Социальный статус врача анестезиолога-реаниматолога в педиатрической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Социальный статус врача анестезиолога-реаниматолога в педиатрической практике

14.02.05 - социология медицины

Фурсик О.В.

Волгоград - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

ХВОРОСТОВ ИГОРЬ НИКОЛАЕВИЧ

ЗДН РФ, доктор философских наук,

доктор юридических наук, профессор,

СЕДОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

Официальные оппоненты:

ЛЕДЯЕВ МИХАИЛ ЯКОВЛЕВИЧ

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России,

заведующий кафедрой детских болезней

КЕСАЕВА РИТА ЭЛЬБРУСОВНА

доктор социологических наук, профессор,

Северо-Осетинский государственный университет им. К.Л.Хетагурова (г. Владикавказ),

заведующий кафедрой социальной работы

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России, г.Москва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Здоровье детей является главной ценностью в любом обществе [Е.Е. Тен, 2003; В.Г. Дьяченко, М.Ф. Рзянкина, Л.В. Солохина, 2010]. Техногенная цивилизация обостряет эту проблему в связи с увеличением числа рисков для детского здоровья. Соответственно, увеличивается количество случаев критических состояний, при которых от врача требуется немедленное и максимально полное реагирование на ситуацию, абсолютная отдача сил и высочайшая профессиональная квалификация [К. Макуэй-Джонс и др., 2009; М. Роджерс, М. Халфаер, 2000; К.К. Квартовкин, Л.В.Соколов, А.В.Тонконоженко, 1986]. Именно этими качествами должны обладать врачи - детские анестезиологи-реаниматологи (АР). В РФ до настоящего времени не существует единого документа, который регламентирует анестезиолого-реанимационную помощь детям. Принятый в 2011 г. Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» особое внимание уделяет вопросам охраны здоровья детей. Однако в новом Приказе МЗ РФ от 13 апреля 2011г. «О порядке оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению» не отражены нормативные положения медицинской помощи детям, находящимся в критическом состоянии.

Социальный и профессиональный статус врача АР мало изучен и никогда не привлекал особого внимания исследователей. Особенности профессии также, практически, не учитываются при обсуждении вопросов улучшения условий труда медицинских работников, повышения их социальных гарантий [В.А Мазурок, 2009; И.Н. Корганова, 2004].

Известно, что наряду с общими для специальности АР требованиями к выполнению профессиональной роли, существует и целый спектр специфических требований к деятельности врача АР в педиатрии [В.А. Михельсон, В.А. Гребенников, Т.Г. Попова, 2001; В.И. Петров, К.К. Квартовкин, 1990; А.У. Лекманов, 2004; В.А. Сидоров, Л.Е. Цыпин, В.А. Гребенников, 2010]. Они дополняют содержание профессионального статуса чертами, которые позволяют говорить об особом социальном статусе врача анестезиолога-реаниматолога в обществе. Специфика детской анестезиологии и реаниматологии зависит от анатомо-физиологических, психологических и психических особенностей ребенка и значительных отличий в характере патологических процессов у детей. Врач отделения детской анестезиологии и реанимации должен найти общий язык не только с ребенком, что уже требует дополнительных знаний и усилий, но и с его родителями или законными представителями. Врач АР детского отделения отличается тем, что помимо базовых знаний по специальности, должен обладать целым комплексом дополнительных знаний и умений [В.А. Михельсон, В.А. Гребенников, 2001; Р.В. Суворова, Г.Л. Микиртичан, 1992, 1993].

Наиболее острыми проблемами в области анестезиологии-реаниматологии являются: катастрофическая нехватка врачебных и сестринских кадров, необходимость стандартизации деятельности врача АР, проблемы технического обеспечения службы детской анестезиологии-реанимации, необходимость кардинального изменения системы подготовки врачей АР[А.Л. Левит, В.А. Руднов, А.А. Белкин, 2004; И.В. Молчанов, 2004; В.А. Руднов, 2005; К.М. Лебединский, 2005; А.Л. Левит, 2005; А.С. Попов, А.В. Экстрем, 2006; Г.А. Рябов, С.И. Дорохов, И.Н. Пасечник, Ю.М. Азизов, В.В. Калабухов, 2010]. Для их решения необходимо комплексное изучение профессиональной роли детского врача анестезиолога-реаниматолога. Из всех дисциплин, изучающих анестезиологию-реаниматологию как отрасль медицины, только социология медицины обладает методологией анализа профессионализации, которую можно применить для изучения социального и профессионального статуса врача АР.

Цель исследования:

определить сущностные характеристики социального статуса детского врача анестезиолога-реаниматолога для разработки рекомендаций по повышению значимости его социального статуса и профессиональной роли в обществе.

Задачи исследования:

1. определить отношение современного российского общества к профессии врача анестезиолога-реаниматолога;

2. описать материальное положение детских анестезиологов-реаниматологов;

3. выявить составляющие профессионального статуса врача анестезиолога-реаниматолога в педиатрии;

4. проанализировать интеракции в проигрывании профессиональной роли и их влияние на престижность профессии врача детского анестезиолога-реаниматолога;

5. оценить факторы стресса в педиатрической анестезиологии-реаниматологии и пути их преодоления.

Объект исследования - врачи анестезиологи-реаниматологи.

Предмет исследования - социальный статус врача анестезиолога-реаниматолога в педиатрической практике.

Гипотеза исследования.

Центральным звеном службы АР является врач, прошедший специальную подготовку. Профессия анестезиолога-реаниматолога отличается особой функциональной важностью для общества и дефицитностью выполняемой роли, т.е. наличием особой квалификации. В силу целого ряда объективных причин проводить социологические исследования профессиональной деятельности АР достаточно трудно (высокая степень летальности в отделениях АР, терминальное состояние пациентов, невозможность адекватных контактов с пациентами и родственниками и т.д.). Поэтому до последнего времени их проводилось крайне мало. Подобная ситуация вряд ли может считаться допустимой в силу высокой социальной востребованости и уровня профессиональной ответственности. Однако, до сих пор проблема оценки социальных характеристик врачей АР, всестороннее и глубокое изучение влияния различных профессиональных и иных составляющих на их деятельность, социальное благополучие остаётся малоизученным.

