Медико-социологическая концептуализация феномена инвалидности при болезнях системы кровообращения

Размещено на http://www.allbest.ru/

МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ФЕНОМЕНА ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.52 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

кровообращение болезнь здоровье общественный

КРОМ Ирина Львовна

Саратов - 2007

Работа выполнена в Саратовском государственном техническом университете

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Ребров Андрей Петрович

доктор социологических наук, профессор

Ярская-Смирнова Елена Ростиславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Трубецков Алексей Дмитриевич, ФГОУН Саратовский НИИ сельской

гигиены Роспотребнадзора;

доктор медицинских наук, профессор

Стаценко Михаил Евгеньевич,

Волгоградский государственный

медицинский университет;

доктор философских наук, профессор

Чижова Валерия Михайловна,

Волгоградский центр РАМН и

Администрации Волгоградской области

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «20» октября 2007 г. в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1) в зале заседаний Учёного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____» ______________ 2007г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Л.М. Медведева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Вторая половина XX в. и начало XXI в. наряду с очевидными успехами в профилактике и лечении многих заболеваний отмечены ростом инвалидизации населения. Прогресс медицинской науки, совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия привели к кардинальному изменению структуры заболеваемости: одни болезни встречаются все реже, другие становятся менее опасными. Урбанизация, экологические изменения, усиление психоэмоциональных нагрузок и отсутствие эволюционно выработанных механизмов защиты от их воздействия способствуют возникновению новых заболеваний или видоизменяют классические формы патологии. Ведущее место в структуре болезней и причин преждевременной смерти с середины ХХ века стали занимать «болезни цивилизации».

Болезни системы кровообращения, относящиеся к «болезням цивилизации», являются одной из основных причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в большинстве стран мира. При высоком уровне заболеваемости, инвалидизация и смертность в России при болезнях системы кровообращения значительно превосходит аналогичные показатели в развитых странах.

Последние десятилетия отмечены повышением интереса к исследованиям качества жизни и возрастанием роли этих исследований, отражающихся в динамике числа публикаций по данной проблеме. Качество жизни, релевантное здоровью, включает в себя те аспекты, которые определяются состоянием здоровья и в англоязычной литературе обозначаются как «health related quality of life». Сравнительный анализ влияния наиболее распространенных неинфекционных заболеваний на качество жизни свидетельствует о том, что хроническая сердечная недостаточность, являющаяся предиктором клинического прогноза инвалидизации больных, страдающих болезнями системы кровообращения, ухудшает качество жизни пациентов в большей степени, чем другие патологические состояния. Однако, оценка состояния больных, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, при установлении группы инвалидности проводится в России без учета качества жизни.

Отечественная практика профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения и других хронических неинфекционных заболеваний заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов вследствие идентификации инвалидности с болезнью. Построение исследований инвалидности в отечественной науке до середины 90-х годов ХХ в. осуществлялось в биодетерминистской традиции, опираясь на концепции и методы медицинских наук. В настоящее время очевидна необходимость осмысления социального контекста феномена инвалидности, интегративных исследований в научном поле социологии, философии, социальной психологии, медицины, теории и практики социальной работы. Репрезентация инвалидности в качестве информационного показателя общественного здоровья аккумулирует влияние на него генетических, экологических, социально-экономических факторов, включающих уровень социально-экономической дифференциации в обществе, различия в жизненных стандартах, профессиональную занятость, доступность медицинского обслуживания в соответствии с социальными стратификационными различиями. Глобальные изменения социального устройства российского общества инициировали экспликации инвалидности во взаимосвязи с социальной стратификацией общества, гуманизацией общественных отношений, общественными ценностями и приоритетами.

Состояние общественного здоровья в современной России, рост инвалидизации населения, отсутствие национальной интегративной программы профилактики инвалидности предполагает изменение научного дискурса, разработки соответствующей проблематики социологии медицины, конструирование новых подходов и преодоление медикализации в объяснении феномена инвалидности. Происходящее в России формирование собственной школы социологии медицины, ставшее возможным благодаря научной деятельности академика А. В. Решетникова, требует поиска методологии, адекватной проблемному полю социологического исследования медицины. Среди наиболее перспективных направлений в формировании проблематики общественного здоровья современной России - интегративные исследования предикторов инвалидности, в значительной степени способствующих конструированию целей и приоритетов социальной политики, переосмыслению предшествующей практики репрезентации проблем инвалидности в обществе. В контексте научной и практической актуальности - преодоление медикализации академического дискурса, формирование институциальных механизмов эффективного социального функционирования и социальной интеграции инвалидов.

Сравнительный анализ работ отечественных и зарубежных авторов свидетельствует, что для анализа инвалидизации в дискурсе социального функционирования субъектов, страдающих болезнями системы кровообращения, до настоящего времени не существует обоснованной интегративной концепции предикторов инвалидности. Существующие исследования, по мнению автора, лишь инициируют предстоящие мультипарадигмальные разработки по данной проблематике.

Целью исследования является построение интегративной междисциплинарной концепции социально-соматических предикторов инвалидности трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения.

