Особенности ведения больных с синдромом раздраженного кишечника в условиях семейной поликлиники

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК: 616-008.6:616.33/.34:614.21

МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание академической степени магистра

Особенности ведения больных с синдромом раздраженного кишечника в условиях семейной поликлиники

по специальности 5А510122 - Семейная медицина

Гуськова Юлия Николаевна

Научный руководитель:

доцент кафедры ВОП с эндокринологией

ТМА, д.м.н. Хамраев А.А.

Ташкент - 2014

Список сокращений, используемых в работе

СРК - синдром раздраженного кишечника

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КЖ - качество жизни

ДБ - дисбактериоз

ВОП - врач общей практики

КАБ - анаэробный кровяной агар для бактероидов

МРС - молочно-редуцированная среда

НЯК - неспецифический язвенный колит

ЭГДФС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиография

Оглавление

Введение

Глава 1. Актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза клиники cиндрома раздраженного кишечника

1.1 Синдром раздраженного кишечника: современный взгляд на проблему

1.2 Современные методы диагностики синдрома раздраженного кишечника

1.3 Изучение качества жизни больных СРК

1.4 Вопросы терапии синдрома раздраженного кишечника. Роль пробиотиков, анксиолитиков и антидепрессантов при СРК

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Методы исследования

2.2 Исследование микробиоценоза кишечника

2.3 ЭГДФС

2.4 Эндоскопическое исследование толстой кишки

2.5 Рентгенологическое исследование желудочно- кишечного тракта

2.6 Методы оценки психостатуса

2.7 Методика статистической обработки результатов исследований

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение (особенности клинического течения и психологического статуса больных СРК)

3.1 Особенности клинического состояния исследуемых

3.2 Распределение больных с СРК по полу и возрастным группам

3.3 Основные клинические симптомы у больных с СРК

3.4 Анализ качества жизни

3.5 Анализ психического статуса у больных СРК

3.6 Наличие сопутствующих заболеваний в группах обследуемых

3.7 Анализ инструментального обследования пациентов

Глава 4. Клиническая эффективность комплексного лечения синдрома раздраженного кишечника

4.1 Оценка эффективности комплексного лечения больных СРК с учетом психостатуса и микробиоценоза кишечника

Выводы

Практические рекомендации

Заключение

Список литературы



Введение

раздраженный кишечник пробиотик лечение

Актуальность проблемы. Синдром раздраженного кишечника (СРК) - наиболее часто встречающееся функциональное заболевание пищеварительной системы (95). В 1988 г. во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии ЖКТ официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника», дала его развернутое определение, разработала критерии постановки диагноза, получившие название «Римские критерии СРК». (3). СРК - это комплекс функциональных расстройств, продолжающихся свыше трех месяцев, основными клиническими проявлениями которого служат боли в животе (обычно исчезающие после дефекации), сопровождающиеся нарушениями функции кишечника (запор, диарея или их чередование), а также метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию (58). Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие следующих патологических механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника и стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции (3). СРК негативно влияет на психоэмоциональное состояние больных, ограничивает их творческую свободу, препятствует общественной и профессиональной деятельности. Его влияние на качество жизни сопоставимо с такими недугами, как язвенный колит, болезнь Крона (50).

Связь психических расстройств с СРК доказана. Примерно у 60% больных, поступивших в стационар гастроэнтерологического профиля по поводу функциональных расстройств, диагностируется депрессивное или тревожное расстройство (105). В ряде исследований конца 80-х, начала 90-х годов была показана тесная взаимосвязь между наличием проявлений СРК, ипохондрией и явлениями эмоционального дистресса (125). Выявление подобных закономерностей позволяет предположить наличие интегративного влияния повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (4). Однако до настоящего момента не проводилось исследований, позволяющих представить широкому вниманию “уникальный” психологический профиль, а также механизм его формирования, характерный лишь для пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ (116). Следует отметить, что к настоящему моменту практически не встречаются работы, посвященные анализу возникновения заболевания и составления критериев лечения, и их сопоставлению с особенностями психологического статуса у больных с СРК. Проведение подобного исследования позволило бы расширить возможности терапии больных с СРК: улучшить качество жизни, уменьшить затраты на лечение.

Правильная оценка психологического статуса больных с СРК, их качества жизни позволит врачам общей практики, а также гастроэнтерологам адекватно оценить тяжесть состояния больного, сэкономить массу средств, затрачиваемых на обследование. Обращение врачей к психоэмоциональной стороне заболевания является важным прорывом в достижении эффективных результатов в диагностике и лечении больных с СРК.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики СРК с учетом психологического статуса больных в условиях семейной поликлинике.

Основные задачи и гипотеза исследования. На основании проведенных исследований будут совершенствованы методы диагностики, лечения и профилактики СРК с учетом психологического статуса больных в условиях семейной поликлинике .

Степень изученности темы.

СРК отдается приоритет в структуре гастроэнтерологической заболеваемости нижнего отдела ЖКТ. Частота возникновения СРК варьирует, по данным различных авторов, от 9 до 48 % в структуре заболеваний ЖКТ. По данным Республики Узбекистан, СРК выявляется у 43% больных, которые обратились для профилактического осмотра, и у 59% пациентов с жалобами на боли, вздутие, частый жидкий стул или запоры, боль по ходу толстого кишечника.

Методы исследования.

В работе использованы методы оценки психостатуса при использовании опросников, общие комплексные лабораторные и инструментальные методы исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту выявления и причины возникновения СРК

2. Изучить особенности клинического течения у больных с СРК с учетом психологического статуса.

3. Изучить связь между причинами возникновения и результатами лечения.

4. Изучение психологического статуса больных с СРК.

5. Оценить эффективность предложенного комплексного этапного лечения СРК с учетом психологического статуса и использованием современных препаратов в условиях семейной поликлиники.

6. Изучить качество жизни у больных с СРК.

7. Разработать алгоритм лечения СРК с учетом психологического статуса.

