Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Методичка

Причины и последствия ожирения

Самара 2011

Эпидемиология ожирения

В экономически развитых странах, включая Россию в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую. Фактически мы имеем дело с пандемией (заболевание, захватившее весь мир и быстро распространяющееся) этого заболевания. Причем, распространяющиеся в последнее десятилетия программы, ориентирующие жителей на более рациональное питание и более активный образ жизни, не остановили этих тенденций.

Ожирение чаще встречается у жителей крупных городов, чем в сельской местности. Выявляется зависимость частоты ожирения от уровня образования. В ряде исследований установлено, что ожирение тем вероятней, чем ниже уровень образования. У детей выявляется довольно интересная зависимость между школьной успеваемостью и заболеваемостью ожирением. Показано, что дети, имеющие ожирение, характеризуются в среднем более высокой успеваемостью, чем их худые сверстники. Ожирение у детей тем вероятней, чем ниже уровень образования у их родителей.

Эпидемиологические исследования позволяют выявить так называемое семейное ожирение: степень выраженности ожирения у детей довольно четко коррелирует с ожирением у их родителей. Причем, эта связь выражена сильнее чем связь ожирения у детей с потреблением ими энергии или двигательным режимом. Более тесно ожирение у детей связано с ожирением у матери, чем с ожирением у отца. Так, при ожирении у отца вероятность развития этого заболевания у детей составляет 50%. Если ожирением больна мать, то дети будут иметь избыточный вес с вероятностью 60%, наконец, если ожирением больны и отец и мать, то у детей оно разовьется с вероятностью 80%. Вероятность ожирения у ребенка, родители которого стройные, составляет 10%

Ожирение существенно влияет на среднюю продолжительность жизни. Известно, что больные ожирением 3-4 степени живут в среднем на 15 лет меньше. В том числе по этому во многих странах стоимость медицинской страховки дифференцируется в зависимости от наличия и степени выраженности избытка веса у человека.

Согласно мировой статистике, пациенты, тщательно соблюдающие рекомендации, направленные на снижение веса, добиваются результата в 75% случаев. Однако только 5% удается сохранить достигнутое снижение веса в течении 2 лет.

Снижение веса на 10 кг снижает смертность на 20 %. Если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года, в то время как решение проблемы злокачественных новообразований увеличило бы ее в среднем всего на 1 год.

Этиология

С позиций физиологии процесс увеличения массы тела можно рассматривать как преобладание прихода энергии над ее расходом.

Ожирение классифицируется на:

· первичное (алиментарное) - ожирение связано с поступлением с пищей избыточного количества калорий. Важно при этом понимать, что переедание - это не обязательно употребление большого количества пищи, а это употребление избыточного для организма количества пищи.

· вторичное (симптоматическое) - ожирение является лишь следствием заболевания. Отличительным свойством вторичных форм ожирения является уменьшение массы тела при успешном лечении основного заболевания. Только 1-5% заболеваний ожирением связан с патологией центральной нервной и эндокринной систем, и относится к вторичному ожирению. При вторичном ожирении главным является лечение основного заболевания, повлекшего за собой развитие ожирения. Не только в России, но и в других странах многие больные ожирением считают свое заболевание следствием гормонального дисбаланса или метаболических нарушений. Однако тщательное обследование крайне редко подтверждает эти предположения. При наличии показаний к психотерапевтическому лечению врач может принять решение допустить до сеансов больного страдающего вторичным ожирением. В этом случае важно, чтобы наши рекомендации полностью согласовывались с рекомендациями эндокринолога, направленными на лечение основного заболевания (особенно это касается суточной калорийности). В этом случае необходим более индивидуальный подход к пациенту и регулярное наблюдение за ним в течении всего периода снижения веса.

Диагностика

Идеальная масса тела - это такая масса тела, которая статистически достоверно сочетается с наибольшей продолжительностью жизни и при которой минимальна вероятность возникновения связанных с ожирением заболеваний -- ишемической болезни сердца, сахарного диабета, гипертонии и других.

Наиболее информативным и доступным способом определения идеального веса является индекс массы тела (ИМТ):

Масса тела (кг) деленная на величину роста (метры) возведенную в квадрат (ИМТ=кг/м2 ),

Нормальным считается ИМТ в пределах от 19,5 до 24,9

При избыточном весе - ИМТ находится в интервале от 25 до 27,9 (это еще не ожирение!)

При ожирении I ст - ИМТ составляет от 28 до 30,9

При ожирение II ст - ИМТ составляет 31-35,9

При ожирение III ст ИМТ равен 36 - 40,9

При ожирении 4 ст ИМТ равен 41 и более.

Обмен углеводов, жиров и белков

Липидный обмен

Биологические функции липидов

· Энергетическая (резервная) функция

Многие жиры, в первую очередь триглицериды, используются организмом как источник энергии, занимая второе место после углеводов. При полном окислении 1 г жира выделяется около 9 ккал энергии, примерно вдвое больше, чем при окислении 1 г белков или углеводов. Поэтому жировые отложения используются в качестве запасных источников питательных веществ. Жиры, как энергетический материал используется главным образом при выполнении длительной физической работы умеренной и средней интенсивности (работа в режиме аэробной производительности организма). В начале мышечной деятельности используются преимущественно углеводы, но по мере уменьшения их запасов начинается окисление жиров.

· Функция теплоизоляции

Жир - хороший теплоизолятор. Подкожная жировая ткань уменьшает потери тепла.

· Структурная функция

Фосфолипиды составляют основу клеточных мембран, холестерин - регулятор текучести мембран.

· Регуляторная функция.

Липиды участвуют в синтезе некоторых гормонов (половых и стероидных), витаминов (A, D, E), биологически активных веществ (БАВ)

· Защитная (амортизационная) функция

Толстый слой жира защищает внутренние органы.

· Транспортная функция

Липиды участвуют в переносе жирорастворимых витаминов и лекарственных веществ.

