Социальная обусловленность нервно-психических заболеваний

41

Содержание

Глава I. Медико-социальная помощь больным психического профиля

§1. Виды психиатрической помощи и социальной защиты гарантируемые Государством

§2. Психиатрическое освидетельствование

§3. Положение об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную социально-медицинскую помощь лицам, страдающим психическими заболеваниями

Глава II. Практика социальной работы и проблем клиентов с заболеваниями психики

§1. Задачи социальной работы в профессиональной реабилитации психических больных

§2. Распространение психических заболеваний

Заключение

Список литературы



Глава I. Медико-социальная помощь больным психического профиля

§1. Виды психиатрической помощи и социальной защиты, гарантируемые государством

Государством гарантируются:

· неотложная психиатрическая помощь;

· консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях;

· все виды психиатрической экспертизы, определение временной нетрудоспособности;

· социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающими психическими расстройствами;

· решение вопросов опеки;

· консультации по правовым аспектам и другие виды юридической помощи в психических и психоневрологических учреждениях;

· социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними;

· обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

· психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

Для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами, психиатрической помощью и их социальной защиты государство:

· создает все виды учреждений, оказывающие внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности, по месту жительства пациентов;

· организует общеобразовательное и профессиональное обучение несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

· создает лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц;

· принимает меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающими психическими расстройствами

§2. Психиатрическое освидетельсвование

Психиатрическое освидетельствование проводится для определения : страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

Освидетельствование, а также профилактический осмотр проводится по просьбе или с согласия обследуемого (родителей или законного представителя обследуемого). Врач, проводящий обследование, обязан представится обследуемому или его представителю как психиатр ( исключением являются случаи, когда освидетельствуемый представляет непосредственную опасность для себя и окружающих). Данные освидетельствования, заключение о состоянии психического здоровья, причины обращения к психиатру, медицинские рекомендации должны быть зафиксированы в медицинской документации.

Освидетельствование без согласия освидетельствуемого или его представителя допустимо в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обуславливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять

основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При отсутствии непосредственной опасности психиатр действует на основании заявления о необходимости освидетельствования. Заявление должно быть письменным и содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость освидетельствования, и указание об отказе лица или его законного представителя от обращения к психиатру. Психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для решения. Установив отсутствие оснований для освидетельствования, врач письменно отказывает в нем. Если же заявление обоснованно, то психиатр обращается в суд по месту жительства больного с письменным мотивированным заключением о необходимости освидетельствования и прилагает к заявлению другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок. Действия судьи могут быть обжалованы в установленном порядке.

Лица, страдающие хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, находящиеся под диспансерным наблюдением, могут быть освидетельствованы без их согласия. В этом случае освидетельствование не требует соблюдения описанной предварительной процедуры.



§3. Положения об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную социально-медицинскую помощь лицам, страдающим психическими заболеваниями

В соответствии с Положением об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную социально-медицинскую помощь лицам, страдающим психическими заболеваниями, являются психиатрическая больница, психоневрологическая больница, психиатрическая больница со строгим наблюдением, лечебно-производственные государственные предприятия для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи. Черносвивтов Е.В. Социальная медицина:Учебн. Пособие для студентов высших уч. заведений.М.,2000

Психиатрическая больница является лечебно-профилактическим учреждением, осуществляющим стационарное обследование, лечение и социально-трудовую реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами (Приложение 1 «Положение о психиатрической больнице» к Приказу Минздрава СССР от 21.03.88 №225).Психиатрическая больница, помимо лечебно-диагностической работы, выполняет на основе действующих законов и по особо установленным правилам экспертные функции.

Психиатрическая больница имеет определенный, закрепленный за ней район обслуживания и принимает всех нуждающихся в стационарной помощи больных, проживающих в зоне обслуживания, независимо от остроты их состояния и нозологической формы заболевания, а также больных, нуждающихся по своему психическому состоянию в неотложной госпитализации и обязательном лечении, независимо от места их постоянного жительства.

Психиатрическая больница может быть клинической и учебной базой высших и средних медицинских учебных заведений, медицинских факультетов, институтов усовершенствования врачей и научно-исследовательских учреждений.

В психиатрической больнице организуется больничный совет, совет медицинских сестер, совет по лечебному питанию, врачебная контрольная комиссия и другие, действующие на основании специальных Положений.. Основные задачи и функции психиатрической больницы:

Оказание специализированной высококвалифицированной лечебно-диагностической и социально-восстановительной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, в условиях стационара.

Проведение стационарной судебно-психиатрической, военно-врачебной, врачебно-трудовой и других видов экспертиз, лицам с психическими расстройствами.

Осуществление, по решению суда, принудительного лечения психических больных, совершивших общественно опасные деяния.

4. Обеспечение преемственности с психоневрологическими диспансерами (диспансерными отделениями, кабинетами) и другими учреждениями в лечении и социально-трудовой реабилитации психически больных.

5. Освоение и внедрение в практику новых организационных современных средств и методов диагностики и лечения психических заболеваний, а также социально-трудовой реабилитации психически больных, основанных на достижениях науки,

Приему в психиатрическую больницу подлежат:

больные, нуждающиеся по своему психическому состоянию в лечебно-восстановительных мероприятиях в условиях психиатрического стационара;

больные, направленные судебными органами в установленном порядке на принудительное лечение;

лица, направленные судебно-следетвенными органами в установленном порядке на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу;

лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, годности службы в армии, для решения других экспертных вопросов.

