Кариесология

Размещено на http://www.allbest.ru

государственное БЮДЖЕТНОЕ образовательное учреждение высшего профессионального образования «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» министерства здравоохранения российской федерации

(ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России)

Кафедра терапевтической стоматологии

Методическое пособие для студентов

Стоматологического факультета

IV семестра

«Кариесология»

Краснодар 2013

УДК 616.314-002-08

ББК 56.6

Составитель:

зав.кафедрой терапевтической стоматологии КубГМУ, к.м.н, доцент А.А. Адамчик;

Рецензенты:

1. зав.кафедрой пропедевтической стоматологии и профилактики стоматологических заболеваний КубГМУ, д.м.н, профессор Л.А.Скорикова

2. д.м.н., профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС С.И.Рисованный.

«Кариесология». Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета V семестра: учебно-методическое пособие. Краснодар, КубГМУ, 2014. - 151 с.

Учебно-методическое пособие посвящено одному из важнейших разделов терапевтической стоматологии «Кариесология». Составлено в соответствии с примерной программой по стоматологии (2002) и в соответствии с государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040400 - стоматология (2000).

Предназначено для студентов 3 курса стоматологического факультета. Сведения, изложенные в пособии, необходимы для дальнейшего успешного освоения предмета терапевтическая стоматология.

Настоящее пособие может быть использовано для изучения раздела «Кариесология» студентами стоматологических факультетов медицинских ВУЗов, интернами, клиническими ординаторами, а так же врачами-стоматологами.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В учебно-методическом пособии на основе анализа данных литературы изложены причины возникновения кариеса и некариозных поражений, а так же даны рекомендации по диагностике, лечению и профилактике кариеса и некариозных поражений.

Определены показания и противопоказания к проведению лечения кариеса и некариозных поражений. Проанализированы основные ошибки, возникающие при лечении кариеса и некариозных поражений, даны рекомендации по предотвращению этих ошибок и невилированию побочных действий.

Использование данного учебно-методического пособия позволит лучше ориентироваться в различных видах реставрационных материалов, показаниях их к применению, в зависимости от клинической ситуации.

Настоящее пособие может быть использовано для изучения раздела терапевтической стоматологии «Кариесология» студентами стоматологических факультетов медицинских ВУЗов, интернами, клиническими ординаторами, а так же врачами-стоматологами.

кариес поражение пациент лечение

ВВЕДЕНИЕ

В сегодняшнем обществе, которое уделяет много значения привлекательной внешности, зубы. Изменение цвета, формы или кариозное разрушение, становится обычной жалобой пациентов стоматологов.

Для зубов, в значительной степени утративших естественный цвет или форму, показано применение эстетических реставраций.

Значительное количество реставрационных композитных материалов требует специфических знаний для того, чтобы ориентироваться в различных типах этих материалов. Появление современных реставрационных материалов требует особого подхода к препарированию, изоляции рабочего поля и подготовке твердых тканей зуба перед нанесением данных материалов. Немаловажно знание приемов окончательной обработки реставраций из композитных материалов.

ЗАНЯТИЕ №1

ТЕМА: ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Для возможности самостоятельной работы в кабинете по специальности терапевтической стоматологии, необходимо прежде всего знать, как организован кабинет и его оснащение.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Ознакомить студентов с организацией работы стоматологического кабинета терапевтической стоматологии и его оснащением.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: устройство универсальной стоматологической установки.

Уметь: организовать рабочее место врача-стоматолога.

Владеть: работой универсальной стоматологической установки.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Организация работы регистратуры.

Устройство универсальной стоматологической установки, виды стоматологических бормашин, принципы их работы.

Организация работы рабочего места врача-стоматолога.

Мероприятия по технике безопасности, соблюдаемые в стоматологическом кабинете.

Обязанности медсестры и санитарки стоматологического кабинета.

4. АННОТАЦИЯ:

Прием больного в клинике терапевтической стоматологии начинается с регистратуры, где на больного заполняется первичная история болезни, куда регистратор заносит паспортные данные, адрес больного и сведения о работе. В более современных медицинских учреждениях эта формализованная история болезни заносится в компьютер, легко извлекается, анализируется для получения необходимой информации, выявления закономерностей. В обычной картотеке история болезни сохраняется 3 года, хотя есть и одноразовые истории болезни по экстренной обращаемости. В картотеке истории болезни располагаются по алфавиту или номерам.

Оборудование рабочего места стоматолога должно создавать максимум удобств для врача и больного. Все машины должны быть заземлены. Для работы врача терапевта-стоматолога необходимо следующее: кресло стоматологическое, стул стоматологический для врача, установка стоматологическая, передвижной столик для врача, письменный стол, раковина для мытья рук, раковина для мытья инструментов, тумбочка для амальгамосмесителя, вытяжной шкаф со стерилизаторами, стол со стерильными инструментами, столик для медикаментов, пломбировочных материалов, шкаф для хранения медикаментов, (запирающийся для лекарств групп А и Б), инструментария, перевязочных и других материалов.

Стоматологическое кресло предназначено для фиксации больного в положении сидя или лежа. Во время лечения оно обеспечивает соответствующие удобства больному, необходимое положение его головы, что облегчает доступ врачу к операционному полю больного. Правильное, с точки зрения требований современной эргономики, положение больного в кресле устраняет дискомфорт и напряженность, создавая врачу наилучшие условия для манипулирования в полости рта. Все стоматологические кресла можно разделить на механические и электрические. Модели кресел постоянно совершенствуются, дополняются программируемыми комплексами.

