Оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных с синдромом раздраженного кишечника

Изучение особенностей клинического течения синдрома раздраженного кишечника с запорами показало наличие обстипационного синдрома и нарушений моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника у 100% больных, болевого и диспепсического синдромов - у 93,3% и 86,7%, соответственно, депрессивных и тревожно-фобических расстройств - у 85% больных, напряжения адаптационных процессов - у 79%, отклонения гормональных показателей - у 83,3%, снижения качества жизни - у 93,3% пациентов. При этом степень выраженности психоэмоциональных, метаболических и адаптационных нарушений прямо коррелировала с выраженностью болевого и обстипационного синдромов и обратно - с показателями качества жизни.

В целом, результаты клинико-лабораторных и функциональных исследований у больных с СРК в исходном состоянии определили основные виды функциональных нарушений, их взаимосвязи, позволившие судить о некоторых патогенетических механизмах СРК.

Глава 4. Непосредственные результаты санаторно-курортного лечения синдрома раздраженного кишечника

Для выполнения поставленных задач был проведен сравнительный анализ эффективности различных лечебных комплексов, разработанных с целью коррекции гастроэнтерологических и психосоматических нарушений синдрома раздраженного кишечника. В качестве лечебных факторов использовались:

? бальнеотерапия углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной водой малой минерализации «Славяновская» - минеральные воды обладают выраженным действием на биорегуляторные системы организма - нервную, гормональную, иммунную, - и запускают ряд адаптационно-приспособительных реакций [47, 48, 51, 56, 73, 77, 153, 160];

? микроклизмы из настоя лекарственных трав (цветков ромашки, травы тысячелистника и зверобоя в соотношении 1:1:1): 8 г смеси (2 столовые ложки) заливают 200,0 мл кипятка, выдерживают до остывания, процеживают, оставшееся сырье отжимают, объем полученного настоя доводят до 200,0 мл, используют 100 мл настоя на 1 микроклизму;

? динамическая электронейростимуляция - метод электрорефлексотерапии, обеспечивающий психорелаксирующий, седативный, вегетокорригирующий, обезболивающий эффекты [37, 94, 141, 145]. Высокая клиническая эффективность ДЭНС, хорошая переносимость процедур, простота и удобство при их выполнении, наличие отечественной аппаратуры позволяют использовать данный метод на всех этапах лечения (стационар, поликлиника, реабилитационный центр, санаторий).

Методом случайной выборки было сформировано 3 репрезентативные группы по 40 человек каждая:

? контрольная группа - пациенты получали динамическую электронейростимуляцию от аппарата «Дэнас» (Россия) на биологически активные точки и непосредственно на проекцию толстого кишечника по схеме: на БАТ Хэ-гу, Цзу-сан-ли, Цюй-чи в режиме «терапия» 200 Гц по 5 минут на каждую точку и на проекцию толстого кишечника в режиме «терапия» 7710 Гц в течение 10 мин, процедуры проводили ежедневно, 10 процедур на курс лечения;

? основная группа - пациенты получали: внутренний прием маломинерализованной минеральной воды Славяновского источника из расчета 3,5 мл на кг массы тела, температурой 20-35°С, 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 21 дня; минеральные ванны с использованием указанной МВ, t 36-37°С, по 15 мин, на курс 8 процедур, через день; гидроколонотерапию от аппарата «АМОК-2А» с использованием указанной МВ, 15 л на 1 процедуру, со скоростью 1 л в мин, t 35-36 С, 4 процедуры на курс лечения, с интервалом в 2 дня; микроклизмы с отваром трав 100,0 мл на 1 микроклизму, 10 процедур на курс лечения; динамическую электронейростимуляцию от аппарата «Дэнас» (Россия) на биологически активные точки и непосредственно на проекцию толстого кишечника по схеме: на БАТ Хэ-гу, Цзу-сан-ли, Цюй-чи в режиме «терапия» 200 Гц по 5 минут на каждую точку и на проекцию толстого кишечника в режиме «терапия» 7710 Гц в течение 10 мин, процедуры проводили ежедневно, 10 процедур на курс лечения;

? группа сравнения - пациенты получали традиционную для Железноводского курорта бальнеотерапию: внутренний прием маломинерализованной минеральной воды Славяновского источника из расчета 3,5 мл на кг массы тела, температурой 20-35°С, 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 21 дня; минеральные ванны с использованием указанной МВ, t 36-37°С, по 15 мин, на курс 8 процедур, через день; гидроколонотерапию от аппарата «АМОК-2А» с использованием указанной МВ, 15 л на 1 процедуру, со скоростью 1 л в мин, t 35-36 С, 4 процедуры на курс лечения, с интервалом в 2 дня; микроклизмы с отваром трав 100,0 мл на 1 микроклизму, 10 процедур на курс лечения.

Проведенные исследования динамики изученных показателей свидетельствуют о высокой эффективности санаторно-курортного лечения СРК с включением ДЭНС-терапии (табл. 9). Так, интенсивность болевого синдрома к концу курса терапии у этой группы больных существенно снизилась - на 86,4% (р<0,01), в 95% случаев. В контрольной группе выраженность боли по ВАШ снизилась на 67,2% (р<0,01) в 87,5% случаев, а в группе сравнения достоверно ниже - на 48,3% (р<0,05), всего у 72,5% пациентов.