Несмотря на достаточно большое количество исследований, где рассматриваются отдельные аспекты профессиональной деятельности врачей АР можно констатировать, что социально-экономические, правовые, деонтологические и этические проблемы разработаны слабо. Анестезиолог-реаниматолог, в отличие от врачей других специальностей, должен исходить не только из приоритета защиты здоровья, но, главное жизни пациента, и уже на этом уровне трудно отделить этические регуляторы действий врача от правовых.

Профессиональная деятельность во многом определяет социальный статус личности, обуславливает определённый круг микросоциума и позицию индивида в микросоциуме, влияет на отношения в семье. Социальный статус врача представляет соотносительное положение врача, определяемое по совокупности прав и обязанностей, социальных ожиданий, устойчивых норм поведения, обусловленных особенностями функционирования системы здравоохранения. Современная структура социального статуса врача определяет направления его социологического исследования в системе здравоохранения.

В социологии медицины рассматриваются следующие критерии статуса: экономический аспект врачебной деятельности; профессионально-должностной, подразумевающий карьерный рост, притязания, успешность и профессиональную удовлетворённость, престижность профессии в социальной иерархии, параметры социально-психологической адаптации в коллективе медицинского учреждения. Определение значимости указанных критериев необходимо при проведении комплексного медико-социологического исследования.

Научная новизна исследования.

Впервые определена профессиональная роль принципиально значимой группы медицинских работников - детских врачей анестезиологов-реаниматологов, показаны проблемы формирования их социального статуса и определены пути их решения.

Обнаружено, что на социальном статусе врача АР негативно сказывается глубокий разрыв между общественным мнением и его реальной ролью и значимостью для современной медицины.

Доказано, что при решении сложных профессиональных ситуаций АР в целом склонны к конструктивным способам их преодоления. Тенденция к пассивному уходу от проблем нарастает по мере роста профессиональной неудовлетворенности. Распространенность психопатологических проявлений и неконструктивных способов преодоления проблемных ситуаций, отражает социальную дезадаптацию анестезиологов-реаниматологов, создает осознанную специалистами необходимость их обучения методам психологической самозащиты и саморегуляции.

Установлено, что главными факторами ограничения престижности профессии врача анестезиолога-реаниматолога является дефицит материально-технических и кадровых ресурсов службы анестезиологии и реанимации. Показано, что основой эффективной профессиональной деятельности специалисты АР считают уровень оснащения и укомплектованности отделений, уделяя существенно меньшее внимание собственным удобствам и благополучию, что ведет к увеличению риска социально-психологической дезадаптации, формируя порочный круг.

Выявлено, что абсолютное большинство респондентов считают важным психологический климат на работе, отсутствие конфликтных ситуаций и снижения уровня стрессовой нагрузки при реализации профессиональной деятельности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разрыв между реальной ролью врача АР в современной медицине и общественным мнением об этой медицинской профессии сказывается на социальном статусе врача АР и оценке пациентами значимости и престижности профессии.

2. Материальное положение оценивают ниже среднего уровня 52 % врачей АР детских отделений (основная группа), 17% причисляют себя к бедным семьям. Среди врачей АР взрослых отделений (контрольная группа) соответственно 66,6 % и 3%. Оптимизма по поводу улучшения материального благополучия своей семьи в ближайшие пять лет врачи и той и другой группы не проявили. С целью достижения желаемого материального положения большинство врачей (63,0% - основная группа и 70,0% - контрольная группа), вырабатывая индивидуальные стратегии повышения материального благополучия, делают ставку на собственную активность, используя дополнительную возможность заработка.

3. В профессиональной деятельности врачей АР экономические стимулы фактически отсутствуют. На первое место 45,6% врачей 1 группы и 73,33% 2 группы ставили удовлетворение от работы, одинаково высоко ценилось в обеих группах уважение коллег (22% и 23% соответственно). Большинство АР не связывают свою карьеру с достижением высоких должностных постов и материальным вознаграждением. В основе эффективной деятельности «чувство своей полезности» считают важным 41,30% 1 группы и только 16,6% 2 группы, что определяет специфику врачебной деятельности в сфере педиатрической анестезиологии-реаниматологии.

4. Психологическая атмосфера и взаимоотношения в коллективе определяют отношение к профессиональным обязанностям. Большинство опрошенных врачей АР детских отделений (63,04%) расценивают психологическую атмосферу в коллективе как компромиссную, 34,78% считают ее доброжелательной, согласованной или дружественной (по 23,91%), как взаимопомощь 52,17%. Однако в целом 41,30% опрошенных уверены, что в коллективе преобладают напряженность в отношениях, разногласия (30,43%), соперничество (21,74%), враждебность (10,87%) и агрессия (15,22%).

5. Работа с детьми в службе анестезилогии-реанимации является значимым стрессогенным фактором. Сильный стресс при работе с детьми испытывают 63,0 % опрошенных АР 1 группы, считают стресс на работе умеренным вдвое меньшее (30,4%) респондентов, думают о больных даже дома 73,9% врачей. В контрольной группе обнаружена обратная ситуация: 50,0% врачей испытывают умеренный стресс, 26,6 % сильный, думают о больных даже дома только 20,0% респондентов.

6. Эмоционально-психологические условия профессиональной деятельности детских и взрослых АР имеют существенные различия. Работа врача детского АР требует чрезвычайного эмоционального и психологического напряжения, обусловленного спецификой контингента пациентов, уровнем профессиональной ответственности и сложностью общения с законными представителями детей.

