Содержание

• Введение

1 Теоретико-методологические основы медико-социальной работы

• 1.1 Содержание и принципы медико-социальной работы
• 1.2 Задачи и функции медико-социальной работы
• 2 Технология медико-социальной работы с онкологическими больными
• 2.1 Организация онкологической помощи
• 2.2 Комплексная система медико-психолого-социальной помощи онкологическим больным
• 3 Анализ деятельности Московского Областного Онкологического Диспансера
• 3.1 Краткая характеристика диспансера
• 3.2 Роль медицинского персонала МООД г. Москвы в оказании помощи за онкологическими больными
• 3.3 Социальная реабилитация как важнейшая проблема медико-социальной работы МООД г. Москвы
• Заключение
• Список использованной литературы

Введение

В России во всех сферах общественной, экономической и социальной жизни происходят глобальные перемены. Социальные процессы привели в движение огромные общественные силы, высветили широчайший диапазон мнений. Обеспечение в этих условиях консолидации всех прогрессивных сил общества, их максимальное сосредоточение на конструктивных процессах и оказание помощи незащищенным слоям населения становится сегодня главной задачей социальных служб и всего общества в целом. В новых условиях все более очевидной становится необходимость учёта своего собственного и положительного опыта социальной деятельности других стран, а также влияния на социальную работу культурно-правовых и экономических факторов.

Современное состояние социальной работы в России, а также в мировом сообществе требует к себе самого пристального внимания правительств, научных сил, национальных систем социальной работы и практических социальных работников. Значение социальной работы в перспективе объективно будет возрастать, и прежде всего, в связи со следующими тенденциями: демографические изменения, в особенности увеличение числа престарелых; снижение показателей здоровья населения, рост уровня безработицы и другие.

Реализация медико-социальной программы, безусловно, снизит остроту проблемы недостаточного финансирования онкологической службы и других ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь больным со злокачественными новообразованиями. Однако ввиду постоянного роста цен на лекарственные препараты даже при значительном увеличении объема финансовых средств, выделяемых на проведение химиотерапии, уже в ближайшее время может возникнуть дефицит финансовых ресурсов. В связи с ростом заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, увеличением показателей пятилетней выживаемости государственное регулирование системы лекарственной помощи больным со злокачественными новообразованиями либо за счет регулирования цен на дорогостоящие лекарственные препараты, используемые в онкологии, либо за счет регулирования прибыли производителей и поставщиков лекарственных препаратов, является актуальной проблемой, требующей неотложного решения. В противном случае на фоне обогащения фармацевтических организаций и недостаточного финансирования учреждений, оказывающих медицинскую помощь при злокачественных новообразованиях, сохранится порочная, крайне негуманная практика привлечения личных средств одной из наиболее тяжелых групп пациентов для проведения лечения с использованием современных эффективных препаратов.

Актуальность темы исследования обусловлена тесной взаимосвязи социальных факторов и уровня здоровья, что привело к возникновению и становлению медико-социальной работы как специализированного направления социальной работы в области охраны здоровья.

Целью работы является достижение оптимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц с физической и психической онкологической патологией, а также социальным неблагополучием.

Объектом работы является медико-социальная работа в Московском Областном Онкологическом Диспансере.

Предметом работы является онкологические больные, имеющие медицинские и психологические проблемы в условиях реабилитации (стационара).

Поэтому, вытекают следующие задачи:

- рассмотреть содержание медико-социальной работы в современных условиях;

- дать характеристику социальной реабилитации как специфики медико-социальной работы с онкологическими больными;

- доказать, что роль медицинской сестры играет главнейшую роль в оказании помощи за онкологическими больными.