Больные, нуждающиеся в стационарном лечении, принимаются в психиатрическую больницу по направлениям врачей-психиатров психоневрологических диспансеров (диспансерных отделений, кабинетов), врачей специализированных бригад скорой психиатрической помощи, органов здравоохранения, а также без всякого направления при наличии срочных медицинских показаний к госпитализации.

Лица, направленные на стационарное обследование для уточнения диагноза, врачебно-трудовой или военно-врачебной экспертизы, принимаются в психиатрический стационар по направлениям органов здравоохранения, участковых врачей-психиатров, а также врачебно-трудовых экспертных или военно-врачебных' комиссий.

Поступающие в психиатрическую больницу дети в возрасте 4-- 14 лет принимаются в детские отделения, подростки в возрасте * 15--17 лет -- в подростковые и экспертные отделения и палаты.

В психиатрической больнице каждому больному должны быть обеспечены: исчерпывающее исследование психического, неврологического и соматического состояния и, в зависимости от характера заболевания, все современные методы лечения и социально-трудовой реабилитации.

Основные задачи и функции психоневрологической больницы:

Оказание специализированной высококвалифицированной лечебно-диагностической и социально-восстановительной помощи лицам, страдающим пограничными психическими, в том числе психосоматическими, расстройствами.

Стационарное обследование лиц, страдающих пограничными психическими расстройствами, для уточнения диагноза, в целях определения трудоспособности, годности к службе в армии, возможности обучения и т.п.

Обеспечение преемственности с психоневрологическими диспансерами (отделениями, кабинетами) и другими лечебно- профилактическими учреждениями в лечении больных с пограничными психическими расстройствами.

Систематическое повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала в области пограничной психиатрии, психотерапии, медицинской психологии и деонтологии

Анализ и обобщение проводимой лечебно-профилактической и реабилитационной работы.

Освоение и внедрение в практику новых организационных форм, современных средств и методов диагностики, лечения и социально-трудовой реабилитации при пограничной психической патологии, основанных на достижениях науки, техники и передового опыта учреждений здравоохранения.

Организация деятельности при психоневрологической больнице или в ее составе подсобного сельского хозяйства, лечебно-производственных (трудовых) мастерских, дневного стационара и других структурных подразделений больницы регламентируется действующими Положениями о них.

Прием больных в психиатрическую больницу со строгим наблюдением производится дежурным врачом и дежурным представителем контролерского состава МВД при наличии копии определения суда, копии акта судебно-психиатрической экспертизы или акта психиатрического освидетельствования, паспорта или иного документа, удостоверяющего личность больного (удостоверение личности, военный билет, справка об освобождении из мест лишения свободы). Ткаченко В.С. Основы социальной медицины. Уч. пособие.М.:2004.

Реабилитационным учреждением, оказывающим социально-медицинскую помощь лицам с психическими заболеваниями является лечебно-производственное государственное предприятие для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, учреждается в соответствии с законодательством Российской Федерации органом здравоохранения субъекта Российской Федерации или министерством (ведомством), имеющим учреждения, оказывающие психиатрическую помощь (Положение о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов.утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 25.05.1994 г. №522).

Основными задачами предприятия являются трудовая терапия лиц, страдающих психическими расстройствами; их трудовое обучение и переобучение; трудовое устройство указанных лиц (на правах рабочих и служащих), не имеющих возможности трудоустройства на обычном производстве по медицинским показаниям и иным обстоятельствам.

Взаимоотношения предприятия с учреждением, оказывающим психиатрическую и социально- медицинскую помощь, определяются договором о совместной деятельности. В договоре предусматриваются обязанность предприятия по обеспечению трудом лиц, страдающих психическими расстройствами, размер отчислений от прибыли указанным учреждениям, участие этих учреждений в медицинском обслуживании работающих и другие условия, которые стороны посчитают существенными для своих взаимоотношений.

Предприятие осуществляет свою работу с целью расширения возможностей для трудоустройства и трудовой занятости лиц с психическими расстройствами по разным специальностям на базе широкого спектра деятельности путем производства продукции, выполнения работ и оказания услуг, удовлетворяющих общественные потребности, и в том числе для получения прибыли.

Предприятие по согласованию с руководством учреждения, оказывающего психиатрическую и социально-медицинскую помощь, планирует свою деятельность и определяет перспективы своего развития исходя из задач социально-трудовой реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами. При этом учитываются как спрос на производимую продукцию (работы, услуги), так и необходимость обеспечения своего производственного и социального развития, а также повышения личных доходов работающих лиц.

Льготы по налогообложению предоставляются предприятию в соответствии с действующим законодательством.

На руководителя предприятия возлагается организация производственных процессов, доступных лицам, страдающим психическими расстройствами, и способствующих их реабилитации; организация обучения и переобучения работников, рационализация, механизация и улучшение технологии производства в целях облегчения труда работающих, эффективности производства и улучшения качества выпускаемой продукции; обеспечение техники безопасности трудовых процессов.

С учетом социально-реабилитационной направленности деятельности предприятия во всех вопросах, касающихся труда работающих на нем лиц, администрация предприятия руководствуется рекомендациями врачей-психиатров.

