Концептуализация феномена медицинского туризма в социологии медицины

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора социологических наук

14.02.05 - социология медицины

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ФЕНОМЕНА МЕДИЦИНСКОГО ТУРИЗМА В СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ

Щекин Геннадий Юрьевич

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

СЕДОВА Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

ДЕЛАРЮ Владимир Владимирович

доктор социологических наук, профессор,

ТАБАТАДЗЕ Георгий Саввич

доктор философских наук, профессор,

проректор по научной работе

Волгоградского института экономики, социологии и права

НИКИТИН Михаил Владимирович

доктор медицинских наук,

доктор экономических наук, доцент,

заместитель директора по санаторно-курортному комплексу ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, г.Геленджик

Ведущая организация:

Институт сервиса и туризма Донского государственного технического университета, г.Ростов-на-Дону

Защита состоится « 09 » ноября 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд.4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___»_______________ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

профессор И.В.Фирсова

1. Актуальность темы исследования

Здоровье - это необходимое условие для активной и нормальной жизнедеятельности человека. Однако, ускорение научно - технического прогресса, и связанные с ним процессы урбанизации, индустриализации, автоматизации производства, влекут за собой не только позитивные, но и негативные последствия для здоровья и жизни. Негативные последствия заключаются в том, что произошло снижение функциональных возможностей человеческого организма, проявляющихся в ухудшении деятельности важнейших систем его жизнеобеспечения. Отмечается значительный рост заболеваемости населения, а также возникновение новых, более опасных болезней. Современный человек, живущий в неблагоприятной экологической обстановке, постоянно испытывает стрессовые нагрузки, что приводит к физической и умственной усталости, старению организма, и как следствие к различным заболеваниям.

В связи с этим здоровье для каждого человека стало залогом полноценной, счастливой и продолжительной жизни. Забота о здоровье, повышение жизненной активности стали неотъемлемой частью современной системы ценностей. Растет число людей, стремящихся поддерживать хорошую физическую форму, а при необходимости своевременно получать качественную медицинскую помощь. Естественно, появляются социальные субъекты, предоставляющие оздоровительные, лечебно-реабилитационные и медицинские услуги. Их территориальная локализация зависит от природных, историко-культурных и социально-экономических особенностей стран и территорий. Потребителям предоставляется выбор, на который влияют уже персональные установки, цели и возможности. Так складывается, первоначально, оздоровительный, а затем лечебный и, наконец, медицинский туризм.

Спрос на путешествия за здоровьем постоянно растет. Это связано, с одной стороны, с тем, что появляется возможность выбора, в какой стране и в какой клинике лечить возникшее заболевание, а возможно делать операцию и проходить реабилитационно - восстановительные мероприятия. С другой стороны, поводом для медицинского туризма является его экономическая составляющая. Во многих странах лечение пациенту обходится значительно дешевле, чем на родине и уровень оказываемых медицинских услуг значительно выше. Учитывая, что медицинский туризм позволяет сэкономить пациенту до 70 % расходов при выезде в другую страну с целью получения медицинской помощи, то рост этого сектора экономики ожидается на уровне 35 % в год. В связи с этим наблюдается рост числа стран, специализирующихся на предоставлении этого вида услуг.

В нашей стране медицинский туризм только недавно начал складываться в особое направление, причем, до сих пор не ясен ответ на ряд вопросов. Является ли он направлением в туризме или в медицине? Каким образом должна лицензироваться деятельность в области медицинского туризма? Как предотвратить или снизить риски потребления услуг медицинского туризма? Очевидно, что специалисты в области туризма не обладают необходимыми медицинскими познаниями, чтобы компетентно решать вопросы безопасности медицинских вмешательств, так же как медики не в состоянии обеспечить сервисную составляющую клинической помощи иностранцам. Разрозненные усилия тех и других также могут породить необоснованные риски для пациентов-туристов. Поэтому назрела необходимость концептуального оформления медицинского туризма и разработки на этой основе принципов его организации. Адекватное решение данных проблем может быть найдено в исследовательском поле социологии медицины, позволяющей интегративно оценить и туристические, и медицинские компоненты нового социокультурного тренда.

Степень разработанности проблемы. Современная медицина играет важную роль в индустрии международного туризма. Рассматривая механизмы повышения качества медицинской помощи, можно обнаружить перечнь возможностей, одной из которых является медицинский туризм. Среди зарубежных исследователей, обратившихся к вопросу его изучения, можно выделить К. Рихтера, Х. Нарштедта, К. Каспарова. В отечественной литературе научных разработок, посвященных собственно медицинскому туризму и не носящих рекламный характер, пока не появилось. Хотя российские исследователи много внимания уделяют туризму оздоровительному и лечебному.

Здесь представляют интерес работы И.В. Зорина, В.А. Квартального, А.Н. Новгородцевой, Э.А. Зелетдиновой, А.Б. Косолапова, М.М. Маринина, А.О. Овчарова, И.Е. Оранского, А.А. Романова, А.В. Лебедева, А.А. Саак, Г.С. Усыскина, А.Д. Чудновского, С.А. Щербаковой, В.С Сениной и многих других. Большинство из них рассматривают туризм разновидностью путешествия, где его участники находятся вне постоянного места жительства с целью отдыха, оздоровления, реабилитации. В какой-то степени вопросы медицинского туризма поднимаются в работах М.С. Соколова, Н.Г. Куцевола, М.Н. Мулихова, А.И. Зорина, А.В Бабкина, Т.В. Чубарова, Т.Л. Баженовой, Н.С. Григорьева, Г.П. Долженко, С.А. Белоусовой, А.Ф. Арбузова, А.А. Глушко, А.М. Ветитнева, Л.Б. Журавлевой. Элементы сравнительного анализа отечественного и западного медицинского туризма, и предоставляемых услуг мы находим в публикациях И.В. Зорина, Т.П. Кавериной, В.А. Квартальнова, К. Шаинян.

