Оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных с синдромом раздраженного кишечника

БАТ - биологически активные точки

ВМ - восстановительная медицина

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВР - вариационный размах

ВСР - вариабельность сердечного ритма

Гц - герц

ДЭНС - динамическая электронейростимуляция

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИН - индекс напряжения

КЖ - качество жизни

КМВ - Кавказские Минеральные Воды

ЛК - лечебный комплекс

ЛФК - лечебная физическая культура

МВ - минеральная вода

ОКИ - острая кишечная инфекция

ПМВ - питьевые минеральные воды

СРК - синдром раздраженного кишечника

ЦНС - центральная нервная система

АМо - амплитуда моды

GH - общее здоровье

m - стандартная ошибка

MOS - Medical Qutcomes Study

MN - психическое здоровье

Мо - мода

PF - ролевое физическое функционирование

rS - коэффициент ранговой корреляции Спирмена

RE - ролевое эмоциональное функционирование

SF - социальное функционирование

VT - жизнеспособность

Глава 1. Современные представления о синдроме раздраженного кишечника: этиопатогенез, принципы диагностики и лечения с применением природных и преформированных лечебных факторов (обзор литературы)

1.1 Синдром раздраженного кишечника: эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика, клиника, методы лечения

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является важной медико-социальной проблемой, изучение которой ведется с конца XIX века. Первые описания синдрома в рамках «мукозного энтерита» представлены в работе J. Da Costa, опубликованной в 1871 г. В 1892 г. английский клиницист W. Osler выделил основные проявления этого заболевания, назвав его «слизистым колитом», и обратил внимание на то, что чаще всего они наблюдаются у пациентов, склонных к истерии и депрессии. В 1929 г. H. Bockus предложил термин «синдром раздраженной толстой кишки». В качестве синонимов использовались также понятия «спазмированная толстая кишка», «спастический колит», «невроз толстой кишки», «дискинезия толстой кишки», «функциональная энтероколонопатия», «нервная диарея» и др. По предложению выдающегося русского терапевта В.П. Образцова подобные заболевания в отечественной медицине обозначались как «хронический энтерит», «хронический колит», «хронический энтероколит» [1, 8, 32, 66, 102].

По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения, СРК ? это функциональное заболевание кишечника, при котором абдоминальные боль или дискомфорт связаны с дефекацией, сопровождаются изменением характера дефекации и консистенции кала [154, 167, 203, 209].

Эпидемиология. Около 15-20% населения земного шара страдают СРК. Эпидемиологические характеристики СРК в разных странах оценить достаточно трудно, поскольку применяются разные диагностические критерии и по-разному оценивается вклад сопутствующих факторов (например, тревожности). Распространенность СРК в западных странах составляет, по разным данным, 10-20% [168, 201, 211], в странах Азиатско-Тихоокеанского региона - от 1 до 22%. Особенности СРК в этой части мира - меньшая частота поражения у женщин, частая локализация боли в верхнем отделе живота, частое сочетание с диспепсией. Частота СРК в Африке и Латинской Америке достигает 26-33%, в Латинской Америке его течение характеризуется преобладанием диареи, высоким уровнем тревожности и депрессии [168, 217, 218].

Согласно данным R.S. Choung et G.R. Locc (2011) [173] в США более 20 млн. взрослых жителей имеют симптомы этого заболевания. В общей структуре гастроэнтерологической патологии в этой стране СРК занимает первое место и составляет 28% всех случаев обращения к гастроэнтерологам. Около 12% пациентов, обращающихся за помощью к врачу общей практики, предъявляют жалобы, характерные для СРК. При этом у женщин заболевание развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Наиболее часто СРК диагностируют у лиц молодого, трудоспособного возраста: у 13,5% лиц в возрасте 15-34 лет, у 13% - 35-44 лет и у 9% - 45 лет и старше.

По данным А.В. Яковенко с соавт. (2011) [163, 164] в России за медицинской помощью c симптомами СРК обращаются около 10% больных, при этом 5% пациентов попадают к врачам других специальностей -- чаще всего к гинекологам, хирургам и эндокринологам.

СРК, как правило, страдают люди в возрасте от 15 до 65 лет (подавляющее большинство пациентов моложе 45 лет). Так, по данным R.S. Choung et G.R. Locc (2011) [173] распространенность СРК среди детей соответствует таковой среди взрослых. Расстройство, дебютирующее, как правило, в молодом возрасте, может сопровождать пациента в течение всей последующей жизни, значительно снижая ее качество и нарушая социальную адаптацию. Известно, что качество жизни (КЖ) пациентов с СРК оказывается ниже, чем при других хронических соматических заболеваниях (таких, как артериальная гипертензия, сахарный диабет и т.д.), и приближается к таковому у пациентов с депрессией [18, 38, 80, 160, 205, 212].