С лицами, направленными на предприятие учреждением, оказывающим психиатрическую и социально-медицинскую помощь, и подавшими заявление о приеме на работу, администрация предприятия заключает трудовой договор о работе в качестве рабочего или служащего. На указанных лиц ведутся трудовые книжки, им выплачивается заработная плата, предоставляется ежегодный оплачиваемый отпуск, время их работы на предприятий включается в общий трудовой стаж. Они подлежат государственному социальному страхованию.

Лица, страдающие психическими расстройствами, работающие на предприятии, обеспечиваются бесплатным одноразовым горячим питанием.

Лицам, страдающим психическими расстройствами, которым учреждением, оказывающим помощь, не рекомендовано выполнение работы по трудовому договору, но которым необходима по медицинским показаниям трудовая терапия, наравне с другими лицами выплачивается вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если они участвуют в производительном труде. Общежитие для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи, создается с целью бытового устройства ограниченно трудоспособных лиц этой категории.

В общежитие направляются лица:

прошедшие стационарное лечение при невозможности их выписки домой в связи с утратой социальных связей;

нуждающиеся в изоляции от неблагоприятной среды в месте их проживания. Храпылина Л.П. Основы реабилитации инвалидов.М.:1996.

Психиатрические учреждения для хронических больных Детский дом-интернат для умственно отсталых детей (или для детей с аномалиями психического развития) является медико-социальным учреждением, предназначенным для постоянного проживания детей, нуждающихся в уходе, бытовом и медицинском обслуживании, а также социально-трудовой адаптации. Как правило, для более полного обслуживания населения организуют отделение или группу с дневным или шестидневным режимом содержания. Организуемые в детском доме-интернате мероприятия направлены на максимальное развитие потенциальных способностей умственно отсталых детей с целью частичной компенсации интеллектуального дефекта и облегчения наиболее полной адаптации их к различным житейским ситуациям, с которыми они будут сталкиваться в дальнейшей жизни. В этой связи ведущее место занимает обучение воспитанников, которое позволяет профилировать учреждения. Выделены дома-интернаты для обучаемых детей, где основная деятельность направлена на привитие бытовых и трудовых навыков, а также обучение элементам грамоты. Кроме таких, имеются дома-интернаты для необучаемых детей (с глубокой степенью умственной отсталости, нередко сочетающейся с, поражением опорно-двигательного аппарата, судорожными припадками и т.д.), где они получают медицинский уход и лечение.

Современный детский дом-интернат системы социальной защиты населения представляет собой довольно сложную организацию. В общей системе медико-социального обслуживания тесно¹ интегрированы различные виды медицинской помощи и меры педагогического воздействия на детей в рамках учебно-воспитательного процесса. В основу выделения детских стационарных учреждений положен принцип многоуровневой специализации обслуживания. Это выражается в том, что дети в возрасте до 4 лет, страдающие тяжелыми поражениями опорно-двигательного аппарата и умственной отсталостью, получают лечение и уход в специализированных домах ребенка Министерства здравоохранения. Детей с нерезко выраженными аномалиями в физическом и умственном развитии обучают в специализированных школах (школах-интернатах) Министерства народного образования. Дети в возрасте от 4 до 18 лет с глубокой степенью умственной отсталости и выраженными физическими дефектами проживают в домах-интернатах Министерства труда и социального развития РФ. Внутриведомственная специализация отражает разделение учреждений системы социальной защиты На дома-интернаты для детей с физическими недостатками и имеющих умственную отсталость. Необходимость такой специализации обусловлена тем, что доминирование того или иного вида дефекта определяет организацию медико-социального обслуживания .

Практическая деятельность детских домов-интернатов показала, что четкое соблюдение профилирования учреждений невозможно. Это объясняется рядом факторов, среди которых основными являются трудность диагностики степени умственной отсталости. Как правило, требуется определенное время наблюдения ребенка в динамике, чтобы установить истинную степень интеллектуального дефекта. Особенно это касается детей дошкольного возраста, которых переводят из домов ребенка. Ошибочность диагностики глубокой степени умственной отсталости и направление ребенка в детский дом-интернат для необучаемых детей, где в штате нет воспитателей, обрекает его на длительное пребывание в условиях учреждений призренческого типа и негативно отражается на дальнейшей судьбе. Указанное обстоятельство явилось основанием для функционирования детских домов-интернатов смешанного типа, куда помещают детей с трудно диагностируемыми состояниями, требующими динамического наблюдения. В этих учреждениях вступает в силу внутриучрежденческая специализация обслуживания, на основе которой с учетом психической патологии, сомато-неврологического статуса выделяют группы обучаемых грамоте, воспринимающих трудовые навыки и необучаемых детей. В соответствии с этим можно решить вопросы организации и медицинской помощи. По-видимому, детские дома-интернаты смешанного типа более приемлемы для медико-социального обслуживания умственно отсталых детей.