Основным лечебным мероприятием в клинике терапевтической стоматологии является препарирование твердых тканей зубов при помощи вращающихся боров, приводимых в движение электрической или пневматической бормашиной. Бормашины могут быть стационарными или переносными. Самая простая машина БЭС-10 состоит из основания и крепящейся к ней стойки, в верхней части которой вмонтирован электромотор. Максимальная скорость вращения 10000 об/мин. Бормашина электрическая портативная безрукавная БЭНБ-З имеет скорость работы от 3000 до 10000 об/ мин.(предусмотрена возможность автономного питания). Бормашина пневматическая со встроенным компрессором: скорость работы 100000 до 300.000 об/мин., что позволяет быстро и безболезненно проводить препарирование тканей зуба.

Стоматологические установки, смонтированные в одном агрегате, содержат комплекс аппаратов и приспособлений, необходимых для оказания высококвалифицированной стоматологической помощи.

Рабочее место медицинской сестры должно включать стол для сортировки инструментов, суховоздушный шкаф, стерильный стол. Успешная работа стоматологического кабинета во многом зависит от четкого выполнения своих обязанностей медицинской сестрой и санитаркой. Медицинская сестра отвечает за сохранность и состояние оборудования кабинета, техническую исправность аппаратуры, установок, кресел. Перед началом работы она стерилизует инструментарий и материалы, готовит рабочее место врача. В ее обязанности входит руководить поступлением больных в кабинет во время приема, подавать врачу необходимые инструменты и материалы, замешивать пломбировочные материалы по указанию врача.

Медицинская сестра полностью отвечает за хранение медикаментов, следит за санитарным состоянием кабинета.

Санитарка ежедневно производит влажную уборку помещения после завершения приема. Во время работы кабинета лотки и инструменты, бывшие в употреблении, поступают на рабочий стол санитарки, где она производит их тщательную механическую обработку и мытье.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Перечислить мероприятия по технике безопасности, соблюдаемые в стоматологическом кабинете.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология, 2010, С. 12-19.

Яковлева В.И. с соавт. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний, 1994.

Магид, Мухин Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии. 1987, С.64-108.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Основным оборудованием стоматологического кабинета является зубоврачебное кресло и стоматологическая установка. Какое еще необходимо оборудование для обеспечения нормальной работы в данном кабинете? Сколько кв. метров должно быть в комнате, где размещается кабинет на одно кресло? На какое число кв. метров должна увеличиться площадь комнаты при добавлении каждого последующего кресла? Как рационально разместить оборудование?

ЗАНЯТИЕ №2

ТЕМА: ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Для работы стоматологического кабинета необходимо строго соблюдать принципы асептики и антисептики в терапевтической стоматологии.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Ознакомить студентов с организацией работы стоматологического кабинета терапевтической стоматологии, санитарно-гигиеническими требованиями, предъявляемые к стоматологическому кабинету и к месту врача-стоматолога.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: принципы асептики и антисептики в терапевтической стоматологии.

Уметь: контролировать работу медицинской сестры и санитарки.

Владеть: соблюдением принципов асептики и антисептики при работе в кабинете терапевтической стоматологии.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Санитарные требования, предъявляемые к стоматологическому кабинету.

2. Способы и режимы дезинфекции изделий медицинского назначения.

3. Предстерилизационная обработка. Этапы предстерилизационной очистки.

4. Контроль качества предстерилизационной очистки.

5. Основные методы стерилизации стоматологического инструментария и перевязочного материала.

6. Контроль работы стерилизаторов.

3. АННОТАЦИЯ:

К стоматологическому кабинету предъявляют санитарно-гигиенические требования: площадь кабинета на одно кресло должна быть не менее 14 кв.м., а для каждого последующего кресла не менее 7 кв.м. Освещение - достаточное естественное и обязательно искусственное (осветитель на стоматологической установке), горячая и холодная вода, канализация, наличие отдельных раковин для мытья рук и инструментов, вентиляция приточно-вытяжная, обеспечивающая 3 кратный обмен воздуха в течение 1 часа, отделка помещения - стены окрашены краской (масляной или нитро) светлых тонов, пол покрыт линолеумом или пластиком (бесшовным).

При работе врача- стоматолога соблюдаются основные принципы асептики и антисептики. Виды стерилизации, применяемой в стоматологии: обработка паром под давлением, сухожаровая и холодная.

Обработка паром под давлением - при давлении пара 16 кг/см.кв., температура 120-45 минут.

Воздушный метод стерилизации (сухой горячий воздух) в воздушных стерилизаторах - сухожаровый шкаф при температуре 180-1 час, при температуре 160 - 2, 5 часа.

Химический метод стерилизации - 6% перекись водорода при температуре 50 - 3 часа, 6% перекись водорода при температуре 18-6 часов.

Для дезинфекции изделий мед. назначения используют методы: Физический - кипячение изделий мед. назначения в дистиллированной воде - 30 минут, кипячение в дистиллированной воде с 2% р-ром соды - 15 минут, паровой - при температуре 110° - 20 минут, воздушный стерилизатор - при температуре 120° - 45 минут.

Химический - тройной раствор (формалина-2.0, фенола 0,3, двууглекислого натрия- 1.5) полным погружением на 45 минут. Хлорамин 1% - 30 минут при гнойных заболеваниях, 5% - 4 часа при туберкулезе, хлорамин 3% -1 час при вирусном гепатите.

С определенными трудностями связана стерилизация наконечников. Кипячением в воде их стерилизовать нельзя. Надежно их кипятить в вазелиновом масле, однако обильное вытекание его из наконечника после подобной стерилизации делает этот метод неудобным в практической работе. Поэтому в клинике обычно протирают наконечник 2% раствором хлорамина или спиртом с обжиганием на пламени спиртовой или газовой горелки.

