Кариесология

Определение индекса рецессии десны -- IR (S. Stahl, A. Morris, 1955).

Индекс рецессии десны относится к необратимым и фиксирует рецессию десны.

Повреждение периодонта оценивают на основании оценки индекса, который рассчитывают в единицах или процентах путем деления количества зубов с обнажением шеечной части зуба на число зубов у обследуемого по формуле:

Значение индекса находится в пределах от 0 до 100 %.

Легкой степени патологии периодонта соответствуют цифровые значения индекса до 25 %, средней степени тяжести -- от 26 % до 50 %, а тяжелой степени -- более 51 %.

Определение индекса зубного налета -- PLI (Silness-Loe, 1964)

Предназначен для определения толщины зубного налета в придесневой области зуба. Исследуются все или избранные зубы, разделяя зуб на 4 части: дистально-вестибулярную, вестибулярную, медиально-вестибулярную и язычную поверхности.

Для высушивания зуба используют зеркало, зонд и воздух. При исследовании не исключаются протезы или пломбы.

Коды	Критерии
0 --	нет зубного налета в десневой области
1 --	пленка зубного налета, прилипшая к свободному десневому краю или прилежащей поверхности зуба, которая распознается при движении зонда по поверхности
2 --	умеренное накопление мягкого налета в десневом желобке, на десневом и/или прилежащей зубной поверхности, который может быть виден невооруженным глазом без зонда
3 --	зубной налет в избытке в области десневого кармана и/или на десневом крае и прилегающей поверхности зуба

PLI зуба =	? баллов
	4
PLI индивидуума =	PLI зубов
	n зубов

Определение индекса периферического кровообращения -- ИПК (Л.Н. Дедова, 1981).

Индекс периферического кровообращения оценивается на основании соотношения показателей стойкости капилляров десны и времени рассасывания вакуумных гематом (Л.Н. Дедова, 1981). Необходимость его применения обусловлена тем, что в 33,0-35,0 % случаев имеет место несоответствие показателей вышеназванных тестов. Показатели этих тестов оценивают в баллах, соотношение их выражают в процентах (см. таблицу).

Стойкость капилляров десны (720 мм рт. ст., Д кюветы -- 7 мм)	Время рассасывания вакуумных гематом
секунды	баллы	сутки	баллы
1-10	1	2,5	10
11-20	2	3,0	20
21-30	4	3,5	40
31-40	6	4,0	60
41-50	8	4,5	80
50 и более	10	5,0	100

Индекс вычисляется по формуле:

ИПК =	стойкость капилляров десны (в баллах)	Ч 100.
	время рассасывания вакуумных гематом (в баллах)

Пример: стойкость капилляров десны в области 1 зуба у больного генерализованным периодонтитом равна 10 сек, рассасывание вакуумной гематомы произошло в течение 4,0 суток:

ИПК =	1Ч100	= 1,67 %.
	60

На основе показателей индекса может быть проведена следующая оценка функционального состояния периферического кровообращения:

ИПК = 0,8-1,0 (80-100 %) -- физиологическая норма;

ИПК = 0,6-0,7 (60-70 %) -- хорошее, компенсированное состояние;

ИПК = 0,075-0,5 (7,5-50 %) -- удовлетворительное состояние;

ИПК = 0,01-0,074 (1,07-7,4 %) -- состояние декомпенсации.

При обследовании пораженных тканей поверхности корня определяют локализацию, изменение цвета, плотности, рельефа тканей, глубину и площадь дефектов, наличие болезненности при зондировании корня. Разработан ряд требований, облегчающих диагностику кариеса корня зуба: обязательное удаление над и поддесневого камня и мягкого зубного налета, устранение слюны с обследуемой поверхности корня, использование острого зонда (позволяет достичь высокой тактильной чувствительности и отличить пораженную поверхность от здоровой даже без видимого дефекта ткани).

При зондировании быстропрогрессирующих кариозных поражений поверхности корня обнаруживается размягченная или «кожистая» консистенция. Края кариозной полости острые, неровные. Поверхность кариозных поражений корня в стадии ремиссии обычно гладкая, блестящая, твердая, края полости гладкие, плотные.

Вместе с тем, для выявления скрытых полостей на контактной поверхности корня и (или) под десной, для исключения периапикальных осложнений, а также для оценки состояния тканей периодонта используют рентгенологический метод исследования. При этом рекомендуют применять параллельный метод рентгенографии, bite-wing-рентгенограмму (интерпроксимальный метод), ортопантомограмму.

Кариес цемента надо дифференцировать с лучевым кариесом: поражаются почти все зубы при лучевом лечении опухолей челюстно-лицевой области. Нужно помнить, что не все оголенные корни поражаются кариесом.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Составить таблицу методов диагностики кариеса цемента.

6. ЛИТЕРАТУРА:

1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского.- М.: Медицинское информационное агентство, 2009.- 840с.

2. Лукиных Л.М. Кариес зубов.- Н-Н.: НГМА.-2001.-214с.

3. Терапевтическая стоматология. Под ред. Л.А Дмитриевой.- М.: Медпрессинформ,2003. - 894с.

4. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство/ под ред. Л.А Дмитриевой,

Ю.М. Максимовского.- М.: ГОЭТАР.-2009.-910с.

5. Максимовский Ю.М. Кариес зубов.- М.: ГОЭТАР.-2009.-78с.

6. Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. - 384с.

7. Царинский М.М. Терапевтическая стоматология - Ростов-на-Дону: МарТ, 2004. - 416с.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больной В., 25 лет, жалуется на эстетический недостаток, кратковременную боль от химических раздражителей. При осмотре пришеечной области 33 зуба имеется ограниченный пигментированный участок коричневого цвета. Зондирование болезненное. Установите диагноз. Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать для уточнения диагноза?