Виды липидов:

1. Триглицериды (или жиры, в узком смысле слова)-- соединение жирных кислот и глицерина (рисунок №). ). Жирные кислоты это сравнительно небольшие молекулы, основу которых составляет длинная цепь, состоящая из атомов углерода и водорода. У некоторых жирных кислот атомы углерода прочно соединены между собой. Такие жирные кислоты называются «насыщенными». У ненасыщенных жирных кислот (ненасыщенные, так как в месте их двойной связи могут легко присоединиться дополнительно 2 атома водорода) стоящие рядом атомы углерода соединены нестойкой легко разрывающейся двойной связью. Среди ненасыщенных жирных кислот наиболее важны олеиновая, линолевая, линоленовая и арахидоновая, так как они практически не синтезируются в организме.

Триглицериды функционируют как продовольственный магазин. Именно этот вид липидов составляют большую часть хранения жира в организме человека.

В пище содержатся три вида триглицеридов (жиров):

· Жиры с высоким содержанием насыщенных жирных кислот (стеариновая, пальмитиновая).

Содержатся: в основном, в животных жирах, таких как : масло, сыр, сливки, мясо, сало, колбасы, яйца. в качестве исключения присутствуют в некоторых твёрдых маслах растительного происхождения: кокосовом (92%), пальмовом (49%).

Насыщенные жиры быстро накапливаются в избытке в жировых депо организма (подкожная жировая клетчатка, брюшина, внутренние органы), а также повышают количество холестерина. Большинство же людей потребляют слишком много насыщенных жиров в ущерб ненасыщенным: из них 30% "видимых" (всё, что можно намазать, для жарки, в качестве приправы) и 70% "невидимых" (мясо, сыры, колбасные изделия, чипсы, наборы для аперитива...).

Тем не менее, полностью избегать животных жиров -- главного источника холестерина, не следует. Дело в том, что холестерин необходим в организме для синтеза многих гормонов.

Пример - сливочное масло. У сливочного масла есть одна важная особенность: оно совершенно не выносит нагревания выше 120°. То есть при контакте с горячей сковородой начинает немедленно выделять канцерогенные субстанции, поражающие желудок и кишечник. Поэтому золотое правило - сливочное масло НЕ НАГРЕВАТЬ.

· Жиры с высоким содержанием мононенасыщенных жирных кислот (олеиновая).

Содержатся: в оливковом, кунжутном, рапсовом растительных маслах.

Основной их компонент - олеиновая мононенасыщенная кислота.

Они нейтральны по своему воздействию на организм и не влияют ни на уровень холестерина в крови, ни на склонность к тромбозу.

Таким образом, максимальное содержание мононенасыщенных жирных кислот отмечается в оливковом масле. Идеально для готовки, т.к. выдерживает сравнительно высокие температуры (до 210°С), при этом сохраняя большую часть своих свойств. Выбирайте масло первого холодного отжима (нерафинированное !). Чем темнее цвет, тем лучше. Храните его в холодильнике или в другом прохладном месте (ни в коем случае не держите рядом с духовкой и на свету).

содержание олеиновой кислоты: оливковое масло (77%), арахисовое (55%), рапсовое (55%), из виноградных косточек (42%), соевое (30%), из ростков пшеницы (30%), подсолнечное (25%), из грецких орехов (25%).

· Жиры с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (линолевая, линоленовая, арахидоновая жирные кислоты)

Ненасыщенные жирные кислоты иначе называют незаменимыми, т. к. они не могут синтезироваться в организме и являются предшественниками местных гормонов -- простагландинов. Именно поэтому они в обязательном порядке должны присутствовать в пище. Систематический недостаток этих кислот в питании людей понижает сопротивляемость организма к различного рода вредным воздействиям, ведет к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в частности атеросклероза.

Основные источники ненасыщенных жирных кислот - ростки злаковых (30-50%), овсяные хлопья, кукуруза, неочищенный рис и подсолнечное, льняное масла

Два основных вида полиненасыщенных жирных кислот:

- Омега-6 (линолевая кислота): подсолнечное масло (58%), масло из виноградных косточек (55%), соевое (55%), масло из грецких орехов (55%), из ростков пшеницы (53%), тыквенное (45%), кунжутное (41%), рапсовое (20%), арахисовое (20%), оливковое (7%) .- Омега-3 (линоленовая кислота): льняное (55%), из грецких орехов (13%), рапсовое масло (8%), из ростков пшеницы (7%), соевое (6%), кунжутное (1%), оливковое (0,5%) + рыба.

Арахидоновая кислота - свиное сало, яичной желток.

Пример - рыба и рыбий жир. На протяжении многих поколений родители заставляли своих детей пить рыбий жир. И они были правы. Именно в омега-3 жирных кислотах мы нуждаемся больше всего. Но при нынешней экологии лучше употреблять морскую рыбу.

Есть простой способ отличить насыщенные жиры (плохие) от ненасыщенных (хороших) - при комнатной температуре плохие жиры твердые, а хорошие - жидкие Жиры имеют твердую консистенцию, так как в их составе больше насыщенных жирных кислот. Масла, содержащие больше ненасыщенных жирных кислот, остаются жидкими при комнатной температуре.

2. Фосфолипимды -- липиды, содержащие остаток фосфорной кислоты.

Фосфолипиды - главный липидный компонент клеточной мембран. Нервная ткани (в том числе головной мозг) также содержит относительно большое количество фосфолипидов

3. Холестерин - соединение высших жирных кислот и полициклических спиртов--стеролов (рисунок №).

Холестерин и его производные, являются важным компонентом мембранных липидов, наряду с фосфолипидами. Кроме того, холестерин является основой стероидных гормонов

Рисунок №

Липиды в пищеварительном тракте

В ротовой полости жиры не подвергаются никаким превращениям, т. к. слюна не содержит липаз - ферментов, расщепляющих жиры. Частичное расщепление жиров на составляющие (глицерин и жирные кислоты) начинается в желудке, но этот процесс идёт медленно вот по каким причинам:

· в желудочном соке взрослого человека активность фермента для расщепления жиров (липаза) очень невысокая

· кислотно - щелочной баланс в желудке не оптимальный для действия этого фермента

· в желудке отсутствуют условия для эмульгирования (расщепление на мелкие капельки) жиров, а липаза активно расщепляет жиры только в составе жировой эмульсии.

