Социальная обусловленность нервно-психических заболеваний

Остается спорным вопрос о влиянии социально-экономического состояния общества на распространенность психических заболеваний. Некоторые авторы считают, что высокие цифры распространенности психических заболеваний среди низших слоев населения (безработные, люди с низким уровнем образования и др.) связаны с неблагоприятными условиями жизни, и полагают, что при создании хороших условий частота психических расстройств среди этого контингента будет не выше, чем в других социальных группах. Однако не следует забывать и предположение о том, что, наоборот, возникшее расстройство может быть причиной неудовлетворительного социального положения («теория социального дрейфа»).

С учетом изложенного рассмотрим более подробно имеющиеся в литературе данные о распространенности психических заболеваний. В тех работах, где приводятся сведения по госпитальной статистике, и учитывается лишь наиболее тяжелый контингент больных, показатели частоты психических расстройств очень низкие и составляют в развитых странах 1-3 человека на 1000 населения. По данным отечественных исследователей, госпитальный контингент составляет 1,2 млн. больных, то есть 4,1 на 1000 населения. В странах, где имеются преимущественно государственные формы психиатрической помощи, показатели распространенности психических расстройств в какой-то степени коррелируют с развитостью психиатрической сети. Так, в Китае на психиатрическом учете состоит 0,54% населения, в Болгарии - 1,43%, в Польше - 4,0%, в Чехословакии - 8,1%, в нашей стране в настоящее время учтено 1,81 - 2,04% населения.

В тех работах, где показатели распространенности психических заболеваний получены методом поголовного обследования, эти показатели оказались на порядок выше и, несмотря на упомянутые различия, более сопоставимы по разным странам.

Особого внимания заслуживают результаты нескольких международных исследований по выявлению психически больных среди выборочных групп пациентов врачей общего профиля. Согласно их данным, распространенность психических заболеваний составила: в Англии 22%, в Германии 32,7%, в Баварии 23,2%, в Австралии 14,8%, в Норвегии 26,6%, в Нигерии 22,4%. В гериатрической практике эти цифры еще выше - от 30 до 50%. При проведении общемедицинских осмотров населения в Канаде психические отклонения выявлены у 49,9% женщин и 50,1% мужчин.

Было проведено поголовное исследование в 3 районах США. Учитывались случаи, когда психическое расстройство имелось хотя бы один раз в жизни, включая и на момент обследования. Оказалось, что при таком подходе психическими расстройствами страдает 29-38% населения (без наркоманий - 18,6-29,5%). В публикациях исследователей скандинавских стран приводятся показатели распространенности психических расстройств, полученных путем экспертной оценки. В Швеции их число составило 31 %, в Нидерландах - 7,3 %, в Финляндии - 17 %. Подобные исследования, проведённые в Тайване, также выявили распространённость психических расстройств, составляющую среди городского населения 22-25 %, среди сельского - 30 %.

В отечественной литературе результаты впервые проведённых крупномасштабных эпидемиологических исследований выборочных групп населения приведены в работе В.Г. Ротштейна. Распространённость психической патологии по разным регионам нашей страны, согласно полученным им данным, составила 5,2 %. При сравнении с приведёнными выше цифрами число больных оказалось значительно ниже. Этот факт объясняется тем, что на тот период времени даже при осмотре населения в понятие «психически больной» включались лишь случаи с выраженностью патологии, подлежащей учёту в ПНД. В более поздних публикациях регистр психических заболеваний пополнен более лёгкими психическими отклонениями, что, несомненно, сказывается на показателях их распространённости. Например, при активном выявлении нарушений психической деятельности при комплексном осмотре пациентов городской поликлиники распространённость психических заболеваний составила 9.5 % у мужчин и 13,3 % у женщин. В соматическом стационаре психические отклонения выявлены у 40 % больных. Одним из новых источников выявления психических больных оказались сплошные обследования, проводимые многими психиатрами на производствах и в научных учреждениях. Приведём результаты лишь некоторых подобных исследований. Распространённость психических расстройств составляет, по данным разных работ, от 188 до 270 на 1000 работающих. Из них на долю психотических заболеваний приходится 13,7-18.6 % случаев. Кроме того, были выявлены лёгкие, быстро проходящие проявления пограничных расстройств в виде невротических реакций, которые составили 718-868 случаев на 1000 работающих.

Базисным материалом для определения путей оптимизации системы специализированной помощи больным, а также профилактических мероприятий могут служить данные о распространённости среди населения лиц не только с выраженной психической патологией, но и с потенциальным риском развития психического заболевания. Исследования Г.В. Логвинович и В.Ф. Лебедевой показали, что распространённость этих заболеваний среди населения составляет 21 %.