Внедрение полученных результатов в практику

По материалам исследования подготовлено и внедрено в практику два методических пособия для слушателей ФУВ «Профессиональный стресс в анестезиолого-реанимационной практике в педиатрии» (2010) и «Профессиональная роль детского врача анестезиолога-реаниматолога» (2011).

Апробация работы

Основные положения работы обсуждены на научно-практических конференциях разного уровня: юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007); вторая всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград, 2007); всероссийская конференция «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); всероссийская конференция с международным участием «Интегративные исследования в медицине» (Саратов, 2009); XI всероссийская конференция с международным участием памяти профессора Г.Н. Троянского (Москва, 2010). По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 статей, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией министерства образования и науки РФ

Теоретическая и практическая значимость.

В исследовании впервые получены достоверные данные о социальном положении и особенностях профессиональной роли принципиально значимой для здравоохранения группы медицинских работников - детских врачей анестезиологов-реаниматологов. Эти данные, а также рекомендации по повышению социального статуса данной группы врачей могут лечь в основу региональных программ повышения качества оказания медицинской помощи детям, снижения детской смертности, профессиональной ориентации выпускников медицинских вузов. Материалы исследования могут быть использованы при подготовке законодательных документов, в частности, в разработке Приказа МЗ и СР РФ по развитию анестезиолого-реанимационной помощи детям.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 170 отечественных и 7 иностранных источника, приложений. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность проведенного исследования, сформулированы цель и задачи, показана его актуальность, определены научная новизна и практическая значимость результатов исследования.

В первой главе, посвящённой обзору научной литературы по теме исследования, в параграфе «Анестезиология-реаниматология: предмет, история, основные проблемы» показано, что анестезиология-реаниматология представляет собой научно-практическую дисциплину, основным предметом которой является изучение и разработка методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановление жизненных функций важных систем и органов [А.А. Бунятян, Г.А. Рябов, А.З. Маневич, 1984]. Анестезиологию и реаниматологию отличают от других клинических дисциплин специфические методические принципы. Главный из них - временное искусственное управление функциями жизненно важных органов [Г.Г. Жданов, А.П. Зильбер, 2007]. Без методов анестезии и реанимации невозможно развитие не только хирургии, но и современной терапии, неврологии, акушерства и т. д. [Дж.Эд Морган, Мег.С. Михаил, 2006; А.С. Попов, Е.Н. Кондрашенко, 2003]. Анестезиология-реаниматология является институализированной областью медицины, имеющей хорошо изученную 150-летнюю историю [А.П. Зильбер, 1997, 1998, 2002; И.В. Богорад, 2002; Л.Е. Горелова; В.А. Михельсон, Н.А. Трифонова, 2001; С.А. Сумин, М.В. Руденко, И.М. Бородин, 2010; А.А. Воробьёв, И.А. Петрова, 2010].

Сегодня АР является одной из самых быстро развивающихся, наиболее техницизированных и дорогостоящих направлений в современной медицине [К. Гроер, Д. Кавалларо, 1996; М. Роджерс , М. Халфаер М., 2000; Б.Р. Гельфанд, 2006; G. Baldock, 2001; J. P. Dimick, 2003; К.М. Лебединский, Л.И. Давидовская, В.А. Мазурок, 2005]. Современная АР представляет собой полифункциональную систему научных знаний и практических методов оказания специфической медицинской помощи [Ф.Р. Черняховский, 1992; А.С.Попов, А.В. Экстрем, Е.Н. Кондрашенко, 2003; В.А. Руднов, 2005; С.А. Сумин, М.В. Руденко, И.М. Бородин, 2010].

Центральным звеном Службы АР является врач. Несмотря на то, что профессия анестезиолога-реаниматолога имеет ярко выраженные отличительные свойства, тем не менее, работ посвящённых исследованию её специфике недостаточно. Важно подчеркнуть, её изучение имеет не только узко-медицинский, но и социальный смысл. Это связано с необходимостью структурирования профессионального контекста медицины в условиях рыночных отношений [О.С. Семакова, В.Н. Ходырев, 2009], в условиях внедрения в нее новых биотехнологий и, наконец, в условиях изменения роли пациента в медицине [С. А. Ефименко, 2007]. Поэтому для оценки профессионализации в анестезиологии-реаниматологии необходимо привлечение методов социальных наук. Особое место среди них принадлежит социологии медицины [А.В. Решетников, 2002, 2003, 2007].

Таким образом, исследование социального статуса современного врача АР с использованием социологических методов, является весьма назревшей. С одной стороны, накоплен значительный фонд специальной литературы, освещающий те или иные стороны профессиональной деятельности АР. С другой стороны, возрастающая нехватка кадров по этой специальности, нежелание выпускников вузов связывать свою жизнь с этой профессией, отсутствие государственной системы профориентации, делает задачу исследования статусных позиций данной медицинской группы чрезвычайно актуальной.

Во втором параграфе «Врач анестезиолог-реаниматолог в педиатрической практике: характеристика профессиональной роли» анализ литературы показал, что наряду с общими существуют и целый спектр специфических требований к деятельности врача АР в педиатрии [Ю.Ф. Исаков, Э. А.Степанов, 2001]. Они дополняют содержание профессионального статуса чертами, которые позволяют говорить об их особом социальном статусе. Специфика детской анестезиологии и реаниматологии касается всех разделов дисциплины [В.А. Михельсон, В.А. Гребенников, Т.Г. Попова, 2001; В.И. Петров, К.К. Квартовкин, 1990; В.А. Сидоров, Л.Е. Цыпин, В.А. Гребенников, 2010; В.И. Снисарь, Я.А. Сыроватко, С.В. Мороз, 2010]. Врач детского анестезиолого-реанимационного отделения (ДАРО) должен обладать целым комплексом дополнительных знаний и умений [К. Макуэй-Джонс, Э. Молинеукс, Б. Филлипс, С. Витески, 2009; М. Роджерс, М. Халфаер, 2000; И. Харди, 1988; К.К. Квартовкин, Л.В. Соколов, А.В. Тонконоженко, 1986].