Проявления диспепсического синдрома (чувство тяжести в эпигастрии, ощущение вздутия и распирания живота, чувство быстрого насыщения, тошнота и др.) в основной группе уменьшились на 83,2% (р<0,01). В группах контроля и сравнения интенсивность диспепсических проявлений уменьшилась, соответственно, - на 48,8% (р<0,01) и 69,4% (р<0,01).

С такой же достоверностью произошло уменьшение проявлений синдрома обстипации - в основной группе на 84,9% (р<0,01), группе контроля - на 50,9% (р<0,01), группе сравнения - на 63,3% (р<0,01). При этом пациенты, получавшие бальнеотерапию с гидроколонотерапией отмечали значительное уменьшение количества дополнительных потужных усилий и снижение продолжительности акта дефекации, у них также не отмечалось чувства неполного опорожнения кишечника. Напротив, больные, получавшие ДЭНС, отмечали значительное снижение приступов «нехватки воздуха», сердцебиений, слабости, головных болей.

Таблица 10 - Динамика основных клинических синдромов у больных с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Примечания: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц; * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей группы контроля.

Преимущество сочетанной терапии наглядно отразилось и на сроках купирования основной клинической симптоматики. Как видно из таблицы 10, интенсивность боли у больных, получавших ДЭНС-терапию в санаторно-курортных условиях (основная группа), к концу 1-ой недели уменьшилась у 20 из 38 больных (52,6% случаев), 2-ой недели - у 15 из 38 больных (39,5% случаев), 3-ей - у 3 из 38 пациентов (7,9% случаев) и всего лишь у 1 (2,6%) наблюдаемого к моменту окончания курса терапии отмечались умеренные боли в проекции толстой кишки.

В контрольной группе данные показатели сложились следующим образом - из 37 больных к концу 1-ой недели болевой синдром уменьшился у 16 (43,3%), 2-ой недели - у 14 (37,8%), 3-ей - у 3 (7,9% случаев), из них у 2 (5,4%) пациентов к моменту окончания курса терапии отмечались умеренные боли в проекции толстой кишки.

В группе сравнения - из 37 больных к концу 1-ой недели болевой синдром уменьшился всего у 8 (21,6%), 2-ой недели - у 17 (46%), 3-ей - у 12 (32,4% случаев). В 18,9% случаев не удалось достигнуть купирования болевого синдрома к концу основного курса бальнеолечения, что говорит о необходимости дополнения данного лечебного комплекса преформированными физическими факторами, в частности ДЭНС-терапией, на санаторно-курортном этапе.

Проведенный парный корреляционный анализ позволил сделать вывод, что именно использование ДЭНС в лечении пациентов с СРК способствовало минимизации сроков редукции болевого синдрома, что соответствует литературным данным о выраженном антиноцицептивном действии ДЭНС [97, 140, 156], особенно при её применении на БАТ.

Таблица 11 - Сроки купирования болевого синдрома по ВАШ у больных с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Сравнительный анализ влияния различных лечебных комплексов на показатели психоэмоционального статуса также выявил преимущество основного лечебного комплекса (табл. 11). При дополнительном использовании динамической электронейростимуляции в комплексной курортной терапии у пациентов основной группы был отмечен выраженный седативный релаксирующий эффект, что, вероятно, обусловлено активацией опиоидэргических структур головного мозга [11, 37, 58, 94]. Так проведенное психологическое тестирование показало, что выраженность депрессии по шкале Бека у пациентов, получавших ДЭНС и бальнеотерапию (основная группа), снизилась на 61,8% (р<0,01), только ДЭНС (контрольная группа) - на 41,6% (р<0,01), в группе сравнения, где применялось только бальнеолечение -на 51,9% (р<0,05). С такой же достоверностью снизился уровень тревоги по шкале Тейлора: у пациентов основной группы - на 70,6% (р<0,01), группы контроля - на 49,9% (р<0,01), в группе сравнения без ДЭНС-терапии - на 61,4% (р<0,05). Причем, при легкой и средней степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств показатели приближались к нормативным значениям.

Таблица 12 - Динамика показателей психологического тестирования у больных с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Примечания: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц; * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей группы контроля.

Существенное психокорригирующее действие динамической электронейростимуляции обусловлено воздействием на БАТ Хэ-гу, Цзу-сан-ли, Цюй-чи. Электрорефлексотерапия данных точек обеспечивает общеукрепляющее, тонизирующее, выраженное обезболивающее и общее адаптивное действие [12, 37, 98]. Достоверное снижение уровня тревоги и депрессии в группе сравнения при применении только бальнеолечения объясняется, на наш взгляд, пребыванием пациентов в санаторно-курортных условиях, существенным исключением негативных психологических, бытовых и производственных факторов [51, 56, 57, 71]. Кроме того, хорошо известно, что длительное пребывание в курортной местности с живописным ландшафтом способствует формированию положительных психоэмоциональных реакций («ландшафтный рефлекс») [146].