В соответствии с поставленной целью предполагается решить следующие задачи:

- исследовать значение болезней системы кровообращения в формировании социально-демографических детерминант общественного здоровья;

- осуществить анализ социальных рисков болезней системы кровообращения;

- оценить на основе авторского социологического исследования качество жизни, релевантное здоровью, инвалидов вследствие болезней системы кровообращения;

- эксплицировать институциональные факторы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в современной России;

- раскрыть тенденции функционирования института Медико-социальной экспертизы;

- осуществить сравнительный анализ предикторов, предопределяющих инвалидизацию трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения;

- изучить влияние цереброваскулярной патологии на личностный потенциал, структуру и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов при ишемической болезни сердца;

- осуществить анализ социальных потребностей инвалидов при болезнях системы кровообращения в основных видах медико-социальной реабилитации;

- разработать авторскую концепцию профилактики инвалидности и совершенствования медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения.

Объектом исследования выступают процессы формирования инвалидности трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения.

Предмет исследования - инвалидность как способ социализации лиц трудоспособного возраста, страдающих заболеванием системы кровообращения, в условиях соматических и социальных ограничений.

Основные гипотезы исследования: 1. Существующая в России практика профилактики инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов в связи с идентификацией инвалидности с болезнью. Не вызывает сомнения, что у больных ишемической болезнью сердца в терминальной стадии заболевания существует четкая зависимость тяжести соматического состояния и степени ограничений жизнедеятельности, в том числе, способности к трудовой деятельности. Однако, в инвалидизации лиц, страдающих ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии болезни, соматические предикторы не являются облигатными.

2. Критерии, определяющие установление группы инвалидности в России, предполагают корреляцию тяжести соматического состояния, степени ограничения жизнедеятельности и социальных ограничений инвалида. При ишемической болезни сердца достоверная корреляция тяжести заболевания и степени ограничения жизнедеятельности возникает у больного лишь в терминальной стадии болезни. У инвалида, страдающего ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии заболевания, отсутствует корреляция функциональных нарушений и тяжести ограничений жизнедеятельности, определяемых при проведении медико-социальной экспертизы.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в постановке, обосновании и решении задач социологического анализа инвалидизации как процесса социального функционирования субъектов, страдающих болезнями системы кровообращения:

- представлен междисциплинарный анализ социальных факторов этиологии хронических неинфекционных заболеваний, проанализированы и обобщены тенденции влияния социальных преобразований современной России на состояние здоровья трудоспособного населения;

- осуществлена социологическая рефлексия и эксплицированы современные тенденции динамики демографических показателей в России;

- впервые в практике медико-социальной экспертизы проведено исследование качества жизни инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения. Показана возможность использования качества жизни, релевантного здоровью, в качестве самостоятельного и объективного интегративного показателя состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения;

- впервые доказана существенная зависимость качества жизни от ограничений жизнедеятельности инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, обоснована возможность повышения объективности экспертных решений при проведении медико-социальной экспертизы; эксплицировано использование показателя качества жизни в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения;

- осуществлен анализ инвалидности как характеристики способа социализации лиц, страдающих болезнями системы кровообращения; эксплицирована дефиниция предикторов инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения в разработке современной интегративной концепции профилактики инвалидности;

- впервые представлены эмпирическиие доказательства отсутствия облигатной роли соматических предикторов в инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения;

- предложена авторская концепция личностного потенциала инвалида-габитуса-социальной структуры когнитивных и мотивационных систем, впервые изучено влияние цереброваскулярной патологии на личностный потенциал, структуру и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов вследствие ишемической болезни сердца;

- впервые для характеристики функционирования института медицинского обслуживания использован предложенный Т. Парсонсом набор четырех функций (AGIL), осуществлен анализ функций и дисфункций института медицинского обслуживания;

- сформулированы стратегии медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения. Определены особенности институциональных ограничений доступности медико-социального обслуживания инвалидов;

- представлен авторский анализ тенденций функционирования института Медико-социальной экспертизы; впервые обоснована возможность влияния дисфункциональных практик при функционировании Медико-социальной экспертизы на перспективы медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения.

На защиту выносятся следующие положения

1. Болезни системы кровообращения являются мультикаузальной патологией. Изменение медико-экологических стандартов образа жизни, социальный статус, уровень доходов и неравенство в их распределении, бедность, высокие психоэмоциональные нагрузки, неравенство в распоряжении ресурсами здоровья, различия в доступности специализированной медицинской помощи - ведущие социальные предикторы болезней системы кровообращения в современной России.

2. Показатель качества жизни, релевантного здоровью, вычисленный на основании Миннесотского опросника (для больных с хронической сердечной недостаточностью) является самостоятельным и объективным многофакторным критерием оценки состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения. Оценка качества жизни, сделанная самим инвалидом, наряду с традиционным медицинским заключением позволяет составить объективную картину болезни. Введение оценки качества жизни в практику медико-социальной экспертизы позволит повысить объективность принимаемых экспертных решений. Показатель качества жизни может быть использован в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения.