Служба анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии занимает важное место в системе медицинской помощи детям [Г.Н. Акжигитов, К.К. Квартовкин, 1983; В.А. Михельсон, 2001; Д.П. Казаков, 2004]. В практическом плане анестезиологическая и реаниматологическая помощь детям по своей важности и взаимосвязи с другими специальностями является одним из центральных звеньев лечебной работы, так как практически все дети, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, в той или иной степени лечатся анестезиологами-реаниматологами.

Проблема полной зависимости больного от персонала наиболее отчётливо проявляется при лечении детей в отделении ДАРО [А.Н. Шмаков, А.В. Юданов, Е.А. Яковлев, 2004; К.К. Квартовкин, 1983; К.К. Квартовкин, Л.В. Соколов, 1991]. Для того, чтобы снизить негативное психологическое воздействие на ребёнка, врач АР в педиатрии должен руководствоваться следующими принципами: «Ребенок не должен присутствовать при своей операции» (касается любых инвазивных вмешательств и манипуляций); необходимость максимального избавления пациентов от вида мучений и смерти; снижение «репрессивных» методов общения с больными [И. Лангмейер, З. Матейчек, 1984; Д.Н. Исаев, 1992].

В лечении новорожденных, как пациентов ДАРО, врач АР должен руководствоваться следующими принципиальными положениями: если больной внешне безучастен, это еще не значит, что он ничего не воспринимает, поэтому к нему необходимо относиться, как будто он в ясном сознании; новорожденный (или грудной) ребенок обладает таким же ясным сознанием, как и взрослые, однако это сознание выражается эмоциями и поступками, логика которых врачам часто непонятна [В.Н. Кохно, А.Н. Шмаков, О.Б. Левин, А.В. Юданов, Д.П. Ягупов, 2005; А.Н. Шмаков, В.Н. Кохно, 2007].

Опираясь на современные исследования [А.В. Баклаев, А.А. Струценко, А.А. Бунятян, 2002, 2005; Л.А. Мальцева, Л.В. Усенков, И.А. Иовенко, 2003] и опыт практикующего врача, можно выделить следующие стрессогенные факторы в профессии АР: ведение безнадёжного больного; проведение сердечно-лёгочной реанимации; смерть больного; беседы с родственниками больных; неудовлетворённость результатами труда; необходимость постоянно совершенствовать знания; необходимость быстрого принятия решения; частая переключаемость с одной патологии на другую и т.д. Если к этому добавить социально-экономические и личностные факторы, уровень зарплаты, недостаточную оснащённость оборудованием, медикаментами, то, можно говорить о «запредельном» риске «психологического» надлома у врачей АР. Следствием работы в экстремальной обстановке и неизбежных при этом стрессов является развитие деструктивных изменений личности, эксплицированные рядом исследователей как профессиональные деформации [А.Д. Доника, 2009]. Проблема «синдрома выгорания» у врачей АР в последнее время достаточно активно исследуется в отечественной науке [А.П. Зильбер, 1998; П.И. Миронов, Н.В. Асафьева, 2007]. Однако социологических исследований, направленных на выяснение границ распространения данного синдрома среди медицинского персонала отделений ДАРО, научно разработанных реабилитационных программ пока нет. Результаты исследований личностных качеств врачей [Б.Я. Ясько, 2004] позволяют предположить, что для профессии анестезиолога-реаниматолога, деятельность которых сопряжена с высоким нервно-эмоциональным напряжением, следует определить абсолютные критерии профессиональной пригодности [А.Д. Доника, 2009]. Такой подход сможет ослабить проблему подбора кадров по этой специальности.

Отсутствие в обществе адекватных представлений о существе профессиональной деятельности врача АР приводят к романтизации, и даже героизация данной медицинской профессии. Однако, при отсутствии какой-либо системы профотбора данная специальность, нередко привлекает тех, кто ищет личностного самоутверждения. В случае конфликта между притязаниями и возможностями именно эти люди наиболее подвержены воздействию негативных факторов [Г.Н. Акжигитов, К.К. Квартовкин, 1983].

Анализ литературы выявляет устойчивую диспропорцию между социальной значимостью АР и элементами социальной оценки (зарплаты, повышение квалификации, наличие оборудование, психологическая и физическая реабилитация). Истоки, причины, последствия этой диспропорции нуждаются в специальном социологическом исследовании.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» дана характеристика исследовательского поля и методов исследования. Исследование проводилось в методологическом поле социологии медицины. Использованы основные принципы данной науки, разработанные академиком РАМН А.В. Решетниковым. [А.В. Решетников, 2002, 2003; 2007; А.В. Решетников, С.А. Ефименко, 2007]. Базу исследования составили принципы биоэтики, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, нормативы оказания медицинской помощи, а также правила педиатрической деонтологии [В.И. Петров, Н.Н. Седова, 2001; В.И. Петров, Н.Н. Седова, 2002; Н.Н. Седова, Н.В. Сергеева, 2010; С.А. Ефименко, 2007; А.Н. Шмаков, В.Н. Кохно, 2007]. Исходной методологической посылкой исследования явились принципы гуманитарной экспертизы медицинской практики, содержащиеся в международных актах [Женевская декларация (международная клятва врачей), Хельсинская Декларация всемирной медицинской ассоциации, Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: конвенция о правах человека в биомедицине]. Второй методологической посылкой исследования является теория социальных ролей Т. Парсонса. детский анестезиолог профессия стресс

