Особенности ведения больных с синдромом раздраженного кишечника в условиях семейной поликлиники



Таблица

№ П№	Симптом	Группа СРК-Д (до лечения)	3 группа СРК-Д п=17	группа СРК-Д (до лечения)	4 группа СРК-Д п=20
1	Боли в верхней части живота	27,8±1,05	20,5±1,02	27,8±1,05	21,5±1,03
2	Боли в нижней части живота	25,3±1,01	22,6±0,98	25,3±1,01	22,4±0,99
3	Вздутие живота и урчание кишечника	0,75±0,04	27,5±1,08	0,75±0,04	24,3±1,061
4	Стул чаще 3 раз в день	0,47±0,03	0,52±0,04	0,47±0,03	0,56±0,03
5	Затруднение при дефекации	0,45±0,02	0,75±0,02	0,45±0,02	0,67±0,031
6	Жидкий стул	0,72±0,02	0,35±0,02	0,72±0,02	0,33±0,02
7	Слизь в кале	0,49±0,03	0,33±0,01	0,49±0,03	0,35±0,01
8	Чувство неполного опорожнения кишечника	0,56±0,01	0,53±0,01	0,56±0,01	0,40±0,031

Результаты клинико-микробологического исследования показали наличие дисбактериоза кишечника (ДК) в 100% случаев больных СРК . Причём, у 58,7% больных диагностировалась 2 степень, у 12,7% - 1 степень и у 28,6% - 3 степень дисбактериоза кишечника. Практически у всех больных отмечалось уменьшение количества содержания таких анаэробных микроорганизмов, как бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, эубактерии. Количество вейлонелл и клостридий практически не отличалось от нормы. Что касается аэробных микроорганизмов, то в содержимом толстой кишки у больных СРК отмечалось повышенное количество лактозоотрицательных эшерихий, стафилококков и дрожжеподобных грибов. Среднее количество энтерококков у 33,3% больных снижены.

Таблица 4.3.

Группы микроорганизмов	Среднее количество микроорганизмов в 1г содержимого толстой кишки,lg КОЕ/г
	нормативные показатели	Группа СРК-Д	1 группа после лечения	2 группа после лечения
Бифидобактерии	10 9-10	10 6-7	10 5-6	10 9-10
Лактобактерии	10 7-8	10 5	10 6	10 7-8
Энтерококки	10 5-8	10 5	10 5	10 6-8
E.coli с нормальной ферментативной активностью	10 7 - 10 8	10 4-5	10 7	108
Стафилококк	0	10 4	10 3	0
Условно-патогенные энтеробактерии	Менее 10 4	10 7	10 5	10 3
Грибы рода Candida	Менее 10 4	10 7	10 5	10 3

Результаты кратного исследования фекалий на дисбактериоз в исследуемых группах больных СРК представлены в таблице 4.3. Как видно из полученных данных, терапия, включавшая пробиотическое средство «Бифолак-Нео», оказала выраженный бифидо- и лактогенный эффекты. У больных СРК имелось достоверное увеличение содержания бифидо- и лактобактерий, возрастало представительство полноценных эшерихий, тогда как количество атипичных форм кишечной палочки и условно-патогенных микроорганизмов прогрессивно уменьшалось. Кроме того, в группе пациентов, получавших «Бифолак-Нео», происходила элиминация грибов рода Candida.

Таблица 4.4.

Группы микроорганизмов	Среднее количество микроорганизмов в 1г содержимого толстой кишки,lg КОЕ/г
	нормативные показатели	группа СРК-З	3 группа после лечения	4 группа после лечения
Бифидобактерии	10 9-10	10 5-6	10 5-6	10 9-10
Лактобактерии	10 7-8	10 6	10 6	10 7-8
Энтерококки	10 5-8	10 4-5	10 5	10 6-8
E.coli с нормальной ферментативной активностью	10 7 - 10 8	10 6	10 7	108
Стафилококк	0	10 5	10 3	0
Условно-патогенные энтеробактерии	Менее 10 4	10 6	10 5	10 3
Грибы рода Candida	Менее 10 4	10 8	10 5	10 3

Эффект от лечения определяется улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного.

Питание при частом стуле

Рекомендуется полноценная диета, с нормальным содержанием белков, углеводов и жиров. Однако имеет значение кулинарная обработка: все блюда готовятся на пару или в вареном виде. Исключаются продукты, стимулирующие процессы гниения и брожения в кишечнике, а также сильные стимуляторы желчеотделения и вещества, раздражающие печень (алкоголь, специи, соусы, копчености, маринады).

Таблица 4.5.

Категория Продукта	Можно	Нельзя
Мучные изделия	Сухари из пшеничного хлеба, вчерашний белый хлеб, сухие бисквиты	Черный хлеб, свежую выпечку
Супы	Слабые мясные и рыбные бульоны с добавлением слизистых отваров круп	Супы с крупой, овощами, макаронами, крепкие и жирные бульоны
Мясо и птица	Нежирные сорта мяса, птица без кожи, паровые котлеты, суфле из вареного мяса	Жирные сорта мяса, колбасы, копчености
Рыба	Нежирная рыба, рыбные котлеты на пару	Жирная и соленая рыба, икра, консервы
Молочные продукты	Пресный протертый творог нулевой жирности	Цельное молоко и жирные молочные продукты
Овощи	Отварные и паровые	Сырые
Крупы	Протертые каши на воде - рисовая, овсяная, гречневая	Пшено, перловка, ячневая крупа, макароны, бобы
Яйца	До 1-2 день, всмятку или омлет	Жареные, вкрутую, сырые
Плоды, сладости	Кисели и желе, протертые сырые яблоки	Фрукты и ягоды в натуральном виде, мед, варенье, другие сладости
Напитки	Зеленый чай, отвары из шиповника, сушеной черники, черной смородины, айвы	Свежие соки, кроме винограда, слив и абрикосов Кофе и какао, газированные и холодные напитки



Таблица 4.6. Питание при склонности к запорам

Рекомендуется дробный режим питания - 5-6 раз в сутки. Пища, приготовленная на пару, отварная.

Категория Продукта	Можно	Нельзя
Мучные изделия	Ржаной и пшеничный хлеб из муки грубого помола, крекеры, несдобная выпечка	Хлеб из муки высшего сорта, сдобное и слоеное тесто
Супы	Преимущественно из овощей на мясном бульоне, холодные фруктовые и овощные супы, борщ, суп из свежей капусты	Крепкие и жирные бульоны
Мясо и птица	Нежирные сорта мяса, вареные и запеченные, курица и индейка без кожи	Жирные сорта мяса и птицы, колбасы, копчености, консервы, яйца вкрутую
Рыба	Нежирная рыба, морепродукты	Жирная и соленая рыба, икра, консервы
Молочные продукты	Любые
Овощи	Различные овощи и зелень, особенно свекла и некислая квашеная капуста	Редька, редис, чеснок, лук, репа, грибы
Крупы	Протертые каши на воде - рисовая, овсяная, гречневая	Пшено, перловка, ячневая крупа, макароны, бобы
Яйца	До 1-2 день, всмятку или омлет	Жареные, вкрутую, сырые
Плоды, сладости	Особенно рекомендуются дыни, слива, инжир, абрикосы, чернослив, варенье, мед, компоты	Черника, айва, кизил, шоколад, изделия с кремом
Жиры	Растительные масла	Животные и кулинарные жиры
Напитки	Отвары из шиповника и пшеничных отрубей, утром натощак - свежие соки (из слив, моркови, томатов и абрикосов)	Кофе и какао, крепкий чай, кисель



Выводы

1. Имеется тесная сопряженность между характером изменений психического, микроэкологического статуса и клиническими проявлениями заболевания у больных с синдромом раздраженного кишечника. При этом выраженность психосоматических и дисбиотических расстройств пропорциональна тяжести течения заболевания.

2. В спектре психосоматической патологии больных СРК преобладают депрессивные расстройства (46,2%), на втором месте - личностные расстройства тревожного характера(54,8%).

3. У больных с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи наблюдается размножение факультативной микрофлоры (стафилококков, дрожжеподобных грибов, гемолитических микроорганизмов, лактозонегативных эшерихий), тогда как при синдроме раздраженного кишечника с запором проявления связаны со снижением облигатной составляющей микробиоценоза кишечника (бифидобактерий, лактобактерий, эшерихий с типичными ферментативными свойствами).

4. Рациональная фармакотерапия синдрома раздраженного кишечника должна базироваться на сочетании использования препаратов, направленных на нормализацию микробиоценоза кишечника с психокоррегирующими средствами .

5. Включение в состав традиционной терапии синдрома раздраженного кишечника антидепрессанта Феварина в сочетании с пробиотиком - Бифолак-Нео плюс лактулоза (Дюфалак) значительно повышает клиническую эффективность фармакотерапии СРК-З и способствует дополнительному приращению качества жизни пациентов. Целесообразно комбинация пробиотик ( Бифолак -Нео) плюс анксиолитик (Афобазол) в составе традиционного лечения для нормализации микрофлоры кишечника и улучшения клинической симптоматики при СРК-Д.



Практические рекомендации

1. Рекомендуется использовать диагностические тесты- для определения психического статуса больных с СРК и использовать полученные данные для коррекции лечения .

2. При СРК с запором рекомендуется комплекс лечения включающей антидепрессант Феварин. Комбинация традиционного лечения с включением анксиолитика - Афобазол при СРК с диареей.



Заключение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - наиболее часто встречающееся функциональное заболевание пищеварительной системы (95). В 1988 г. во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии ЖКТ официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника», дала его развернутое определение, разработала критерии постановки диагноза, получившие название «Римские критерии СРК». (3). СРК - это комплекс функциональных расстройств, продолжающихся свыше трех месяцев, основными клиническими проявлениями которого служат боли в животе (обычно исчезающие после дефекации), сопровождающиеся нарушениями функции кишечника (запор, диарея или их чередование), а также метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию (58). Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие следующих патологических механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника и стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции (3). СРК негативно влияет на психоэмоциональное состояние больных, ограничивает их творческую свободу, препятствует общественной и профессиональной деятельности. Его влияние на качество жизни сопоставимо с такими недугами, как язвенный колит, болезнь Крона (50).

Связь психических расстройств с СРК доказана. Примерно у 60% больных, поступивших в стационар гастроэнтерологического профиля по поводу функциональных расстройств, диагностируется депрессивное или тревожное расстройство (105). В ряде исследований конца 80-х, начала 90-х годов была показана тесная взаимосвязь между наличием проявлений СРК, ипохондрией и явлениями эмоционального дистресса (125). Выявление подобных закономерностей позволяет предположить наличие интегративного влияния повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (4). Однако, до настоящего момента не проводилось исследований, позволяющих представить широкому вниманию “уникальный” психологический профиль, а также механизм его формирования, характерный лишь для пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ (116). Следует отметить, что к настоящему моменту практически не встречаются работы, посвященные анализу возникновения заболевания и составления критериев лечения, и их сопоставлению с особенностями психологического статуса у больных с СРК. Проведение подобного исследования позволило бы расширить возможности терапии больных с СРК: улучшить качество жизни, уменьшить затраты на лечение.

Правильная оценка психологического статуса больных с СРК, их качества жизни позволит врачам общей практики, а также гастроэнтерологам адекватно оценить тяжесть состояния больного, сэкономить массу средств, затрачиваемых на обследование. Обращение врачей к психоэмоциональной стороне заболевания является важным прорывом в достижении эффективных результатов в диагностике и лечении больных с СРК.

Данные многочисленных исследований подтверждают, что СРК представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого интегрируются нарушения функций толстого кишечника и различные психопатологические образования(18,34,128). По оценкам различных исследователей, встречаемость психических расстройств при СРК достигает 70-90%(35,136). При этом гастроэнтерологические расстройства более чем в половине случаев манифестируют на фоне уже сформировавшейся психической патологии. С другой стороны, более 50% пациентов с СРК реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики. Наличие клинических проявлений тревожно-депрессивных и других изменений психологического статуса у пациентов с синдромом раздраженного кишечника получило свое подтверждение при проведении оригинального комплекса исследований, уточнивших наличие и выраженность этих нарушений. Впервые продемонстрирована взаимосвязь, и влияние этих нарушений на восприятие боли при СРК.

Таким образом, видно, что СРК - заболевание которое « молодеет» с каждым годом, затрагивая тем самым более молодое и трудоспособное население, оказывая не благоприятное воздействие на экономику страны в целом. Поэтому есть необходимость в условиях развивающегося здравоохранения изучения данной проблемы со всех сторон.

Известно, что наиболее тяжёлые формы течения СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесших тяжёлые жизненные потрясения. По шкале тяжести воздействия, разработанной Drossman et al., из всех видов психосоциальных травмирующих ситуаций, такие как физические и сексуальные домогательства, наиболее достоверно коррелировали с симптомами СРК. Потеря родителей в раннем возрасте, развод родителей, также были существенно связаны с проявлениями СРК и их выраженностью. Как уже подчеркивалось ранее, ключевая роль психологических детерминант в формировании СРК к настоящему времени не вызывает сомнения. При этом само начало заболевания многие пациенты связывают с наличием психотравмирующей ситуации - развод, потеря близкого человека, работы или другие значимые для пациента происшествия. Примечательно, что индекс стресса у больных СРК, определяемый по числу гиперстрессирующих ситуаций, например, смерть родителей до достижения больным возраста 16 лет, превосходит соответствующие показатели при такой тяжелой органической патологии кишечника как неспецифический язвенный колит.

Первое описание взаимосвязи СРК с психическими расстройствами имеет более чем столетнюю историю. В последующем в уже ставших классическими популяционных исследованиях Дроссмана Д.Х. Было показано, что те или иные отклонения в психической сфере регистрируются с частотой от 54 до 100% случаев от всех обращающихся за медицинской помощью пациентов с СРК. В литературе отмечается, что, начиная уже с детского возраста, пациенты с СРК проявляли склонность к педантизму и совершенству, им более свойственны такие черты как чрезмерная совестливость и добросовестность с фиксацией на чувстве долга, а также нарциссические черты.

Другим существенным обстоятельством следует признать склонность

пациентов с СРК к множественным жалобам, количество и выраженность которых выходят далеко за рамки, обусловленные наличием соматической патологии. Известно также, что значительный процент психических нарушений отмечается у пациентов еще до развития соматических жалоб, что ставит под сомнение обязательность соматогенной природы психических расстройств в качестве реакции на собственно заболевание кишечника.

Более того, к настоящему времени получены убедительные данные о том, что интенсивность болевого синдрома и выраженность диспептических проявлений у пациентов с СРК, обратившихся и не обратившихся за медицинской помощью являются сходными, что может свидетельствовать о том, что основная причина обращений к врачу заключается в особенностях психоэмоционального реагирования на заболевание.

Таким образом, видно, что связь между психостатусом и самим заболеванием существует, но на данный момент эта проблема глубоко не изучена и требуется более глубокое изучение и коррекция психостатуса.

Диагностика СРК базируется на характерной клинической картине заболевания. В 80% случаев у молодых пациентов, до 40 лет, СРК с уверенностью может быть диагностирован только на основании правильно проведённого расспроса больного, подробного сбора жалоб и анамнеза. Проведение всем пациентам таких диагностических исследований, как ирригоскопия, колоноскопия, компьютерная томография, безусловно, позволило бы с большей уверенностью исключать тяжёлые органические заболевания, но часто требует госпитализации, а следовательно, длительного времени, больших финансовых затрат и может усилить тревожно-мнительный синдром и без того характерный для данного контингента пациентов. Поэтому есть необходимость улучшения диагностики СРК в условиях семейной поликлиники. Данные физического исследования у больных с СРК, как правило, бывают малоинформативны. Больные проявляют симптомы тревоги, имеют холодные и влажные руки. Пальпация может определить лёгкую диффузную болезненность по всему животу, умеренно спазмированные петли кишечника. Выявление увеличения размеров печени, селезёнки, лимфатических узлов и наличие скрытой крови в кале не совместимы с диагнозом СРК. Сигмоскопия выполняется большинству больных с подозрением на СРК. У больных с запорами исследование позволяет исключить обструктивные поражения, а у пациентов с диареей - исключить воспалительные заболевания кишечника и другую патологию, сопровождающуюся изменениями слизистой кишки. У пациентов с диареей с нормальной картиной слизистой, произвольно взятая биопсия может помощь исключить микроскопические формы колитов (эозинофильный, лимфоцитарный или коллагеновый) и амилоидоз. При впервые появившейся симптоматике СРК у пациентов старше 50-60 лет необходима оценка слизистой толстой кишки на всём протяжении при проведении полной колоноскопии или ирригоскопии для исключения возможности колоректального рака.

В настоящий период разработаны и активно используются в клинической практике различные психодиагностические шкалы и тесты в целях оценки состояния психической сферы у подобной категории пациентов. К наиболее часто употребляемой методикой является оценочное шкалирование реактивной и личностной тревоги по Спилбергу-Ханину. При этом у подавляющего числа пациентов с СРК выявляется повышенный уровень личностной и, в меньшей степени, реактивной тревоги. Большинство исследователей диагностирует преобладание смешанного тревожно-депрессивного расстройства (шифр по МКБ-10 F 41.2) у больных с СРК. Депрессия, выявляемая у этих больных с частотой до 30% случаев, характеризуется широким клиническим диапазоном. При этом наряду с соматогенной, нозогенной депрессиями как следствие реакции на боль, дискомфорт в животе, нарушение стула и качество жизни в целом периодически выявляется картина эндогенной (ларвированной или маскированной) депресии. Еще более часто выявляются дистимии - затяжные, мягкие депресии и тревожно-депрессивные личностные расстроства, формирующиеся на фоне психологических конфликтов.

Как уже подчеркивалось ранее (20), суммируя сказанное, можно выделить следующие психопатологические синдромы, имеющие наибольшее клиническое значение у больных с СРК: тревогу, фобии, депрессии, ипохондрию. Степень выраженности и динамика указанных синдромов имеет связь с характером превалирующих нарушений моторной функции кишечника (диарея или обстипация) у больных с СРК. Так, у пациентов с СРК с преобладанием диареи в 15-50% случаев генерализованное тревожное расстройство может трансформироваться в тревожно-фобическое личностное расстройство, связанное со страхом перед появлением неопределенного позыва к дефекации в ситуации, когда его реализация является затрудненной. Другой вариант фобии у пациентов с СРК с диареей связан с опасением непроизвольной дефекации по типу «медвежьей болезни» во время панической атаки. Следует заметить, что канцерофобия, традиционно более свойственная больным с СРК с преобладанием запоров, в настоящее время встречается несколько реже, что некоторыми исследователями связывается с доступностью верифицирующих методов (эндоскопического и морфологического) обследования кишечника, позволяющих доказательно отвергнуть онкологический процесс.

Таким образом, использование психологических опросников и выявление нарушений в психоэмоциональной сфере способствует своевременному подключению консультации специалистов (невролога, вегетолога, психиатра) к диагностическому и лечебному процессу. Продемонстрированная в данном исследовании приоритетная роль психоэмоциональных и вегетативных нарушений в возникновении и развитии СРК диктует изменение диагностической и лечебной тактики в отношении пациентов с СРК в условиях семейной поликлиники.

В последние годы традиционные диагностические подходы и методы наблюдения больных с синдромом раздраженного кишечника дополнились новой методикой исследования, которая заключается в оценке качества жизни пациентов, страдающих СРК.

При СРК исследование качества жизни приобретает особое значение. Это обусловлено, прежде всего, отсутствием у данного заболевания количественных морфологических, биохимических и патофизиологических маркеров. В этом случае измерение качества жизни дает четкую картину количественных изменений в различных сферах благополучия пациента. Так, например, представлены SF-36 профили качества жизни здоровых и больных, страдающих СРК. Совершенно ясно наличие выраженного в 1,5-2 раза снижения качества жизни у людей с СРК по всем шкалам. Отсюда понятен высокий интерес к показателям качества жизни как ведущим критериям, по позитивной динамике которых можно делать заключение об эффективности различных лечебных подходов и фармакологических препаратов.

Установлено, что у больных с СРК показатели качества жизни ниже, чем у пациентов с тяжелой органической патологией (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, язвенный колит, болезнь Крона и др.) (64)

СРК имеет определенные особенности, делающие важным определение качества жизни (КЖ). Во-первых, СРК страдают преимущественно молодые люди, у которых данная патология ассоциируется со стрессами, элементами социальной дезадаптации, снижением работоспособности, нарушением сна, сексуальной дисфункцией. Во-вторых, в отсутствие для СРК и других функциональных заболеваний (которые являются нефатальными) таких эпидемиологических показателей, как смертность и продолжительность жизни, показатели качества жизни становятся важным инструментом оценки тяжести течения заболевания и индикатором эффективности терапии (59). В результате проведенных ранее исследований удалось выявить корреляционную связь между снижением качества жизни пациентов и выраженностью симптомов СРК (54), в особенности абдоминальной боли (134), а также сопутствующими СРК психологическими расстройствами (97). Пол и форма СРК, по мнению нескольких групп исследователей, не показали статистически значимых различий в анализе качества жизни пациентов (134, 97).

Таким образом, СРК имеет выраженное отрицательное влияние на качество жизни пациентов, страдающих данным заболеванием. В то же время использование измерения качества жизни является адекватным инструментом оценки состояния больных и эффективности лечения. На наш взгляд применение опросника SF-36 для определения КЖ у больных СРК является наиболее простым и информативным методом использующийся в условиях семейной поликлиники.

Проблема терапии СРК, несмотря на значительное количество публикаций по данной тематике, появившихся в последнее время и порой кажущуюся очевидность подходов к лечению по своему содержанию продолжает оставаться чрезвычайно серьезной и злободневной.

Лечение синдрома раздраженного кишечника складывается из воздействия на психоэмоциональную сферу, сбалансированного рационального питания с преобладанием продуктов, содержащих пищевые волокна, повышения физической активности и медикаментозных средств, направленных на нормализацию моторной деятельности кишечника, а также физиотерапевтических методов. Важным звеном в лечебных мероприятиях является коррекция имеющихся психовегетативных нарушений, в связи с чем больным нередко назначают гипнотерапию. Дисбиотические изменения при синдроме раздраженного кишечника чаще всего сопровождаются дефицитом бифидобактерий и увеличением популяционного уровня условно-патогенных микроорганизмов, появлением кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами. В связи с этим в лечебном плане наиболее эффективны пробиотики, препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии.

Одним из основных симптомов заболевания является боль, купирование которой у многих пациентов может сопровождаться уменьшением выраженности диареи, запора, метеоризма. Для купирования болевого синдрома при СРК используются: М-холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты м-опиоидных рецепторов, антагонисты 5-гидрокситриптамина (5-НТ3, 5-НТ4), антагонисты холецистокинина.

Оптимальным считается назначение миотропных спазмолитиков -- селективных блокаторов L1,2-потенциалзависимых кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника (мебеверина гидрохлорид, пинавериума бромид), которые избирательно воздействуют на дистальные отделы толстого кишечника, что обеспечивает отсутствие вазодилататорного и антиаритмического эффектов, свойственных другим блокаторам кальциевых каналов. При преобладании запора дополнительно может быть назначен препарат, обладающий слабительным эффектом (лактулоза 30-60 мл/сут). По данным литературы, серотонин играет важную роль в регуляции моторных и секреторных нарушений. В связи с этим перспективным направлением в лечении СРК является применение препаратов, воздействующих на серотониновые рецепторы. Ингибитор обратного захвата серотонина: феварин -- является универсальным препаратом, он стимулирует моторную активность кишечника, снижает висцеральную гиперчувствительность, стимулирует секрецию воды и солей в просвет тонкой кишки. С целью уменьшения тревожно- фобического состояния назначался анксиолитик ( Афобазол) в дозе 10 мг 3 раза в день. Афобазол как нельзя лучше подходит для комплексного лечения синдрома раздраженного кишечника. Воздействуя на специальные рецепторы внутри нервных клеток, он способствует восстановлению физиологической структуры наружных мембран нервных клеток и расположенных на них рецепторов к собственному медиатору торможения (ГАМК), что позволяет восстановить естественные процессы торможения в центральной нервной системе и таким образом уменьшить или полностью устранить психологические и соматические проявления патологической тревоги.

Клинико-эпидемиологические исследования проводились в гастроэнтерологическом отделении 1 клиники ТМА и на базе поликлиники № 16 в период с 2011-2013гг. Обследовано 58 больных, обратившихся к гастроэнтерологу и врачу общей практики с жалобами на какие-либо симптомы СРК (поносы, запоры, боли в животе) для обследования.

Отбор больных проводился в соответствии с Римскими диагностическими критериями .

Средний возраст больных составил 41,3 ± 3,4 лет. Среди пациентов абсолютно преобладали женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2. Продолжительность заболевания колебалась от 3-х до 10 и более лет.

Диагноз у всех обследуемых больных устанавливался на основании анамнестических и клинико-лабораторных данных, результатов комплексного эндоскопического, рентгенологического исследований.

Психологический статус больных оценивался с использованием «Личностной шкалы проявления тревоги по Тейлору», а так же использовалась «Шкала тревоги и депрессии HADS». Болевой симптом оценивали при помощи «Визуальной аналоговой шкале (ВАШ)».

Группы больных, включенных в исследование, были рандомизированы по полу, возрасту, длительности заболевания.

В соответствии с протоколом исследования, для оценки эффективности комбинированного ведения пациентов с данной патологией, больные с диагнозом СРК были разделены на 4 группы, а так же была одна группа здоровых людей для контроля, которая составила 8 человек.

ь 1 группа - СРК-З ( n=10) включала больных, которые получали традиционную терапию .

ь 2 группа - СРК-З ( n=11) включала больных, которые получали традиционную терапию плюс пробиотик ( Бифолак -Нео) плюс антидепрессант (Феварин) плюс лактулоза (Дюфалак)

ь 3 группа СРК-Д ( n= 17) включала больных, которые получали традиционную терапию.

ь 4 группа СРК-Д ( n= 20) включала больных, которые получали традиционную терапию плюс пробиотик ( Бифолак -Нео) плюс анксиолитик ( Афобазол).

Традиционная терапия включала для снятия спазма и боли такие препараты как - Дюспаталин, Бускопан. Прокинетики: метоклопрамид, домперидон (Мотилиум и др.), Модуляторы (регуляторы) моторики кишечника: тримебутин (Тримедат и др.) , лоперамид. Спазмолитики - Но-шпа, Дюспаталин. Если в клинике СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм - Эспумизан (основное действующее вещество -- симетикон). Ферментные препараты: креон, панкреатин.

Возраст обследованных больных колебался от 18 до 65 лет, составляя в среднем в 1 группе -40,3±3,2, во 2 группе -41,3±3,1.

Нами в соответствии с поставленными целью и задачами было проведено открытое рандомизированное, проспективное научное исследование 58 больных с СРК.

Всем больным назначали общие комплексные лабораторные и инструментальные методы исследования. Диагноз СРК устанавливали на основании данных объективного осмотра и особенностей клинической картины, анамнеза, результатов микроскопического исследования кала. Диагноз СРК был установлен согласно Римским критериям III ( 2006 г.) При необходимости была проведена ректоскопия и рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта.

Для выявления сопутствующей гастродуоденальной патологии больным, по необходимости была проведена ЭГДФС, при необходимости ректоскопия и рентгеноскопия ЖКТ.

По данным литературы существует множество методик определения психологического состояния у больных с СРК. Было отобрано несколько методик на наш взгляд удобных в использование и в дальнейшем их применение в практике семейного врача.

Для первоначального определения у больных СРК депрессии или тревоги мы использовали «Шкала тревоги и депрессии (HADS)». Шкала разработана A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г. для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии.

Для более детальной квалификации состояния и отслеживания его дальнейшей динамики использовалась более чувствительная клиническая шкала - Личностная шкала проявлений тревоги( J.Teylor ) . Опросник предложен J.Teylor и предназначен для измерения уровня тревожности. Адаптирован Немчиным Т.А..

Анализ заболеваемости по половому признаку показал, что среди пациентов в основном превалировали лица женского пола, так в 1и 2 группах они составили 14 (66,6 % ) из общего количества больных, а мужчин среди обследованных было - 7 , что составило 33,3 %. В 3 и 4 группах количество лиц женского пола составило- 22 ( 59,5 %), лиц мужского пола среди обследованных было - 15 , что составило 40,5 % соответственно.

В клинической картине больных СРК с преобладанием диареи тревожно-фобические расстройства наблюдались у 3 обследованных лиц (8,1%), в то же время в этой группе обследованных депрессивные расстройства отмечены у 13 больных, что составило 35,1%. Ипохондрическое развитие и истероипохондрические расстройства встречались соответственно у 5,4 % и 9,5% больных.

Таким образом, по данным тестирования видно ,что у больных с СРК-З больше проявлений депрессий ( 76,2%), а у больных СРК-Д больше встречается тревожные состояния( 83,8%).

Таким образом, анализ результатов тестирования по шкале Тейлора показал, что очень высокий уровень тревоги( 21,6 %) и высокий уровень тревоги( 29,7 %) встречается у больных с СРК -Д.

Эффект от лечения определяется улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного



Список литературы

1. Амелин А.В. Клиническая фармакология Мебеверина (Дюспатолина)и его роль в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта / А.В. Амелин // Клиническая фармакология и терапия.-2001.-№1,-С. 30-33.

2. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника // Materia Medica. -- 2003. -- № 2-3.

3. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium medicum. -- 2002. -- Т. 4, № 9.

4. Функциональное состояние прямой кишки и лечебная тактика прихроническом колостазе / Ю.В. Балтайтис, А.Я. Яремчук, С.Е. Ра-долицкий и др. // Клин, медицина.-1993.-№3.-С. 43-44.

5. Барсукова И.М. Морфо-функциональное состояние толстой кишки при запорах у детей / И.М. Барсукова // Дисс. . канд. мед. наук.-СПб, 2000.-224 с.

6. Бельмер С.В. Рациональная терапия дисбактериоза кишечника у детей / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина // Клин.медицина.-1998.-№10.-С. 35-38.

7. Беул Е.А. Дисбактериозы кишечника и их клиническое значение / Е.А. Беул, И.Б. Куваева // Там же.-1986.-№ 11.-С. 37-44.

8. Дисбиоз: современные возможности профилактики и лечения / В.М. Бондаренко, В.Ф. Учайкин, А.О. Мурашова и др.-М.: Партнер, 1995.-20 с.

9. Ванчакова Н.П. Патоморфоз невротических расстройств / Н.П. Ванча-кова//Новые СПб врачебные ведомости.-2000.-№2.-С. 40-44.

10. Ванчакова Н.П. Социальные фобии и агрофобии в клинике хронических соматических заболеваний / Н.П. Ванчакова // Там же.-1999.-№2.-С. 42-45.

11. Василенко В.В. Дисбактериоз синдром раздраженного кишечника: эссе-анализ проблемы /В.В. Василенко // Рос.журн. гаст-роэнтерол., гепатол, колопроктол.-2000.-т. 10.-№ 6.-С. 10-13.

12. Клиническое значение дискоординации двигательной активности ободочной кишки при дивертикулярной болезни / Г.И. Воробьев, К.Н. Саламов, С.И. Ачкасов и др. // Там же.-2000.-т. Ю.-№ 4.-С. 77-83.

13. Гастроэнтерология. Ч. 3. Толстая кишка: Пер. с англ. / Под ред. Дж. Алексендера-Вильямса, Х.Дж. Биндераю.-2-е издание.-М.: Медицина, 1998.-320 с.

14. Отдаленные результаты лечения больных синдромом раздраженной толстой кишки / К.С. Гарбузян, К.А. Саркисян, H.JI. Григорян и др. //Клин, медицина.-1994.-№ 1.-С. 47-48.

15. Герман С.В. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: мифы и реальность / С.В. Герман // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол.-2000.-т. Ю.-№ 1.-С. 66-73.

16. Грачева Н.М., Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Партин О.С. Хилак форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза кишечника // Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Приложение). -- 2004. -- Т. 6, № 1. -- С. 18-21.

17. ?Григорьев А.В. Желудочно-кишечный тракт как среда обитания бактерий. Раздел 1. Морфология желудочно-кишечного бактериального биотопа. -- Москва; Киев, 2004. -- 95 с.

18. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения (утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98) / П.Я. Григорьев, В.Т. Ивашкин, Ф.И. Комаров и др.-М., 1998.-40 с.

19. Синдром раздраженного кишечника: современные аспекты диагностики и лечения / Т.Д. Звягинцева, А.И.Чернобай, И.И. Шаргород и др. -- Харьков, 2007. -- 59 с.

19. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. Руководство / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко.-СПб.: Со-тис, 1997.-520 с.

20. Синдром раздраженного кишечника (клиника, диагностика, лечение) / В.Б. Гриневич, В.И. Симаненко, Ю.П. Успенский и др.-СПб: Военно-медицинская академия, 2000.-59 с.

21. Губачев Ю.М. Психические расстройства в практике семейного врача/Ю.М. Губачев, В.В. Макиенко.-СПб.-1998.-64 с.

22. Денисов H.JI. Когда правомочен диагноз хронического колита / Н.Л. Денисов // Там же.-М., 1998.-Т. 5.-С. 120.

23. Дубинин А.В. Отруби в лечении синдрома раздраженной толстой кишки / А.В. Дубинин, А.В. Кабанов, Б.В. Киркин // Вопр. пита-ния.-1987.-№ 1.-С. 13-16.

24. Дубницкая Э.Б. Значимость правильной диагностики и лечения депрессий в общемедицинской практике / Э.Б. Дубницкая // Тер.арх.-1997.-№ 5.-С. 84-85.

25. Дзяк Г.В., Залєвський В.І., Степанов Ю.М. Функціональні захворювання кишечника. -- Дніпропетровськ: ПП «Ліра ЛТД», 2004. -- 200 с.

25. Дунаевский В.В. Нужна ли нам психосоматическая медицина? / В.В. Дунаевский // Новые СПб.врачебные ведомости.-1998.-№ 2.-С. 46-47.

26. Златкина А.Р. Синдром раздраженного кишечника / А.Р. Златки-на // Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол.-2000.-Т. 10.-С. 13-17.

27. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. Практическое руководство для врачей / В.Т. Ивашкин.-М.: РГА, 1999.-28 с.

28. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных / Л.С. Каминский.-Л.: Медицина, 1964.-252 с.

29. Этиология, патогенез, клиника и принципы лечения синдрома избыточного газообразования в кишечнике / А.В. Калинин, А.Р.

30. Златкина, Е.А. Белоусова и др. // Росс.журн. гастроэнтерол., ге-патол., колопроктол.-2000.-Т. 10.-№ 2.-С. 63-66.

31. Канарейкин К.Ф. О соматических расстройствах при психопатиях / К.Ф. Канарейкин, В.Т. Бахуров, JI.C. Манвелов // Клин, медицина." 1992.-№ 7.-С. 12-15.

32. Карпов О.И. Антидиарейные средства в лечении синдрома раздраженной кишки / О.И. Карпов, А.А. Зайцев // Terra Medica.-1998.-№ l.-C. 10-12.

33. Кщкуева O.B. Хронические запоры / О.В. Кщкуева, С. Кумар // Росс, журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Приложение №5. Матер. IV Росс, гастроэнтерол. недели, 14-20 ноябрь 1998.-М., 1998.-Т. 5.-№ 5.-С. 121-122.

34. Органные неврозы как психосоматическая проблема / Д.Б. Колесников, А.Б. Смулевич, A.JI. Сыркин и др. // Журн. невр. и псих.им. С.С. Корсакова.-2000.-№ 12.-С. 4-12.

35. Лечение сульпиридом больных с синдромом раздраженной толстой кишки / Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт, С.В. Иванов и др. // Клин.медицина-2000.-№ 7.-С. 22-26.

36. Костенко М.Б. Механизмы развития СРК / М.Б. Костенко // Росс, журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Приложение №5. Матер. VI Росс, гастроэнтерол. недели, 23-27 октября 2000.-М.-1998.-Т. 10.-№ 5.-С. 54.

37. Крылов В.И. Депрессии в общемедицинской практике: клиника, диагностика, терапия / В.И. Крылов // Новые СПб.врачебные ведомости.-1999.-№ 4.-С.35-39.

38. Крылов А.А. Неврозы в современной клинике внутренних болезней / А.А. Крылов, Г.С. Крылова // Клин.медицина.-1998.-№ 9.-С. 60-63.

39. Экстраинтестинальные нарушения при заболеваниях кишечника / В.Н. Куница, С.Н. Крутиков, Сайди Рауф и др. // Росс, гастроэн-терол. журн.-1997.-№ 4.-С. 114.

40. Крякунов К.Н. Диагностика хронического запора / К.Н. Крякунов // СПб врач, ведомости-1994.-№ 3.-С.51-57.

41. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / В.В. Меньшиков, Л.Н. Делекторская, Р.П. Золотницкая и др.; Под ред. В.В. Меньшикова.-М.: Медицина, 1987.-368 с.

42. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника / A.G. Логинов, В.Б. Потапова, А.И. Парфенов и др. // Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1996.-Т. 6.-№ 2.-С. 78-81.

43. Лычковский P.M. Синдром раздраженной толстой кишки / P.M. Лычковский//Клин, медицина.-1982.-№ 10.-С. 49-52.

44. Маев И.В. Синдром раздраженного кишечника / И.В. Маев, С.В. Черемушкин, Е.Г. Лебедева // Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2000.-Т. Ю.-№ 5.-С. 70-75.

45. Максимова Л.В. Цитологическая диагностика опухолевых и воспалительных заболеваний толстой кишки / Л.В. Максимова.-М.: Медицина.-1993.-125 с.