Этиология и патогенез. Многие аспекты этиологии и патогенеза СРК до настоящего времени остаются недостаточно ясными. Этиопатогенез СРК изучается многими специалистами, такими как гастроэнтерологи, физиологи, социологи, экспериментаторы-психологи, нейробиологи [42, 63, 112, 186, 215]. Согласно современным представлениям, данная патология является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Впервые эти данные описал W.E. Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста после обнаружения феномена висцеральной гипералгезии у пациентов данной категории [198].

Изменение висцеральной чувствительности имеет 2 аспекта:

1) восприятие боли:

a. снижение порога восприятия боли,

b. более интенсивные ощущения боли при нормальном пороге восприятия;

2) изменения двигательной активности кишечника:

a. повышенная чувствительность воспринимающего аппарата кишечника в ответ на нормальный стимул к сокращению отвечает гиперкинетической реакцией;

b. нормальная чувствительность, гиперкинетический ответ.

В настоящее время все функциональные расстройства ЖКТ рассматриваются как биопсихосоциальные заболевания. Согласно данной концепции, предложенной D. Drossman (2005) [177], функциональные расстройства органов пищеварительной системы возникают в результате взаимодействия психосоциальных и патофизиологических факторов, осуществляемого посредством двусторонней связи между головным мозгом и ЖКТ. Систематическое психическое напряжение способствует появлению и прогрессированию CРК [101, 123, 176, 179]. В числе психосоциальных факторов рассматриваются особенности личности пациента, психические расстройства, хронические стрессы и тяжелые эмоциональные потрясения, нарушение социальной адаптации и т.д. Важную роль в развитии симптомов функциональных заболеваний органов пищеварения играют стрессы, которые могут послужить триггерным механизмом для возникновения СРК [2, 16, 23, 43, 46, 56, 59, 113, 117, 143, 158]. Самые разнообразные неблагоприятные события жизни пациентов (развод, смерть одного из супругов, длительная болезнь и т.д.) часто предшествуют развитию клинической картины заболевания. Согласно данным Е.А. Полуэктовой (2013) [117], тяжесть течения СРК (частота обращений за медицинской помощью, общее число дней плохого самочувствия в году и др.) определяется выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, нарушением социальной адаптации, что следует учитывать при назначении соответствующего лечения.

Важную роль в функционировании кишки как в норме, так и при патологии играет центральная нервная регуляция, в частности так называемая ось «мозг-кишка». Так, с одной стороны, повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой стороны, на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов центральной нервной системы (ЦНС), в свою очередь изменяющих их функциональную деятельность [7, 20, 78, 186].

Согласно данным О.А. Рассохиной (2010) [122], M.D. Gershon et al. (2004) [186], A.B. Grudell et al. (2008) [188], одним из основных классов рецепторов, участвующих в регуляции моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника, являются серотониновые. При освобождении серотонина из энтерохромаффинных клеток происходит инициация вагусных рефлексов: перистальтических, ноцицептивных и др. Научные исследования А. Абдурахмонова (2003-2005) [1, 2] также свидетельствуют о важной роли биогенных аминов в патогенезе этого синдрома. При этом им выявлено, что для больных с СРК с преобладанием запоров характерным оказалось снижение уровня серотонина в крови (в среднем на 43%), при доминировании диареи, напротив, повышение концентрации серотонина в крови (в среднем на 53%) по сравнению со здоровыми лицами.