Основные материалы для работы были получены в результате исследования проведённого в 2007-2010 гг. на базе анестезиолого-реанимационных отделений больниц г. Волгограда. Сбор данных осуществлялся на основе разных форм опроса врачей. Для выявления общественного мнения о престижности профессии врача АР проводилось исследование среди населения г. Волгограда и среди родителей детей, лечившихся в ДАРО с положительным исходом. Исследование проводилось параллельно на двух группах: одна основная экспериментальная, вторая контрольная. Основную группу (1 группа; n=48 ) составили врачи АР, работающих в детских анестезиолого- реанимационных отделениях (ДАРО) г. Волгограда. Всего таких отделений в городе 11, где работает 48 врачей АР. Среди них 23 (48%) мужчины и 25 (52%) женщины. Возрастной статус врачей: до 40 лет - 18 чел. (37,5%); до 50 лет - 17 чел. (35,4%); до 60 лет - 11 чел. (22,9%); более 60 лет - 2 чел. (4,1%). Исследование проводилось сплошным массивом методом формализованного интервью face-tо-face во всех отделениях ДАРО. В исследовании приняли участие 46 врачей, 2 врачей отказалось принимать участие в опросе. Контрольная группа (2 группа; n=30 ) для исследования была создана на основе опроса-интервью врачей АР, работающих в отделениях реанимации для взрослых (ВАРО) клинических стационаров г. Волгограда. Группа формировалась в соответствие со структурой основной экспериментальной группы.

В ходе исследования применялись методы, используемые в социологии медицины: интервью, анкетный опрос, включённое наблюдение, контент-анализ, методика проведения которых подробно описана в специальной литературе [Л.Ньюман, 2005; В.А. Ядов, 2000; В.В. Деларю, 2005]. Многие ситуации в работе врача АР не поддаются изучению методом точных статистических данных, поэтому, автор, работая врачом в отделении ДАРО, активно использовал метод «включённого наблюдения», что наиболее отвечало целям и задачам исследования.

В третьей главе «Результаты исследований и их обсуждение» продемонстрированы итоги изучения общественного мнения о профессии врача АР; показатели материального положения врачей; профессионально-должностной статус врача анестезиолога-реаниматолога в педиатрии (притязания, карьерный рост, успешность, профессиональная удовлетворённость, престижность профессии); описаны параметры социально-психологической адаптации в коллективе медицинского учреждения; выявлены основные факторы стресса в педиатрической анестезиологии- реаниматологии.

Данные исследования общественного мнения свидетельствуют о низкой информированности населения о работе врача анестезиолога-реаниматолога, особенно в детском отделении. Обращает на себя внимание тот факт, что 15% ничего не знают о работе врача АР во время операции, а 8% отводят ему роль пассивного наблюдателя. То есть, почти четверть опрошенных не имеют каких-либо адекватных представлений о профессии АР.

На отношении населения к профессии врача АР сказывается и наличие различных «страхов», как перед фактом хирургического вмешательства, так и перед наркозом. На выяснение характера различных фобий был направлен вопрос анкеты: как вы думаете, больные, которым предстоит операция, испытывают страх перед наркозом, если да, то почему? Исследование показало, что только 22% опрошенных не испытывают страха, а остальные 78% подвержены различным негативным переживаниям в дооперационный период. Данный факт выявляет ещё один уровень противоречий между социальной значимостью профессии АР и представлениями населения: возрастающая роль врача АР в предоперационный период и отсутствие в общественном сознании каких-либо представлений об этом. Результаты анкетирования 300 участников исследования показали, что 21% (n=63) опрошенных не знает, кто проводит анестезию во время операции; 12% (n=36.) вообще не относят профессию анестезиолога к врачебным; 52% (n =156.) не имеют представления о роли врача АР в обеспечении безопасности больного во время операции и 75% опрошенных (n = 225) не знают о деятельности врача АР в обеспечении безопасности в первое время после операции; 23 % (69 чел.) не имеют представлений о том, что делает анестезиолог во время операции. Можно сделать вывод о том, что в обществе отсутствует какое-либо чёткое понимание того, чем занимается анестезиолог-реаниматолог. Правда, такая ситуация вполне объяснима, ведь в тяжёлом состоянии больной не осознаёт, кто его лечит, кто его «вытягивает с того света». Когда же состояние больного стабилизируется, восстанавливается полное сознание он из отделения реанимации переводится в профильное отделение, к своему лечащему врачу и с ним идентифицирует себя. Однако эта ситуация ведёт не только к неадекватной общественной оценке труда врача АР, но и, главное, к деперсонализации данной врачебной профессии.

Приведенные цифры явно обнаруживают глубокий разрыв между реальной ролью и местом врача АР в современной медицине, и общественным мнением об этой медицинской профессии, что в определённой степени сказывается на социальном статусе врача АР. Можно констатировать, что общественное мнение не отражает всей важности социальных функции врача АР в рамках современной медицины.

Проведен анализ материального положения врачей АР основной и контрольной групп (таб. 1). Определены причины незаинтересованности врачей в выборе профессии анестезиолога-реаниматолога.

Таблица 1.

Среднемесячная месячная заработная плата врачей АР по основному месту работы с совместительством .

Установлено, что среди врачей двух групп получали заработную плату более 20 тысяч рублей только шестая часть опрошенных. В большинстве своём это представители «старшевозрастной» группы, которая имеет доплату за стаж, категорию. За последний год зарплата не менялась у основной части врачей АР, или менялась незначительно. Правда, в результате сравнения показателей роста заработной платы по основной и контрольной группе, оказалось, что они практически на треть выше у врачей ВАРО (около 99%) , по сравнению с врачами ДАРО (63%). Очевидно, это связанно с расширением сферы «платные услуги» для взрослых пациентов. В условиях современной России на экономический статус врачей влияние оказывает степень коммерциализации ЛПУ. Однако, профессии врача АР она серьёзно пока не коснулась. Некоторую доплату за оказание коммерческих услуг в 1группе получали 23, 91% (+ 6,29), во 2 группе 30,0% (+8,37) врачей.