Научная новизна. На основании комплексного обследования впервые будут изучены особенности клинического течения СРК с учетом психологического статуса на ранних стадиях заболевания. На основании данных исследований впервые будут разработан и апробирован у больных с диагнозом СРК

комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений с последующей оценкой его эффективности.

Научная и практическая значимость. Впервые будет представлена клиническая характеристика больных СРК на ранних этапах болезни с учетом психологического статуса. Предложенный метод комплексного профилактического лечения и ранняя диспансеризация позволит снизить риск осложнений у больных СРК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 106 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследований, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает - источников, из которых - 94 русскоязычных и 130 дальнего зарубежья.

Апробация диссертационной работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры, магистерской научно-практической конференции ТМА 2012,2013



Глава 1. Актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза клиники cиндрома раздраженного кишечника

1.1 Синдром раздраженного кишечника: современный взгляд на проблему

Проблема СРК в настоящий момент весьма актуальна - так как причины его окончательно не выяснены, методы лечения далеки от совершенства, а количество больных неуклонно повышается.

СРК отдается приоритет в структуре гастроэнтерологической заболеваемости нижнего отдела ЖКТ. Частота возникновения СРК варьирует, по данным различных авторов, от 9% до 48% в структуре заболеваний ЖКТ(3,58,74,84,99). По данным Республики Узбекистан , СРК выявляется у 43% больных, которые обратились для профилактического осмотра, и у 59% пациентов с жалобами на боли, вздутие, частый жидкий стул или запоры, боль по ходу толстого кишечника.

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя от 5 до 78%. Размах показателей распространенности объясняется тем, что две трети лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются и только треть больных ищет помощи у врача(2,3). Социальный и культурный уровень населения во многом определяет показатель обращаемости населения по поводу заболевания.

В развитых странах Европы, Америки, в Японии, Китае обращаемость высока и распространенность заболевания достигает 30- 50%(4). В таких странах, как Таиланд, она составляет 5%, а в Иране - всего 3,4%(3,5). Последние эпидемиологические исследования среди латиноамериканцев и афроамериканцев США, жителей Японии и Китая показали, что распространенность синдрома не зависит от расовой принадлежности и составляет во всех изученных группах в среднем 20% (4).

Заболеваемость СРК составляет 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст - 30-40 лет. Соотношение женщин и мужчин среди больных, по разным данным, варьирует от 1:1 до 2:1. Новейшие эпидемиологические исследования показали, что среди мужчин так называемого “проблемного” возраста (после 50 лет) СРК распространен так же часто, как среди женщин. Социальное положение полов определяет обращаемость по поводу симптомов СРК. В тех странах, где женщины эмансипированы, имеют равные права с мужчинами, например в России, Европе и Америке, их обращаемость по поводу симптомов СРК в 2-4 раза выше, чем у мужчин. В странах, где женщины имеют низкое социальное положение, например в Индии и Пакистане, с симптомами СРК в 4 раза чаще обращаются мужчины и по статистике наблюдается значительное преобладание мужчин среди больных(4). В то же время в Индии и Шри Ланке, где женщины имеют низкое социальное положение, соотношение мужчин и женщин с симптомами СРК соответственно составляет 1 : 3, 1 : 4 (4, 5). После 50 лет соотношение полов уравнивается и приближается к 1 : 1 (2, 3, 5). Последние эпидемиологические исследования показали, что среди мужчин старше 50 лет СРК распространен так же часто, как среди женщин. Возникновение симптомов заболевания после 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК (2, 4, 5). Среди лиц пожилого возраста (65-93 года) распространенность СРК составляет не более 10 % (3, 5).

Эпидемиологические исследования показали определенную связь распространенности СРК с местом проживания. Отмечается, что у сельских жителей, которые занимаются преимущественно физическим трудом и питаются растительной пищей, синдром встречается значительно реже, чем у жителей городов. В свою очередь среди горожан СРК наиболее распространен в крупных мегаполисах и столицах, несколько реже встречается у жителей больших городов и еще реже наблюдается среди населения поселков городского типа.

Как распределяется поток больных с СРК? Подавляющее большинство, 55% пациентов, впервые обращаются к участковым терапевтам, составляя 12% от всего количества больных. 25% пациентов впервые приходят к гастроэнтерологу, составляя 28% контингента больных, наблюдающихся у гастроэнтеролога. Подсчитано, что 50% рабочего времени врача гастроэнтеролога уходит на лечение больных с СРК. Примерно 15% больных изначально обращаются к психиатру по поводу той или иной психопатологии, сопровождающей течение СРК. 5% больных попадают к врачам других специальностей - чаще всего к гинекологам, хирургам, эндокринологам.

Клинические наблюдения о связи симптомов СРК со стрессорными воздействиями привели к необходимости изучения психопатологической компоненты СРК.

Данные многочисленных исследований подтверждают, что СРК представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого интегрируются нарушения функций толстого кишечника и различные психопатологические образования(18,34,128). По оценкам различных исследователей, встречаемость психических расстройств при СРК достигает 70-90%(35,136). При этом гастроэнтерологические расстройства более чем в половине случаев манифестируют на фоне уже сформировавшейся психической патологии. С другой стороны, более 50% пациентов с СРК реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики. Наличие клинических проявлений тревожно-депрессивных и других изменений психологического статуса у пациентов с синдромом раздраженного кишечника получило свое подтверждение при проведении оригинального комплекса исследований, уточнивших наличие и выраженность этих нарушений. Впервые продемонстрирована взаимосвязь и влияние этих нарушений на восприятие боли при СРК.

Таким образом, видно, что СРК - заболевание которое « молодеет» с каждым годом, затрагивая тем самым более молодое и трудоспособное население, оказывая не благоприятное воздействие на экономику страны в целом. Поэтому есть необходимость в условиях развивающегося здравоохранения изучения данной проблемы со всех сторон.