Обоснованием для отнесения СРК к функциональным заболеваниям служит отсутствие морфологического подтверждения клинических симптомов [100, 134, 201]. Однако такой подход поддерживают не все исследователи. Так, Д.С. Саркисов (1994) [129] считает, что чисто функциональной патологии не может быть в принципе, т.к. нарушение функции органа всегда является отражением его структурных изменений. Возможности их выявления определяются развитием соответствующих технологий. В работах А.С. Логинова с соавт. (1996) [89], выполненных в Центральном НИИ гастроэнтерологии, выявлены изменения структуры слизистой оболочки толстой кишки у больных с СРК. На полутонких срезах обнаружена дистрофия колоноцитов. В эпителии восходящей ободочной кишки это проявлялось десквамацией, что приводило к образованию микроэрозий. Базальная мембрана эпителия в местах отслойки выглядит неравномерно утолщенной. От нее в глубину отходят тонкие тяжи из коллагеновых фибрилл, переходящие в околососудистую соединительную ткань и базальную мембрану кровеносных сосудов. Изменение эпителиальных клеток часто совпадало с нарушением в соответствующих участках толщины и плотности базальной мембраны, ее фрагментацией или разрушением на некотором протяжении. В более дистальных отделах кишки дистрофические изменения наблюдались и в глубине крипт, в которых эпителий был представлен почти исключительно бокаловидными клетками с признаками дистрофии. Дистрофические изменения в эпителии и мембранах колоноцитов косвенно могут служить объяснением нарушений барьерной функции кишечника, обнаруженных у больных СРК [108, 109].

Результаты научных работ, проведенных под руководством Э.П. Яковенко (2011) [163, 164], свидетельствуют, что нарушение моторики и повышение висцеральной чувствительности - основные звенья патогенеза СРК. Расстройство моторики приводит к появлению таких симптомов, как диарея, запор, схваткообразная боль, вздутие живота. Ноющая боль и разнообразные не болевые неприятные ощущения в животе связаны со снижением порога висцеральной чувствительности, что способствует дальнейшему расстройству моторики под действием болевых импульсов. Это нарушение возникает в результате передачи болевых импульсов из кишечника по сенсорно-моторным рефлекторным путям, оно получило название аллодинии. Нарушения моторики, в свою очередь, приводят к повышению чувствительности в связи с постоянной стимуляцией болевых рецепторов в зонах растяжения и спазмом кишечной стенки.

В целом, большинство ученых сходятся во мнении о единой моторно-сенсорной дисфункции, характерной для пациентов, страдающих функциональными расстройствами [64, 65, 91, 92, 178, 218].

В последние годы возрос интерес к изучению состояния кишечной микрофлоры при СРК. В исследованиях И.Н. Ручкиной с соавт. (2015) [126] показано, что ее состав различен у лиц с СРК и без него. Так, при заболевании нередко количество лакто- и бифидобактерий снижено по сравнению с нормой, что, возможно связано с перенесенными инфекциями, особенностями питания, неконтролируемым приемом антибиотиков и способно усугублять симптомы заболевания [9, 17, 187, 206].

Клинические симптомы СРК часто развиваются после перенесенных острых кишечных инфекций (ОКИ), что впервые было описано в 1950 г. G.T. Stewart после обнаружения СРК-подобного синдрома у 24-32% больных, перенесших дизентерию в предыдущее обследование 3 месяца [28, 62, 130, 131]. При этом, с течением времени интерес к данной патологии неуклонно возрастает [149, 152]. Доказанными факторами риска для развития постинфекционного СРК у лиц, перенесших ОКИ, являются молодой возраст пациентов, женский пол, длительное течение инфекционного заболевания, характер возбудителя, отсутствие рвоты, стрессовые ситуации перед кишечной инфекцией и в течение заболевания, диссомнические расстройства, антибактериальная терапия [130, 131, 197]. По данным различных авторов давность предшествующей ОКИ в анамнезе пациентов может варьировать от 3 месяцев до 6 лет [112, 219]. При этом у части пациентов возможно спонтанное выздоровление, а у части заболевание приобретает волнообразное течение.

В настоящее время все чаще обсуждается вопрос о возможной связи инфекции Helicobacter pylori и СРК, что свидетельствует о коморбидности СРК и функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта [5, 112, 175, 185]. Так, в исследовании, проведенном G.R. Locke et al. (2000) [200], выявлено, что больные с СРК чаще бывают Helicobacter pylori-позитивными (в 20% случаев), чем здоровые добровольцы (в 12% случаев). По данным исследования, проведенного М. Pimentel et al. (2000) [207], было выявлено, что после успешной антихеликобактерной терапии у 48% обследованных с СРК отмечалось улучшение клинических симптомов заболевания. В исследовании под руководством Y.G. Su (2000) [216] выявлена взаимосвязь хеликобактерной инфекции и наличия функциональной диспепсии у пациентов с СРК. Согласно данным С. Gerards с соавт. (2001) [184], во время проведения баллонно-дилатационного теста при инфицированности H. Pylori пациенты с СРК достоверно чаще отмечали абдоминальный дискомфорт, чем H. pylori-негативные больные.