При уменьшении выраженности депрессивных и тревожно-фобических расстройств значительно снижалась интенсивность абдоминальной боли (r=+0,74; p<0,001), увеличивалась частота актов дефекации в неделю (r=-0,56; p<0,001), что еще раз подтверждает мнение ученых о коморбидности нарушений психовегетативного, эмоционального статуса и состояния толстого кишечника [66, 96, 117]. Необходимо отметить, что тревожно-депрессивные расстройства более всего сохранились у пациентов старшего возраста (r=+0,64; p<0,001) с длительностью патологического процесса более 10 лет (r=+0,62; p<0,001).

Хорошо известное гормономодулирующее действие питьевых минеральных вод [47, 51, 74, 82, 114, 146, 153] показано и в настоящем исследовании. Согласно данным Б.Г. Кузнецова (1983-1988) [81, 83], Н.Д. Полушиной и В.К. Фролкова (1996-2006) [114-116], М.П. Товбушенко (1995) [138] питьевые минеральные воды относятся к основным биорегуляторам гормональных процессов, оказывают положительное действие на механизмы регуляции секреторной и моторной функций органов пищеварения, способствуют продуцированию интестинальных гормонов и биологически активных аминов, а результирующим является нормализации адаптационных возможностей организма.

При сравнительном анализе влияния различных лечебных комплексов на уровень серотонина в сыворотке крови выявлена существенная положительная динамика в основной группе больных, получавших лечение в санаторно-курортных условиях с применением бальнео- и ДЭНС-терапии: улучшение произошло на 35,9% (p<0,01). В группе сравнения улучшение произошло на 27,6% (p<0,05), а в контрольной наблюдалась только тенденция к улучшению данного показателя (табл. 13).

В основной группе наблюдалась нормализация соотношения уровней инсулина и кортизола в сыворотке крови: повышение уровня инсулина произошло на 15%, снижение уровня кортизола - на 55,6% (р<0,01).

В группе сравнения также отмечалась положительная картина: уровень кортизола в сыворотке крови снизился на 43,4% (р<0,05), а инсулина повысился на 7,3%, однако достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц сохранялась.

В группе контроля улучшение гормональных показателей было недостоверным: уровень кортизола в сыворотке крови снизился на 16,1%, а инсулина - повысился на 3,0%.

Согласно данным О.А. Рассохиной (2010) [122], M.D. Gershon et al. (2004) [186], A.B. Grudell et al. (2008) [188], одним из основных классов рецепторов, участвующих в регуляции моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника, являются серотониновые. При освобождении серотонина из энтерохромаффинных клеток происходит инициация вагусных рефлексов: перистальтических, ноцицептивных и др. Проведенный матричный корреляционный анализ показал, что повышение уровня серотонина в сыворотке крови сопровождалось значительным снижением интенсивности болевого синдрома по ВАШ (r=-0,72; р<0,001), тревоги (r=-0,66; p<0,001) и депрессии (r=-0,62; p<0,001). Повышение уровня серотонина в сыворотке крови было сопряжено с улучшением перистальтики кишечника - уменьшилась выраженность обстипационного синдрома (r=-0,68; p<0,001).

Полученные результаты еще раз свидетельствуют о выраженном гормономодулирующем влиянии МВ на саногенетические системы, что обеспечивает постепенное стихание гормонального стресса и стимуляцию наиболее экономически выгодного для организма анаболического пути энергообеспечения [51, 74, 114-116, 138].

В целом, полученные данные объясняют более выраженный регресс клинической симптоматики СРК у больных основной группы, получавших лечение в санаторно-курортных условиях.

Таблица 13 - Динамика гормональных показателей у больных с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Примечания: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц; * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей группы контроля.

Благоприятное действие динамической электронейростимуляции на адаптационные процессы и вегетативную дисфункцию подтверждается данными кардиоинтервалографии. При этом более выраженная положительная динамика адаптационно-регуляторных процессов и деятельности вегетативной нервной системы наблюдалась у больных, получавших ДЭНС-терапию на фоне наружного и внутреннего использования минеральных вод (табл. 14). Наиболее типичной реакцией вегетативной нервной системы является повышение индекса напряжения, которая в данном случае рассматривается как проявление активации организма, направленной на ограничение болевого стресса. Снижение ИН в основной группе произошло на 46,2% (p<0,01) до нормативных значений у 94,7% пациентов, в группе контроля - на 22,2% (p<0,05) у 71% больных, в группе сравнения - на 32,9% (p<0,01) у 78,9% больных.

В основной группе отмечалась нормализация и остальных показателей КИГ: достоверное повышение сниженных показателей Мо и Дх (соответственно, на 18,2% (p<0,05) и 18,3% (p<0,05) и снижение Амо (на 17,8% (p<0,05).

В группе сравнения повышение показателей Мо и Дх отмечалось на 16,0% и 16,7%, соответственно, а снижение Амо произошло на 17,0% (p<0,05).

В группе контроля динамика показателей была приближена к данным в группе сравнения и составила по Мо и Дх 12,6% и 14,6%, соответственно, а по Амо - 13,8%.