Обсуждение вопроса о распространённости всех психических заболеваний хотелось бы завершить данными, которые были получены в отделе организации служб психического здоровья Научного центра психического здоровья РАМН в самое последнее время. Кроме указанных выше категорий больных, наблюдаемых диспансерной службой и выявленных при сплошных обследованиях населения, необходимо учитывать контингенты, у которых отмечаются или были в прошлом психические отклонения, трудно относимые к какой-либо из диагностических рубрик. Оценить количество лиц с подобным состоянием значительно труднее, чем число явных больных. Экспертным путём установлено, что их количество составляет примерно 10 % населения.

Специального обсуждения заслуживает проблема распространенности психических расстройств непсихотического уровня, в частности невротических. Это объясняется отмечаемым многими исследователями ростом их числа во всем мире. Путем анализа эпидемиологических данных за 25 лет по 60 странам мира было установлено, что среднеежегодный показатель прироста уровня распространенности невротических расстройств составил 10,8%, в том числе в развивающихся странах - 30,4%, в развитых странах - 8,4%, в странах Восточной Европы, включая бывший СССР - 5,4%.

Публикуемая информация о распространенности неврозов отличается широким диапазоном показателей. Согласно различным литературным источникам, невротическими расстройствами страдают: в западноевропейских и скандинавских странах от 10 до 22,95 населения, в США 7,6% мужского населения и 16,9% женского населения.

По данным диспансерного учёта, в нашей стране распространённость неврозов среди населения составляет всего 0,4-0,5%. Однако это далеко не полная регистрация, так как больные с пограничным уровнем расстройств (психопатиями, неврозами, реактивными состояниями) не обращаются за помощью в ПНД. Даже в Москве, где толерантность населения к психическим заболеваниям низкая, а диспансерное наблюдение довольно качественное, имеется большое количество невыявленных больных. При поголовном обследовании распространённость невротических расстройств составила 20-33% среди городского и 33,3-40% среди сельского населения.

По данным зарубежных авторов, наиболее распространёнными являются невроз страха и фобии, которые составляют примерно 20% всех неврозов, ими страдает не менее 7,8-23,3% населения. Распространённость невроза навязчивости среди населения стран Западной Европы и США составляет от 0,6 до 1,9-3,3%. В нашей стране наиболее распространенным невротическим расстройством является неврастения, которой страдают 15,7-41,9% населения.

Существует определенное влияние организационной структуры психиатрической помощи и проводимой в отношении психически больных политики на выявляемость психической патологии среди населения. Наличие этой зависимости может быть подтверждено следующим фактом. Многие авторы отмечают, что в нашей стране до 1985 года наблюдалось неуклонное увеличение числа обратившихся за помощью в ПНД. Затем начался спад первичной обращаемости, который, по всей видимости, объяснялся неудовлетворенностью населения данной формой медицинского обслуживания. Особенно заметной была тенденция к уменьшению частоты первичного обращения в ПНД больных с пограничными состояниями. В 1988 году было опубликовано новое положение об учете психически больных в ПНД, согласно которому весь контингент получающих специализированную помощь в ПНД подразделяется на лиц, подлежащих диспансерному учету и динамическому наблюдению, с одной стороны, и консультативных больных, с другой. Тем не менее заболеваемость психическими расстройствами, согласно статистическим данным ПНД за 1988-1989 годы, снизилась на 6.7% и составляла на 1990 год 2,04%. В целом по стране доля больных с непсихотическими формами расстройств среди впервые взятых под наблюдение снизилась с 56% в 1987 году до 49,4% в 1989 году, а доля больных с психозами и слабоумием возросла с 23,2% до 26,9%. За это время показатель учтенной заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами снизился с 23,1 до 4,1 на 1000 населения. Приведенные показатели наглядно иллюстрируют тот факт, что для больных с пограничным уровнем психических расстройств такая организационная форма психиатрической помощи, как ПНД, в настоящее время является неадекватной их потребностям.

Многие пациенты (58,6%), снятые с диспансерного наблюдения, прекращают посещать ПНД. Из этого числа лишь 1/3 обращается за помощью к психиатру в районную поликлинику, остальные выпадают из поля зрения психиатров. Как известно, в последние годы получили развитие такие формы амбулаторной психиатрической помощи, как специализированная помощь в общесоматических госпиталях, городских поликлиниках, консультативных центрах на предприятиях и в учреждениях. Расширение сети амбулаторных структур не только привело к увеличению обращаемости за помощью, но и способствовало изменению нозологической структуры выявляемых психических расстройств. Аргументом в пользу этого утверждения служит ряд публикаций, в которых отмечается, что доля лиц с непсихотическими формами психических расстройств в общесоматической практике довольно высока и составляет от 15,9 до 51,5%.