В соответствии с нормативными актами, в детский дом-интернат для детей с аномалиями психического развития принимают больных со следующими заболеваниями и состояниями:

олигофрения в степени имбецильности, идиотии;

эпилепсия с редкими (не чаще 5 раз в месяц) припадками при наличии слабоумия;

шизофрения с выраженным дефектом без продуктивной симптоматики;

слабоумие после перенесенных органических поражений головного мозга;

умственная отсталость всех степеней, включая дебильность, при наличии грубых нарушений двигательных функций, затрудняющих обучение во вспомогательных классах соответствующих специализированных школ-интернатов (не передвигающихся без посторонней помощи, не обслуживающих себя в силу тяжести двигательных нарушений,

требующих индивидуального ухода);

слепота (слабовидение) или глухота (слабослышание) с умственной отсталостью всех степеней, включая дебильность при наличии грубых нарушений двигательных функций, затрудняющих обучение в специализированных школах-интернатах.

Противопоказаниями к направлению в детский дом-интернат для детей с аномалиями психического развития являются:

шизофрения с наличием продуктивной симптоматики без выраженного дефекта личности;

эпилепсия с частыми (более 5 раз в месяц) припадками, склонностью к серийным припадкам, эпилептическому статусу, сумеречным состояниям сознания, дисфориям;

психопатоподобная симптоматика в рамках любой нозологической принадлежности;

психические заболевания, сопровождающиеся грубыми на рушениями влечения и расстройством поведения, опасным для самого больного и окружающих;

любые психические заболевания, при которых возможно обучение ребенка в общеобразовательной школе или специализированных учреждениях системы народного образования.

Психоневрологические интернаты для взрослых входят в общую систему психиатрической помощи населению и предназначены для проживания больных с хроническими формами заболеваний. Обычно это люди, неспособные жить в семье и обществе в силу утраты либо недоразвития способностей к самообслуживанию, самообеспечению и продуктивной коммуникативной деятельности.

В соответствии с нормативными актами в психоневрологические интернаты принимают лиц с умственной отсталостью в степени выраженной дебильности, имбецильности и идиотии, а также больных, страдающих затяжными формами психических заболеваний. У больных не должно быть проявлений острой симптоматики и грубых психических Дефектов, опасных для самого больного. Психоневрологические интернаты в значительной степени отличаются от психиатрических стационаров (больниц) системы здравоохранения по структуре контингента. Обычно больные поступают в учреждения социальной защиты населения на постоянное проживание, т.е. до естественного конца. В этой связи в организации работы психоневрологических интернатов значительное место занимают вопросы социального и бытового устройства инвалидов, не просто находящихся в этих учреждениях, а проживающих в них.

Из-за этого возникает и требует решения множество вопросов, связанных с введением и эксплуатацией помещений бытового и досугового характера. Элементы быта также своеобразны, поскольку включают режим больничного учреждения и общежития. Последнее обстоятельство определяет тактику медицинского персонала в отношении максимального самообслуживания проживающих. Это весьма важно для больных, находящихся длительно в однообразных условиях, способствующих возникновению проявлений госпитализма. Поскольку определенная часть больных, находящихся в учреждении, не гарантирована от обострений психотической симптоматики, существует постоянная необходимость в медикаментозной поддерживающей терапии. Последняя также имеет отличия от таковой в рамках лечебно-профилактических учреждений. Характерно смещение акцентов с купирующей на поддерживающую терапию, с симптоматической на общеукрепляющую. В целом характерен переход с медикаментозного лечения на немедикаментозное, в частности на терапию занятостью. В отличие от больничных учреждении она также имеет выраженные особенности. Терапевтическое воздействие занятости больных с отдаленными последствиями заболеваний имеет в большей степени не клинический, а социальный вектор. Иначе говоря, терапия занятостью в условиях психоневрологических интернатов направлена на восстановление утраченных (либо формирование новых) трудовых и коммуникативных навыков, на поддержание или формирование активного образа жизни, поэтому наиболее широко используют хозяйственно-бытовой труд, стимулирующий самообслуживание и неформальные контакты.

Представление о структуре контингента больных, находящихся в психоневрологических интернатах, можно составить по изложенным выше критериям отбора. В основном там проживают люди с длительно протекающими хроническими заболеваниями как эндогенного, так и любого другого характера. Самой многочисленной является группа больных олигофренией (40,7%). Второе место по численности занимают больные шизофренией (25,0%), третье -- сосудистой деменцией (17,9%). Эпилепсией болеют 6,1% проживающих, а другие виды деменции (травматического, инфекционного, интоксикационного генеза) составляют 5,6%.

История таких учреждений в России берет начало в 1993 г., когда Министерство социальной защиты населения разработало временное положение. Дом-интернат (отделение) милосердия обычно организуют для обслуживания принятых на государственное обеспечение престарелых граждан и инвалидов первой и второй групп и детей-инвалидов, находящихся на постельном режиме или передвигающихся в пределах палаты с постоянной посторонней помощью. Возможно постоянное, временное (на срок от двух до шести месяцев) и пятидневное в неделю проживание. В настоящее время возможно перепрофилирование старых домов-интернатов под такие учреждения, создание новых домов или отделений милосердия. Трудовая и медицинская реабилитация детей и подростков с ограниченными возможностями / Ю.А.Блинков,С.А.Игнатьева,Н.К.Горшунова М.: Просвещение, 2002. Таким образом, основными задачами, поставленными перед службами, оказывающими социально-медицинскую помощь лицам страдающими психическими заболеваниями , можно считать:

социально-бытовое обслуживание проживающих, оказание медико-социальной помощи;

совершенствование социально-бытовой и психологической приспособляемости лиц, находящихся на постельном режиме.



