Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией

n

47

29

131

кардиогенный шок

17 (45%)*

3 (10,3%)

4 (3%)

Применение ВАБК до операции

16 (34%)*

2 (7%)

7 (5,3%)

Примечание. *-p<0.001

В I группе у 17 (45%) больных на момент хирургического вмешательства достоверно чаще, чем во II и III группах выявлялись критерии КШ (р<0,001) таблица 26. Методы механической поддержки гемодинамики также чаще применялись - у 16 (34%) больных I группы, реже во II - у 2 (7%), редко в III - у 7 (5,3%) группе больных (р<0,001).

Перед хирургическим вмешательством у 2 (4,2%) больных I группы в остром периоде ИМ выполнялся системный тромболизис, у 15 (32%) - эндоваскулярные вмешательства на инфаркт - зависимой коронарной артерии. Из них у 5 процедура закончена имплантацией стента (рисунок 13).

Рис 13. Методы реперфузии в раннем периоде ИМ у оперированных больных (примечание *-p<0.001)

Во II группе перед операцией у 1 (3,4%) больного проводилась тромботическая терапия, у 2 (6,9%) эндоваскулярное вмешательство, причем только у 1 пациента оно закончилось имплантацией стента. В III группе перед хирургическим вмешательством 9 (6,8%) больным выполнялась тромболитическая терапия, у 11 (8,4%) пациентов - эндоваскулярные вмешательства, из них у 2 имплантирован стент. При сравнительном анализе у больных первой группые чаще применяли эндоваскулярные вмешательства (р=0,0001).

Из рисунка 14 видно, что во всех трех группах были больные, у которых, несмотря на консервативную терапию и выполнение первичных методов реперфузии не приводило к стабилизации состояния и полному контролю над ишемией миокарда, что являлось показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Аортокоронарное шунтирование по экстренным показаниям выполнено у 47 (100%) больных I группы, 14 (48%) во II и у 13 (10%) в III группе. Показанием для экстренной операции были: сохраняющаяся, несмотря на применение адекватной консервативной терапии, ишемия миокарда с изменениями на ЭКГ, нестабильная гемодинамика и кардиогенный шок на фоне рецидивирующего течения ИМ при технической невозможности или осложнениях выполнения ангиопластики инфаркт - зависимой артерии.

Рис 14. Распределение больных в группах по срочности выполнения операции.

Больных, которых удалось стабилизировать при консервативном лечении или эндоваскулярном вмешательстве, оперировали по неотложным показаниям в течение госпитального периода. По неотложным показаниям операцию выполняли у 15 (52%) больных II и у 118 (90%) III группы.

Таблица 27. Оценка риска операции на сердце по шкале EuroSCORE

Риск операции	I группа (< 7сут.)	II группа (8-15 сут.)	III группа (>15 сут.)
n	47	29	131
EuroSCORE, %	11,8 (7,7 - 28,9)*	6,56 (4,7 - 16,5)	2,6 (3,9 - 9,8)
EuroSCORE, баллы	9,0 (7,0 - 12,0)*	7,0 (6,0 - 10,0)	5,4 (5,0 - 8,0)

Примечание. *-p<0.001

В таблице 27 представлены результаты сравнительного анализа данных характеризующих степень риска хирургического вмешательства на сердце по шкале “EuroSCORE”. Из таблицы видно, что риск операции у больных I группы, оцененный по бальной и процентной шкале, значительно превышает риск хирургического вмешательства у пациентов II и III группы (PKW<0,001). У больных I группы риск хирургического вмешательства составил 9,0 (7,0 - 12,0) баллов во II 7,0 (6,0 - 10,0) баллов и в III самый низкий - 5,4 (5,0 - 8,0) баллов. При сравнительном анализе разность отмечается у больных I и III группы (PMW<0,001), I и II (PMW=0,01), тогда как разница между II и III отсутствовала (PMW =0,09). При анализе данных по процентной шкале выявлена аналогичная зависимость. Так наибольшая разность была между I и III группой (PMW<0,001), между I и II группой (PMW<0,007), тогда как между II и III группами разницы не было (PMW<0,08).

Таблица 28. Методы хирургического вмешательства

Параметры	I группа (< 7сут.)	II группа (8-15 сут.)	III группа (>15 сут.)
n	47	29	131
На работающем сердце	4 (8%)	-	16 (12%)
С искусственным кровообращением	38 (81%)	29 (100%)	115 (88%)
параллельный ИК	5 (11%)	-	-

Аортокоронарное шунтирование у больных I группы выполнялось преимущественно с использованием аппарата искусственного кровообращения у 38 (81%) пациентов, тогда как на работающем сердце АКШ выполнено только у 4 (8%) больных таблица 28.

В таблице 29 представлены результаты сравнительного анализа интраоперационных параметров в исследуемых группах.

Таблица 29. Характеристика интраоперационных параметров в исследуемых группах

Параметры	I группа (< 7сут.)	II группа (8-15 сут.)	III группа (>15 сут.)
n	47	29	131
вид кардиоплегии -кровяная -кристаллоидная	20 (53%) 18(47%)*	22 (76%) 7 (24%)	93 (81%) 22 (19%)
длительность ИМ мин.	39,0 (35,0 - 46,0)	45,0 (39,0 - 55,09)	44,0 (35,0-52,0)
длительность ИК мин.	76,0 (65,0 - 97,0)	80 (69,0 - 102,0)	79,0 (63,0 - 93,0)
количество шунтов	3.1+0.96	3.6+0.7	3.3+0.9
кровопотеря, мл.	768,5±328,7	669,1±160,1	660,1±201,8

Примечание. *-p=0.02

В среднем продолжительность ИК в I группе составила 84.5±23.3 мин., время ишемии миокарда 40.8±8.9 мин. В качестве кардиоплегического растовра чаще применяли кристалоидные растворы (кустадиол, консол), чем в других исследуемых группах (р=0,02). Это связано с тем, что у больных I группы достоверно чаще встречались пациенты с выраженной (<30%) и умерено сниженной (30 - 50%) ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка, а также больные с кардиогенным шоком - 17 (45%). Поэтому при операции с пережатии восходящей аорты мы старались максимально защитить миокард во время выполнения основного этапа операции. Так у 5 (11%) больных операцию выполняли на параллельном ИК без пережатия аорты в связи с нестабильной гемодинамикой и выраженной (<30%) систолической дисфункцией левого желудочка. Индекс реваскуляризации в первой группе составил 3.1+0.96.