1 Теоретико-методологические основы медико-социальной работы

1.1 Содержание и принципы медико-социальной работы

В современных условиях усугубления социальных проблем в нашей стране, снижения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных задач медицинского и социального характера на качественно новом уровне. Возникла необходимость создания новых механизмов, форм и методов медико-социальной помощи населению как новых социальных технологий, которые обеспечат гражданам комплексные социальные услуги в случае заболевания, утраты трудоспособности и т.д. и будут способствовать решению связанных со здоровьем социальных проблем. Вследствие этого в 90-е гг., в России стала развиваться медико-социальная работа как качественно новое направление социальной работы и вид профессиональной деятельности. Ее становление обусловлено современным состоянием здравоохранения, социальной защиты населения, других социальных институтов в условиях реформирования экономического уклада и структуры общественных отношений.

Практика свидетельствует о том, что специалист социальной работы, стремящийся оказать профессиональную помощь своему клиенту, обязан владеть теоретическими и практическими знаниями в области медицины и здравоохранения. Независимо от специализации и рабочего места, он участвует в решении проблем индивидуального и общественного здоровья.

Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Поэтому социальная работа рассматривается как деятельность, родственная врачеванию. Проблема здоровья, будучи глобальной, неотъемлема от других проблем человека. Здоровье актуально во все периоды индивидуального развития организма.

Имея много общего с медицинской помощью и деятельностью органов здравоохранения в целом, медико-социальная работа не выходит за рамки своей компетенции, не претендует на выполнение лечебных функций, а предусматривает тесное взаимодействие социальных работников с медицинским персоналом и четкое разграничение ответственности.

В организации медико-социальной работы целесообразно придерживаться принципов, предложенных Ю.В. Валентиком, О.В. Зыковым, М.Г. Цетлины. Таковыми являются экосистемность, полимодальность, солидарность, конструктивная стимуляция, континуальность.

Экосистемность. Учёт всей системы взаимоотношений человека и окружающей его среды в данной проблемной парадигме, системный анализ взаимосвязей между всеми элементами конкретной проблемной жизненной ситуации и определение на его основе совокупности социально-функциональных действий. Мартыненко А. В. Теоретические и организационно-методические основы медико-социальной работы: Автореф. Дисс. Д-ра мед. Наук. - М.: НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н. А. Семашко, 2001. - 73 с.

Полимодальность. Сочетание в медико-социальной работе различных подходов, способов действия, функционально ориентированных на конкретную цель, на конкретный проблемный контингент, социально уязвимую или дезадаптированную группу населения; исходно заданных, типовых в методологическом плане - использующих отдельные конкретные методы, типовые способы действий.

Солидарность. Сочетанное и согласованное организационное взаимодействие в процессе медико-социальной работы государственных учреждений, действующих в любой сфере, и учреждений, входящих в структуры организаций с разной формой собственности.

Конструктивная стимуляция. Отказ социальных служб от исключительно патерналистских форм помощи и опеки, порождающих у их субъектов пассивное иждивенчество, и смещение акцента на развитие и поощрение личной активности и ответственности клиентов, максимальное использование и развитие их ресурсов.

Континуальность. Непрерывность, цельность, функциональная динамичность и плановость медико-социальной работы, понимание ее как процесса, использование континуального подхода к ее практике - с обязательным планированием последовательных этапов деятельности на основе определения «шагов» постепенного достижения конкретных целей в виде суммы действий и наблюдающихся значимых изменений статуса субъектов помощи.

Эти принципы могут быть дополнены следущими:

Взаимопомощь. При взаимопомощи людей связывает общность забот, труда, взаимопонимание. Группы взаимопомощи подразумевают участие специалиста в процессе реабилитации, адаптации, а также медико-социальной помощи. Группа взаимопомощи - это коллектив людей объединенных одной жизненной проблемой или ситуацией. Это может быть хроническое заболевание или зависимость, от которой участники группы хотят избавиться. Участники группы делятся своими чувствами и накопленным опытом, и это дает каждому уникальное чувство сопереживания и взаимной поддержки, а также позволяет собрать воедино имеющуюся практическую информацию и способы преодоления трудностей. В таких группах участвуют специалисты по социальной работе и другие специалисты. В центре внимания многих групп стоит психотерапевтический процесс - стремление помочь участникам преодолеть кризисную ситуацию или дать им моральные силы для борьбы за свое здоровье и благополучие. Важной задачей групп может быть осознание и защита участниками своих прав и интересов, привлечение внимания общества и государственных структур к своей проблеме и борьба за перемены в общественном мнении и политике государства.