Большие успехи достигнуты в изучении влияния на формирование СРК генетических факторов риска, окружающей среды, психосоциальной сферы, сенсорных нарушений и инфекции [136, 193]. Генетическую предрасположенность подтверждают искаженный ответ слизистой оболочки толстой кишки больных с СРК на воздействие нейротрансмиттера 5-HT [10, 165, 224], б₂-адренорецепторов [192] и неадекватная реакция гипоталамо-адреналовой системы на стрессы [172, 182, 188, 220]. В работах Е.А. Бикбулатовой (2004) [18] установлено, что у лиц с данной патологией, в отличие от лиц с органическими заболеваниями толстой кишки, основные клинические проявления ассоциированы с показателями вегетативного статуса (тонус, реактивность, обеспечение деятельности). Ею показано, что синдром вегетативной дисфункции носит, в основном, конституциональный характер и является одним из звеньев патогенеза синдрома раздраженного кишечника. Влияние окружающей среды подтверждает более частая подверженность СРК детей, родители которых страдают этим заболеванием. Они чаще обращаются к врачам, чем дети родителей, не считающих себя больными [199].

Обилие факторов, способных участвовать в развитии заболевания, делает важной правильную оценку роли каждого из них у конкретного пациента в определенный период, поскольку этим во многом определяется направление последующего лечения.

Классификация СРК. В зависимости от ведущего клинического симптома выделяют следующие клинические варианты СРК:

? с преобладанием абдоминальной боли и метеоризма;

? с преобладанием диареи;

? с преобладанием запора;

? неспецифический вариант СРК.

Однако это разделение достаточно условное, так как у большинства больных отмечается сочетание двух и даже трех из указанных выше признаков.

Согласно критериям третьего пересмотра, классификация СРК основывается на преобладающей характеристике стула, для чего применяют Бристольскую шкалу формы кала, в соответствии с которой выделяют 4 типа СРК:

1) с преобладанием запора (IBS-C) - твердый или комковатый стул в более чем 25% случаев и жидкий или водянистый стул в менее чем 25% случаев дефекаций;

2) с преобладанием диареи (IBS-D) - жидкий или водянистый стул в более чем 25% и твердый или комковатый стул в менее чем 25% дефекаций;

3) смешанный (IBS-М) - твердый или комковатый стул в более чем 25% и жидкий или водянистый стул в более чем 25% дефекаций;

4) неклассифицируемый (IBS-U) - патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBS-C, D, или M. Так как в определенные моменты могут преобладать разные симптомы (в течение времени запор сменяется поносом и наоборот), эксперты предлагают использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A).

Оценка характера стула во всех случаях должна проводиться без применения антидиарейных и слабительных средств [96, 189].

Диагностические критерии. Пересмотр диагностических критериев данного заболевания проводился четыре раза. Первые диагностические критерии для постановки диагноза СРК были сформулированы в 1978 г. А. Маннингом, именно они легли в дальнейшем в основу рекомендаций группы международных экспертов по диагностике и лечению СРК и получили обозначение «Римские критерии I» (Рим, 1988). В последующем эти критерии дважды пересматривались - в 1999 г. («Римские критерии II») и в 2006 г. («Римские критерии III») [90].

Диагностика СРК проводится в несколько этапов [29, 134, 159]. На 1-м этапе определяют соответствие симптомов Римским критериям, выделяют доминирующие жалобы, исключают симптомы, заставляющие подозревать наличие органического заболевания (лихорадка, примесь крови в стуле, необъяснимая потеря массы тела, дебют заболевания в пожилом возрасте и т.д.). Согласно Римским критериям III, принятым международной группой по изучению функциональных расстройств в 2006 году, диагноз СРК может быть поставлен, если жалобы на боль или дискомфорт в животе отмечаются не менее 3 дней в течение месяца в сочетании с улучшением самочувствия после дефекации, изменением частоты и (или) консистенции стула. При этом длительность заболевания должна составлять не менее 6 месяцев [183]. На 2-м этапе проводятся лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для исключения органической патологии, способной вызвать имеющиеся симптомы. Обследование должно включать в себя клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопию. На 3-м этапе в сложных случаях могут быть назначены дополнительные исследования [64].