Опрос показал, что такие рычаги материального стимулирования как премии и дополнительные льготы практически не используются в системе ЛПУ. Только 4% врачей обеих групп указали на наличие в заработной плате премиальных выплат, а 71, 74% (+6,64) в 1группе и 86, 67% (+6,21) во 2 группе врачей никакими дополнительными льготами не пользовались. При этом большинство врачей и 1, и 2 группы оценивают экономическое положение своего ЛПУ как не удовлетворительное. Хотя среди взрослых данный показатель значительно выше, что отражает общую диспропорцию в обеспечении детского и взрослого звена стационаров.

Важно подчеркнуть, что материальные запросы врачей достаточно объективны. Большинство опрошенных как в основной группе (76,26% + 6,08), так и контрольной группе (93,33% + 4,55) указывают, что врач соответствующей квалификации должен получать более 30 тысяч рублей в месяц по основному месту работы без всяких подработок и совместительства.

На момент проведения интервью дополнительно работали 63,04% (+7,12) в 1группе и 70,00% (+8,37) во 2 группе опрошенных. При этом важно подчеркнуть, 19,57% (+5,85) детских АР и только 6,67% (+4,55) взрослых АР подрабатывали не по специальности. Основная масса врачей контрольной группы (66,67% +8,61) работали на дополнительной ставке в своём ЛПУ. Возможности детских АР в этом отношении скромнее. Поэтому в своём ЛПУ подрабатывали только 36,96% (+7,12) детских специалистов, такое же количество подрабатывало в другом государственном ЛПУ, а 15, 22% (+5,30) занимались не лицензированной практикой.

Нужно признать, что экономические стимулы в профессиональной деятельности врачей АР фактически отсутствуют. Поэтому материальные мотивы выбора места работы были отмечены незначительной частью врачей ( 19,57%(+5,85) - для 1 группы и 10,00%(+5,48) - для 2 группы). Для большей части опрошенных врачей (50% (+7,37) - 1гр. и 53, 33% (+ 9,11) - 2 гр.) главным являлась возможность профессиональной самореализации

Весьма тревожным является тот факт, что более трети врачей АР г. Волгограда получают пенсии по старости или инвалидности. Он констатирует и сложное настоящее реанимационно-анестезиологической службы г. Волгограда, и малоперспективное будущее этой профессии. Тем более, что среди опрошенных 9% (1гр.) и 7% (2гр.) готовы сменить врачебную специальность. Это стремление отмечено у врачей до 40 лет. Данная ситуация подтверждает мнение о «кадровом коллапсе» в практической анестезиологии-реаниматологии, поскольку в ближайщие 5 лет можно ожидать ухода из профессии около 40% специалистов.

Профессиональный статус врача анестезиолога-реаниматолога определяет его место в социуме как профессионала. Важнейшим социальным предписанием является, соответствующая социальным нормам профессиональная карьера. Отсутствие материальных стимулов в профессии ведёт к тому, что у врачей формируется своеобразное (адаптационное) представление о карьере. Основная масса врачей АР не связывают свою карьеру ни с достижением высоких должностных постов, ни с соответствующим материальным вознаграждением. Более половины врачей АР (1гр. - 58,7% (+7,26), 2гр.- 60% (+8,94)) считают, что «для врача карьера - это, прежде всего…» профессиональная самореализация; на второе место в карьере, врачи поставили уважение и признание коллег (23,9% (+ 6,29) - 1гр. и 30% (+ 8,3) - 2 гр.). Профессионально успешными специалистами себя считают большинство врачей обеих групп. На вопрос, «считаете ли Вы себя человеком добившемся успеха в жизни», «да» ответили 21,74%(+ 6,08) (1гр.) и 20% (+ 7,30) (2гр.); «скорее да, чем нет» 52,17% (+ 7,37) (1гр.) и 53,33% (+ 9,11) (2гр). Таким образом, 74% (гр.1) и 73% (гр.2) считают себя успешными людьми. Однако, «нет» и «скорее нет, чем да» на этот вопрос ответили примерно 1/5 часть врачей в обеих группах. На первое место врачи поставили удовлетворение от самой работы (45,65% (+ 7,34) - 1гр. и 73,33% (+ 8,07) - 2 гр.).

Одинаково высоко ценится в обеих группах уважение коллег (22% и 23%). В тоже время врачами основной группы значительно острее ощущается «чувство своей полезности» (41,30% (+ 7,26)), чем среди врачей контрольной группы, где этот фактор отметили только 16,67% (+ 6,08) опрошенных.

Оценка преимущества квалификационного статуса связана с самооценкой уровня врачебного профессионализма. Респондентов попросили выбрать своё место как профессионала на лестнице из 7 ступеней, где 1 ступень является низшей, а 7 ступень является высшей. Хотя статистически ответы оказались несравнимы, можно высказать некоторые наблюдения. Врачи АР педиатрической практики более «скромны» в самооценке, чем врачи контрольной группы, которые проявили себя более уверенными специалистами. Это скорее связано именно со спецификой педиатрической АР, поскольку в детской АР гораздо большее число факторов влияют на ход и результаты профессиональной деятельности.

Существенным моментом в достижении трудового статуса врача являются представление об успехе как ценности, поддержанной и подкреплённой обществом. Важнейшим критерием успешности для большинства врачей (63,04%(+7,12) и 86,67%(+6,21) является авторитет среди коллег. При этом данный показатель значительно выше у контрольной группы.

Если рассматривать показатели успешности по степени важности, то получится, что самым главным для достижения профессионального успеха в жизни, врачи считают уверенность в себе (36,96%(+7,12) и 26,67%%(+8,07)); и необходимость упорно трудиться (26,09%(+6,47) и 23,33%(+7,72)). Стремление быть предприимчивым отметили 23,91%(+6,29) врачей педиатрической практики. Однако, врачи контрольной группы не выделили данную позицию. Данное расхождение позволяет предположить, что предприимчивость врачей ДАРО заключается в поисках дополнительного заработка, поскольку количество ставок детских АР в городе значительно ниже, чем во взрослых стационарах. Кроме того, для подработок можно использовать только вечернее и ночное время. Важным и для 1, и для 2 группы является умение достигать поставленной цели и способность обзаводиться полезными связями и знакомствами в медицинских кругах.