3. Характеристика функционирования института медицинского обслуживания может быть представлена в системе AGIL. Дисфункции института медицинского обслуживания являются следствием трансформации современного российского общества. Происходящий процесс деинституциализации приводит к ухудшению состояния здоровья населения, формированию социального неравенства в получении квалифицированной медицинской помощи.

4. Установление группы инвалидности больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, строится на мнении экспертов и может противоречить положениям, существующим в доказательной медицине. Необъективная экспертная оценка (недооценка) тяжести состояния инвалида вследствие сердечно-сосудистой патологии, являются одной из причин отсутствия перспектив медико-социальной реабилитации, нерационального трудоустройства, утяжеления соматического состояния, снижение качества жизни инвалидов.

5. Способствуя инвалидизации больных, страдающих болезнями системы кровообращения, соматические предикторы не являются облигатными. Роль последних в инвалидизации как социальном функционировании больных играют социальные и личностные характеристики, обусловленные преморбидными и коморбидными состояниями в ситуации болезни, и ресурсы, предоставляемые обществом для эффективной социализации лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией.

6. Инвалиды вследствие ишемической болезни сердца одновременно страдают и цереброваскулярной патологией, которая утяжеляет клинический прогноз, определяет социальное поведение больного и может явиться причиной развития социальных ограничений. Перспективы социального функционирования инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, определяются личностным потенциалом - габитусом - социальной структурой когнитивных и мотивационных систем, позволяющей действовать в социальном мире.

7. Современные достижения в лечении больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, определяют перспективность медико-социальной реабилитации и возможность смягчения для общества социально-экономических последствий инвалидизации наиболее многочисленной категории инвалидов при условии создания безбарьерной среды: обеспечение доступности квалифицированного медицинского обслуживания, государственной поддержки при трудоустройстве инвалидов в соответствии с состоянием здоровья, профессиональной подготовкой и образованием, предоставление многовариантности профессионального выбора, равных шансов в получении престижных и высокооплачиваемых рабочих мест.

8. Отечественная практика профилактики инвалидности заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов в связи с идентификацией инвалидности с болезнью. Репрезентация инвалидности при болезнях системы кровообращения как проблемы социального функционирования субъекта, страдающего соматическим заболеванием в условиях соматических и социальных ограничений, предполагает формирование интегративной концепции профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения, учитывающей облигатную роль социальных предикторов в инвалидизации данной категории инвалидов.

Методологическими и теоретическими основаниями диссертационного исследования являются труды классиков социологии, исследования современных зарубежных и отечественных авторов по проблемам социально-экономического анализа общественного здоровья, функционального анализа социальных институтов, статусно-ролевых позиций в пределах социальной системы. Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины. Автор использует различные направления медико-социологических исследований, в частности:

Экологический подход медико-социологических исследований позволяет осуществить анализ социальных предикторов здоровья, изучить влияние социальных трансформаций в современной России на состояние общественного здоровья, эксплицировать роль интеракций субъекта и среды в формирование болезней системы кровообращения. Это дает возможность концептуализировать социальный феномен инвалидности при болезнях системы кровообращения, и эксплицировать концепцию профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения.

В контексте прикладных наук клинических медико-социологических исследований выполнен статистический анализ рассматриваемых в диссертационном исследовании детерминант общественного здоровья.

Автор обращается к исследованиям «роли больного», «роли врача», «карьеры болезни» Т. Парсонса, использует разработанные С. Блюмом, Т. Парсонсом, М. Холлендером, Э. Фрейдсоном, А.В. Решетниковым, В.И. Петровым модели взаимоотношения врач-пациент.

Анализ функционирования института медицинского обслуживания выполнен с применением положений функционального анализа социальных институтов (Э. Гидденс, Р. Мертон, Т. Парсонс), использован набор четырех функций (AGIL), представленный Т. Парсонсом для характеристики социальной системы.

Феноменологические традиции (Э. Гуссерль, А. Шюц, П. Бергер, Т. Лукман) определили подход автора к оценке функционирования субъектов в социальной системе. Исследование перспектив социального функционирования лиц, страдающих болезнями системы кровообращения, предполагает введение дефиниции личностного потенциала, авторская концепция которого предполагает его определение как габитус (П. Бурдье) - социальную структуру когнитивных и мотивационных систем, позволяющих действовать в социальном мире.

Концептуальные и эмпирические предпосылки исследования автор находит в работах А.В. Решетникова, В.Н. Ярской, Е.Р. Ярской-Смирновой, В.А. Ядова.

Эмпирическую базу исследования составляют статистические данные по Российской Федерации и Саратовской области, нормативные документы федеральных и региональных центров, лонгитюдное исследование, разработанное и проведенное автором в течение 1994-2006 годов

1. Анализ первичных документов (1994-2006 годы). Объем случайной выборки составил 1558 актов медико-социальной экспертизы.

2. Данные анкетирования с использованием Миннесотского опросника (1998 - 2006 годы N=1558).

3. Результаты исследования (совместно с кафедрой нервных болезней СГМУ) встречаемости и степени тяжести цереброваскулярной патологии у инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца (1998 - 2004 годы N=248).

4. Данные анкетных опросов инвалидов (2003 - 2006 годы N=740).