Один из крупнейших специалистов в области диагностики и лечения нарушений моторики желудочно-кишечного тракта M. Camilleri (Берлин, 2013) [171], вопреки упомянутым рекомендациям ставить диагноз СРК только лишь на основании соответствия жалоб больных Римским критериям III, на Европейской гастроэнтерологической неделе в своем докладе с показательным названием «СРК через10 лет: взгляд через хрустальный шар» заявил, что «диагноз СРК - это диагноз исключения, причем изменился перечень заболеваний, подлежащих исключению». Он подчеркнул, что полное обследование, включающее определение биомаркеров (уровни лактоферрина и кальпротектина в кале), оценку всасывания желчных кислот в кишечнике, тесты на наличие дисахаридазной недостаточности, определение времени транзита по кишечнику и др., должно вытеснять диагностику, основанную на рутинной оценке критериев.

Подтверждением того, что концепция о «позитивном диагностическом значении» Римских критериев III СРК и других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта с отказом от дополнительного обследования не всегда работает, служат данные, которые привели в своем докладе C. Shekhar et al. [214]. Они показали, что в группе больных с функциональными желудочно-кишечными расстройствами при постановке диагноза врачи в 73% случаев проводили эндоскопические исследования, в 43% - эхографию. Только у 6% больных диагноз устанавливали на основании формального соответствия жалоб больных Римским критериям.

Отечественные гастроэнтерологи всегда рассматривали диагноз СРК как диагноз исключения, поэтому многие гастроэнтерологи [22, 24, 87, 132, 159] отстаивают точку зрения, что диагноз СРК предполагает тщательное обследование больных с проведением комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лечение. Тактика терапии определяется преобладающими симптомами, тяжестью течения заболевания, а также индивидуальными особенностями больного, наличием провоцирующих факторов [60, 61, 84, 107, 133, 139, 157, 170, 194, 221]. Для начала основной задачей представляется установление доверительных отношений между врачом и пациентом. Врачу необходимо определить, насколько заболевание снижает качество жизни больного, выявить предполагаемые провоцирующие факторы, оценить особенности личности пациента и возможную приверженность будущему лечению.

Положительные результаты нередко приносит назначение диеты, соответствующей варианту заболевания (с повышенным содержанием пищевых волокон при преобладании запоров, с ограничением пищевых волокон и исключением ряда продуктов при доминировании боли, диареи и вздутия). По данным разных авторов, 50-70% больных с СРК отмечают улучшение при соблюдении диеты [67, 110, 161, 180]. На симпозиуме «Ведение трудного больного с синдромом раздражённой кишки» в рамках XX Объединённой европейской гастроэнтерологической недели в городе Амстердаме (2012 год) особое место было уделено коррекции питания при СРК. Хотя диета и не играет ключевую роль в патогенезе данного заболевания, около 60% пациентов с СРК говорят об ухудшении симптомов после приёма пищи: 28% - в течение 15 минут после еды и 93% - в течение трёх часов [196], 20-67% указывают на наличие пищевой непереносимости, что в два раза больше, чем в общей популяции [95]. Соблюдение диеты является важным компонентом в лечении СРК. Существуют несколько подходов к диетотерапии СРК, каждый из которых должен быть выбран индивидуально для конкретного пациента, однако соблюдение общих рекомендаций по питанию позволит уменьшить клинические проявления данного синдрома и улучшить качество жизни больных СРК.

Зависимость самочувствия от характера питания может оказаться мнимой, существующей лишь в сознании пациента. В связи с этим, прежде чем рекомендовать больному с функциональным расстройством диету, необходимо оценить его психическое состояние, чтобы избежать нерациональных ограничений в питании, возникновения страха перед приемом пищи и т.д. Однако для пациентов с тяжелым вариантом болезни прогноз в отношении выздоровления, как правило, оказывается неблагоприятным. В таких случаях необходимо в начале лечения предупредить пациента о хроническом рецидивирующем течении заболевания, обсудить возможные варианты терапии, имея в виду достижимые цели. Для таких больных может оказаться полезным привлечение к лечебному процессу психиатра и (или) психолога. Показаниями к этому могут стать трудности в установлении контакта с пациентом, патологическое медицинское поведение, неэффективность соматотропной терапии, выраженная социальная дезадаптация, симптомы психического расстройства [78].

Выбор медикаментозной терапии зависит от преобладающих симптомов (запор, диарея или боль в животе) [92, 93, 120, 121, 202, 204, 223]. Выделяют следующие группы препаратов, участвующих в регуляции моторно-эвакуаторной функции: прокинетики, модуляторы (регуляторы) моторики кишечника, спазмолитики, комбинированные препараты [6, 30, 64, 103, 128, 151, 190, 208].