Анализ удовлетворенности анестезиологов-реаниматологов своей работой, выявил, что она возрастает по мере увеличения стажа в специальности и профессионального роста, тогда как материальное положение врачей, условия труда, уровень административного управления ЛПУ сопряжено с наиболее значимой эмоциональной напряженностью и неудовлетворенностью. Уровень неудовлетворённости своим профессионально-должностным статусом находится в корреляционной зависимости с уровнем профессиональной конфликтности. Наиболее частыми причинами конфликтов, по мнению врачей АР, являются личные качества пациентов или их агентов (1гр.- 47,83% (+7,37); 2гр. - 43,33%(+9,05)), и отсутствие в ЛПУ необходимого диагностического оборудования (1гр. -28,26%(+6,64); гр.2 - 26,67%(+8,07)). В целом, анализируя данные опроса можно констатировать, что треть конфликтов происходит по причинам не зависящим от врачей, а половина из-за незнания агентами пациентов специфики работы врача АР.

При разрешении конфликтов врачи АР чувствуют себя более не защищёнными, чем пациенты. Это подчеркнули 71,74%(+6,64) врачей первой группы и 60,0%(+8,94) врачей второй группы. Особенно не защищёнными врачи АР себя чувствуют при разбирательстве конфликтных ситуаций с представителями пациентов; при распределении заработной платы; при направлении на курсы повышения квалификации; при личном конфликте с главным врачом или с представителем администрации (наиболее частая позиция главного врача: «больной всегда прав»).

Отношение к работе в немалой степени зависит от взаимоотношений в коллективе. Обращает на себя внимание тот факт, что если среди детских АР только 43,48%(+7,31) считают своих коллег симпатичными людьми, то в контрольной группе этот показатель значительно выше: 90,0%(+5,48) врачей придерживаются этого мнения. При этом большинство врачей обеих групп (78,26% и 76,67%) уверены, что достаточно хорошо знают деловые качества большинства коллег, а 73,91% и 70,0% считают, что хорошо знают и личные качества.

Психологическую атмосферу в коллективах основной группы (гр.1) охарактеризовали как доброжелательную 34,78%(+7,02), согласованную 23,91%(+6,29), компромиссную 63,04%(+7,12), дружественную 23,91%(+6,29), основанную на взаимопомощи 52,17%(+7,37). Однако 41,30%(+7,26) врачей считают, что в коллективе преобладают в отношениях напряженность, разногласия 30,43%(+6,78), соперничество 21,74%(+6,08), враждебность 10,87%(+4,59), агрессия 15,22%(+5,30).

Эти цифры становятся ещё более красноречивыми при сравнении с данными контрольной группы. Психологическую атмосферу в коллективах этой группы охарактеризовали как доброжелательную - 76,67%(+7,72) (34,78%(+7,02)- гр.1), согласованную - 60,0%(+8,94) (23,91%(+6,29) - гр.1), компромиссную - 66,67%(+8,61) (63,04%(+7,12) - гр.1), дружественную - 56,67%(+9,05) (23,91%(+6,29) - гр.1), основанную на взаимопомощи - 86,67%(+6,21) (52,17%(+7,37) - гр.1). Соответственно выглядят данные по отрицательным характеристикам: 6,67%(+4,55) врачей контрольной группы считают, что в коллективе преобладают в отношениях напряженность(41,30(+7,26)% - гр.1); разногласия - 13,33%(+6,21) (30,43%(+6,78) - гр.1), соперничество - 6,67%(+4,55) (21,74%(+6,08) - гр.1), враждебность 13,33%(+6,21) (10,87%(+4,59) - гр. 1), агрессия - 26,67%(+8,07) (15,22%(+5,30) - гр.1).

Безусловно, данные характеристики несут значительную долю субъективизма, однако их динамика объективизирует важный для нашего исследования момент: эмоционально-психологические условия профессиональной деятельности врачей ДАРО и ВАРО значительно отличаются.

Как показали врачи основной группы, большинство конфликтов (50,00%(+7,37)), развиваются на уровне отделения ДАРО (гр.2 - 10,00%(+5,48)). Конфликты между различными отделениями отметили 21,74%(+6,08) врачей ДАРО. Обратим внимание на то, что этот показатель в контрольной группе значительно выше - 53,33%(+9,11). Конфликты на уровне администрации ЛПУ и главного врача отметили 10,87%(+4,59) опрошенных основной группы и 16,67%(+6,08) контрольной.

Значительное влияние на положение врача в коллективе оказывают отношения с администрацией лечебного учреждения. Основная масса врачей (гр.1 - 76%; гр.2 - 70%) согласны с тем, что благополучие ЛПУ зависит от деловых качеств главного врача и его личных связей. В то же время, 41 % (гр.1) и 70% (гр. 2) считают, что главный врач недостаточно внимания уделяет отделению АР. Интервью показало, что врачи владеют недостаточным количеством информации о ситуации в лечебном учреждении, часто пользуются слухами и обрывочными сведениями по важным вопросам профессиональной деятельности. При этом отметим, если большая часть врачей ДАРО 69,57%(+6,78) получает информацию на оперативных совещаниях, то в контрольной группе этим источником информации пользовались только 23,33%(+7,72) врачей. Для врачей ВАРО главными источниками информации являлся заведующий отделением 46,67%(+9,11). Если для 13,04%(+4,97) врачей основной группы информация поступала непосредственно от представителя администрации ЛПУ, то в контрольной группе эта позиция вообще не была отмечена. Данное положение косвенно свидетельствует о низком статусе врача АР в лечебном учреждении, а использование обрывочных сведений ухудшает психологический климат.