В целом, показатели КИГ свидетельствовали об имеющихся отклонениях в состоянии адаптации больных с СРК и об их коррекции под воздействием ДЭНС и её сочетания с бальнеотерапией, то есть о выраженном адаптогенном саногенетическом эффекте используемых лечебных факторов [145, 146]. Это соответствует данным Н.Д. Полушиной и В.К. Фролкова (1997) [116], М.П. Товбушенко (1995) [138] о благоприятном воздействии лечебных физических факторов, в частности, питьевых минеральных вод, на неспецифическую адаптацию организма. Достоверная положительная динамика показателей КИГ в группах, где использовалась ДЭНС, объясняется её воздействием на БАТ Хэ-гу, Цзу-сан-ли, Цюй-чи, что обусловливает её общее адаптивное действие [12, 37, 98].

Проведенный матричный анализ выявил высокие прямые корреляционные взаимосвязи между снижением индекса напряжения и уровнем тревожности (r=+0,73; р<0,001), болевого (r=+0,71, р<0,00) и обстипационного синдромов (r=+0,69; р<0,001) и обратные - с уровнем серотонина (r=-0,73; р<0,001) и инсулина (r=-0,68; р<0,001) в сыворотке крови.

Таблица 14 - Динамика показателей кардиоинтервалографии у больных с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Примечания: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц; * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей группы контроля.

Целесообразность включения ДЭНС в комплекс курортной терапии СРК подтверждается и данными рентгенологического исследования с пассажем бария по толстой кишке (табл. 15, рис. 3). Улучшение моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника в основной группе (сочетанная бальнео- и ДЭНС-терапия) отмечалось в 92,7% (p<0,01) случаев, а в группе контроля (ДЭНС-терапия) - в 61,6% (p<0,05). В группе сравнения (бальнеотерапия) улучшение моторики кишечника отмечалось в 74,2% (p<0,01) случаев. Необходимо отметить нивелирование гипермоторной дискинезии с гипертонусом толстой кишки во всех исследуемых группах, что сопровождалось редукцией болевого синдрома (r=+0,68, р<0,00). При уменьшении или исчезновении выраженности гипомоторной дискинезии толстой кишки пациенты отмечали значительное уменьшение проявлений обстипационного синдрома (r=+0,62, р<0,00). Также у данной категории больных наблюдалось повышение уровня серотонина в сыворотке крови (r=-0,68; p<0,001).

Таблица 15 - Динамика рентгенологических показателей у больных с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Примечания: * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей групп контроля и сравнения; в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения.

Рисунок 3. Частота улучшения рентгенологических показателей у больных с синдромом раздраженного кишечника.

Достоверное улучшение двигательной функции толстой кишки в основной группе объясняется колономодулирующими и колоностимулирующими эффектами минеральной воды «Славяновская» при её приеме внутрь, в виде ванн и гидроколонотерапии [146]. Существенное преимущество основного комплекса было обусловлено сочетанным применением ДЭНС и бальнеофакторов, их позитивным синергичным действием на основные патогенетические звенья СРК [145, 146]. Еще раз была показана способность минеральных вод эффективно модулировать двигательную активность толстого кишечника и специфичность лечебного действия ДЭНС - оказывать через центральные и местные механизмы регуляции психорелаксирующий, спазмолитический, вегетокорригирующий эффекты, которые, в свою очередь, обеспечивают нормализацию перистальтики ЖКТ.

Наличие достоверных различий в показателях психологического тестирования, гормонального статуса, кардиоинтервалографии, состояния моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника между основной группой и группами контроля и сравнения по окончании лечения указывает на более высокую эффективность комплексного применения динамической электронейростимуляции, питьевой МВ «Славяновская», углекислых минеральных ванн и гидроколонотерапии. При таком применении лечебных факторов в основной группе общая эффективность (значительное улучшение, улучшение) санаторно-курортного лечения составила 92,5%, в группе сравнения - 75%, а в группе контроля, которая получала только ДЭНС, - 65% (табл. 16, рис. 4). Таким образом, разработанная нами новая медицинская технология способствовала существенной оптимизации санаторно-курортного лечения СРК: общая эффективность лечения при этом оказалась на 17,5% (р<0,05) выше в сравнении с группой сравнения и на 27,5% (р<0,05) в сравнении с группой контроля.

Таблица 16 - Общая эффективность санаторно-курортного лечения больных с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Таким образом, монотерапия динамической электронейростимуляцией при синдроме раздраженного кишечника с запорами обеспечивает выраженный антиноцицептивный, спазмолитический и вегетокорригирующий эффекты, что способствует по сравнению с исходными данными существенному уменьшению болевого (на 67,2%; р<0,01), диспепсического (на 48,8%; р<0,01) и обстипационного (на 50,9%; р<0,01) синдромов, снижению интенсивности тревожно-депрессивных расстройств (на 45,7%; р<0,01), а также улучшению адаптационно-регуляторных процессов (на 22,2%; р<0,05), в результате чего улучшение моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника наступило у 61,6% пациентов.

Рисунок 4. Эффективность санаторно-курортного лечения больных с синдромом раздраженного кишечника.

Колономодулирующие и колоностимулирующие лечебные эффекты маломинерализованной минеральной воды «Славяновская» при её внутреннем и наружном применении при синдроме раздраженного кишечника с запорами обеспечили по сравнению с исходными данными значительное уменьшение диспепсических проявлений (на 69,4%; р<0,01) и обстипационного синдрома (на 63,3%; р<0,01), что способствовало нормализации моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника у 74,2% пациентов. Способность минеральных вод стимулировать адаптационные реакции организма обусловила существенное улучшение адаптационно-регуляторных процессов (на 32,9%; р<0,01) и снижение интенсивности тревожно-депрессивных расстройств (на 56,6%; р<0,01).