ГлаваII. Практика социальной работы и проблемы клиентов с заболеваниями психики

В последние годы предпринимались попытки определить психическое здоровье с помощью более конкретных критериев, чем просто отсутствие психического заболевания. При этом термин «психическое здоровье» обычно использовался как синоним понятия «нормальность». Задача определения психического здоровья, или нормы, является сложной и противоречивой, т.к. с этим понятием связанны личностные и культурные ценности.

С развитием социальной работы в России одной из серьезнейших проблем явилась поддержка особой группы лиц, страдающих психическими заболеваниями, которые на первых порах были просто исключены из круга обслуживаемых вследствие отсутствия у социальных работников специальных знаний в области психиатрии, без которых было затруднено установление контактов с обслуживаемыми лицами, оказание им профессиональной помощи.

Однако психические больные относятся к наиболее незащищенным, нуждающимся группам населения.

В различных публикациях по психиатрии обосновывается необходимость участия социальных работников в профилактике, терапии и реабилитации психических заболеваний.

Рабочие поля социальных работников в психиатрии- психиатрические клиники и специальные учреждения, имеющие своей задачей профилактику и терапию, как, например, амбулатории, приюты переходного периода, клиники дневного и ночного пребывания, реабилитационные мастерские.

На Руси с давних пор известно особое внимание и помощь «бедным, дряхлым, хворым и неимущим», юродивым, среди которых было немало лиц с психическими расстройствами, слабоумием и другими психическими заболеваниями. Работа с ними на государственном уровне определялась Указами русских князей и царей, проводилась церковью в рамках общественной благотворительности. В советский период социальная помощь состояла преимущественно в расширении сети домов-интернатов, где пациентам оказывалась социально-бытовая, материальная и медицинская помощь.

В 1992 г. Был принят Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании», который является основополагающим при оказании социальной работы с душевнобольными. В Законе освещаются права больных, обязанности и права лиц, предоставляющих психиатрическую помощь.

В США и во многих европейских странах, в том числе и в России, более 70 лет назад уже велась социально-попечительская работа в психиатрических учреждениях, но особое внимание уделялось психиатрической социальной работе вне их; и в этом случае тем более удивительно, что во многих психиатрических заведениях и по сей день все осталось лишь на уровне требований.

Первое начало общей социальной работе в больнице, что частично проявлялось в секуляризации¹ функций больничного священника, было положено в Англии в конце XIX в. Следующая попытка была предпринята в Бостоне(1905) и имела распространение через больницы в семьи больных.

Психиатрическое больничное попечительство уделяло внимание последующей (послебольничной) помощи, прежде всего семьям больных. Первые шаги были сделаны также в конце XIX в. Систематическое попечительство в здравоохранении, однако, получило свое развитие, например, в Германии, только в 1908 г. Основным требованием этой системы было проведение превентивных т реабилитационных социально-попечительских мероприятий относительно психических больных исключительно социальными работниками и консультационными пунктами собственно клиник и стационаров. В общих чертах это походило на работу в поликлиниках.

Другая система была предложена в1920 г. Венденбургом. Эта система попечительства отводила социальную работу в подчинение отделам здравоохранения и только во вторичной связи с больницами. Преимущество этой системы заключалось в возможностях большего аппарата, а недостаток состоял в бедности коммуникативного потока и отсутствии права на лечение для врачей в государственных службах здоровья. Существенно позднее развилась Вислохерская система, которая должна была представить синтез преимуществ обеих систем и скомбинировать больничную попечительскую службу с отделом здравоохранения. Обе системы получили в дальнейшем распространение. Их превентивные, терапевтические и реабилитационные возможности, однако достаточно ограниченны. Основанием тому служат следующие причины:

· отсутствие социально-психиатрических учреждений частичной госпитализации и переходного типа;

· отсутствие возможностей для психиатрических клиник и отделов здравоохранения объединить попечительскую и медицинскую последующую помощь, поскольку амбулаторное медицинское обслуживание может обеспечиваться только домашними врачами и врачами немногих поликлиник;

· непризнавание общественного влияния на генезис и процесс психиатрического заболевания.

Эти причины усугубляются еще и трудностями, которые непосредственно касаются социальной работы:

1. Малочисленность и незанятость мест социальных работников в психиатрических клиниках и отделах здравоохранения.

¹Секуляризация (от лат. saecularis -- мирской) -- изъятие чего-либо из церковного, духовного ведения и передача светскому, гражданскому ведению. До конца 20 века в русском языке термин «секуляризация» был традиционно историческим и описывал процесс экспроприации церковных земельных владений в пользу государства, который в России практически закончился в XVIII веке.

Во многих странах в настоящее время ощущается недостаток социальных работников в психиатрии, впрочем, как и во всей системе здравоохранения. Неправильный автостереотип социального работника в системе здравоохранения имеет 2 причины:

а)работа в системе здравоохранения воспринимается социальными работниками как «второстепенная (помогающая) работа», а не как «профессиональная помощь»;

б)институты системы здравоохранения считаются консервативными и авторитарными, что, по мнению социальных работников, парализует их собственную инициативу (это усугубляется еще и «надменностью врачей» ).

2.Искаженное представление о социальном работнике только как о попечителе бедных и инстанции порядка.