Использованные в работе боры рекомендуется на 2 часа положить в 2% раствор хлорамина или 6% раствор перекиси водорода. Затем их очищают с помощью металлической щетки от дентинных опилок, кладут в лоток для инструментов и промывают горячей водой с мылом под краном. После высушивания стерилизуют в сухожаровом шкафу (режим стерилизации см. выше).

Зеркало стерилизуют методом холодной обработки в спирте или перекиси водорода. После употребления зеркало тщательно моют с мылом, опускают на 1-2 секунды в кипящую воду стерилизатора, после чего помещают в стакан со спиртом или 6% р-ром перекиси водорода. В спирте зеркало должно находиться не менее 1.5-2 часа, а в р-ре перекиси водорода - не менее 40 минут.

Для дезинфекции кабинета используют влажную уборку. Дня дезинфекции воздуха помещений применяют бактерицидный облучатель потолочный ОБП-З00. Бактерицидные лампы излучают ультрафиолетовые лучи с длиной волны 253.7 нм, близкой к максимуму бактерицидного действия лучистой энергии. В связи с тем, что излучение такой длины волны вызывает фотоофтальмию и эритему кожи, в облучателе предусмотрено ограждение от действия прямых лучей. Для этого в облучателе помимо открытых ламп, осуществляющих быструю дезинфекцию воздуха и предназначенных для облучения помещения свободного от людей, имеются экранированные лампы, облучающие в присутствии людей верхние слои воздуха в помещении. Нижние слои воздуха при работе экранированных ламп обезвреживаются за счет конвекции. Режим дезинфекции воздуха в помещении 1 час.

Успешная работа врача-стоматолога во многом зависит от четкого выполнения своих обязанностей медицинской сестрой и санитаркой.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Выписать рецепты 2%, 3%,4%,5% р-ра хлорамина, 6% р-ра перекиси водорода.

2.Написать принципы асептики в терапевтической стоматологии.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология, 2010, С. 12-19.

Яковлева В.И. с соавт. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний, 1994.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. В стоматологическом кабинете имеются зубоврачебные зеркала, шпатели, боры, финиры, полиры, пульпоэкстракторы, и др. мелкий инструментарий. Отберите мелкий инструментарий, необходимый для диагностики заболеваний и лечения зубов в пределах коронковой части зуба и отдельно корневой.

1. Рассчитать площадь стоматологического кабинета на 5 рабочих мест врачей- стоматологов.

2. На основании изучения кабинета, в котором проводится занятие дать оценку его соответствия санитарно-гигиеническим требованиям.

3. Составить список необходимого оборудования для организации стоматологического кабинета на 4 рабочих места.

ЗАНЯТИЕ №3

ТЕМА: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА С КАРИЕСОМ И НЕКАРИОЗНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Результат лечения больного в клинике терапевтической стоматологии зависит от правильно поставленного диагноза, базирующегося на детальном обследовании пациента.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить правильному поведению и необходимым навыком при обследовании больного в клинике терапевтической стоматологии.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: методы обследования стоматологического пациента.

Уметь: составить схему обследования стоматологического пациента с патологией твердых тканей зубов.

Владеть: основными и дополнительными методами обследования пациента с патологией твердых тканей зубов.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Цель клинического обследования пациента с поражением твёрдых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.

Схема обследования стоматологического пациента с патологией твёрдых тканей зубов.

Основные методы обследования пациента с патологией твёрдых тканей зубов.

Дополнительные методы обследования пациента с патологией твёрдых тканей зубов, их назначение.

4. АННОТАЦИЯ:

Цель обследования больного-выявление причины заболевания, установление диагноза, составление индивидуального плана лечения и профилактики. Изучение стоматологического статуса одно из звеньев общего обследования больного.

Все применяемые в настоящее время методы можно схематично разделить на две группы: основные и вспомогательные (дополнительные). В основные методы входят: опрос больного (жалобы, анамнез), осмотр (внешний вид больного, преддверие полости рта, собственно полость рта), зондирование, перкуссия, температурная проба, пальпация.

Осмотр рекомендуется производить всегда в одним и том же порядке, т. е. по определенной системе. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов нижней челюсти (моляров), а затем слева направо в той же последовательности осматривать зубы верхней челюсти. Осмотр зубов производят с помощью стоматологического зеркала и зонда. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и пр.

Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе, иногда невидимой для глаза, зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить на них полость, если не нарушена жевательная поверхность, довольно трудно. В таких случаях полость может быть выявлена только с помощью зонда или специальных методов исследования. Зондирование помогает также определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.

Перкуссия - постукивание по зубу - применяется для определения состояния периодонта. Производится она пинцетом, или ручкой зонда по режущему краю или жевательной поверхности зуба. В норме, если териодонт не изменен, перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от легких ударов возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными; начинать ее следует со здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе. Различают вертикальную (направление ударов совпадает с осью зуба) и горизонтальную (удары в боковом направлении) перкуссию.

Пальпация (ощупывание) применяется для определения припухлости, опухоли, подвижности зубов и пр. Ощупывание участков поражения производят надавливанием II пальца на слизистую оболочку либо захватом двумя пальцами всей толщи или складки слизистой щеки, губы, языка.