Применение динамической электронейростимуляции в сочетании с бальнеотерапией маломинерализованной минеральной водой «Славяновская» внутрь, в виде ванн и гидроколонотерапии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с запорами позволяет более существенно снизить интенсивность болевого синдрома на 19,2% (р<0,05) в сравнении с монотерапией ДЭНС и на 38,1% (р<0,05) бальнеотерапией, диспепсического - на 34,4% (р<0,05) и 13,8%, обстипационного - на 34,0% (р<0,05) и 21,6%, соответственно; уменьшить интенсивность тревожно-депрессивных расстройств - на 20,5% (р<0,05) при применении ДЭНС и на 9,8% бальнеотерапии; нормализации адаптационно-регуляторных процессов - на 24,0% (р<0,05) и 13,3%; моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника - на 31,1% (р<0,05) и 18,5% (р<0,05), соответственно. При этом в группах, получавших лечение в санаторно-курортных условиях, под действием минеральных вод отмечалось существенное повышение уровня серотонина в сыворотке крови, что четко коррелировало с улучшением психоэмоционального статуса и моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника.

Комплексное применение маломинерализованной минеральной воды «Славяновская» (внутрь, в виде ванн и гидроколонотерапии) и динамической электронейростимуляции при синдроме раздраженного кишечника обладает более выраженной терапевтической эффективностью за счет существенного повышения резервных возможностей организма, улучшения адаптационных процессов, психоэмоционального статуса и моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника, что превышает эффективность монотерапии динамической электронейростимуляцией в среднем на 27,5% (р<0,05) и бальнеотерапией - в среднем на 17,5% (р<0,05).

Глава 5. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных с синдромом раздраженного кишечника

Одним из важных критериев оценки эффективности проведенного лечения являются отдаленные результаты. Многие авторы полагают, что пока в достаточной степени не изучено влияние на качество жизни больных разрабатываемых методик восстановительного лечения, нельзя с полной мерой объективности судить об их достоинствах и недостатках [77, 86, 157, 178]. Исследование качества жизни у пациентов с синдромом раздраженного кишечника после курса восстановительного лечения дает возможность определить правильность предшествовавшей терапевтической тактики, оценить преимущества предлагаемых вариантов лечения.

Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных с СРК были изучены у 50% наблюдаемых (75 чел.) при диспансерном наблюдении в МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону через 12-14 месяцев после курса лечения. Оценка отдаленных результатов исследования была проведена в 3-х репрезентативных группах больных: 1-ая - 25 человек, получавших монотерапию ДЭНС (контроль), 2-ая - 25 человек, получавших комплексную бальнеофизиотерапию (МВ «Славяновская» внутрь, в виде ванн и гидроколонотерапии, ДЭНС), 3-я - 25 чел., получавшие монотерапию МВ (МВ «Славяновская» внутрь, в виде ванн и гидроколонотерапии).

Проведенный сравнительный анализ отдаленных наблюдений свидетельствует о том, что комплексное применение динамической электронейростимуляции, питьевой МВ «Славяновская», углекислых минеральных ванн и гидроколонотерапии оказалось эффективнее по сравнению с применением монотерапии ДЭНС и бальнеофакторов (табл. 17). Так, снижение интенсивности болевого синдрома отмечалось на 48,3% (р<0,01), тогда как непосредственно после курса санаторно-курортного лечения снижение отмечалось на 86,4% (р<0,01). В контрольной группе, где применяли монотерапию ДЭНС, интенсивность болевого синдрома через 1 год оставалась сниженной всего на 23,8%, тогда как непосредственно после курса лечения снижение отмечалось на 67,2% (р<0,01). В группе сравнения, где было использовано только внутреннее и наружное применение МВ, интенсивность болевого синдрома через 1 год оставалась сниженной всего на 15,2%, тогда как непосредственно после курса лечения снижение отмечалось на 48,3% (р<0,01). Это соответствует данным, полученным М.В. Умниковой (2006) [140], Е.Е. Мейзеровым с соавт. (2005) [98] о том, что антиноцицептивное действие ДЭНС сохраняется 6 и более месяцев.

Уменьшение выраженности симптомов диспепсического синдрома более всего наблюдалось в группах, где применялась бальнеотерапия: в основной группе - на 44,0% (р<0,01), (непосредственно после лечения - на 83,2% (р<0,01), в группе сравнения - на 27,6% (р<0,01), (непосредственно после лечения - на 69,4% (р<0,01), тогда как в контрольной группе - всего на 10,4% (непосредственно после лечения - на 68,1%).

Таблица 17 - Клиническая симптоматика, определяющая тяжесть течения синдрома раздраженного кишечника в зависимости от применяемого лечебного комплекса в течение 1 года после курса санаторно-курортного лечения

Примечания: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц; * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей групп контроля и сравнения.