На самом деле социальному работнику предоставляется возможность эффективно сотрудничать в «лечащей команде» одной из психиатрических клиник. И эта возможность определяется еще и имиджем его профессиональной группы, который сложился у членов обычных команд и у пациентов или у выздоравливающих в период реабилитации. Отчуждение социального работника происходит именно вследствие его функции как инстанции порядка и контроля.

Вплоть до сегодняшнего дня у социального работника невозможно отнять его роли «попечителя бедных» со всеми присущими этому функциями. Это представление традиционно. Вследствие этой роли очень легко возникает пасторское отношение к пациенту, которое приводит к тому, что нуждающийся в помощи человек «деградирует до объекта», что способствует его инфантилизации в духовном и социальном плане.

3. Роль социального работника как своеобразной «врачебной вспомогательной силы».

Во время реабилитационного процесса психиатрических больных может возникнуть своеобразный парадокс, когда непрофессионал в данной области дает указания профессионалу. Под неспециалистом понимается психиатр, ведущая роль которого в «лечащей команде» непререкаема, и только там, где требование обоснованно определенной квалификацией. В дальнейшем психиатр должен делить эту ведущую позицию с педагогами, психологами, социальными работниками, трудотерапевтами и медсестрами, т.к. без их вклада не может осуществиться социальная психиатрия.

Однако зависимость социального работника от врача очень велика. Если социальный работник пытается работать по методу социальной работы со случаем или социальной работы с группой, то тут же через употребление таких понятий, как социальный диагноз и терапия возникают отношения соперничества с врачом, который видит в этом ущемление своих профессиональных интересов. Поэтому совместная работа в рамках одной «команды» может быть затруднена. Социальные работники не желающие идти на риск, ориентируются в таком случае на естественно-научное функциональное мышление психиатра, впрочем, и пациенты, находящиеся под влиянием соматических медицинских понятий о болезни, ожидают от социального работника того же самого.

Социальный работник может так же предполагать беспрепятственное сотрудничество с медицинскими сотрудниками и управлением больницы, если даже он работает не по социально-терапевтической методике, а занимается исключительно регулированием финансовых вопросов пациентов, заботится об их одежде, работает с их семьями, ведет соответствующие картотеки и регистрации.

Ограничение этими видами деятельности стесняет социальных работников в их практике. Их услуги больше представлены беспрепятственному функционированию института и в интересах его экономии, чем в интересах самого пациента. Все это наряду с перегруженностью задачами, требующими лишь административно-схематического решения, препятствуют углубленному изучению проблематики отдельного случая. В рамках подобной практики уже не предоставляется возможным говорить об индивидуальности отдельного случая как объекта социальной работы, о диагностике причин и о концепции общих мероприятий, как того требует необходимость научного обоснования и теоретического обоснования в социальной работе,

Все названные недостатки профессиональной социальной работы в психиатрии (сужение компетенции, зависимость от врачей и управления, ограничение представления о социальном работнике как «попечителе бедных» и т.д.) обуславливают нежелание выпускников высших школ социальной работы идти работать в психиатрию.

§1. Задачи социальной работы в профессиональной реабилитации психических больных

Описанные трудности, возникающие в процессе сотрудничества социальных работников с медицинским персоналом, касаются прежде всего социальных работников в больших психиатрических клиниках и в отделах здравоохранения. Социальные работники в новых социально-психиатрических учреждениях могут рассчитывать на то, что врачи также признают значение окружающего мира на генезиз, терапию и реабилитацию психических больных. Эти и другие познания социально-психиатрических исследований внесли свой вклад в то, что в некоторых психиатрических учреждениях отказываются от кустодиального и манипулативного стиля лечения больных и заменяют его на социально- интегративный. Терапевтические сотрудники и пациенты работают совместно в одной «терапевтической общности». В процессе подобного сотрудничества должно произойти распределение ролей, но функции отдельных профессиональных групп не разграничиваются.

При благоприятных институциональных, материальных, а также уже упомянутых концептуальных предпосылках социальные работники вполне могут выполнять задачи, определенные например, «Рабочим комитетом социальных работников психиатрических больниц»:

1.Сотрудники в диагностико-терапевтических группах (врач, психолог, персонал по уходу) со специализацией на социальной анамнезии, психосоциальной помощи (помощь в реабилитации и адаптации в психиатрической больнице, помощь в преодолении конфликтных ситуаций в личной сфере), социальная помощь в отдельном случае, групповая социальная работа.

2.Координация и предоставление различных видов материально-социальной помощи пациентам: обеспечении личной собственности, разработка налоговых и пенсионных возможностей, консультация в семейно-правовых вопросах.

3.Сохранение или восстановление контактов с семьей и на прежнем рабочем месте.

4.Семейная терапия: создание благоприятной обстановки понимания обусловленных болезнью особенностью поведения пациента, возможного уменьшения его работоспособности, необходимости дальнейшего амбулаторного лечения, опосредованная работа с семьей посредством просвещения и сотрудничества с государственными органами и благотворительными учреждениями.

5.Сотрудничество во всех формах групповых активаций.

6.Виды реабилитации: предложения для трудотерапевтического подхода в плане будущего рабочего места, содействие в предоставлении подходящего рабочего места и, в случае необходимости, возможности переобучения, приобретение жилища или места в приюте и социально-психиатрическое просвещение будущего окружения. Оказание финансовой помощи в переходный период на основе действующего законодательства.