Однако все эти исследования собственно медицинскому туризму не посвящены. Более того, в них зачастую понятия «медицинский», «лечебный» и «оздоровительный» туризм употребляются как синонимы, что говорит о неструктурированности медицинского туризма как предмета научного интереса. Справедливо было бы ожидать, что необходимая категориальная спецификация будет проведена в исследованиях по социологии медицины. Действительно, интерес медицинских социологов к проблеме растет, но и они не выделяют медицинский туризм в качестве отдельной темы своих изысканий. Так, за последние 10 лет появились медико-социологические исследования В.В.Деларю, В.А.Архангельского, В.Н. Дьяченко, Е.Н Илюхиной, Д.И.Казначеева, Н.А. Перепелкиной, К.С. Свиридовой, Т.А. Хадиковой, М.А.Чудновской, посвященные медико-туристической проблематике, но все эти авторы сосредоточили свое внимание на курортном регионе, который аккумулирует функции оздоровительного и лечебного, но не медицинского туризма.

Анализ литературы показал, что экспликация смысла и содержания медицинского туризма как особого вида социальной деятельности, возможна только на основе методологического анализа туризма как такового. И здесь существуют широкие возможности интеллектуального поиска, поскольку тема давно и хорошо изучена. Основные проблемы: история и причины возникновения туризма, компаративный анализ туристических регионов, закономерности развития туристического бизнеса, коннекция туризма и различных социальных институтов, распределение ролей в сфере туристической деятельности и т.п. Эти проблемы рассмотрены как на фундаментальном, так и на прикладном уровнях такими западными специалистами, как Э. Кохен, А. Пауль, Ф. Котлеф, Дж. Кларк, Т. Берноу, Дж. Гэлбрейт, П. Бенекер, Д. Белл, О. Тоффлер, П. Ганьон, Ш. Хаусер, С. Свиньи, В. Азар, Дж. Боуэн, Дж. Мейкеиз, В. Азар, П. Самуэльсон, Г. Баккер, Д. Вильсон, Л. Контони, Ф. Рисси, М. Фукс, Д. Хенкок, Дж. Вудман, Ф. Паркер, Р. Галингер, Я. Янгман, Ф. Шарп, П. Марсек, Дж. Конол, Б. Бонифайс, К. Купер, М. Касимогли, Х. Айдин. Вместе с тем, в последнее время туризм все чаще рассматривается как отрасль индустрии, а не социокультурный комплекс, поэтому в исследованиях последних лет преобладает маркетинговое направление.

Таким образом, при наличии обширного научного материала по проблематике туризма в целом, а также ряда интересных трудов по оздоровительному и лечебному туризму, мы не располагаем работами, посвященными медицинскому туризму как сфере человеческой активности, отличной от лечебного и оздоровительного туризма.

Цель исследования - разработать объяснительную гипотезу медицинского туризма как предмета изучения социологии медицины и предложить рекомендации по оптимизации процесса его институциализации в России.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

ь проанализировать концептуальные подходы к определению и описанию туризма в различных научных дисциплинах;

ь эксплицировать социально-исторические детерминанты развития туризма;

ь представить дескриптивный анализ туризма как социокультурного комплекса;

ь изучить особенности и разработать дефиницию лечебного туризма;

ь провести компаративный анализ социологических исследований лечебного туризма;

ь объяснить причины появления и закономерности структурирования медицинского туризма как отдельного вида туристической деятельности;

ь на материале конкретных социологических исследований показать возможности социологии медицины в исследовании медицинского туризма;

ь выявить и описать социальные риски в развитии медицинского туризма;

ь определить соотношение оздоровительного, лечебного и медицинского туризма;

ь выяснить распределение социальных ролей медицинских и туристических организаций в развитии медицинского туризма;

ь предложить рекомендации по развитию медицинского туризма в России.

Объект исследования - туризм как социокультурный комплекс.

Предмет исследования - медицинский туризм

Гипотеза исследования. Медицинский туризм - новое явление социальной жизни. Его до сих пор часто отождествляют с лечебным и/или оздоровительным туризмом, хотя характер медицинского вмешательства в каждом из этих видов туризма различен. С этим связано и распределение ролей агентов медицинского туризма - врачей и туроператоров. Усиление роли туроператоров ведет к расширению коммерциализации данного вида туризма и, следовательно, к снижению качества оказания медицинских услуг. Усиление роли врачей повышает качество оказания медицинской помощи, но не всегда позволяет сохранить высокий уровень туристического сервиса.

В России преобладает выездной медицинский туризм. Развитию туризма въездного препятствует уровень сервиса, а отнюдь не отсутствие высокотехнологичной медицины и квалифицированных врачей. Но прогресс в этой области может быть достигнут, если будет единая координация деятельности клиник и туристических агентств в обеспечении необходимых и достаточных условий для медицинского туризма в нашей стране. Министерство здравоохранения может осуществлять такую координацию, опираясь на результаты социологической экспертизы программ медицинского туризма.

Научная новизна исследования состоит в разработке концептуальных основ медицинского туризма как специфического вида деятельности, формирующегося в результате взаимодействия социального института медицины и социокультурного комплекса туризма, а также в разработке рекомендаций по профилактике социальных рисков медицинского туризма в России.

Диссертантом доказано, что в эпоху глобализации туризм приобретает статус наиболее интенсивного канала межкультурной коммуникации, туристическая индустрия становится транснациональной, совмещая как черты мультикультурализма, так и черты инкультуральности, на модели туризма отрабатываются принципы интернациональных коммуникаций в глобализированном мире. Медицина, как часть культуры, начинает включаться в туристические комплексы уже не в качестве личной цели-ценности, а в качестве социально значимого предмета интереса социальных групп, задействованных в туристическом бизнесе.