Опираясь на Римские критерии III, за ремиссию было принято количество дней с наличием симптомов СРК менее 84-х в течение года (12 недель х 7 дней) - те больные, у которых количество дней с наличием симптомов СРК в течение 1 года после курса санаторно-курортного лечения было меньше 84-х, расценивались как достигшие ремиссии, больные, у которых количество дней с симптомами заболевания было более 84-х, - как не достигшие ремиссии.

Проведенный сравнительный анализ (табл. 18) показал, что в основной группе удалось достичь ремиссии в 80% (р<0,01) случаев, среднее количество дней в течение 1 года после санаторно-курортного лечения, когда отмечались симптомы СРК, составило у них 42,6±4,18 дней (уменьшение в 5,0 раз, (р<0,01), что было существенно меньше по сравнению с соответствующими показателями групп контроля и сравнения. Соответственно в этой группе больных значительно более выраженно (в 5,0 (р<0,01) раз) снизилось количество обращений за медицинской помощью в течение года.

В контрольной группе среднее количество дней, в течение которых отмечались симптомы СРК, составило 172±12,19 дней (уменьшение в 1,2 раза, (р<0,05), а ремиссия отмечалась в 32,5% случаев. Количество обращений за медицинской помощью в течение года у пациентов этой группы снизилось в 1,6 раза.

В группе сравнения данные показатели составили 89,4±6,21 дней (уменьшение в 2,4 раза, (р<0,05), при этом ремиссия отмечалась у 46,5% (р<0,05) больных. Количество обращений за медицинской помощью в течение года у пациентов этой группы достоверно снизилось в 3,2 (р<0,05) раза.

Более четко о сохранении терапевтического эффекта в изучаемых лечебных комплексах свидетельствует нормализация двигательной функции кишечника. Число актов дефекации в неделю в основной группе в сравнении с данными до лечения увеличилось в 3,7 раза и составило 4,82±0,12, что достоверно выше показателей в группах контроля и сравнения.

В контрольной группе, где применялась ДЭНС, обладающая вегетокорригирующим, седативным, стресслимитирующим и общерегуляторным эффектами, число актов дефекации в неделю в сравнении с данными до лечения увеличилось в 1,6 раза и составило 2,18±0,11.

В группе сравнения, где использовался внутренний прием МВ, а также бальнеотерапия в виде ванн и гидроколонотерапии, число актов дефекации в неделю в сравнении с данными до лечения увеличилось в 2,7 раза и составило 3,86±0,13, что было достоверно выше, чем при использовании только ДЭНС-терапии.

Таблица 18 - Показатели ремиссии у больных с синдромом раздраженного кишечника в течение 1 года после курса санаторно-курортного лечения

Примечания: * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей групп контроля и сравнения.

Такая существенная длительность сохранения терапевтического эффекта в основной группе объясняется применением взаимопотенцирующих лечебных физических факторов - минеральных вод и ДЭНС, что подтверждает мнение А.А. Федотченко (2010) [145] о том, что использование физических факторов приводит к активации нейроэндокринных стресс-лимитирующих систем и восстановлению нарушенных функций организма, что и обеспечивает стойкость терапевтического эффекта.

Матричный корреляционный анализ показал статистически достоверную обратную связь между увеличением числа актов дефекации в неделю и снижением интенсивности боли по ВАШ (r=-0,58; р<0,001), уровня депрессии (r=-0,64; р<0,001), количеством дней с симптомами СРК за истекший год (r=-0,62; р<0,001), количеством обращений за медицинской помощью по поводу СРК за истекший год (r=-0,60; р<0,001).

По данным динамики рентгенологических показателей в течение 1 года после курса санаторно-курортного лечения стойкость терапевтического эффекта - улучшение моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника - при комплексном применении бальнео- и ДЭНС-терапии (основная группа) сохранялась у 62,5% пациентов с СРК, тогда как при использовании лечебного комплекса с применением только бальнеотерапии (группа сравнения) - у 44,5% больных, а с монотерапией ДЭНС (контрольная группа) - всего у 30,5%.

Рисунок 5. Улучшение моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника у больных с синдромом раздраженного кишечника по данным рентгенологического исследования толстой кишки в течение 1 года после курса санаторно-курортного лечения.

Таблица 19 - Динамика рентгенологических показателей у больных с синдромом раздраженного кишечника в течение 1 года после курса санаторно-курортного лечения

Примечания: * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей групп контроля и сравнения; в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения.

Целесообразность использования ДЭНС в комплексном санаторно-курортном лечении СРК достоверно подтверждается данными сравнительного анализа показателей качества жизни по опроснику MOS SF-36 (табл. 20). В основной группе суммарное измерение физического здоровья в сравнении с исходными данными улучшилось в 1,39 (р<0,05) раза, в группе контроля - в 1,10 раза, в группе сравнения - в 1,20 раза. Это свидетельствовало о том, что физическая активность пациентов значительно расширилась именно у больных, получавших комплексную бальнео- и физиотерапию. Более выраженной оказалась динамика показателей психологического здоровья: суммарное измерение психологического здоровья в основной группе в сравнении с исходными данными улучшилось в 1,45 (р<0,05) раза, тогда как в группе контроля - в 1,13 раза, а в группе сравнения - в 1,21 раза.