Комплексность. Комплексность - единовременный "охват" человека с инвалидностью всеми специалистами, взаимодействие их в ходе реабилитационного воздействия.

Принцип гуманизма включает в себя не только милосердие к людям, цивилизацию любви, предполагающую любовь к человеку, народам, культуре, но и рациональность организации помощи человеку не в абстрактных, а конкретных формах. Это не только призыв любить ближнего, но и оптимальный путь к выживанию, спасению. Русский философ Н. Бердяев говорил о российском менталитете как о содержащем жалостливый гуманизм в отличие от западного рационализма. Вместе с тем, совершенно очевидна невозможность оказания помощи людям, основанной исключительно на традициях жалости. Конкретный гуманизм включает профилактику риска (наркомании, преступности, суицида, голода, обнищания), культурное и профессиональное развитие граждан, защиту прав, организацию детского воспитания, уважение к другой культуре. Чем более развито правовое общество, тем гарантированней социальная защита и успех медико-социальной работы. Привычная позиция ответственности человека перед обществом предполагает и ответственность самого общества перед человеком. Социальная работа: теория и практика: Учеб. пособие / Отв. ред. д. и. н., проф. Е. И. Холостова, д. и. н., проф. А. С. Сорвина. - М., ИНФРА-М, 2001. - 66 с.

Личностный подход к клиенту как принцип медико-социальной работы акцентирует внимание на человеке как личности, уникуме, индивидуальности. Человек есть единство уникального и универсального, биологического и социального, со своими собственными потребностями и возможностями. Личностный подход предусматривает поиск возможной одарённости, нераскрытых способностей, индивидуализацию в подходе к группе, знание особенностей и этапов социализации. Необходимо понять, а не осуждать клиента, не вызывать чувство страха и ненависти, не быть высокомерным по отношению к нему, не навязывать своё мнение насильно, а привлекать его к сотрудничеству на основе добровольности и свободы выбора, сберегать его личностное достоинство и самоуважение.

Принцип доверия к клиенту и поддержания доверия клиента к специалисту. Только на этих основаниях возможно расположить клиента к взаимопониманию и взаимодействию.

Принцип модальности предполагает гибкий подход с учётом конкретного региона, специфики личности клиента, его пола, возраста, характера, культуры, традиций, религий. Принцип перманентности означает требование непрерывности как в социальной так и в медико-социальной работе, недопустимости прекращения коррекционных, терапевтических и поддерживающих действий, разработки индивидуальных программ, действующих на протяжении жизненного пути клиента.

Принцип посредничества связан с работой в комплексе, системе, команде. Это связано с мультидисциплинарностью самой теории медико-социальной работы.

Принцип компетентности ориентирует на знания, умения и профессионализм, сопровождается рефлексией «не навреди», сочетанием профессиональных и непрофессиональных (домашнее лечение) форм поддержки и терапии. Этот принцип предполагает заботу о кадрах, повышении их квалификации, переобучении, дополнительном образовании, их специальной стажировке.В.А. Якунин (1998) выделяет внутренние критерии успешности обучения и воспитания специалиста: общая и профессиональная компетентность; профессиональная направленность и учебная мотивация; активность; творчество; умственная самостоятельность; способность к самоуправлению. Внешние: адаптация выпускника на производстве; профессиональная устойчивость (или миграция); темпы роста профессионального мастерства и связанное с ним должностное продвижение.

На основе принципов строится медико-социальная работа как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленный на восстановление, сохранение и укрепление здоровья. Она принципиально изменяет комплексную помощь в области охраны здоровья, так как предполагает проведение системных медико-социальных воздействий на более ранних этапах развития болезненных процессов и социальной дезадаптации, потенциально ведущих к тяжелым осложнениям, инвалидности. Таким образом, медико-социальная работа приобретает не только выраженную реабилитационную, но и профилактическую направленность.

Медико-социальная работа профилактического направления включает выполнение мероприятий по предупреждению социально-зависимых нарушений соматического, психического и репродуктивного здоровья; формирование установок на здоровый образ жизни, обеспечение доступа к информации по вопросам здоровья, участие в разработке целевых программ медико-социальной помощи на различных уровнях, социальное администрирование, обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья и др.

Медико-социальная работа патогенетического (реабилитационного) направления включает мероприятия по организации медико-социальной помощи, проведение медико-социальной экспертизы, осуществление медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов, социальную работу в отдельных областях медицины и здравоохранения, коррекцию психического статуса клиента, обеспечение преемственности во взаимодействии специалистов смежных профессий и др. Специфика социальной работы, направленной на оказание медико-социальной помощи, определяет особенности медико-социальной работы как важной прикладной компоненты социальной медицины. Технологии социальной работы: Учебник / Под общ. Ред. проф. Е. И. Холостовой. - М.: ИНФРА-М, 2004. - 32 с.

Являясь видом мультидисциплинарной деятельности и реализуясь в области взаимных интересов здравоохранения и социальной защиты населения, медико-социальная работа использует формы и методы, сложившиеся в системе здравоохранения - профилактические, реабилитационные, психотерапевтические и др.; в системе социальной защиты населения - социальное консультирование, социальные пособия, социальное обслуживание на дому, социальное обслуживание в стационарных учреждениях, организация дневного пребывания в учреждениях социального обслуживания, предоставление временного приюта и др.

Интегрируя подходы отечественных и зарубежных авторов к определению сущностного содержания социальной работы, А.М. Панов выделяет три аспекта этого вида деятельности:

- оказание помощи отдельному человеку или группе лиц в сложной жизненной ситуации путем реабилитации, консультирования, использования других видов социальных услуг;

- развитие потенциала самопомощи лиц, попавших в сложную жизненную ситуацию;

- влияние на формирование и реализацию социально-экономической политики на всех уровнях с целью обеспечения социально здоровой среды жизнеобитания и жизнедеятельности человека, создание системы поддержки нуждающимся лицам.

Указанные три аспекта составляют основу содержания и медико-социальной работы как вида профессиональной деятельности при оказании медико-социальной помощи. Необходимо отметить, что медико-социальная помощь включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, а также выплату пособия по временной нетрудоспособности. Гончаренко В.Л., Мартыненко А.В., Стародубов В.И. Совершенствование управления социальной работой и повышение эффективности медико-социальной помощи // Здравоохранение Российской Федерации, 2003, № 3. С. 32

Паллиативная помощь -- это направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, столкнувшихся с трудностями смертельного заболевания, путём предотвращения страдания и избавления от него благодаря ранней диагностике, тщательной оценке и лечению боли и других физических, психосоциальных и духовных проблем (определение ВОЗ).

Паллиативная помощь должна начинаться на ранних стадиях прогрессирующего неизлечимого заболевания. Она устраняет или облегчает проявления такого заболевания, когда средства исцеляющей медицины помочь уже не могут. Для неё не имеет значения локализация заболевания, возраст больного и вид патологии. Основным в паллиативной медицине является оценка предполагаемого прогноза и связанных с этим конкретных потребностей каждого больного и членов его семьи.

Паллиативная помощь не ускоряет и не оттягивает смерть. Она утверждает жизнь и воспринимает умирание как нормальный процесс. Объединяя психологические, социальные и духовные аспекты, паллиативная помощь помогает пациентам примириться со своей смертью так полно, как только это возможно, и позволяет пациенту жить настолько активно и творчески до самой смерти, насколько это для них возможно. Паллиативная помощь также предлагает систему поддержки семьям во время болезни пациента и в период утраты.

В соответствии с определением паллиативная помощь:

* утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный закономерный процесс;

* не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;

* старается насколько возможно долго обеспечить больному активный образ жизни;

* предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период переживания тяжелой утраты;

* использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;

* улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни;

* при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения может продлить жизнь больного.

Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов - это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением) и медицинская помощь в последние месяцы, дни и часы жизни. Именно помощи больному в конце жизни в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существует много профессиональных тонкостей, необходимых для облегчения страдания, которые может решить только подготовленный врач. Ведь и умирающему больному, как считают многие специалисты, должна быть оказана квалифицированная медицинская помощь.

В настоящее время «помощь (больному) в конце жизни» (end-of-life care) выделена как самостоятельное направление паллиативной помощи, а в ряде стран и медицины вообще. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что хоспис - это не лечебное учреждение, это - философия. Иными словами паллиативная помощь - это избавление больного и умирающего от страдания. Е. Кассел подчеркивал, что «тело не страдает, страдает все человеческое существо». Страдание складывается их многих компонентов: боль; другие тяжелые физические симптомы; невозможность двигаться; ограничение жизнедеятельности; невозможность себя обслуживать; ощущение собственной беспомощности и обузы для окружающих, чувство вины; страх и беспомощность в связи с ожиданием приближающейся смерти; чувство горечи из-за незавершенных дел и невыполненных обязательств.

Цели и задачи паллиативной помощи:

1. Адекватное обезболивание и купирование других физических симптомов.

2. Психологическая поддержка больного и ухаживающих родственников.

3. Выработка отношения к смерти как к нормальному этапу пути человека.

4. Удовлетворение духовных потребностей больного и его близких.

5. Решение социальных и юридических вопросов.

6. Решение вопросов медицинской биоэтики.

По мнению специалистов паллиативной помощи [8] критериями отбора являются:

* ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.;

* очевидность того факта, что последующие попытки лечения нецелесообразны (в том числе твердая уверенность специалистов в правильности поставленного диагноза);

* наличие у больного жалоб и симптомов (дискомфорта), которые требуют специальных знаний и умений для проведения симптоматической терапии и ухода.

1.2 Задачи и функции медико-социальной работы

Медико-социальная работа - это вид профессиональной деятельности, который способствует восстановлению, сохранению и укреплению здоровья путем решения проблем клиента, оказавшегося в сложной жизненной ситуации.

В каждой междисциплинарной профессии происходит закономерный процесс определения границ своей профессиональной компетенции, т.е. выбора более узкой, конкретной специализации. Это в полной мере относится и к сфере медико-социальной работы.

Необходимо четкое разграничение функций медицинских и социальных работников. Обобщенные специальные функции можно разделить на три группы: медико-ориентированные, социально- ориентированные и интегративные.

Медико-ориентированные функции:

- организация медицинской помощи и ухода за больными;

- оказание медико-социальной помощи семье;

- медико-социальный патронаж различных групп;

- оказание медико-социальной помощи хроническим больным;

- организация паллиативной помощи умирающим;

- предупреждение рецидивов основного заболевания, выхода на инвалидность, смертности (вторичная и третичная профилактика);

- санитарно-гигиеническое просвещение;

- информирование клиента о его правах на медико-социальную помощь и порядке ее оказания с учетом специфики проблем и др.

Социально-ориентированные функции:

- обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья и оказания медико-социальной помощи;

- представление в органах власти интересов лиц, нуждающихся в медико-социальной помощи;

- содействие в предупреждении общественно опасных действий;

- оформление опеки и попечительства;

- участие в проведении социально-гигиенического мониторинга;

- участие в создании реабилитационной социально-бытовой инфраструктуры для нуждающихся категорий населения;

- обеспечение доступа клиентов к информации по вопросам здоровья, состояния среды обитания, качества продовольственного сырья и продуктов питания;

- информирование клиентов о льготах, пособиях и других видах социальной защиты;

- содействие клиентам в решении социально-бытовых и жилищных проблем, получении пенсий, пособий и выплат;

- семейное консультирование и семейная психокоррекция;

- психотерапия, психическая саморегуляция;

- коммуникативный тренинг, тренинг социальных навыков и др.

Интегративные функции:

- комплексная оценка социального статуса клиента;

- содействие выполнению профилактических мероприятий социально зависимых нарушений соматического, психического и репродуктивного здоровья на индивидуальном, групповом и территориальном уровнях;

- формирование установок клиента, группы, населения на здоровый образ жизни;

- проведение медико-социальной экспертизы;

- осуществление медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов;

- проведение социальной работы в психиатрии, наркологии, онкологии, гериатрии, хирургии и других областях клинической медицины;

Основу медико-социальной работы должны составлять возрастно-половые данные пациентов, учет профессиональной деятельности, адаптационных ресурсов, состояние медико-социальной среды.

Объектом медико-социальной работы являются различные контингенты лиц, имеющие выраженные медицинские и социальные проблемы, которые тесно взаимосвязаны и их решение затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий. Работа с такими контингентами одинаково тяжела и недостаточно эффективна как для медицинских работников, так и для специалистов социальных служб, поскольку неизбежно они оказываются перед кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции. К таким контингентам относятся длительно, часто и тяжело болеющие, инвалиды, социально дезадаптированные лица и др.

В ряде случаев социальная работа может сыграть решающую роль в предупреждении заболеваний, социальной адаптации пациентов, возвращении их к трудовой деятельности.

Обозначая место медико-социальной работы среди смежных видов деятельности, необходимо отметить координирующую роль специалиста по социальной работе в разрешении всего комплекса проблем клиента, оказавшегося в сложной жизненной ситуации и требующего соучастия специалистов смежных профессий - врачей, психологов, педагогов, юристов и др. Мартыненко А.В. Медико-социальная работа: теория, технологии, образование. -- М.: Наука, 1999. -125 с.

Основным видом медико-социальной работы является медико-социальная реабилитация.

Медико-социальная реабилитация - это система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на восстановление социального статуса человека с инвалидностью, достижение им материальной независимости, и его социальная адаптация.

Медицинская реабилитация включает комплекс медицинских мер воздействия на человека, направленных на восстановление нарушенных или утраченных функций организма, приведших к инвалидности. Целью этих мер является восстановление, поддержание и охрана здоровья человека с инвалидностью.

Во многих поликлиниках и медицинских учреждениях организуется отделение медико-социальной помощи, которое имеет своей целью реализацию медико-социальных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения; социальную и правовую защиту и поддержку, профилактику и снижение заболеваемости; формирование потребности в здоровом образе жизни.

Объем оказываемой медико-социальной помощи определяется администрацией поликлиники по согласованию с вышестоящими органами здравоохранения. Деятельность отделения строится на основе законодательства Российской Федерации, директивных документов вышестоящих органов, приказов и распоряжений администрации поликлиники.

Основными задачами отделения медико-социальной помощи являются:

Медико-социальный патронаж в семье, выявление в них лиц, имеющих факторы социального риска и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке.

Патронаж дает возможность наблюдать семью в ее естественных условиях, что позволяет выявить больше информации, чем лежит на поверхности.

Патронаж может проводиться со следующими целями:

- диагностические: ознакомление с условиями жизни, изучение возможных факторов риска (медицинских, социальных, бытовых), исследование сложившихся проблемных ситуаций;

- контрольные: оценка состояния семьи и ребенка, динамика проблем (если контакт с семьей повторный); анализ хода реабилитационных мероприятий, выполнение родителями рекомендаций.

Патронажи могут быть единичными или регулярными в зависимости от выбранной стратегии работы (долгосрочной или краткосрочной) с данной семьей. Медико-социальная работа / Российская энциклопедия социальной работы. -- М., 2002. - 69 с.