2. Больной В., 27 лет, жалуется на эстетический недостаток, кратковременную боль от химических и температурных раздражителей. При осмотре пришеечной области 35 зуба имеется скопление зубных отложений, под которыми определяется ограниченный пигментированный участок коричневого цвета. Зондирование болезненное, ткани размягчены. Установите диагноз. Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать для уточнения диагноза?

ЗАНЯТИЕ № 20

ТЕМА: КАРИЕС ЦЕМЕНТА. ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Кариес корня зуба является одним из основных поражений твердых тканей зуба, возникающих после нарушения зубодесневого прикрепления и появления рецессии десны.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов проводить лечение кариеса цемента, предупредить возможные осложнения на этапах лечения, изучить методы профилактики.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: особенности оперативного лечения кариеса цемента.

Уметь: проводить этапы препарирования и пломбирования при лечении кариеса цемента.

Владеть: методами оперативного лечения кариеса цемента.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Лечение кариеса цемента.

2. Этапы препарирования и пломбирования при лечении кариеса цемента.

3. Осложнения при лечении кариеса цемента.

4. Профилактика развития кариеса цемента.

4. АННОТАЦИЯ

После постановки диагноза кариеса корня зуба и выявления возможных факторов риска планируют лечебно-профилактические мероприятия для данного пациента.

При глубоком кариесе корня зуба обязательно, а при поверхностном кариесе корня зуба по показаниям, следует проводить препарирование и пломбирование кариозных полостей. В процессе препарирования и пломбирования кариозных поражений корня зуба, близко расположенных к десневому краю, необходимо решать следующие задачи:

-защита десны от механических и химических повреждений;

-ретракция десны для создания доступа к кариозной полости;

-обеспечение сухости операционного поля (защита от крови, десневой и ротовой жидкости, от экссудата из периодонтальных карманов).

К.Мелконян сообщает, что при поддесневом расположении кариеса корня необходимы лоскутная операция в области причинного зуба и пломбирование полости в ходе оперативного вмешательства.

Препарирование кариозных полостей при кариесе корня зуба имеет определенные особенности:

-исключение этапа раскрытия кариозной полости;

-проведение некрэктомии без профилактического иссечения интактных тканей;

-формирование дополнительной площадки на оральной поверхности корня зуба для улучшения доступа к кариозной полости на контактной поверхности корня зуба (по показаниям);

-препарирование края корневой полости с прямоугольным уступом для предотвращения истончения краев пломбы (по показаниям);

-формирование полости овальной формы;

-создание ретенционных борозд в дентине на окклюзионной и придесневой стенках (по показаниям;

-создание скоса эмали (2-5мм), если часть полости расположена в области эмалево-цементной границы.

При начальном и поверхностном кариозном поражении в периоде ремиссии можно ограничиться профилактическими мероприятиями при условии соблюдения пациентом врачебных рекомендаций. При быстропрогрессирующем течении кариеса корня проводят консервативное (без пломбирования) или оперативное (препарирование, пломбирование) лечение. При выборе тактики лечения учитывают глубину поражения твердых тканей корня зуба и уровень мотивации пациента к поддержанию здоровья ротовой полости.

Лечение начального (без образования полости) и поверхностного кариеса корня зуба (полость до 0, 5 мм глубиной) целесообразно проводить по возможности без пломбирования. При этом рекомендуется применение медикаментозных средств в сочетании с тщательной, регулярной индивидуальной и профессиональной гигиеной ротовой полости. Рекомендуется применение фторсодержащих лаков и гелей с добавлением антисептика и без него. Высокую эффективность показали препараты, содержащие аминофторид, 0,4% фторид олова, 0,05-2% фторид натрия, 4% фторид титана в сочетании с антисептиками - 1-5% хлоргексидином, 1% тимолом, триклозаном, а также системы с контролируемым высвобождением фторидов.

Эффективно проведение глубокого фторирования в терапии поверхностного кариеса корня зуба с применением дентин-герметизирующего ликвида, содержащего кристаллы фторидов особо высокой дисперсности и ионы меди. Вместе с тем, в литературе есть сообщения о целесообразности использования фторидов в сочетании с препаратами кальция (10% раствор глюконата кальция и 0,5-1% раствор фторида натрия в виде аппликаций, казеиновая фосфопептидная аморфная кальциево-фосфатная паста в сочетании с фторидом натрия).

Следует отметить, что эффективность лечебно-профилактических мероприятий при поверхностном кариесе корня повышается при сочетании физических факторов (аргоновый лазер, воздействие озона) и препаратов фтора. В практическом аспекте представляется вполне обоснованным и перспективным использование защитных силантов для открытого дентина, способных предупреждать стирание шеек зубов, понижать число кариесогенных ассоциаций микроорганизмов на корневых поверхностях устранять или снижать чувствительность дентина оголенных корней, выделять ионы фтора длительное время.

Вопрос выбора пломбировочных материалов для лечения кариеса корня зуба окончательно не решен. Это связано с трудностями в обеспечении доступа к корневым кариозным полостям (особенно апроксимальным), сложностями в достижении сухости операционного поля, с особенностями фиксации пломб к дентину и цементу, с наличием значительных нагрузок на сжатие-растяжение в придесневой области зуба.

В настоящее время наиболее приемлемыми для пломбирования полостей в области корня зуба считаются стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты розовых расцветок (по показаниям).

По мнению многих авторов, наиболее оптимальным материалом по закрытию дефектов кариеса корня является гибридный двухкомпонентный СИЦ тройного отверждения «Vitremer» компании ЗМ ESPE, в котором впервые применена технология тройного отверждения: световая, химическая и стеклоиономерная реакция.

Однако использование этого материала при пломбировании открытого кариеса корня в области фронтальных зубов не позволяет добиться удовлетворительных эстетические результатов, поэтому ряд авторов рекомендует применять композитный цемент Relyx ARC ЗМ ESPE. Он применяется с адгезивной системой ЗМ ESPE Single Bond и предназначен для фиксации всех видов ортопедических и ортодонтических конструкций, когда необходима повышенная сила сцепления, хорошая эстетика и высокая надежность.