Поэтому жиры пищи проходят желудок без особых изменений.

Основная часть жиров подвергается расщеплению в тонкой кишке под действием липазы сока поджелудочной железы. Успешное расщепление жиров возможно, если они предварительно распадаются на мелкие капельки. Это происходит под действием желчных кислот попадающих в двенадцатипёрстную кишку с желчью. В результате эмульгирования резко увеличивается поверхность жиров, что облегчает взаимодействие их с липазой.

Жирные кислоты и более крупные «обломки» расщепленных жиров (ди- и моноглицериды) образуют с компонентами желчи так называемые мицеллы, которые могут связывать свободный холестерин, жирорастворимые витамины A, D, Е и К. Размеры мицелл в среднем в 100 раз меньше самых мелких капелек жира в эмульсиях. При всасывании мицеллярного раствора жирных кислот и глицеридов в тонкой кишке соли желчных кислот из мицелл не проходят через кишечную стенку, а отдельно подвергаются так называемому обратному всасыванию. Этот механизм имеет большое физиологическое значение, т. к. относительно небольшое общее количество желчных кислот (2, 8-3, 5 г) обеспечивает всасывание до 100 г продуктов расщепления жиров и липидов.

В эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкой кишки из попавших туда жирных кислот и ди- и моноглицеридов происходит синтез триглицеридов (нейтральных жиров), но уже специфичных для человека и отличающихся от поступившего в организм пищевого жира. Синтезированный жир соединяется внутри клетки с небольшим количеством белка и в таком виде попадают в лимфатическую систему, а затем уже в кровь к местам депонирования - в жировую ткань и в печень.

Обмен жиров

· Жиры, которые организм не использует сразу, с током крови попадают в жировые клетки, где откладываются про запас. Эти соединения могут использоваться при голодании, физической нагрузке и так далее. Жиры являются важным источником энергии для нашего организма. При кратковременных и внезапных нагрузках сначала используется энергия гликогена, который находиться в мышцах. Если нагрузка на организм не прекращается, то начинается расщепление жиров. Отсюда необходимо сделать вывод, если вы хотите избавиться от лишних килограмм с помощью физических нагрузок, необходимо чтобы эти нагрузки были достаточно длительными как минимум 30 - 40 минут.

· В печени жир используется для синтеза липопротеинов, которые секретируются клетками печени и поступают в кровь.

· Обмен жиров очень тесно связан с обменом углеводов. При избытке углеводов в организме, обмен жиров замедляется, и работа идёт только в направлении синтеза новых жиров и откладыванию их про запас. При недостатке в пище углеводов наоборот активизируется расщепление жиров из жирового запаса. Отсюда можно сделать вывод, что питание для сброса веса должно ограничивать (в разумных пределах) не только употребления жиров, но и углеводов.

Транспорт липидов

Роль липопротеинов в транспорте липидов

Учитывая плохую растворимость холестерина в воде, он и триглицериды циркулируют в крови преимущественно в виде соединений с белками, или липопротеинов. Липопротеины -- это глобулярные частицы с высокой молекулярной массой, переносящие липиды (главным образом триглицериды и эфиры холестерина) в плазме. Общая модель строения липопротеиновой частицы представлена на рисунке №.



Рисунок №. Строение липопротеина

Каждая частица содержит неполярную сердцевину, в которой в форме капли масла упаковано большое количество молекул гидрофобных липидов. Это гидрофобное ядро, на долю которого приходится большая часть массы всей частицы, состоит из триглицеридов и эфиров холестерина в разных соотношениях. Сердцевина окружена полярной поверхностной оболочкой из фосфолипидов, которая стабилизирует липопротеиновую частицу, обеспечивая ее растворимость в плазме. Кроме фосфолипидов, полярная оболочка содержит небольшие количества неэстерифицированного холестерина. Каждая липопротеиновая частица содержит также специфические белки (называемые апопротеинами), которые располагаются на ее поверхности. Апопротеины связываются со специфическими ферментами или транспортными белками на мембране клеток, направляя тем самым липопротеин к местам его метаболизма.

Рисунок №

Липопротеины отличаются друг от друга соотношением в них холестерина, триглицеридов и белков. Наибольшее клиническое значение имеют два типа липопротеинов: низкой и высокой плотности, соответственно, ЛПНП (липопротеин низкой плотности) и ЛПВП (липопротеин высокой плотности) - см. рисунок №.

Холестерин, входящий в структуру ЛПНП, используется в организме в качестве пластического материала в синтезе гормонов и восстановлении поврежденных клеточных мембран. Но именно он откладываются в местах микроповреждений артерии, с одной стороны укрепляя ее стенку, а с другой накапливаясь в ней - формируют атеросклеротическую бляшку. Она, выступая в просвет сосуда, суживает его. В результате создаются условия для ухудшения кровоснабжения участка органа, который эта артерия обеспечивает кровью. Участие холестерина ЛПНП в развитии атеросклероза сосудов объясняет его второе название этого соединения - атерогенный липопротеин. ЛПВП «очищает» ткани от избытка холестерина и переносит его в печень. Тем самым уменьшается вероятность участия холестерина в атерогенезе. В печени холестерин включается в обменные процессы и частично выводится из организма с желчью. Холестерин, входящий в структуру ЛПВП, еще называют «полезным» холестерином, хотя на самом деле, полезен ЛПВП - как система, транспортирующая холестерин в печень.

Есть еще несколько видов липопротеинов

Липопротеиды очень низкой плотности переносят только жиры, которые синтезированы в печени. Эти жиры потребляются, в основном, жировой тканью. Жирные кислоты фракции липопротеидов очень высокой плотности -- продукты ферментативного расщепления жира, содержащегося в депо -- жировой ткани. Это очень мобильная фракция. Например, при голодании до 70% общих энергетических затрат организма могут быть покрыты за счет жирных кислот этой фракции.

Транспорт липидов: экзогенный путь.