У больных II группы все 29 (100%) операций выполнялись с ИК в связи с необходимостью множественного шунтирования. Продолжительность искусственного кровообращения в среднем составила 84.9±23.9 мин., время ишемии миокарда 47.4±13.1 мин. Большую часть операций во II группе выполнялась с применением кровяной кардиоплегии, так как эти больные имели сохранную систолическую функцию левого желудочка. Индекс реваскуляризации в среднем составил 3.6+0.7.

В третьей группе операции проводились как на работающем сердце - у 16 (12%) больных, так и с ИК - у 115 (88%). Длительность ИК в группе в среднем составила 80.6±27.2, время ишемии миокарда 44.5±12.3 мин. Также как и во II группе использовали преимущественно кровяную кардиоплегию - у 91 (81%). Индекс реваскуляризации в III группе составил 3.3+0.9. При сравнительном анализе достоверной разницы между группами по длительности ИК, времени ишемии и индексе реваскуляризации миокарда, не было (р>0,05).

Как видно из рисунка №15 в исследуемых группах чаще применялось множественное шунтирование КА. У больных I группы шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 2 (4,2%) больных, двух КА - у 10 (21,3%), тогда как во II группе операции множественного шунтирования КА проведены у 28 (96,5%) больных. В III группе шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 2 (1,5%), двух коронарных артерий у 17 (13%) и множественное шунтирование у 112 (85,5%) больных.



Рис 15. Характер хирургических вмешательств у больных ранней постинфарктной стенокардией

В таблице 30 представлены применяемые при операции виды шунтов.

Таблица 30. Виды применяемых шунтов у больных РПС

Параметры	I группа (< 7сут.)	II группа (8-15 сут.)	III группа (>15 сут.)
n	47	29	131
Аутоартерия+вена	30 (64%)	24 (83%)	114 (87%)
Аутовенозное шунтирование	17 (36%)*	5 (17%)	17 (13%)
ЛВГА	28 (59,6%)	20 (68,9%)	105 (80%)**
ПВГА+ЛВГА	1 (2,1%)	1 (3,4%)	4 (3%)
ЛВГА +луч	-	3 (10,3%)	5 (3,8%)
ЛВГА+ПВГА+луч	1 (2,1%)	-	-
Секвенциальное шунтирвоание	6 (12,8%)	1 (3,4%)	11 (8,4)
Эндартерэктомия	-	2 (6,9%)	7 (5,3%)

Примечание. *-p=0.002; **-p=0.008

Из таблицы видно, что у 17 (36%) больных I группы достоверно чаще выполняли аутовенозное аортокоронарное шунтирование, тогда как во II и III только у 5 (17%) и 17 (13%) соответственно (р=0,002). Этот выбор был продиктован необходимостью скорейшего подключение и начала искусственного кровообращения у больных с нестабильной гемодинамикой и кардиогенным шоком. У большинства больных II - 24 ( 83%) и III групп - у 114 (87%), в качестве материала преимущественно аутоартериальные кондуиты использовали в комбинации: левая внутренняя грудная артерия и аутовена. Эти шунты применяли у 28 (59,6%) больных I группы, у 20 (68,9%) больных II группы и у 105 (80%) III. При отсутствии аутовенозного материала, в качестве кондуитов использовались: правая внутренняя грудная - у 1 больного в I и во II группах и у 4 (3%) в III, лучевая артерия применялась у 3 (10,3%) и 5 (3,8%) больных II и III группе. Аутоартериальное шунтирование применялось у одного больного в I группе. Эндартерэктомия из коронарных артерии выполнены у 2 (6,9%) больных во II и 7 (5,3%) в III группы. Секвенциальное шунтирвоание применялось у 6 (12,8%) в I группе, у 1 (3,4%) во II и 11 (8,4) в III группе пациентов.

Анализ течения и осложнений раннего послеоперационного периода у больных РПС представлен в таблице 31. Больные I группы, оперированные по экстренным показаниям, чаще нуждались в больших дозах (более 5 мкг/кг/мин допамина, адреналин) инотропных препаратов 26 (55%), чем пациенты II и III групп (р<0,01).

Таблица 31. Течение послеоперационного периода у больных ранней постинфарктной стенокардии

Параметры	I группа (< 7сут.)	II группа (8-15 сут.)	III группа (>15 сут.)
n	47	29	131
Необходимость в инотропных препаратах	26 (55%)*	5 (17%)	19 (14%)
Длительность инотропной поддержки, час	24,0 (12,0 - 48,0)**	12,0 (4,0 - 48,0)	8,0 (4,0 - 15,5)
ВАБК в п/о периоде	11 (23,4%)*	2 (7%)	3 (2,2%)
Необходимость в гемофильтрации	3 (6%)	1 (3%)	1 (0,7%)

Примечание. *-p<0.001; **-p=0.002

Длительность инотропной медикаментозной поддержки была выше у пациентов I группы и составила 24,0 (12,0 - 48,0) часа (PKW=0,002). При этом статистически значимая разница была между I и III группой (PMW=0,0005), тогда как между I и II (PMW=0,09), и II и III (PMW=0,7) группами значимой разницы не было. Внутриаортальная баллонная контрпульсация в послеоперационном периоде для поддержки гемодинамики применялась статистически значимо чаще у пациентов первой группе (р<0,001).

У больных I группы в раннем послеоперационном периоде вследствие синдрома малого выброса чаще, статистически значимо, развивались явления острой почечной (p=0,01) и полиорганной (р=0,0003) недостаточности требующие применения ультрогемофильтрации таблица 32. Необходимость в пролонгированной ИВЛ была достоверно выше у больных I группы, в сравнении со II и III (р=0,0005). Длительность пребывания в отделении РАО также была достоверно выше у больных I группы (р=0,0001).