Пальпацию рекомендуют начинать с непораженного участка, постепенно приближаясь к очагу поражения. Таким образом, легче определить границы болезненного участка. При исследовании щеки, дна полости рта пальпацию можно производить двумя руками: пальцы одной находятся снаружи, а II палец другой руки вводят в рот. Подвижность зубов выявляется при раскачивании их пинцетом. Зуб имеет физиологическую подвижность, однако видимое смещение в норме отсутствует. При некоторых патологических процессах, сопровождающихся разрушением костной ткани и периодонта, зуб становится подвижным. Различают три степени подвижности: I степень, когда происходит смещение в вестибулярно-оральном направлении, П-в вестибуло-оральном и боковом, III степень, когда имеется смещение и по оси зуба (в вертикальном направлении).

Реакция зуба на температурные раздражители - один из самых старых физических методов исследования, широко применяемый в терапевтической стоматологии. В качестве раздражителей используют эфир, но чаще холодную и горячую воду, которая позволяет дозировать интенсивность раздражения. Для определения чувствительности зубов на холодное или горячее производят орошение их струей воды из шприца. Однако при этом иногда трудно установить, какой зуб реагирует на орошение. Лучше, когда в кариозную полость или к шейке зуба прикладывают на непродолжительный срок (не более 1 мин) ватный тампон, предварительно погруженный в холодную или горячую воду.

Изучение температурных реакций показало, что зубы с нормальной пульпой реагируют на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона для резцов равна 30 С (50-52 С- реакция на тепло, 17-22 С- на охлаждение). По данным JI. Р. Рубина, зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адекватная реакция, т. е. если нагревание и охлаждение вызывают соответствующее ощущение, свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При некоторых патологических процессах происходит сужение индифферентной зоны, когда незначительные отклонения от температуры тела (на 5-7 С) уже вызывают ответную реакцию. Кроме того, отмечаются неадекватные ощущения: и от теплого, и от холодного - возникает боль. Зубы с пульпой, подвергшейся некрозу, на температурные раздражители не реагируют. При постановке диагноза важное значение имеет знание элементов поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Методы, основанные на достижениях физики, химии и других наук считаются дополнительными или вспомогательными на том основании, что иногда диагноз может быть поставлен и без их использования. К дополнительным методам исследования относятся: электроодонтометрия, рентгенография, лабораторные методы исследования (ротовой жидкости, слюны, крови, желудочного сока и др.), определение функциональных проб (волдырная, гистаминовая, Кавецкого-Базарновой, Роттера и др.), микроскопические методы (цитологический, бактериологический,.серологические исследования, диагностика лекарственной аллергии, электрофизиологические методы (реография, полярография).

Электроодонтометрия - дает представление о состоянии пульпы и тканей, окру- жаюших зуб. Для определения электровозбудимости зуба пользуются аппаратами ЭОМ- З.ОД-2М, позволяющими определить пороговую силу тока. Здоровые зубы реагируют на токи в 2-6 мкА. Снижение электровозбудимости до 20-40 мкА указывает на воспалительный процесс в пульпе. При некрозе пульпы зуб реагирует на ток в 100 мкА и выше.

Методика исследования. Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 10X10 см, присоединенный с помощью провода к клемме аппарата, обозначенной "+" (положительный полюс), накладывают на руку больного и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей помещают влажную прокладку из нескольких слоев фланели, которая должна быть не меньше 1 см, а по площади - несколько больше электрода. После тщательного высушивания поверхности исследуемого зуба ватными тампонами и наложения ватных валиков приступают к определению возбудимости зуба. Конец активного электрода, присоединенного к клемме, обозначенной "-" (отрицательный полюс), обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувствительной точке зуба (точки, с которых вызывается ответная реакция при минимальной силе тока). У резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, вершина щечного бугра на премолярах, вершина переднего щечного бугра - на молярах. В зубах с большой кариозной полостью чувствительность можно определить со дна очищенной от распада дентина кариозной полости. Для достоверности желательно проводить электроодонтометрию с 3-4 точек зуба.

Рентгенография - является основным методом рентгенологического исследования зубов и костей челюстно-лицевой области. В поликлинических условиях чаще всего производят внутриротовые снимки. Особое диагностическое значение приобретает рентгенография при лечении корневых каналов зубов (для определения направления, проходимости), при определении состояния окружающих зубы тканей, изменений в структуре челюстных костей и пр. Панорамная рентгенография находит в последнее время все более широкое распространение. Особенностью ее является то, что на пленке одновременно получается изображение всех зубов и костной ткани верхней и нижней челюсти. Доза ионизирующего излучения: для дентального снимка 20- 8-мкЗв; для панорамного снимка 34-230 мкЗв. Люминесцентная диагностика-исследование в лучах Вуда - помогает проведению дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки рта и особенно изолированных поражений красной каймы губ. Цитологический метод - основан на изучении клеточных элементов, структурных особенностей отдельных клеток и их конгломератов. Биопсия дает, как правило, наиболее ценные сведения о заболевании, но не всегда может быть применена, кроме того, она довольно травматична. В стоматологии для цитологического исследования применяют, в основном, такие методы забора материала как: отпечаток, соскоб и пункцию. Цитологическая картина при акантолитической пузырчатке, вирусных инфекциях, опухолях, туберкулезных язвах имеет свою специфику. В виду увеличения аллергических заболеваний все шире применяется постановка аллергических проб с бактериальными и не бактериальными аллергенами. Выбор метода кожного тестирования зависит от типа повышенной чувствительности, вида аллергена, степени сенсибилизации, возраста- методики капельных кожных проб, скарификационных, аппликационных ,и внутрикожных проб.