Известно, что наиболее тяжёлые формы течения СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесших тяжёлые жизненные потрясения. По шкале тяжести воздействия, разработанной Drossman et al., из всех видов психосоциальных травмирующих ситуаций, такие как физические и сексуальные домогательства, наиболее достоверно коррелировали с симптомами СРК. Потеря родителей в раннем возрасте, развод родителей, также были существенно связаны с проявлениями СРК и их выраженностью. Как уже подчеркивалось ранее, ключевая роль психологических детерминант в формировании СРК к настоящему времени не вызывает сомнения. При этом само начало заболевания многие пациенты связывают с наличием психотравмирующей ситуации - развод, потеря близкого человека, работы или другие значимые для пациента происшествия. Примечательно, что индекс стресса у больных СРК, определяемый по числу гиперстрессирующих ситуаций, например, смерть родителей до достижения больным возраста 16 лет, превосходит соответствующие показатели при такой тяжелой органической патологии кишечника как неспецифический язвенный колит.

Первое описание взаимосвязи СРК с психическими расстройствами имеет более чем столетнюю историю. В последующем в уже ставших классическими популяционных исследованиях Дроссмана Д.Х. Было показано, что те или иные отклонения в психической сфере регистрируются с частотой от 54 до 100% случаев от всех обращающихся за медицинской помощью пациентов с СРК. В литературе отмечается, что, начиная уже с детского возраста, пациенты с СРК проявляли склонность к педантизму и совершенству, им более свойственны такие черты как чрезмерная совестливость и добросовестность с фиксацией на чувстве долга, а также нарциссические черты.

Неадаптивные ответы на стрессовые и конфликтные ситуации во всех сферах функционирования личности (поведенческой, когнитивной, эмоциональной) демонстрируют около 2/3 пациентов с СРК. Важно, что все типы неадаптивного эмоционального реагирования (безнадежность, отчаяние, агрессивность, самообвинение) встречаются с высокой и сравнимой частотой. В поведенческой сфере у больных с СРК преобладает изоляция, в когнитивной - растерянность.

Другим существенным обстоятельством следует признать склонность

пациентов с СРК к множественным жалобам, количество и выраженность

которых выходят далеко за рамки, обусловленные наличием соматической

патологии. Известно также, что значительный процент психических нарушений отмечается у пациентов еще до развития соматических жалоб, что ставит под сомнение обязательность соматогенной природы психических

расстройств в качестве реакции на собственно заболевание кишечника.

Более того, к настоящему времени получены убедительные данные о том, что интенсивность болевого синдрома и выраженность диспептических проявлений у пациентов с СРК, обратившихся и не обратившихся за медицинской помощью являются сходными, что может свидетельствовать о том, что основная причина обращений к врачу заключается в особенностях психоэмоционального реагирования на заболевание.

Таким образом, видно, что связь между психостатусом и самим заболеванием существует, но на данный момент эта проблема глубоко не изучена и требуется более глубокое изучение и коррекция психостатуса.



1.2 Современные методы диагностики синдрома раздраженного кишечника

Диагностика СРК базируется на характерной клинической картине заболевания. В 80% случаев у молодых пациентов, до 40 лет, СРК с уверенностью может быть диагностирован только на основании правильно проведённого расспроса больного, подробного сбора жалоб и анамнеза. Проведение всем пациентам таких диагностических исследований, как ирригоскопия, колоноскопия, компьютерная томография, безусловно, позволило бы с большей уверенностью исключать тяжёлые органические заболевания, но часто требует госпитализации, а следовательно, длительного времени, больших финансовых затрат и может усилить тревожно-мнительный синдром и без того характерный для данного контингента пациентов. Поэтому есть необходимость улучшения диагностики СРК в условиях семейной поликлиники. Данные физического исследования у больных с СРК, как правило, бывают малоинформативны. Больные проявляют симптомы тревоги, имеют холодные и влажные руки. Пальпация может определить лёгкую диффузную болезненность по всему животу, умеренно спазмированные петли кишечника. Выявление увеличения размеров печени, селезёнки, лимфатических узлов и наличие скрытой крови в кале не совместимы с диагнозом СРК. Сигмоскопия выполняется большинству больных с подозрением на СРК. У больных с запорами исследование позволяет исключить обструктивные поражения, а у пациентов с диареей - исключить воспалительные заболевания кишечника и другую патологию, сопровождающуюся изменениями слизистой кишки. У пациентов с диареей с нормальной картиной слизистой, произвольно взятая биопсия может помощь исключить микроскопические формы колитов (эозинофильный, лимфоцитарный или коллагеновый) и амилоидоз. При впервые появившейся симптоматике СРК у пациентов старше 50-60 лет необходима оценка слизистой толстой кишки на всём протяжении при проведении полной колоноскопии или ирригоскопии для исключения возможности колоректального рака.

При колоноскопии у больных СРК не находят никаких изменений, но могут отмечаться катаральные явления в дистальных отделах, обилие слизи. Анатомические нарушения при этом отсутствуют, за исключением тех случаев, когда хронические физиологические нарушения приводят к развитию вторичных структурных изменений (геморрой или дивертикулы толстой кишки при многолетнем течении СРК). Микробиологическое исследование кала выявляет различной степени выраженности нарушения кишечного биоценоза. Однако «традиционное» культуральное исследование имеет недостатки, поскольку обладает низкой специфичностью -- до 40 % (15).

Определение низкомолекулярных метаболитов микрофлоры (короткоцепочечных жирных кислот) является неинвазивным методом с чувствительностью до 90 % и специфичностью 85-95 %, что позволяет приоритетно использовать его для оценки микробиоценоза кишечника (15).