В работе сформулирована и обоснована дефиниция лечебного туризма как подсистемы туристической деятельности, в которой комплементарно реализуются функции рекреации и реабилитации.

Разработано и подтверждено определение медицинского туризма как вида туристической деятельности, в которой цель - оказание медицинской помощи, реализуется средствами туристического сервиса. Выведена формула медицинского туризма: клиническая помощь + туристический сервис.

Определена роль социологии медицины в профилактике социальных рисков медицинского туризма.

Положения, выносимые на защиту

1. Туризм является достаточно изученным, описанным и классифицированным явлением. Он представляет интерес в исследовательском отношении для представителей различных наук, но не является предметом изучения какой-либо одной науки или дисциплины. С этим связано то, что классификации видов туризма проводятся по разным основаниям и не могут рассматриваться как достоверные.

2. Причины исследовательского интереса к туризму носят а) экономический характер, б) социокультурный характер. В первом случае туризм рассматривается как сегмент рынка, во втором - как форма духовного и физического воспроизводства. Именно в этом направлении может строиться концепция медицинского туризма.

3. Институциализация туризма началась в индустриальную эпоху (XIX в., Англия), когда и возникло само понятие «турист». На стадии первичной институциализации (до выделения разных видов) туризм еще отождествляется с путешествием, но уже подразумевает специальную его организацию в свободное от работы время. Досуговая функция туризма становится первой социально признанной. В социалистических странах досуговая функция туризма отождествлялась с оздоровительной, но понятия «лечебный туризм» или «медицинский туризм» в эпоху индустриальных обществ не существовало.

4. Социально-историческими детерминантами развития туризма последовательно выступали: а) торговля, б) географическая экспансия, в) религия, г) наука, д) бизнес. Инвариантом мотивов и целей развития туризма всегда были индивидуальные потребности - познавательные, эстетические, рекреационные. Лечебный, а затем и медицинский туризм появляются тогда, когда индивидуальная потребность в здоровье приобретает смысл социальной необходимости (постиндустриальное, глобальное общество).

5. Лечебный туризм легитимизирован как отдельный вид туристической деятельности в ряде нормативных документов. Он генетически связан с досуговой функцией туризма, но постепенно выделился в самостоятельный вид, имеющий свою определенную структуру. В России системообразующим компонентом этой структуры является санаторно-курортный комплекс.

6. Организация лечебного туризма в нашей стране позиционируется как взаимодействие санаторно-курортных объединений, туристических компаний и потребителей услуг лечебного туризма. В последние годы в предоставлении этих услуг начинает расширяться рекреационная составляющая - в ущерб реабилитационной. Санаторно-курортный комплекс, выступающий субъектом-предоставителем собственно лечебных услуг, начинает включать в программу реабилитации все большее количество услуг рекреационных, что снижает восстановительный эффект данного вида туризма.

7. До недавнего времени лечебный туризм включал в себя туризм медицинский, который не обладал самостоятельным статусом. До сих пор не проведено дефинициальное разделение понятий «оздоровительный туризм», «лечебный туризм» и «медицинский туризм». Медицинский туризм является продуктом взаимодействия социального института медицины и социокультурного комплекса туризма, которое стало не только возможным, но и необходимым с развитием глобализационных процессов в мире.

8. Необходимыми и достаточными условиями появления медицинского туризма являются:

· создание высокотехнологичной биомедицины и медицинских организаций, в которых оказываются медицинские услуги HiTecуровня;

· изменение национальных и международного законодательств в области медицины в соответствии с принципом уважения автономии пациента (результат либерализации общества), переход от патерналистской модели врачевания к контрактной и техницистской;

· создание общемирового информационного пространства (Интернет) и принципиально новых средств связи;

· распространение скоростных видов транспорта;

· возникновение международного рынка туристических услуг;

· повышение жизненного уровня в развитых и развивающихся странах;

· распространение английского языка как языка международного общения.

9. Медицинский туризм формируется как подсистема социокультурного комплекса туризма, но не как подсистема социального института медицины, поскольку социальная роль пациента и роль пациента-туриста соотносятся как включенные множества, а профессиональная роль врача предписывает оказывать помощь каждому, в ней нуждающемуся (Гиппократ), соответственно, не дифференцируя пациентов в зависимости от места проживания. Следовательно, понятие «турист» не может быть включено в категориальное поле медицины.

10. Но медицинский туризм - это сфера деятельности, которая непосредственно связана с высшими человеческими ценностями - жизнью и здоровьем, поэтому субъектами-организаторами данной деятельности должны быть профессионалы-медики, а в настоящее время ими являются непрофессионалы - туроператоры. Это порождает социальные риски некачественного оказания медицинской помощи. Указанное противоречие отражает несформированность медицинского туризма и как медицинской, и как туристической деятельности. Необходим соответствующий научный аппарат для разработки концепции медицинского туризма и определения перспектив его развития. Таким научным аппаратом является социология медицины.

11. Применение методологии социологии медицины к анализу различных видов туристической деятельности, ассоциированных со здоровьем, позволяет провести структурное разграничение понятий «оздоровительный туризм», «лечебный туризм» и «медицинский туризм» следующим образом: Оздоровительный туризм включает три вида туристической деятельности: лечебный туризм, медицинский туризм и неструктурированные формы рекреации, ассоциированные со здоровьем (походы, морские путешествия, спортивно-туристические соревнования и т.п.). Лечебный туризм включает рекреационно-реабилитационные виды деятельности и собственно медицинский туризм, который постепенно оформляется в особый вид туристической деятельности и отличается сугубо клинической составляющей.