Индикатором социального статуса врача являются представления о престижности профессии. Оценка престижа имеет как личностное измерение, так и объективное, в соответствие с социальной значимостью в иерархии общества. Измерением «социальной репутации» профессии могут служить следующие факторы: уровень оплаты труда, возможность повышения квалификации, престижность ЛПУ, опытность врачебного состава, оценка коллегами профессиональных качеств. Экономический престиж определяется уровнем спроса на конкретную врачебную специальность. Самооценка престижа (его индивидуальное ощущение) тесно связана с внешней оценкой (социальной значимостью), которой индивид наделяется в соответствии с его местом в общественной иерархии.

Для основной массы опрошенных врачей АР (1гр. - 78%; 2гр. - 86%) оценка окружающими их как специалистов является самой важной. На вопрос «Если бы у Вас была возможность вновь выбрать профессию, кем бы Вы стали?» более половины (1гр. - 52%; гр.2 - 60%) ответили, что стали бы врачом АР. Однако, 15,22% (гр.1) и 13,33% (гр.2) сменили бы специализацию. Обращает на себя внимание, тот факт, что 24% (гр.1) и 26% (гр.2) выбрали позицию «затрудняюсь ответить», что свидетельствует об отсутствии осознанной мотивации в выборе профессии.

Таблица 2

Распределение (%) общественной значимости профессии по показателям индивидуального «самоощущения».

Налицо противоречие между «самоощущением» социальной значимости профессии АР и внешней оценкой (экономический статус, общественное мнение) этой позиции. Это противоречие усиливается кадровым «голодом» в специальности, который подтвердили 88 % (гр.1) и 80% (гр.2) опрошенных.

Таким образом, по мнению медиков, основные проблемы, которые ведут к падению престижа их профессии, заключаются в материальной необеспеченности врачей, снижении профессионализма, ухудшении системы медицинского образования, высокой нагрузке врачей, большим объемом «писанины» и других бюрократических обязанностей, а также в отсутствии адекватной юридической защиты, и внимания со стороны государства и администрации к нуждам медработников. Именно эти факторы ведут, помимо прочего, и к проблемам во взаимоотношении с пациентами, усугубляют профессиональный стресс.

Профессия анестезиолога-реаниматолога среди всех медицинских специальностей занимает одно их ведущих мест по концентрации стрессовых факторов. Увеличение хирургической активности, интенсивность рабочего графика, рост числа отягощённых пациентов вёдет к неуклонному повышению физической и психологической нагрузки, что закономерно обуславливает высокий уровень психологического напряжения. Высокая профессиональная эффективность врача АР определяется, в том числе и его устойчивостью к деятельности в условиях полифакторного стресса.

Результаты исследования показали, что для большинства врачей АР ДАРО 63,04%(+7,12) работа с детьми является сильным стрессовым фактором, а для 30,43%(+6,78) - умеренным. В контрольной группе ситуация обратная: 50,00%(+9,13) врачей испытывают умеренный стресс, а 26,67%(+8,07) сильный. Кроме того, 73,91%(+6,47) детских АР думают о больных даже дома против 20,00%(+7,30) в контрольной группе. Эти существенные различия в оценках позволяют говорить о более высокой концентрации стрессогенных факторов именно в детской АР. Если 39,13%(+7,20) врачей ДАРО самой существенной причиной стресса указывают невозможность оказать в должном объеме помощь детям из-за отсутствия лекарств или необходимой аппаратуры, то в контрольной группе эта цифра существенно ниже и составляет 13,33%(+6,21). Врачи взрослой практики не выделили как стрессирующие факторы ни отношения с врачами других специальностей, ни отношения с вышестоящими работниками, хотя в основной группе по этим позициям представлены значительные цифры (32, 61%(+6,91) и 21,74%(+6,08)). В тоже время, если для основной группы среди 9 выделенных стрессовых факторов «личные проблемы» стоят на последнем месте, то для контрольной группы они занимают третье место среди обозначенных позиций.

Психологически наиболее тяжёлым в работе врача АР педиатрической практики является видеть умирающих детей (43,48%(+7,31)) и объясняться с родителями и родственниками (41,30%(+7,26)). Это отмечено во всех возрастных группах врачей, правда в возрастной группе до 40 лет показатели выше (52,3% и 60,8%). В контрольной группе наиболее психологически тяжёлым является объяснение с родственниками (46,67%(+9,11)), а смерть больных как травмирующий фактор отметили 23,33%(+7,72) врачей взрослой практики.

Сравнение этих данных по основной и контрольной группе свидетельствуют о том, что факт смерти ребёнка является чрезвычайным, «аномальным» событием, адаптироваться к которому, очень сложно даже врачу АР. Смерть взрослого человека психологически воспринимается иначе. Адаптироваться к данному факту специалисту психологически помогают объективные данные (возраст, болезни, статус, образ жизни, особенности личности и т.д.). В случае смерти ребёнка, все эти позиции не срабатывают. Поэтому для врачей гр.1 «смерть пациента» - самый стрессирующий фактор, а для врачей гр.2 самым психологически сложным является объяснение с родственниками.

Контакты с законными представителями детей являются дополнительной нагрузкой для врачей ДАРО, и ведут к значительным эмоциональным и временным затратам. Как показывает практика, до 20% рабочего времени занимает общение с родителями. Отношения с родственниками в отделении ДАРО и ВАРО имеют отличия. Если абсолютное большинство врачей гр.1 82,61%(+5,59) всегда говорят о возможности неблагоприятного исхода родителям. При этом заметим, что чаще всего так поступают врачи первой возрастной группы, реже врачи старше 50 и старше 60 лет. В контрольной группе (гр.2) всегда говорят о неблагоприятном исходе 40,00%(+8,94) врачей. Если в гр.1 негативную информацию сообщают с сочувствием 56,52%(+7,31) врачей, то в гр.2 - 40,00%(+8,94) врачей. Остальные предпочитают сообщать эту информацию бесстрастно, эмоционально нейтрально. Отмечено, что врачи до 40 лет чаще, чем другие, более сдержано объясняют родственникам возможные последствия ситуации.