Идиопатическая подагра

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра: клинической фармакологии и фармакотерапии

Курсовая работа

На тему: «Идиопатическая подагра»

Выполнила: студентка 61 гр. 5 курса

фармацевтического ф-та

Кошевая А.И.

Проверил: Бадинов А.В.

Луганск, 2009

ПЛАН

1 Паспортная часть

2 Жалобы

3 Анамнез болезни

4 Анамнез жизни

5 Алергологический анамнез

6 Алгоритм по установлению диагноза

7 Определение, классификация, этиология, патогенез заболевания

8 Лечение

9 План диагностических исследований

10 Принципы оценки эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов

Литература

1 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного - __________

Возраст и пол - 39 лет, мужской.

Место работы и должность, которую занимает - Луганск энергогаз, электро-газосварщик.

Домашний адрес - г. Луганск, __________

Кем направлен больной - 4-я поликлиника.

Дата госпитализации - 09.09.2009 г., 12.50 ч.

Диагноз клинический - Идиопатическая подагра.

Основное заболевание - Идиопатическая подагра.

Осложнения основного заболевания - типичный приступ подагрического артрита, ревматоидоподобная форма, II рентгенологическая стадия.

Сопутствующее заболевание - ГБ II (гмлж), умеренная форма. НФС II степени.

2 ЖАЛОБЫ

Основные жалобы со стороны.

Органов дыхания. Грудная клетка нормальная, в акте дыхания участвуют обе половины. Подкожная эмфизема отсутствует. Перкуторный звук ясный. Аускультация - дыхание везикуляторное. При дыхании хрипы отсутствуют. Шума трения плевры нет.

Органы пищеварения. Зев: нормальный. Состояние миндалин: не увеличены. Живот: участвует в акте дыхания, при пальпации б/болезненный. Печень: не увеличена, край ее мягкий, б/болезненный. Желчный пузырь: б/болезненный, не увеличен. Селезенка: б/болезненна, не пальпируется.

Мочевыделительная система. Мочеиспускание: нормальное, б/болезненное. Почки: не пальпируется. Симптом Пастернацкого: отрицательный. Стул: нормальный, 1р/сутки. Косистенция: оформлен, коричневого цвета. Отеки: нет

Нервнопсихический статус: без изменений.

Сердечно-сосудистая система. Видимая пульсация вен, артерий не наблюдается. Верхушечный толчок: нормальный. Гр. сердца: не увеличены. Аускультация: тоны сердца чистые. Шумы: отсутствуют. Акцент 1, 2 тона: под аортой. Ритм: правильный. АД: 140/80. Пульс: 80.

Состояние ЦНС. Опорно-двигательная система. Костно-суставной и мышечный аппарат: изменен. Деконфигурация суставов + +. Нарушения функций движения + +.

3 АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые возник подагрический, не лечил. Периодически 3р/год - обострение, после обострения, длительностью 10 дней, амбулаторный курс лечения без эффекта, по - этому планово госпитализирован.

Status localis. Осмотрен на визуальные формы С - r - отрицательно. Припухлость II пястно-фалангового сустава правой кисти, III пястно-фалангового сустава левой кисти, бурситы локтевых и правого коленного суставов, объем движений снижен, тофус левого уха.

Началу болезни предшествовали физическое переутомление, переохлаждение, переедание.

Начало болезни острое. Первыми симптомами были интенсивные боли в мелких суставах левой кисти.

Приступу предшествовали провоцирующие факторы: употребление алкоголя, употребление пищи, богатой пуринами, жирами, переутомление, переохлаждение. Приступу могут предшествовать неприятные ощущения в суставе, общее недомогание, нервозность. Ночью появляется резчайшая боль обычно в I плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи, лихорадка.

Острый приступ подагры развивается довольно быстро, в течение суток: опухание суставов происходит вследствие накопления синовиальной жидкости в полости сустава и отечности периартикулярных тканей. Значительная припухлость, покраснение, повышение местной температуры и резкая болезненность в суставе.

Продолжительность приступа может быть от 2 дней до 2 недель, но чаще длится 5-10 дней. В период приступа температура тела повышается до 38-39 С, отмечается озноб, повышенная потливость, боли в области сердца, повышение АД.

4 АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Место рождения, в какой семье вырос. Родился в г. Луганске, вырос в благополучной семье, материально-бытовые условия были удовлетворительными.

С 1976 по 1984 года учился в средней школе, после чего поступил в профессионально-техническое училище на электро-газо-сварщика. Учился удовлетворительно. С 1987 начал работать по специальности. Место проживания и место работы не менял.

Условия труда не благоприятные в связи с взрывоопасными работами, воздействием газа, сварки, в основном работает на улице, в больших помещениях. Устраняет порывы газоснабжения, поломки электропередачи.

Бытовые условия. Больной проживает в частном доме, отопление печное, влажность умеренная.

Характер питания. Отдает предпочтение мясным, жирным и жареным продуктам. Питается 3 раза/день. В течение дня употребляет жареный окорочок, вареный картофель, борщ на курином бульоне, плов, жареную колбасу, картофель, молоко.

Физ. культурой и спортом не занимается.

Вредные привычки. Курит с 14 лет, в день выкуривает по 20 сигарет, курит натощак. Алкоголь употребляет с 17 лет. Выпивает по 250-300 мл водки, 2-3 литра пива 2-3 раза в неделю.

В детстве перенес ветряную оспу (переболел в возрасте 7 лет, продолжительностью 9 дней без осложнений, режим лечения домашний). Травм, операций не было.

СПИД, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Переливаний крови не было.

Среди близких родственников онко заболевания, туберкулез, психические заболевания не отмечались. Мать больного страдала ожирением 2 степени, ГБ. Отец страдал ИБС, диффузный кардиосклероз СН 1.

5 АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Не отягощен.

6 АЛГОРИТМ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ДИАГНОЗА

Диагноз основывается главным образом на наличии характерных острых приступов артрита, наличии тофусов, обнаружении микрокристаллических уратов в синовиальной жидкости при остром артрите.

Наличие на рентгенограммах круглых дефектов костной ткани, инфильтрации околосуставных тканей уратами и развитием вторичного остеоартроза подтверждает диагноз.

Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании клинико-лабораторных критериев:

- при химическом или микроскопическом обнаружении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости;

- при наличии двух и более следующих критериев:

- четкий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болезненного припухания суставов конечностей (атаки начинаются внезапно с сильных болей);

- четкий анамнез и/или наблюдение подагры - одной атаки с поражением большого пальца стопы;

- клинически доказанные тофусы;

- четкий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, т.е. уменьшение объективных признаков воспаления в течение 48 ч после начала терапии;

- наличие кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости;

- покраснение кожи над суставом во время атаки.

Наличие 6 и более признаков считается достаточным для установления диагноза подагры. Особенно важным являются такие критерии, как тофусы, наличие микрокристаллов уратов натрия в синовиальной жидкости, острый или реже - подострый артрит.

7 ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Подагра - общее заболевание организма, которое связано с нарушением пуринового обмена, возникающего на фоне наследственной предрасположенности и нарушения пищевого обмена. Сопровождается значительным увеличением в крови содержания солей мочевой кислоты с последующим отложением их кристаллов в различных тканях, в первую очередь - околосуставных и суставных.

Термин «подагра» означает «нога в капкане».

Первое классическое описание подагрического артрита «Трактат о подагре» принадлежит крупнейшему английскому клиницисту XVII века Th. Sydenham, который сравнивал боль при подагре с болями «от зажима конечности прессом».

Позднее Yarrod (1883 г.) с помощью нитки, опущенной в кровь больного подагрой, открыл факт повышения содержания в крови мочевой кислоты. В 1899 г. были обнаружены кристаллы уратов в суставной жидкости во время приступа подагрического артрита, но лишь в 1961 г. MacCarty и Hollander установили роль кристаллов уратов в развитии подагрического воспаления.

Статистика. Распространение подагры в наиболее развитых странах связано со значительным употреблением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба) и алкогольных напитков.

Болеют в основном мужчины. Первый приступ может быть в любом возрасте, но чаще после 40 лет. У женщин подагра наблюдается в климактерическом периоде. В последние годы распространенность подагры значительно увеличилась, что связано как со значительным употреблением алкогольных напитков и продуктов, богатых пуринов, так и с повышением уровня выявляемости болезни.

Этиология и патогенез. Различается первичная и вторичная гиперурикемия. Первичная, или идиопатическая (эссенциальная), гиперурикемия характеризуется как наследственная и семейная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами. Проявлению скрытых, генетически обусловленных ферментативных дефектов способствуют экзогенные факторы: длительное переедание, чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания, злоупотребление алкоголем, запоры и др. Однако бессимптомная гиперурикемия болезнью не является. Она встречается у 8-14% взрослого населения.

Гиперурикемия может быть обусловлена повышенным образованием пуринов в организме, избыточным поступлением их с пищей, нарушением выделения и уриколиза, а также комбинацией этих факторов.

Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Наиболее типичным и ярким из них является острый подагрический артрит. Непосредственной причиной последнего служит внезапная кристаллизация мочевой кислоты в полости сустава, наступающая под действием провоцирующих факторов. Интимный механизм внезапного выпадения в осадок микрокристаллов урата натрия неизвестен. Однако установлено, что выпавшие кристаллы фагоцитируются нейтрофилами синовиальной жидкости. При этом повреждаются сами нейтрофилы. Освобождаются лизосомные ферменты, которые и запускают воспалительный процесс.

Существенное значение в патогенезе подагры имеет функция почек. При гиперурикемии секреция мочевой кислоты в дистальных извитых канальцах нефрона возрастает, однако этот механизм не в состоянии удалить из организма избыточное ее количество. Механизмы же регуляции секреции мочевой кислоты в почках пока не установлены.

В зависимости от степени урикозурии выделяется 3 типа гиперурикемии и соответственно 3 типа подагры: метаболический, почечный и смешанный. При метаболическом типе (встречается у 60% больных) высокая уратурия (более 3, 6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты. Почечный тип (10% больных) проявляется низкими уратурией (менее 1, 8 ммоль/сут) и клиренсом мочевой кислоты (3, 0-3, 5 мл/мин). Смешанному типу (около 30% больных) свойственны нормальная или сниженная уратурия и нормальный клиренс мочевой кислоты. У здоровых клиренс мочевой кислоты составляет 6-7 мл/мин, суточная уратурия - 1, 8-3, 6 ммоль (300-600 мг).

Факторы риска подагры:

- мужской пол;

- пожилой возраст;

- склонность к употреблению мяса, алкоголя, особенно пива и вина. В них содержится молибден, являющийся кофактором фермента ксантиноксидазы, переводящей ксантин в гипоксантин (непосредственный предшественник мочевой кислоты);

- колебания уровня рН крови и синовиальной жидкости;

- физические перегрузки, в том числе и статические - в тесной обуви (особенно частое поражение большого пальца стопы);

- переохлаждение;

- уменьшение выведения мочевой кислоты почками:

a) на функцию почек могут отрицательно влиять НПВС, особенно содержащие фенацетин (их используют для снятия мигрегозных болей, приступы которых типичны для лиц с подагрой);

b) одним из эпидемиологически важных факторов, снижающих почечную экскрецию мочевой кислоты, признают избыточное накопление свинца.

Острый подагрический артрит возникает неожиданно. Он может быть спровоцирован легкой травмой, перееданием или алкогольным эксцессом, хирургической операцией, переутомлением, эмоциональным стрессом, интеркуррентным заболеванием, например инфекцией или окклюзией сосудов. Первой жалобой бывает острая, часто начинающаяся ночью боль в одном или нескольких суставах. Боль усиливается и часто становится нестерпимой.

Физикальное исследование выявляет признаки, напоминающие острую инфекцию сустава: припухлость, повышение температуры кожи и ее покраснение, крайнюю болезненность. Кожа над пораженным суставом натянута, она горячая, блестящая, красная или пурпурная. Чаще всего поражается плюснефаланговый сустав большого пальца (откуда и название подагра - «боль в стопе»), но нередко воспаляются также суставы плюсны, голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой. Поначалу бывает поражен только один сустав, но при повторных атаках могут одновременно или последовательно вовлекаться несколько суставов. Иногда отмечаются лихорадка, ознобы, тахикардия, общая слабость и лейкоцитоз.

Первые атаки обычно длятся лишь по нескольку дней, но в последующем приступы могут затягиваться до нескольких недель (если не проводится лечение). Местные жалобы и симптомы постепенно стихают, и функция суставов восстанавливается. Бессимптомные интервалы могут быть разной длительности, по мере прогрессирования болезни они имеют тенденцию укорачиваться. Если не принимать профилактических мер (см. ниже), то может происходить по нескольку приступов в год, и со временем иногда появляются признаки хронического поражения суставов с необратимыми эрозиями и деформациями. В таких случаях часто отмечается ограничение движений во многих суставах кистей и стоп; плечевые, крестцовоподвздошные, грудиноключичные суставы и шейный отдел позвоночника поражаются редко. Отложения уратов часто образуются в стенках синовиальных сумок и сухожильных влагалищах.

Увеличивающиеся тофусы на кистях и стопах могут вскрываться с высвобождением меловидных кристаллических масс уратов.

Возможно набухание местных вен. Больной ощущает легкий озноб, может быть повышение температуры тела даже до высоких цифр. Болевой синдром настолько интенсивен, что подчас не купируется наркотиками. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает полное болевое ограничение подвижности в пораженном суставе. Припухание может постепенно распространяться на окружающие периартикулярные ткани, свод стопы или тыл кисти. Внешне картина острого подагрического артрита сходна с таковой при флегмоне или гнойном воспалении сустава. К утру интенсивность боли заметно ослабевает, и иногда больной в состоянии даже выйти на работу. Однако в ночное время боль опять усиливается. Интенсивный болевой синдром может сопровождаться раздражительностью, душевными страданиями.

Продолжительность первых приступов подагры составляет обычно 3-4 сут. Затем острые ночные боли заметно утихают, гиперемия пораженного сустава сменяется багрово-синюшной окраской («цвет пиона»), удерживаются остаточные явления отека, умеренные боли в суставах при движении, но они постепенно ослабспиют. Через I-2 мед движения в пораженном суставе восстанавливаются.

Клиническая картина острого приступа подагры имеет следующие характерные черты:

- суставная атака может начаться внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (предположительно, в покое, когда уменьшается гидратация тканей и скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму, может происходить перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой);

- характерна чрезвычайно высокая интенсивность боли (в «Трактате о подагре» известный в прошлом исследователь Sydenham, сам страдавший этим заболеванием, так описывал свои ощущения во время острого приступа: «Боль как будто то скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кости, как собака...»; болевой синдром настолько выражен, что невыносимо прикосновение простыни к пораженному суставу (симптом «простыни»);

- быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающее максимума через несколько часов; отек области сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону;

- значительное ограничение движений в пораженном суставе;

- полное спонтанное обратное развитие симптомов через 3-7-10 дней.

Классификация. Согласно МКБ Х пересмотра в рубрику «подагра» (М10) включены:

- идиопатическая подагра (М10.0);

- свинцовая подагра (М10.1);

- лекарственная подагра (М10.2);

- подагра, обусловленная нарушением почечной функции (М10.3).

Клиничкская классификация.

1. Этиопатогенетическая характеристика:

- первичная;

- вторичная.

2. Клинические формы:

- типичный острый приступ подагрического артрита;

- псевдофлегмонозная;

- ревматоидоподобная;

- подострая;

- внесуставная;

- астеническая.

3. Периоды:

- преморбидный;

- острорецедивирующий;

- хронический.

4. Варианты течения:

- легкое;

- среднетяжелое;

- тяжелое.

5. Фазы:

- обострения;

- ремиссии.

6. Рентгенологические стадии поражения суставов:

I - крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;

II - крупные кисти вблизи суставов и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей;

III - большие эрозии не менее, чем на 1/3 суставной поверхности, значительное уплотнение мягких тканей.

7. Периферические тофусыи их локализация:

- имеются;

- отсутствуют.

Лечение. Бессимптомная гиперурикемия требует лечения только в том случае, если содержание мочевой кислоты постоянно выше 0, 54 ммоль/л или большом риске развития острого приступа или образования камней из уратов.

Лечебная программа при первичной подагре.

1. Купирование острого приступа подагры

2. Длительное перманентное лечение

- режим;

- нормализация массы тела;

- исключение алкоголя;

- лечебное питание;

- лечение средствами, уменьшающими гиперурикемию (урикодепрессантами и урикоэлиминаторами);

- ФТЛ;

- фототерапия;

- СКЛ;

- хирургическое лечение.

3. Диспансеризация.

Купирование острого приступа подагры.

Общие мероприятия. При остром приступе подагры больному необходимо предоставить полный покой, особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку, в случае выраженной воспалительной реакции - пузырь со льдом, а после стихания боли - согревающий компресс. Рекомендуется так же обильное питье (2-2, 5 литра жидкости в день - щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели, компоты, молоко).

Медикаментозное купирование приступа подагры.

Применение колхицина. Колхицин - препарат, получаемый из безвременника, выпускается в таблетках по 0, 5 мг., является наиболее сильным средством, купирующим острый подагрический артрит. Механизм действия колхицина заключается в угнетении миграции лейкоцитов, затруднении фагоцитоза уратов, задержке дегрануляции лизосом.

Кроме того, колхицин оказывает антигистаминное, антикининовое действие и слабое противовоспалительное.

Лечение колхицином острого подагрического приступа следует начинать как можно раньше (оптимально - в продроме).

В начале суставного криза, до возникновения отечности сустава, больной сразу принимает 2 таблетки колхицина (1 мг), затем по 1 мг каждые 2 часа или по 0, 5 мг каждый час, но не более 8 таблеток (4 мг) в первые сутки с последующим постепенным снижением дозы, то есть на 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1, 5 мг в сутки, на 4-й и 5-й день на 2 и 2, 5 мг в сутки соответственно. После прекращения приступа колхицинотерапию продолжают в течение 3-4 дней, постепенно уменьшая дозу препарата.

Улучшение наступает в течение 12 часов от начала лечения. Действие колхицина специфично для подагры. Отсутствие лечебного эффекта может быть обусловлено поздним приемом препарата.

Колхицин вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ (понос, тошнота, реже рвота), вследствие чего приходится снижать дозу или даже отменять препарат.

Чтобы это предотвратить используют комбинированный препарат - колхимакс (1 мг колхицина, 15 мг фенобарбитала, 12, 5 мг опия) или назначают препараты висмута.

При длительном лечении колхицином возможно развитие анемии, лейкопении. При тяжелых подагрических приступах колхицин можно применять внутривенно (в 1 ампуле содержится 3 мг препарата), в течение дня следует вводить повторно по 1 мг (суточная доза - 5-6 мг).

Лечение колхицином противопоказано при почечной недостаточности с азотемией, СН, язвенной болезни желудка, беременности.

Применение НПВС. Пиразолоновые препараты считаются наиболее эффективны среди НПВС для купирования подагрического приступа. Среди пиразолоновых соединений предпочтение отдается бутадиону.

Назначается следующим образом: 1-я доза - 200-300 мг, затем по 0, 15 г через каждые 4-5 часов. В последующие дни доза постепенно снижается (на 0, 15 г ежедневно). Лечение бутадионом продолжается около недели. Внезапное прекращение применения может вызвать «рикошет».

Можно использовать комбинацию бутадиона с амидопирином - реопирин по 1 таблетке 4 раза в день, при большой выраженности воспалительных изменений можно ввести 5 мл реопирина внутримышечно.

Могут использоваться и другие НПВС: индометацин, ибупрофен, напросин, вольтарен.

Применение ГКС

ГКС обладают хорошим противовоспалительным эффектом, но не дают стойкого эффекта, после их отмены признаки артрита могут появиться снова, может возникнуть кортикостероидозависимость. Назначают при отсутствии эффекта от купирования подагрического приступа вышеизложенными методами.

Назначают преднизалон по 20-30 мг в сутки в первые 1-2 дня с последующим снижением дозы.

Местное применение лекарственных средств

Можно использовать компрессы с 50% раствором димексида (обладает выраженным противовоспалительным, обезболивающим и противовоспалительным действием).

Длительное, перманентное лечение

Режим. Рациональный режим включает создание благоприятной психоэмоциональной обстановки на работе и дома, борьбу с гиподинамией, ведение активного образа жизни.

Нормализация массы тела является важнейшим мероприятием, так как способствует снижению уровня мочевой кислоты.

Исключение алкоголя. Запрещают алкоголь, так как гиперлактацидемия тормозит почечную экскрецию уратов. В первую очередь это относиться к винам (в особенности к портвейну и хересу) и пиву темных сортов.

Лечебное питание. Соблюдение диеты при подагре помогает ограничить поступление пуринов в организм с пищей и уменьшить дозировку принимаемых лекарств. Одна из важных задач диетического питания - нормализовать массу тела за счет снижения количества потребляемой пищи. Диета больных подагрой должна быть преимущественно молочно-растительной. В пищу разрешается включать также яйца, мучные и крупяные блюда, нежирные сорта рыбы, говядину, свинину, баранину. Рыбу и мясные блюда лучше употреблять в отварном виде. Больным подагрой, особенно при избыточной массе тела, периодически полезно проводить разгрузочные дни - 1 раз в нед. Рекомендуются кефирные, творожные, яблочно-фруктовые разгрузочные дни. Полезны отвары плодов шиповника.

Диета №6. Исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов, ограничение натрия, жира, суммарное содержание белков нормальное, но со сниженной квотой животных белков (1 : 15), достаточное количество витаминов.

Диета №7р. Рекомендуется при подагрической нефропатии. В сутки не более 70 г белка, преимущественно растительного происхождения. Количество животного белка снижают. Целесообразно использовать лимон и лимонный сок, которые ощелачивают мочу.

Лечение лекарственными средствами, уменьшающими гиперурикемию

Основной принцип базисной терапии - длительное применение средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови, так как после их отмены опять могут возникнуть приступы подагры.

При легком течении заболевания или после первых 1-2 непродолжительных атак, сопровождаемых незначительной и нестойкой гиперурикемией, необходимо воздержаться от длительного медикаментозного лечения. Не следует прибегать к нему и при сомнениях в диагнозе подагры, даже при стабильной умеренной гиперурикемии.

Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию:

- нельзя начинать лечение этими препаратами в период острого приступа, лечение проводится только в межприступном периоде.

- следует принимать препараты длительно (годами). Можно делать небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.

- необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, то применять урикоингибиторы, но не урикозурические средства.

- следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребление 2, 5 литров жидкости в сутки), назначать средства, повышающие рН мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магрулит, солуран).

- целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику суставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).

Антиподагрические средства делаться на 3 группы.

1. Урикодепрессивные средства. Уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования ксантиноксидазы.

2. Урикозурические средства. Повышают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения их секреции в почках.

3. Средства смешанного действия.

Перед назначением антиподагрических средств целесообразно установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный).

Больным с гиперэкскреторной подагрой следует назначать урикозурические препараты, а при гиперпродукции мочевой кислоты - антагонисты синтеза пуринов.

У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты подагра может развиваться за счет сочетания гиперпродукции и гипоэкскреции уратов. В этом случае рекомендуют назначать урикозурические средства, если суточное выделение мочевой кислоты менее 450 мг (2, 7 ммоль), и ингибиторы, если оно составляет 450 мг (2, 7 ммоль) и более.

Урикодепрессивные средства. Аллопуринол (милурит) - ингибирует фермент ксантиноксидазу, в результате чего нарушение превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту, содержание ее в крови снижается, одновременно снижается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях.

Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточности). Метаболит аллопуринола оксипуринол так же ингибирует ксантиноксидазу.

Показания к назначению аллопуринола:

- первичная или вторичная подагра, связанная с заболеваниями крови или их лечением;

- лечение первичной или вторичной гиперурикемической нефропатии с признаками подагры и без них;

- лечение больных с рецидивирующими уратными камнями в почках;

- профилактика уратных отложнений, уролитиаза или гиперурикемической нефропатии у больных лейкемией, лимофмой и злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапию, способствующую возникновению гиперурикемии;

- подагра с хронической артропатией и крупными узлами, при которой уменьшение узлов сопровождается стиханием болей и улучшением движений с суставах.

Аллопуринол выпускается в таблетках по 0, 1 и 0, 3 г. Начальная доза аллопуринола составляет 100 мг в сутки, затем ежедневно увеличивают суточную дозу на 100 мг и доводят до 200-300 мг при легких формах заболевания и 400-800 мг при средней степени тяжести и тяжелых.

Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры аллопуринолом в сочетании с урикозоэлиминаторами, так как при этом снижается действие аллопуринола. Это объясняется тем, что при комбинированной терапии ускоряется элиминация оксипуринола и понижается ингибирование ксантиноксидазы.

Побочные эффекты: аллергические реакции, небольшая диспепсия, повышение температуры.

В начале лечения аллопуринолом возможно появление суставных кризов в связи с мобилизацией уратов из тканей и кристаллизацией их из-за колебания урикемии. Для профилактики - в первые 10 дней колхицин 2-3 раза в день по 0, 5 мг.

Противопоказания к аллопуринолу: выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность, детский возраст.

Оротовая кислота. Менее активен, чем аллопуринол, уменьшает синтез мочевой кислоты в самом начале пуринового цикла путем связывания с фосфорибозилпирофосфатом, одновременно усиливая урикозурию. Применяется в виде гранул с сахаром, в 1 чайной ложке 1, 5 г. Назначают 3 раза в день до еды по 1 чайной ложке в течение 20 дней. После 20 дневного перерыва курс повторяют. Так же снижает уровень холестерина в крови. Назначают при противопоказаниях или плохой переносимости аллопуринола.

Урикозурические средства. Обладают свойством снижать канальцевую реабсорбцию уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками.

Показания к назначению:

- почечный (гиперэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии;

- смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2, 7 ммоль;

- непереносимость аллопуринола.

При лечении урикозурическими средствами необходимо иметь ввиду: основным способом выделения уратов почками является увеличение диуреза. При большом диурезе концентрация уратов в моче снижается и уменьшается их наклонность к кристаллизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Кроме того, для усиленного выведения уратов необходимо произодить ощелачивание мочи (ежедневно принимать утором 1 чайную ложку гидрокарбоната натрия).

Таким образом, для усиления выведения уратов из организма необходимо принимать достаточное количество жидкости (не менее 2-2, 5 литров) и производить ощелачивание мочи.

Салицилаты. Обладают урикозурическим действием, если их принимать в суточной дозе 5-10 г. В небольших дозах эффект противоположен.

Необходимость длительного приема и риск гастропатии ограничивает использование этих препаратов для лечения подагры.

Антуран (сулфинпиразон). Один из метаболитов бутадиона, выпускается в таблетках по 0, 1 г., назначается внутрь в суточной дозе 0, 3- 0, 4 г после еды, желательно запивать молоком. Необходимо принимать не менее 2-2, 5 л щелочной воды в сутки. Противопоказан при язвенной болезни, гиперчувствительности к производным пиразолона, тяжелых поражениях печени и почек.

Бензобромарон (дезурик). Ингибирует ферменты, участвующие в синтезе пуринов. Под его влиянием так же усиливается выделение мочевой кислоты через кишечник.

Кетазон. Усиливает урикозурию и обладает противовоспалительным действием. Назначается по 1-2 таблетки (0, 25-0, 5 г).

Антиподагрические средства смешанного действия

Алломарон - комбинированный препарат, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензобромарона; сочетает действие обоих антиподагрических средств: ингибирует синтез мочевой кислоты и увеличивает ее экскрецию с мочей. Назначают по 1 таблетке в сутки. Лечение длиться 3-6 месяцев и дольше. Алломарон используют при гиперурикемии любого происхождения и подагре для предупреждения рецидивов артрита, поражения почек, образования тофусов.

Мобилизация мочевой кислоты из тофусов в начале лечения иногда сопровождается усилением болей в суставе. В таких случаях применяют колхицин или индометацин.

Рациональное использование антиподагрических средств.

При легком течении подагры назначают диету №6, обильное питье щелочных минеральных вод (до 2 литров в сутки). Периодически курсами можно назначать менее активные антиподагрические средства - оротовую кислоту, этамид, которые хорошо переносяться больными.

При среднетяжелом и тяжелом течении подагры и более высоких цифрах гиперурикемии наряду с диетой необходимо непрерывно применять антиподагрики.

При метаболическом типе с высоким уровнем мочевой кислоты и хорошем ее выделении и клиренсе - урикодепрессанты.

При почечном типе с недостаточным выведением мочевой кислоты (менее 3, 5 ммоль/сутки) - урикозурические средства, но только тем, у кого отсутствуют ХПН, нефролитиаз, заболевания печени, ЖКТ. При наличии патологии - урикодепрессанты (аллопуринол).

При смешанном типе гиперурикемии (высокая гиперурикемия и выделение с мочой менее 3, 56 ммоль/сутки) - комбинация 2 групп, дозу подбирают индивидуально.

Антиодагрические средства принимают в течение года, после чего можно сделать перерыв на 2 месяца (при нормальном содержании мочевой кислоты в крови).

ФТЛ обладает рассасывающим, противовоспалительным действием, способствует уменьшению тофусов, снижению частоты и длительности подагрических приступов.

В остром периоде - УФО сустава в эритемной дозе, импульсные токи по методике электросна, апликация димексида на пораженный сустав (перед началом лечения проводят пробу на толерантность, лечение через 24 часа после пробы) - 10-15 процедур.

В межприступном периоде - ультразвуковое воздействие на пораженные суставы способствует раздроблению и уменьшению кристаллов урата натрия, повышает фагоцитоз, оказывает болеутоляющее и противовоспалительное действие; фонофорез с гидрокортизоном способствует повышению функции почек, удалению уратов из организма. Курс лечения - 6-8 процедур.

Бальнеотерапия. Проводится в межприступный период. Способствует улучшению системы микроциркуляции, оказывает урикозурическое действие, улучшает трофику тканей и синовиальной оболочки. Применяют родоновые, сероводородные, йодобромистые хлоридно-натриевые ванны.

Фитотерапия. К больным суставам прикладывают горячие подушечки из травы донника, ромашки, бузины черной, хмеля. Для этого траву с небольшим количеством воды нагревают почти до кипения, наполняют этой смесью льяные мешочки и прикладывают к больному суставу на 15-20 минут ежедневно в течение 10-15 дней. Так же рекомендуют растирать суставы спиртовыми настойками. Их готовят в стеклянной посуде (0, 5 л), которую заполняют мелко нарезанной травой и заливают доверху спиртом, настаивают в течение 1 недели в темном месте. Летом можно обвертывать больной сустав на ночь листьями лопуха, весной - мать-и-мачехи. Внутрь принимают настой листьев брустники по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

Хирургическое лечение

При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосуставных тканей, особенно при изъязвлении тканей и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путем, так как они не рассасываются при применении антиподагрических средств и могут значительно ограничивать функцию суставов. При наличии значительных разрушений хряща и эпифизов, инвалидизирующих больного, производяться восстановительные хирургические операции (артропластика).

Анализы. Анализы на СРБ (С реактивный белок). Реакция слабо - положительная. МР (реакция микропрецепитации) - отрицательная. Протеинограмма: общий белок 75%; альбумины 40%. Анализ крови на острофазовые: г/г - 24.8 мкмоль; с/м - 5 ед.

Мочевая кислота - 244 ммоль. Анализ на гельминты: Не обнаружено.

Коагулограмма крови: протромбиновый индекс 80%; протромбиновое время 26 с; фибриноген 2.88 г/л; толерантность 11.30; фибриноген «Б» отрицательно.

ЭКГ - ГМЛЖ, умеренные диффузно - мышечные изменения миокарда.

Сопутствующее заболевание гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь (ГБ) - Заболевание, основные проявления которого обусловлены артериальной гипертензией не являющейся симптоматической.

Классификация ГБ (ВОЗ):

1 стадия - есть увеличение АД без изменений внутренних органов;

2 стадия - увеличение АД, есть изменения внутренних органов без нарушения функций (ГЛЖ, ИБС, изменения глазного дна, нарушение функций почек);

3 стадия - повышенное АД с изменениями внутренних органов и нарушениями их функций. Мозг (инсульт), сердце (инфаркт), почки (нефросклероз).

Классификация ГБ по уровню АД:

- мягкая стадия - 140-179/90-100 мм.рт.ст.;

- умеренная стадия - 180-199/105-114 мм.рт.ст.;

- тяжелая стадия - 200/115 мм.рт.ст.

Клинические проявления ГБ. Субъективные жалобы на слабость, утомляемость, головные боли различной локализации. Нарушение зрения.

Инструментальные исследования. Rg - незначительная гипертрофия левого желудочка(ГЛЖ). ЭКГ - ГЛЖ.

Изменения глазного дна: расширение вен и сужение артерий - гипертоническая ангиопатия; при изменении сетчатки - ангиоретинопатия; в наиболее тяжелых случаях (отек соска глазного нерва) - нейроретинопатия.

Почки - микроальбуминурия, прогрессирующий гломерулосклероз a вторично сморщенная почка.

Этиологические причины заболевания.

1. Экзогенные причины заболевания:

- психологическое напряжение;

- никотиновая интоксикация;

- алкогольная интоксикация;

- злоупотребление NaCl;

- гиподинамия;

- переедание.

2. Эндогенные причины заболевания. Наследственные факторы - как правило, гипертонией заболевают 50% потомков. Гипертоническая болезнь при этом протекает более злокачественно.

3. Факторы

- нервно-психическая травматизация - эмоциональный стресс;

- наследственные факторы;

- профессиональная вредность;

- особенности питания;

- возрастная перестройка структур мозга (климакс);

- травма черепа;

- интоксикация (алкогольная, никотиновая);

- гиподинамия.

Патогенез заболевания. Механизм развития АГ происходит в результате:

- повышения переферического сопротивления из-за спазма переферических сосудов.

- увеличение минутного объема сердца в результате интенсификации его работы или возрастания внутрисосудистого объема жидкости (задержка натрия в организме).

- сочетание увеличения минутного объема и повышения переферического сопротивления.

Пусковым механизмом АГ является гиперактивность нервного центра регуляции АД, осуществляющегося через:

- увеличение активности симпато-адреналовой системы;

- увеличение выработки ренальных прессорных веществ путем включения ренин - ангиотензивного механизма;

- усиление выделения вазопрессина.

1. Гемодинамические механизмы:

- сердечный выброс;

- общее переферическое сопротивление сосудов;

- артериальное давление;

- общий центральный кровоток.

Так как в венозном русле депонируется около 80% крови, то даже небольшое увеличение тонуса приводит к значительному подъему Артериального давления, т.о. наиболее значимым механизмом является увеличение Общего переферического сопротивления сосудов.

2. Нарушения регуляции приводящие к развитию ГБ. Важнейшую роль в развитии ГБ играет повышение тонуса симпатической нервной системы (симпатикотония). Вызывается как правило экзогенными факторами. Механизмы развития симпатикотонии:

- облегчение ганглионарной передачи нервных импульсов;

- нарушение кинетики норадреналина на уровне синапсов (нарушение обратного захвата н/а);

- изменение чувствительности и/или количества адренорецепторов;

- снижение чувствительности барорецепторов.

Влияние симпатикотонии на организм. Увеличение Частоты сердечных сокращений и сократимости сердечной мышцы. Увеличение тонуса сосудов и как следствие увеличение Общего переферического сопротивления сосудов.

Увеличение тонуса емкостных сосудов - увеличение Венозного возврата - Увеличение АД. Стимулирует синтез и высвобождение ренина и АДГ. Развивается резистентность к инсулину нарушается состояние эндотелия.

Влияние инсулина. Усиливает реабсорбцию Na - Задержка воды - Повышение АД. Стимулирует гипертрофию сосудистой стенки (т.к. является стимулятором пролиферации гладкомышечных клеток).

Роль почек в регуляции АД:

- регуляция гомеостаза Na;

- регуляция гомеостаза воды;

- синтез депрессорных и прессорных субстанций, в начале ГБ работают как прессорные так и депрессорные системы, но затем депрессорные системы истощаются.

Влияние Ангиотензина II на сердечно сосудистую систему:

- действует на сердечную мышцу и способствует ее гипертрофии;

- стимулирует развитие кардиосклероза;

- вызывает вазоконстрикцию;

- стимулирует синтез Альдостерона - увеличение реабсорбции Na - повышение АД.

Локальные факторы патогенеза ГБ. Вазоконстрикция и гипертрофия сосудистой стенки под влиянием местных Биологически активных веществ (эндотелин, тромбоксан, etc...). В течение ГБ влияние различных факторов изменяется, сначала привалируют нейрогуморальные факторы, затем когда давление стабилизируется на высоких цифрах преимущественно действуют местные факторы.

8 ЛЕЧЕНИЕ

Этапы лечения.

1 этап: диуретики (гипотиазид, интапамид, фуросемид, спиронолактон) В - блокаторы (кардиоселективные) метопролол, лабеталол, талинолол, небивалол.

2 этап: диуретики (фуросемид, спиронолактон) + адреноблокаторы(L- адреноблокаторы - фентоламин, тропафен; В-адреноблокаторы - метопролол, талинолол).

Диуретики (фуросемид) + вазодилятаторы + блокаторы кальц каналов (фенегидин, амлодипин, дилтиазем)

3 этап: диуретики + в блокаторы+вазодилятаторы. Диуретики + клофелин. Диуретики + ингибиторы АПФ (эналоприл, каптоприл, перидоприл).

Диуретики. Лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование, за счет снижения обратного всасывания натрия и воды.

Тиазидовые диуретики. Воздействуют на дистальный отдел нефрона. Они хорошо всасываются в ЖКТ, поэтому назначаются во время или после еды, однократно утром или 2-ух кратно в первой половине дня. Продолжительность гипотензивного эффекта 18-24 часа. При лечении рекомендуется диета богатая калием и с пониженым содержанием поваренной соли.

Гипотиазид выпускается в таблетках по 25 и 100 мг. Арифон в дополнение к мочегонному эффекту обладает также эффектом периферической вазодилатации при применении у больных с АГ и отеками наблюдается дозозависимый эффект. В таблетке содержится 2, 5 мг препарата. Тиазидовые диуретики обладают кальций сберегающим действием, их можно назначать при остеопорозе, а при подагре и сахарном диабете они противопоказаны.

Калий сберигающие мочегонные препараты. Калий сберегающие мочегонные препараты уменьшают АД за счет снижения объема жидкости, находящейся в организме больного, а это сопровождается снижением общего периферического сопротивления.

Амилорид от 25 до 100 мг./сутки в 2-4 приема в течении 5 суток.

Триамтерен назначается аналогично.

Верошпирон в настоящее время для лечения АГ используется редко. При длительном приеме возможно нарушение пищеварения, развитие геникомастии особенно у стариков.

Петлевые диуретики. Являются сильными мочегонными препаратами, вызывают быстрый, непродолжительный эффект. Их гипотензивный эффект выражен значительно меньше чем у тиазидовых препаратов, увеличение дозы сопровождается обезвоживанием. К ним быстро наступает толерантность, поэтому их применяют при ургентных состояниях: отек легких, гипертонический криз.

Фуросемид по 40 мг. Применяется внутрь. Для парентерального введения применяется лазикс в той же дозировке.

Антагонисты кальция. Блокируют поступление ионов кальция в мышечную клетку периферических артерий. Это ведет к системному расширению артериальных сосудов, снижению периферического сопротивления и систолического АД.

Различают антагонисты кальция первого и второго поколения.

Препараты первого поколения применяются в виде быстрорастворимых таблеток только для купирования гипертонического криза. Это связано с тем, что длительный прием приводит к кумуляции основного действующего вещества. В клинике это проявляется гиперемией кожных покровов, лица, шеи, головной болью, запорами. То есть препараты ухудшают качество жизни и больной отказывается их принимать. Более того, антагонисты кальция первого поколения увеличивают риск инфаркта миокарда и внезапной смерти в 4 раза. Поэтому по экстренным показаниям применяют только нифедипин под язык. Препараты коринфара применяться не должны.

Антагонисты кальция второго поколения отличаются более длительным действием (12-24 часа) после однократного приема и специфичным воздействием на отдельные органы и сосуды. Наиболее перспективным представителем этой группы является Норваск - таблетки по 10 мг 1 раз в сутки.

У всех представителей антагонистов кальция второго поколения к основному названию добавлена приставка ретард. Это капсулы с двухфазным выделением действующего вещества. Перед приемом нужно проверить целостность капсулы. Если она нарушена, то препарат выделяется в кишечник быстрее, чем нужно. Капсула может быть повреждена при движении по желудочно-кишечному тракту или вообще застрять при стриктуре пищевода. Эти препараты противопоказаны при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся нарушением всасывания (болезнь Крона).

Преимуществом этих лекарств является также то, что:

a) прием пищи не влияет на всасываемость;

b) у пожилых не требуется снижения дозы;

c) не противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности;

d) не вызывают привыкания, то есть не требуют корректировки назначенной дозы;

e) при пропуске очередной дозы 70% эффекта предыдущей сохраняется;

f) вызывают уменьшение гипертрофии миокарда;

g) увеличивают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.

Необходимо помнить, что препараты накапливаются в течение 7-10 дней после начала приема и гипотензивный эффект наступает через 14 дней. Антагонисты кальция регулярно принимает 1 из 7 больных, которым они рекомендованы.

Антагонисты кальция противопоказаны при:

- беременности, так как повреждают эмбрион в первом триместре (тератогенный эффект).

- тяжелом запоре.

- хронической сердечной недостаточности.

- синусовой тахикардии, экстрасистолии.

- брадиаритмии.

Блокаторы бета-адренорецепторов. Основными показаниями к назначению этой группы препаратов являются стенокардия, артериальная гипертония и нарушения ритма сердца.

Различают бета-адреноблокаторы кардионеселективного действия, блокирующие бета-1 и бета-2 адренорецепторы и кардиоселективные, имеющие бета-1-ингибирующую активность.

В результате блокады бета-рецепторов сердца падает сократительная способность миокарда, снижается число сердечных сокращений, уменьшается уровень ренина, что уменьшает уровень систолического, а затем и диастолического давления. Кроме того, низкое периферическое сосудистое сопротивление, обусловленное приемом бета-блокаторов, поддерживает гипотензивный эффект в течение длительного времени (до 10 лет) при приеме достаточных доз. Привыкания к бета-блокаторам не наступает. Стабильный гипотензивный эффект наступает через 2-3 недели.

Побочные действия бета-блокаторов проявляются брадикардией, атриовентрикулярной блокадой, артериальной гипотензией. Нарушением половой функции у мужчин, могут возникнуть сонливость, головокружение, слабость.

Бета-блокаторы противопоказаны при брадикардии менее 50 уд/мин, тяжелой обструктивной дыхательной недостаточности, язвенной болезни, сахарном диабете, беременности.

Представителем неселективных бета- блокаторов служит анаприлин. Действует непродолжительно, поэтому нужно принимать 4-5 раз в сутки. При подборе оптимальной дозы следует регулярно измерять АД и ЧСС. Отменять следует постепенно, так как резкое прекращение его приема может вызвать синдром отмены: резкий подъем АД, развитие инфаркта миокарда.

Кардиоселективный-спесикор.

Исходя из возможных побочных эффектов бета-блокаторов лечение следует проводить под контролем ЧСС, которое измеряется через 2 часа после приема очередной дозы и не должно быть меньше 50-55 уд/мин. Снижение АД контролируется появлением субъективных симптомов: головокружение, общая слабость, головная боль и непосредственным измерением АД. Необходимо следить, не появилась ли одышка.

Ингибиторы АПФ. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента блокируют превращение неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II, который обладает сосудосуживающим эффектом. К ним относятся каптоприл, энап, козаар, диован и др.

Первую дозу препарата рекомендуется давать на ночь для предупреждения ортостатического эффекта.

Ингибиторы АПФ противопоказаны при:

a) беременности - во II и III триместре приводят к гипокинезии плода, гипоплазии костей черепа, анурии и смерти;

b) аутоиммунных заболеваниях (СКВ);

c) почечной недостаточности.

Для купирования гипертонического криза применяют клофелин, нифедипин под язык. АД измеряют каждые 15 минут в течение первого часа, каждые 30 минут - второй час и далее каждый час.

План лечебных средств. Колхицин по 0, 001 г по 1 табл. Внутрь 2 р/д

Р-р наклофена в ампулах по 3 мл в/м 1р/д

Наклофен дуо по 75 мг внутрь 1р/д

Латрен 200, 0 в/в капельно 1р

Реструкта д/ин. 1р/2д в/м

Метопролол по 0, 1 по 1 табл внутрь 1р/д

Фуросемид по 0, 04 по 2 табл 1р/д (утром)

Аспаркам по 0.35 по 1 табл 3р/д (после еды)

Аннотации. Метопролол. Фармакологическое действие: Метопролол является селективным бета-адреноблокатором. действует преимущественно на бета1-адренорецепторы сердца («кардиоселективный бета-блокатор») без внутренней симпатомиметической активности и со слабо выраженным мембраностабилизирующим действием. Метопролол обладает антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим действием.