Принята определённая стратегия постановки диагноза СРК. Весь процесс диагностики принято разделять на VI основных этапов: На I этапе ставится диагноз СРК только как «предварительный» или «направляющий», например, при госпитализации больного в стационар для дальнейшего исследования и исключения органических симптомов или при направлении больного на то или иное исследование. На II этапе выделяется доминирующий симптом и соответственно клиническая форма заболевания, что определяет выбор первичного курса лечения и набор дополнительных диагностических тестов, которые следует провести больному при неэффективности первичного курса лечения. На III этапе целенаправленно исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз. На IV этапе завершается скрининг органического заболевания при проведении оптимума диагностических тестов, который включает клинический анализ крови, копрограмму, анализы кала на яйца глист и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ, а после 50 лет сигмо- или колоноскопию и/или ирригоскопию. Кроме того, считается целесообразным при обострении болевой формы СРК и выраженном метеоризме сделать обзорный снимок органов брюшной полости для исключения механической обструкции кишечника, а при диарейной форме - провести, по возможности, тест толерантности к лактозе либо лактозный дыхательный тест, либо назначить больному диету с исключением молока и молочных продуктов. На V этапе больному назначают первичный курс лечения продолжительностью не менее 6 нед., по результатам которого возвращаются к пересмотру диагноза. При эффективности лечения, на VI этапе выставляется окончательный диагноз СРК, при неэффективности - проводятся дополнительные диагностические тесты для уточнения диагноза. Объем такого дополнительного обследования определяется индивидуально для каждого пациента, исходя из доминирующего симптома заболевания, особенностей его клинического течения, возраста больного, возможностей лечебного учреждения.

В настоящий период разработаны и активно используются в клинической практике различные психодиагностические шкалы и тесты в целях оценки состояния психической сферы у подобной категории пациентов. К наиболее часто употребляемой методикой является оценочное шкалирование реактивной и личностной тревоги по Спилбергу-Ханину. При этом у подавляющего числа пациентов с СРК выявляется повышенный уровень личностной и, в меньшей степени, реактивной тревоги. Большинство исследователей диагностирует преобладание смешанного тревожно-депрессивного расстройства (шифр по МКБ-10 F 41.2) у больных с СРК. Депрессия, выявляемая у этих больных с частотой до 30% случаев, характеризуется широким клиническим диапазоном. При этом наряду с соматогенной, нозогенной депрессиями как следствие реакции на боль, дискомфорт в животе, нарушение стула и качество жизни в целом периодически выявляется картина эндогенной (ларвированной или маскированной) депрессии. Еще более часто выявляются дистимии - затяжные, мягкие депрессии и тревожно-депрессивные личностные расстройства, формирующиеся на фоне психологических конфликтов.

Как уже подчеркивалось ранее (20), суммируя сказанное, можно выделить следующие психопатологические синдромы, имеющие наибольшее клиническое значение у больных с СРК: тревогу, фобии, депрессии, ипохондрию. Степень выраженности и динамика указанных синдромов имеет связь с характером превалирующих нарушений моторной функции кишечника (диарея или обстипация) у больных с СРК. Так, у пациентов с СРК с преобладанием диареи в 15-50% случаев генерализованное тревожное расстройство может трансформироваться в тревожно-фобическое личностное расстройство, связанное со страхом перед появлением неопределенного позыва к дефекации в ситуации, когда его реализация является затрудненной. Другой вариант фобии у пациентов с СРК с диареей связан с опасением непроизвольной дефекации по типу «медвежьей болезни» во время панической атаки. Следует заметить, что канцерофобия, традиционно более свойственная больным с СРК с преобладанием запоров, в настоящее время встречается несколько реже, что некоторыми исследователями связывается с доступностью верифицирующих методов (эндоскопического и морфологического) обследования кишечника, позволяющих доказательно отвергнуть онкологический процесс.

В то же время для больных с запорами весьма характерным является ипохондрическое личностное расстройство с преобладанием явлений ригидной ипохондрии в виде мономорфных стойких алгических расстройств со склонностью к строгому соблюдению диеты и самолечению с отказом от «вредных» привычек, фиксации больного на всем, что имеет отношение к акту дефекации, тщательному визуальному оцениванию каловых масс, их взвешиванию и т.п.

С нарушениями психоэмоциональной сферы у пациентов с СРК также связаны изменения биологических ритмов ряда физиологических функций. Они находят свое отражение в нарушениях сна (трудность засыпания, частые ночные пробуждения, ранние пробуждения утром, страх «невыспаться» перед работой, повышенная сонливость днем и т.п.). С десинхронизацией биологических ритмов сна и бодрствования связано обнаружение биологических маркеров депрессии у больных СРК в виде укорочения времени от наступления сна до появления быстрых движений глазных яблок (rapid eyes movements) и повышение частоты их движений. У 50 % больных отмечаются суточные колебания настроения. В ряде случаев имеют место учащенное мочеиспускание небольшими порциями, особенно после воздействий аффективного характера. Нередки нарушения менструального цикла у женщин. Заслуживают внимания также особенности пищевого поведения пациентов от снижения аппетита, боязнь приема пищи из-за возможного развития болей в животе до эпизодов конвульсивного переедания. Последнее более характерно для женщин и зачастую обосновывается необходимостью «снятия стресса».

В многочисленных исследованиях показана роль психологических факторов в развитии СРК (42,86,133,154). Большинство исследователей рассматривают СРК как психосоматический симптомокомплекс (26, 77,121,198). Современные этиопатогенетические концепции СРК основаны на взаимодействии генетически и психогенно обусловленных патофизиологических, психопатологических и личностных расстройств (48, 115).

Нарушения психического статуса, тревожные, депрессивные и другие невротические расстройства отмечаются у 70-90% больных с СРК (26, 48,133). Эти расстройства приводят к нарушению саморегуляции симпато-адреналовой системы, что вызывает нарушение двигательной активности кишечника. При этом выраженность психопатологической симптоматики оказывается взаимосвязанной с особенностями течения СРК.

Все это обуславливает целесообразность применения психологических методов коррекции при восстановительном лечении больных с СРК. Тем более что коррекция психологического статуса больных способствует восстановлению здоровья, качества жизни и повышению резервных возможностей организма (65, 67).

Таким образом, использование психологических опросников и выявление нарушений в психоэмоциональной сфере способствует своевременному подключению консультации специалистов (невролога, вегетолога, психиатра) к диагностическому и лечебному процессу. Продемонстрированная в данном исследовании приоритетная роль психоэмоциональных и вегетативных нарушений в возникновении и развитии СРК диктует изменение диагностической и лечебной тактики в отношении пациентов с СРК в условиях семейной поликлиники.

1.3 Изучение качества жизни больных СРК

В последние годы традиционные диагностические подходы и методы наблюдения больных с синдромом раздраженного кишечника дополнились новой методикой исследования, которая заключается в оценке качества жизни пациентов, страдающих СРК.

Предыстория возникновения понятия “качество жизни” берет свое начало с 1948 года, когда Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила основополагающее медицинское понятие “здоровье” как “состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или немощи”. С этого момента классический объект клинической медицины болезнь во всех ее проявлениях (жалобы, физикальные, лабораторно-инструментальные и морфологические данные) дополняется новым звеном, которым становится благополучие человеческого

бытия (физическое, психическое и социальное). В 60-х годах ХХ столетия начинается интенсивный поиск и разработка измерителей благополучия, связанного со здоровьем. Именно данное направление медицинских исследований, предложенное в 70-х годах Римским клубом, легло в основу понятия о качестве жизни. В настоящее время оценка качества жизни широко используется не только в научных исследованиях, но и в практической медицине западноевропейских и североамериканских государств, позволяя решать ряд важнейших задач как на индивидуальном уровне в интересах конкретного больного, так и на системном уровне - для определения эффективности новых лечебных стратегий при различных заболеваниях.

Под качеством жизни понимают интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования человека.

Наиболее распространенным способом измерения качества жизни в медицине является субъективный способ, основанный на восприятии пациентом своего благополучия и предполагающий самооценку.

В отличие от субъективных показателей функционирования человека, которые отражают важность различных сфер жизни для каждого индивидума в понятиях его собственных норм и предпочтений, объективные индикаторы качества жизни оцениваются врачом, и, кроме того, включают некоторые

гомеостатические параметры.

На настоящий момент в медицине существует более 100 инструментов,

измеряющих различные аспекты качества жизни. Все они представляют собой специальные опросники. Часть из них - это обобщенные меры качества

жизни, применяемые для оценки жизненного благополучия в целом и общего

состояния здоровья, например, опросник качества жизни ВОЗ (WHOQoL-100), 36-Item Short-Form (SF-36), EuroQoL Index (EQ-5D). Другие - это болезнь-специфические меры качества жизни, используемые при определенных группах заболеваний или отдельных нозологических формах. Например, опросник Irritable Bowel Syndrom Quality of Life (IBSQoL) предназначен для оценки качества жизни пациентов, страдающих СРК.

Метод оценки качества жизни в современной медицинской практике имеет несколько областей применения:

- оценка эффективности лечебных программ;

- оценка эффективности фармакотерапии;

- мониторинг состояния больного;

- прогноз и стратификация.

При СРК исследование качества жизни приобретает особое значение. Это обусловлено, прежде всего, отсутствием у данного заболевания количественных морфологических, биохимических и патофизиологических маркеров. В этом случае измерение качества жизни дает четкую картину количественных изменений в различных сферах благополучия пациента. Так, например, представлены SF-36 профили качества жизни здоровых и больных, страдающих СРК. Совершенно ясно наличие выраженного в 1,5-2 раза снижения качества жизни у людей с СРК по всем шкалам. Отсюда понятен высокий интерес к показателям качества жизни как ведущим критериям, по позитивной динамике которых можно делать заключение об эффективности различных лечебных подходов и фармакологических препаратов.

Установлено, что у больных с СРК показатели качества жизни ниже, чем у пациентов с тяжелой органической патологией (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, язвенный колит, болезнь Крона и др.) (64)

СРК имеет определенные особенности, делающие важным определение качества жизни (КЖ). Во-первых, СРК страдают преимущественно молодые люди, у которых данная патология ассоциируется со стрессами, элементами социальной дезадаптации, снижением работоспособности, нарушением сна, сексуальной дисфункцией. Во-вторых, в отсутствие для СРК и других функциональных заболеваний (которые являются нефатальными) таких эпидемиологических показателей, как смертность и продолжительность жизни, показатели качества жизни становятся важным инструментом оценки тяжести течения заболевания и индикатором эффективности терапии (59). В результате проведенных ранее исследований удалось выявить корреляционную связь между снижением качества жизни пациентов и выраженностью симптомов СРК (54), в особенности абдоминальной боли (134), а также сопутствующими СРК психологическими расстройствами (97). Пол и форма СРК, по мнению нескольких групп исследователей, не показали статистически значимых различий в анализе качества жизни пациентов (134, 97). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (Physical Functioning -- PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning -- RP), интенсивность боли (Bodily Pain -- BP), общее состояние здоровья (General Health -- GH), жизненная активность (Vitality -- VT), социальное функционирование (Social Functioning -- SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional -- RE), психическое здоровье (Mental Health -- MH). Физическое функционирование (PF) отражает степень, в которой состояние здоровья позволяет выполнять физические нагрузки. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), показывает влияние физического состояния на выполнение повседневных (ролевых) обязанностей. Шкала интенсивности боли (BP) отражает влияние боли на повседневную активность пациента. Общее состояние здоровья (GH) выражает представления больного о собственном здоровье в настоящий момент. Жизненная активность (VT) подразумевает субъективное ощущение пациентом себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Социальное функционирование (SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Психическое здоровье (MH) характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий уровень положительных эмоций. Показатели каждой шкалы оценивались в баллах от 0 до 100: более высокая оценка указывала на более высокий уровень КЖ. Все вышеперечисленные шкалы формировали два показателя: психический и физический компоненты здоровья. Все больные СРК также заполняли опросники Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) (55), позволяющие выявить у них выраженность основных гастроэнтерологических синдромов: синдрома абдоминальной боли (AP), диарейного синдрома (DS), синдрома запора (CS), диспептического (IS) и рефлюксного синдромов (RS). Выраженность синдромов оценивалась в баллах от 0 до 6, где 0 соответствовало полное отсутствие субъективных проявлений синдрома, а 6 - очень сильное его субъективное проявление. Обязательно фиксировалась также длительность заболевания СРК. При анализе полученного материала было запланировано исследовать наличие различий в качестве жизни больных СРК и здоровых людей, установить влияние пола, клинической формы заболевания, выраженности синдромов абдоминальной боли, диареи, запора, рефлюксного и диспептического синдромов, а также длительности заболевания на качество жизни больных СРК.

Таким образом, СРК имеет выраженное отрицательное влияние на качество жизни пациентов, страдающих данным заболеванием. В то же время использование измерения качества жизни является адекватным инструментом оценки состояния больных и эффективности лечения. На наш взгляд применение опросника SF-36 для определения КЖ у больных СРК является наиболее простым и информативным методом использующийся в условиях семейной поликлиники.

1.4 Вопросы терапии синдрома раздраженного кишечника. Роль пробиотиков, анксиолитиков и антидепрессантов при СРК

Отбор больных проводился в соответствии с Римскими диагностическими критериями.

Средний возраст больных составил 41,3 ± 3,4 лет. Среди пациентов абсолютно преобладали женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2. Продолжительность заболевания колебалась от 3-х до 10 и более лет.

Диагноз у всех обследуемых больных устанавливался на основании анамнестических и клинико-лабораторных данных, результатов комплексного эндоскопического, рентгенологического исследований.

Психологический статус больных оценивался с использованием «Личностной шкалы проявления тревоги по Тейлору», а так же использовалась «Шкала тревоги и депрессии HADS». Болевой симптом оценивали при помощи «Визуальной аналоговой шкале (ВАШ)».

Группы больных, включенных в исследование, были рандомизированы по полу, возрасту, длительности заболевания.

В соответствии с протоколом исследования, для оценки эффективности комбинированного ведения пациентов с данной патологией, больные с диагнозом СРК были разделены на 4 группы, а так же была одна группа здоровых людей для контроля, которая составила 8 человек.

ь 1 группа - СРК-З ( n=10) включала больных, которые получали традиционную терапию.

ь 2 группа - СРК-З ( n=11) включала больных, которые получали традиционную терапию плюс пробиотик ( Бифолак -Нео) плюс антидепрессант (Феварин) плюс лактулоза (Дюфалак)

ь 3 группа СРК-Д ( n= 17) включала больных, которые получали традиционную терапию.

ь 4 группа СРК-Д ( n= 20) включала больных, которые получали традиционную терапию плюс пробиотик ( Бифолак -Нео) плюс анксиолитик ( Афобазол)

Традиционная терапия включала для снятия спазма и боли такие препараты как - Дюспаталин, Бускопан. Прокинетики: метоклопрамид, домперидон (Мотилиум и др.), Модуляторы (регуляторы) моторики кишечника: тримебутин (Тримедат и др.), лоперамид. Спазмолитики - Но-шпа, Дюспаталин. Если в клинике СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм - Эспумизан (основное действующее вещество - симетикон). Ферментные препараты: креон, панкреатин.

Возраст обследованных больных колебался от 18 до 65 лет, составляя в среднем в 1 группе -40,3±3,2, во 2 группе -41,3±3,1 (таб. 2.1).

Таблица 2.1.Общая характеристика обследованных больных ( n=58)

Группы	Мужчины	Женщины	Средний возраст, лет	Продолжи- тельность заболевания
	абс.	%	абс.	%
1и 2 группы СРК-З ( n=21)	7	33,3	14	66,6	40,3±3,2	4,53±0,65
3 и 4 группы СРК-Д (n=37)	15	40,5	22	59,5	41,3±3,1	4,47±0,12

Среди больных 1и 2 групп превалировали в основном лица женского пола, которые составили 14 (66,6 % )из общего количества больных, а мужчин среди обследованных было - 7 , что составило33,3 %. В 3 и 4 группах количество лиц женского пола составило-22 ( 59,5 %), лиц мужского пола среди обследованных было -15, что составило 40,5 % соответственно.

Сравнительный анализ возрастных особенностей больных с СРК показал, что данная патология в основном поражает лиц молодого трудоспособного и зрелого возраста. Так, в 1и 2 группах: 11 (52,3 %) больных были в возрасте от 18 до 30 лет, 7 (33,3 %)- 30-50 лет, 3 (14,3 %) больных в возрасте от 50 лет и старше. В 3 и 4 группах больных в возрасте от 18-30 лет - 17 ( 45,9 %) , 30-50 лет - 14 ( 37,8 %), 6 (16,2 %) в возрасте от 50 лет и старше.

Таблица 2.2.Распределение больных с СРК по возрасту

Группы	18-30 лет	30-50 лет	50 лет и старше
	абс	%	абс	%	Абс	%
1 и 2 группа	11	52,3	7	33,3	3	14,3
3 и 4 группа	17	45,9	14	37,8	6	16,2

В исследуемую группу не включали больных с тяжелыми психосоматическими заболеваниями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, опухолями ЖКТ, тяжелые формы анемии, больные отягощенные психоанамнезом.



Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Методы исследования

Нами в соответствии с поставленными целью и задачами было проведено открытое рандомизированное, проспективное научное исследование 58 больных с СРК.

Всем больным назначали общие комплексные лабораторные и инструментальные методы исследования. Диагноз СРК устанавливали на основании данных объективного осмотра и особенностей клинической картины, анамнеза, результатов микроскопического исследования кала. Диагноз СРК был установлен согласно Римским критериям III ( 2006 г.) При необходимости была проведена ректоскопия и рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта.

Для выявления сопутствующей гастродуоденальной патологии больным, по необходимости была проведена ЭГДФС, при необходимости ректоскопия и рентгеноскопия ЖКТ.