Улучшение показателей по шкалам психологического здоровья свидетельствовало о повышении жизненной активности пациентов, снижении депрессивных и тревожных проявлений, что подтверждается результатами проведенного корреляционного анализа. Были выявлены высокие взаимосвязи улучшения показателей качества жизни с нивелированием болевого (r=-0,68; р<0,001), диспепсического (r=-0,66; р<0,001) синдромов, редукцией тревожности (r=-0,62; р<0,001) и депрессии (r=-0,63; р<0,001). Отмечено также, что одновременно с повышением показателей КЖ наблюдалось увеличение числа актов дефекации в неделю, свидетельствующее об улучшении моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (r=+0,65; р<0,001).

Таблица 20 - Динамика показателей качества жизни у больных с синдромом раздраженного кишечника через 1 год после курса лечения

Примечания: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц; * - р<0,05 и ** - р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателями до лечения; ? - р<0,05 - достоверность различий относительно показателей групп контроля и сравнения.

В целом, результаты отдаленных наблюдений у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами свидетельствуют, что комплексное применение природных лечебных факторов и динамической электронейростимуляции оказалось эффективнее традиционной бальнеотерапии и монотерапии динамической электронейростимуляцией: общее число дней с проявлениями синдрома раздраженного кишечника в течение года после курортного лечения в сравнении с данными до лечения уменьшилось в 5,0 раз против 1,2 раза в группе контроля и 2,4 в группе сравнения (p_2-1,3<0,05); количество обращений за медицинской помощью снизилось в 5,0 раз против 1,6 и 3,2 раза (p_2-1,3<0,05); число актов дефекации в неделю увеличилось в 3,7 раза против 1,8 и 2,7 раза (p_2-1,3<0,05), соответственно. Это позволяет сохранить качество жизни пациентов в течение 1 года после проведенного лечения на уровне, достоверно выше исходных по показателям физического и психологического здоровья в среднем в 1,4 раза, тогда как при монотерапии динамической электронейростимуляцией - в 1,1 раз и бальнеотерапией - в 1,2 раза (p_2-1,3<0,05).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии комплексной курортной терапии при синдроме раздраженного кишечника с применением бальнеотерапии (маломинерализованная минеральная вода «Славяновская» внутрь, в виде ванн и гидроколонотерапии) и динамической электронейростимуляции, что объясняется взаимопотенцирующим и взаимодополняющим влиянием используемых лечебных факторов и их благоприятным воздействием на все звенья этиопатогенеза заболевания. Такое сочетание лечебных факторов способствует регрессу болевого синдрома, уменьшению проявлений обстипационного синдрома, улучшению функционального состояния толстого кишечника, нормализации адаптационно-регуляторных процессов и деятельности вегетативной нервной системы, психоэмоционального статуса.

Важнейшей задачей в области восстановительной медицины и гастроэнтерологии на современном этапе является разработка оптимальных лечебно-реабилитационных комплексов для больных с функциональными заболеваниями органов пищеварения с использованием преимущественно немедикаментозных технологий, основанных на применении природных и преформированных физических факторов. Это обусловлено, во-первых, широкой распространенностью функциональной патологии, во-вторых, значительной сохранностью в данной ситуации адаптационных резервов, позволяющих широко воздействовать на многие патогенетические звенья, как с целью лечения, так и с целью профилактики прогрессирования патологического процесса.

Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал актуальность данных положений в отношении синдрома раздраженного кишечника, заболевания, лидирующего в списке функциональной патологии. Так, известно, что синдромом раздраженной кишки страдает от 20 до 50% больных [91, 100, 170, 204, 223], обращающихся к гастроэнтерологу. Кроме того, еще две трети лиц, испытывающих симптомы этой болезни, к медицинской помощи не прибегают.

Существующие стандартные схемы лечения СРК, как правило, включают медикаменты различных фармакологических групп: прокинетики, модуляторы (регуляторы) моторики кишечника, спазмолитики, комбинированные препараты [6, 30, 64, 103, 128, 151, 190, 208]. При этом терапевтическая тактика определяется преобладающими симптомами, тяжестью течения заболевания, наличием провоцирующих факторов, а также индивидуальными особенностями пациента [60, 84, 92, 93, 107, 120, 121, 133, 139, 157, 170, 194, 202, 204, 221, 223].

Однако, несмотря на значительные успехи современной фармакотерапии, анализ исследований, посвященных медикаментозному лечению СРК, показывает недостаточную эффективность проводимой терапии [146], поскольку большинство лекарственных средств воздействуют лишь на отдельные патогенетические звенья или симптомы заболевания.

Учитывая сложность патогенеза СРК, вовлеченность в патологический процесс не только органов-мишеней, но и важнейших биорегуляторных систем, а также заинтересованность психосоциальной сферы, рекомендуемые схемы медикаментозной терапии явно недостаточны для решения данной проблемы. Кроме того, значительное расширение спектра назначаемых лекарственных средств, несомненно, приводит к полипрагмазии, аллергизации организма, дисбиотическим расстройствам кишечника и в ряде случаев усугубляет течение заболевания и даже его прогноз.