Спазмолитические препараты традиционно используются для лечения абдоминальной боли благодаря их способности расслаблять гладкую мускулатуру и таким образом прекращать стимуляцию болевых рецепторов, вызванную спазмом. В настоящее время некоторые из представителей этой группы рекомендованы для лечения СРК. Так, А.В. Спиридонов с соавт. (2015) [134, 135] на основе проведенного исследования рекомендовали использование спазмолитика (тримебутин в суточной дозировке 600 мг) в комплексном лечении больных СРК.

Средства, блокирующие действие ацетилхолина на ЖКТ (стимуляция моторики и секреции), нередко применяются для лечения гастроэнтерологических симптомов. Первый представитель этой группы - атропин - используется сравнительно редко и не подходит для длительного применения в связи с выраженностью побочных эффектов (сухость во рту, тахикардия, спазм аккомодации и т.д.). Препараты селективного действия, избирательно блокирующие рецепторы, расположенные в гладких мышцах внутренних органов (например, гиосцина бутилбромид), переносятся лучше, оказывают выраженное спазмолитическое действие и могут назначаться как для приема по требованию, так и для курсового лечения.

Блокатор натриевых каналов мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин®) - миотропный спазмолитический препарат - блокирует натриевые каналы и кальциевые депо в гладкомышечных клетках. Препарат рекомендован для курсового лечения СРК благодаря его выраженному спазмолитическому действию при отсутствии влияния на нормальную моторику кишечника.

Блокатор кальциевых каналов пинаверия бромид (Дицетел®) способен предотвращать открытие кальциевых каналов, вызываемое как нервным импульсом, так и действием медиаторов (холицистокинин, субстанция Р). Блокируя поступление ионов кальция внутрь клетки, Дицетел® регулирует моторику (ингибирует постпрандиальную и стимулированную неостигмином моторику), замедляет транзит содержимого по кишечнику, не оказывая влияния на частоту стула, а также приводит к повышению порога болевой чувствительности [31, 208, 222].

Агонист м-, д- и к-опиатных рецепторов тримебутин способен оказывать разное влияние на моторику в зависимости от ее исходного состояния. Воздействие на опиатные рецепторы приводит также к повышению порога болевой чувствительности, что позволяет рекомендовать его при СРК и в первую очередь - при преобладании боли. Лоперамид - агонист м-опиатных рецепторов, вызывающий выраженное угнетение моторики кишечника. Препарат рекомендован при СРК с преобладанием диареи, в том числе - при постинфекционном варианте заболевания.

В январе 2013 г. специалисты Римской рабочей группы по изучению функциональных заболеваний органов пищеварения опубликовали отчет «Кишечная микрофлора при функциональных заболеваниях кишечника». В нем авторы с позиций доказательной медицины проанализировали состояние данной проблемы и пути коррекции кишечной микрофлоры в плане лечения СРК. Среди средств коррекции рассматриваются антибиотики, пробиотики, пребиотики, синбиотики, пищевые волокна, диетические рекомендации [15, 17, 111, 160, 213].

Слабительные препараты применяются в качестве дополнительных средств лечения СРК с преобладанием запоров. При этом предпочтение отдают лекарствам, которые могут быть рекомендованы для длительного приема. К ним относятся объемные слабительные (пищевые волокна), эффективность которых при СРК подтверждена в ряде исследований, и некоторые из осмотических (содержащие лактулозу, полиэтиленгликоль) [6, 26, 27].

Психотропные средства могут быть включены в схему лечения пациента с СРК при неэффективности соматотропной терапии, частых рецидивах заболевания после успешной терапии [13, 26, 27, 157]. Препараты из групп антидепрессантов и нейролептических препаратов способны изменять моторику ЖКТ в сторону как стимуляции, так и подавления. Они также повышают порог болевой чувствительности благодаря действию на ЦНС. Таким образом, психотропные средства тоже влияют на моторно-сенсорную дисфункцию. Эти средства также показаны при симптомах психического неблагополучия, часто выявляемых у пациентов с СРК (тревога, расстройство настроения, ипохондрическая фиксация, аутоагрессивное поведение, неподдающиеся коррекции патологические представления о состоянии своего здоровья и т.д.).

Наибольшее число исследований посвящено применению трициклических антидепрессантов и ингибиторов обратного захвата серотонина [181, 217]. Так, в 15 исследованиях, проанализированных в Кокрейновском обзоре, доказана эффективность антидепрессантов обеих групп в отношении симптомов СРК. Трициклические антидепрессанты дают более выраженный обезболивающий эффект. Назначение психотропных средств ограничивается необходимостью длительного лечения, часто отмечаемыми побочными реакциями и тем, что нежелательные явления нередко развиваются раньше наступления лечебного эффекта.