Методологическая база исследования. Диссертация выполнена в исследовательском поле социологии медицины, что позволило использовать методологию изучения медицины как социального института, выделить отличия в социальных ролях врача и пациента в медицинском туризме, эксплицировать приоритетные направления медицинского туризма в разных странах, дифференцировать лечебный и медицинский туризм по видам медицинской помощи - реабилитационному и клиническому.

Поскольку исследование не обнаружило достаточных оснований для констатации институционального статуса туризма, он рассматривался как социокультурный комплекс, что вызвало необходимость использования методов культурологии.

В диссертации использовались общенаучные методы: единства логического и исторического, структурно-функциональный анализ, компаративный анализ, системный подход. В оценке номенклатуры клинических услуг медицинского туризма использован феноменологический подход.

Эмпирическая база исследования. Исследование носит теоретический характер, поэтому эмпирический материал использовался как иллюстративный. Его источником были данные маркетинговых исследований туристических агентств (глава 3), инициативные исследования в области социологии медицины (глава 5). Собственные авторские исследования представлены в главе 7 - они иллюстрируют возможности социологии медицины в разработке проблем медицинского туризма и профилактике социальных рисков его коммерциализации. Были использованы методы:

1. Контент - анализ. Поскольку дефицит научных исследований в области медицинского туризма очевиден, анализировалась специальная литература и Интернет-сообщения (кроме рекламных и форумов). Первым источником стал журнал «Medical&HealthTourismMagazine», но анализ публикаций в нем оказался малоинформативным, поэтому мы обратились к материалам профессиональных сайтов - как медицинских, так и туристических. Единица анализа - веб-страница, ключевые слова - те же, что и при анализе материалов «Medical&HealthTourismMagazine», доступ - 30-е число каждого месяца, период просмотра страниц - 1 год. (с 30.03.2012 по 30.03.2013).

2. Анкетирование. К сожалению, при помощи данного метода при изучении медицинского туризма трудно получить необходимую информацию: массовые опросы здесь проводить, практически, невозможно, т.к. контингент «медицинских туристов» формируется спонтанно, информация о заболеваниях и лечении является конфиденциальной. В принципе, возможны опросы о намерениях в отношении МТ. Был проведен телефонный опрос о намерениях жителей крупного промышленного города (Волгоград) воспользоваться услугами медицинского туризма. В марте 2012 г. было опрошено 400 жителей Волгограда (случайная выборка).

3. Кейс-стади. Применение метода кейс-стади в изучении проблем медицинского туризма позволяет выяснить персональные причины разного отношения к услугам медицинского туризма у потребителей. В данной проблематике этот метод особенно полезен, поскольку не только обнаруживает персональные установки, но и позволяет восполнить дефицит другой социологической информации. Были проанализированы случаи а) успешного медицинского туризма (излечение и хороший сервис) и б) негативных результатов медицинских туров (ухудшение состояния, финансовые потери).

4. Фокус-группа. Данный метод использовался, чтобы выяснить экспертное мнение, рассмотреть детали и сформулировать коллективный вывод. Фокус группа проводилась 23.03.2013 г. на базе Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Медицинского Научного Центра. Монитор прошел подготовку по социологии медицины в Волгоградском Социально-Гуманитарном центре. Раздаточный материал - данные анкетирования потенциальных туристов - жителей Волгограда, интернет-материалы, данные о зарубежных клиниках, предоставляющих медицинские услуги в области хирургии, терапии, акушерства и гинекологии, народной медицины. Материал был отобран по профилю присутствующих врачей-экспертов, для того чтобы сделать сравнительные процедуры очевидными для участников.

Применение методологии социологии медицины к анализу различных видов туристической деятельности, ассоциированных со здоровьем, позволило разграничить понятия «оздоровительный туризм», «лечебный туризм» и «медицинский туризм».

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в

а) разработке дефиниций понятий «оздоровительный туризм», «лечебный туризм», «медицинский туризм», без которой невозможно нормативное регулирование этих видов социальной деятельности;

б) в экспликации социальных рисков медицинского туризма и формулировке рекомендаций по их профилактике;

в) в доказательстве необходимости социологической экспертизы программ медицинского туризма и детализации роли социологии медицины в осуществлении таких экспертиз;

г) в описании и обосновании перспектив развития медицинского туризма и роли органов здравоохранения в этом процессе.

Концептуализация феномена медицинского туризма позволит структурировать деятельность субъектов-организаторов (медицинских организаций и туристических компаний), поможет органам здравоохранения реализовать координирующую функцию в развитии медицинского туризма в России.

Апробация диссертации проходила на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2004, 2007, 20010, 2013; Ростов-на-Дону, 2010, 2011, 2013; Санкт-Петербург, 2009; Архангельск, 2009). Диссертантом разработан и читается спецкурс «Социологическая экспертиза медицинского туризма» для курсантов Волгоградского социально-гуманитарного центра дополнительного образования, спецкурс «Медицина и туризм» для слушателей ФУВ. Диссертант принимал участие в организации медицинских туров в агентствах ООО «Центр по туризму и экскурсиям» и ЗАО «Сокос Центр». Разработанное диссертантом руководство по социологической экспертизе программ медицинского туризма, программа социологического исследования установок граждан на потребление услуг медицинского туризма и Рекомендации по этической экспертизе медицинских центров, принимающих на лечение иностранных граждан закреплены авторскими свидетельствами.

По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, из них - одна монография и 15 статей в журналах Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, семи глав, Заключения и Списка литературы (543 источника). Объем работы -. 309 стр.