2.2 Исследование микробиоценоза кишечника

Бактериологическое исследование кишечной микрофлоры проводились по методическим рекомендациям Н.М. Грачевой и соавт. (1987), модифицированные в микробиологической лаборатории ЦНИЛ ТМА ( рац. Предложение № 110 от 07.11.1992г.). Метод позволяет точно верифицировать патогенные бактерии семейства кишечных наряду с доступностью для пациента и исследователя. Сбор и доставка материала осуществлялись в стерильном контейнере в течение 2 часов с момента получения материала. Выделялись 10 основных позиций характеристики фекальной микрофлоры (количество колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г кала) для патогенных микробов семейства Enterobacteriaceal, бифидобактерий, лактобацилл, общего количества кишечной палочки, кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, гемолизирующей кишечной палочки, представителей условно-патогенной флоры (протея, клебсиеллы, цитробактера и др.), стафилококка вида aureus, гемолизирующего стафилококка и грибов рода Candida. В качестве эталонных значений для сравнения и интерпретации отклонений от нормы результатов бактериологического анализа кала использовались показатели частоты обнаружения и среднего содержания основных представителей микрофлоры в 1 г кала практически здоровых лиц. Фекалии, собранные в стерильный флакон, взвешивались и раститровывали до 10^_10 разведения. Для этого использовали 0,1 агаризованный, редуцированный буфер, что дает равномерное распределение микробных клеток во взвеси и удлиняет срок жизни анаэробных бактерий. Далее петлей Голда производили высев из интересуемых разведений на 1/4 часть чашки с плотной питательной средой. Результат учитывали по последнему разведению, в котором получен рост бактерий и подсчитывали по следующей формуле:

К= 200 х А х Р (КОЕ / г)

где: К -количество бактерий определенного вида;

А - число колоний на чашке в последнем разведении, где есть микробный рост; 200 - коэффициент, приводящий посев петлей (объем равен 0,005 мл) в соответствии с 1 мл;

Р -- разведение.

Для выделения аэробных, факультативно-анаэробных и анаэробных микроорганизмов применяли следующие питательные среды: Эндо, 5% кровяной агар, молочно-солевой агар, Сабуро, молочно-редуцированную среду (МРС-4) , анаэробный кровяной агар для бактероидов (КАБ). После появления роста подсчитывали количество выросших колонии и производили перерасчет на 1 мл пробы, выражая степень колонизации в КОЕ /мл. В таблице 2.2 указаны использованные питательные среды.

Бактериологический посев на КАБ для выделения анаэробных бактерий проводили сразу же после забора материала и помещали чашки в анаэростат с пакетом Gas Generating Kit для Anaerobic System BK 38 ( Англия).

Инкубировали в течение 3-5 суток. Микроорганизмы, выделенные на среде КАБ, проверяли на аэротолерантность. Бифидобактерии дают на ней рост в виде мелких белых, сероватых или бежевых колоний. В мазке выглядят как грамположительные длинные или средние палочки с бифуркациями или без них. При отрицательном аэробном контроле грамположительные палочки на способность утилизировать глюкозу, лактозу, манитол в анаэробных условиях. В случае положительной реакции для всех трех субстратов штамм относили к роду Реptососсus при отрицательном аэробном контроле и гроздьевидном положение клеток в мазке, роду Peptostreptococcus при цепочечном их расположении, бактероидам - полиморфные грамотрицательные палочки, клостридиям - грамположительные палочки со спорами.

Таблица 2.3. Питательные среды, использованные для выращивания микроорганизмов

Питательная среда	Условия культивирования	Группы исследуемых микроорганизмов
КААБ	Анаэробные	Бифидобактерии, бактериоиды, клостридии, анаэробные кокки, анаэробные лактобактерии, микроаэрофильные стрептококки
МРС-4	Микроаэрофильные	Лактобактерии, грибы, микроаэрофильные стрептококки
5°/о кровяной агар	Аэробные	Стрептококки, энтерококки, стафилококки, гемолитические штаммы энтеробактерий, неферментирующие грамотрицательные палочки, коринебактерии, бациллы
Среда Эндо	Аэробные	Энтеробактерии, неферментирующие rрамотрицательные палочки
Среда Сабуро	Аэробные	Грибы рода Кандида
Молочно-солевой агар	Аэробные	Стафилококки, микрококки

Среду МРС-4 (селективная молочно-редуцированная среда для выделения лактобактерий) получали из НИИ вакцин и сывороток (Ташкент). Посевы на МРС-4 культивировали в эксикаторе со свечой в микроаэрофильных условиях 2-3 суток при 37 °С. На среде МРС-4 хорошо растут кроме лактобактерий, кислотоустойчивые бациллы, коринебактерии, грибы рода Кандида. Лактобактерии дают рост в виде мелких колоний сероватого цвета, могут иметь форму «бублика», круглую с ровными краями, вытянутую с тонкими фестончатыми краями. В мазке определяют цепочки и пакеты грамположительных палочек правильной формы. Выделенную на МРС-4 культуру тестировали на наличие спор и катaлазы. Не образующие споры каталазоотрицательные палочки определяли как лактобактерии.

Что же касается факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов - в соответствие с общепринятыми правилами при изучении микроорганизмов , ограничиваются необходимым набором тестов и субстратов для выделения определенных групп или видов микроорганизмов, т.е. для определения рода энтеробактерий использовали следующие тесты: ФП, цитрат, фенилаланиндезаминаза, глюкоза, лактоза, манит, мальтоза, мочевина, Н2S, индол; золотистого стафилококка - мазок, гемолиз, плазмокоагулаза, лецитиназа; энтерококков - манит, сорбит, молоко с синькой.

2.3 ЭГДФС

ЭГДФС проводили на аппарате «OLYMPUS» (Япония) у 6ольных на первые сутки и через 14 дней лечения в I-клинике ТМА. Гастроскопию производили натощак. За 30 мин до начала исследования вводили 1мл 0,1% раствора атропина. Для смазывания слизистой оболочки глотки готовят 2% раствор дикаина. Перед исследованием проверяли готовность аппарата. Положение больного было на левом боку с вытянутой левой ногой; правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Под головой больного находился небольшой валик. Помощник врача стоял сзади больного и поддерживал его голову в таком положении, чтобы глотка и пищевод составляли одну линию. Больной должен спокойно лежать, ровно дышать, не глотать слюну и не разговаривать. После смазывания раствором дикаина мягкого неба, языка, дужек, глотки, входа в пищевод и начальной его части в желудок для удаления его содержимого вводили зонд. Больной после процедуры отдыхал в течение 1,5 ч и не принимает пищу.