Е.Б. Авалуева с соавт. (2014) [4] отметили необходимость использования принципиально новых медикаментов, оказывающих комплексное влияние на максимально большое число изученных патогенетических факторов, в т.ч. воспалительный процесс. В качестве подобного средства может рассматриваться отечественный препарат Колофорт, позволяющий эффективно контролировать заболевание, несмотря на клинические различия его вариантов. Колофорт обладает антистрессорным, антидепрессивным, антиастеническим и анксиолитическим действием, проявляет ноотропную, стресс- и нейропротекторную активность посредством стимулирующего влияния на 5НТ-рецепторы и антагонистического - на дофаминовые рецепторы.

В своих рекомендациях по лечению СРК Американский колледж гастроэнтерологов подчеркнул интерес к применению для лечения этого заболевания препаратов растительного происхождения [168]. Одним из них является препарат STW 5 (Иберогаст), который содержит экстракты иберийки горькой, корня дягиля лекарственного, расторопши пятнистой, плодов тмина обыкновенного, чистотела майского, ромашки аптечной, солодки голой, мелиссы лекарственной и мяты перечной. Компоненты Иберогаста влияют на 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы, мускариновые М3-рецепторы, а также опиоидные рецепторы, что влечет за собой нормализацию моторики и висцеральной чувствительности ЖКТ и имеет большое значение для эффективного лечения его функциональных заболеваний.

Оценивая результаты применения различных лекарственных препаратов в лечении СРК, можно сделать вывод о сравнительно невысокой эффективности многих лекарственных средств, широко применяющихся в терапии данного заболевания (например, таких как лоперамид, слабительные средства и др.). Что касается приема препаратов с доказанной эффективностью, то он может сопровождаться серьезными побочными явлениями [33, 45, 159]. Все это определяет необходимость поиска новых методов лечения СРК, которые бы отличались высокой эффективностью и безопасностью применения. Так, проведенное А.В. Спиридоновым (2015) [135] исследование позволяет сделать вывод о том, что применение фитотерапии в комплексном лечении СРК не имеет достоверных отличий от медикаментозной терапии и показывает положительную динамику в улучшении показателей качества жизни и нивелировании болевого синдрома.

Не менее важным является «обучение кишечника» регулярному опорожнению с помощью правильного питания и соблюдения «ритуала» дефекации (выделение достаточного времени для посещения туалета в определенные утренние часы, через 20-30 мин после завтрака, для стимуляции гастроколитического рефлекса). Эффект «обучения кишечника» можно объяснить высокой пластичностью энтеральной нервной системы и вышележащих нервных центров, контролирующих висцеральную моторику и чувствительность [161].

1.2 Восстановительное лечение больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами с применением природных и преформированных лечебных факторов

И.В. Маев с соавт. (2013) [92, 93] считают, что фармакологические препараты при СРК не являются универсальными. При этом препараты различных групп могут использоваться постоянно и при необходимости. Непрекращающиеся до настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии СРК с длительным эффектом пока не дали результатов [6], а данные А. Абдурахмонова (2005) [1], И.А. Макаровой с соавт. (2006) [93], Г.А. Трембач (2011) [139] свидетельствуют о том, что стандартная медикаментозная терапия СРК обеспечивает высокий эффект в период проведения, но в отдалённом периоде он сохраняется по кишечным симптомам в среднем у 10-15%, по внекишечным - у 38-40% больных. Поэтому хорошо известный феномен длительного последействия природных лечебных факторов обуславливает поиск решения проблемы лечения данной категории больных именно в этом аспекте [49, 52, 74, 77, 118, 153].

Санаторно-курортные методы лечения при СРК в последние годы применяют в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 г. № 278) [119], они направлены на нормализацию деятельности нейро-эндокринных регуляторных систем, улучшение психоэмоционального статуса, нивелирование болевого синдрома, висцеральной гиперчувствительности, сенсорно-моторной дисфункции кишечника, оптимизацию саногенетических процессов в пищеварительной системе [47, 53, 54, 55, 72, 115, 150].