7.Общественная работа: обеспечение контактов между больницей и средой проживания с устранением общественного предубеждения против психических больных, подготовка пациента к жизни вне стен больницы.

Приведенные основные пункты психиатрической социальной работы охватывают задачи, одни из которых напрямую связанны с профессиональной реабилитацией, тогда как другие благопрепятствуют профессиональной реабилитации опосредованно или могут ее обеспечить. Связь общественной и семейной проблематики впрцессе реабилитации является очевидной. Как само общество может являться патогеническим полем, так и отдельные позиции различных общественных групп ( семья, социальный класс т.д.) могут привести к специфическому заболеванию отдельного человека и к образованию определенных групп заболеваний.

Выходя за рамки рабочих полей в психиатрической больнице, можно обозначить еще одну область деятельности социальных работников в учреждениях частичной госпитализации и переходного периода, в местах промышленной реабилитации и мастерские для инвалидов, амбулаториях и поликлиниках. Уже исходя из этого социальный работник, как никакая другая фигура в группе, имеет предназначение быть постоянной правомочной персоной в сопровождении пациента по всем инстанциям этого пути и гарантировать тем самым терапевтическую непрерывность процесса.

Первый контакт с пациентом у социального работника происходит сразу же после его приема в клинику, когда составляется план социальной анамнезии. При этом социальный работник получает представление о школьном и профессиональном развитии пациента, о ситуации на рабочем месте в отношении технических и социальных требований, а также о проблемах в семье и т.д. После встреч с работодателем, семьей или другими близкими людьми социальный работник может расширить свои представления о социальной ситуации пациента. При этом в некоторых случаях возможно познакомить работодателя с проблемами пациента, предотвратить возможное увольнение, обеспечит заболевшему получение благоприятного рабочего места, достичь понимания ситуации со стороны коллег заболевшего.

В дальнейшем процессе лечения задачей социального работника должно быть установление постоянного контакта с терапевтами- специалистами в области трудотерапии и терапии занятости, позднее с отделами по труду, работодателем, местами обучения и практики, которые вводят первые реабилитационные шаги, координируют и согласовывают их во времени.

Индивидуальные и групповые беседы должны обязательно сопровождать процесс лечения и реабилитации, направляться самим социальным работником или подчеркнуть, что социально-психиатрическая групповая работа требует специального обучения, которая предполагает осознание значения невербальных аффектов и знаний ролевого деления в группе, однако может проводиться и не-психотерапевтами, если руководство группы супервизируется или гарантируется каким-либо другим образом посредством общих институциональных рамок. К социально-психиатрической социальной работе относятся наряду с прочими проблемноцентрированные группы выражения, как, например, ролевая игра (социодрама) и формы психодрамы, как творческие группы действия, в которых пациенты ищут новые роли, находят и также могут их фиксировать.

Чтобы закрепить или развить успехи терапевтического лечения также и после выписки из клиники, должна быть продолжена поэтапная реабилитация в клинике дневного и ночного пребывания. Также может быть оказана помощь в поисках новой квартиры или какого-нибудь другого места жительства.

Если пациент не может вернуться на свое прежнее место работы, а поиски работы даже с помощью социального работника остаются безуспешными, можно обратиться в отдел по труду, несмотря на все связанные с этим трудности. В поиске работы может иметь решающее значение не только профессиональная работоспособность, но также должно учитываться и социально-эмоциональное состояние пациента. Сюда же относится и тот факт, что будущий работодатель расположен по отношению к пациенту и, возможно, обнаружит готовность к сотрудничеству с социальным работником. Так как подобную открытость не всегда можно предположить наверняка, очень важно искать контакты с работодателями в разных профессиональных областях, чтобы узнать, где имеется положительный опыт работы с реабилитантами. Можно также создать несколько гарантированных рабочих мест, где пациенты могут работать в течение переходного периода, чтобы потом устроиться на свободно выбранное место работы.

Важным вкладом в успешный и всеобъемлющий процесс терапии является предоставление социальным работником услуг по ведению хозяйства, которые оказываются самому пациенту и его семье. Сюда относится посредничество в осуществлении платежей и денежных переводов, предоставление социальной помощи, помощи в вопросах, касающихся квартиры и проживания, меры по решению профессиональных проблем и оформление пенсии.

Если на первых этапах заболевания пациента социальный работник уделяет немного внимания решению административных задач и концентрируется на оказании психосоциальной помощи, то есть наряду с методической работой с отдельным случаем и в группе выполняет также терапевтические функции, то в период последующей помощи он должен снова на первый план выдвинуть административную деятельность, как, например, предоставление материальной помощи через использование социальных и страховых возможностей. В целом имеется в виду не только бумаготворческая работа далекая от насущных интересов клиента, или социальная работа в смысле применения правовых предписаний в вопросах помощи в отдельном случае или социально-терапевтической интервенции, но и о социально-терапевтических мероприятиях, в основе которых лежат исследования в плане общего социального диагноза.

Важность социальной работы в психиатрических клиниках и относящихся к ним учреждениях можно представить в 4 пунктах в соответствии с поставленными задачами :

· Административные мероприятия;

· Социально-психиатрическая работа в группе;

· Последующая помощь, или «Community- Care»;

· Планирование, обеспечение и координация общего процесса реабилитации в сотрудничестве с терапевтами занятости и трудотерапевтами и т.д.