Таблица 32. Осложнения послеоперационного периода

Осложнения	I группа (< 7сут.)	II группа (8-15 сут.)	III группа (>15 сут.)
n	47	29	131
длительность ИВЛ, час	12,0 (8,35-22)*	9,3 (9-12,5)	8,35 (7-11)
Острая почечная недостаточность	5 (10%)**	1 (3%)	2 (1,5%)
Полиорганная недостаточность	7 (15%)*	1 (3%)	1 (0,7%)
Длительность пребывания в РАО, сутки.	3.4±4.2*	2.6±3.6	1.5±1.1
рестернотомия	2 (7,1%)	2 (11,7%)	8 (10,5%)
ОНМК	-	1 (3,4%)	1 (0,8%)
медиастенит	-	1 (3,4%)	3 (2,3%)

Примечание. *-p<0.001; **-p=0.01

Объем кровопотери в послеоперационном периоде, в исследуемых группах достоверно не различался и составил 350 (300,0-600,0) мл у больных I группы, 300 (200,0-450,0) мл во II и 305 (250,0-450,0) мл в III группе больных (р=0,28). Необходимость в рестернотомии в послеоперационном периоде в группах достоверно не различался и составил в I 2 (7,1%), во II - у 2 (11,7%) и в III - у 8 (10,5%) больных (р=0,84). В послеоперационном периоде у 1 (3,4%) больного II группы и у 1 (0,8%) III развилось острое нарушение мозгового кровообращения. У 1 (3,4%) больного II группы и у 3 (2,3%) III потребовалось выполнение остеосинтеза грудины через 14 дней после купирования острого воспалительного процесса переднего средостения.

Общая летальность в группе больных с постинфарктной стенокардией составила 8,7% (18 пациентов). На рисунке 16 представлена выживаемость пациентов после операции аортокоронарного шунтирования. Хорошо видно, что основная смертность приходилась на первые 10 суток послеоперационного периода.

Рмс 16. Кумулятивная выживаемость больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию.

Проведенный анализ показал, что причинами летального исхода оперированных больных были: острая сердечно-сосудистая недостаточность в раннем послеоперационном периоде у 14 (77,7%) пациентов, полиорганная недостаточность у 2 пациентов, сепсис -1, кровотечение в п/о периоде - 1. (рисунок 17).

Рис 17. Причины летальных исходов

Для выявления факторов влияющих на результаты хирургического лечения больных РПС нами был выполнен анализ выживаемости методом построения кривых Каплана-Мейера с оценкой по логранговому критерию, Гехана-Уилкоксона и X2.

Анализ выживаемости в зависимости от глубины проникновения некроза и ишемии оперированных пациентов (рисунок 18) показал, что выживаемость больных с не Q-инфарктом явно и статистически значимо лучше, чем при Q-инфаркте. Причем, наиболее высокая смертность в первые 10 дней после операции характерна именно для последней группы.

Рис 18. Кумулятивная выживаемость после аортокоронарного шунтирования больных с Q-образующим и Q-не образующим ОИМ

Для анализа выживаемости оперированных больных в зависимости от времени проведения кардиохирургической операции по отношению к возникновению ИМ было выделено три группы: пациенты, прооперированные в сроки от 0 (несколько часов) до 7 суток от начала клиники ОИМ составили 1-ю группу, от 8 до 14 суток - 2-я группа, более 15 суток после начала клинической картины ОИМ - 3-я (рис 19). При этом в 1 ой группе больных, оперированных в первую неделю от начала манифестации симптомов ОИМ умерло 11 (23,4%), во 2 ой группе - 2 человека (6,8%) и в 3 - 5 больных (3,8%), p=0,0003. Из рис. 19 ясно, что имеется четкая и высоко статистически значимая зависимость исхода аортокоронарного шунтирования в остром периоде ОИМ от срока начала операции (рис. 19А).

Рис 19. Кумулятивная выживаемость больных с РПС в зависимости от времени кардиохирургического вмешательства

Рис 19А - во всей группе, Рис 19Б - больных с Q-инфарктом миокарда.

В то же время, поскольку периоперационная смертность больных с не-Q-образующим инфарктом была низка (умер только один пациент), эта закономерность выявляется именно в группе с Q-образующим инфарктом (Рис 19 Б). При этом из Рис 19 Б ясно, что наиболее плохой прогноз у пациентов в 1- ой группе, прооперированных в первые 7 суток, тогда как между выживаемостью 2-й и 3-й групп больных различий нет.

Так в группе пациентов из прооперированных впервые семь суток умерло 11 (23,4%) больных, тогда как в группе больных, подвергшихся хирургическому лечению на второй неделе умерло 1 (3,4%), на третьей - 5 (3,8 %) (pX2 < 0,005). У больных с не трансмуральным инфарктом миокарда летальность составила 1,1% и не зависела от времени хирургического вмешательства. При этом периоперационная выживаемость не зависела от локализации ИМ и от количества пораженных коронарных артерий.

При анализе зависимости выживаемости от основных показателей гемодинамики и систолической функции у больных с Q-инфарктом оказалось, что роль этих параметров в периоперационной выживаемости оперированных пациентов очень велика. Так при разделении всех прооперированных больных с Q-инфарктом на три группы (1-я группа - с низкой ФИлж, < 30 %, 2-я - с ФИлж от 31 до 50 % и 3-я с ФИлж > 50 %) оказалось, что основная летальность приходится на больных 1-й группы (Рис 20).

Рис 20. Выживаемость прооперированных больных в зависимости от исходной ФИлж



Анализа выживаемости пациентов в зависимости от выраженности острой сердечной недостаточности, определенной в соответствии с классом Killip (Рис 21.) показал, что у больных, оперированных по поводу ранней постинфарктной стенокардии с отсутствием клинических признаков сердечной недостаточности или с явлениями умеренной сердечной недостаточности, имелась лучшая послеоперационная выживаемость, чем у пациентов с отеком легких или кардиогенным шоком (plr<0,001, pgw<0,001).

Рис 21. Влияние сердечной недостаточности в соответствии с классом Killip на кумулятивную выживаемость прооперированных больных

На Рис 22. представлен анализ выживаемости в зависимости от наличия или отсутствия кардиогеного шока у оперированных больных. При разделении оперированных больных по группам, согласно степени нарушения параметров центральной гемодинамики, оказалось, что выживаемость больных кардиогенным шоком была высоко статистически значимо ниже, (plr<0,001, pgw<0,001) чем у пациентов без гемодинамических расстройств.



Рис 22. Влияние кардиогенного шока на кумулятивную выживаемость прооперированных больных

При сравнительном анализе (таблица 33) группы хирургической реваскуляризации и группы консервативного методов лечения больных кардиогенным шоком отличий по полу, возрасту, сопутствующей патологии, степени и характера поражения коронарного русла, достоверной разницы не выявлено (p>0,05).

Таблица 33. Сравнительная характеристика больных в исследуемых группах

Параметры	Аортокоронарное шунтирование	Консервативное лечениеn=21
n	24	21
возраст	60 (57,5 - 67,5)	67 (47 - 83)
мужчин	20 (83,3%)	14 (66,7%)
Артериальная гипертония	20 (83,3%)	21 (100%)
ПИКС	11 (45,8%)	9 (42,8%)
Сахарный диабет	4 (16,6%)	2 (9,5%)
Язвенная болезнь	3 (12,5%)	1 (4,7%)
Кол-во поражен. артерий	4 (3-5)	5 (4-5)
Стеноз СЛКА	9 (37,5%)	6 (28,6%)

Однако госпитальная летальность (рис 23) у больных кардиогенным шоком, которым выполнялась хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ), была статистически достоверно ниже, чем при консервативной терапии (p=0,029).

Рис 23. Летальность у больных кардиогенным шоком при реваскуляризации в сравнении с консервативной терапией (примечание *-p=0,029)

Анализ выживаемости, в зависимости от наличия признаков ишемии миокарда в предоперационном периоде (по данным ЭКГ и клиническими данными) (Рис 24) показал, что выживаемость у этих больных была статистически значимо ниже, чем у больных без признаков ишемии (plr<0,007, pgw=0,008).

Рис 24. Влияние ишемии миокарда во время операции на кумулятивную выживаемость прооперированных больных

При сведении всех статистически значимых данных, полученных в монофакторном анализе в многофакторный регрессионный анализ Кокса (таблица №35), оказалось, что наиболее статистически значимо для выживаемости наличие или отсутствие кардиогенного шока и ФВлж, близкую к достоверной - выраженность острой сердечной недостаточности, определенная по классу Killip.

Таблица 35. Регрессионный анализ Кокса. pX2<0,001

Показатель	Beta	p
Q- или не Q-ОИМ	-1,46	0,19
ФВлж	-0,81	0,035
время от начала ОИМ до начала операции	0,0008	0,96
класс Killip	2,40	0,07
наличие или отсутствие кардиогенного шока	-3,33	<0,001
стенокардия перед операцией	0,63	0,261739

Неожиданным для нас явилось крайне малое влияние в этой модели, времени от ИМ до начала операции, которое в монофакторном анализе имело значение с высокой статистической значимостью. Остальные показатели, продемонстрировавшие свое значение в монофакторном анализе (несмотря на более или менее высокий коэффициент Beta) также статистически значимо не влияли на выживаемость.

Другие факторы, способные влиять на результаты хирургического лечения больных РПС при статистическом анализе не отличались в группах умерших и выживших прооперированных пациентов. (plr>0,05, pgw>0,05). Эти факторы представлены в таблице 34.

Таблица 34. Факторы риска не влияющие на результаты операции аортокоронарного шунтирования у больных РПС

Факторы риска	plr	pgw
Возраст	0,83	0,45
Пол	0,25	0,36
Локализация ИМ	0,9	0,96
Артериальная гипертония	0,99	0,77
Сахарный диабет II тип	0,85	0,98
Мультифокальный атеросклероз	0,68	0,69
Язвенная болезнь желудка и 12 п кишки	0,5	0,41
ХОБЛ	0,12	0,11
Хронические заболевания органов мочеполовой системы	0,47	0,49
Ожирение III ст.	0,93	0,82
Вид кардиоплегии (кровяная/кристалоидная)	0,34	0,33
Техника хирургического вмешательства (ИК/без ИК)	0,53	0,61



Заключение

На сегодняшний день основной стратегией в лечении больных ранней постинфарктной стенокардией является реваскулризация миокарда [126,138]. В связи с широким внедрением в повседневную практику тромболитических препаратов, ангиопластики и стентирования КА интерес к аортокоронарному шунтированию в раннем периоде инфаркта миокарда значительно уменьшился. Однако, у больных с многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии операция по-прежнему остается одним из наиболее эффективных средств хирургического лечения [138].

Ранняя хирургическая реваскуляризация актуальна у больных с продолжающейся постинфарктной ишемией, при кардиогенном шоке, когда тромболитическая терапия не оправдана, а ангиопластика технически не возможна. Преимущества хирургической реваскуляризации очевидны и включают в себя ограничение расширения зоны инфаркта, предупреждение ремоделирования левого желудочка и уменьшение затрат на длительное пребывание больного в стационаре. Вместе с тем, хирургическая коррекция коронарной недостаточности у таких больных сопряжена с повышенным риском развития острой сердечной недостаточности и других осложнений, как во время, так и после операции.

Исходя из этого, мы поставили цель - улучшить результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией путём определения факторов операционного риска и оптимизации хирургической тактики.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить результаты аортокоронарного шунтирования в зависимости от глубины проникновения некроза и ишемии миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией.

2. Выявить основные факторы риска, влияющие на непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией.

3. Определить оптимальные сроки проведения операции после развития инфаркта миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией.

4. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования и консервативной терапии у больных кардиогенным шоком.

Настоящая работа основана на изучении клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований, операционных показателей и протоколов послеоперационного обследования 207 пациентов ранней постинфарктной стенокардией (хирургическая группа) находившихся на обследовании и лечении в отделении кардиохирургии ГКБ №15 им. О.М. Филатова (руководители отделения - д.м.н. Н.Л. Баяндин) с января 2000 г. по декабрь 2009 г.

Для сравнения результатов хирургического лечения больных кардиогенным шоком была выделена контрольная группа. Это были пациенты (n=21), с показанием к экстренной хирургической реваскуляризации, но отказавшиеся от оперативного лечения. Таким больным проводилась консервативная терапия.

Для решения поставленных задач больные хирургической группы были разделены согласно интервалу времени прошедшего от первых клинических проявления инфаркта миокарда до оперативного вмешательства. В I группу вошли 47 (22,7%) больных с интервалов времени от нескольких часов до 7 суток, II группу составили - 29 (14%) пациентов со временем от начала ИМ до операции от 8 до 14 суток, и III группа - 131 (63,3%) от 15 суток и более.

Средний возраст больных в I группе составил 60,2±8,8 лет, во II группе 60,8±9,4 лет и в III группе 58,2±9,3 лет (p=0,25). Подавляющее большинство, больных составили мужчины (79%, 72% и 81% (p=0,59)). При проведении сравнительного анализа методами Манна - Уитни, и Краскелла - Уоллиса выявлено, что по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, локализации и вида инфаркта миокарда группы достоверно не различались между собой (p?0,05).