Наиболее интересным и перспективным материалом является минеральный триоксидный агрегат, основу которого составляет портланд-цемент (PRORoot MTA). Время отверждения материала после замешивания - около 3 часов. Значение рН материала в момент замешивания составляет 10,2 и повышается до 12,5 в течение трех часов после замешивания. Прочность на сжатие возрастает с течением времени, от 40 МРа через 24 часа до 67 МРа через 21 день.

К основным свойствам материала относятся:

- надежная краевая герметизация

- высокая биологическая совместимость материала, который способствует регенерации минерализованных тканей (кости, цемента, дентина);

- удобство в работе, и, что особенно значимо при пломбировании кариозных поражений корня - устойчивость во влажной среде, которая определяется механизмом отверждения портланд-цемента - гидратации кальций-силикатных соединений.

На наш взгляд, при выборе материала для пломбирования корней целесообразно разделение кариеса корня на:

- открытый, располагающийся над десневым краем при рецессии десны;

- скрытый, диагностируемый в пародонтальном кармане, и недоступный визуальному обзору;

- по глубине полости на корне зуба (начальный, поверхностный до 0,5 мм и глубокий - более 0,5 мм);

- по местоположению - I класс (только контактные поверхности) или II класс (вестибулярные, оральные поверхности);

- по эстетическим требованиям (фронтальные зубы или моляры) так как принципиально будет изменяться ход лечения.

Алгоритм выбора пломбировочного материала для закрытия кариеса корня.

При начальном кариесе корня мы считаем целесообразным только проведение программы профилактики и покрытие обнаженных корневых поверхностей силантами «Seal and Protect», препараты кальция, фтора. Открытые корневые кариозные полости покрываются на этапе профессиональной гигиены, скрытые - после хирургии тканей пародонта.

Поверхностный и глубокий, более 0,5 мм, кариес корня на контактных поверхностях мы предлагаем пломбировать следующими материалами:

- открытый-СИЦ Vitremer, Ketac Molar, Relyx/3M ESPE, компомер Dyract АР/ Dentsply, РгоRооt, амальгама.

- скрытый кариес корня пломбируется на этапе хирургического лечения: СИЦ Vitremer, Ketac Molar, ProRoot, амальгама, содержащая фтор.

Открытый кариес корня целесообразно на вестибулярных и оральных поверхностях пломбировать - СИЦ Vitremer, Relyx, 3M ESPE, Ketac Molar, компомер Dyract АР - композиты Filtek Z250/3M, ProRoot (белого цвета). Скрытые кариозные полости в ходе хирургии пародонта закрываются СИЦ Vitremer, Ketac Molar, ProRoot.

Лечение открытых и скрытых полостей на корне зуба мы предлагаем проводить в ходе терапии пародонтальных тканей, включающей:

- проведение профессиональной гигиены полости рта («scaling») и выравнивание поверхности корня («root planing»), которая осуществляется с использованием системы «Пьезон-мастер 400»

- местную противовоспалительную терапию

- устранение местных факторов, способствующих скоплению и активации действия микробного фактора: в том числе пломбирование открытых дефектов корня

- функциональное избирательное пришлифовывание

- шинирование подвижных зубов

II этап. Хирургическое лечение

- коррекция мягких тканей преддверия полости рта

- открытый кюретаж

- лоскутные операции

- гингивэктомия.

Скрытые кариозные полости пломбируются на этапе основных хирургических вмешательств на тканях пародонта

III этап. Поддерживающая терапия, которая проводится 2-3 раза в год, что зависит от степени тяжести заболеваний пародонта, включающая:

- профессиональную гигиену полости рта, обязательный гигиенический контроль

- местную противовоспалительную терапию

- проведение профилактических мероприятий, направленных на редукцию кариеса корня, по предложенной программе

- пломбирование открытых дефектов корня

- функциональное избирательное пришлифовывание.

Ошибки и осложнения, возникающие при лечении кариесаПри лечении кариеса зубов врач выполняет целый ряд разнообразных манипуляций. При не очень тщательном или неправильном их выполнении может возникнуть ряд осложнений -- как во время собственно оперативной обработки, препарирования и пломбирования кариозной полости, так и в различные сроки после пломбирования зубов. Поэтому целесообразно выделять осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной полости, и осложнения, которые появляются после лечения.Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной полости.

Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости.При препарировании кариозной полости необходимо самым тщательным образом удалить некротизированные, патологически измененные ткани зубов. Оставление участков размягченного дентина приводит впоследствии к инфицированию нижележащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспалению пульпы -- пульпиту. Если даже не возникает столь неприятных осложнений, то размягченный дентин впитывает в себя пигменты, изменяется его цвет, что приводит к потемнению коронки зуба. При возникновении вторичного кариеса разрушаются ткани зуба, окружающие пломбу, и она выпадает.

Много ошибок может возникнуть при нарушении режима препарирования. К ним относятся: перегревание и ожог твердых тканей (особенно дентина), перегревание пульпы (нагрев до 70° С вызывает ее некроз) и др.

Травматичное препарирование приводит к сильным болевым ощущениям, а если применяют анестезию, -- то к раздражению и воспалению пульпы. В целом тщательное соблюдение правил препарирования кариозной полости позволяет избежать целого ряда осложнений.

Перфорация дна кариозной полости возникает при неосторожном или грубом препарировании дна кариозной полости бором или экскаватором. Нужно учитывать топографию полости зубов и рогов пульпы.

При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль вследствие травмы пульпы (при препарировании полости под анестезией этот признак может быть не выражен, что вызывает у врача некоторое чувство беспечности). В месте перфорации появляется капля крови или серозно-кровянистой жидкости. Вследствие перфорации пульпы развивается острый травматический пульпит (случайное обнажение или ранение пульпы). Ранение пульпы бывает при значительном травмировании бором или другим инструментом (экскаватором) коронковой пульпы. Поэтому это осложнение лечат так же, как и острый травматический пульпит (антисептическая обработка кариозной полости, применение паст с гидроокисью кальция, антибиотиками, ферментами и др).