2. Основное содержание работы

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируются цель и задачи, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

В Главе 1. «ТУРИЗМ КАК ПРЕДМЕТ НАУЧНОГО ИНТЕРЕСА» с целью определения границ исследовательского поля предпринят дефинициальный анализ понятий «турист», «туризм», «дестинация», сделана попытка эксплицировать структуру туризма. До сих пор в научной литературе по вопросам туризма отсутствует однозначное его определение. Отсутствие общепризнанной дефиниции обусловлено тем, что туризм является предметом изучения различных дисциплин, которые определяют его в соответствии с собственной исследовательской областью. Так, например, экономическая наука рассматривает его как отрасль экономики, межотраслевой комплекс, вид предпринимательской деятельности и т.д. Можно выделить специфику трактовки туризма и в юридической науке. Здесь за основу правового регулирования туризма берутся нормы, разработанные Статистической комиссией ООН 1993 года, а также Рекомендации по статистике туризма Всемирной туристской организации, поэтому юристы определяют туризм как деятельность лиц, путешествующих и осуществляющих пребывание в местах, находящихся за пределами их обычной среды, в течение периода, не превышающего одного года подряд, с целью отдыха, деловыми и другими целями.

Отечественные ученые, в том числе К.С. Свиридов, Н.В. Сирик, Л.В. Щенникова, рассматривают туризм как социально-экономическое явление. Основу данного подхода составляет определение туризма, сформулированное в Гаагской межпарламентской декларации по мировому туризму 1989 года. Из него следует, что туризм - это не только путешествия лиц, но и сфера услуг, создающая возможности для совершения таких путешествий. В связи с этим, например, К.С. Свиридов под туризмом предлагает понимать сферу социально-экономической деятельности, включающей в себя производство и потребление гостиничных, ресторанных, транспортных и иных, в том числе экскурсионных, услуг по реализации активного отдыха людей, связанного с выездом за пределы их постоянного местопребывания с целью укрепления здоровья, познания окружающего мира и т.д.

О значении туризма как всемирного феномена свидетельствует интерес к нему международных организаций. Еще Лига Наций и Первый международный съезд туристских организаций, прошедший в 1925 году, уделили внимание определению туризма, туриста, а также смежных понятий. В 1937 году Совет Лиги Наций рекомендовал определение «международный туризм». По определению, принятому ООН в 1954 году, туризм - это активный отдых, влияющий на укрепление здоровья, физическое развитие человека, связанный с передвижением за пределы постоянного места жительства. В материалах Всемирной конференции по туризму, проводимой Всемирной туристской организации в 1981 году в Мадриде, туризм был определен как один из видов активного отдыха, представляющий собой путешествия, совершаемые с целью познания тех или иных районов, новых стран и сочетаемые в ряде стран с элементами спорта.

Наиболее соответствующим целям данного исследования можно считать определение туризма Квартальнова В.А., который определяет его как временное перемещение людей с места своего постоянного проживания в другую страну или местность в пределах своей страны в свободное время в целях получения удовольствия и отдыха, оздоровительных, гостевых, познавательных или в профессионально - деловых целях, но без занятия оплачиваемой работой в посещаемом месте. Отечественное законодательство также внесло свои коррективы в определение понятия туризма, приняв 24 ноября 1996 года (ред. от 03.05.2012 г.) Федеральный закон «Об основах туристской деятельности в Российской Федерации». Данный закон призван регулировать отношения между туристом и туристской организацией, определяет права, обязанности и ответственность сторон.

В диссертации сделан вывод о том, что, несмотря на разнообразие трактовок туризма, как в официальных документах, так и в научных исследованиях, везде и всегда ему приписывается оздоровительная функция. Следовательно, появление медицинского туризма можно рассматривать, скорее, как закономерность, а не случайность в генезисе туризма.

Логическим продолжением поисков адекватного целям исследования определения туризма является рассмотрения социальной роли туриста. В работе дается следующее определение понятию «турист»: турист - это временный посетитель местности, населенного пункта, территории или страны независимо от его гражданства, национальности, пола, языка и религии, находящийся в данной местности не менее чем 24 часа, но не более шести месяцев в течении календарного года, или находящийся вне места своего проживания в пределах своей страны и осуществляющий по меньшей мере одну ночевку в коллективном или индивидуальном средстве размещения, путешествующий ради удовольствия или с познавательными, лечебными, деловыми, религиозными, спортивными целями и не занимающийся в месте временного пребывания деятельностью, оплачиваемой из местных источников. Здесь также отмечено наличие лечебной функции туристической деятельности, но целевая палитра роли туриста значительно расширена по сравнению с номенклатурой функций туризм, представленной в рассмотренных выше определениях.

Социальная роль туриста является приобретенной, но ее интериоризация происходит под влиянием различных мотивов, типология которых представлена в диссертации на основе критического анализа схемы, предложенной Р.Маконтош и К. Голднер: физические мотивы (здоровье, спорт и пр.); культурные мотивы (познание музыки, искусства, стиля жизни); межличностные мотивы (знакомства, секс, друзья); статусные (образование, клубная деятельность и т.п.). В отличие от этих авторов, диссертант, в соответствии с целями исследования, дифференцирует мотивы интериоризации социальной роли туриста по другому основанию, выделяя культурные, экономические, психологические и природно-климатические, как имеющие непосредственное отношение к медицинскому туризму. Ограничения социальной роли туриста связаны с такими факторами, как стоимость туристского продукта, дефицит времени, ограничения по здоровью, жизненный цикл семьи, отсутствие заинтересованности, страх за здоровье и жизнь. Они также охарактеризованы в работе.

Дифференциация целей туристической деятельности является основой структурирования различных ее видов, которые кратко описаны в диссертации. Специальное внимание уделено рекреационному, экологическому и образовательному туризму, которые, по мнению диссертанта, оказали влияние на формирование туризма медицинского.