При сравнительном анализе результатов лабораторно-инструментальных методов диагностики мы выявили ряд различий между пациентами исследуемых групп. У всех оперированных пациентов обнаружено крайне тяжелое поражение сосудов сердца. При анализе данных коронароангиографии преобладали больные с поражением трех и более КА. В I группе число этих больных составило 29 (61,7%) во II 16 (55,2%) и в III 75 (57,3%). Наиболее частым вариантом поражения коронарных артерий является критический стеноз. Так степень стеноза передней межжелудочковой артерии у больных в I и II группе составила 90%, тогда как в III 75%, (PKW =0,01).

Фракция выброса у больных, вошедших в I группу, была статистически значимо ниже и составила 45%, тогда как во II группе она равнялась 51%, а в III группе больных - 53% (PKW=0,001). Количество пациентов с выраженным снижением сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ<30%) также было достоверно больше в I группе в сравнении со II и III соответственно ( 9 (19%), против 2 (7%) и 11 (8,4%) (р=0,01)). Во всех группах отмечалось умеренное увеличение показателей КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Так в I группе КДО ЛЖ составил 147,0 (134,4-203,6) мл, во II 149,3 (125,7-181,3) мл, в III 157,5 (123,8-190,8) мл, (PKW =0,84). Различия между группами по другим объемным показателям левого желудочка было недостоверным (PKW >0,05). На момент хирургического вмешательства клинические и гемодинамические признаки кардиогеного шока статистически достоверно чаще встречались у больных I группы (17 (45%) против 3 (10,3%) во II и 4 (3%) в III (р<0.001)). Для поддержки гемодинамики ВАБК в дооперационном периоде достоверно чаще применялась у больных I группы, чем во II и III (16 (34%) против 2 (7%) и 7 (5,3%) р<0,001)).

Прогнозируемый уровень летального исхода по шкале “EuroSCORE” в I группе, был статистически достоверно выше, составив 11,8% (от 7,7 до 28,9%) чем у больных во II - 6,56% (4,7 - 16,5) и в III - 2,6% (3,9 - 9,8) (PKW<0,001).

Таким образом, сравнительный анализ результатов инструментальных методов обследования показал, что больные РПС I группы, имели более тяжелое исходное состояние, обусловленное большей степенью поражения коронарных артерий и инвалидизацией миокарда, нарушением центральной гемодинамики требующей у 16 (34%) больных проведения ВАБК. Риск летального исхода у больных I группы составил 11,8% (от 7,7 до 28,9%). Большинство авторов сходятся во мнении, что риск развития неблагоприятного исхода заболевания, таких как внезапная смерть, рецидив инфаркта миокарда, кардиогенный шок у таких пациентов при ожидании хирургического вмешательства выше, а эффективность консервативной терапии направленной на стабилизацию состояния меньше .

Учитывая тяжесть состояния пациента, во многих клиниках применяют ангиопластику «ведущей» коронарной артерии и затем попытку полной реваскуляризации миокарда после стабилизации состояния. В нашем исследовании у больных первой группы достоверно чаще проводились процедуры транслюминальной ангиопластики симптом обуславливающей коронарной артерии (15 (32%) против 2 (6,9%) и 11 (8,4%) (р=0,0001)). Однако эндоваскулярные вмешательства не приводили к стабилизации состояния и полному контролю над ишемией, что являлось показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Во II и III группе консервативная антиангинальная терапия и эндоваскулярные процедуры позволили стабилизировать состояние пациентов, что дало возможность отсрочить хирургическое вмешательство.

В нашем исследовании показанием для экстренной операции у больных постинфарктной стенокардией были: сохраняющаяся, несмотря на применение адекватной консервативной терапии ишемия миокарда; кардиогенный шок на фоне рецидивирующего течения ИМ при технической невозможности, нецелесообразности или осложнениях проведения эндоваскулярных вмешательств. Аортокоронарное шунтирование по экстренным показаниям выполнено у 47 (100%) больных I группы, 14 (48%) во II и у 13 (10%) в III группе. Больным с тяжелым многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии, которых удалось стабилизировать при консервативном лечении или эндоваскулярном вмешательстве, оперировали по неотложным показаниям в течение госпитального периода без выписки из стационара. По неотложным показаниям операцию выполняли у 15 (52%) больных II и у 118 (90%) III группы.

АКШ у больных выполняли по двум методикам: с использованием аппарата искусственного кровообращения и без него. В качестве кардиоплегического раствора у больных I группы чаще применяли кристалоидные растворы, чем во II и III (18 (47%) против 7 (24%) и 22 (19%) (р=0,02)). Это обусловлено тем, что в I группе чаще встречались пациенты с ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка и кардиогенным шоком. Поэтому при выполнении операции с пережатием аорты мы старались максимально защитить миокард во время выполнения основного этапа операции. У 5 (11%) больных I группы операцию выполняли на параллельном ИК без пережатия аорты в связи с нестабильной гемодинамикой и выраженной (<30%) систолической дисфункцией миокарда левого желудочка. У больных II и III группы чаще чем в I -ой, применяли кровяную кардиоплегию (22 (76%) и 93 (81%) против 20 (53%) р=0,02)), так как пациенты имели сохранную систолическую функцию левого желудочка. При сравнительном анализе длительности ИК, времени ишемии миокарда и индекса реваскуляризации достоверной разницы между группами не было (р>0,05). Левая внутренняя грудная артерия достоверно чаще использовалась во II и III группе у 20 (68,9%) и 105 (80%) больных соответственно, тогда как только у 28 (59,6%) больных I группы применяли ЛВГА (р=0,008). В начале нашего исследования мы отказывались от применения ВГА у больных I группы, так как считали это противопоказанием из-за потери времени на ее выделение. В дальнейшем, по мере накопления опыта, подход к использованию ВГА стал более агрессивным. После превентивной установки ВАБК, стабилизации гемодинамики и нормализации ЭКГ в операционной, мы выделяли ВГА. У больных стабильной гемодинамикой выделение ВГА осуществлялось до подключения аппарата ИК. Если стабилизировать состояние пациента не удавалось, выделение ВГА проводили на параллельном ИК. В I группе у 17 (36%) больных достоверно чаще выполняли аутовенозное аортокоронарное шунтирование, тогда как во II и III только у 5 (17%) и 17 (13%) соответственно (р=0,002).

Объем кровопотери в послеоперационном периоде, в исследуемых группах достоверно не различался и составил 350 (300,0-600,0) мл у больных I группы, 300 (200,0-450,0) мл во II и 305 (250,0-450,0) мл в III группе больных (р=0,28). Необходимость в рестернотомии в послеоперационном периоде в группах достоверно не различался и составил в I 2 (7,1%), во II - у 2 (11,7%) и в III - у 8 (10,5%) больных (р=0,84). В послеоперационном периоде у 1 (3,4%) больного II группы и у 1 (0,8%) III группы развилось острое нарушение мозгового кровообращения. У 1 (3,4%) больного II группы и у 3 (2,3%) III потребовалось выполнение остеосинтеза грудины через 14 дней после купирования острого воспалительного процесса переднего средостения (p>0,05).

Общая летальность в группе больных постинфарктной стенокардией составила 18 (8,7%). Основная летальность приходилась на первые 10 суток послеоперационного периода. Для выявления факторов влияющих на результаты хирургического лечения больных РПС нами был выполнен анализ выживаемости методом построения кривых Каплана-Мейера с оценкой по логранговому критерию, Гехана-Уилкоксона и X2.

В своем исследовании мы выявили, что выживаемость больных с не Q-инфарктом статистически значимо лучше, чем при Q-инфаркте (p<0,001). Так у больных с не трансмуральным инфарктом миокарда летальность составила 1,1% и не зависела от времени хирургического вмешательства, локализации ИМ и от количества пораженных коронарных артерий. Полученные нами данные совпадают с другими исследованиями. Так Lee (2001) показал, что аортокоронарное шунтирование у больных нетрансмуральным инфарктом возможно уже через 6 часов с приемлемыми результатами [128]. По данным отечественных авторов АКШ у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией может быть безопасно выполнено в период 1-7 суток от начала ИМ [26,33]. Таким образом, основной группой риска в нашем исследовании, были больные Q -образующим ИМ, т.к. на них приходилась основная летальность в послеоперационном периоде.

Анализ выживаемости в зависимости от основных показателей гемодинамики и систолической функции ЛЖ больных Q - инфарктом показал, что основная летальность приходится на больных с фракцией изгнания левого желудочка меньше 30%, (pX2<0,001) и кардиогенным шоком (plr<0,001, pgw<0,001). Полученные нами данные подтверждаются другими авторами. Так Kaul, показал, что основными факторами риска хирургического вмешательства у больных, оперированных в течение 30 дней после ИМ были ФВ ? 30% и кардиогенныцй шок [123]. Аналогичные выводы представили и другие исследователи. Летальность у больных с кардиогенным шоком была максимальной 44%, тогда как у больных со стабильной гемодинамикой летальных исходов не было [193]

На сегодняшний день, в зарубежной литературе, существует мнение, что аортокоронарного шунтирования в ранний период трансмурального ИМ является независимым предиктором летальности [128]. В результате нашего исследования мы выявили, что имеется четкая и высоко статистически значимая зависимость исхода аортокоронарного шунтирования в остром периоде Q -образующего ИМ от срока начала операции (p< 0,001). Так в группе больных оперированных в первую неделю от начала манифестации симптомов ОИМ умерло 11 (23,4%), во второй группе - 1 (3,4%) и в третьей - 5 (3,8%) (p<0,001). Вероятнее всего, такой результат связан с постинфарктной ишемической дисфункцией левого желудочка в раннем периоде ИМ, обусловленный не только зоной некроза, но и наличием гибернированного миокарда. [ 163,63,164]. При острой его форме восстановление функции происходит в ближайшие сроки после реваскуляризации, подострой в течение нескольких недель, хронической в течение года [112]. Поэтому, несмотря на реваскуляризацию, не происходит быстрого восстановления сократительной функции левого желудочка, приводя к тяжелым фатальным аритмиям и острой сердечнососудистой недостаточности в раннем послеоперационном периоде [166,174,186]. В нашем исследовании, это подтверждается анализом послеоперационного периода. Так больные I группы чаще нуждались в длительной (PKW=0,002) медикаментозной (р<0,01) и механической (р<0,001) поддержке гемодинамики, чем пациенты II и III группы. В послеоперационном периоде у пациентов I группы чаще, чем во II и III развивались явления острой почечной (p=0,01) и полиорганной (р=0,0003)) недостаточности. Необходимость в пролонгированной ИВЛ была также достоверно выше у больных I группы, в сравнении со II и III. (р=0,0005). Длительность пребывания в реанимационном отделении у больных I группы составила 3.4±4.2 суток, против 2.6±3.6 во II и 1.5±1.1 в III группе (р=0,0001)). Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных I группы достоверно чаще, чем у больных II и III группы развивались явления острой сердечнососудистой недостаточности и её осложнений. В послеоперационном периоде таким больным необходима длительная механическая поддержка гемодинамики (ВАБК), а при развитии острой почечной и полиорганной недостаточности - ультрогемофильтрация [185].

В настоящее время зарубежными исследованиями показана эффективность реваскуляризации в снижении летальности и улучшении отдаленной выживаемости у больных кардиогенным шоком, в сравнении с консервативной терапией [196,116] При тяжелом множественном поражении, стенозом ствола левой коронарной артерии, когда проведения эндоваскулярных вмешательств технически невозможно, преимущества аортокоронарного шунтирования становится несомненным [131,110].

В нашем исследовании для сравнения результатов хирургического лечения больных кардиогенным шоком была выделена контрольная группа - пациенты с кардиогенным шоком, которым проводилась консервативная терапия. При проведении сравнительного анализа клинико - амнестических данных и результатов лабораторно-инструментальных методов диагностики хирургическая и контрольная группы достоверно не различались между собой (p?0,05). Летальность в хирургической группе составила 15 (62,5%), тогда как в контрольной - 19 (90,5%) (p=0,029). Полученные нами результаты подтвердили необходимость немедленной коронарографии, как только подозревается или развивается кардиогенный шок [48]. Далее должно приниматься решение о методе реваскуляризации, основанное на характеристике коронарного повреждения, мастерстве и опыте персонала.

Ряд кардиохирургов считают отсутствие стабилизации больных ранней постинфарктной стенокардией до коронарного шунтирования и наличие недостаточности кровообращения, являются маркерами худшего прогноза операции [1]. В нашем исследовании выживаемость больных без признаков сердечной недостаточности или с явлениями умеренной СН была выше, чем у пациентов с отеком легких или кардиогенным шоком (plr<0,001, pgw<0,001). Полученные нами результаты согласуются с результатами исследований различных авторов. Многофакторный анализ подтвердил, что отсутствие стабилизации больных до операции и наличие недостаточности кровообращения являются маркерами худшего прогноза операции. Стойкое улучшение клинического состояния до оперативного лечения позволяют снизить риск развития острой сердечной недостаточности и её осложнений [114]. Необходимость стабилизации больных до операции обосновали Alien B. и соавт., которые продемонстрировали, что госпитальная летальность при ургентных операциях является почти такой же, как при интенсивной медикаментозной терапии. Сохранение приступов стенокардии, острая недостаточность кровообращения в предоперационном периоде, механические осложнения реально отягощают течение и исходы хирургического вмешательства [40].

В нашем исследовании мы также выявили, что выживаемость у больных с признаками ишемии миокарда в предоперационном периоде, статистически значимо ниже, чем у больных без признаков ишемии (plr<0,007, pgw=0,008). Таким образом, операцию лучше проводить только после стабилизации состояния, так как её результаты значительно улучшаются, как только стала возможна отмена внутривенного введения нитроглицерина и гепарина [188,119]. Исключение могут составлять лишь пациенты с критическим стенозом СЛКА, тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий и не купирующейся медикаментозно ишемией миокарда.

При сведении всех статистически значимых (p<0,001) данных, полученных в монофакторном анализе, в регрессионный анализ Кокса оказалось, что наибольшую статистическую значимость во влиянии на выживаемость оказали кардиогенный шок (р<0,001) и фракция изгнания левого желудочка (р=0,035). Полученные нами результаты совпадают с другими исследованиями. Основываясь на результатах хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией, авторы заключили, что основными факторами риска при АКШ у больных РПС, являются фракция выброса левого желудочка менее 30 % и кардиогенный шок. [44,165,202].

Выводы:

1. Выживаемость прооперированных больных с Q-образующим инфарктом миокарда, осложненного развитием ранней постинфарктной стенокардии достоверно хуже, чем с Q-не образующим инфарктом миокарда (85,3% и 99% соответственно, р<0,001). Основная причина - острая сердечно-сосудистая недостаточность и её осложнения (р<0,05).

2. Основными факторами риска неблагоприятного исхода операции у больных Q-образующим инфарктом миокарда являются фракция выброса левого желудочка ?30% (pX2<0,001) и кардиогенный шок (p<0,001).

3. Сроки проведения операции до 7 суток Q-образующего инфаркта миокарда достоверно связанны с неблагоприятным исходом хирургического вмешательства (pX2<0,005). Аортокоронарное шунтирование у больных Q-не образующим инфарктом миокарда возможно в любые сроки после его начала.

4. Летальность у больных с кардиогенным шоком на фоне множественного поражения, стенозе ствола левой коронарной артерии при хирургическом лечении достоверно меньше, чем при консервативной терапии (62,5% и 90,5% соответственно, р=0,029).

Практические рекомендации:

1. При отсутствии экстренных показаний, у больных Q -образующим ИМ и ФВ менее 30%, рекомендуется перенести хирургическое вмешательство (АКШ) минимально на срок от 7 до 14 дней после его начала.

2. Оптимальное время для проведения операции, составляет 15 суток и более от начала развития Q образующего инфаркта миокарда, когда уровень госпитальной летальности становится сопоставимым с плановыми хирургическими вмешательствами у больных ИБС.

3. При планировании операции у больных РПС в сроки до 7 суток Q -образующего ИМ, требуется рассмотрение вопроса о возможности проведения в раннем послеоперационном периоде механической поддержки гемодинамики (ВАБК), а при развитии в послеоперационном периоде острой почечной или полиорганной недостаточности - ультрогемофильтрации.

4. Аортокоронарного шунтирования у больных Q-не образующим инфарктом миокарда левого желудочка возможно в любые сроки после его начала.

5. При невозможности проведения эндоваскулярного вмешательства и отсутствии эффекта от консервативной терапии, аортокоронарное шунтирование является методом выбора в лечении больных кардиогенным шоком на фоне многососудистого поражения КА, стенозе СЛКА.

6. Операция аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией на фоне многососудистого поражения коронарного русла является эффективным методом лечения пациентов и профилактики развития неблагоприятных последствий инфаркта миокарда.



Список сокращений

AHA - Американская Ассоциация Сердца

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КА - коронарная артерия

КШ - кардиогенный шок

МИРМ - малоинвазивная реваскуляризация миокарда

ОИМ - острый инфаркт миокарда

РПС - ранняя постинфарктная стенокардия

СИ - сердечный индекс

СЛКА - ствол левой коронарной артерии

ФВ - фракция выброса

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография



Список литературы

1. Агапов А.А. Факторы риска коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии / А.А. Агапов, Л.В. Тарасова, А.А. Ширяев, Р.С. Акчурин // Кардиология. -1996. - №11. - С. 49-53

2. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. Актуальные проблемы коронарной хирургии. М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2004, 88с

3. Алшибая М.М. Арутюнян В.Б. Коваленко К.В. Геометрическая реконструкция левого желудочка в подострой фазе инфаркта миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 9. №6. 2008. Москва. Тезисы. Стр.77

4. Алшибая М.М. Роль экстренной хирургии в лечении острого коронарного синдрома. Первый конгресс московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва 2005 год стр. 67

5. Ардашев В.Н., Михеев А.А., Ляпкова Н.Б. Постинфарктная стенокардия у больных пожилого возраста: результаты хирургического и медикаментозного лечения. научно практический журнал Кардиология. Том 42, №11 2002, стр 21-24 Москва

6. Бабунашвили, A.M. Коронарная ангиопластика / A.M. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.А. Иванов II-Мл Изд-во АСВ, - 1996. - С. 352.