Таким образом, социальная работа в области психиатрии требует от социальных работников выполнения различных функций, начиная от традиционно-терапевтической по отношению к пациенту, его семье и т.д., и кончая представлением интересов больного в различных сферах общественной жизни, общим руководством лечебным процессом, образованием, медикаментозным лечением, а также изменением окружения и институциональной структуры. Кроме того, сотрудничество с представителями других специальностей и других учреждений и служб, координация их деятельности, создание здорового психологического климата в рабочих группах являются важными компонентами создания системы социальной поддержки.



§2. Распространение психических заболеваний

Ценность сведений о распространенности психических заболеваний в целом и в рамках отдельных нозологических¹ форм общеизвестна. Однако точных данных об этом ни в одной стране мира нет и определение реальной численности психических заболеваний и их распространения по нозологии остается актуальным. Сложность проблемы связана с выявлением больных. В психиатрической литературе в последние 10-15 лет уделяется достаточно внимания эпидемиологическим исследованиям. Вместе с тем публикуемые данные весьма неоднородны, а порой и противоречивы, что затрудняет их анализ.

Необходимо отметить, что современные эпидемиологические показатели распространенности психических расстройств в основном отражают статистические данные 3 видов: госпитальной статистики, амбулаторных служб психиатрической помощи (в том числе и общесоматической сети), сплошных исследований населения. Но ни один из них не отражает истинной распространенности психических расстройств.

Данные так называемой госпитальной статистики, используемые во многих странах, то есть сведения о больных, находящихся в стационарах, более или менее сопоставимы. Однако они касаются лишь 1,2-7,2% всех больных.

В бывших социалистических странах, где основной формой психиатрической помощи являлись диспансеры, сведения о числе психически больных в населении на самом деле отражали число больных, находящихся под диспансерным наблюдением. Сплошные обследования выборочных групп населения показали, что значительная часть больных (не только с относительно легкими психическими расстройствами, но иногда и с тяжелыми психозами) остаются вне поля зрения диспансерной службы. Так, было установлено, что только 10,6-18,6% из всех выявленных при сплошном обследовании психически больных состоят на учете в психоневрологическом диспансере (ПНД).

Однако в странах, где активное выявление больных не практикуется, в поле зрения психиатров оказывается еще меньшая их доля. В США, по данным семейных врачей, у 1/3 обслуживаемых пациентов выявляются психические нарушения, но только 2-4% из них попадают к психиатру. Следовательно, на величинах эпидемиологических показателей отражается способ выявления психически больных - активный или пассивный.

¹Нозология -- учение о болезнях (от греч. nosos -- болезнь и logos -- учение), позволяющее решать основную задачу частной патологии и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней.

В последнее время многие авторы подчеркивают необходимость децентрализации психиатрической помощи, интеграции ее с общесоматической и приближения к населению. Анализ литературы показал, что расширение амбулаторных форм помощи в общесоматической сети способствует выявлению новых категорий больных, которые ранее не попадали к психиатрам. Например, по данным отечественных исследований, организация амбулаторной психиатрической помощи в районной поликлинике позволила выявить почти в 10 раз больше больных с психическими расстройствами пограничного уровня, чем наблюдалось в ПНД, обслуживающем ту же территорию. Некоторые исследователи у половины амбулаторных больных, обратившихся к врачам общей практики, обнаружили психические отклонения, требующие вмешательства психиатра. При этом больные предпочитали получать психиатрическую помощь в специализированных отделениях учреждений общего профиля. С помощью специального опросника было выяснено также, что 40% больных вообще не обратились бы за психиатрической помощью, если бы она не обеспечивалась в общемедицинском центре.

Наиболее исчерпывающие сведения о числе психически больных дают поголовные обследования населения, хотя и они, разумеется, не отражают истинной распространенности психических расстройств. Это объясняется прежде всего тем, что все равно не удается выявить всех больных. Кроме того, в зависимости от диагностических критериев, принятых в той или иной научной школе, выявленные контингенты трудно сопоставимы по их распределению в зависимости от нозологических форм. При аналитическом изучении специальной литературы можно обратить внимание на несоответствие методологических приемов обследования населения. Некоторые исследователи понятие «психически больной» применяли лишь к тем, у кого выявлялись психические расстройства в момент обследования, другие - и к тем, у кого такие расстройства имелись в прошлом. Особые трудности возникали при идентификации психических расстройств пограничного уровня, невротических реакций и столь легких психических отклонений, что их констатация зависела от усмотрения исследователя.

Серьезно расходятся оценки роли социальных факторов в выявляемости и структуре психических расстройств в различных слоях населения. Чтобы убедиться в этом, достаточно просмотреть некоторые публикации последних лет. Отдельные авторы полагают, что на частоту психических расстройств не влияют ни уровень индустриализации, ни общественный строй. В отличие от них большинство исследователей отмечают значительное влияние культурных и социальных особенностей населения на этот показатель и даже на клиническую картину психических расстройств. Например, распространенность психических расстройств среди городского населения, по мнению ряда исследователей, в 2-3 раза выше, чем среди сельского. В то же время при высоком уровне организации помощи при специальных исследованиях выяснилось, что эти показатели весьма сходны, а по некоторым заболеваниям в селе они даже выше. Кроме того, социальная активность лиц с психической патологией способствует их выявляемости.