)	157,5 (123,8-190,8)
КСО ЛЖ, мл	86,0 (67,0 - 120,0)	75,6 (58,9-93,3)	70,2 (50,4 - 112,0)
КДР,мм	54,0 (48,0 - 63,0)	52,5 (50,0 - 57,0)	54,0 (50,0 - 60,0)
КСР, мм	40,5 (35,0 - 48,0)	37,0 (34,0 - 44,0)	40,0 (34,0 - 45,0)
ПП, мм	38,5 (34,5 - 41,0)	35,0 (26,0 - 36,0)	34,0 (32,0 - 40,5)
ПЖ, мм	27,5 (26,0 - 31,0)	29,0 (26,0 - 30,0)	27,0 (26,0 - 30,0)
ЛП, мм	41,0 (39,0 - 43,0)	40,0 (36,0 - 43,4)	40,0 (37,0 - 40,0)
ТМЖП, мм	12,0 (11,0 - 12,4)	12,0 (12,0 - 12,0)	12,0 (10,0 - 13,0)
ТЗС, мм	12,0 (11,0 - 13,0)	11,5 (11,0 - 12,0)	11,0 (10,0 - 13,0)

Примечание. * - p=0.001

Фракция выброса у больных, вошедших в I группу, была статистически значимо ниже - 45,0 (37,0 - 52,0) %, тогда как во II группе она составила 51,0 (45,0 - 60,0) %, а в III группе 53,0 (40,0 - 62,0) % (PKW=0,001). При сравнительном анализе наибольшая разность была между I и III группами (PMW =0,0004) и I и II группами (PMW=0,01), тогда как между II и III группами достоверной разницы не было (PMW=0,84).

Во всех группах отмечалось умеренное увеличение показателей КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Так в I группе КДО ЛЖ составил 147,0 (134,4-203,6) мл, во II 149,3 (125,7-181,3) мл, в III 157,5 (123,8-190,8) мл, (PKW =0,84). Различия между группами по другим объемным показателям левого желудочка также было недостоверным (PKW >0,05).

Мы проанализировали распределение пациентов по степени снижения ФВ ЛЖ, оценив число больных с ФВ ЛЖ более 50%, от 30 до 50% и ниже 30% диаграмма 11.

Из рисунка 12 хорошо видно, что в I группе больных преобладают 25 (53,2%) пациенты с умерено сниженной систолической функцией сердца, тогда как во II и III группе более половины больных составили пациенты с фракцией выброса левого желудочка больше 50%.

Рис 12. Распределение больных в зависимости от систолической функции левого желудочка (примечание *-p=0.01).

Больные с выраженным снижением общей насосной функцией левого желудочка преобладали в I группе в сравнении со II и III. Так в первой группе количество пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 30% составило 9 (19%), во второй 2 (7%) и в третьей 11 (8,4%) больных (р=0,01).

Таблица 26

Сравнительный анализ частоты развития КШ и применения ВАБК

Параметры	I группа (< 7сут.)	II группа (8-15 сут.)	III группа (>15 сут.)

Подобные документы

• Реабилитация пациентов после операции аортокоронарного шунтирования. Стационарный этап

  Операция, которая применяется для лечения ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Продолжительность и программа реабилитации на всех этапах после аортокоронарного шунтирования. Риск развития легочных осложнений после проведения операции.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 10.04.2017
  

• Хирургическое лечение ишемической болезни сердца: история и современность

  Исторические вехи участия хирургов в лечении стенокардии. Новое направление коронарной хирургии - операция аутовенозного аортокоронарного шунтирования. Современное состояние проблемы. Основные разновидности операции прямой реваскуляризации миокарда.
  
  реферат [27,2 K], добавлен 03.11.2014
  

• Сестринское дело в терапии

  Тактика ведения больных, относящихся к группе низкого риска, признаки симптоматических гипертензий. Тактика ведения больных со стабильной стенокардией. Основные требования к диетпитанию больных. Основные клинические симптомы при хронических заболеваниях.
  
  контрольная работа [36,9 K], добавлен 19.05.2010
  

• Атипичные формы инфаркта миокарда

  Инфаркт миокарда как одна из клинических форм ишемической болезни сердца. Периферический тип инфаркта миокарда с атипичной локализацией боли. Астматический вариант инфаркта миокарда и особенности его протекания. Понятие аортокоронарного шунтирования.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 28.05.2014
  

• Оценка гипотензивной терапии у больных высокого риска при сочетанной патологии (ГБ в сочетании со стабильной стенокардией III ст. IV ФК), анализ фармакотерапии сопутствующей терапии

  Терапия гипертонической болезни с позиции стандартов лечения. Фармакотерапия заболеваний сердечно–сосудистой системы на примере дисциркуляторной энцефалопатии и почечной недостаточности. Фармакоэкономический анализ гипотензивных лекарственных средств.
  
  курсовая работа [866,3 K], добавлен 12.12.2011
  

• Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце

  Проведение хирургических (не кардиальных) вмешательств у больных, ранее оперированных на сердце. Предоперационная подготовка и проведение анестезии у данной категории больных. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, индекс риска развития осложнений.
  
  реферат [21,7 K], добавлен 06.11.2009
  

• Современные стандарты лечения стабильной ишемической болезни сердца

  Цели и основные направления лечения больных стабильной стенокардией. Дозы аспирина и риск сердечно-сосудистых событий. Европейские рекомендации по контролю липидов у больных ИБС. Принцип назначения статинов. Антиангинальная (антиишемическая) терапия.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 20.02.2011
  

• Инфаркт миокарда

  Описание инфаркта миокарда как одной из клинических форм ишемической болезни сердца. Предрасполагающие факторы, этиология, диагностика заболевания, доврачебная помощь. Показания для хирургического вмешательства (шунтирования). Сущность стентирования.
  
  презентация [20,7 M], добавлен 05.03.2011
  

• Тромбоэмболия легочной артерии

  Причина развития тромбоэмболии легочной артерии. Факторы риска венозного тромбоэмболизма. Эпидемиология легочной эмболии. Основные маркеры риска ранней смертности при ТЭЛА. Клиническая классификация тяжести. Методы диагностики и лечения заболевания.
  
  реферат [3,3 M], добавлен 22.07.2019
  

• Результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены

  Проблема ранней диагностики рака почки. Основные методы обследования больных. Хирургические аспекты лечения рака почки с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Госпитальная летальность и частота осложнений. Статистическая обработка материала.
  
  статья [30,5 K], добавлен 27.05.2012
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам