Особенности ведения больных с синдромом раздраженного кишечника в условиях семейной поликлиники

Общая длина

L: 2000 мм ; I: 1 650мм

Инструментальный канал

Внутренний диаметр

4,2 мм

Биопсийные щипцы

Минимально видимое расстояние

5мм от дистального конца

Подготовка к исследованию:

За 2 дня до колоноскопии больные переходили на специальную (бесшлаковую) диету, исключив из рациона питания овощи н фрукты, картофель, зелень, ягоды, грибы, бобовые, черный хлеб. Разрешалось: бульон, манная каша, яйцо, отварное мясо, вареная колбаса, рыба, сыр, масло, кисломолочные продукты, кроме творога. Накануне колоноскопии и в день проведения исследования разрешался прием только жидкой пищи -кипяченая вода, бульон, чай.

Накануне колоноскопии в 14-15 часов пациенты принимали 30-40 граммов касторового масла (2 столовые ложки). Для более комфортного приема масло можно растворить в половине стакана кефира. Замена касторового масла - водный раствор сернокислой магнезии 30% - 150 мл за один прием. Другие слабительные ( пурсенид; бисокодил 5 таб. - прием накануне колоноскопии в 12.00 дня - стул обычно появляется через 6-8 часов) не позволяют полностью очистить толстую кишку, поэтому должны использоваться в процессе подготовки при непереносимости касторового масла. После самостоятельного стула делали 2 клизмы по 1,5 литра обычной, комнатной температуры, воюй. Клизмы делали в 20 и 21 час . Утром в день колоноскопии (обычно в 8 и 9 часов утра) делали еще 1-2 аналогичные клизмы, но обязательно до "чистой" воды.

Проведение колоиоскипии:

Обычно колоноскопию проводили без анестезии. Больным с выраженными болями в области заднего прохода выполняли местную анестезию (дикаиновая мазь, ксилокаингель). Эндоскоп вводили в задний проход в положении больного на левом боку. После того как аппарат был проведен в конечный отдел толстой кишки, больного укладывали на спину и в этом положении производят исследование. При этом врач продвигает аппарат в просвете кишки, и оценивали состояние слизистой оболочки и функциональные особенности различных отделов кишки.

2.5 Рентгенологическое исследование желудочно- кишечного тракта

Наиболее распространенным методом является так называемый контрастный завтрак. Он позволяет исследовать строение и функцию пищевода, желудка двенадцатиперстной кишки.

Подготовка к проведению этого исследования заключается в том, что за 2-3 дня до процедуры больному назначают диету с исключением овощей, молочных продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике. Если больной страдает метеоризмом, ему назначают активированный уголь. Исследование проводится утром натощак, н последний прием пищи перед ним должен быть не позднее чем за 20 ч. Если больной страдает запорами, то вечером накануне исследования и утром за 2 ч и до исследования ему ставят очистительные клизмы. Перед приемом контраста проводят обзорную рентгеноскопию. Затем пациент выпивает один глоток взвеси бария, после чего снова проводят рентгеноскопию. Затем пациент быстро выпивает 200 мл бариевой взвеси, и ему проводится рентгенография через различные промежутки времени (15, 30, 45 мин для исследования пищевода и желудка). Желудок полностью опорожняется от бариевой взвеси через 1,5- 3 ч.

Тонкий кишечник заполняется барием только через 2-5 ч с момента приема его внутрь. Для исследования кишечника требуется большее количество бариевой взвеси.

Для исследования толстого кишечника барий вводится через задний проход, туго заполняя толстую кишку. Снимки делают почти сразу после введения контраста.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет диагностировать токсический мегаколон, который наблюдается у 3-5% больных с неспецифическим язвенным колитом. Диагностическая ценность ирригоскопии у большинства больных высокая, но ее опасно выполнять у пациентов с токсическим мегаколоном. При ирригоскопии характерными рентгенологическими признаками неспецифического язвенного колита считались: потеря гаустрации, уменьшение просвета толстой кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки, обусловленная мелкими изъязвлениями ("пушистый вид").

2.6 Методы оценки психостатуса

По данным литературы существует множество методик определения психологического состояния у больных с СРК. Было отобрано несколько методик на наш взгляд удобных в использование и в дальнейшем их применение в практике семейного врача.

Для первоначального определения у больных СРК депрессии или тревоги мы использовали «Шкала тревоги и депрессии (HADS)». Шкала разработана A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г. для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии.

При формировании шкалы HADS авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружения, головные боли и прочее). Пункты субшкалы депрессии отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов и отражают преимущественно ангедонический компонент депрессивного расстройства. Пункты субшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью Present State Examination и личном клиническом опыте авторов и отражают преимущественно психологические проявления тревоги.

Шкала апробирована авторами на более 100 пациентах соматическогo стационара (16--65 лет), страдающих различными соматическими заболеваниями. Полученные данные были соотнесены с результатами экспертного оценивания. Далее была проведена проверка шкалы на внутреннюю консистентность и дискриминантную валидность. В завершение анализа валидности шкалы была доказана независимость показателей от специфики и тяжести соматического заболевания.

Адаптация шкалы для использования в отечественной практике произведена М.Ю. Дробижевым в 1993 г. Результаты повторного использования адаптированной шкалы в выборках пациентов, страдающих различными соматическими заболеваниями, подтверждают устойчивость и валидность ее внутренней структуры, а также релевантность граничных показателей.

Обследуемые-- взрослые лица любого возраста, находящиеся на лечении в соматическом стационаре.

Методика применения. Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения пациенту и сопровождается инструкцией следующего содержания:

«Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь Вам. Этот опросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете.

Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение, и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который и наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе.

Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной».

Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы: «тревога» (нечетные пункты -- 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты -- 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют четыре варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).

Как и во всех случаях применения субъективных шкал, для достижения валидных результатов необходимо обеспечить самостоятельное заполнение шкалы пациентом (без обсуждения вариантов ответа с родственниками, знакомыми, соседями по палате). При необходимости следует предоставить пациенту относительно уединенное место (в кабинете или в холле отделения). Для обеспечения спонтанности ответа желательно установить пациенту четкие временные рамки для заполнения шкалы (порядка 20--30 минут). За этот интервал времени шкала должна быть заполнена полностью. Если пациент пропустил отдельные пункты или прервал заполнение шкалы на значительный срок (несколько часов), рекомендуется провести повторное тестирование с использованием нового бланка.

Шкала тревоги и депрессии (HADS)

1. Я испытываю напряжённость, мне не по себе	· всё время · часто · время от времени, иногда · совсем не испытываю
2. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство	· определённо это так · наверное, это так · лишь в очень малой степени это так · это совсем не так
3. Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться	· определённо это так, и страх очень сильный · да, это так, но страх не очень сильный · иногда, но это меня не беспокоит · совсем не испытываю
4. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное	· определённо это так · наверное, это так · лишь в очень малой степени это так · совсем не способен
5. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове постоянно	· большую часть времени · время от времени и не так часто · только иногда
6. Я испытываю бодрость	· совсем не испытываю · очень редко · иногда · практически всё время
7. Я легко могу сесть и расслабиться	· определённо это так · наверное, это так · лишь изредка это так · совсем не могу
8. Мне кажется, что я стал всё делать очень медленно	· практически всё время · часто · иногда · совсем нет
9. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь	· совсем не испытываю · иногда · часто · очень часто
10. Я не слежу за своей внешностью	· определённо это так · я не уделяю этому столько времени, сколько нужно · может быть, я стал меньше уделять этому внимания · я слежу за собой так же, как и раньше
11. Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться	· определённо это так · наверное, это так · лишь в некоторой степени это так · совсем не испытываю
12. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения	· точно так же, как и обычно · да, но не в такой степени, как раньше · значительно меньше, чем обычно · совсем так не считаю
13. У меня бывает внезапное чувство паники	· очень часто · довольно часто · не так уж часто · совсем не бывает
14. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы	· часто · иногда · редко · очень редко

Для более детальной квалификации состояния и отслеживания его дальнейшей динамики использовалась более чувствительная клиническая шкала - Личностная шкала проявлений тревоги( J.Teylor ) . Опросник предложен J.Teylor и предназначен для измерения уровня тревожности. Адаптирован Немчиным Т.А.. Опросник состоит из 50 утверждений, на которые следует дать ответ "да" или "нет". Оценка результатов исследования по опроснику производится путем подсчета количества ответов обследуемого, свидетельствующих о тревожности. Суммарная оценка:

40-50 баллов рассматривается как показатель очень высокого уровня тревоги;

20-40 баллов свидетельствуют о высоком уровне тревоги;

15-25 баллов - о среднем (с тенденцией к высокому) уровне;

5-15 баллов - о среднем (с тенденцией к низкому) уровне;

0-5 баллов - о низком уровне тревоги.

1. Обычно я спокоен и, вывести меня из себя нелегко. 2. Мои нервы расстроены не более, чем у других людей. 3. У меня редко бывают запоры. 4. У меня редко бывают головные боли. 5. Я редко устаю. 6. Я почти всегда чувствую себя вполне счастливым. 7. Я уверен в себе. 8. Практически я никогда не краснею. 9. По сравнению со своими друзьями я считаю себя вполне смелым человеком. 10. Я краснею не чаще, чем другие. 11. У меня редко бывает сердцебиение. 12. Обычно мои руки достаточно теплые. 13. Я застенчив не более чем другие. 14. Мне не хватает уверенности в себе. 15. Порой мне кажется, что я ни на что не годен. 16. У меня бывают периоды такого беспокойства, что я не могу усидеть на месте. 17. Мой желудок сильно беспокоит меня. 18. У меня хватает духа вынести все предстоящие трудности. 19. Я хотел бы быть таким же счастливым, как другие. 20. Мне кажется порой, что передо мной нагромождены такие трудности, которые мне не преодолеть. 21. Мне нередко снятся кошмарные сны. 22. Я замечаю, что мои руки начинают дрожать, когда я пытаюсь что-либо сделать. 23.У меня чрезвычайно беспокойный и прерывистый сон. 24. Меня весьма тревожат возможные неудачи. 25. Мне приходилось испытывать страх в тех случаях, когда я точно знал, что мне ничто не угрожает. 26. Мне трудно сосредоточиться на работе или на каком-либо задании. 27. Я работаю с большим напряжением. 28. Я легко прихожу в замешательство. 29. Почти все время испытываю тревогу из-за кого-либо или из-за чего-либо. 30. Я склонен принимать все слишком всерьез. 31. Я часто плачу. 32. Меня нередко мучают приступы рвоты и тошноты. 33. Раз в месяц или чаще у меня бывает расстройство желудка. 34. Я часто боюсь, что вот-вот покраснею. 35. Мне очень трудно сосредоточиться на чем-либо. 36. Мое материальное положение весьма беспокоят меня. 37. Нередко я думаю о таких вещах, о которых ни с кем не хотелось бы говорить. 38. У меня бывали периоды, когда тревога лишала меня сна. 39. Временами, когда я нахожусь в замешательстве, у меня появляется сильная потливость, что очень смущает меня. 40. Даже в холодные дни я легко потею. 41. Временами я становлюсь таким возбужденным, что мне трудно заснуть. 42. Я - человек легко возбудимый. 43. Временами я чувствую себя совершенно бесполезным. 44. Порой мне кажется, что мои нервы сильно расшатаны, и я вот - вот выйду из себя. 45. Я часто ловлю себя на том, что меня что-то тревожит. 46. Я гораздо чувствительнее, чем большинство других людей. 47. Я почти все время испытываю чувство голода. 48. Ожидание меня нервирует. 49. Жизнь для меня связана с необычным напряжением. 50. Ожидание всегда нервирует меня.

А также мы использовали - Визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) - это прямая линия длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли («нет боли» на одном конце, «мучительная нестерпимая боль» - на другом) Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между концом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют. Помощь в оценке боли могут оказать пояснения, вписанные вдоль линии (например, «слабые, умеренные, тяжелые»). Различные вариации ВАШ называют графической рейтинговой шкалой. Пациенты склонны группировать свои ответы в местах подобных подписей, поэтому графическая рейтинговая шкала считается менее точной. Перед тем как пациент начнет пользоваться ВАШ (или любой другой оценочной шкалой), врач или производящий исследование должен все подробно объяснить пациенту. Применение ВАШ имеет следующие преимущества: 1) метод позволяет определить действительную интенсивность болей (проведенные исследования выявили хорошую корреляцию между данными ВАШ и другими методами измерения силы болей); 2) большинство пациентов, даже дети (в возрасте 5 лет и старше) легко усваивают и правильно используют ВАШ ; 3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рейтинга ; 4) результаты исследований воспроизводимы во времени ; 5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли . ВАШ успешно использовали во многих исследованиях при изучении эффективности терапии.

Визуально- аналоговая шкала интенсивности боли
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Легкая	умеренная	средняя	сильная	сильная нетерпимая

Рис. 2.1.Интенсивность болей

Визуально- аналоговая шкала интенсивности боли

2.7 Методика статистической обработки результатов исследований

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическая обработка осуществлена на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Оffiсе Ехсе1 -- 2003, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовались методы традиционной вариационной параметрической и непараметрической статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (М), среднего квадратического отклонения (Q), стандартной ошибки среднего (m), относительных величин (частота, %), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялось по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р) при проверке нормальности распределения (по критерию эксцесса) и равенства генеральных дисперсий (F - критерий Фишера). За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05.



Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение (особенности клинического течения и психологического статуса больных СРК)

3.1 Особенности клинического состояния исследуемых

Для решения поставленной цели и задач нами были обследованы 58 больных с диагнозом СРК, находящихся на лечении и диспансерном наблюдении на базе поликлиники № 16 Олмазарского района г.Ташкента и гастроэнтерологического отделения 1 клиники ТМА с 2011 по 2013г.г.

Пациенты были разделены на4 группы : 1 группу составили - 10( 17,3 %) больных, которые получали традиционную терапию, 2 группа включала 11( 18,9%) больных, которые получали традиционную терапию плюс пробиотик ( Бифолак -Нео) плюс антидепрессант (Феварин) плюс лактулоза (Дюфалак), 3 группу составили- 12 ( 20,7 %) больных , которые получали традиционную терапию , и 4 группа включала 15(25,9%) больных, которые получали традиционную терапию плюс пробиотик ( Бифолак -Нео) плюс анксиолитик ( Афобазол) . Представители групп были сопоставимы по возрасту , полу, тяжести заболевания.

Анализ заболеваемости по половому признаку показал, что среди пациентов в основном превалировали лица женского пола, так в 1и 2 группах они составили 14 (66,6 % ) из общего количества больных, а мужчин среди обследованных было - 7 , что составило 33,3 %. В 3 и 4 группах количество лиц женского пола составило- 22 ( 59,5 %), лиц мужского пола среди обследованных было - 15 , что составило 40,5 % соответственно.



Рис.3.1.Распределение больных с СРК по полу и возрастным группам

Согласно результатам проведенного исследования заболеваемость СРК значительно увеличивается с возрастом : лишь в среднем 10% случаев развивается у больных младше 20 лет и порядка 80% у больных старше 30 лет.

Рис.3.2. Распределение больных с СРК по возрастным группам



Женщины заболевают, примерно, с равной частотой, несколько выше заболеваемость СРК с преобладанием запоров среди женщин старше 30 лет, что видимо, связано с большей продолжительностью жизни женщин. У мужчин же чаще встречается СРК с преобладанием диареи. Эти результаты подтверждаются данными литературы ( 55, 57). Женщины болеют примерно в 2 раза чаще, чем мужчины. Средний возраст пациентов составляет 19- 45 лет. Распространенность симптомов СРК понижается после среднего возраста. Среди лиц пожилого возраста, 50 лет и старше, распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 37% у лиц 30-50 лет. Появление характерных симптомов впервые у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органические заболевания, в первую очередь, колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др.

3.3 Основные клинические симптомы у больных с СРК

При сборе анамнеза были выявлены следующие жалобы у больных в группе СРК-З: наиболее часто отмечали боли в нижней части живота- 18 больных ( 85,7%), в то время как боли в верхней части живота отмечались более чем в 4 раза реже (23,8%), вздутие живота и урчание кишечника отмечали 19 больных (90,4%); у 95,2 % обследованных больных этой группы отмечалось отсутствие дефекации в течение трех и более суток, у 76,1% отмечалось затруднение при акте дефекации. Возникновение боли или уменьшение ее было связано с метеоризмом, уменьшающимся после дефекации. Так, возникновение боли по ходу толстой кишки у 20 пациентов (95,2%) было связано с наличием запора или метеоризмом. 16 больных отмечали уменьшение болевых ощущений или их исчезновение после дефекации, что составило 76,1% от всех обследованных в группах. У 5 пациентов (23,8%) характер болей после дефекации не изменился (табл. 3.1).



Таблица 3.1.Частота клинических симптомов нарушения функции кишечника у больных СРК

№ П№	Симптом	Группа СРК-З n=21	Группа СРК-Д n=37
1	Боли в верхней части живота	5 (23,8%)	28 (75,7%)
2	Боли в нижней части живота	18 (85,7%)	13 (35,1%)
3	Вздутие живота и урчание кишечника	19 (90,4%)	31 (83,7%)
4	Стул реже 3 раз в неделю	20 (95,2%)	-
5	Стул чаще 3 раз в день	-	34 (91,8%)
6	Затруднение при дефекации	16 (76,1%)	23 (62,1%)
7	Жидкий стул	-	35 (94,5%)
8	Твердый стул	20 (95,2%)	-
9	Слизь в кале	16 (76,1%)	27 (72,9%)
10	Чувство неполного опорожнения кишечника	10 (47,6%)	31 (83,7%)

У больных в группе СРК-Д ведущими были жалобы на частый жидкий стул (94,5%), наличие слизи в кале (72,9%), боли (75,7%), вздутие живота и урчание кишечника (83,7%), чувство неполного опорожнения кишечника (83,7%). Локализация болевых ощущений была различной.

При сборе анамнеза больные часто отмечали наличие болевых ощущений, причём в верхней части живота в 2 раза чаще (75,7%), чем в нижней (35,1%), что диаметральной противоположно данным показателям в I группе. При этом изолировано в подвздошных областях боли отмечались у 11 пациентов (29,7%), и несколько реже - у 5 (13,5%) боли отмечались только в области фланков толстой кишки. При этом болевой синдром отсутствовал у 8 пациентов (21,6%), но наблюдались дискомфорт и метеоризм, уменьшающиеся после дефекации; нарушения стула, ощущения неполного опорожнения кишечника после дефекации. Появление и усиление боли во время дефекации или болезненные позывы на дефекацию отмечали 23 человека (62,1%).

Результаты эндоскопического исследования больных группы СРК-З показали, что у 15 больных (71,4%) состояние осмотренного участка кишки соответствовало норме. У 6 (28,6%) пациентов наблюдались различные сочетания таких изменений, как гиперемия слизистой оболочки, отек, изменения сосудистого рисунка, атрофия, наличие слизи в кишке.

Учитывая важную роль биоценоза кишечника при СРК, мы провели исследование степени выраженности дисбактериоза кишечника у 20 больных СРК. Оценка результатов копрологических исследований проводилась нами в 2 этапа. На первом этапе мы анализировали переваривающую способность кишечника, уделяя наибольшее внимание выраженным проявлениям нарушения переваривания мышечных волокон (++, +++), наличию нейтрального жира н жирных кислот. Установлено, что у большинства пациентов наблюдался синдром нарушения переваривания нутриентов, вероятно обусловленный изменением времени кишечного транзита и нарушением функционального состояния поджелудочной железы ( подтверждаемое данными УЗИ органов брюшной полости) и кишечника , а минимальные копрологические отклонения присутствовали у 2/3 пациентов без различий в двух группах.

Таблица 3.2.

Параметры	Группа СРК-З	Группа СРК-Д
рН	7,3	7,5
Мышечные волокна перев +	16( 76,1%)	19(51,3%)
Мышечные волокна перев ++/+++	8(38%)	14( 37,8%)
Нейтральный жир +	9(42,8%)	8(21,6%)
Нейтральный жир ++/+++	7(33,3%)	3(8,1%)
Жирные кислоты +,++	5(23,8%)	7(18,9%)
Мыла +	4( 19%)	5(13,5%)

При анализе копрологического синдрома дисбактериоза наибольшее внимание уделяли следующим его косвенным признакам: перевариваемая клетчатка (++), крахмал (++,++), дрожжевые и йодофильные бактерии. При СРК с запорами косвенные признаки дисбиоза были выражены в меньшей степени и проявлялись чаще наличием крахмала в копрограмме.

Согласно литературным данным установлено, что дисбактериоз кишечника наиболее часто проявляется болевым синдромом и различными нарушениями деятельности кишечника (2,31,44). Симптомы дисбактериоза напрямую связаны с заболеванием или состоянием, которое вызвало дисбактериоз, и являются неспецифичными и разнообразными: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, металлический привкус во рту, боли в животе (тупые или схваткообразные), возникающие спонтанно и при пальпации, отрыжка метеоризм, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию, запоры, понос, заеды, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже (при развитии аллергических реакций), утомляемость (2,31,44)

Копрологический синдром воспаления толстой кишки (наличие лейкоцитов и слизи) в нашем наблюдении не встречался ни у одного пациента.

Второй этап включал исследование кала на дисбактериоз, которое было выполнено у больных двух групп. Выраженность дисбиотических изменений больных с СРК в целом определялась степенью дисбиоза в соответствии с классификацией дисбиоза кишечника (2, 8).

I степень дисбиоза характеризовалась снижением общего количества основных представителей облигатной анаэробной микрофлоры (бифидобактерий и лактобацилл) до 108-107 КОЕ/г; уменьшением количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 106 КОЕ/г; увеличением уровня условно-патогенных энтеробактерий, золотистого стафилококка, грибов рода Candida не более чем до 103 КОЕ/г.

II степень определялась снижением общего количества облигатной микрофлоры до 105 КОЕ/г; увеличением количества лактозоотрицательной кишечной палочки до 104-105 КОЕ/г на фоне уменьшения содержания ее форм с нормальной ферментативной активностью; повышением уровня условно-патогенных энтеробактерий (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter и др.), золотистого стафилококка, грибов рода Candida до 104 КОЕ/г.

III степень толстокишечного дисбиоза присваивалась при наличии выраженных микробиологических изменений: снижения общего количества облигатной микрофлоры до 103-104 КОЕ/г; отсутствия эшерихий с нормальной ферментативной активностью на фоне повышения числа их неполноценных штаммов; повышение уровня условно-патогенных энтеробактерий (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter и др.), золотистого стафилококка, грибов рода Candida до 105-108 КОЕ/г.

IV степень дисбиоза, характеризующаяся наиболее выраженными изменениями кишечной микробиоты (отсутствием представителей облигатной анаэробной микрофлоры и E.coli с нормальной ферментативной активностью; подавляющим превосходством ассоциаций условно-патогенных бактерий и грибов более 108 КОЕ/г), у пациентов с СРК не встречалась.

Таблица 3.3.

Группы микроорганизмов	Среднее количество микроорганизмов в 1г содержимого толстой кишки,lg КОЕ/г
	нормативные показатели	группа СРК-З	группа СРК-Д
Бифидобактерии	10 9-10	10 5-6	10 6-7
Лактобактерии	10 7-8	10 6	10 5
Энтерококки	10 5-8	10 4-5	10 5
E.coli с нормальной ферментативной активностью	10 7 - 10 8	10 6	10 4-5
Стафилококк	0	10 5	10 4
Условно-патогенные энтеробактерии	Менее 10 4	10 6	10 7
Грибы рода Candida	Менее 10 4	10 8	10 7

По данным результатов анализов было установлено, что у 4 из 10 обследованных больных СРК с преобладанием запоров имело место небольшое или умеренное снижение количества бифидобактерий и преобладание колибактериальной флоры. Лишь у 4(40%) больных нарушения микроэкологического статуса кишечника носили выраженный характер: отмечалось преобладание или снижение колибактериальной флоры и высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры (стафилококковой, протейной и грибов рода Candida) на фоне значительного снижения уровня бифидофлоры и лактофлоры. Нормальная кишечная флора выявлена лишь у 2 обследованных больных (10%).

В то же время установлено, что у 6 из 10 больных СРК с преобладанием диареи нарушения микроэкологического статуса кишечника носило выраженный характер: отмечалось преобладание или снижение колибактериальной флоры и высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры (стафилококковой, протейной и грибов рода Candida) на фоне значительного снижения уровня бифидофлоры и лактофлоры (68%). Примечательно, что у лишь 3 больных СРК II группы (30%) имело место слабое или умеренное снижение количества бифидобактерий с преобладанием колибактериальной флоры.

Таким образом, больные с СРК в целом демонстрируют дефицит облигатной микрофлоры (в первую очередь бифидобактерий и нормальной E.сoli, в меньшей степени -- лактобацилл). Кроме того, в микропортретах представителей различных клинических форм СРК, сопровождающихся нарушением дефекации (СРК-З или СРК-Д), имеют достоверное значение представители УПЭ (протей, клебсиелла, цитробактер), гемолизирующий стафилококк и, в меньшей степени, стафилококк aureus. При этом в микробиологическом портрете пациентов с СРК-З наибольшее значение имеют дефицит бифидобактерий и увеличение количества высеваемого гемолизирующего стафилококка; для пациентов с СРК-Д -- дефицит бифидобактерий, увеличение количества высеваемого гемолизирующего стафилококка и таких представителей УПЭ, как протей, клебсиелла и цитробактер.

С целью унификации выраженности дисбиотических изменений результаты бакпосева кала пациентов с СРК были классифицированы по степени кишечного дисбиоза .

Таблица 3.4.

Формы СРК	Частота встречаемости различных степеней дисбиоза, %
	1 степень	2 степень	3 степень
Всего СРК (20)	12,7	58,7	28,6
СРК-З (10)	5,6	55,6	38,8
СРК-Д (10)	4,6	59,1	36,4

Таким образом, по результатам бакпосева у всех пациентов с СРК диагностировался дисбиоз. Чаще всего (в 58,7 % случаев) диагностировался дисбиоз II степени, в 28,6 % случаев -- дисбиоз III степени, в 12,7 % случаев -- дисбиоз I степени, дисбиоз IV степени не диагностировался ни в одном случае. Подобная тенденция распределения степени выраженности дисбиотических изменений была характерна для группы СРК-З, где в 55,6 % случаев диагностировался дисбиоз II степени, в 38,8 % случаев -- дисбиоз III степени, в 5,6 % случаев -- дисбиоз I степени. В группе СРК-Д дисбиоз II степени диагностировался в 59,1 % случаев, дисбиоз III степени -- в 36,4 % случаев, а дисбиоз I степени -- в 4,5 % случаев.

Таким образом, у большинства больных СРК I группы имело место снижение количества бифидобактерий флоры. У больных СРК II группы нарушения микроэкологического статуса кишечника носили выраженный характер: отмечалось преобладание или снижение колибактериальной флоры и высокие титры ассоциации условно-патогенной микрофлоры (стафилококковой, протейной и грибов рода Candida) на фоне значительного снижения уровня бифидофлоры и лактофлоры. У больных этих групп такой этиологический фактор, как длительный прием антибиотиков играл значительную роль в нарушении микроэкологического статуса толстой кишки.

Полученные данные указывают на важность обязательной коррекции дисбиотических расстройств при СРК.

3.4 Анализ качества жизни

Возрастные и половые характеристики группы 10 здоровых волонтеров полностью соответствовали группе исследования. Средний возраст контрольной группы составил 31,80 ± 7,64 года. В результате исследования были получены данные о достоверном снижении качества жизни у больных СРК (p < 0,05) по сравнению со здоровыми людьми по всем шкалам опросника SF-36 . Так, отмечались достоверно низкие средние показатели физического функционирования (PF) -- 71 балл по сравнению с контрольными -- 86 (р = 0,04), ролевого физического функционирования (RP) -- 44 балла по сравнению с контрольными -- 84 (р = 0,013), шкалы интенсивности боли (BP) -- 43 балла по сравнению с контрольными -- 89 (р = 0,015), общего состояния здоровья (GH) -- 41 балл по сравнению с контрольными -- 84 (р = 0,01), жизненной активности (VT) -- 43 балла по сравнению с контрольными -- 76 (р = 0,018), социального функционирования (SF) -- 53 балла по сравнению с контрольными -- 75 (р = 0,04), ролевого эмоционального функционирования (RE) -- 32 балла по сравнению с контрольными -- 67 (р = 0,011), психического здоровья (MH) -- 44 балла по сравнению с контрольными -- 72 (р = 0,03). Интегрированные показатели физического и психического компонентов здоровья у больных СРК по сравнению с показателями группы контроля также были достоверно низкими. Так, средние значения интегрированного показателя физического компонента здоровья (PH) составили 50,0 балла по сравнению с контрольными -- 86,0 (р = 0,036), а психического компонента здоровья (MH) -- 46,0 балла по сравнению с контрольными -- 73,0 (р = 0,024). Это свидетельствует о том, что физическое и эмоциональное состояние больных СРК, а также интенсивность боли значительно ограничивают физические нагрузки, объем выполнения повседневной работы и социально значимой активности данной категории пациентов. Кроме того, пациенты с СРК склонны ощущать себя болезненными, обессиленными, подверженными тревоге, депрессии и переживанию других негативных эмоций в достоверно большей степени, чем здоровые люди, а также негативно оценивать перспективы собственного лечения.

Достоверных различий между уровнем качества жизни в зависимости от пола и формы СРК не установлено

Однако такие различия были установлены среди пациентов с СРК, имеющих различную длительность заболевания. Так, были отмечены достоверные различия в показателях шкалы ролевого физического функционирования (RP) больных СРК с длительностью заболевания менее 2 лет и более 10 лет (р = 0,046), а также для обобщенного показателя физического компонента здоровья (PH) между этими же категориями больных (р = 0,05). Кроме того, отмечались достоверные различия в показателях шкалы интенсивности боли (Р) среди пациентов, имеющих стаж СРК до 2 лет и от 3 до 5 лет (р = 0,043), шкалы жизнеспособности (VT) среди больных СРК с длительностью заболевания менее 2 лет и от 6 до 10 лет (р = 0,04), социального функционирования (SF) среди больных СРК с длительностью заболевания от 6 до 10 лет и более 10 лет (р = 0,044), а также обобщенного показателя психического компонента здоровья среди больных СРК с длительностью заболевания менее 2 лет и от 6 до 10 лет (р = 0,05).

Таким образом, больные СРК имеют достоверно более низкие показатели качества жизни по сравнению со здоровыми людьми. Качество жизни больных СРК не зависит от пола и формы заболевания и во многом определяется выраженностью абдоминальной боли и нарушений дефекации, а также длительностью заболевания.

Средние значения качества жизни больных СРК и здоровых волонтеров по шкалам опросника SF-36 в зависимости от пола, формы и продолжительности заболевания.

Таблица 3.5.

По-каза-тель	Группа контроля	Все боль ные	Мужчины	Женщины	СРК-З	СРК-Д	<2лет	3-5 лет	6-10лет	>10 лет
PF	86(70;95)	71(55;85)	65(50;70)	72(60;85)	74(65;85)	63(55;70)	78(70;85)	75(65;85)	68(55;70)	55(50;65)
RP	84(75;95)	44(25;63)	48(25;75)	43(25;63)	42(25;63)	38(13;63)	46(25;63)	43(25;63)	40(25;63)	38(13;65)
P	89(70;95)	43(41;51)	41(31;51)	45(31;51)	41(31;51)	47(41;56)	55(41;61)	33(31;41)	47(31;51)	43(31;51)
GH	84(70;95)	41(30;55)	42(30;55)	41(30;55)	48(34;65)	39(30;50)	56(45;65)	50(45;65)	42(30;55)	28(25;40)
VT	76(65;85)	42(35;60)	40(30;50)	42(35;63)	36(30;45)	41(30;50)	43(35;50)	38(30;45)	24(20;35)	43(35;45)
SF	75(50;100)	53(50;63)	54(50;63)	55(50;63)	37(25;50)	60(50;75)	73(50;88)	63(50;88)	39(25;50)	52(38;75)
RE	67(33;100)	32(0;67)	30(0;67)	32(0;67)	26(0;67)	32(0;67)	33(0;67)	33(0;67)	32(0;67)	32(0;67)
MH	72(64;88)	44(36;56)	46(36;58)	43(32;52)	46(38;56)	52(38;67)	45(36;52)	43(32;52)	43(32;52)	44(36;58)
PH	86(72;95)	50(36;60)	47(30;54)	52(38;60)	53(38;60)	46(30;54)	58(38;64)	50(38;72)	50(36;60)	41(30;48)
MH	76(65;85)	46(30;52)	43(30;52)	47(46;58)	48(38;56)	45(30;54)	49(42;54)	44(34;52)	33(24;42)	43(30;52)

3.5 Анализ психического статуса у больных СРК

Первое описание взаимосвязи СРК с психическими расстройствами имеет более чем столетнюю историю. В последующем в уже ставших классическими популяционных исследованиях Дроссмана Д. Х. Было показано, что те или иные отклонения в психической сфере регистрируются с частотой от 54 до 100% случаев от всех обращающихся за медицинской помощью пациентов с СРК. Эти данные совпали с нашими исследованиями. Большинство исследователей диагностирует преобладание смешанного тревожно-депрессивного расстройства (шифр по МКБ-10 F 41.2) у больных с СРК. Депрессия, выявляемая у этих больных с частотой до 30% случаев, характеризуется широким клиническим диапазоном. При этом наряду с соматогенной, нозогенной депрессиями как следствие реакции на боль, дискомфорт в животе, нарушение стула и качество жизни в целом периодически выявляется картина эндогенной (ларвированной или маскированной) депресии. Еще более часто выявляются дистимии - затяжные, мягкие депресии и тревожно-депрессивные личностные расстройства, формирующиеся на фоне психологических конфликтов.

По данным исследований проведенных Абдурахмановым А.И.и соавторами у больных с СРК наблюдались нарушения в психоэмоциональной сфере такие как : тревога, депрессия, различные фобии. С учетом этих данных мы провели оценку психологического статуса среди обследуемых больных при помощи специальных опросников. И получили следующие результаты. У больных СРК с преобладанием запоров депрессивные расстройства наблюдались у 4 обследованных (19,1%), в то же время в этой группе обследованных тревожно-фобические расстройства отмечены у 8 больных, что составило 38,1%, ипохондрическое развитие и истероипохондрические расстройства встречались соответственно 19,1% и 9,5% (табл. 3.6).



Таблица3.6Частота психосоматических нарушений у больных СРК

№ п/п	Психосоматические нарушения	Группа СРК-Д n=37	Группа СРК-З n=21
1	Тревожно-фобические расстройства	3 (8,1%)	8 (38,1%)
2	Депрессивные расстройства	13 (35,1%)	4 (19,1%)
3	Ипохондрическое развитие	2(5,4%)	4 (19,1%)
4	Истероипохондрические расстройства	4(10,8%)	2 (9,5%)

В клинической картине больных СРК с преобладанием диареи тревожно-фобические расстройства наблюдались у 3 обследованных лиц (8,1%), в то же время в этой группе обследованных депрессивные расстройства отмечены у 13 больных, что составило 35,1%. Ипохондрическое развитие и истероипохондрические расстройства встречались соответственно у 5,4 % и 9,5% больных.

У больных СРК с депрессией преобладали явления гипомоторной дискинезии толстой кишки с болями в нижней части живота. Одновременно с диспепсическими нарушениями преобладали запоры. Болевой синдром наблюдался преимущественно в нижней части живота - у 13 больных (35,7%) и сопровождался позывами на дефекацию.

В клинической картине СРК у больных с тревожно-фобическими расстройствами преимущественно наблюдались спастические или режущие боли в верхней части живота, сопровождающиеся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике и повышенным газообразованием. Нарушение моторной функции толстого кишечника проявлялось преимущественно диареей (многократный жидкий стул с чувством неполного опорожнения кишечника).

По данным шкалы тревоги и депрессии у пациентов с СРК следует отметить высокий показатель клинически выраженной тревоги и депрессии у больных СРК (77,5% наблюдений).



Таблица3.7.

Показатель	СРК-З	СРК-Д
Депрессия	16 (76,2%)	6 (16,2%)
тревога	5 (23,8%)	31(83,8%)

Таким образом, по данным тестирования видно ,что у больных с СРК-З больше проявлений депрессий (76,2%), а у больных СРК-Д больше встречается тревожные состояния( 83,8%).

Применение личностной шкалы проявлений тревоги (J.Teylor), предназначенной для измерения уровня тревожности, позволяет установить, что в группе пациентов с СРК - Д преобладают дистимический типы личности с повышенным фоном как личностной, так и ситуационной тревожности.

Оценка результатов исследования по опроснику (табл. 3.8).

Таблица 3.8.

Показатель	СРК-З	СРК-Д
Очень высокий уровень тревоги	3(14,2%)	8(21,6%)
Высокий уровень тревоги	4(19%)	11(29,7%)
Средний (с тенденцией к высокому) уровень	5(23,8%)	9(24%)
Средний (с тенденцией к низкому) уровень	5(23,8%)	5(13,5%)
Низкий уровень тревоги	4(19%)	4(10,8%)

Таким образом, анализ результатов тестирования по шкале Тейлора показал, что очень высокий уровень тревоги( 21,6 %) и высокий уровень тревоги (29,7 %) встречается у больных с СРК -Д.

Структурное психосоматическое обследование, проведенное у больных с СРК, позволило диагностировать у 100% больных разнообразные нарушения. Анализ анкет самооценки не выявил признаков, указывающих на наличие пониженного настроения в эмоциональном стереотипе.



3.6 Наличие сопутствующих заболеваний в группах обследуемых

Изучение наличия и спектра сопутствующих заболеваний показал, что в 100% случаях у пациентов с СРК имелись те или иные сопутствующие данному синдрому заболевания с преобладанием поражения верхних отделов пищеварительного тракта, наблюдались функциональная диспепсия у 5 (23,8%) больных в группе СРК-З и у 7 пациентов ( 18.9%) группы СРК-Д, хронический гастрит легкой степени у 9 ( 42,8 %) больных в группе СРК-З и у 12(32,4%) группы СРК-Д, который в последнее время рекомендуют относить к функциональной диспепсии. Обращает на себя внимание отсутствие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка в обеих группах наблюдения. В 6 случаях (10.3%) у больных 1 и 2 группы встречался хронический дуоденит, у пациентов в группе СРК-З в 5 случаях (23,8 %) встречался ГЭРБ, а у пациентов группы СРК-Д у 4 (10,8 %). В отношении органического и функционального поражения кишечника можно отметить , что у пациентов, страдающих СРК с запорами, в 47,6% случаев ( у 10 пациентов) и у 8 (21,6%) пациентов группы СРК-Д имело место развитие функционального мегаколона .



Рис. 3.5.

Таблица 3.9.Частота встречаемости сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта у обследованных лиц (%)

Сопутствующая патология	Группы обследованных лиц
	СРК-З n=21	СРК-Д n=37
Функциональная диспепсия	23,8%	18,9%
Хронический гастрит	42,8%	32,4%
ГЭРБ	23,8%	10,8%
Хронический дуоденит	10,3%	10,3%
Функциональный мегаколон	47,6%	21,6%

3.7 Анализ инструментального обследования пациентов

Поскольку диагноз СРК предполагает исключение органической патологии, в комплексе обследования пациентов показано применение таких методов исследования, как ирригоскопия и ректоскопия( или колоноскопия) с биопсией. Указанные методы являются достаточно инвазивными для пациентов, и зачастую их назначение ограничивается строгими показаниями.

Ирригоскопия была выполнена у 7 (33,3%) пациентов первой группы и у 12(32%) -второй, с обнаружением различных отклонений в 80% случаев. Данное исследование позволило выявить признаки мегаколона у 8 (13,7%) больных в обеих группах. Кроме того, при этом исследовании имелась возможность обнаружить такие признаки моторных нарушений, как спазм пуборектальной петли у 12 (57,1%) пациентов 1 группы и у 11 (29,7 %) больных 2 группы, изменения ректального угла - у 2 (9,5% ) больных 1 группы и у 1 (2,7%) больного. Полученные данные позволяют отнести данный метод к достаточно информативным при СРК, в особенности при его варианте, протекающем с запорами и наличие симптомов депрессии.

Рис. 3.6.

Эндоскопическое исследование (ректоскопия) с целью исключения наличия воспалительных заболеваний толстой кишки было выполнено у достаточно большого количества больных с СРК - у 13 больных ( 61,9%) 1 группы и у 18(48,6%) - 2 группы. При проведении ректоскопии у 46% обследованных больных с СРК 1 группы и у 35,7% больных во 2 группе были выявлены хронический проктит или проктосигмоидит, в 46% случаях данная патология была характерна для лиц старше 45 лет.



Рис 3.7.



Глава 4. Клиническая эффективность комплексного лечения синдрома раздраженного кишечника

4.1 Оценка эффективности комплексного лечения больных СРК с учетом психостатуса и микробиоценоза кишечника

В зависимости от характера проводимой терапии были выделены 4 группы: I группа - 10 больных СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами на фоне диеты, обогащенной пищевыми волокнами, получали традиционную терапию, 2 группа - СРК-З включала 11 больных, которым назначались пробиотик( Бифолак -Нео) и антидепрессант (феварин 100 мг в день) плюс лактулоза (Дюфалак), 3группа - 17 больных СРК с преобладанием диареи и тревоги, которым назначали традиционную терапию, 4 группа СРК-Д включала 20 больных, которые получали традиционную терапию плюс пробиотик ( Бифолак -Нео) плюс анксиолитик ( Афобазол) , которые в назначенных дозах хорошо переносились и не давали никаких побочных эффектов. Назначенную комплексную терапию больные получали в течение 2 недель.