Медицинская карта стоматологического больного - документ, в котором регистрируются паспортные данные, результаты проводимых исследований и лечения (заполняется врачом). Диагноз ставится после проводимого обследования в соответствии с существующими классификациями. Далее заполняется графа "Развитие настоящего заболевания". Важно составить план лечения для осуществления полного и комплексного лечения. В дневнике кратко информируется о состоянии больного и результатах проводимого лечения. Для удобства записи результата осмотра зубов принимаются специальные схемы (зубная формула). Существует несколько таких схем. Для определения состояния зуба применяют буквенное обозначение: кариес- с, пульпит -Р, периодонтит- Pt, зуб, покрытый коронкой - К, искусственный зуб Н.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

Составить схему обследования стоматологического больного.

Выписать клинические анализы крови, мочи, слюны здорового человека.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. 2010, С.98-126.1989, С.64- 105, С.538-543.

Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. и др. Кариес зубов. 1986. С.41 -53, С.39 -42.

Царинский М.М. Клиническая терапевтическая стоматология, Учебно-методическое пособие, 1990.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Иногда основные методы исследования в одонтологии не дают необходимые данные для постановки правильного диагноза. В таких случаях используют устройство для уточнения правильного диагноза, работа которого основана на действии электрического тока. Назовите метод исследования, опишите методику и диагностические возможности этого метода.

2. Реакция на температурные раздражители является объективным показателем глубины кариозного процесса. Опишите методику термодиагностики и перечислите возможные симптомы, возникающие при применении этого метода и их диагностическое значение.

3. Зондирование кариозных полостей часто является определяющим для постановки правильного диагноза. Какие данные могут быть получены при применении данного метода обследования и о чем они свидетельствуют?

4. Больной С..17 лет обратился к стоматологу с целью профилактического осмотра. Жалоб не предъявляет. При обследовании полости рта выявлено светло-желтое пятно на щечном бугре 5!. При зондировании определяется ровная, гладкая поверхность. Какие методы исследования следует провести, чтобы поставить диагноз?

5. В клинике терапевтической стоматологии обследование больного проводится по общепринятой схеме, но имеет свои особенности. Назовите этапы обследования стоматологического больного и выделите из них ведущие в диагностике заболеваний зубов.

ЗАНЯТИЕ №4

ТЕМА: МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

В обязанности врача входит качественное и своевременное оформление медицинской документации, которая является юридическим документом.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить заполнять учетные и отчетные формы врача-стоматолога, историю болезни стоматологического больного.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: порядок заполнения истории болезни.

Уметь: заполнить историю болезни пациента с патологией твердых тканей зубов.

Владеть: заполнением зубной формулы, стоматологической терминологией, определять и рассчитывать индексы гигиены.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Учет и отчетность врача-стоматолога.

2. Формализация сведений по разделам обследования (зубная формула и ее заполнение, индексы, принятая стоматологическая терминология).

3. Порядок заполнения истории болезни.

4. Порядок заполнения статистической документации.

4. АННОТАЦИЯ:

При работе врач-стоматолог пользуется следующей документацией:

- мед. карта стоматологического больного - форма №043/у;

- листок ежедневного учета врача-стоматолога - форма № 037/88/у;

- сводная ведомость работы врача-стоматолога за месяц - №039/23-8.

Медицинская карта стоматологического больного относится к медицинской документации, форма № 043/у, что указано на лицевом листе бланка. До начала ведения истории болезни пациента на лицевой стороне карты указывается официальное наименование лечебного учреждения, проставляется регистрационный номер и отмечается дата ее составления.

Заболевания зубов являются одной из наиболее распространенных патологий, которая и заставляет обращаться за помощью к стоматологу.

Целями обследования больного с патологией твердых тканей зуба являются оценка общего состояния организма, клиническая характеристика зубов, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы и характера течения и локализацию патологических процесса.

Наиболее полная информация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно планировать комплексное лечение и профилактику. Необходимый комплекс дифференциально-диагностических показателей врач получает при тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании дополнительных методов обследования и лабораторных методов исследования.

Схема истории болезни

Общие сведения (Анкетные данные).

1. Фамилия, имя, отчество пациента

2. Возраст, год рождения

3. Пол

4. Место работы

5. Занимаемая должность

6. Домашний адрес

7. Дата обращения в клинику

8. Информированное добровольное соглашение на предложенный план лечения (этого в медицинской карте нет и, скорее всего, должно идти как приложение).

I. Жалобы больного.

1. Основные жалобы.

Это жалобы, которые беспокоят больного в первую очередь и наиболее характерны для данного заболевания. Как правило, пациент предъявляет жалобы на боль. Необходимо выяснить следующие критерии болевого симптома:

а) локализация боли;

б) боль самопроизвольная или причинная;

в) причина появления либо усиления боли;

г) интенсивность и характер боли (ноющая, рвущая, пульсирующая);

д) длительность боли (периодическая, приступообразная, постоянная);

е) наличие либо отсутствие ночной боли;

ж) наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации;

з) длительность болевых приступов и светлых промежутков;

и) факторы, облегчающие боль;

к) наличие либо отсутствие боли при накусывании на зуб (если болей нет, то указать, что больной зуб обнаружен во время осмотра);

л) были ли обострения, каковы их причины.

2. Дополнительные жалобы

Это данные, не связанные с основными жалобами и являющиеся обычно следствием какого-либо соматического заболевания. Дополнительные жалобы выявляются активно, по схеме, в определенной последовательности:

2.1 Органы пищеварения.

1. Ощущение сухости во рту.

2. Наличие повышенного слюноотделения.

3. Жажда: сколько выпивает жидкости в сутки.

4. Вкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый и др.)