46. Мансуров Х.Х. Хронические запоры / Х.Х. Мансуров // Проблемы гастроэнтерол.-1999.-№ 1-2 (19).-С. 46-50.

47. Нарушения функции кишечника / Ц.Г. Масевич, В.А. Колосков, Т.В. Решетова и др. // Международные мед.обзоры.-1993.-№ 5.-С. 403-407.

48. Махнев М.В. Характер, частота, специфичность и длительность сохранения изменений в различных отделах желудочно-кишечного тракта при иерсинеозах / М.В. Махнев // Тер.архив. -19? .-№ 11.-С. 12-17.

49. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2-х томах / М.Д. Машковский.-М.: Медицина,-1998.-Т. 1.-624 е.; Т. 2.-575с.

50. Михайлова В. Г., 2002

51. Минушкин О.Н. Возможности современной фармакотерапии в восстановлении регуляции нарушений моторики кишечника / О.Н. Минушкин // Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол.-2000.-Т. 10.-№ 4.-С. 39-44.

52. Дисбактериоз у больных с толстокишечным стазом / С.Н. Наврузов, Т.К. Корнеева, Т.Н. Воробьев и др. // Клин, медицина.-1988.-№ 2.-С. 106-109.

53. Наврузов С.Н. Классификация хронических колостазов и их лечение / С.Н. Наврузов // Хирургия.-1987.-№ З.-С. 55-58.

54. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. -- СПб.: ЭЛБИ, 1999. -- 140 с.

55. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. -- СПб.: Издательский дом «Нева»; М.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002. -- 320 с.

56. Ногаллер A.M. Клиника, диагностика и лечение дискинезии толстой кишки и хронических неязвенных колитов / A.M. Ногаллер // Там же.-1983.-№ 4.-С. 43-48.

57. Пайков В.А. Хронические энтериты и колиты у детей / В.А. Пай-ков.-СПб.: Яблочко СО, 1998.-224 с.

58. Пальцев А.И. Синдром раздраженного кишечника. Вопросы клиники, диагностики и косплексной терапии / А.И. Пальцев, А.А. Жуков // Новые СПб.врачебные ведомости.-1999.-№ З.-С. 24-28.

59. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Распространенность заболеваний толстой кишки среди рабочих и служащих промышленных предприятий // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -- 1993. -- Т. 2, № 3. -- P. 58-62.

60. Антибактериальная терапия при синдроме раздраженного кишечника / А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина, Н.И. Екисенина и др. // Там же.-1996.-№ 5.-С. 41-43.

61. Пелещук А.П. Патогенез и лечение запоров / А.П. Пелещук // Там же.-1994.-№ 2.-С. 59-63.

62. Пелещук А.П. Функциональные заболевания пищеварительной системы / А.П. Пелещук, A.M. Ногалер, Е.Н. Ревенок.-Киев: Здо-ровь'я, 1985.-200 с.

63. Плетнева Н.Г. Диагностические возможности копрограммы / Н.Г. Плетнева, В.И. Лещенко // Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1998.-Т. 8.-№ 6.-С. 26-30.

64. Полуэктова, Е.А. Синдром раздраженного кишечника -- от патогенеза к лечению / Е.А. Полуэктова // Южно -- Российский медицинский журнал.- 2004 №4 - С.39-43.].

65. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Михайлов В.И., Мостовой С.М. Использование психотерапии при эмоциональных и вегетативных нарушениях. // Материалы Международного конгресса «Здравница-2005». М., 2005, С. 179-180.

66. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки / П.А. Романов.-М.: Медицина, 1987.-192 с.

67. Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А. Здоровье здорового человека. М., 1996.

68. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. B.C. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского.-М.: Медицина.-1985.-543 с.

69. Рысс Е.С. Антибиотики в гастроэнтерологии / Е.С. Рысс // Практика современной антибактериальной терапии внебольничных и госпитальных инфекций. Матер, конф. 22 апреля 2000 г.-СПб.-2000.-С.42-50.

70. Рысс Е.С. Синдром раздраженной кишки / Е.С. Рысс // Клин, медицина.- 1986.-№ 5.-С. 28-35.

71. Рысс Е.С. Синдром раздраженного кишечника / Е.С. Рысс // Новые СПб.врачебные ведомости.-1998.-№ 4.-С. 40-42.

72. Рысс Е.С. Синдром раздраженного кишечника. Лекция 2 / Е.С. Рысс // Новые СПб.врачебные ведомости.-1999.-№ 1.-С. 38-41.

73. Саакян А.Г. Диагностика и терапия двигательных, ферментативных и морфологических изменений кишечника / А.Г. Саакян.-М., 1968. ?

74. Савицкая К.И. Нарушения микроэкологии желудочно-кишечного тракта и хронические болезни кишечника / К.И. Савицкая // Terra Medica.-1998.-№ 2.-С. 13-15.

75. Салупере В. Клиническая гастроэнтерология / В. Салупере.-Таллин: Валгус, 1998.-288 с.

76. Саркисов Д.С. Следует, наконец, отказаться от понятий «функциональная болезнь», «функциональная патология» / Д.С. Саркисов // Клин, медицина.-1998.-№ 3.

77. Кишечный дисбактериоз у больных с функциональными и воспалительными заболеваниями толстой кишки / Б.Г. Саркисян, С.С. Агаманян, Д.И. Элоян и др. // Там же.-1989.-№ 2.-С. 123-125.

78. Саркисян К.А. Дифференциально-диагностические критерии в тактике лечения синдрома раздраженной толстой кишки / К.А. Саркисян.-Ереван, 1994.-30 с.

79. Сафонова С.А. Хилак-форте новый подход к терапии кишечного дисбактериоза / С.А. Сафонова, Ю.К. Калоев, Н.Г. Федотова // Росс, гастроэнтерол. журн.-1997.-№ 4.-С. 122.

80. Силивончик Н.Н. Синдром раздраженной кишки / Н.Н. Силивон-чик // Здравоохр. Беларусии.-1995.-№ З.-С. 37-39.

81. Симаненков В.И. Психотропные средства в общесоматической практике (часть 1) / В.И. Симаненков, Ю.М. Губачев // Новые СПб.врачебные ведомости.-1997.-№ 2.-С. 41-48.

82. Симаненков В.И. Психотропные средства в общесоматической практике (часть 2) / В.И. Симаненков, Ю.М. Губачев // Новые СПб.врачебные ведомости.-1998.-№ 2.-С. 39-45.