Коррекция микробиоценоза кишечника исследователями и врачами отнесена к основным методам лечения СРК (1, 2, 5-7). Это связано с тем, что воздействие на микрофлору кишечника приводит к восстановлению рецепторного аппарата кишечника, а это в свою очередь сопровождается повышением эффективности других методов терапии. Для восстановления эубиоза применяют препараты с пробиотическим действиями.

Доказана эффективность использования бифидо- и лактосодержащих пробиотиков в лечении пациентов, страдающих СРК. Для коррекции микробиоценоза применялись пробиотик бифолак - нео, по 1 сошету 2 раза в день, курс лечения продолжался 1-2 мес. ; пробиотик бифолак - нео защищает от СРК при помощи ряда механизмов, включая «подавление прикрепления патологических бактерий к клеткам кишечного эпителия, улучшение барьерной функции кишечной оболочки, увеличения кислотности в кишечнике, подавление роста патологических микроорганизмов, иммуномодуляцию, подавление внутренней гиперчувствительности, изменение реакции слизистой на стресс» .

По данным литературы, серотонин играет важную роль в регуляции моторных и секреторных нарушений. В связи с этим перспективным направлением в лечении СРК является применение препаратов, воздействующих на серотониновые рецепторы.

Ингибитор обратного захвата серотонина: феварин -- является универсальным препаратом, он стимулирует моторную активность кишечника, снижает висцеральную гиперчувствительность, стимулирует секрецию воды и солей в просвет тонкой кишки. Феварин имеет меньше побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты, и, помимо антидепрессантных свойств, оказывают следующие эффекты: повышают биодоступность 5-НТ рецепторов, улучшают опорожнение кишечника при СРК с диареей, уменьшают абдоминальную боль. Феварин (флувоксамин) - первый селективный ингибитор обратного захвата серотонина, - имеет высокий профиль безопасности для пациентов с любой сопутствующей соматической патологией. При прерывании терапии частота возникновения синдрома отмены у Феварина минимальна. Феварин не оказывает негативного влияния на психомоторные функции и когнитивные способности. Рекомендуемая начальная суточная доза Феварина составляет 50 мг/сут, средняя эффективная доза - 100 мг/сут, максимальная доза - 300 мг/сут.

После проведенной терапии у больных 1 группы СРК-З выявлено, что у 8 больных СРК болевой синдром исчез, у11 больных СРК болевой синдром уменьшился, а у 4 больных сохранялся. У 17 из 20 больных запором стул нормализовался, т.е. стал ежедневным, а у 3 больных отмечалось улучшение. После терапии у 8 больных вздутие живота и урчание кишечника исчезли, у 2 - уменьшились, и лишь у одного больного сохранялись Следовательно, больным СРК с преобладанием запоров и депрессивными расстройствами целесообразно на фоне диеты, обогащенной пищевыми волокнами, назначение антидепресантов в сочетании с пробиотиками плюс лактулоза(Дюфалак).

Таким образом, видно, что сочетание пробиотика, антидепресанта и лактулозы вполне допустимо в условиях семейной поликлиники и дает хороший стойкий положительный терапевтический эффект.

Нами изучено влияние сочетанной терапии на динамику клинических, эндоскопических и микробиологических проявлений у 37 больных СРК с диареей. У 32 больных выявлен дисбактериоз различной степени тяжести. Лечение СРК с преобладанием диареи и дисбактериозом было комплексным и включало следующее: а) при появлении в кале или кишечном соке грибов применялся флуканазол; б) восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки; применялись пробиотик бифолак - нео, по 1 сошету 2 раза в день, курс лечения продолжался 1-2 мес.; в) улучшение кишечного пищеварения и всасывания. Больным с нарушением полостного пищеварения панкреатогенного генеза назначали фестал, мезим-форте, креон. С целью уменьшения тревожно- фобического состояния назначался анксиолитик (Афобазол) в дозе 10 мг 3 раза в день.



Таблица

№ П№	Симптом	Группа СРК-З (до лечения)	I группа СРК-З п=10	группа СРК-З (до лечения)	2 группа СРК-З п=11
1	Боли в верхней части живота	0,78±1,05	28,3±1,05	27,8±1,05	24,2±1,04
2	Боли в нижней части живота	0,53±1,01	27,5±1,08	25,3±1,01	24,3±1,06
3	Вздутие живота и урчание кишечника	0,75±0,04	0,72±0,01	0,75±0,04	0,67±0,02
4	Стул реже 3 раз в неделю	0,76±0,02	0,75±0,02	0,76±0,02	0,67±0,03
5	Затруднение при дефекации	0,45±0,02	0,53±0,01	0,45±0,02	0,40±0,03
6	Твердый стул	0,64±0,02	0,54±0,01	0,64±0,02	0,50±0,03
7	Слизь в кале	0,58±0,03	0,51±0,01	0,58±0,03	,052±0,03
8	Чувство неполного опорожнения кишечника	0,59±0,04	0.58±0,01	0,59±0,04	0,51±0,03

Примечание: отмечена достоверность показателей по отношению к норме: - (Р<0,05); - (Р<0,01); - (Р<0,001);

8Изучение клинических проявлений СРК с преобладанием диареи и тревоги на 21-25 день после назначенной комплексной терапии (2 группа) выявило, что у 19 больных СРК болевой синдром исчез, у 16 больных СРК болевой синдром уменьшился и лишь у 2 больных он сохранялся. Примечательно, что после терапии у 21больных вздутие живота и урчание кишечника исчезли, у 10 - уменьшились, и лишь у одного больного сохранялись. После комплексной терапии у 30 из 37 больных стул нормализовался, т.е. стал ежедневным, а у 25 больных отмечено улучшение. При этом у 16 из 24 обследованных больных СРК после терапии исчезло чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, а у 8 больных оно уменьшилось.