5. Жевание, глотание и прохождение пищи: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит (твердая, жидкая).

6. Кровотечение из полости рта: спонтанное, при чистке зубов, при приеме жесткой пищи, отсутствует.

7. Наличие неприятного запаха изо рта.

3. Жалобы, определяющие общее состояние

Общая слабость, недомогание, необычная утомляемость, повышение температуры тела, снижение работоспособности, похудание (насколько и за какой период).

II. Анамнез настоящего заболевания.

Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.

1. Когда, где и при каких обстоятельствах возникло заболевание.

2. С чем связывает больной свое заболевание.

3. Начало заболевания -- острое или постепенное.

4. Первые симптомы.

5. Подробно, в хронологической последовательности, описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента обращения в клинику терапевтической стоматологии и начала настоящего обследования больного.

При хроническом течении заболевания необходимо выяснить частоту обострений, причины, их вызывающие, связь между временем года или другими факторами. Наличие либо отсутствие прогрессирования заболевания по мере обострений.

6. Мероприятия диагностического и лечебного характера по данным истории болезни (старые рентгенограммы, записи в амбулаторной карте и т.д.). Какой диагноз ставился. Продолжительность и эффективность предшествующего лечения.

7. Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению в клинику терапевтической стоматологии. Находился ли на диспансерном учете, получал ли профилактическое лечение (какое и когда). Последнее обострение (при хронических заболеваниях), время наступления, симптомы, предшествующее лечение.

III. Анамнез жизни больного.

Цель данного этапа заключается в установлении связи заболевания с внешними факторами, условиями жизни, перенесенными заболеваниями.

1. Место рождения.

2. Материально-бытовые условия в детстве (где, как и в каких условиях рос и развивался, характер вскармливания и т.д.).

3. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом и настоящем. Последующие изменения работы и места жительства. Подробная характеристика профессии. Работа в помещении или на открытом воздухе.

Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Режим труда (работа дневная, сменная, длительность рабочего дня). Психологическая атмосфера на работе и в быту, использование выходных дней, отпусков.

4. Бытовые условия в настоящий момент.

5. Характер питания (регулярное или нет, сколько раз в день, дома или в столовой), характер принимаемой пищи (достаточность, пристрастие к определенным пищевым продуктам).

6. Привычные интоксикации: курение (с какого возраста, количество сигарет в сутки, что курит); употребление спиртных напитков; другие вредные привычки

7. Перенесенные ранее заболевания, травмы челюстно-лицевой области и подробное описание перенесенных и сопутствующих заболеваний с раннего детского возраста до поступления в клинику терапевтической стоматологии с указанием года перенесенного заболевания, длительности и тяжести возникших осложнений, а также эффективности проведенного лечения. Отдельный вопрос о перенесенных венерических заболеваний, туберкулезе, гепатите.

8. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Составить генетическую картину.

9. Переносимость лекарственных веществ. Аллергические реакции.

Сведения, полученные при сборе анамнеза, нередко имеют решающее значение для уточнения диагноза. Следует подчеркнуть, что анамнез должен быть активным, то есть врач должен спрашивать больного целенаправленно, а не выслушивать его пассивно.

Данные объективного обследования

Объективное обследование складывается из осмотра, пальпации, зондирование и перкуссии.

I. Осмотр.

При осмотре обращают внимание на:

1. Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).

2. Тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник).

3. Выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое).

4. Поведение больного (общительное, спокойное, раздражительное, негативное).

5. Наличие или отсутствие асимметрии.

6. Состояние красной каймы губ и углов рта.

7. Степень открывания рта.

8. Речь больного (внятная, невнятная)

9. Кожный покров и видимая слизистая:

· цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый (указать места окраски на видимых кожных покровах и т.д.);

· депигментация кожи (лейкодерма), альбинизм;

· отеки (консистенция, выраженность и распределение);

· тургор (эластичность) кожи (нормальная, пониженная);

· степень влажности (нормальная, повышенная, сухость). Степень увлажненности слизистой оболочки полости рта;

· сыпи, высыпания (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, корка, трещины, эрозии, язвы, сосудистые звездочки (с указанием их локализации);

· рубцы (их характер и подвижность)

· наружные опухоли (атерома, ангиома) -- локализация, консистенция, величина.

10. Лимфатические узлы:

· локализация и количество прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние, задние);

· болезненность при пальпации;

· форма (овальные, круглые неправильные);

· поверхность (гладкая, бугристая);

· консистенция (твердая, мягкая, эластичная, однородная, неоднородная);

· спаяны с кожей, окружающей клетчаткой и между собой их подвижность;

· величина (в мм);

· состояние кожи над ними (цвет, температура и т.д.).

II. План и последовательность осмотра полости рта.

У здорового человека лицо симметричное. Губы достаточно подвижны, верхняя -- на 2-3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов. Открывание рта, движение челюстей свободное. Лимфатические узлы не увеличены. Собственно слизистая оболочка рта бледно-розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам, безболезненна.

После общего осмотра наружных отделов челюстно-лицевой области обследуют преддверие рта, затем состояние зубного ряда.

Осмотр начинают обычно с правой половины верхней челюсти, затем осматривают ее левую сторону, нижнюю челюсть слева; заканчивают осмотр на правой стороне в ретро молярной области нижней челюсти.

При осмотре преддверия рта обращают внимание на его глубину. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним -- 8-10 мм, глубоким -- более 10 мм.

Уздечки верхней и нижней губ прикреплены на нормальном уровне. Во время обследования уздечек губ и языка обращают внимание на их аномалии и высоту прикрепления.