Одним из основных компонентов в комплексном курортном лечении больных СРК являются питьевые минеральные воды (ПМВ). Их широкое применение при данной патологии обосновано многими ведущими курортологами и обусловлено благоприятным влиянием на гормональный и иммунный гомеостаз, механизмы регуляции секреторной и моторной функции желудка и кишечника, способностью улучшать трофические процессы, увеличивать продукцию слизи с высокими цитопротективными свойствами. Активация интерорецепторов пищеварительного тракта вызывает ответную реакцию со стороны центральной нервной системы с включением нейро-гуморальных, гормональных и трофических реакций, что приводит к стимуляции ферментных систем, модуляции моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, улучшению обмена веществ [50, 51, 77, 144, 146].

Действие минеральных вод на регулирующие механизмы пищеварительной системы и обменные процессы, осуществляется в большой мере посредством коррекции деятельности ГЭП - системы, синтезирующей большую часть гормонов в организме. Работами сотрудников Пятигорского государственного НИИ курортологии Федерального медико-биологического агентства установлено гормонстимулирующее (однократное) и гормонмодулирующее (курсовое) воздействие минеральных вод на секрецию её ведущих гормонов, таких как гастрин, секретин, холецистокинин, инсулин, глюкагон и др., оказывающих корригирующий эффект на секреторно-моторную функцию, кровообращение и регенераторно-трофические процессы в гастродуоденальной зоне [114, 116].

Систематическое повторение ответных реакций на приём минеральной воды в ходе курса лечения приводит к тренировке пищеварительного тракта, вызывает длительную перестройку ГЭП - нейроэндокринной систем, существенно повышает резистентность организма к действию повреждающих агентов и устойчивость к патологическому процессу.

Внутренний прием питьевых минеральных вод обеспечивает при СРК антиспастический, секретостимулирующий, противовоспалительный, метаболический, колонокорригирующий эффекты, относится к колономодулирующим методам лечения. МВ благоприятно влияя на уровень желудочной секреции, процессы желчеобразования и желчевыделения, внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, выделение пищеварительных гормонов, опосредованно нормализуют функциональное состояние кишечника и его двигательную функцию [47, 49].

Железноводские минеральные воды относятся к маломинерализованным, углекислым, высокотермальным слабокислым минеральным водам. Для минеральных ванн использовались углекислые гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридные, натриево-кальциевые воды малой минерализации 3,6 - 3,7 г/л (содержание углекислого газа 0,339 - 1,572 г/л).

В зависимости от физико-химического состава ПМВ различают колоностимулирующие и колонорелаксирующие процедуры [146]. К колоностимулирующим относится терапия гидрокарбонатно-сульфатными натрий-магниевыми минеральными водами типа Славяновского источника Железноводского курорта (слабоуглекислая сульфатно-гидрокарбонатная кальциево-натриевая малой минерализации, слабокислая, высокотермальная МВ). При приеме внутрь гидрокарбонатные ионы тормозят АМФ-зависимое фосфорилирование гликолитических и липолитических ферментов, что способствует снижению секреции хлористоводородной кислоты. В свою очередь, дефицит протонов тормозит образование пепсинов, гастрина и секретина и усиливает перистальтику кишечника. Сульфатные ионы в кишечнике практически не всасываются, а повышают его двигательную функцию, оказывая послабляющее действие. Ионы кальция и магния усиливают сократительную функцию гладкомышечных элементов стенок кишечника и восстанавливают его моторную активность [70]. Органические вещества МВ (нафтены, гумины, битумы и фенолы и др.) быстро всасываются в кровь в желудке и в верхних отделах тонкой кишки, активируют микрофлору кишечника и способствуют выработке антибактериальных и биологически активных компонентов [81, 82, 138].

Помимо внутреннего приёма минеральных вод в комплексной курортной терапии широко используется их наружное применение в виде ванн. Действие минеральных вод при их наружном применении обусловлено термическим, механическим и химическим факторами [48, 71, 146]. Минеральные ванны представляют собой весьма сложный по своим физико-химическим свойствам раздражитель обширного рецепторного поля кожи и интерорецепторов внутренних органов. Ряд ингредиентов минеральной воды проникает в организм не только через кожные покровы, но и с вдыхаемым воздухом. Независимо от солевого и газового состава минеральной воды ванны оказывают, прежде всего, неспецифическое действие, характерное для пресной воды, и это связано с её массой, температурой, экспозицией. Вместе с тем, минеральные ванны обладают и специфическими свойствами, зависящими от газового, ионного состава минеральной воды, органических и иных компонентов. Суммация раздражений, вызываемых физическими и химическими факторами при применении минеральных ванн, приводит к комплексной реакции всего организма на эти раздражители [147, 160].