В нашей стране 38 миллионов человек страдают различными расстройствами «додиспансерного» уровня и в подавляющем большинстве случаев лечатся у врачей общей практики. Болезненность психическими расстройствами пациентов городской поликлиники составляет 176 на 1000 населения (по данным одного из исследований), что в 10 раз превышает официальную статистику. По экспертным данным, в курсовом или динамическом наблюдении и лечении у психиатра нуждаются 48 человек из каждой 1000 населения.

Как указывалось выше, в зависимости от организационных структур психиатрической помощи выявляются различные категории больных. В одной из работ изучалась распространенность пограничных нервно-психических расстройств, в частности депрессии, среди пациентов различных медицинских учреждений. При сплошном исследовании в одном из научно-производственных учреждений распространенность депрессий составила 261 на 1000 населения, а в ПНД - лишь 6,4. Число больных с депрессией в общесоматической поликлинике составило 680 на 1000 обратившихся к терапевту. Установлено, что в населении в общемедицинской сети преобладают психогенные депрессии, а в ПНД - эндогенные.

Подводя итог предоставленного анализа исследований, касающихся распространенности психических расстройств и их выявления, необходимо отметить, что до 40% населения имеют признаки какого-либо нарушения психической деятельности. На долю лиц, нуждающихся в систематической психиатрической помощи, приходится 3-6% населения, а наиболее тяжелые пациенты составляют 0,3-0,6%.

На современном этапе для клинической, социальной и организационной психиатрии крайне важно проведение исследований, позволяющих в условиях социальной и экономической нестабильности выявить факторы, способствующие формированию различных видов психических нарушений.

Заключение

Успешное оказание социально-медицинской помощи лицам, страдающим психическими заболеваниями невозможно без тесного контакта с родственниками больного. Родственники должны предоставлять специалистам необходимые сведения о поведении больного дома и на работе, своевременно сообщать обо всех изменениях, происходящих в его состоянии, особенно о признаках ухудшения, следить за точным выполнением всех врачебных назначений.

Амбулаторная терапия должна способствовать социальной адаптации и соответственно является терапией щадящей, которая не приводит к заметному ухудшению соматического состояния и не вызывает выраженных побочных явлений. Выбор форм и методов оказания социально-медицинской помощи согласуется с трудовой деятельностью больного.

Необходимость организации специализированной социально-медицинской службы обусловлена тем, что обслуживание больных с психическими нарушениями имеет свои особенности. Это связано в первую очередь с тем, что данный контингент больных часто является социально опасным и требует применения принудительных мер при госпитализации. Важное значение имеет тот фактор, социально-медицинскую помощь оказывают на основании клинического обследования без объективных инструментальных методов, а это требует соответствующей подготовки медицинского персонала.

Лица, оказывающие социально-медицинскую помощь должны систематически проходить специализацию по вопросам психиатрии, токсикологии, невропатологии и др.

Наиболее актуального решения требует проблема ухода за неизлечимыми психическими больными. Следует использовать только персонал, подготовленный психологически для такой работы. Очень важны личные качества: умение сочувствовать, доброта, неистощимое терпение и тактичность. Нередко отсутствие таких качеств может привести не только к профессиональной непригодности, но и развитию патологических наклонностей, чреватых уголовным наказанием.

Список литературы

1. «Психотерапия», (2 изд) под ред. Б.Д. Корвасарского, СПБ 2002г.

2. «Психофизиология»,(3 изд) под ред. Ю.И. Александрова, СПБ 2007г.

3. «Основы психотерапии», В.С. Чудновский, Н.Ф. Чистяков, Россов на Дону 1997г.

4. «Психотерапия», М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е, Личко, М 1995г.

5. « Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики»,(3изд), СПБ 2002г.

6. «Медицинская психология» М,В. Гуськов, И.Ф. Мягков, М 1967г.

7. «Теория социальной работы», М.В Фирсов, М 2002г.

8. «Основы социальной медицины», Г.П. Артюнина, М 2005г.

9. «Основы социальной медицины», В.С. Ткаченко, М 2004г.

10. « Основы реабилитации инвалидов», Л.П. Хропылина, М 1996г.