При оценке зубного ряда обращают внимание на вид прикуса: ортогнатический, прогнатический, прогенический, микрогнатия, прямой Отдельно отмечается равномерность смыкания зубов и наличие зубочелюстных аномалий, диастем и трем.

Зубы плотно прилегают друг к другу и, благодаря контактным пунктам, образуют единую гнатодинамическую систему. При осмотре зубов отмечается наличие налета с указанием его цвета, оттенок и локализация пятен, рельеф и дефекты эмали, наличие очагов деминерализации, кариозных полостей и пломб.

III. Самые распространенные клинические системы обозначения зубов.

1. Стандартная квадратно-цифровая система Зигманди-Палмера. Она предусматривает подразделение зубочелюстной системы (зубного ряда) на 4 квадранта по сагиттальной и окклюзионной плоскостям. При записи в карте каждый зуб обозначается графической в сопровождении угла, соответствующему расположению зуба в формуле.

8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8

Формула зуба обозначается его номером. Именно такой вариант зубной формулы представлен в медицинской карте в разделе «Состояние зубов».

2. Американская система. Она предусматривает только цифровую нумерацию.

1 2 3 4 5 6 7 8	9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25	24 23 22 21 20 19 18 17

Данная формула не используется. Однако осмотр зубов / зубного ряда производится именно в такой последовательности: от правой верхней до правой нижней челюсти.

3. При записи в карте каждый зуб обозначается буквами и цифрами в следующем порядке: сначала указывается челюсть, затем ее сторона, номер зуба по его расположению в формуле.

ВП8 ВП7 ВП6 ВП5 ВП4 ВП3 ВП2 ВП1	ВЛ1 ВЛ2 ВЛ3 ВЛ4 ВЛ5 ВЛ6 ВЛ7 ВЛ8
НП8 НП7 НП6 НП5 НП4 НП3 НП2 НП1	НЛ1 НЛ2 НЛ3 НЛ4 НЛ5 НЛ6 НЛ7 НЛ8

4. Международная двух цифровая система Виола: зубы делятся на 4 сегмента по сагиттальной и окклюзионной плоскостям. Верхний правый сегмент обозначается как 1, левый верхний - 2, левый нижний - 3, правый нижний - 4. При обозначении сегмента на первое место ставиться номер сегмента, затем порядковый номер зуба.

18 17 16 15 14 13 12 11	21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41	31 32 33 34 35 36 37 38

5. Обозначения отделов полости рта. Для этого используются коды, по принятым ВОЗ стандартам:

01 - верхняя челюсть

02 - нижняя челюсть

03 -- 08 - секстанты в полости рта в следующем порядке:

секстант 03 - верхние правые задние зубы

секстант 04 - верхние клыки и резцы

секстант 05 - верхние левые задние зубы

секстант 06 - нижние левые задние зубы

секстант 07 - нижние клыки и резцы

секстант 08 - нижние правые задние зубы.

V. Обозначения различных видов поражений зубов.

Данные обозначения вносятся в карту над или под соответствующим зубом:

С - кариес

Р - пульпит

Pt - периодонтит

R - корень

Ф - флюороз

Г - гипоплазия

Кл - клиновидный дефект

О - отсутствующий зуб

К - искусственная коронка

И - искусственный зуб

Оценка гигиенического состояния полости рта.

Важную роль в диагностике и прогнозировании эффективности лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии играет определение уровня гигиены полости рта. Для оценки гигиенического состояния полости рта рекомендуется рассчитать следующие гигиенические индексы (ИГПР).

1. Гигиенический индекс Федорова-Володкиной (в карточке записывается: ГИ ФВ) выражается двумя цифрами, которые определяют количественную и качественную характеристики. Данный индекс определяется по интенсивности окраски губной поверхности шести нижних фронтальных зубов (раствором метиленового синего или раствором Писарева-Шиллера).

1.1. Количественная оценка проводится по пятибалльной системе:

окрашивание всей поверхности зуба - 5 баллов,

ѕ поверхности - 4 балла,

Ѕ поверхности - 3 балла,

ј поверхности - 2 балла,

отсутствие окрашивания - 1 балл.

Гигиеническое состояние считается хорошим при количественном значении индекса -- 1,0 балл, при значении -- 1,1-2,0 удовлетворительным, при значении -- 2,1-5,0 неудовлетворительным.

1.2. Качественная оценка:

отсутствие окрашивания - 1 балл,

слабое окрашивание - 2 балла,

интенсивное окрашивание - 3 балла.

Гигиеническое состояние считается хорошим при значениях индекса -- 1 балл, при значении -- 2 удовлетворительным, при значении-- 3 неудовлетворительным.

2. Индекс гигиены Green & Vermillion (в карточке записывается: ИГ ГВ). По методике авторов определяется упрощенный индекс гигиены (OHI-S), которая включает в себя индекс зубного налета и индекс зубного камня.

2.1. Индекс зубного налета определяется и рассчитывается по интенсивности окраски поверхности следующих зубов: щечной -- 16 и 26, губной -11 и 31, язычной -36 и 46. Количественная оценка индекса проводится по трехбалльной системе:

0 - отсутствие окрашивания;

1 балл - зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба;

2 балла - зубной налет покрывает более 1/3, но не более 2/3 поверхности зуба;

3 балла - зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.

2.2. Индекс зубного камня определяется и рассчитывается по количеству наддесневых и поддесневых твердых отложений на той же группе зубов: 16 и 26, 11 и 31, 36 и 46.