5. Результаты исследования (совместно с кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ) соматических предикторов инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения (1999 - 2006 годы N=325).

6. Материалы, полученные в ходе исследования тенденций профессиональной занятости инвалидов (2000-2006 годы N=300).

Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования определяется объективной необходимостью анализа и экспликации социальных процессов инвалидизации, их сущности и специфики и может быть представлена в следующих направлениях:

1. Проведенное исследование по проблеме предикторов инвалидности, разработкой которого автор занимается с 1998 г., представляет интерес для социологов, врачей, социальных психологов, специалистов медико-социальной экспертизы в связи с созданием междисциплинарной науки об интегративных процессах формирования инвалидности. Социологическая концепция предикторов инвалидности позволит разработать комплексный междисциплинарный подход в изучении влияния социальных институтов и систем, социальной структуры, социально-экономического развития на состояние общественного здоровья, информационным показателям которого является уровень инвалидизации населения.

2. Данное диссертационное исследование играет позитивную роль в экспликации теоретических, методологических принципов социального развития. Положения диссертации способствуют объяснению механизмов инвалидизации трудоспособного населения в современной России при болезнях системы кровообращения; позволят разработать интегративную концепцию национальной программы профилактики инвалидности и программ медико-социальной реабилитации инвалидов, продолжить исследование по созданию универсальной модели инвалидизации лиц с различными соматическими заболеваниями.

3. Материалы проведенного диссертационного исследования могут быть использованы для совершенствования образовательных программ в области социологии медицины, социальной политики, социальной работы, представляя новые возможности содержания учебных курсов. Основные положения диссертации полезны в разработке социальной политики в сфере общественного здоровья, осуществлении организации деятельности учреждений Медико-социальной экспертизы и Медико-социальной реабилитации.

Апробация работы. Основные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертационном исследовании, докладывались:

на методологических семинарах, заседаниях кафедры социальной антропологии и социальной работы Саратовского государственного технического университета, кафедры госпитальной терапии лечебного факультета и кафедры нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета, областных конференциях Медико-социальной экспертизы Саратовской области, областных кардиологических конференциях (1998-2006 гг.);

российских и международных конференциях: 1-ая Всероссийская национальная ассамблея кардиологов с международным участием (Саратов 1998), Всероссийская конференция «Реабилитация больных сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва 1999), VI Всероссийский съезд кардиологов (Москва 1999), «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург 2000 г.), «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2000 г.), «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001 г.), Всероссийская конференция Медико-социальной экспертизы (Санкт-Петербург, 2002 г.), «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002 г.), «Современное российское общество: власть экспертизы» (Саратов, 2003 г.), «Социально-экономическая политика в России: приоритеты и результаты» (Саратов, 2004 г.), «Медико-биологические и психологические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 2005 г.), «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005 г.), «Современное российское общество: состояние и перспективы» (Казань, 2005 г.), «Традиции и инновации в понимании и решении проблем инвалидности» (Пермь, 2005 г.) «Качество жизни: региональные аспекты социальных процессов» (Чита, 2006 г.), «Глобализация и социальные изменения в современной России» (Москва, 2006 г.), «Актуальные вопросы социальной политики в регионе (Армавир, 2006 г.), «Социальное здоровье нации и будущее национальной медицины» (Белгород, 2006 г.); «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007 г.);

конгрессах: III Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, 2000 г.), III Национальном Конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002 г.), VII Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002 г.),VIII Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003 г.), I Российском международном Конгрессе: цереброваскулярная патология и инсульт (Москва, 2003 г.), V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, 2003 г.), III Конгрессе Международной Социологической Ассоциации (Дурбан, 2006 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006 г.), Всероссийском Конгрессе кардиологов (Москва, 2006 г.), Всероссийском социологическом конгрессе «Глобализация и социальные изменения в современной России (Москва, 2006 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 42 печатных работы общим объемом 34,36 п.л., из них две авторские монографии.

Структура диссертации включает введение, три главы (девять параграфов), заключение, библиографию и приложение, содержащее таблицы, рисунки и диаграммы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, анализируется степень ее разработанности в современной медицинской, социологической литературе и литературе по медицинской антропологии, определяются объект и предмет исследования, формируется гипотеза, ставятся цели и задачи исследования, определяется теоретико-методологическая основа, раскрывается новизна и практическая значимость работы, формируются положения, выносимые на защиту.

Первая глава «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит два параграфа. В § 1 «Современные тенденции в состоянии здоровья населения России» осуществлен анализ динамики основных социально-демографических детерминант общественного здоровья в современной России. Автор характеризует периоды в ХХ столетии, отражающие особенности заболеваемости населения. Особое внимание диссертанта направлено на исследование динамики заболеваемости в трех нозологических группах из класса болезней системы кровообращения: ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни и артериальной гипертензии, основное влияние на частоту которых оказывают возрастной состав популяции, распространенность факторов риска и качество организации медико-социальной помощи. Отмечая тенденции смертности трудоспособного населения и регистрацию подъема уровня смертности практически по всем классам болезней в современной России, автор исследует специфику демографической ситуации в стране.