83. Ткачев А.В. Клинико-функциональные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме раздраженного кишечника / А.В. Ткачев, A.M. Бабиев // Росс, гастроэнтерол. журн.-1997.-№4.-С. 124.

84. Психо- и соматические взаимоотношения у больных с функциональными нарушениями толстой кишки / Щ.В. Фисенко, В.А. Махов, Е.С. Матвеева и др. // Клин, медицина.-1991.-№ 11 .-С. 6467.

85. Фролькис А.В. Заболевания желудочно-кишечного тракта и наследственность / А.В. Фролькис.-СПб.: Специальная литература, 1995.-285 с.

86. Филимонов Р.М. Гастродуоденальная патология и проблемы восстановительного лечения.-С. 69-72.

87. Хаммад Е.В. Анализ причин хронических запоров, результаты лечения / Е.В. Хаммад, Г.А. Григорьева // Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2000.-Т. 10.-№ 4.-С. 84-87.

88. Циммерман Я.С. О сущности понятия «дисбактериоз (бисбиоз) кишечника» и правомерности использования этого термина /Я.С. Циммерман//Там же.-2000.-Т. Ю.-№ 1.-С. 81-84.

89. Шептулин А.А. Синдром диареи в практике врача интерниста / А.А. Шептулин // Клин.медицина.-1998.-№ 11.-С. 54-58.

90. Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника: современные представления о патогенезе, диагностике, лечении / А.А. Шептулин,-1997.-№ 9.-С. 26-29.

91. Шептулин А.А. Синдром раздраженной кишки: современные представления о патогенезе, клинике, диагностике, лечении / А.А. Шептулин // Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок-тол.-1997.-№ 5,-С. 88-90.

92. Эседов Э.М. Гистоморфологическая и гистохимическая характеристика слизистой оболочки толстой кишки при колодискинезии / Э.М. Эседов // Тер.архив.-1983.-№ 2.-С. 94-100.

93. Эттингер А.П. Основы регуляции электрической и двигательной активности желудочно-кишечного тракта / А.П. Эттингер // Росс, журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1998.-№ 4.-С. 13-17.

94. Яковлев А.А. Опыт применения салозинал "Pro. Vtd. CS Praga" в терапии синдрома раздраженного кишечника / А.А. Яковлев, Г.Н. Тарасова, О.Н. Веселова//Росс, гастроэнтерол. журн.-1997.-№ 4.-С. 126-127.

95. Accorino A.M. Selective dysfunction of mechanosensitive intestinal afferents in irritable bowel syndrome / A.M. Accorino, F. Azpiroz, J.R. Malagelada // Gastroenterology.-1995.-Vol. 108.- P. 636-643.

96. Predominant symptoms in irritable syndrome correlate with specific autonomic nervous system abnormalities / A. Aggarwal, T.F. Cutts, T.L. Abel et al // Gastroenterology.-1994,-Vol. 106.-P. 945-950.

97. Amouretti M., Le?Pen?C., Gaudi A.F. et al. Impact of irritable bowel syndrome (IBS) on health-related quality of life (HRQOL) // Gastroenterol. Clin. Biol. -- 2006. -- Vol. 30(2). -- P. 241-246.

98. Berrada D. New approaches to the medical treatment of irritable bowel syndrome / D. Berrada, K. Canenguez, T. Lembo // Curr. Gastroenterol.Rep.-2003.-Vol. 5.-P. 337-42.

99. Birrer R.B. Irritable bowel syndrome / R.B. Birrer // Dis Mon.-2002.-Vol.48.-P. 105-43.

100. Collagenous colitis versus inflammation of collagenous type as nosologic entity versus reaction form / B. Boda, A. Takats, G. Gero et al // Gut.-1996.-Vol. 39.-P. 31.

101. Borum M.L. Physician perception of IBS management in women and men. PMID: 11854969 PubMed indexed for MEDLINE.

102. Outcome measures in irritable bowel syndrome: comparison of psychometric and methodological characteristics / C.J. Bijkerk, N.J. de Wit, J.W. Muris et al // Am. J. Gastroenterol.-2003.-Vol. 98.-P. 122-7.

103. Bubenik G.A. Localization, physiological significance and possible clinical implication of gastrointestinal melatonin / G.A. Bubenik // Biol. Signals Recept.-2001.-Vol. 10.-P. 350-66.

104. Camilleri M. Review article: irritable bowel syndrome / M. Camilleri, M.G. Choi // Aliment Pharmacol. Ther.-1997.-Vol. 1 l.-P.3-15.

105. Camilleri M. Pathophysiology in irritable bowel syndrome / M. Camilleri //DrugNews Perspect.-2001.-Vol. 14.-P. 268-78.

106. Immunohistochemical study of intestinal eosinophils in inflammatory bowel disease / A.T. Carvalho, C.C. Elia, H.S. de Souza et al // J. Clin. Gastroenterol.-2003.-Vol. 36.-P. 120-5.

107. Colonic and extra-colonic symptoms of 1032 patients with irritable bowel syndrome / O. Chasany, H. Blondon, M. Billardon et al // Gut.-1996.-Vol. 39.-Suppl. 3.-P. -A32.

108. Descriptive study of quality of life in 1032 patients with irritable bowel syndrome / O. Chasany, J.F. Bergmann, M. Billardon et al // Gut.-1996.-Vol. 39.-Suppl. 3.-P. -A32.

109. Clouse R.E. Antidepressants for irritable bowel syndrome / R.E. Clouse// Gut.-2003.-Vol. 52.-Suppl. 4.-P. 598-9.

110. Effects of an irritable bowel syndrome educational class on health-promoting behaviors and symptoms / L.J. Colwell, C.M. Prather, S.F. Philips et al // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol.93. - P.901-905.

111. Craig T. Chronic fatigue syndrome: evaluation and treatment / T. Craig, S. Kakumanu // Am. Fam. Physician.-2002.-Vol. 66.-Suppl. 10.-P. 1838-9.

112. Functional bowel disorders in women with dysmenorrheal / M.D. Crowell, N.H. Dubin, J.C. Robinson et al // Am. J. Gastroenterol.-1994.-Vol. 89.-P. 1973-7.

113. Diseases of the colon, rectum and anal kanal / Edited by J.B. Kirsner, R.G. Shorter-Baltimor.-Williams & Wilkins.-1998.-724 p.

114. Bowel patterns among subjects not seeking health care / D.A. Drossman, R.S. Sandler, D.C. McKee et al // Gastroenterology.-1982.-Vol. 83.-P. 529-31.