7. Барбухатти К.О. Белаш С.А. Болдырева С.Ю. и др. Прямая реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме. Пятилетний опыт. .Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 9. №6. 2008. Москва. Стр.64

8. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П. и др. Результаты коронарного стентирования и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла. Кардиология 2002; №5: 42-47;

9. Бобошко А.В., Пак И.А., Ахмедов У.Б., Чернявский А.М Оценка эффективности реваскуляризации миокарда при ранней постинфарктной стенокардии и факторов госпитальной летальности. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 7. №5. 2006 г. Москва. Стр.51

10. Бобылев Д., Каладж Н., Петерс С., Багаев Э., Хаверик А., Хагл К. Результаты экстренного аортокоронарного шунтирования у больных острым инфарктом миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 11. №6. 2010. Москва. Стр.53;

11. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Бокерия Л.А. и соавт. 2010 стр.5-43

12. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Методы реваскуляризации при стабильном течении стенокардии (сравнение выживаемости, частоты развития инфаркта миокарда, повторных реваскуляризаций, облегчение симптомов стенокардии). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2005; №5:44-56

13. Бранд Я.Б., Долгов М.А., Сагиров М.Х. Результаты экстренной и экстренно-отсроченной прямой реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом. Материалы городской научно-практической конференции Актуальные проблемы лечения инфаркта миокарда, Москва, 2012, стр 31-33

14. Бранд Я.Б., Дологов И.М. Хирургическое лечение острых расстройств коронарного кровообращения. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2007, 224 стр. 11-37

15. Бранд Я.В. Долгов И.М. Мазанов М.Х. и др. Эффективность хирургического лечения пациентов с острыми расстройствами коронарного кровообращения (шестилетний опыт). Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 9. №6. 2008. Москва. Стр.78

16. Вечерский Ю.Ю., Марков В.А. Мирошниченко А.Г. и др. Off Pump реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 9. №6. 2008. Москва. Стр.66.

17. Вечерский Ю.Ю., Шипулин В.М., Пекарская М.В., Влияние времени проведения коронарного шунтирования на результаты операции больных с острым коронарным синдромом. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 7. №5. 2006 г. Москва. стр. 52

18. Жбанов И.В., Молочков А.В., Шиленко П.А. Шабалкин Б.В. Аортокоронарное шунтирование в условиях вспомогательного искусственного кровообращения у пациентов высокого риска Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 7. №5. 2006 г. Москва .стр. 53

19. Жбанов И.В., Султан В., Молочков А.В. Шабалкин Б.В. Хирургическая тактик при остром коронарном синдроме. Первый конгресс московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь Москва 2005 год стр. 71

20. Иоселиани, Д.Г. Нестабильная стенокардия / Д.Г Иоселиани // Сов. Медицина. - 1984. -№9.-С. 38-42

21. Князев М.Д. Стегайлов Р.А. Неотложная прямая реваскуляризация миокарда при остром инфаркте миокарда. Вестник Хирургии 1975 №10, стр. 50-57.

22. Князев, Марат Дмитриевич. Реконструктивная хирургия предынфарктной стенокардии и острого инфаркта миокарда - М: Медицина, 1978. - 248

23. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. Ленинград, Медецина 1977 стр. 314-333

24. Манак Н.А., Альхимович В.М. Гайдук В.Н. Руководство по кардиологии Мн.: Беларусь,2003 стр. 301-303

25. Машаев И.С., Кондрашов К.В., Бойкачев Д.В. и др Ближайший послеоперационный период у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 11. №3 2010. Москва стр. 35

26. Михеев А.А., Шаенко О.Ю., Пайвин А.А., Чернов С.А. Хирургическая реваскуляризация миокарда в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда у больных ишемической болезнью сердца. научно практический журнал Кардиология №4 1996, Москва стр. 53-56

27. Мусаев К.К., Абдуллаев Ф.З., Алиева Р.А. Полная артериальная реваскуляризация миокарда у больных с острым коронарным синдромом. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 9. №6. 2008. Москва стр.74

28. Наумов В.Г., Лупанов В.П. Профилактика рестенозов после ангиопластики, стентирования и коронарного шунтирования. Сердце 2002; 1(5): 138--143,149

29. Пайвин А.А. Нестабильная стенокардия: Особенности клиники, ближайшие и отдал. результаты лечения. дис. д-ра мед. наук . М., 2000.

30. Рожков В.О. Хирургическое лечение ранней постинфарктной стенокардии. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. 2008;

31. Руда М.Я. Острая недостаточность кровообращения у больных инфарктом миокарда и ее лечение. Клиническая фармакология и терапия 1993; N4: 40-46

32. Руденко А.В. Габриелян А.В., Урсуленко В.И. Неотложные хирургические вмешательства у больных с ишемической болезнью сердца. Первый конгресс московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва 2005 год стр. 75

33. Чагай Е.Д., Вечерский Ю.Ю., Марков В.А. Ранняя хирургическая реваскуляризация у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 11. №3 2010. Москва стр. 36

34. Чернецов В.А. Господаренко А.Л. Предикторы возникновения рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных крупноочаговым инфарктом миокарда после тромболитической терапии. Российский кардиологический журнал 1999; №6: 11-14

35. Чернов С.А. Нестабильная стенокардия: особености патогенеза и лечения. Российский кардиологический журнал N 1 2002

36. Чернявский А.М., Марков Е.В., Пекарская Е.В., Чернов В.И., Варваренко В.И. Оценка эффективности ранней хирургической реваскуляризации у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №2 2001 г.Москва

37. Шабалкин Б.В. Становление и развитие коронарной хирургии// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2001. -№2. -С. 4-7

38. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Ардашев В.И., и др. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования. Кардиология 1994; 34(8):32-35

39. Шульга, Ю.Д. Повторный инфаркт миокарда - клиника, диагностика / Ю.Д. Шульга, О.А. Гукова, М.М. Тронь, и др. // Кровообращение. - 1985. - №2. -С. 15-17

40. Alien В. S., Buckberg G. D., Fontan F. М. et al. Superiority of con¬trolled surgical reperfusion versus percutaneous translumial coronary angioplasty in acute coronary occlusion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. -Vol. 105. -P. 864-884

41. Allen B.S., Rosenkranz E.R., Buckberg G.D., et al: Studies of controlled reperfusion after ischemia, VII: high oxygen requirements of dyskinetic cardiac muscle. J Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986; 92:543

42. Allen BS, Okamoto F, Buckberg G.D., et al: Studies of controlled reperfusion after ischemia, XIII: reperfusion conditions: critical importance of total ventricular decompression during regional reperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92:605

43. Anderson J. L., Adams C. D., Antman E. M., ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation 2007;116;e148-e304;

44. Applebaum R, House R, Rademaker A, Garibaldi A. Coronary artery bypass grafting within thirty days of acute myocardial infarction. Early and late results in 406 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991 Nov;102(5):745-52