На рис. представлены пути, по которым липопротеины транспортируют липиды в плазме. Наибольшее количество липопротеинов участвует в переносе жира, поступающего с пищей. В эпителиальных клетках кишечника пищевые триглицериды и холестерин включаются в крупные липопротеиновые частицы, называемые хиломикронами. Последние секретируются в лимфу кишечника и через грудной лимфатический проток попадают в общий кровоток. Липиды хиломикронов поступают, в основном, в печень и жировую ткань. Но клетки любых тканей организма могут потреблять жирные кислоты хиломикронов, если они имеют необходимые ферментные системы. В этих тканях хиломикроны оказываются объектом воздействия фермента липопротеинлипазы (хиломикроны, так же как и ЛПНП очень велики чтобы без липопротеинлипазы проникнуть через сосудистую стенку в адипоцит). Хиломикроны содержат особый апопротеин С II, активирующий липазу, высвобождающую свободные жирные кислоты и моноглицериды. Жирные кислоты проходят через эндотелиальную клетку и проникают в прилежащие адипоциты или мышечные клетки, в которых либо реэстерифицируются (снова превращаются) в триглицериды, либо окисляются. В дальнейшем происходит процесс окисления жирных кислот. Продуктом окисления жирных кислот является ацетилкоэнзим А, который затем расщепляется до двуокиси углерода и воды. Ацетилкоэнзим А является связующим звеном между углеводным и жировым обменом. Окисление жирных кислот протекает должным образом только при наличии щавелево-уксусной кислоты (образующейся главным образом при обмене углеводов), которая конденсируется с ацетилкоэнзимом А -- продуктом обмена жирных кислот. Именно поэтому для активного расщепления жира необходимо в рационе наличие сложных углеводов.

После удаления из сердцевины триглицеридов остаток хиломикрона вновь поступает в кровь. Теперь он превратился в частицу, содержащую сравнительно малое количество триглицеридов и большое количество эфиров холестерина, а также апопротеины В-48 и Е. Эти остатки переносятся в печень, которая очень интенсивно поглощает их. Общий результат процесса транспорта, осуществляемого хиломикронами, заключается в доставке пищевых триглицеридов в жировую ткань, а холестерина в печень. Часть поступающего в печень холестерина превращается в желчные кислоты, высвобождающиеся в кишечник, в котором действуют как детергенты и облегчают всасывание пищевого жира. Кроме того, часть холестерина поступает в желчь, не превращаясь в желчные кислоты. Печень поставляет холестерин и в другие ткани так называемым эндогенным путем, который обсуждается далее.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Рисунок №. Схема транспорта триглицеридов и холестерина в плазме человека

ЛПОНП -- липопротеины очень низкой плотности, ЛППП -- липопротеины промежуточной плотности, ЛПНП --липопротеины низкой плотности, ЛПВП --липопротеины высокой плотности, ЛХАТ-лецитин; холестеринацилтрансфераза, ЛП -- липаза, липопротеинлипаза, СЖК -- свободные жирные кислоты. Представлены основные апопротеины каждого класса липопротеинов. Присутствуют и другие апопротеины.

В печени из жирных кислот, хиломикронов образуются липопротеиды высокой и низкой плотности. В состав липопротеидов входят холестерин, триглицериды, фосфо-липиды. Липопротеиды высокой плотности наиболее богаты фосфолипидами и белковыми компонентами. Они чаще всего встречаются в рационе питания долгожителей. Липопротеиды низкой плотности (в их состав входят холестерин и триглицериды и в меньшей степени -- белки и фосфолипиды) способствуют развитию склеротических изменений сосудов.

Поэтому повышение концентрации в крови липопротеидов низкой плотности (холестерин и триглицериды) является грозным синдромом приближающегося неблагополучия в жизнедеятельности организма.

Транспорт липидов: эндогенный путь.

Печень синтезирует триглицериды. Синтез триглицеридов в печени усиливается при потреблении продуктов с большим количеством углеводов. В печени углеводы превращаются в жирные кислоты, эстерифицируются глицерином с образованием триглицеридов, секретируемых в кровь вместе с холестерином в форме липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПОНП - крупные частицы, они переносят в 5-10 раз больше триглицеридов, чем холестерина. ЛПОНП имеет в своем составе апопротеин В-100. ЛПОНП переносят триглицериды в ткани (в основном в печень), где липопротеидлипаза гидролизует триглицериды. Свободные жирные кислоты используются для синтеза триглицеридов в жировой ткани. Остатки ЛПОНП либо возвращаются в печень для повторного использования, либо преобразуются в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), в которых относительно мало триглицеридов, но много холестерина. Одна из функций ЛПНП заключается в снабжении холестерином разнообразных внепеченочных паренхиматозных клеток (клетки кортикального слоя надпочечников, лимфоциты, а также миоциты и клетки почки). Все эти клетки несут на своей поверхности рецепторы ЛПНП. Связавшиеся с этими рецепторами ЛПНП поглощаются и внутри клеток разрушаются лизосомами. В норме примерно 3/4 общего холестерина плазмы человека находится в составе частиц ЛПНП.

Освобожденный из ЛПНП холестерин участвует в синтезе мембран и стероидных гормонов.. Как и внепеченочные ткани, печень обладает множеством рецептором ЛПНП; в ней холестерин ЛПНП используется для синтеза желчных кислот и для образования свободного холестерина, секретируемого в желчь. У человека ежесуточно рецепторо-опосредованным путем удаляется из плазмы 70--80 % ЛПНП. В то время как в клеточных мембранах происходит обмен веществ, неэстерифицированный холестерин высвобождается в плазму, где связывается с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП). Посредством этого цикла ЛПНП доставляет холестерин в клетки, а холестерин возвращается из внепеченочных зон с помощью ЛПВП. Атерогенные липопротеиды низких плотностей отличаются от антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) по белковому составу: апо В - основной транспортер холестерина в клетки - является доминирующим апобелком ЛПНП и ЛПОНП.Главным белковым компонентом ЛПВП является апо А, способный захватывать ХС с мембран клеток и других липопротеидов. ЛВП участвуют в обратном транспорте холестерина, когда частицы ЛВП захватывают холестерин с мембран клеток, в том числе и артериальных, и транспортируют его в печень, где он превращается в желчные кислоты и выводится из организма.

Гиперлипопротеидения. У взрослых гиперлипопротеидемию определяют, когда содержание холестерина в плазме крови превышает 5,2 ммоль/л или содержание триглицеридов выше 2,2 ммоль/л. Изолированное повышение в плазме крови концентрации триглицеридов свидетельствует о повышении количества хиломикронов, ЛПОНП и (или) их остатков. Изолированная гиперхолестеринемия указывает на повышение ЛПНП. Повышение содержания как триглицеридов, так и холестерина вызвано увеличением хиломикронов или ЛПОНП, при этом отношение триглицериды/холестерин выше 5:1. С другой стороны, одновременное увеличение ЛПОНП и ЛПНП сопровождается отношением триглицериды/холестерин ниже 5:1.

Дислипидемия - это нарушение соотношения разных видов липопротеинов (ЛПНП, ЛПВП) в крови человека.О соотношении ЛПВП и ЛПНП в крови говорит коэффициент атерогенности, который в норме не превышает 3.

Обмен жирных кислот

Жирные кислоты существуют в различных формах на различных стадиях циркуляции в крови. Они поглощаются в кишечнике, образуя хиломикроны, но в то же время они существуют в виде ЛПОНП или ЛПНП после превращений в печени.

Выброс запасенной энергии липидов жировой тканью при возникновении потребности в других тканях достигается путем гидролиза триглицеридов и подачи СЖК в циркуляцию. При выделении из адипоцитов жирные кислоты поступают в свободном виде в кровь. Свободные жирные кислоты (СЖК) присутствуют в плазме в свободной (неэтерифицированной) форме.

Гормоны и их влияние на развитие ожирения

I. Инсулин

Рисунок №1.

Инсулин - гормон, который вырабатывается бета-клетками поджелудочной железы (островками Лангерганса), регулирует обмен углеводов и необходим для поддержания оптимальной концентрации глюкозы в крови. Наиболее чувствительными к действию инсулина являются мышечная ткань, печень и жировая ткань.

Инсулин выполняет несколько функций:

1. Способствует накоплению энергетических запасов глюкозы (в форме гликогена) в печени и мышцах.

2. Повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы и ускоряет ее поглощение тканями.

В отсутствии инсулина мембрана мышечных и жировых клеток практически непроницаема для глюкозы (от инсулина не зависит лишь поступление глюкозы в Центральную Нервную Систему). Под действием инсулина происходит облегченный транспорт глюкозы через клеточную мембрану этих клеток (см. рисунок №1) с помощью специальных белков-переносчиков. Благодаря этому механизму, инсулин - единственный гормон, снижающий уровень глюкозы в крови.

3. Жировой обмен. В жировой ткани инсулин с одной стороны стимулирует образование жиров - в норме 30-40% поглощенной глюкозы превращается в жир. С другой стороны, инсулин является мощным блокатором распада жиров. Жировая ткань - одна из самых инсулин-чувствительных тканей.

4. Снижает катаболизм (распад) белков и стимулирует синтез белков из аминокислот.5. Тормозит образование новых молекул глюкозы в печени.

6. Инсулин активизирует синтез АТФ, ДНК и РНК и, таким образом, вызывает размножение клеток.

В целом, действие инсулина направлено на запасание организмом энергии и структурных материалов. Действию инсулина противостоят такие гормоны как глюкагон, кортизол и адреналин.

Инсулинорезистентность

ИР (инсулинорезистентность) - снижение реакции инсулинчувствительных тканей к действию инсулина при его достаточной концентрации в крови. Проще говоря, инсулинорезистентность - состояние, при котором клетки теряют чувствительность к инсулину.

В большинстве случаев природа предусмотрела, что если человек будет вести активный образ жизни, правильно питаться - состояние выраженной инсулинорезистентности либо вообще не проявится при жизни, либо оно проявится в глубокой старости и выступит в качестве одного из механизмов умирания.

Инсулинорезистентность - достижение современного человека. Что произошло в результате развития цивилизации, особенно во второй половине ХХ века, что сказалось на развитии инсулинорезистентности?

Есть две основный причины развития инсулинорезистентности у современного человека

1. Человек резко ограничил физическую активность

Механизм развития инсулинорезистентности: глюкоза больше мышцам в прежних количествах не нужна, и мышечные клетки снижают чувствительность к глюкозе, то есть становятся инсулинорезистентными.

2. Питание человека все больше и больше приобретает высокоуглеводный характер.

Достаточно сказать, что в кетчупе содержание сахара может доходить до 40-50% состава. В 100 г одного из популярных напитков содержится около 10 г "углеводов". Выпив жарким летним днем 2 л этого вкусного напитка, получишь стакан сахара. Сдвигу питания в углеводную сторону в последние 30 лет сильно способствовала оголтелая пропаганда употреблять как можно меньше жира, и за бортом осталось масса полезных молочных и мясных продуктов.

Механизм развития инсулинорезистентности: При избыточном поступлении углеводов поджелудочная железа вынуждена постоянно выбрасывать в кровь большое количество инсулина. Усиленная бомбардировка клетки инсулином с глюкозой приводит к компенсаторному уменьшению числа инсулиновых рецепторов на поверхности клеток. После того, как количество рецепторов для глюкозы снизилось, глюкоза перестает с легкостью проникать в клетку и остается в крови. Это и есть инсулинорезистентность.Развитие инсулинорезистентности. Развитие нарушения углеводного обмена происходит постепенно. Чтобы преодолеть сопротивление тканей, поджелудочная железа вынуждена выбрасывать в кровь большое количество инсулина. В это время при инсулинорезистентности наблюдаются скачки в концентрации глюкозы в крови: от гипергликемии после приема пищи до гипогликемии через несколько часов после приема пищи. В дальнейшем отмечается постоянное увеличение уровня глюкозы в крови независимо от приема пищи. А высокий уровень сахара крови ведет и к высокому содержанию инсулина в крови.

Постоянно вырабатываемое бета-клетками увеличенное количество инсулина может оказаться уже недостаточным для преодоления барьера инсулинорезистентности. Ведь поджелудочная железа, вынужденная вырабатывать повышенное количество инсулина, постепенно истощается. Развивается относительный дефицит инсулина. Гипергликемия вызывает ухудшение функции бета-клеток поджелудочной железы (эффект глюкозотоксичности), иногда даже формируется абсолютный дефицит инсулина.

Именно поэтому инсулинорезистентность является преддиабетом.

Таким образом, при недостаточности инсулина или устойчивости к его действию развивается сахарный диабет:

- инсулинонезависимый диабет второго типа, который сопровождается снижением числа инсулиновых рецепторов, ожирением, и чаще появляется после 40 лет;- инсулинозависимый диабет первого типа, который связан с разрушением клеток поджелудочной железы, и может развиться в любом возрасте.

При этом при диабете первого типа содержание инсулина понижено, а при диабете второго типа содержание инсулина, наоборот, повышено.

Гормоны коры надпочечников - глюкокортикоиды

Кора надпочечников человека синтезирует 3 основных класса стероидных гормонов:

· Глюкокортикоиды - кортизол

· Минералокортикоиды (влияют на водно-солевой и минеральный обмен)

· андрогены

Эти гормоны образуются из холестерола липопротеинов низкой плотности (ЛПН)

Кортиколиберин вырабатывается в гипоталамусе и через кровоток поступает в переднюю долю гипофиза, где вызывает, в свою очередь, секрецию АКТГ (адренокортикотропный гормон). АКТГ - важнейший стимулятор коры надпочечников, секретируется передней долей гипофиза под влиянием кортиколиберина гипоталамуса. АКТГ вызывает в коре надпочечников секрецию клюкокортикоидов. Главным клюкокортикоидом, секретируемым корой надпочечников, является кортизол (на его долю приходится 80% активности). Повышение уровня свободного кортизола в крови тормозит по типу отрицательной обратной связи секрецию кортиколиберина. Также глюкокортикоиды оказывают ингибирующее действие на секрецию АКТГ, снижение которой, в свою очередь, вызывает уменьшение образования глюкокортикоидов в надпочечниках. Наличие этого механизма «обратной связи» обеспечивает необходимую концентрацию глюкокортикоидов в крови.



Рисунок №2 Секреция глюкортикоидов и их действие

Мы с вами остановимся подробно на одном, самом важном для понимания ожирения, гормоне - кортизоле. Он прямо или опосредованно регулируют практически все виды обмена веществ и физиологические функции, вызывая в основном катаболические эффекты (см. рисунок №2). Этот гормон играет ключевую роль в защитных реакциях организма на стресс. Будучи частью встроенного биологического механизма защиты, проявляющегося при стрессе, он запускает одни защитные процессы и приостанавливает другие. Например, у многих людей он повышает аппетит во время стресса, чтобы у человека были силы противостоять окружающему миру, и человек в психологически трудные моменты начинает «утешаться» вкусненьким. Одновременно он снижает скорость обмена веществ - опять же, чтобы не терять необходимую для спасения от стресса энергию. Давайте подробно рассмотрим эффекты кортизола на организм.

· Углеводный обмен - повышает концентрацию глюкозы в крови за счёт увеличения её синтеза из белков и липидов (глюконеогенез) и снижения утилизации на периферии. Именно поэтому кортизол называют контринсулярным гормоном (антагонист инсулина). Контринсулярные метаболические эффекты могут вести к развитию стероидного сахарного диабета.

· Липидный обмен - уменьшает образование и увеличивает расщепление жиров, способствуя гиперлипидемии и гиперхолестеринемии. В тоже время в висцеральном жире липогенез (образование жира) усиливается, что приводит к перераспределения жировой ткани в брюшную полость по андроидному типу Кроме того, кортизол стимулирует аппетит и потребление жира.

· Белковый обмен - оказывает катаболический и антианаболический эффекты, приводя к отрицательному азотистому балансу. Распад белка происходит в мышечной, соединительной и костной тканях, снижается уровень альбумина в крови, уменьшается проницаемость клеточных мембран для аминокислот. Это приводит к уменьшению массы тела (в основном за счет уменьшения массы скелетной мускулатуры) и повышении экскреции с мочи и всех азотсодержащих соединений: аммиака, мочевины, мочевой кислоты, аминокислот

· Противовоспалительное действие - кортизол оказывает противовоспалительное действие и уменьшает гиперчувствительность организма к различным агентам, супрессивно действуя на клеточный и гуморальный иммунитет.

Синдром Кушинга

Иногда процесс выработки кортизола становится неуправляемым, и кортизол вырабатывается надпочечниками в значительно большем количестве, чем необходимо организму. Наиболее частой причиной этого является образование опухоли или в надпочечниках или в гипофизе. Синдром Кушинга обусловлен избыточной секрецией кортизола надпочечниками. Он развивается:

· центральная форма - при опухолях гипофиза (например, микроаденома), секретирующих АКТГ - Болезнь Кушинга

· при эктопических опухолях (не в гипофизе), продуцирующих АКТГ

· периферическая форма - при опухолях в одном из надпочечников (например, кортикостерома) - Синдром Кушинга.

· наиболее частым вариантом синдрома Кушинга, с которым сталкиваются врачи большинства специальностей, является экзогенный синдром Кушинга, который развивается на фоне терапии глюкокортикоидами.

Симптомы синдрома Кушинга

· Ожирение наблюдается у 90% больных. Масса тела редко превышает 100 кг из-за усиливающего липолиз действия кортизола. Характерен кушингоидный тип ожирения с отложением жира в области лица, шеи, груди, живота с уменьшением жировой клетчатки в области голеней и предплечий - «лимон на ножках».

Лицо лунообразное, багрово-красного цвета. На щеках появляется пурпурный румянец.

На спине наблюдается «климактерический горбик». На тыльной стороне кисти жировая клетчатка и кожа заметно истончаются, при других формах ожирения этого не наблюдается.

· Атрофия мышц особенно выражена и заметна на плечевом поясе и ногах. Типична атрофия ягодичных и бедренных мышц («скошенные ягодицы»). При попытке больного присесть и встать оба эти движения будут значительно затруднены, особенно вставание. Атрофия мышц передней брюшной стенки («лягушачий живот») приводит к появлению грыжевых выпячиваний по белой линии живота.

· Кожа истончена, имеет мраморный вид с подчеркнутым сосудистым рисунком, сухая, с участками региональной потливости, шелушится. Сочетание прогрессирующего ожирения и распада коллагена кожи объясняет появление полос растяжения ? стрий. Стрии имеют багрово-красный или фиолетовый цвет, располагаются на коже живота, внутренней поверхности бедер, молочных желез, плеч, и ширина их может достигать нескольких сантиметров. На коже нередко определяются угревые высыпания, многочисленные мелкие подкожные кровоизлияния. В местах трения в области воротника на шее, в области живота, локтей возникает усиленная окраска кожных покровов. В этих местах откладывается меланин, количество которого увеличивается вместе с количеством кортизола.

· Остеопороз или истощение костной ткани является тяжелейшим осложнением гиперкортицизма, которое развивается у 90% пациентов. Наиболее выражены изменения в грудном и поясничном отделах позвоночника, сопровождающиеся снижением высоты тел позвонков и компрессионными переломами. Переломы очень часто сопровождаются сильными болями, иногда симптомами сдавления корешков спинного мозга. Сочетаясь с атрофией мышц спины, такие изменения часто приводят к искривлению и деформации позвоночника.

· Кардиомиопатия при синдроме Кушинга имеет смешанный генез. Ее развитию способствуют катаболические эффекты стероидов на миокард. Клинически она проявляется нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий, экстрасистолия) и сердечной недостаточностью, которая в большинстве случаев является непосредственной причиной смерти пациентов.

· Стероидный сахарный диабет встречается у 10-20% пациентов; для него характерно легкое течение и компенсация на фоне диетотерапии и назначения таблетированных сахаропонижающих препаратов.

· Сосудистая система. Ломкость капилляров, приводящие к легкому и часто спонтанному образованию синяков. Гипертония

Половая система. Избыток секреции надпочечниковых андрогенов обусловливает у женщин развитие избыточного роста волос по мужскому типу(гирсутизма). Происходит исчезновение месячных. У мужчин возникает импотенция.

ифференциальная диагностика Синдрома Кушинга и Алиментарного ожирения

Алиментарное ожирение трудно дифференцировать с синдромом Кушинга, поскольку оно также сопровождается гиперкортицизмом, а многие его клинические проявления наблюдаются также при синдроме Кушинга (центральный тип ожирения, «бычий горб», «жировые подушки» в надключичных областях, лунообразное лицо, СД, депрессия). Алиментарное ожирение, как и синдром Кушинга, может сопровождаться угревой сыпью, гирсутизмом, нарушением менструального цикла у женщин.

Однако при гиперкортицизме чаще наблюдаются мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей, легкое образование синяков, остеопороз, широкие (> 1 см) багровые стрии.

При неврологическом обследовании мышечная сила больных алиментарным ожирением как правило нормальная. При ожирении стрии беловатые или блестящие, а при синдроме Кушина фиолетовые. Для синдрома Кушинга нехарактерно значительное ожирение.

Эстрогены (женские половые гормоны), в том числе, в жировой ткани

Одно из первых изменений, происходящих в организме девочки в пубертатном периоде -- накопление жировой ткани на бедрах, в молочных железах, в области плеч.

Для того, чтобы у женщины возник и установился нормальный менструальный цикл, а следовательно и способность к деторождению, в ее организме должно накопиться пороговое, минимальное количество жировой ткани, поскольку она участвует в регуляции репродуктивной функции.

Тип распределения жира (мужской или женский) находится под контролем эстрогенов и андрогенов, а также активности соответствующего рецепторного аппарата. Плотность эстрогенных рецепторов (ЭР) в жировой ткани человека обладает региональной вариабельностью, с более высокой их экспрессией в периферическом жире. Эстроген и чувствительность к нему рецепторов глютеофеморальной зоны ведет к геноидному (по женскому типу) ожирению по следующим механизмам:

· Эстрогены, ингибируя (замедляя) липолиз только в подкожной клетчатке, способствуют перераспределению жировой ткани из интраабдоминальных отделов в подкожные жировые депо.

· В жировой ткани ягодиц, бедер наиболее высок также и уровень ароматаз (фермент, превращающий андрогены в эстрогены с помощью химической реакции ароматизации), при помощи которых андрогены ароматизируются в эстрогены. Поэтому при повышении концентрации в организме эстрогенов в сочетании с повышенным потреблением энергии первоначально реагируют на это клетки глютеофеморального (глютео - ягодицы; фемор - бедра) периферического жира. С увеличением жировой прослойки на бедрах возрастает соответственно и количество ароматаз и, как следствие, - продукция эстрогенов. Такое ожирение характеризуется увеличением продукции эстрогенов (показатель их выработки достоверно коррелирует с массой тела и количеством жира в организме).

Однако, несмотря на эти изменения, концентрация эстрогенов в крови обычно нормальная или незначительно повышенная. Избыточно выработанный эстроген накапливается в жировой ткани, что способствует поддержанию нормального уровня циркулирующего гормона в крови. Защита организма от метаболического синдрома -- женские половые гормоны эстрогены. Они положительно влияют на обмен жиров, углеводов, помогают контролировать вес. Эстрогены регулируют работу сердечно-сосудистой системы, сохраняют эластичность стенок сосудов.

Ожирение и нарушение репродуктивной функции

В настоящее время ожирение рассматривается в качестве одной из основных причин нарушений функции репродуктивной системы у женщин. Этот факт известен с древних времен. Так, еще Гиппократ отмечал: «И ожирение, и худобу следует осуждать. Матка не в состоянии принять семя и менструирует нерегулярно». Ожирение нередко сочетается с аменореей и бесплодием. По мнению большинства исследователей, нарушения менструального цикла вторичны и являются следствием ожирения. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструальной функции и почти в 2 раза чаще -- бесплодие. Одна из частых ошибок в ведении данного контингента больных - стимуляция функции яичников до лечения ожирения. При длительной стимуляции овуляции без снижения веса может развиться синдром преждевременного истощения яичников. Для восстановления нормальной цикличности менструаций нередко бывает достаточно снизить массу тела на 10--15%. Своевременная коррекция массы тела приводит к нормализации менструального цикла, у многих больных даже без применения какой-либо дополнительной терапии, и к восстановлению фертильности.

Кроме того, у женщин с ожирением чаще встречаются рак эндометрия, яичника, шейки матки, желчного пузыря и молочной железы,

Синдром поликистозных яичников

Одной из самых распространныый причин бесплодия - синдром поликистозных яичников. Пациентке должен быть поставлен диагноз поликистоза яичников, если у неё одновременно присутствуют:

1. Симптомы избыточной активности или избыточной секреции андрогенов (клинические и/или биохимические);

2. Олигоовуляция (нерегулярная овуляция) или ановуляция (отсутствие овуляции)

Взаимосвязь между нарушениями функции репродуктивной системы и ожирением была изложена в 1934 г. в классической статье Штейна и Левенталя при описании синдрома поликистозных яичников.

Связь ожирения и синдрома поликистозных яичников

· Инсулинорезистентность (частый симптом ожирения)

При ожирении развивается снижение инсулин-чувствительности периферических тканей, прежде всего жировой и мышечной ткани (развитию их инсулинорезистентности) при сохранении инсулин-чувствительности ткани яичников. Как следствие инсулинорезистентности организма, возникает компенсаторная гиперсекреция инсулина, приводящая к развитию гиперинсулинемии. А патологически повышенный уровень инсулина в крови приводит к гиперстимуляции яичников и повышению секреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции, поскольку яичники сохраняют нормальную чувствительность к инсулину. Кроме того, Избыточное количество инсулина, характерное для женщин с ожирением, блокирует выработку в печени белков, связывающих половые стероидные гормоны. Вследствие этого увеличивается уровень биологически активных фракций андрогенов, способных усиливать рост волос, что приводит к гирсутизму и косметическим проблемам.

· Избыток лептина

Лептин в избытке продуцирующийся в жировой ткани оказывать негативное влияние на функцию яичников, в результате чего подавляется созревание доминантного фолликула в яичниках и блокируется овуляция.

· Яичниковая гиперандрогения (избыточная секреция андрогенов - мужских половых гормонов)

Ожирение, особенно андроидного типа, является одним из главных факторов риска развития яичниковой гиперандрогении. Вероятно, хроническое воздействие эстрогенов, которое наблюдается у пациенток с ожирением и олигоменореей, является основным фактором развития СПКЯ. Тоническое повышение уровня эстрогенов, образующихся в результате периферической конверсии андрогенов, по механизму положительной обратной связи, воздействует на гипофиз. Повышенное высвобождение биологически активного лютеинизирующего гормона ведет к стимуляции продукции андрогенов стромой яичников. Образующиеся в повышенных концентрациях андрогены являются дополнительными предшественниками для последующей ароматизации и превращения в эстрогены в адипоцитах -- так замыкается «порочный круг». Известно, у пациенток с метаболическим синдромом уровень тестостерона существенно превышает таковой у пациенток с гиноидным (ягодично-бедренным) ожирением или нормальной массой тела.

Менопауза, эстрогены и ожирение

Во время менопаузы почти все женщины прибавляют в весе. Возможно, так распорядилась мудрая природа. После окончания менструального цикла организм производит свои собственные естественные гормоны двумя способами: из отложенного жира и надпочечников.

Для производства собственных гормонов женщине необходимо определенное количество жира. В жировых клетках мы запасаем избыточный эстроген. Когда уровень эстрогена в организме падает, мы извлекаем из них дополнительное количество эстрогена, позволяющее облегчить климактерический переход. У худощавых женщин, особенно у тех, кто для снижения веса сидит на строгой диете, менопауза проходит особенно тяжело.

Некоторые исследователи считают, что прибавление в весе во время менопаузы -- до тех пор, пока оно не чрезмерно, -- является также одной из мер защиты, с помощью которой природа постаралась защитить женщину от истончения костей.

С другой стороны, при ожирении снижение концентрации эстрогенов наступает в среднем на 4 года раньше, поэтому у женщин 40-44 лет, страдающих ожирением, «приливы» наблюдаются чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Менопауза у пациенток с инсулиннезависимым сахарным диабетом наступает раньше, и возраст менопаузы четко коррелирует с возрастом, в котором было выявлено заболевание. Установлено, что инсулинорезистентность оказывает значительное влияние на функцию яичников в связи с изменением активности таких факторов как лептин

Существует распространенное мнение, что накопление жира в постменопаузу связано с уменьшением эстрогенов в организме. Это не совсем верное представление. В большинстве случаев набор веса связан с изменившимися пищевыми привычками женщины. С другой стороны, недостаток эстрогена ведет к особому отложению жира в климактерический период. После наступления менопаузы, когда уровень эстрогенов и прогестерона снижается, первый симптом, на который женщина обращает внимание -- увеличение объема талии. Эстроген способствует осаждению жира в нижней части тела, и если вы потеряете эти гормоны, жиры, скорее всего, будут скапливаться в средней части (как и мужчин). Уровень гормонов у женщин начинает снижаться уже за 10 лет до наступления менопаузы. Очень часто это в первую очередь проявляется в повышенной любви к сладкому. При снижении выработки эстрогена организм начинает искать его в жировых клетках. Как только жировые клетки начинают снабжать организм эстрогеном, он начинает запасать все больше и больше жиров. Одновременно женщина начинает терять тестостерон, что выражается в резком уменьшении мышечной массы. Поскольку мышцы ответственны за сжигание жиров, то чем больше теряется мышц, тем больше жира откладывается.

Андрогены (мужские половые гормоны)

Тестостерон - король гормонов, гормон королей. Это важнейший и уникальный мужской половой гормон. В организме нет ни одного органа или системы органов, на который не оказывал бы своего действия тестостерон. Сегодня мы знаем, что тестостерон является своего рода протективным гормоном в отношении развития целого ряда возраст - ассоциированных заболеваний. Знаем, что продолжительность жизни у мужчин с низким уровнем тестостерона значительно меньше, чем у мужчин с нормальным уровнем тестостерона.