В работе проводится анализ смертности по основным классам болезней и связанной с ней средней продолжительности жизни, как важнейших критериев здоровья населения. Отмечено существенное возрастание показателей смертности по причинам класса болезней системы кровообращения, преимущественно за счет острого коронарного синдрома и инсульта. Стремительность повышения показателей смертности по ряду классов и отдельных причин объясняет возникновение феномена «замещения» патологии, выразившегося в снижении смертности, прежде всего в трудоспособных возрастных группах от хронических неинфекционных заболеваний, преждевременной гибели населения от насильственных и других причин. Анализируя статистику смертности по отдельным классам причин, диссертант определяет ее региональные особенности не только спецификой состояния здоровья населения и организацией оказания медицинской помощи, но и методическими подходами к выделению основной причины смерти. Характеризуя показатели инвалидизации населения в Российской Федерации, диссертант исследует причины роста числа впервые признанных инвалидами, отмечает закономерности при анализе структуры первичной инвалидности. В работе проводится сопоставление уровня и структуры инвалидности по основным классам причин в Российской Федерации и Саратовской области.

В § 2 «Социальные риски болезней системы кровообращения» хронические неинфекционные заболевания рассматриваются диссертантом как социальные продукты, а этиология заболеваний - в контексте психосоматической и социальной патологии. Научная традиция исследований социальной детерминированности общественного здоровья существует с конца XIX века (Э. Дюркгейм, К. Маркс, Г. Мэйо, Ф Энгельс,). Однако еще в XVII века В. Петти предпринял попытку изучения социальных факторов здоровья.

В современной науке категория общественного здоровья формируется как интегративный показатель уровня и качества жизни населения, динамические показатели общественного здоровья позволяют судить о суммарном воздействии на человека социально-экономических, экологических, демографических изменений и оценивать общий характер этих изменений (Н. Давыдова, Э. Джирвинг, Т. Заславская, Т. Малеева, Т. Тульчинский, Г. Штайнкамп, Э. Экхольм). Проведенный автором обзор социологических исследований в области социальных проблем общественного здоровья позволяет предположить, что программы охраны здоровья, профилактики заболеваний оказываются неэффективными вследствие отсутствия интегральной модели качественного состояния населения, которая может быть представлена в концепции социального здоровья и понятия социальной безопасности (В. Н. Ярская).

В работе показано, что этиология «болезней цивилизации» включенных в группу хронических неинфекционных заболеваний, при наличии многих модифицируемых факторов, способствующих их возникновению и прогрессированию, очень сложна. Возникновение «болезней цивилизации» объясняется изменением медико-экологических стандартов образа жизни, неблагоприятным влиянием социальных факторов на здоровье (А. Д. Адо, Е. М. Тареев, Г. И. Царегородцев, Е. И. Чазов). Рассматривается влияние на здоровье составляющих социально-экономического статуса: образования, рода занятий и уровня доходов, определяющих образ и условия жизни разных слоев населения.

В исследовании анализируется влияние социально-экономической дифференциации на общественное здоровье. Определяя различия в жизненных стандартах, уровень доходов и неравенство в их распределении, бедность непосредственно влияют на здоровье населения, в первую очередь, на показатели смертности.

Не вызывает сомнения, что состояние здравоохранения ответственно за более высокий уровень заболеваемости представителей нижних социальных слоев. Однако значительные различия в состоянии здоровья социальных слоев отмечены и в тех странах, где отсутствуют социоэкономические барьеры в доступности медицинского обслуживания.

Факторы социокультурного характера, наряду с экономическими, экологическими, природно-климатическими условиями жизни, определяют общую ситуацию в области смертности и влияют на дифференциацию в смертности различных групп населения. В работе приводятся данные социологических и клинических исследований уровня здоровья и риска развития болезней системы кровообращения трудоспособного населения. Среди исследований, посвященных риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, автор останавливается на работах, рассматривающих механизмы реализации влияния психосоциальных факторов. Приводится анализ крупных эпидемиологических исследований, в которых изучался эмоциональный стресс, связанный с дезаптацией в профессиональной сфере (Ф. Линдхард, Дж. Матиассон, А. Розендрен, С. Сьеграйст, А. Тсутсуми, Дж. Хэлгвист). Исследования утвердительно отвечают на вопрос об ассоциации хронического профессионального стресса и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Условия профессиональной деятельности, создающие эмоциональное напряжение, могут приводить к сердечно-сосудистым заболеваниям, как у мужчин, так и у женщин. В качестве основного стресс-фактора выделено сочетание большой рабочей нагрузки и переживания недостаточной социальной поддержки.

Автор ссылается на исследования взаимосвязи риска болезней системы кровообращения и социальными характеристиками - принадлежностью к определенному социальному классу, уровнем образования, родом занятий, уровнем доходов и социальной активности, отношением субъектов к своему здоровью (Е. Бруннер, Л. Вилхельмсен, Д. Гольдберг, Е. Ераст, Г. Каплан, М. Мармот).