В Главе 2 «Социально - исторические детерминанты развития туризма» предпринят хронологический обзор развития туристической деятельности с целью выявить предпосылки формирования медицинского туризма как одной из ее целей-ценностей. В этом контексте делается ссылка на работу ведущего эксперта Всемирной организации здравоохранения Джафара Джафари «Феноменология туризма», в которой он утверждал, что люди путешествовали всегда и всегда были путешественники, искавшие в других странах не товары, знания или впечатления, а здоровье.

По мнению диссертанта, однако, здоровье как цель-ценность туризма первоначально в нем не доминировало. Отправляться в путешествия, первоначально, заставила людей потребность в установлении торговых связей. Развитие торговли, начавшееся в IV тыс. до н.э., можно определить, как начало современной эры путешествий. Но если торговля была целью этих путешествий, то их результатом часто становились географические открытия, что сделало последние на длительный период одним из самых привлекательных мотивов для тех, кого сегодня можно было бы назвать туристами.

Туризм в современном понимании появился в XIX веке в Англии, в это же время появляется и термин «турист». Он появляется на страницах книги англичанина Педжа, который констатировал, что «путешественника в наши дни называют туристом». Нет ничего удивительного, что термин был введен, по всей вероятности, англичанами, хотя одновременно он начинает использоваться и жителями материковой Европы. Точная дата основания туризма - 6 июля 1841 года. В этот день англичанин Томас Кук открывает первое туристское агентство, при этом, совершив настоящее открытие, поскольку впоследствии туризм стал один из самых доходных видов бизнеса.

В XX веке органично развивались все виды туризма. Этому способствовало развитие железнодорожных сообщений, авиаперелетов, автомобильного транспорта. И хотя на протяжении всего XX века лидировал культурно - познавательный туризм, все большее место начинают занимать комфортабельные круизы, приключенческие туры и экотуризм, а затем и лечебный туризм.

В работе отдельно характеризуется история развития туризма в России, где первые путешествия также осуществлялись с торговыми, познавательными, политическими и религиозными целями. Географическое положение России, расположенной в центре пересечения торговых путей между Западом и Востоком, с древнейших времен обеспечивало устойчивые международные связи, являвшиеся основой различного рода контактов. Но анализ истории российских путешествий показывает, что путешествия эти гораздо чаще совершались из страны, а сама Россия как предмет туристического интереса, всегда проигрывала другим странам. Эта тенденция в наши дни не только сохранилась, но и укрепилась, ярким подтверждением чего является современный медицинский туризм.

Началом организованного туризма в России многие считают тур, устроенный В. Геншем, который в декабре 1777 году в «Московских ведомостях» опубликовал приглашение «План приемлемого путешествия в чужие края, сочиненный по требованию некоторых особ содержателем благородного пансиона». Россиянам предлагалось принять участие в групповой поездке в страны Западной Европы. Это объявление - одно из первых проявлений организованной туристской деятельности в XVIII веке.

Первой туристской фирмой в Российской империи ряд исследователей считают «Акционерное общество Иматры». Устав этой фирмы был зарегистрирован 28 февраля 1871 года. Другие исследователи связывают появление туристского бизнеса деятельностью фирмы Леопольда Липсона. В 1885 году в Санкт - Петербурге была опубликована небольшая книга «Первое в России предприятие для общественных путешествий во все страны света Леопольда Липсона», которая фактически излагала концепцию работы туристской фирмы.

В советское время ориентация туризма резко меняется, но не на добровольной основе, а по принуждению. Привлечение иностранцев в Россию поощряется, а выезд за границу советских граждан резко ограничивается. В то же время активно развивается внутренний туризм, причем, акцент делается на его оздоровительной функции.

О развитии туризма в начале 1920-х годов можно судить по следующим данным: в 1920 году количество экскурсий составило 46 тысяч (число экскурсантов - 138 тысяч), а в 1921 году - 53 тысяч (число экскурсантов - 161 тысяча). Число туристов постоянно росло: к 1930 году их было уже 661 тысяча, в 1931 - 2,1 миллиона, а в 1932 - 10,4 миллионов человек. В 1929 году для обслуживания возросшего потока иностранных туристов создается Всесоюзное акционерное общество «Интурист», которое со временем становиться монополистом в области организации иностранного туризма в СССР. О размерах деятельности «Интуриста» говорит тот факт, что за период с 1929 по 1938 годы СССР посетило более 100 000 иностранных граждан. Однако Великая отечественная война и восстановительный период отодвинули туристские проблемы на второй план. Внутренний туризм стал возрождаться лишь в конце 1940 - х годов.

В 1964 году при Совмине СССР создается Управление по иностранному туризму и Совет по иностранному туризму, куда вошли 17 министерств, комитетов и ведомств. Деятельность этих организаций привела к тому, что с 1959 по 1985 годы СССР посетило более 70 миллионов иностранцев из 162 стран, хотя не все приезжали как туристы. Что касается выездного зарубежного туризма, то такой привилегией пользовались лишь 0,4 % наших граждан. Но, несмотря на это удручающее обстоятельство, динамика в выезде советских граждан за рубеж очевидна: 1956 год - 561 тысяча, 1960 год - 730 тысяч, 1965 год - 1,2 миллиона, 1970 год - 1, 8 миллиона, 1975 год - 2,5 миллиона, 1980 год - 4 миллиона, 1985 год - 4,5 миллиона человек.

В диссертации отмечается наличие в социалистических странах развитого санаторно-курортного комплекса, который стал основой для развития лечебного туризма. Если в западных, а затем и в восточных, странах туристический сервис развивался как гостиничный, то в странах соцлагеря приоритет отдавался санаториям, пансионатам, домам отдыха. Эту систему не разрушили ни перестройка, ни социальная неразбериха 90-х годов, хотя в 80-е гг. начался распад единой туристско-экскурсионной системы Советского Союза. С этого времени в связи со сменой политического курса страны, а затем переходом к новым экономическим условиям, начинается новый этап в развитии туризма, который имеет свои специфические черты.