1 балл - наддесневой камень обнаруживается с одной поверхно- сти обследуемого зуба и покрывает до 1/3 высоты коронки;

2 балла -- наддесневой зубной камень покрывает зуб со всех сторон от 1/3 до 2/3 высоты, а также при выявлении частиц поддесневого камня;

3 балла -- при выявлении значительного количества поддесневого

камня и при наличии наддесневого камня, покрывающего коронку зуба более чем 2/3 высоты.

Комбинированный индекс Green-Vermillion рассчитывается как сумма индексов зубного налета и зубного камня. Расчет каждого из показателей осуществляется по формуле:

К _ср. = К_и / n

где:

К_ср - общий показатель чистоты зубов

К_и - показатель степени окраски одного зуба

n - количество исследуемых зубов

Гигиеническое состояние считается хорошим при значении индекса -- 0,0, при значении -- 0,1-1,2 удовлетворительным, при значении -- 1,3-3,0 неудовлетворительным.

3. Индекс эффективности гигиены полости рта Podshadley & Halley.

Для оценки этого индекса проводится окрашивание вестибулярных поверхностей 16, 11, 26, 31 зубов и язычных поверхностей 36 и 46 зубов. Обследуемая поверхность зуба условно делится на 5 участков: центральный, медиальный, дистальный, срединно-окклюзионный, срединно-пришеечный. В каждом из участков проводится оценка в баллах:

0 баллов - отсутствие окрашивания

1 балл - окрашивание любой интенсивности

Индекс эффективности гигиены рассчитывается по формуле:

ИГ =	сумма баллов для всех зубов
	число обследованных зубов

Гигиеническое состояние при значении индекса -- 0 оценивается как отличная гигиена, при значении индекса -- 0,1-0,6 как хорошая, при значении индекса -- 0,7-1,6 как удовлетворительное, при значении индекса более -- 1,7 признается неудовлетворительной.

4. Индекс скорости образования мягкого зубного налета.

Определение скорости образования проводится путем прокрашивания исследуемых поверхностей зубов (зуба) раствором Люголя. Вначале проводится контролируемая очистка поверхностей исследуемых зубов. В дальнейшем в течение 4 дней исследуемых зубов и затем проводится повторное прокрашивание поверхностей тех же зубов.

Оценка степени покрытия этих поверхностей мягким зубным налетом производится по пятибалльной системе. Разность показателей прокрашенности раствором Люголя поверхностей исследуемых зубов между 4 и 1 сутками отражает скорость его образования.

Эта разница, выраженная менее 0,6 баллов, свидетельствует об устойчивости зубов к кариесу, а разница более 0,6 баллов свидетельствует о подверженности зубов кариесу.

Индекс интенсивности поражения зубов кариесом.

Интенсивность кариеса определяется по показателю среднего количества кариозных зубов на 1 человека. Интенсивность рассчитывается по индексу КПУ: К -- кариес, П -- пломбы, У -- удаленные зубы. В зависимости от активности кариозного процесса ВОЗ выделяет 5 степеней:

Интенсивность кариеса ( КПУ )
показатели	возраст
	до 12 лет	от 35 лет до 44 лет
очень низкая	0,0 - 1,1	0,2 - 1,5
низкая	1,2 - 2,6	1,6 - 6,2
умеренная	2,7 - 4,4	6,3 - 12,7
высокая	4,5 - 6,5	12,8 - 16,2
очень высокая	6,6 и более	16,3 и более

В детском возрасте для конкретизации проведения профилактических мероприятий рекомендуется придерживаться методики Т.Ф.Виноградовой, когда интенсивность кариеса определяется по степени активности кариеса с использованием индексов кп (в период временного прикуса), КПУ + кп (в период сменного прикуса) и КПУ (в период постоянного прикуса).

· Первая степень активности кариеса (компенсированная форма) -- такое состояние зубов, когда индекс кп или КПУ + кп или КПУ не превышает показателей средней интенсивности кариеса, соответствующей возрастной группы; отсутствуют признаки очаговой деминерализации и начального кариеса, выявленные специальными методами.

· Вторая степень активности кариеса (субкомпенсированная форма) -- такое состояние зубов, при котором интенсивность кариеса по индексам кп или КПУ + кп или КПУ больше среднего значения интенсивности для данной возрастной группы на три сигнальных отклонения. При этом отсутствует активно прогрессирующая очаговая деминерализация эмали и начальные формы кариеса.

· Третья степень активности кариеса (декомпенсированная форма) -- такое состояние, при котором показатели индексов кп или КПУ + кп или КПУ превышают максимальный показатель или при меньшем значении КПУ обнаруживаются активно прогрессирующие очаги деминерализации и начальный кариес.

Таким образом, интенсивность кариеса по степени активности оценивается следующими показателями:

1 степень - индекс до 4 (компенсированная)

2 степень - индекс от 4 до 6 (субкомпенсированная)

3 степень - индекс более 6 (декомпенсированная)

Юридическое оформление взаимоотношений учреждения (врача) с пациентом

После завершения обследования стоматологического больного устанавливается диагноз заболевания, который должен быть максимально полным. При этом обосновывается каждое из положений диагноза.

Такой подход позволяет выстроить стройную систему комплексного лечения больного с учетом всех факторов, влияющих как на возникновение и развитие данного заболевание, так и на его течение и прогноз.

Диагноз вносится в медицинскую карту стоматологического больного с объяснением возможных исходов заболевания. План лечения подробно разъясняется пациенту с указанием средств и методов лечебного воздействия. Могут быть предложены альтернативные методы лечения, если таковые имеются. Отдельно обсуждаются сроки лечения и последующей реабилитации при данной патологии.