Тактика лечения зависит от степени повреждения пульпы: при случайном обнажении проводят консервативное (биологический метод) лечение, а при случайном ранении пульпы -- ампутацию или экстирпацию её в зависимости от степени травмы, локализации зуба (резец или моляр), расположения кариозной полости на коронке зуба, возраста больного и других факторов.

Перфорация стенки кариозной полости возникает при травматическом препарировании и неправильной оценке соотношения кариозной полости и коронки или общей оси зуба. При этом обычно травмируется десна, что сопровождается болью и незначительным кровотечением. Необходимо тщательно исследовать место перфорации во избежание ошибки. Обычно при перфорации стенки кровотечение из раны десны останавливают ватными шариками, смоченными в растворе пероксида водорода или другими кровоостанавливающими средствами. Перфоративное отверстие осторожно препарируют соответственно правилам препарирования кариозной полости и заполняют пломбировочным материалом при пломбировании кариозной полости. Очень эффективно применение в таких случаях стеклоиономерных цементов и компомеров.

Повреждение бором соседних зубов. Степень повреждения твёрдых тканей соседнего (примыкающего к полости) зуба может быть различной -- от незначительного дефекта поверхностного слоя эмали до полного её отсутствия. Незначительные дефекты эмали обрабатывают фторлаком или другими фторсодержащими (реминерализирующими) препаратами. Очень хорошего эффекта достигают при закрытии таких повреждений светоотверждаемыми адгезивными системами композиционных материалов.

Фирмой «Dentsply» предлагается для этой цели герметик -- «Seal&Protect». При наличии дефекта эмали с нарушением эмалево-дентинного соединения его закрывают соответствующим пломбировочным материалом (с препарированием дефекта или при использовании композитов без значительного препарирования твёрдых тканей пораженного соседнего зуба).

Повреждение десневого края. При этом отмечаются боль в десне и кровотечение из неё. Кровотечение останавливают ватными шариками, смоченными в 3% растворе пероксида водорода или другого кровоостанавливающего средства. После этого обработанную кариозную полость тщательно промывают, высушивают и пломбируют. Для предупреждения этого осложнения нужно осторожно препарировать кариозную полость, избегая травмирования дёсен, при необходимости проводить ретракцию десны.

Ряд ошибок и осложнений происходит во время пломбирования кариозной полости.

При пломбировании важно правильно выбрать пломбировочный материал и его приготовить. Неправильный выбор материала приводит к косметическим недостаткам, вызывает быстрое разрушение и выпадение пломбы вследствие несоответствия прочности материала жевательному давлению. При приготовлении пломбировочного материала и заполнении им кариозной полости нужно тщательно придерживаться инструкции завода-изготовителя. Пренебрежение этими правилами резко снижает физико-механические свойства и прочность пломбы, способствует её быстрому разрушению, изменению цвета и возникновению других осложнений.

Нависающие края пломбы травмируют десну, создают условия для скопления остатков пищи между зубами. Это приводит к возникновению осложнений (вторичного кариеса, воспалительных заболеваний пародонта). Для предотвращения осложнений, которые могут возникнуть при пломбировании кариозной полости, нужно тщательно выполнять все правила заполнения кариозной полости пломбировочным материалом использовать.

Неправильный выбор и приготовление пломбировочного материала нередко приводят к возникновению непосредственных осложнений. Нужно помнить, что любое нарушение технологии приготовления пломбировочного материала и методики пломбирования вызывает резкое нарушение качества пломбы. Выбор материала определяется клинической ситуацией, и отклонение в сторону эстетики в ущерб прочности или наоборот в последствии приводит к разрушению пломбы или же нарушению косметического эффекта пломбирования.

Ошибки и осложнения, которые возникают после лечения кариеса.

Целый ряд осложнений может возникнуть в разные сроки (через несколько месяцев или лет) после лечения. Довольно часто отмечаются воспаление и некроз пульпы. Причинами этого осложнения могут быть травматичное препарирование кариозной полости, при котором возникают перегревание пульпы, чрезмерное давление на дно кариозной полости. Возникновению воспаления в пульпе способствуют обработка полости токсическими или раздражающими (например, этиловым спиртом) медикаментами, а также энергичное высушивание кариозной полости струёй холодного воздуха. Постоянные пломбировочные материалы могут раздражать пульпу вследствие токсического (цементы, пластмассы, композиционные материалы) или термического (амальгамы) действия.

В зависимости от силы раздражающего фактора воспаление пульпы может протекать в виде различных форм острого или хронического пульпита с соответствующей клинической картиной. Некроз пульпы развивается, как правило, почти бессимптомно и может впервые проявиться изменением цвета коронки зуба (она становится серой или тёмно-серой). Лечение проводят по правилам лечения пульпита. Для предотвращения подобных осложнений необходимо правильно и тщательно выполнять все правила препарирования и пломбирования кариозной полости.

Вторичный кариес может возникнуть вследствие недостаточного препарирования кариозной полости, когда остаются участки деминерализированного дентина на стенках и дне полости. Недостаточная или неправильная обработка эмалевых краёв полости приводит к нарушению краевого прилегания пломбы, образованию щели и в дальнейшем -- кариесу. Причинами вторичного кариеса могут быть нерациональная форма кариозной полости, попадание влаги в полость при её пломбировании, неправильное приготовление пломбировочного материала.

При появлении вторичного кариеса остатки пломбы удаляют, препарируют кариозную полость и пломбируют её соответственно глубине, локализации и течению кариеса.

Гингивит, или воспаление десневого края, возникает при дефектах пломбирования кариозных полостей, нависающих краях пломб, травмировании дёсен при препарировании и пломбировании (например, матрицей, инструментами) кариозной полости.

При наличии воспаления десневого края в первую очередь меняют неполноценные пломбы, избегая травмирования дёсен. Потом, если необходимо, проводят медикаментозное лечение. Не следует пренебрегать лечением, поскольку хроническая травма десны может привести к более тяжёлому поражению пародонта, например, локализованному пародонтиту.

Острый и хронический верхушечный периодонтиты обычно развиваются через несколько дней (острый) или месяцев (хронический) после лечения кариеса. Они могут быть следствием тех же причин, которые вызывают воспаление и некроз пульпы, и являются продолжением развития этого патологического процесса. Лечение острого и хронического периодонтита требует проведения эндодонтических манипуляций.

Изменение цвета коронки зуба (до серого, тёмно-серого) может быть следствием недостаточного препарирования и удаления некротизированного дентина, некроза пульпы и хронического периодонтита. Потемнение коронки зуба может возникнуть после пломбирования зубов амальгамой, особенно если она не очень тщательно приготовлена. Для устранения участков пигментированного, некротизированного дентина удаляют пломбу, проводят тщательную некрэктомию и снова пломбируют полость соответствующим пломбировочным материалом. Некроз пульпы и хронический периодонтит требуют эндодонтического лечения.

Экскориация участков десён, которые прилегают к пломбе в пришеечной области, может быть следствием повышенной чувствительности организма к материалу, из которого изготовлена пломба. Наиболее часто это отмечается в тех случаях, когда пломба изготовлена из пластмассы или композиционных материалов (аллергическая реакция). Причиной экскориации может быть плохо изготовленная пломба с неотполированной шероховатой поверхностью. Для устранения такого осложнения в случае «контактной аллергии» необходимо пломбу заменить новой, изготовленной из инертного (не вызывающего аллергии) для организма пациента материала. При наличии шероховатой поверхности пломбы достаточно её тщательно обработать и отполировать.

Выпадение пломбы наиболее часто возникают вследствие нарушений правил приготовления пломбировочного материала и формирования кариозной полости. Причинами выпадения пломбы могут быть неправильный выбор и нарушение правил приготовления пломбировочного материала и самой методики пломбирования, недостаточная изоляция пломбы от слюны.

Несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба наиболее часто беспокоит пациента, если оно выявляется на фронтальных зубах и премолярах. Иногда это осложнение возникает даже при соответствии изначального цвета пломбировочного материала и эмали, если нарушена технология приготовления материала и пломбирования. Вследствие этого пломба спустя некоторое время изменяет цвет (обычно становится жёлтой, жёлто-серой). Она может впитывать пигменты пищи и др. Выполнение всего комплекса требований технологии приготовления пломбировочного материала, соблюдение этапов пломбирования позволяет избежать указанного осложнения. В некоторых случаях для устранения потемневшего слоя пломбы достаточно отшлифовать её поверхность. Если же это не дает желаемого результата, то пломбу заменяют другой из соответствующего цвета материала.

Профилактика кариеса корня. В первую очередь проводят мотивацию пациента к поддержанию здоровья ротовой полости, дают рекомендации по гигиеническому уходу за зубами, советы по питанию. Пациентам с кариесом корня и рецессией десны рекомендуют стандартный метод чистки с модифицированным методом Стиллмена, позволяющим очищать шеечные участки зубов, минимально травмируя десневой край и стимулируя кровообращение в нем. В качестве вспомогательных гигиенических средств для очищения вогнутых поверхностей корня зуба таким пациентам рекомендуют межзубные ершики и однопучковые зубные щетки.

Пациентам с кариесом корня зуба и (или) оголенными корнями рекомендуют зубные пасты, гели и ополаскиватели, содержащие соединения фтора, возможно в сочетании с антисептиками, гидрокарбонатом натрия. Установлено, что цемент зуба концентрирует фтор в большей степени, чем другие твердые ткани зуба, а хлоргексидин накапливается в шейке зуба и действует как депо в течение длительного времени. По мнению Улитовского С. Б., пациенты с оголенными корнями зубов должны использовать зубные пасты (или гели) с пониженной абразивностью.

В случае чувствительности дентина оголенных корней зубов рекомендуемые пасты должны содержать средства для лечения чувствительности дентина (соли калия, гидроксиаппатит, трикальцийфосфат и др.). Пациентам с пониженным слюноотделением можно рекомендовать пасты, гели, ополаскиватели, содержащие вещества, имеющиеся в естественной слюне (лизоцим, лактоферрин, протеины слюны).

Одним из важнейших этапов лечения пациента с кариесом корня зуба является проведение мероприятий профессиональной гигиены ротовой полости. Кроме того, необходимо по возможности устранять факторы, приводящие к задержке зубного налета на коронках и обнаженных корнях зубов (нависающие края пломб, некачественные протезы, зубочелюстные аномалии и др.). Для профилактики кариеса корня зуба рекомендуется регулярное профессиональное использование фтористых препаратов у пациентов с рецессией десны.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Составить таблицу осложнений, возникающих при препарировании и пломбировании кариеса цемента

2. Составить таблицу по алгоритму выбора пломбировочных материалов при лечении кариеса цемента.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского.- М.: Медицинское информационное агентство, 2009.- 840с.

Лукиных Л.М. Кариес зубов.- Н-Н.: НГМА.-2001.-214с.

Терапевтическая стоматология. Под ред. Л.А Дмитриевой.- М.: Медпрессинформ,2003. - 894с.

Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей.- М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 185с.

Терапевтическая стоматология. Национальное руководство/ под ред. Л.А Дмитриевой, Ю.М. Максимовского.- М.: ГОЭТАР.-2009.-910с

Максимовский Ю.М. Кариес зубов.- М.: ГОЭТАР.-2009.-78с.

Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас. - М.: Медицина. - 2005.-328с.

Максимовский Ю.М. Современные пломбировочные материалы в клинической стоматологии. - М.: Медпресс.-2008.-48с.

Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. - 384с.

Царинский М.М. Терапевтическая стоматология - Ростов-на-Дону: МарТ, 2004. - 416с.

Чиликин В. Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии. - М.: Медпресс информ, 2007. - 96 с.

Макеева И.М.. "Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. Москва 2007.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больной В., 20 лет, жалуется на эстетический недостаток, кратковременную боль от химических раздражителей. При осмотре пришеечной области 35 зуба имеется ограниченный пигментированный участок коричневого цвета. Зондирование болезненное. Установите диагноз. Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать для уточнения диагноза? Составьте план лечения. Какие материалы необходимо использовать при пломбировании.

2. Больной В., 21 год, жалуется на эстетический недостаток, кратковременную боль от химических и температурных раздражителей. При осмотре пришеечной области 43 и 44 зубов имеются скопление мягких зубных отложений, под которыми определяется пигментированный участок коричневого цвета. Зондирование болезненное, ткани размягчены. Установите диагноз. Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать для уточнения диагноза? Составьте план лечения. Какие материалы необходимо использовать при пломбировании.

ЗАНЯТИЕ № 21.

ТЕМА: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА И НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Реставрация зубов требует знаний методик работы и обработки пломбировочного материала.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов проводить лечение кариеса цемента, предупредить возможные осложнения на этапах лечения, изучить методы профилактики.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: особенности применения пломбировочных материалов при лечении кариеса.

Уметь: определять показания к применению различных групп материалов.

Владеть: методами пломбирования различными группами пломбировочных материалов.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация стоматологических цементов. Краткая характеристика свойств.

2. Показания к применению, современные представители цементов различных групп.

3. Классификация композитных материалов. Физико-химические свойства.

4. Показания к применению, современные представители, методика пломбирования.

4. АННОТАЦИЯ:

Стеклоиономерные цементы (СИЦ) -- это пломбировочные материалы, которые сочетают свойства как силикатных, так и полиакриловых систем. Обладая низкой токсичностью и высокой прочностью, соответствуя косметическим требованиям, они оказывают выраженное противокариозное действие. Выпускаются СИЦ в форме порошок--жидкость.

Порошок представляет собой мелкодисперстное алюмосиликатное стекло, состоящее из измелченного фторсиликата кальция и алюминия, жидкость -- из раствора сополимера полиакрил-итаконовой или поликарбоновой кислоты, содержащей 5 % винной кислоты. Важно, что впервые установлено химическое соединение стелоиономерных цементов с чистыми поверхностями эмали и дентина путем образования хелатных (химических) связей с кальцием. При этом не требуется кислотного протравливания и абсолютной сухости поверхности. Заслуживает внимания и то, что СИЦ после отверждения несколько увеличивает свой объем, обеспечивая плотное прилегание пломбы. Из этого следует, что микромеханические и химические механизмы соединения обусловливают хорошие физико-механические свойства. СИЦ практически нерастворим в воде, не оказывает раздражающего действия на пульпу и обладает достаточной адгезией как к эмали, так и дентину.

Положительным качеством служит также простота в работе и относительно низкая стоимость. Из недостатков следует оказать на влияние влаги на качество пломбы в период отверждения, ухудшение качества адгезии при пересушивании поверхности зуба, на которую накладывается СИЦ, длительный срок окончательного отверждения пломбы (до 24 ч).

С момента создания первого варианта иономерного цемента предложен ряд модификаций. А. И. Николаев, Л. М. Цепов (1999) приводят классификацию J. McLean, в соответствии с которой стеклоиономеры делят на 3 группы:

1 -- используемые для фиксации;

2 -- восстановительные для постоянных пломб (эстетические, упроченные);

3 -- быстротвердеющие (для прокладок, фиссурные герметики).

При рассмотрении этих материалов в первую очередь следует указать на группу иономерных цементов, замешиваемых на воде (аквацементы), что делает их удобными для клинического применения. Другим направлением в совершенствовании СИЦ стало включение в их состав светоотверждаемой полимерной смолы. Цементы этой группы называются гибридными. Наиболее часто СИЦ применяют в качестве изолирующих прокладок. Среди них наибольшее распространение получил "BaseLine" (DeTrey/Dentsply), или "StomaDent" (Dentsply), который обеспечивает прочную связь не только с дентином, но и с композитом без предварительного протравливания компомера.

Один из недостатков СИЦ при использовании его в качестве прокладки заключается в длительности "созревания" пломбы (в течение 24 ч). Если на свежеприготовленную изолирующую прокладку из стеклоиономера наложить слой светоотверждаемого композита и полимеризовать его, то отвердевший композит, прочно связанный с прокладкой, в процессе полимеризационной усадки создает реальную опасность отрыва прокладки от дентина. Следствием этого могут быть болевые ощущения от раздражителей, воспаление и некроз пульпы. Во избежание этого рекомендуется пломбу накладывать через 24--48 ч.

Композитные пломбировочные материалы

До 60-х годов основными пломбировочными материалами служили амальгамы -- на большие и малые коренные зубы и силикат-цемент -- на фронтальные. И если амальгама обеспечивала надежное и длительное пломбирование, то пломбы из силикат цемента из-за недостаточной твердости, низкой цветостойкости и ряда других недостатков не удовлетворяли основным требованиям зубоврачевания. Поэтому проводился активный поиск новых пломбировочных материалов.

Первым успехом на пути этих поисков стало применение акриловых пластмасс, полимеризующихся при температуре полости рта. Однако клинические наблюдения выявили ряд их недостатков: высокую усадку, поглощение влаги, изменение цвета, недостаточную износостойкость, раздражающее действие на пульпу вследствие избыточного содержания остаточного полимера, что не позволило использовать их в качестве пломбировочного материала. Следующим этапом в разработке нового вида пломбировочного материала можно считать экспериментальные данные R. L. Bowen (1962) по разработке производного продукта эпоксидной смолы и метилме- такриловой кислоты -- бисфенол А-глицидилметакрилата (Bis-GMA). Он служил матрицей для нового пломбировочного материала, а в качестве неорганического наполнителя использовались частички стекла.

Для улучшения связи неорганического наполнителя с матрицей первые покрывались слоем силана, который вступая в имическую связь с органической матрицей, неорганическим наполнителем, прочно связывал обе фазы. Так, в 1964 г. появились первые композитные пломбировочные материалы -- наполненные пластмассы. Позже была разработана более усовершенствованная смола -- уретан-диметакрилат, производные которой (гликоль-диметакрилат -- ЭДГМА) составляют основу многих современных композитов. В состав композитов кроме смол, мономеров, наполнителя и силанов входят инициаторы и ингибиторы полимеризации, красители, пигменты, катализаторы и другие добавки.

Следует отметить,что композит, бразующийся в результате соединения неорганического наполнителя с органической матрицей, приобретает ряд свойств, которыми не обладают его составляющие: твердость, упругость, стойкость к химическим средам, низкую теплопроводимость, цветостойкость, биологическую совместимость -- все, что "необходимо" пломбировочному материалу.

Отверждение первых композитных материалов, состоящих из двух паст, происходило в результате соединения мономеров при участии кислорода и свободных радикалов, т.е. в основе лежала химическая реакция. При этом химический активатор, находящийся в упаковке А, воздействовал на инициатор полимеризации, находящийся в упаковке Б, в результате чего происходило отверждение. Композиты химического отверждения состоят обычно из двух компонентов -- порошок--жидкость или паста--паста. Реакция полимеризации начинается при смешивании во всем объеме одновременно. Каждый материал имеет определенное время замешивания и моделирования, что указано в инструкции изготовителя. При этом следует помнить о температурном режиме 23 °С. Преимущество химического способа полимеризации состоит в равномерно протекающем процессе во всем объеме пломбы.

Химически отверждаемые композиты дают равномерную усадку по направлению к центру пломбы. В 1970 г. были предложены светоотверждаемые композиты (фотополимеры), активируемые ультрафиолетовыми лучами. Однако широкого распространения эти системы не получили, так как ультрафиолетовые лучи оказывают неблагоприятное воздействие на зрение пациентов и персонала. В 1977 г. в качестве инициатора полимеризации было предложено спользовать голубые лучи видимой части спектра, хотя и при их применении требовалась защита глаз оранжевыми очками. Светоотверждаемые композиты являются еще более современными материалами. Они представлены одной пастой, что позволяет более точно сбалансировать компоненты в заводских условиях, практически исключив пористость.

При характеристике композитного материала обращают внимание на усадку, твердость, полируемость, цветостойкость, водопоглощаемость. Исследования показали, что многие из этих показателей зависят от размера частиц наполнителя и степени наполнения. В зависимости от размера частиц наполнителя композиты делят на макронаполненные, или обычные композиты, микронаполненные, мининаполненные, гибридные и микрогибридные. Макронаполненные (обычные) композиты, или макрофилы, содержат частицы размером от 0,1 до 100 мхм (в основном 8--45 мкм). Большая величина частиц неорганического наполнителя обеспечивает высокую степень наполненности. Такие материалы характеризуются малыми усадкой и водопоглощаемостью, низким коэффициентом теплового расширения, однако они плохо полируются, а непрочная фиксация частиц наполнителя в матрице приводит к быстрому истиранию материала. К представителям этой группы относятся Adaptic (Dentsply), Evicrol (Spofa Dental), Concise (3M), Simulate (Kerr), Эпакрил (Стома), Комподент (Краснознаменец). Материалы эти химического отверждения. Некоторые из них используются и в настоящее время с учетом их низкой стоимости.

Они применяется:

1) как основа для пломбы в депульпированных зубах;

2) для моделирования культи зуба под коронку;

3) для пломбирования полостей V класса премоляров и моляров.

Микронаполненные композиты, или микрофилы, содержат наполнитель, размер частиц которых менее 1 мкм. Наиболее широкоприменяемые композиты с микронаполнителями содержат двуокись кремния с частицами шаровидной формы размером 0,04--0,4 мкм. Содержание наполнителя по массе составляет 50 %.

Положительные свойства микрофилов включают: хорошую полируемость и стойкость полируемой поверхности, низкий аброзивный износ, что обеспечивает хорошие эстетические качества. Основные недостатки заключаются в недостаточной механической прочности и высоком коэффициенте температурного расширения.

Микронаполненные композиты применяются для:

1) пломбирования полостей III, V классов;

2) пломбирования полостей IV класса в сочетании с более прочными материалами -- макронаполненными или гибридными материалами, используемыми в качестве основы;

3) восстановления дефектов при некариозных поражениях (эрозии твердых тканей, гипоплазии, клиновидных дефектах, травме).

Мининаполненные композиты имеют размер наполнителя 1--5 мкм. По своим свойствам они занимают промежуточное положение между микро- и макронаполненными композитами. Эти материалы обладают удовлетворительными эстетическими и физико-механическими свойствами, но уступают по всем показателям мининаполненным композитам, почему и не получили широкого распространения.

По-видимому, этот класс композитов уступит место более "применяемым". Представителями этой группы являются "Microrest", "Estilux", "Permaplast", "Visio-Fil" и др.

Гибридные композиты состоят из смеси крупных и мелких частиц от 5--10 до 0,04--0,1 мкм. В гибридных композитах 85--90 % по массе составляют макро- и 10--15 % микрочастицы. Мелкие частицы занимают пространства между крупными, за счет чего достигается высокая степень наполнения -- до 80 %.

Гибриды обладают хорошими физическими качествами благодаря различному размеру частиц и разнообразному химическому составу (бариевое стекло, оксид кремния, соединения фтора), что дает основание говорить об их универсальности. Положительные свойства гибридных композитов: удовлетворительное эстетическое качество, устойчивость к механической нагрузке, хорошая полируемость, рентгеноконтрастность. Недостатком гибридов служит выраженная истираемость.

Гибридные композиты считаются универсальными, однако их применение для пломбирования полостей II и IV классов менее эффективно, чем микрогибридов

Микрогибридные композиты содержат модифицированную полимерную матрицу и ультрамелкий гибридный наполнитель 0,04--1 мкм. Разнообразие размеров наполнителя обусловливает высокую степень наполнения композита (75--80 %). Это наиболее совершенная на данном этапе группа реставрационных материалов.

Клинические наблюдения установили высокие физические качества: они выдерживают высокое давление, прочны при изгибе, обладают низкими водопоглощаемостью и коэффициентом температурного расширения. Микрогибриды эстетичны, хорошо полируются, обладают качественной поверхностью, цветостойкостью. Их считают универсальными материалами, т.е. применяют при реставрации зубов с полостями всех пяти классов.

Кроме того, их используют при изготовлении эстетических облицовок (виниров) и даже при восстановлении сколов фарфоровых коронок.

Семью микрогибридов буквально в последнее время пополнил EsthetX HD (Эстет икс) Dentsply -- микроматричный реставрационный микрогибридный материал, который имеет широкую гамму оттенков (31) и считается реставрационным материалом для передних зубов. Однако он успешно применяется для реставрации зубов с полостями всех классов, так как кроме высокой эстетичности он обладает высокой устойчивостью к истиранию.

Как указывает А. Грютцнер (2000), полимеризационная усадка этого композита составляет 2,8 %, что не превышает усадку таких материалов, как Геркулайт, Спектрум, Зет-100, Синержи, и ниже чем у Харизмы, Продижи и др. Глубина полимеризации при отсвечивании в течение 20 с составляет 2 мм, и поэтому требуется послойное внесение. EsthetX HDимеет выраженную рентгеноконтрастность, что объясняется содержанием барий-алюминий-фторбаросиликатного стекла. Как показали исследования, этот материал в течение года выделяет фтор, что обусловливает его противокариозный эффект.

С. Радлинский (2000) указывает, что Эстет X сочетает в себе прочность лучших микрогибридов, полируемость микрофилов и устойчивость к истиранию амальгамы.

Показания к применению включают:

1) прямые реставрации полостей всех классов и всех групп зубов;

2) реставрация винирами и косметическая коррекция формы зубов;

3) непрямое изготовление окладок, накладок и виниров.

Текучие комопозиты имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих смол и микрогибридный или микрофильный наполнитель.

Жидкие композиты обладают достаточной прочностью, высокой эластичностью, хорошими эстетическими характеристиками, рентгеноконтрастностью. Жидкий композит обладает хорошей проницаемостью, что позволяет вводить его в труднодоступные участки кариозных полостей. Материал вносят в полость из шприца и полимеризуют путем отсвечивания. Одним из основных и важных недостатков текучих композитов служит значительная полимеризационная усадка (5 %).

Показания к применению текучих композитов включают:

1) пломбирование пришеечных полостей, клиновидных де-

фектов, эрозий твердых тканей;

2) инвазивное и неинвазивное закрытие фиссур;

3) пломбирование небольших полостей III, IV, V классов;

4) пломбирование небольших полостей II класса по Блеку при "тоннельном" препарировании;

5) реставрация сколов металлокерамики;

6) восстановление краевого прилегания композитных пломб.

Пакуемые (конденсируемые пастериориты) композащиты -- это современные материалы, разработанные на основе органической матрицы и высокомолекулярных смол (BIS-GMA, BJSEMA, UDMA и др.). После полимеризации сокращают объем до 5 %.

Снижение объемной усадки возможно или путем видоизменения органической матрицы, или путем большего заполнения существующей матрицы. В 1998 г. фирма "Degusa" выпустила новый универсальный пломбировочный материал "Definite" с модифицированной матрицей, вместо диакрилатов применяются соединения кремния (полисиликон). Фирма называет этот материал Ормокером -- органически модифицированной керамикой. В качестве наполнителя в нем используются частицы стекла с содержанием ионов фтора, кальция и фосфора. "Батарейный эффект" материала -- способность отдавать ионы фтора в прилегающие ткани зуба -- предотвращает развитие вторичного кариеса. Кроме указанного свойства материал обладает биологической совместимостью, устойчив к истиранию, характеризуется высокой прочностью, эстетичностью, а также дает низкую полимеризационную усадку (менее 2 %), что позволяет отказаться от техники направленной полимеризации. "Definite" применяют с адгезивной системой "Etych & Prime 3.0".

Заполнение органических матриц неорганическими частицами -- также успешный выход в разработке новых композитов. Был выпущен ряд прочных материалов с малой усадкой, которые нашли широкое применение в клинической практике для пломбирования премоляров и моляров.

Высокое наполнение материала (выше 80 % по массе) обеспечивает значительную жесткость. Сначала он кажется "сухим", однако при конденсации становится пластичным. Снижение пластичности несколько затрудняет работу врача, однако более высокая плотность представляет возможность конденсировать эти композиты, почему они и получили название пакуемых, уплотняемых (packable). По механическим свойствам они напоминают амальгаму, однако по эстетическим качествам превосходят ее. Следует отметить, что даже высокое наполнение матрицы не позволяет избежать усадки, она только снижается и держится на уровне 1,8--2 %.

Однако сочетание высокой плотности материала с новейшими адгезивами создает предпосылки для улучшения краевого прилегания. Малая усадка материала позволяет при пломбировании полостей I и II классов вносить его слоями, отказавшись от метода заполнения полости "встречными треугольниками". Фирмы-изготовители нередко указывают о возможности безусадочной полимеризации слоя до 5 мм. Возможно это и так. Однако суммарная усадка пломбы может уменьшаться за счет малых порций материала и тонких слоев. Оптимальным считается слой 1,5--3 мм.