В диссертации сделан вывод о том, что туристическая деятельность во всех социальных системах и во все исторические периоды своего существования детерминировалась конкретными социально-экономическими потребностями общества, но такие ее цели-ценности как познание и здоровье оставались инвариантом в любом обществе и в любую эпоху.

На основе анализа туризма как социокультурного комплекса, в Главе 4 «Лечебный туризм» рассмотрены генетические предпосылки появления медицинского туризма. В диссертации к таковым отнесен лечебный туризм, поскольку начало его развития относится к ХVIII века, когда появились широко известные бальнеологические курорты -- Карлсбад в Чехии (ныне Карлови-Вари), Баден-Баден в Германии, Баден в Швейцарии, Виши во Франции, а также приморские -- Ницца во Франции, Монте-Карло в Монако.

Отмечается, что, по мнению Всемирной туристской организации, лечение и здоровье относится к числу важнейших туристских мотивов. В связи с этим возросло количество научных работ и публикаций, посвященных этой проблеме. Европейская ассоциация научных экспертов в области туризма использует определение лечебного туризма, предложенное австрийским ученым Л.К. Рихтером, который понимает лечебный туризм как сочетание отдыха и индивидуальных, направленных на заботу о клиенте программ здоровья. Немецкий ученый Х. Нарштедт определяет лечебный туризм как посещение бальнеологических и других курортов местными туристами и туристами из других стран при смене их постоянного места жительства и предоставлении им оздоровительных программ под их личную ответственность и, как правило, путем оплаты в частном порядке. Основным определением лечебного туризма, используемым современными исследователями в Европе, считается определение, данное швейцарским ученым С. Каспаром. Под лечебным туризмом он понимает совокупность связей и явлений, которые возникают при изменении постоянного места пребывания людей с целью улучшения, стабилизации и при случае восстановления физического, умственного и социального здоровья под воздействием предписанных действий оздоровительного и лечебного характера, для которых место где они находятся, при этом, не является постоянным местом проживания или работы.

Большое внимание определению «лечебный туризм» уделялось отечественными специалистами в области туризма. В диссертации предпринят обзор работ А.Б. Косолапова, И.В. Зорина, А.Ю. Александрову, Д.С. Ушакова, Т.П. Кавериной, С.А. Белоусова, Л.Б. Журавлевой, Г.П. Долженко, Д.К. Исмаева, Е.Л. Драчевой, В.А. Квартального, А.Н. Шеиновой, А.М. Ветитнева, А.С Кускова. Отмечены те идеи, которые использованы в настоящем исследовании.

Лечебный туризм можно определять, как новый раздел курортной медицины (курортной деятельности), который рассматривает организацию работы санаторно-курортной отрасли с точки зрения путешествия. В этом случае, в основе формирования туристского продукта лежит лечебная или оздоровительная технология, улучшающая качество жизни человека. Но в диссертации в качестве исходной посылки используется следующая дефиниция лечебного туризма:

Лечебный туризм - это часть туристской деятельности, предполагающей в качестве главного мотива поездки получение туристами за собственные или корпоративные средства комплекса лечебно-диагностических, реабилитационных, профилактических и рекреационных услуг, предоставляемых в местностях, отличных от места их постоянного проживания и располагающих необходимыми для этого природными, материальными и людскими ресурсами с целью предотвращения заболеваний или реабилитации лечения различной патологии.

Анализ исследований лечебного туризма (ЛТ) и компарация имеющихся в литературе его дефиниций позволили автору сделать вывод о наличие методологического инварианта в этих исследованиях. Таким инвариантом, по мнению диссертанта, является включение в экспликацию и дескрипцию туристического продукта естественнонаучных данных. Несомненный вклад в развитие курортной медицины и лечебного туризма, в частности, в исследование закономерностей сохранения и восстановления здоровья, изучение процессов адаптации естественного старения организма, в разработку совершенных способов преморбидной диагностики и коррекции функционального состояния человека, внесли физиология, биохимия, иммунология и другие, смежные и точные науки. Развитие шло благодаря разработкам различных медицинских школ, руководимых академиками В.П. Казначеевым, К.В. Судаковым, Н.Ф. Измеровым, В.А. Пономаренко, Г.Н. Сердюковской, В.И. Кулаковым, М.А. Пальцевым, Н.Б. Бочковым, В.Н. Ярыгиным, Ю.П. Лисицыным.

И здесь впервые возникает дилемма, которая в полной мере актуализировалась уже в контексте медицинского туризма. Дело в том, что, по справедливому мнению, специалистов медиков, в частности Е.А. Алехиной, Н.Г. Истошина, В.И. Стародубова и др., правильно считать использование санаторно-курортного комплекса частью российского здравоохранения, поскольку, по их мнению, высокая медицинская и социальная эффективность санаторно-курортного лечения дает хороший профилактический эффект. Но тогда встает вопрос о соотношении лечебно-рекреационных и туристических услуг. Здравоохранение и туристический бизнес должны взаимодействовать. Как? На какой основе? Что должно стать системообразующим фактором такого взаимодействия? Поиск ответов на эти вопросы проведен в диссертации методом структурно-функционального и дескриптивного анализа феномена лечебного туризма.

1. На основе функционального описания проведено сравнение отечественных и зарубежных курортных зон. Сделан вывод о климатических и медико-реабилитационных преимуществах отечественных курортов и сервисных преимуществах курортов зарубежных.

2. Представлен критический анализ исследований в западной социологии, выделяющих следующие преимущества лечебного туризма: потенциальная экономия; краткие ожидания; качество; выздоровление с отдыхом; можно взять друзей и семью; аналогичные условия и оборудование что и дома; сделки по пакетам услуг; страховое покрытие; выбор хирургических операций; размещение класса люкс; услуга; путешествие доступно. По данным автора, в России особенностями лечебного туризма являются: длительность пребывания; высокая стоимость пребывания и лечения; возраст (потребители услуг лечебного туризма - преимущественно люди старшего возраста). Эти различия обусловили преобладание выездного ЛТ над въездным в России.

3. Выделены виды лечебного туризма и дано их описание: термальные курорты; бальнеологические курорты; курорты талассотерапии; климатические курорты; природные ингаляторные курорты; радоновые шахты.

4. Определены социальные и медицинские риски лечебного туризма: медицинская профессиональная небрежность, некомпетентность; невозможность длительной реабилитации; риски индивидуального тура; ошибки в экономических расчётах при планировании тура.

В результате предпринятого анализа сформулировано авторское определение лечебного туризма: Лечебный туризм - это подсистема туристической деятельности, в которой комплементарно реализуются функции рекреации и реабилитации.

Очевидно, что лечебный туризм может быть адекватно рассмотрен в исследовательском поле социологии медицины, но можно ли говорить уже о какой-то целостной социологической концепции в рамках этой проблематики? Ответу на этот вопрос посвящена Глава 5«Предпосылки и перспективы разработки социологической концепции лечебного туризма в России».

В диссертации постулируется авторская посылка, согласно которой отличительной чертой всех социологических и медико-социологических исследований ЛТ является дифференцированное рассмотрение медицинских и немедицинских услуг, что мешает разработке целостной концепции лечебного туризма. Санаторно-курортное обслуживание в терминах туристической деятельности, практически, не рассматривается. Но проводимые исследования позволяют провести компонентный анализ с таким обобщением результатов, которое может претендовать на статус медико-социологической концепции лечебного туризма. Такой анализ проведен в данном разделе диссертации. Материал для интерпретации и концептуализации данных представляют инициативные исследования в области социологии медицины (В.В.Деларю, Т.А. Резуненко, Н.А.Перепелкиной, И.В.Севастьяновой, Т.А.Хадиковой, Д.И.Казначеева и др.), диссертант выступал научным консультантом при разработке некоторых из программ данных исследований. Выводы, которые сделаны в диссертации, можно суммировать следующим образом:

1. Роль отдыхающих на курорте интерпретируется не как туристическая, а как бинарная - пациентов и клиентов сферы курортных услуг. Автор считает, что преодоление этой бинарности возможно, если интерпретировать статус отдыхающих на курорте как социальную роль потребителей услуг лечебного туризма. К сожалению, пока подобный подход в социологии медицины не разработан.

2. Большинство потребителей санаторно-курортных услуг (85-90%) ориентировано на традиционное, "обще комплексное" санаторно-курортное лечение; значительно меньше востребованы узконаправленные виды медико-реабилитационной помощи (типа ранней реабилитации после холецистэктомии, лечения заболеваний мочеполовой системы у мужчин и женщин, постинфарктной кардиореабилитации и т.п.), практически, не востребованы путевки профилактической направленности. Но вывод о том, что узкоспециализированные виды помощи уже не соответствуют современному статусу санатория и должны быть отнесены к сфере медицинского, а не лечебного туризма, в анализируемых работах не сделан.

3. Компаративный анализ отношения россиян и иностранных граждан к санаторно-курортному обслуживанию показал, что иностранные граждане (как из ближнего, так и из дальнего зарубежья) в гораздо большей мере ориентированы на получение собственно медицинской помощи и медицинских услуг в санатории по относительно низким ценам по сравнению с россиянами, у которых доминирует стремление "совместить отдых с лечением" (если среди иностранных граждан 90,7% приезжают в российские санатории чтобы лечиться, то среди россиян - 29,5%, а "совместить отдых с лечением" - 3,4% иностранных граждан и 64,5% россиян). Автор пришел к выводу, что наши курорты воспринимаются иностранцами как объекты медицинского, а не лечебного туризма, но, как уже отмечалось, с таких позиций отечественные исследователи санаторно-курортные комплексы не оценивают.

4. Связь санаторно-курортного комплекса и туристического бизнеса пока дискретна и не систематизирована, поэтому руководители санаториев вынуждены выполнять две роли: врача и менеджера. Интериоризация профессиональной роли врача и профессиональной роли менеджера руководителем СКУ является социальной необходимостью, обеспечивающей сохранение медицинской составляющей санаторного лечения. По мнению диссертанта, решением проблемы являлось бы официальное оформление санаторно-курортного комплекса как санаторно-туристического, с соответствующим распределением ролей в рамках единой системы между туроператорами и медицинскими работниками. Не возражая против базового медицинского образования для руководителей санаториев, диссертант предлагает, чтобы постдипломное обучение они проходили по специальности «Туризм и сервис», что в гораздо большей степени отвечает запросам современных отдыхающих.

5. Современный уровень исследования потребления медицинских услуг в России соответствует третьему периоду становления этой концепции в западной социологии медицины: социокультурный контекст формулируется как «Кризис здравоохранения», ориентация исследований сосредоточена на изучении объема современного потребления услуг научной медицины («мода» на доказательную медицину), основной проблемой является доступность услуг, объем и содержание медицинских услуг варьируется в курортной сфере в зависимости от статуса социального субъекта их предоставляющего. Ведущую роль в этом процессе играют санатории, но и они вводят в перечень услуг немедицинские (рекреационно-досуговые), хотя и в меньшей степени, чем пансионаты, турбазы и гостиничные комплексы. Диссертант полагает, что по этим основаниям санаторий можно рассматривать как сегмент туристического комплекса.