Все это указывает на необходимость дальнейших научных исследований в области немедикаментозных технологий, направленных на разработку лечебных программ с комплексным применением физических факторов, которые, как правило, действуют синергично и потенцируют эффекты друг друга [49, 74, 146, 147, 158]. Слабые по силе, физические факторы, действуя на организм, привносят в его среды две составляющих - непосредственно энергетическую и информационную. Как правило, количество энергии, внесенное в организм таким фактором, значительно меньшее, чем получаемый результат, и, следовательно, основной эффект обусловливает именно информационная составляющая. В таких случаях наступает триггерный эффект, когда слабым управляющим сигналом можно регулировать поведение значительно более мощных систем.

В большой мере это относится к санаторно-курортным факторам, которые демонстрируют выраженное саногенетическое действие, значительно усиливающееся в сочетании с физиотерапией. Кроме того, в последние годы возросло число больных, которые предпочитают лечение в курортных учреждениях, где условия пребывания значительно лучше, чем в других ЛПУ, а достаточно большой период «последействия» природных лечебных факторов (минеральные воды, пелоиды, климатические процедуры и др.) существенно улучшает качество жизни пациентов в послекурортном периоде [49, 52, 74].

Научными работами курортологов показаны перспективы бальнеологического лечения больных СРК с применением радоновых, сульфидных, углекислых минеральных ванн, питьевых минеральных вод [52, 56, 77, 160]. Результаты проведенных нами исследований также убедительно подтверждают этот факт и позволяют констатировать, что включение в систему медицинской реабилитации больных СРК природных и преформированных физических факторов, особенно их сочетания, может быть реальной альтернативой медикаментозной терапии.

Кроме того, хорошо известен первично-профилактический эффект внутреннего применения минеральных вод, что обусловливает превентивное действие в отношении прогрессирования патологического процесса и предотвращает формирование органической патологии в толстой кишке. Экспериментальными исследованиями Б.Г. Кузнецова (1983-1988) [81, 83], Н.Д. Полушиной и В.К. Фролкова (1996-2006) [114-116], М.П. Товбушенко (1995) [138] было доказано, что курсовое назначение питьевых минеральных вод опосредует развитие долговременных адаптационных реакций, результатом чего является повышение органной и организменной резистентности к действию повреждающих факторов различного генеза. Целью настоящего диссертационного исследования явилось научное обоснование и разработка метода санаторно-курортного лечения синдрома раздраженного кишечника с комплексным применением питьевых минеральных вод Железноводского курорта, углекисломинеральных ванн, гидроколонотерапии и динамической электронейростимуляции.

Несмотря на то, что ДЭНС относительно новый физиотерапевтический метод, его лечебные эффекты: обезболивающий, седативный, вегетокорригирующий, сосудистый, стресслимитирующий, общерегуляторный, показаны в многочисленных исследованиях [58, 76, 94, 97, 124, 146]. Так, М.В. Умниковой (2006) [140], Е.Е. Мейзеровым с соавт. (2005) [98] были получены данные о выраженном антиноцицептивном действии ДЭНС. При этом купирование болевого синдрома наблюдалось на 1-3-ий день от начала физиотерапии у подавляющего большинства больных и сохранялось в течение 6 месяцев, обеспечивая существенное снижение фармакологической нагрузки. Именно обезболивающий и вегетокорригирующий эффекты ДЭНС послужили основанием к применению этого метода при СРК. Кроме того, физиотерапевтическое воздействие, по мнению А.А. Федотченко (2010) [145], приводит к активации нейроэндокринных стресс-лимитирующих систем и восстановлению информационной программы жизнедеятельности клеток. Это вполне согласуется с выраженным влиянием минеральных вод практически на те же регуляторные системы, что, несомненно, приводит к взаимопотенцированию и усилению общего адаптационного и лечебно-профилактического эффектов.

Решение задач, поставленных в нашей работе, позволило уточнить известные и получить некоторые новые данные о механизмах действия сочетанного применения бальнео- и ДЭНС-терапии на основные маркеры СРК: клинико-метаболические, гормональные показатели, состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника, адаптационных процессов и психо-соматического статуса. Определение их корреляционных взаимоотношений дало возможность суждения о сопряженности различных патогенетических звеньев СРК, в том числе, под влиянием изученных лечебных комплексов.

Учитывая сложность патогенеза СРК, вовлеченность в патологический процесс общих регуляторных систем, особенно тщательно мы анализировали клинико-функциональную составляющую и показатели качества жизни пациентов, что позволило доказать повышение общей эффективности санаторно-курортного лечения данной категории больных на 17,5% за счет направленного вегетокорригирующего, антиноцицептивного и общего адаптационного воздействия ДЭНС-терапии.

В результате исследования 120 больных с синдромом раздраженного кишечника в МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону и филиале Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, было установлено, что клиническая картина, помимо проявлений болевого (93,3%), обстипационного (100%), диспепсического (86,7%) синдромов, моторно-эвакуаторной дисфункции кишечника, определялась сдвигами целого ряда лабораторных и функциональных показателей. Проведенный парный корреляционный анализ выявил высокую прямую зависимость между выраженностью болевого и обстипационного синдромов и наличия у больных функциональной диспепсии (r=+0,74; р<0,001), дискинезии желчевыводящих путей (r=+0,72; р<0,001), что еще раз подтверждает факт синдрома перекреста функциональной патологии у больных с СРК и его усугубляющее влияние на клиническую картину.