Определяли следующие показатели:

* Рефлюкс гастраэзофагеальный

* Гиперемия слизистой желудка

Всем больным перед ЭГДФС снимали ЭКГ.

2.4 Эндоскопическое исследование толстой кишки

Для дифференциальной диагностики всем больным была проведена ректороманоскопия, которая является первым шагом в диагностике этого заболевания. Колоноскопия позволяет достоверно оценивать протяженность и тяжесть поражения, особенно при подозрении на наличие малигнизации.

Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днем назначали малошлаковую диету, вечером - только чай. Исследование проводили натощак. Вечером и за 2 часа до исследования очищали кишечник с помощью клизмы. Перед ректороманоскопией обязательно проводили осмотр области заднего прохода и пальцевое ректальное исследование. Если предложить пациенту потужиться, то наполняются и становятся видимыми наружные геморроидальные узлы. Исследование лучше проводить непосредственно после дефекации, т.к. в это время можно отчетливо диагностировать выпадение внутренних геморроидальных узлов.

Для прохождения исследования больные снимали с себя всю одежду ниже пояса, включая нижнее белье, затем вставали на кушетку на четвереньки. Ректороманоскопия проводилась только после непосредственного пальцевого исследования прямой кишки.

Ректороманоскопия жесткими тубусами проводилась обычно в коленно-локтевом положении больного, Эта позиция очень удобна для исследования:

передняя брюшная стенка как бы немного провисает, что облегчает проведение тубуса из прямой кишки в сигмовидную. Ректороманоскоп в собранном виде после проверки работы осветительной системы и смазывания тубуса вазелином или специальным гелем вводили в задний проход по продольной оси анального канала на глубину не более 4- 5 см. Затем удаляли обтуратор , и все дальнейшее выполнение ректороманоскопии проходило только под контролем зрения. Проводили тубус таким образом, чтобы край его не упирался в стенку кишки, а следовал строго по просвету кишки, при этом постоянно подкачивали в кишку воздух.

При выполнении ректороманоскопии обращали внимание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка, наличие патологических изменений, а также оценивали тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.

Колоноскопию проводили колонофиброскопом OLYMPUS CF модель 1 Т20 L/I, имеющие следующие технические характеристики (таб.2.4.):



Таблица 2.4.

Оптическая система	Угол поля зрения	1200
	Направление обзора	00 ( прямой обзор)
	Глубина резкости	5-100 мм ( при фиксированном фокусе)
Дистальный конец	Внешний диаметр	14,3 мм ( 16,0 мм с дистальным колпачком)
Изгибаемая часть	Диапазон угла изгиба дистального конца	1800 вверх, 180 0 вниз, 1600 вправо, 1600 влево
Вводимая трубка	Наружный диаметр	13,7 мм
Длина	Рабочая длина	L: 1 680 мм ; I: 1 330мм

Подобные документы

• Клиника и лечение симптома раздраженного кишечника

  Рассмотрение диагностических критериев Маннинга, позволяющих отличить синдром раздраженного кишечника от других заболеваний. Программа диагностики и общие принципы лечения заболевания. Коррекция кишечной микрофлоры. Цели назначения антидепрессантов.
  
  презентация [236,1 K], добавлен 28.02.2014
  

• Синдром раздраженного кишечника как биопсихоциальное заболевание у детей

  Этиопатогенез синдрома раздраженного кишечника, характеризуемого хронической абдоминальной болью, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями в поведении кишечника в отсутствие каких-либо органических причин. Диагностические критерии и лечение синдрома.
  
  презентация [706,5 K], добавлен 22.03.2017
  

• Синдром раздраженного кишечника

  Основное заболевание: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения. Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит.
  
  история болезни [23,6 K], добавлен 20.08.2006
  

• Роль перенесенной кишечной инфекции в формировании хронической гастроэнтерологической патологии у детей

  Понятие острой кишечной инфекции, ее место в инфекционной патологии детского возраста. Влияние перенесенного заболевания на формирование патологии желудочно-кишечного тракта. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника, клиническая картина и терапия.
  
  дипломная работа [396,2 K], добавлен 24.06.2012
  

• Болезни кишечника

  Функциональные заболевания кишечника. Синдром раздраженного кишечника. Основной механизм запоров при функциональных заболеваниях кишечника. Нарушения моторики тонкой кишки. Клиническая картина хронического колита. Этиологические факторы болезни Крона.
  
  методичка [95,4 K], добавлен 03.07.2013
  

• Дисбиоз кишечника

  Изучение сущности, основных причин и диагностики дисбиоза кишечника - изменения количественного и качественного состава, а также свойств кишечной микрофлоры. Коррекция морфокинетической функции и физиологической активности желудочно-кишечного тракта.
  
  контрольная работа [25,6 K], добавлен 22.10.2010
  

• Сестринский процесс при подготовке пациентов к эндоскопическому исследованию органов желудочно-кишечного тракта

  Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, его сущность и особенности. Эзофагогастродуоденоскопия и гастроскопия, их роль и значение для обследования пищевода и желудка. Подготовка больных к эндоскопическим исследованиям органов желудочно-кишечного тракта.
  
  курсовая работа [29,9 K], добавлен 31.05.2014
  

• Особенности ухода за больными при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

  Симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Диспепсические расстройства. Контроль за состоянием функций кишечника. Гастрит, желудочное кровотечение, язвенная болезнь. Основные правила ухода за больными с заболеваниями органов пищеварения.
  
  реферат [23,4 K], добавлен 10.11.2014
  

• Синдром раздраженной кишки

  Биопсихосоциальное функциональное расстройство кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции. Распространенность cиндрома раздраженного кишечника в странах мира.
  
  презентация [159,1 K], добавлен 06.02.2017
  

• Понятие дисбактериоз. Микробиоценоз и дисбиоз

  Этиология и патогенез дисбактериоза кишечника, микроэкологических нарушений в желудочно-кишечном тракте. Роль лактобактерий в поддержании нормального биоценоза кишечника. Обзор основных причин развития дисбактериоза. Методы его диагностики и лечения.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 07.04.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам