49

На правах рукописи

Медведева Лариса Вячеславовна

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора ветеринарных наук

Клиническое и экспериментальное обоснование применения однорядных швов в ветеринарной абдоминальной хирургии

16. 00. 02 - Патология, онкология и морфология животных

16. 00. 05 - Ветеринарная хирургия

Барнаул - 2007

Работа выполнена в Алтайском государственном аграрном университете на кафедре хирургии и акушерства Института ветеринарной медицины

1 Общая характеристика работы

Актуальность темы. У сельскохозяйственных животных и домашних питомцев нередко возникают заболевания органов брюшной и тазовой полостей, требующие оперативного вмешательства. При этом успех операции во многом зависит от техники наложения и адекватного применения швов и шовных материалов, используемых как на внутренних органах, так и для закрытия лапаротомных ран.

Традиционно в ветеринарной хирургии и в первом, и во втором случаях применяют многорядные швы. В некоторых случаях они механически перенесены из медицинской хирургии без учета анатомо-физиологических различий, биологической устойчивости и регенеративных возможностей тканей животных, которые имеют различия даже в пределах одного вида. К тому же, в литературных источниках по ветеринарной хирургии представлены только несколько основных видов швов (узловой, скорняжный, кисетный, Плахотина-Садовского, Шмидена, Ламбера, Пирогова-Черни), применяемых в абдоминальной хирургии.

Л.П. Трояновская (1998) также указывает на то, что, несмотря на многообразие существующих видов кишечного шва, «в клинической практике используются лишь часть отдельных из них. К сожалению, зачастую хирурги, отдавая дань традиции, применяют тот вид шва, который принят в данной клинике, иногда не самый лучший».

На сегодняшний день, проблеме кишечных швов посвящено большое количество исследований (преимущественно, в медицинской хирургии). Многообразие видов кишечного шва - более 450 (В.Н. Егиев, 2002) и появление новых методов его наложения (аппаратный шов, использование компрессионных устройств, клеевых композиций и т.п.), свидетельствует об известной неудовлетворенности хирургов достигнутыми результатами (В.Н. Клименко, 1983; В.М. Буянов, С.С. Маскин, А.Я. Коровин, и др., 1999; В.М. Буянов, В.Н. Егиев, В.И. Егоров и др., 2000). Как в медицине, так и ветеринарии частота осложнений, связанных с применением кишечного шва, остается достаточно высокой (А.А. Шалимов, Ю.А. Фурманов, А.В. Соломко, 1981).

А.В. Шотт, А.А. Запорожец и др. (1994) считают, что «каждый хирург с большим и средним опытом практической работы подобрал для себя определенный вид кишечного шва, освоил его и применяет с определенным удовлетворением». В таких условиях хирург не видит и не знает, что происходит в зоне наложенного им кишечного шва и не может оценить критически своих действий. В то время как положительные результаты часто достигаются лишь благодаря защитным механизмам организма. Следовательно, сущность кишечного шва необходимо оценивать не только с практических, но и с теоретических позиций.

В настоящее время, в абдоминальной хирургии по-прежнему доминируют разновидности ручного шва. При этом, среди ветеринарных и медицинских хирургов растет число сторонников применения однорядного его варианта (R. Houdart, A. Lavergne, P. Valleur, R. Villet, P. Hautefeuille, 1985; P.Vogelbach, F. Harder, 1989; M. Athar, N.I. Chaudhry, A. Shakoor, M.A. Khan, 1996; Бови, Ж. Дюпре, 1997; M. Testini, S. Scacco, L. Loiotila, 1998; B.K. Ang, D. Cheong, E. Teh, T.A. Teoh, C. Tsang, 1999; Л.П. Трояновсая, 1998; Howard B. Saim, 2000; Н.А. Тонких, 2001; Е.М. Козлов, О.А. Тетерин, 2002; В.А. Бахтинов, 2005; Н.А. Попова, 2005). Они считают, что увеличение числа рядов шва не снижает риска его несостоятельности (В.И. Корепанов, С.Х. Степанян, С.Ш. Погосян, 1991; К.И. Мышкин, Н.Е. Долгушин, Н.А. Франкфурт, 1991; В.М. Буянов, В.Н. Егиев, В.И. Егоров и др., 2000 и многие др.).

Поэтому, для существенного улучшения ближайших и отдаленных результатов необходимо не только приобретение и усовершенствование мануальных навыков, но и применение современных, более «физиологичных» схем и методов оперативного вмешательства.

Такого же правила следует придерживаться при ушивании лапаротомных ран, осложнения при заживлении которых (эвентрации, послеоперационные грыжи и т. д.) в большинстве случаев связаны с упущениями при наложении швов и выборе шовного материала. Несостоятельность швов на брюшной стенке может не только осложнить состояние пациента, но и «свести на нет» успех любой операции (Я. Золтан, 1983; И.Ф. Бородин, В.В. Скобей, В.П. Акулик, 1986; К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1990;).

Выбор шовного материала определяется хирургическим замыслом и, соответственно, к нему предъявляются определенные требования. В настоящее время, на мировом рынке появился широкий выбор современных шовных материалов, вплоть до специализированных нитей, предназначенных для конкретных хирургических вмешательств. К сожалению, хирурги (даже медицинские) недостаточно информированы о видах шовных материалов и возможностях их применения.

Разнообразные и нередко противоречивые литературные данные о достоинствах и недостатках тех или иных швов и шовных материалах, свидетельствуют о постоянном и неослабевающем интересе хирургов к данной проблеме.

Клинико-экспериментальные работы ветеринарных хирургов в этой области немногочисленны и представляют несомненный интерес. А проблема улучшения ближайших и отдаленных результатов операций на органах желудочно-кишечного тракта путем применения оптимальных вариантов швов и использования современных шовных материалов требует дальнейшего изучения.

Изложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследований. Целью нашей работы является усовершенствование ушивания операционных ран внутренних полых органов и брюшной стенки, способствующее созданию оптимальных условий для их заживления с минимальным нарушением функции оперируемого органа.

Задачи исследований. В соответствии с целью необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить влияние однорядных и двухрядных швов различной архитектоники на регенерацию тканей внутренних полых органов и брюшной стенки.

2. Разработать эффективные методы закрытия операционных ран трубкообразных органов желудочно-кишечного тракта у домашних животных.

3. Изучить механическую прочность и биологическую герметичность исследуемых однорядных кишечных швов.

4. Сравнить влияние однорядного и двухрядного шва анастомоза на функциональные способности тонкой кишки у кошек.

5. Сравнить особенности патологоанатомических изменений в зоне использования однорядных и двухрядных кишечных швов, выполненных различными видами шовного материала.

6. Изучить закономерности изменения морфологического строения раневых рубцов, образующихся после применения исследуемых однорядных и двухрядных швов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

7. Изучить влияние хирургических швов, наложенных кетгутом (органическим шовным материалом) и синтетическими абсорбирующимися нитями (ПГА, КАПРОАГ) на соединяемые ткани.

Научная новизна

1. Разработан шов Кашина-Медведевой (2002) для однорядного закрытия операционной раны рубца и сычуга у жвачных животных и желудка у собак.

2. Впервые предложена модификация кишечного краевого сквозного шва Жели (по Л.В. Медведевой - 2003г.) для формирования тонкокишечных анастомозов у кошек и собак.

3. Предложен и внедрен в клиническую практику метод однорядного закрытия лапаротомных и кожно-мышечных ран (по Л.В. Медведевой 1999г.) у крупного и мелкого рогатого скота (паракостальный, трансректальный и медианный доступы), кошек и собак (медианный, парамедианный и косовертикальный доступы).

4. Рекомендовано применение абсорбирующихся нитей ПГА и КАПРОАГ на органах желудочно-кишечного тракта у мелких домашних животных, как наиболее целесообразных для ветеринарной практики.

Теоретическая и практическая значимость работы. На основании результатов собственных исследований разработаны и предложены два однорядных серозно-мышечно-подслизистых кишечных шва: шов Кашина-Медведевой (2002) и модифицированный шов Жели (2003), а также метод наложения интестинального анастомоза на тонком отделе кишечника у мелких домашних животных.

Рекомендованы к применению современные шовные материалы (ПГА, КАПРОАГ, ВИКРИЛ, ЛАВСАН, КАПРОН и другие) неорганического происхождения.

Предложен и широко внедрен в клиническую практику способ однорядного закрытия лапаротомных и кожно-мышечных ран у крупного и мелкого рогатого скота, собак и кошек, позволяющий зашивать операционные раны с минимальным отрицательным воздействием шовного материала на ткани и последующим полным его удалением.

Эффективность использования предлагаемых швов и доступность рекомендуемых шовных материалов являются перспективными для практической ветеринарной хирургии. Разработанные схемы закрытия операционных ран повышают производительность труда хирурга, сокращают сроки регенерации соединяемых тканей и способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта у домашних животных.

Результаты исследований вошли в:

- методические указания «Применение одноэтажных прерывистых швов при абдоминальных операциях», утвержденные учебно-методическим Советом ИВМ АГАУ (протокол № 28 от 02 ноября 2000г.) и Научно-техническим советом Управления ветеринарии администрации Алтайского края (протокол № 12 от 01 марта 2001г.);

- методические рекомендации «Применение однорядных швов и современных шовных материалов при операциях на органах желудочно-кишечного тракта у животных», рассмотренные и утвержденные Научно-техническим советом Управления ветеринарии администрации Алтайского края (протокол № 1 от 15.02.2005г.);

- монографию «Однорядный шов в ветеринарной абдоминальной хирургии», рассмотренную и утвержденную на заседании Научно-методического совета Института ветеринарной медицины Алтайского ГАУ (протокол № 7 от 01.06.2006г.).

Внедрение. Научные разработки внедрены в учебный процесс, клиническую работу и научные исследования на кафедре хирургии и акушерства Института ветеринарной медицины Алтайского государственного аграрного университета; кафедре хирургии и внутренних незаразных болезней и кафедре анатомии и гистологии Института ветеринарной медицины Новосибирского государственного аграрного университета; кафедре ветеринарной хирургии Уральской государственной академии ветеринарной медицины, а также в работу хирургических отделений ветеринарных клиник г. Барнаула (Алтайский край) и г. Новосибирска (Новосибирская область). По материалам исследований изданы методические указания, методические рекомендации и монография.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- 3 Конгрессе “Этика и профессиональное мастерство в образовании и ветеринарии “ (г. Барнаул, 3-4 октября 2000г.);

- заседании Научно-технического совета Управления ветеринарии администрации Алтайского края (протокол № 12 от 01.03.01г.);

- научной конференции “Ветеринарная наука на рубеже нового тысячелетия” (г.Барнаул, 18 апреля 2001г.);

- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ветеринарной медицины мелких домашних животных» (г.Новосибирск, февраль 2002, 2003гг.);

- международной научной конференции, посвященной 40-летию ИВМ АГАУ «Достижения ветеринарной медицины - XXI веку» (г.Барнаул, 3-4 октября 2002г.);

- региональной научной конференции, посвященной 60-летию Алтайского госагроуниверситета «Актуальные вопросы ветеринарной медицины и их решение в современных условиях» (г.Барнаул, 25 апреля 2003г.);

- IV Сибирской международной научно-практической конференции “Актуальные вопросы ветеринарной медицины” (г.Новосибирск, 12-13 февраля 2004г.);

- Сибирском международном ветеринарном конгрессе «Актуальные вопросы ветеринарной медицины» (г.Новосибирск, 3-4 марта 2005г.).

- заседании Научно-технического совета Управления ветеринарии администрации Алтайского края (протокол № 1 от 15.02.2005г.);

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 33 научных статьи (в т.ч. в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 5 и 2 за рубежом (Р. Казахстан)), методические указания, методические рекомендации и монография. Получены удостоверения на рационализаторские предложения (№ 236, 268, 288).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста. Содержит 17 таблиц, 211 рисунков (из них 64 в разделе «Приложение»). Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и предложений. Список литературы включает 345 источников, из них 275 отечественных и 70 зарубежных авторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинико-морфологическое обоснование применения модифицированного шва Жели (по Медведевой) в качестве однорядного шва анастомоза на тонкой кишке у кошек.

2. Экспериментальное и клиническое обоснование применения однорядных кишечных швов Кашина-Медведевой и модифицированного Жели при руменотомии и абомазотомии у крупного и мелкого рогатого скота.

3. Преимущества использования однорядных швов для закрытия лапаротомных ран у домашних животных на примере шва с диагональным проведением нити через раневой канал (по Л.В. Медведевой).

4. Рекомендации по применению современных синтетических нитей в ветеринарной хирургии.

2 Собственные исследования

2. 1 Объекты и методы исследования

Работу выполняли на кафедре хирургии и акушерства Института ветеринарной медицины Алтайского государственного аграрного университета, кафедре микробиологии Алтайского государственного медицинского университета, на базе НПО Алтайского онкологического центра в 1999-2006 годах.

Основные исследования по применению однорядных швов на органах желудочно-кишечного тракта проводились на кошках (n=84) в возрасте от 5 месяцев до 8 лет. У каждой кошки на тонком отделе кишечника (тощей и подвздошной кишках) выполняли по два анастомоза «бок-в-бок» (всего168 анастомозов) по типу обходных.

В процессе исследований всех животных разделили на шесть опытных и одну контрольную группы, в каждой из которых находилось по 12 кошек.

У кошек первых трех опытных групп анастомозы формировали, накладывая непрерывный однорядный серозно-мышечно-послизистый шов Жели в модификации Л.В. Медведевой, используя в качестве шовного материала в первой группе хромированный кетгут высокого качества (производства CIBA-GEIGY- Италия); во второй группе - нить ПГА (производства «ЛИНТЕКС» г. Санкт-Петербург) и в третьей опытной группе - КАПРОАГ (производства «ЛИНТЕКС» г. Санкт-Петербург).

В четвертой, пятой и шестой опытных группах анастомозы формировали однорядными серозно-мышечно-подслизистыми узловыми швами. В качестве шовного материала в четвертой группе применяли хромированный кетгут (CIBA-GEIGY - Италия); в пятой группе - нить ПГА («ЛИНТЕКС» г. Санкт-Петербург) и в шестой опытной группе - КАПРОАГ («ЛИНТЕКС» г. Санкт-Петербург).

В контрольной группе анастомозы выполняли традиционным двухрядным швом (внутренний ряд - скорняжным швом, наружный - швом Ламбера).

В последующем у всех оперированных кошек участок тонкой кишки с анастомозами резецировали (с целью получения биоптата) на 3-й, 7-й, 11-й и 21-й дни, а ее целостность восстанавливали путем наложения анастомоза «конец-в-конец» однорядным модифицированным по Л.В. Медведевой швом Жели. Часть животных из опыта выводили эутаназией.

После повторного анастомозирования у ряда животных проводили рентгенологическое исследование на 3-й, 7-й, 11-й и 21-й дни. Для лучшей визуализации в желудок через зонд вводили сульфат бария и следили за продвижением контрастных масс по кишечнику, делая снимки через 30 минут; 1; 1,5; 2; 2,5 и 3 часа.

Все экспериментальные оперативные вмешательства проводились в операционной кафедры хирургии и акушерства ИВМ АГАУ. Для обезболивания у кошек применяли ксилазин - кетаминовый наркоз (П.П. Герцен, 1998). Для этого использовали ксилазин (ромпун) и калипсовет, взятые в одном шприце в равных частях из расчета 0,07 - 0,1 мл каждого препарата на 1 кг массы тела животного для внутримышечного введения. При необходимости пролонгирования наркоза, повторно вводили 1/3 первоначальной дозы указанных препаратов.

Доступ к тонкому отделу кишечника осуществляли через медианный разрез в позадипупочной области. Операционную рану брюшной стенки обкладывали салфетками, смоченными этакридина лактатом. После смещения сальника и эвентрации тонкой кишки (jejunum, ileum), формировали на тощей кишке один или два (в двух случаях - три) анастомоза «бок-в-бок» (по типу обходного) испытываемыми однорядными швами.

В контрольной группе, где исследовали классический двухрядный шов (скорняжный + Ламбера), на тонком отделе кишки создавали только один анастомоз. Далее, анастомозированную кишку орошали раствором этакридина лактата и вправляли в брюшную полость. После придания сальнику анатомически правильного положения, рану брюшной стенки ушивали однорядным швом по Медведевой.

Для предотвращения осложнений в послеоперационном периоде, резекцию участка кишки с ранее созданными анастомозами выполняли, сохраняя целостность илиоцекального сфинктера и крупной артерии, питающей стенку кишки и вены. Кроме того, не затрагивали двенадцатиперстную кишку с открывающимися в нее протоками поджелудочной железы и печени.

Учитывали и то, что в зависимости от объема и локализации резецируемого участка тонкой кишки, расстройство пищеварения и его клиническое проявление могут быть весьма вариабельными.

У ряда кошек сразу после анастомозирования кишки интраоперационно, а также на 7-ой и 11-й дни после операции, проводили пневмопрессию. При этом использовали устройство, предложенное Н.А. Малыгиной (2002). Сначала краниальнее и каудальнее анастомоза накладывали кишечные жомы. Далее, в стенке кишки делали небольшое отверстие, в которое вводили молочный катетер, соединенный с манометром. Его фиксировали кисетным швом. Участок кишки с анастомозом помещали в емкость, заполненную раствором этакридина лактата. Через катетер нагнетали в кишку воздух до появления пузырьков, выделяющихся через линию шва. По градуировке манометра, соединенного с катетером и «грушей», определяли механическую прочность шва.

Учитывая сложность оперативного вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта, особое внимание уделяли ведению послеоперационного периода. Всем прооперированным животным в качестве обезболивающего средства внутримышечно до 3-4 раз в сутки в течение первых трех дней вводили баралгин из расчета 0,1 мл/кг массы тела, так как он является комбинированным обезболивающим и антиспастическим средством (П.В. Смольников, 2001). Для быстрого восстановления ОЦК (объема циркулирующей крови), возмещения дефицита внеклеточной жидкости и парентерального питания вводили растворы глюкозы и Рингера-Локка из расчета 55 мл/кг 1-2 раза в сутки.

Кошкам опытных и контрольной групп назначали антибиотикотерапию, в основном, 4%-ный раствор гентамицина - 1,1 мл раствора на 10 кг массы тела два раза в день внутримышечно.

Помимо общих закономерностей, существуют некоторые особенности ведения постоперационного периода, связанные с анатомией и физиологией пищеварительного тракта. Например, чтобы избежать несостоятельности соустья в первые 36-48 часов после анастомозирования кишки необходимо полностью исключить энтеральное питание. Поэтому первые два дня после операции кошек не кормили. Со второго дня начинали давать воду небольшими порциями 5-6 раз в день (не отменяя парентеральное введение растворов глюкозы и Рингера). С третьего дня после операции давали небольшое количество цельного молока и жидкий корм (разведенный кипяченой водой влажный корм «Вискас») по столовой ложке 4-5 раз в день. В последующие дни количество корма (влажный рацион «Вискас») постепенно увеличивали, но продолжали давать дробно 6 раз в день. С 12-го дня в рацион начинали вводить мясо и сухие корма. Учитывая то, что после резекции участка тонкой кишки нарушается абсорбция витамина В₁₂ и поступление с пищей жирарастворимых витаминов А, Д, Е и К, их вводили парэнтерально.

Для исследования эффективности применения однорядного шва при операциях на органах желудочно-кишечного тракта у жвачных животных мы проводили руменотомию у крупного рогатого скота и абомазотомию у овец и коз.

При этом одну партию опытов проводили на бычках черно - пестрой породы (n=16) в возрасте от 7 до 10 месяцев с массой от 160 до 270 кг. Всех животных разделили на три опытные группы (по количеству исследуемых ОШ: 1-ая группа - однорядный шов Кашина-Медведевой (n=5), 2-ая группа - модификация шва Жели по Л. В. Медведевой (n=5), 3-я группа - однорядный серозно-мышечный шов Плахотина-Садовского (n=3)). В контрольной группе операционную рану рубца (rumen) зашивали двухрядным швом Шмидена - Плахотина (традиционный вариант (n=3)).

Биопсию тканей послеоперационных рубцов и бактериологический контроль в зоне наложения швов у крупного рогатого скота проводили на 7-й, 14-й и 28-ой дни после операции.

Исследования эффективности однорядных швов при абомазотомии у мелкого рогатого скота проводили на ягнятах, взрослых овцах и козах. В процессе экспериментальных, учебно-клинических и клинических операций абомазотомию выполняли у 30 голов мелкого рогатого скота. Из них с экспериментальной целью было прооперированно 18 коз.

Операционную рану сычуга у девяти животных зашивали однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом Кашина-Медведевой (первая опытная группа); у трех животных - модифицированным серозно-мышечно-подслизистым швом Жели (вторая опытная группа) и у следующих трех - однорядным серозно-мышечным швом Плахотина-Садовского (третья опытная группа). Для контроля операционную рану сычуга ушивали традиционным двухрядным швом (Шмидена + Плахотина-Садовского) у трех козлов.

У всех жвачных животных швы на органы желудочно-кишечного тракта накладывали простым кетгутом фирмы «BEROMED» (Германия), так как он качественнее отечественного и в условиях промышленного животноводства является наиболее доступным и дешевым материалом.

У быков операции проводили в стоячем положении с использованием станка Китаева (ограждение с одной стороны убиралось). Релапаротомию и биопсию раневого рубца у ряда животных выполняли в лежачем положении на операционном столе Сапожникова. Обезболивание брюшной стенки осуществлялось паралюмбальной проводниковой анестезией по методу профессора И.И. Магды. Дополнительно применяли эпиплевральную блокаду по методу профессора В.В. Мосина. Разъединение тканей брюшной стенки у быков осуществляли паракостальным разрезом. После изоляции операционной раны, через нее выводили дорсокаудальный мешок рубца. Одновременно с руменотомией фиксировали стенки рубца к коже стальными двусторонними крючками, ранорасширителями или узловыми швами с захватом серозного и мышечного слоев. Эвакуировав большую часть содержимого рубца, обследовали его дно и полость сетки на наличие инородных предметов. Перед закрытием операционной раны рубца, с ее краев и стенок тщательно удаляли кровяные сгустки и остатки кормовых масс. Однорядный шов начинали накладывать с нижнего угла раны, постепенно открепляя стенку рубца от кожи. Далее, поверхность шва и прилегающих участков обмывали раствором этакридина лактата, удаляли изолирующие лапаротомную рану салфетки и вправляли ушитый дорсокаудальный мешок рубца в брюшную полость. Рану брюшной стенки зашивали однорядным швом.

Абомазотомию у овец проводили, фиксируя их в спинном положении на операционном столе Виноградова. Для обезболивания применяли сочетанную анестезию. С целью седации и миорелаксации внутримышечно вводили рометар (ксилазин) в дозе: 0,15-0,25 мл на 10 кг живой массы. Дополнительно выполняли инфильтрационную анестезию по месту разреза 0,5 % раствором новокаина.

Лапаротомию осуществляли медианным разрезом в предпупочной области. После изоляции операционной раны салфетками, смоченными этакридина лактатом и смещения сальника, выводили в операционную рану сычуг, фиксировали его кишечными жомами и рассекали по большой кривизне на 8-10 см. Эвакуировав содержимое желудка, обмывали края раны водным раствором антисептика и накладывали швы. Вернув сычуг в брюшную полость, покрывали его сальником. Затем зашивали операционную рану брюшной стенки.

У овец и коз биопсию раневого рубца на сычуге выполняли на 7-ой, 14-й и 28-ой дни после абомазотомии.

У всех оперированных животных (кошек, быков, овец и коз) лапаротомные раны закрывали однорядным швом с диагональным проведением нити через раневой канал, используя в качестве шовного материала шелк, капрон, лавсан или нейлон соответствующих номеров. При обследовании зоны наложения швов учитывались степень послеоперационного отека тканей, равномерность и плотность сопоставления краев и стенок раны, расположение стежков шва, их взаимодействие с мягкими тканями. В последующем оценивались особенности формирования рубца.

В процессе опытов все животные подвергались тщательному клиническому исследованию (измеряли температуру тела, частоту пульса и дыхания, сокращения рубца у быков и овец и оценивали общее состояние и отношение к корму).

У всех животных (кошек, быков, коз), используемых в эксперименте, проводили исследование крови до оперативного вмешательства, а так же на протяжении всего послеоперационного периода. Подсчет количества лейкоцитов и эритроцитов проводили в камере Горяева под микроскопом. Содержание гемоглобина в крови исследуемых животных определяли гемиглобин-цианидным методом. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определяли по методу Панченкова. Лейкограмму определяли микроскопическим исследованием окрашенных мазков крови с дифференциальным подсчетом лейкоцитов. Мазки готовили по общепринятой методике. Последовательно определяли лейкоцитарный профиль, который дает предметное представление динамики различных групп лейкоцитов.

Гистологические исследования проводили на базе патоморфологической лаборатории НПО АОЦ (Научно-производственное объединение Алтайский онкологический центр). Микропрепараты изготавливали путем ''ручной проводки''. Фиксацию проводили в 10 %-ном водном растворе формалина в течение 16 часов. Далее осуществляли промывание, обезвоживание и заливку в парафин гистологического материала. Приготавливали срезы из парафиновых блоков по общепринятым методикам. Окрашивание проводили гематоксилин - эозином.

Из материала, взятого после убоя крупного и мелкого рогатого скота, а также интраоперационно, после биопсии и эутаназии у кошек, были изготовлены и сфотографированы макропрепараты послеоперационных рубцов.

Одновременно с проведением биопсии у кошек, быков, овец и коз проводили патологоанатомическую оценку состояния париетальной и висцеральной брюшины в области швов, а также делали забор проб (с помощью стерильной ваты на палочках, заключаемых в пробирки) для определения биологической герметичности исследуемых кишечных швов.

Взятый материал в течение двух часов доставляли в лабораторию кафедры микробиологии Алтайского государственного медицинского университета. Далее производили посев исследуемого материала на 3% кровяной агар и параллельно на сахарный бульон. Посевы инкубировали в термостате в течение 18-24 часов. Далее определяли количество микробных тел в одном грамме исследуемого материала и проводили идентификацию по В.В. Меньшикову (1987).

Клинические испытания предлагаемых однорядных швов (Л.В. Медведевой с диагональным проведением нити через раневой канал; Жели в модификации Медведевой и шва Кашина-Медведевой) проводились на животных, владельцы которых обращались на кафедру в период с 1999 по 2006 год, а также в условиях стационара ИВМ АГАУ при показательных и лечебных операциях. Часть операций с применением однорядных швов проводились в условиях ветеринарной клиники «Унивет» г. Барнаула на кошках и собаках (в т.ч. экзотических пород). Всего с использованием предлагаемых однорядных швов было прооперировано более 1 634 домашних животных.

2.2 Результаты собственных исследований

2.2.1 Показания к проведению абдоминальных операций у животных

У всех видов животных часть абдоминальных операций проводится с диагностической целью. В преобладающем большинстве случаев - это вполне оправданные операции, так как, после уточнения диагноза, они часто становятся лечебными.

К наиболее частым лечебным операциям у всех видов животных относятся вмешательства на абдоминальных органах (кесарево сечение, овариоэктомия, гастротомия, энтеротомия и частичная энтероэктомия, руменотомия, абомазотомия, оперативное удаление кисты яичников и др.) и на брюшной стенке при грыжесечении (абдоминальных, пупочных, интравагинальных и других грыжах).

У собак и кошек лапаротомия часто предшествует оперативным вмешательствам на внутренних полых органах брюшной и тазовой полостей, в т.ч. когда подозревается возможность развития опухоли, спаечной болезни, тупой травмы внутренних органов живота и т.д.

2.2.2 Показания к проведению оперативных вмешательств на органах желудочно- кишечного тракта у животных

У жвачных животных преимущественно проводятся операции на отделах многокамерного желудка, на матке и, реже - операции на кишечнике.

В сычуге овец часто образуются фитобезоары, а в сычуге телят и ягнят - пилобезоары. При этом наиболее рациональным является оперативный метод лечения. Овцы легко переносят эту операцию, а встречающиеся послеоперационные осложнения в виде нагноения кожных краев операционной раны легко устранимы.

Среди внутренних незаразных заболеваний у собак и кошек смертность в результате заболеваний органов желудочно-кишечного тракта стоит на втором месте после смертности от сердечно-сосудистых нарушений.

Одним из наиболее грозных заболеваний желудочно-кишечного тракта, часто требующего оперативного лечения является ileus, характеризующийся полной или частичной непроходимостью кишечника. До настоящего времени как в ветеринарной, так и в медицинской клинической практике летальность при острой кишечной непроходимости достаточно высока. Одной из причин является сложность диагностики илеуса и проведение операции на фоне развившегося перитонита и наличия дегидратации.

Возникновению кишечной непроходимости у животных способствуют некоторые анатомические особенности органов брюшной полости, подвижность отдельных отрезков кишок, разница диаметров отдельных участков желудочно-кишечного тракта.

В клинической практике встречаются случаи, как острого возникновения, так и хронического течения данного заболевания. Острая кишечная непроходимость нередко создает чрезвычайно сложные в диагностическом и тактическом плане ситуации и в преобладающем большинстве случаев требует экстренного хирургического вмешательства.

Причинами возникновения обтурационной кишечной непроходимости часто является заглатывание животными (особенно молодыми собаками и кошками) инородных предметов: ниток, тряпок, елочных украшений, отломков костей, кусков дерева, резиновых игрушек, полиэтиленовых мешков и прочее. У кошек частой причиной кишечной непроходимости являются комки шерсти, заглатываемой при вылизывании.

Помимо указанных причин, у кошек и собак механическая кишечная непроходимость может развиваться в результате сужения просвета кишки, сочетающегося с давлением брыжейки за счет наличия опухоли, возникновения спаечной болезни, ущемленной грыжи, заворота тонкой кишки - странгуляционная кишечная непроходимость. При инвагинации приводящего отдела в отводящий отдел кишки говорят о смешанной форме кишечной непроходимости. Такими формами заболевания чаще страдают молодые животные, которым показано как можно более раннее хирургическое вмешательство.

Гемостатическая кишечная непроходимость, связанная с заболеваниями сосудов, в ветеринарной практике практически не диагностируется.

В последнее время, у домашних кошек регистрируются заболевания тонкого отдела кишечника неясной этиологии, характеризующиеся сужением его просвета за счет диффузной инфильтрации слизистой оболочки кишечника, которая может распространяться на желудок и /или толстый отдел кишечника. У большинства животных заболевание носит идиопатический характер с подозрением на иммунный патогенез. В редких случаях у домашних кошек можно обнаружить гранулематозный энтерит, поражающий подвздошную и ободочную кишки с последующим утолщением их стенки и сужением просвета. В таких случаях применяют резекцию пораженных участков и кортикостероидную терапию. Оперативное лечение используют также при наличии тучноклеточных и доброкачественных опухолей кишечника (полипы), язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.2.3 Разработка однорядного шва для выполнения анастомозов на тонком отделе кишечника у кошек

С 1999 года мы проводили ряд экспериментальных и клинических исследований по применению однорядных швов на внутренних полых органах у различных видов животных (крупный и мелкий рогатый скот, собаки, кошки).

Для анастомозирования тонкой кишки нами были разработан и предложен однорядный непрерывный модифицированный шов Жели (по методу Л.В. Медведевой - рационализаторское предложение № 288, 2003г.).

В ходе опытов мы изменили модель сквозного краевого шва Жели. В итоге, от указанного шва остались только скрещивающиеся нити, а архитектоника самого шва была полностью преобразована (рис. 1).

Рис. 1. Схема модифицированного шва Жели (по Л.В.Медведевой)

В основу модифицированного шва Жели был взят принцип серозно-мышечно-подслизистого соединения операционной раны кишечной стенки с четкой адаптацией одноименных слоев.

При наложении шва вкол иглы всегда проводится со стороны серозы, а выкол в подслизистом слое. Захват подслизистого слоя в стежок шва обеспечивает механическую прочность и более быстрое срастание краев слизистой оболочки. Сопоставление слоев кишечной стенки стык в стык способствует более быстрой регенерации по линии шва. Соприкосновение серозных оболочек сшиваемых поверхностей обеспечивает достаточную биологическую герметичность линии шва.

Архитектоника модифицированного шва Жели позволяет сохранить исходную величину просвета кишечной трубки, в том числе, при создании анастомоза «конц-в-конец», что особенно важно при создании анастомозов у мелких животных с малым диаметром кишечника и незначительной толщиной кишечной стенки. Кроме того, траектория нити, представленная цепью прямоугольных треугольников (после затягивания и аппроксимации краев раны, см. рис.1), позволяет ей максимально удлиняться при дилатации органов в послеоперационном периоде. В результате исключается чрезмерное сдавливание тканей, их прорезывание и/или ишемия.

Несмотря на то, что слизистая оболочка не сшивается, ее края плотно соприкасаются в процессе наложения шва. Данное обстоятельство обеспечивает надежный гемостаз, хорошую адаптацию краев раны и герметичность линии шва.

Техника анастомозирования тонкой кишки у кошек: Для наложения однорядного серозно-мышечно-подслизистого модифицированного шва Жели используют абсорбирующийся шовный материал (ПГА, Викрил, Дексон, Максон, ПДС, кетгут хромированный и т. д.) с двумя атравматическими иглами.

Формирование анастомоза начинают с нижней (задней) губы, закрепив нить на границе между кишкой и ее брыжейкой. При этом прокалывают брыжейку, проходящие в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в полость кишки. Затем нить (45 см) сдваивают и завязывают ее концы с двумя прикрепленными атравматическими иглами морским узлом.

После каждого прошивания (вкол - со стороны серозы, выкол - в подслизистом слое с захватом последнего) соединяемых отрезков кишки, противоположные концы нити скрещивают в канале раны. Далее, повторяют вышеуказанные манипуляции в том же порядке.

Для оптимального совмещения краев операционной раны во время наложения шва нити постоянно должны оставаться в слегка натянутом состоянии. При чрезмерном затягивании нитей, последние могут прорезывать ткани кишечной стенки.

Чтобы избежать десерозирования поверхности органа и прокола слоев кишечной стенки во время наложения шва, края раны следует захватывать анатомическим пинцетом.

В целом, такая методика наложения кишечного шва содействует заживлению краев раны первичным натяжением в наиболее короткие сроки. Кроме того, улучшению регенерации и снижению процента послеоперационных осложнений (особенно при патологических изменениях стенки органа) способствует применение атравматических игл и синтетических рассасывающихся шовных материалов.

2.2.4 Выбор шовного материала при операциях на полых органах пищеварительного тракта у мелких домашних животных

В своих исследованиях и клинической практике для закрытия операционных ран внутренних полых органов (матка, желудок, преджелудки у жвачных, тонкий отдел кишечника, мочевой пузырь), в том числе, при создании интестинальных анастомозов у кошек и собак, мы используем только абсорбирующиеся шовные материалы. Это связано с тем, что возможность рассасывания нитей исключает их прорезывание и связанные с ним отрицательные последствия.

Считается, что для рассасывающихся нитей наиболее важным являются два параметра - сроки поддержки раны нитью и сроки рассасывания нити. В идеале абсорбирующаяся нить, являющаяся инородным телом, должна сопоставлять края раны лишь во время критического периода заживления и сразу же после этого выводиться из организма.

Из имеющихся на сегодняшний день рассасывающихся шовных материалов в абдоминальной хирургии наиболее часто мы используем нити ПГА 3/0, 4/0; КАПРОАГ 0 и 1; DEXON PLUS 4-0; Coated VICRYL 3-0, 4-0; PDS^®II 4/0, иногда нити хромированного кетгута (атравматика) итальянского (CIBA-GEIGY) и немецкого («BEROMED» - Берлин, «HELM» - Гамбург) производства.

В действительности, «идеального» шовного материала пока не существует, в том числе и используемые нами нити не лишены некоторых недостатков.

Например, DEXON PLUS, Coated VICRYL и PDS^®II довольно дорогостоящие материалы, поэтому они не могут быть широко использованы в ветеринарной хирургии.

Тем не менее, эти нити имеют ряд преимуществ. Они прочнее кетгута, вызывают минимальную воспалительную реакцию после имплантации в ткани, рассасываются путем гидролиза, в процессе которого распадаются на молочную и гликолевую кислоты, легко всасывающиеся в кровь и метаболизирующиеся в организме. Для лучшей видимости в тканях их часто окрашивают в фиолетовый или синий цвет.

Нити PDS^®II (полидиоксанон) монофиламентные, отличаются самой минимальной реакцией тканей, более выраженной эластичностью и более длительными сроками потери прочности. Их можно использовать, в том числе, и на толстой кишке. К недостаткам этих нитей, как, впрочем, и всех монофиламентных материалов, можно отнести необходимость применения узла сложной конфигурации.

Нить ПГА сохраняет прочность до 40-50% в течение 14-18 суток и полностью рассасываются путем гидролитического распада по прошествии 80 суток, вызывая незначительную тканевую реакцию. Это позволяет использовать ее для наложения погружных швов, в том числе, на патологически измененные ткани. Такие нити достаточно дешевы и доступны, что позволяет широко применять их в клинической практике. Следует также отметить хорошие манипуляционные свойства и незначительный пилящий эффект ПГА. Для лучшей визуализации нити выпускают окрашенными в фиолетовый цвет. На основе многолетнего клинического опыта, мы считаем нить ПГА наиболее приемлемой в абдоминальной хирургии мелких домашних животных.

Нити КАПРОАГ (производство «ЛИНТЕКС» г. Санкт-Петербург) за счет пропитывания хлоргексидином обладают выраженной бактерицидной активностью, достаточной прочностью, длительными сроками рассасывания и удовлетворительными манипуляционными свойствами.

Стоимость нитей КАПРОАГ и ПГА достаточно низкая, что позволяет свободно использовать их в ветеринарной хирургической практике. Очень удобно использовать такие нити при операциях на преджелудках и желудке у крупного и мелкого рогатого скота. В отдельных случаях нитью капроаг можно зашивать кожно-мышечные раны и травматические пролапсы у мелких домашних животных.

В основном, все синтетические нити и некоторые виды кетгута выпускаются в виде стерильного шовного материала с прикрепленными атравматическими иглами, что является немаловажным, особенно, при наложении кишечного шва у мелких животных (собак, кошек, ягнят и козлят).

Несмотря на то, что мультифиламентные нити с покрытием (DEXON PLUS, Coated VICRYL, ПГА и КАПРОАГ) менее эластичны, чем привычные шовные материалы (шелк и кетгут) и требуют строгого соблюдения общепринятых правил хирургической техники завязывания узлов, их структура более прочная. Благодаря этому такие нити хорошо подходят для операций на желудке и кишечнике. Важным условием сохранения прочности таких нитей является бережное отношение к ним без грубого захвата инструментами и перегибания. Не следует применять не использованные остатки нитей для наложения швов при последующих операциях.

Известно, что применение кетгута при наложении швов имеет ряд отрицательных моментов (антигенные свойства, тканевая реакция, непредсказуемые сроки рассасывания). Но при этом нити хромированного кетгута, эластичны (обладают определенным коэффициентом растяжимости при отеке тканей), не скользят в руках, легко вяжутся в узлы, не прорезывают ткани, хорошо удерживают края раны и, в сравнении с обычным кетгутом, вызывают менее выраженную воспалительную реакцию тканей. Их повышенная механическая прочность, позволяет использовать нити меньшего диаметра и, таким образом, снизить объем вводимого в ткани чужеродного белка. Кетгут является более доступным и дешёвым шовным материалом, чем его синтетические аналоги.

Изучая морфологическую структуру раневых рубцов на тонкой кишке у кошек, мы отмечали, что рассасывающаяся кетгутовая нить вызывает в тканях выраженную асептическую воспалительную реакцию, проявляющуюся массивной лимфоидной инфильтрацией, особенно, в зоне расположения фрагментов рассасывающейся нити.

В то время как рассасывающиеся фрагменты синтетических абсорбирующихся нитей были окружены скудным клеточным инфильтратом (в некоторых случаях - с наличием многоядерных гигантских клеток инородных тел). Это обстоятельство соответствует слабой ответной воспалительной реакции тканей на имплантацию шовного материала. На макропрепаратах в отдаленном постоперационном периоде (на 21 день) особых различий мы не выявили.

Несмотря на то, что при ограниченном использовании хромированного кетгута высокого качества («CIBA-GEIGI», «BEROMED». «HELM», «ETHICON») нами были получены неплохие результаты, в абдоминальной хирургии следует отдавать предпочтение современным синтетическим нитям. Применение адекватного нереактогенного шовного материала является одной из составляющих успешной операции.

2.2.5 Разработка предлагаемых швов применительно к закрытию операционных ран рубца и сычуга у крупного и мелкого рогатого скота

Пытаясь усовершенствовать кишечный шов, мы разработали непрерывный однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Кашина-Медведевой (рационализаторское предложение № 268, 2002 г.).

Прецизионный шов Кашина-Медведевой (рис. 2) накладывается абсорбирующимися шовными материалами с захватом серозного, мышечного и, в пределах петли - подслизистого слоя.

Рис. 2. Схема однорядного кишечного шва Кашина-Медведевой

Такая архитектоника сочетает в себе элементы как линейного, так и циркулярного шва со всеми вытекающими преимуществами. Она позволяет свести к минимуму нарушение гемо- и лимфоциркуляции в зоне ушитых тканей. Способствует точному сопоставлению краев и стенок операционной раны и их надежной фиксации в состоянии оппозиции.

Техника выполнения: Шов накладывается одной длинной нитью круглой иглой (с изгибом 180°), предпочтительно атравматической. После создания фиксирующего узла, выполняют два стежка по типу кожного шва Холстеда - по одному с каждой стороны раны. При этом нить проводится в толще тканей без захвата слизистой оболочки (линейная часть шва). Далее, края раны фиксируют петлей Ревердена (циркулярная часть шва), захватывая в стежок серозный, мышечный и подслизистый слои. Затем все манипуляции повторяют сначала в том же порядке. Заканчивают шов морским узлом.

Для выполнения данного шва оптимальными являются современные синтетические абсорбирующиеся шовные материалы: КАПРОАГ и ПГА. В условиях производства у крупного и мелкого рогатого скота можно использовать хромированный или полированный кетгут импортного производства. Но при этом диаметр кетгутовой нити должен быть больше, чем синтетического рассасывающегося шовного материала.

Использование шва Кашина-Медведевой позволяет провести четкое сопоставление одноименных слоев и создать надежный гемостаз по линии шва. Захват вертикальной петлей подслизистого слоя обеспечивает значительную механическую прочность шва. А горизонтальные петли стежков шва, расположенные в стенке органа, способствуют оптимальной микроциркуляции в паравульнарных тканях. При этом формируется минимальный раневой рубец, покрытый слизистой оболочкой со стороны просвета органа.

В настоящее время данный шов используется нами при гастротомии у крупных собак, руменотомии у крупного рогатого скота и абомазотомии у мелкого рогатого скота.

Кроме однорядного кишечного шва Кашина-Медведевой на рубце и сычуге у жвачных мы применяли модифицированный шов Жели. Однако результаты применения этого шва на рубце у крупного рогатого скота оказались хуже, чем после применения шва Кашина-Медведевой. Использование шва Жели (как модифицированного, так и серозно-мышечного в классическом исполнении) предрасполагает к образованию небольших дефектов слизистой оболочки по линии шва, не влияющих на функциональное состояние органа. Мы склонны объяснить это обстоятельство толщиной стенки рубца (Rumen) и особенностями архитектоники шва Жели.

Несмотря на положительные результаты наших исследований, состоятельность того или иного шва зависит от ряда сопутствующих факторов. Шов не может быть универсальным для всех отделов желудочно-кишечного тракта. Следовательно, вопрос применения однорядных швов и адекватных шовных материалов в ветеринарной абдоминальной хирургии требует дальнейшего изучения.

2.2.6 Разработка однорядного закрытия лапаротомных ран у кошек и собак

При проведении экспериментальных исследований и в клинической работе с 1999г. лапаротомные раны у собак и кошек (медианный, парамедианный и косовертикальный разрезы) мы ушивали швом Л.В. Медведевой с диагональным проведением нити через раневой канал (рис. 3).

Согласно проведенным нами исследованиям, шов Л.В. Медведевой с диагональным проведением нити через раневой канал имеет больший линейный захват тканей и следовательно большую площадь опоры. Поэтому он является более прочным, оказывает меньшее давление на ткани, соответственно меньше нарушает их кровоснабжение и иннервацию и способствует полноценной регенерации.

У кошек и собак стежки шва создают умеренное давление как изнутри брюшной стенки, так и с ее поверхности и не образуют складку. Согласно архитектонике данного шва, диагонально скрещивающиеся нити располагаются между краями и стенками раны. Это обеспечивает лучший отток раневого отделяемого. А за счет умеренного механического воздействия - стимулирует развитие грануляций.

Рис. 3. Схема наложения стежка шва с диагональным проведением нити через раневой канал на белую линию живота у кошек:

1. Раневое отверстие. 2. Прямая мышца живота. 3. Апоневротический футляр прямой мышцы живота. 4. Брюшина с поперечной фасцией. 5.Первый вкол снаружи. 6. Второй вкол изнутри. 7. Третий вкол изнутри. 8. Четвёртый вкол изнутри. 9. Стежок в завершенном виде.

Техника наложения. Отступив 0,3-0,5 см. от края раны делают вкол иглы с нитью длиной 10-15 см, проводя её через все слои брюшной стенки - выкол со стороны париетальной брюшины. На противоположной стороне раны делают вкол со стороны париетальной брюшины, выкол на поверхности кожи. Затем нити проводят с расчётом их диагонального перекрещивания в раневом канале, делая вколы со стороны париетальной брюшины, а выколы - на поверхности кожи. Умеренно подтянув нити, завязывают морской узел. Линейный захват тканей стежком - 0,5-0,9 см. Расстояние между стежками у кошек и собак 0,5-0,7 см.

В качестве шовного материала при закрытии лапаротомных ран у кошек и собак мы использовали любые подручные материалы (капрон, лавсан, полипропилен и т.д.). Кроме того, мы применяли шелк № 3-6, так как он является доступным материалом.

Однорядные швы на лапаротомные раны у кошек и собак мы накладывали с помощью хирургических игл и иглодержателя Гегара или Матье. В ряде случаев (в клинической практике) мы использовали малую модель лигатурной иглы профессора А.С. Кашина (ИЛК). Толщина тканевых слоев брюшной стенки у кошек позволяет применять оба эти способа.

Биопсия раневых рубцов является грубой операционной травмой. Возникающий при этом дефект брюшной стенки представляет значительные сложности при его закрытии. В результате возникших патологоанатомических изменений ткани становятся непрочными, отдельные слои слипаются. Ткани легко разрушаются под механическим воздействием шовного материала. Как показал наш опыт, наиболее рациональным для такого закрытия является однорядный шов с диагональным проведением нити через раневой канал (по Л.В. Медведевой), обеспечивающий большую опору нити, дренирующий раневой канал и способствующий кооптации краёв и стенок раны.

У кошек и собак, данный шов применяли в клинической работе при операциях на органах брюшной и тазовой полостей, сопровождающихся лапаротомным доступом. С 2002 года помимо медианного и парамедианного доступов, швом Медведевой успешно зашивали косовертикальный разрез брюшной стенки после кесарева сечения (Н.А. Малыгина, 2005).

В заключении считаем возможным сказать, что предлагаемый шов детально нами изучен в условиях эксперимента и клинической работы на кошках и собаках.

2.2.7 Разработка однорядного шва для закрытия лапаротомных ран у крупного и мелкого рогатого скота

С 1999 г. для закрытия операционных ран мягкой брюшной стенки у крупного рогатого скота мы используем однорядный шов с диагональным проведением нити через раневой канал (по Л.В. Медведевой).