Приведенные в работе исследования подтверждают связь личностных диспозиций с состоянием здоровья. Этиологический подход предполагает наличие специфичности заболеваний для субъектов с определенными личностными характеристиками. Личность является каузальным фактором возникновения болезней. Этот подход используется в исследованиях роли личности в этиологии сердечно-сосудистых заболеваний (Т. Дембровски, И. Ганелина, П. Коста, Д. Крани, Т. Липчанская, Ф. Ранкор, Р. Сандерман). Если ранее наиболее надежными прогностическими факторами сердечно-сосудистых заболеваний считались различные компоненты модели поведения типа А, то более поздние исследования признают, что негативные эмоциональные реакции, гнев, враждебность, а также неуживчивость и личностная включенность тесно ассоциируются с предрасположенностью болезням системы кровообращения.

Диссертант обращается к исследованиям отечественных и зарубежных авторов, в ходе которых получены доказательства связи психоэмоциональных факторов с последующим развитием сердечно-сосудистых заболеваний, способности преодоления стресса и стиля преодоления в связи с типом индивидуальных особенностей и когнитивных возможностей личности (В. Буш, И. Ганелина, К. Дэвидсон, Н. Незнамова, А. Л. Сыркин, М. Фрейдман). Автор отмечает тенденции увеличения заболеваемости и смертности при болезнях системы кровообращения вследствие повышения уровня стресса, увеличение числа тревожных и депрессивных расстройств. Являясь самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, депрессия ассоциируется с тяжелым течением высокой частотой острых коронарных инцидентов, высокой инвалидизацией и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.

Во второй главе «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» дается характеристика исследовательского поля и обосновывается применение конкретных методов социологии медицины. В исследование включены 1558 инвалидов вследствие болезней системы кровообращения трудоспособного возраста, прошедших медико-социальную экспертизу в кардиологическом бюро Медико-социальной экспертизы Саратовской области с установленной II и III группой инвалидности. Постановке диагноза при направлении больных на медико-социальную экспертизу предшествовало обследование больных в стационарах г. Саратова, включавшее комплекс клинических, инструментальных (электрокардиография, эхокардиография, реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография, холтеровское мониторирование), лабораторных методов исследования, проведение нагрузочных тестов (велоэргометрия). Применялось также психодиагностическое обследование с использованием нейропсихологических тестов (методика заучивания 10 слов, тест Шульте). Качество жизни инвалидов определялось по Миннесотскому оппроснику.

Лонгитюдное исследование, разработанное и проведенное диссертантом в течение 1994-2006 годов включает контент-анализ медицинской документации, анкетирование. Дифференцированный характер материала исследования предполагал проведение локальных исследований в соответствии с конкретной задачей работы.

В диссертационном исследовании использованы методы системного, структурно-функционального, многофакторного анализа, анализ документальных источников.

Третья глава «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» посвящена экспликации процессов формирования инвалидности в трудоспособном возрасте и репрезентации авторской интегративной концепции профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения.

В § 1 «Современная концепция качества жизни, релевантного здоровью» автор обращается к современным исследованиям качества жизни - интегративного показателя жизнедеятельности субъекта и социума (С. А. Айвазян, Д. Джонстон, О. Г. Дмитриева, В. А. Егоров, Л. А. Фиглин, Дж. Форрестер). Очевидно изменение содержания клинической медицины в связи с введением в нее понятия «качество жизни». И, прежде всего это связано с возрастанием значения отношения самого пациента к болезни. Происходит гуманизация клинической практики, жалобы больного перестают играть вспомогательную роль, но учитываются как важнейший самостоятельный элемент в контексте истории болезни. Рассматривается возможность составления полной и объективной картины болезни, связанного с включением качества жизни, релевантного здоровью, в традиционное медицинское заключение. Однако до настоящего времени состояние больных, страдающих болезнями системы кровообращения, при проведении медико-социальной экспертизы оценивается без учета их качества жизни.

В работе отмечены возможности метода оценки качества жизни в медицине, выделены основные признаки, характерные для концепции качества жизни, релевантного здоровью (Д. М. Аронов, В. П. Зайцев, Т. И. Ионова, И. Кайнд, А. А. Новик, А. Л. Сыркин и др.).

Болезни системы кровообращения были одной из первых в России групп заболеваний, в которой проводились исследований качества жизни пациентов, влияние на него болезни и проводимого лечения. Репрезентация междисциплинарных исследований качества жизни дополняется авторской оценкой качества жизни, определяемого состоянием здоровья инвалидов вследствие болезней системы кровообращения.

С 1998 года впервые в практике медико-социальной экспертизы автором проводились многолетние исследования качества жизни, релевантного здоровью, лиц, страдающих ишемической болезнью сердца, с установленной группой инвалидности.

Таблица кодов показателей

Показатель	Код	Значение кода показателя
Пол	0	Мужской
	1	Женский
Возраст	0	Старше 55 лет
	0,5	50-55 лет
	1	Младше 50 лет
Группа инвалидности	0	I группа инвалидности
	0,5	II группа инвалидности
	1	III группа инвалидности
Уровень образования	0	Неполное среднее
	0,5	Среднее
	1	Высшее

Установлена статистическая функциональная зависимость (р-0,05) числового показателя качества жизни от пола, возраста, уровня образования инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения.

Рис. 1. Средние значения общего показателя "качество жизни", вычисленные для исследуемых категорий больных ишемической болезнью сердца

Примечание. Коды категорий данных приведены в таблице кодов.

Сопоставление уровня качества жизни с особенностью течения ишемической болезни сердца позволило выявить более низкие показатели у больных с повторным развитием инфаркта миокарда, по сравнению с перенесшими инфаркт миокарда впервые. Анализ составляющей качества жизни, характеризующей физическое состояние больного, подтверждает ее зависимость от выраженности сердечной недостаточности. Тяжесть ишемической болезни сердца, наличие артериальной гипертензии и осложнения основного заболевания оказывали менее заметное влияние на социально-психологический статус инвалида. Проведенный дисперсный анализ подтвердил существенность статистической зависимости (р-0,05) суммарного показателя качества жизни и его составляющих от клинических характеристик (наличие у больного инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, выраженности хронической сердечной недостаточности).

Рис.2. Зависимость показателя "качество жизни" у больных ишемической болезнью сердца от клинических характеристик

Примечание. Обозначения клинических характеристик приведены в табл кодов.

Обозначения, принятые в рисунке 2

+ИМ	Наличие инфаркта миокарда (ИМ)	-ИМ	Отсутствие
+АГ	Наличие артериальной гипертензии (АГ)	-АГ	Отсутствие
+НР	Наличие нарушений ритма (НР)	-НР	Отсутствие
+ХСН	Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) II стадии	-ХСН	ХСН I стадии

Величина показателя качества жизни, вычисленного на основании оценок самого больного, коррелирует с рядом объективных величин, в том числе выявляемых в ходе инструментального обследования больных с достоверностью 95%. В ходе исследования установлена существенная зависимость качества жизни от способности инвалида к самообслуживанию и трудовой деятельности (р-0,05), что позволяет объективизировать процесс установления группы инвалидности. Отмечена зависимость клинического прогноза от показателей, характеризующих качество жизни инвалида. Полученные автором результаты позволяют рассматривать качество жизни как самостоятельный и объективный многофакторный показатель состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения.

Репрезентируя особенности функционирования института медицинского обслуживания в России, в § 2 «Институциональные факторы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в России», автор обращается к традициям социального конструктивизма (П. Бергера, Т. Лукмана, их предшественников - М. Вебера, Э. Дюргейма) и исследованиям статусно - ролевых позиций в пределах социальной системы (М. Вебер, В. И. Ильин, Т. Парсонс, П. Сорокин).

Занимая особое место в социокультурном и экономическом контексте, институт медицинского обслуживания отражает функциональные связи, приоритеты и обязательства власти перед обществом.

В диссертационном исследовании рассмотрены современные модели организации медицинского обслуживания, отмечено сходство их функционирования, которое является следствие совершенствования медицинских технологий, повышения уровня требований и ожиданий населения в оказании ему квалифицированной и доступной медицинской помощи. Автор подчеркивает, что структурирование и функционирование системы медицинского обслуживания в социуме определяется ценностным контекстом здоровья.

Автор обращается к исследованиям Т. Парсонса в формировании понятия «роли больного», «роли болезни», «карьеры болезни», анализирует существующие модели взаимодействия врача и больного. Диссертант останавливается на определении статуса врача и больного как характеристики позиции субъекта (группы) в существующей социальной структуре, положения в социальном пространстве. Проводится анализ влияния социального статуса субъекта на соматическое здоровье, социальный статус больного (инвалида) оценивается диссертантом в дефиниции социальной мобильности.

При анализе функционирования института медицинского обслуживания автор использует набор четырех функций (AGIL), представленный Т. Парсонсом для характеристики социальной системы.

Адаптация - четкое распределение ролей участников взаимодействия, социальные роли деперсонифицированы, обеспечивая относительную устойчивость социального института. Специальная подготовка субъектов для выполнения ими профессиональных обязанностей, разделение труда и профессионализация выполняемых функций - целеполагание. Координация деятельности медицинских учреждений, использование средств бюджетного финансирования - интеграция. Регулярность, предсказуемость, стабильность, функционирование социальных связей - латентная функция (поддержание ценностного образца).

Дисфункции института медицинского обслуживания, одного из базовых социальных институтов, по мнению автора диссертационного исследования, являются следствием трансформации современного российского общества. Дезинтеграция в 90-е годы ХХ века существовавшей ранее системы здравоохранения, снижение государственной поддержки медицинских учреждений привели к уменьшению государственного контроля за качеством медицинской помощи и переходу медицины в сферу неформальной экономики (С. Шишкин). Происходящий процесс деинституализации приводит к ухудшению состояния здоровья населения, в обществе формируется социальное неравенство в получении квалифицированной медицинской помощи.

При обсуждении проблемы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в параграфе автор обращается к разработанным Всемирной Организацией Здравоохранения и другими международными организациями принципам равенства в доступности медицинской помощи. Социальные последствия проводимых в современной России реформ системы здравоохранения оцениваются в диссертационном исследовании через состояние здоровья населения. Кризис институциональных структур здравоохранения, изменение значения системы здравоохранения как одного из ведущих элементов социальной защиты населения, сокращение государственных расходов на здравоохранение ограничили доступность квалифицированной медицинской помощи. Для характеристики качества медицинской помощи, предоставляемой в государственных медицинских учреждениях, диссертант приводит результаты социологических опросов (В. Э. Бойков, Г. Н. Котова, Московский центр Карнеги, А. В. Решетников) констатирующих, что за последние годы большинство населения страны не удовлетворено уровнем медицинской помощи, предоставляемой в государственной системе медицинского обслуживания.

В диссертационном исследовании обсуждается существующая в России практика предоставления медицинской помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами (С. Дж. Тиллингаст), в основе которых лежат клинические представления о некой «достаточности» параметров этой помощи при конкретном заболевании. При оказании медицинской помощи врачи ориентируются не на особенности состояния больного, а на требования медико-экономических стандартов, поскольку отклонение от этих стандартов наказуемо.

Одной из актуальных проблем медицинского обслуживания в современной России, по мнению диссертанта, является защита прав пациента при оказании медицинской помощи в связи с отсутствием закона о правах пациента в Российской Федерации, отсутствие механизмов внесудебного разрешения конфликтов и споров при оказании пациенту некачественной медицинской помощи и врачебных ошибках.

В § 3 «Тенденции в функционировании института Медико-социальной экспертизы» диссертант останавливается на характеристике функционирования института Медико-социальной экспертизы, имеющего в России особый статус. Как и в прежние годы, установление группы инвалидности строится на мнении экспертов и может противоречить доказательной медицине. Результаты проведенного автором исследования свидетельствуют, что в отличие от существующих в настоящее время представлений, функциональные нарушения, выявляемые у инвалидов, не всегда соответствуют тяжести принятых в экспертной практике ограничений жизнедеятельности, а качество жизни и особенности личности больного, определяющие способность к социализации в различные ситуации болезни, вовсе не учитываются при проведении медико-социальной экспертизы. Достоверная корреляция тяжести заболевания и степени ограничения жизнедеятельности возникает у больного лишь в терминальной стадии заболевания.

В некоторых случаях экспертных решений очевидны недостаточные профессиональные знания эксперта, что в сочетании с субъективизмом в принятии решений и отсутствием внешнего контроля может служить причиной недостоверной оценки тяжести состояния больного, создает ситуацию власти и дополнительных возможностей у врача-эксперта.

В § 4 «Типологизация социальных факторов риска инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения» проводится анализ социальных рисков, возникающих под воздействием политических, социально-экономических, социокультурных процессов, идущих в современном российском обществе, их комплексного влияния на состояние общественного здоровья. Совокупность дискурсивных практик в различные временные периоды формировали категорию инвалидности и определяли содержание социальной политики в отношении инвалидов. Экспликация механизмов конструирования существующих в современном научном дискурсе парадигм инвалидности проводится в исследованиях Е. Р. Ярской-Смирновой, Е. А. Тарасенко, Р. Фассингера, И. Финкенлштейна, Х. Хана и др.

В исследовании рассмотрены классификации групп факторов, способствующих возникновению инвалидности, приводится сравнительный анализ факторов, предопределяющих инвалидность при болезнях системы кровообращения (Л. Е. Кузьмишин, В. И. Поваров, И. А. Трифонова). По мнению диссертанта, представленные классификации определяют факторы риска инвалидности в связи с существующей практикой идентификации инвалидности с болезнью. Автор репрезентирует инвалидность как отклонение от стандартов возрастной социализации из-за нарушений освоения возрастных статусов, в результате возникает смена социальной идентичности, стремление занять предписанный статус инвалида.

С 1999 года автором проводилось исследование по изучению предикторов инвалидизации больных трудоспособного возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, занимающей первое ранговое место в структуре инвалидности трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения в Саратовской области. Инвалиды, включенные в исследование, страдали постинфарктной стенокардией III-IV функционального класса, определяемого согласно критериям ВОЗ и Канадской классификации кардиологов (1979 г.).

Сердечная недостаточность является одним из основных соматических предикторов инвалидизации при болезнях системы кровообращения. Не вызывает сомнения, что у инвалидов, страдающих хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса по Нью-Йоркской классификации (NYHA), существует четкая зависимость тяжести соматического состояния и степени ограничений жизнедеятельности, в том числе ограничение способности к трудовой деятельности. В результате возникает смена социальной идентичности, неэффективность возрастной социализации, потребность в предписанном статусе инвалида. При хронической сердечной недостаточности II-III функционального класса по NYHA, в ходе исследования было установлено отсутствие корреляции тяжести клинических предикторов инвалидизации (сердечной недостаточности и функционального класса стенокардии) данной категории больных и трудовой занятости - фактора эффективной возрастной социализации инвалидов. Результаты позволили подтвердить гипотезу диссертационного исследования об отсутствии облигатной роли соматических предикторов в инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения. Облигатными, по мнению автора, являются социальные и личностные характеристики больного, обусловленные преморбидным, коморбидным состояниями в ситуации болезни, а также ресурсы, предоставляемые социумом для социализации инвалидов.