С запланированной периодичностью проводятся патронажи семей, имеющих конкретные проблемы. Например, неоднократно посещаются семьи, воспитывающие детей-инвалидов первого года жизни, с целью помочь преодолеть психотравмирующую ситуацию рождения больного ребенка, своевременно разрешить ряд социально-правовых вопросов (оформление инвалидности), освоить необходимые навыки по уходу и развитию ребенка.

Регулярные патронажи проводятся в отношении неблагополучных семей и прежде всего асоциальных семей, постоянное наблюдение за которыми в какой-то мере дисциплинирует их, а также позволяет своевременно выявлять и противодействовать возникающим кризисным ситуациям.

Наряду с патронажем, занимающим важное место в деятельности медико-социального отделения, следует выделить оказание психологической помощи на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности, в том числе и путем анонимного приема, а также консультирование по широкому спектру вопросов. Медицина и социальная работа: Методологический семинар / Отв. ред. и сост. А.В. Мартыненко. - М.: Инст. социальной работы, 2005. - 73 с.

2 Технология медико-социальной работы с онкологическими больными

2.1 Организация онкологической помощи

Организация онкологической помощи на современном этапе предполагает дальнейшее совершенствование профилактической работы, разработку и внедрение территориальных комплексных целевых программ противораковой борьбы. Во многих районах края, где не проводятся регулярные профилактические осмотры населения, выявляются самые высокие показатели заболеваемости раком кожи. Среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли при профилактических осмотрах в среднем рак кожи выявлен в 2005 - 2006гг. в 6,8% случаев, что в 2,0 раза ниже уровня 1995 - 1996 гг. (13,8%). Анализ показателей активной выявляемости рака кожи в крае свидетельствует о полном отсутствии во многих районах системы профилактических и скрининговых обследований населения. Сложившаяся ситуация позволяет утверждать, что известные формы организации выявления злокачественных опухолей малоэффективны: профилактические осмотры населения проводятся формально, без учета принятых при их проведении стандартов; недостаточный уровень контроля за результативностью профилактических осмотров; низкий уровень санитарной культуры населения; практическое отсутствие роли административных, экономических, организационных рычагов стимулирования выявляемости рака кожи.

Следовательно, рост заболеваемости раком кожи требует улучшения ранней диагностики больных с этой патологией. Далее рассмотрим алгоритм первоначальной диагностики рака кожи (рис.1).

Рис. 1 Алгоритм первоначальной диагностики рака кожи

Ведущая роль для ранней диагностики злокачественных новообразований кожи принадлежит врачу-дерматологу. При первичном осмотре дерматолог определяет группу здоровых лиц, осмотр которых проводится через год, группу больных различными дерматозами, в том числе опухолевидными, требующими наблюдения и лечения в зависимости от нозологической принадлежности и состояния больного, и группу повышенного риска рака кожи. Активное наблюдение за лицами, включенными в группу повышенного онкологического риска, должно осуществляться дерматологами, путем их осмотра 2 раза в год или более в зависимости от природы заболевания. При необходимости к осмотру привлекается онколог, при показаниях проводится морфологическое исследование. Пациенты с облигатными предраковыми дерматозами должны направляться на обследование и лечение к онкологу и наблюдаться у него.

Таким образом, разработанная система эффективной профилактики и ранней диагностики рака кожи включает три этапа оказания медицинской помощи. На первом уровне медицинская помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических учреждениях общей лечебной сети: хирургом, терапевтом, врачом общей практики, семейным врачом. Задачи, решаемые на данном уровне: организация и проведение регулярных массовых профилактических осмотров населения с целью своевременного выявления рака и предраковых заболеваний кожи, учет больных с выявленной патологией и контроль за дальнейшим лечебно-диагностическим процессом, организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по различным аспектам проблемы сохранения онкологического здоровья. На втором уровне медицинская помощь оказывается как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в хирургических отделениях многопрофильных больниц - районными онкологами и дерматологами в поликлиниках и центральных районных больницах. Задачи: проведение высокоинформативной уточняющей диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний кожи, направление больных с выявленным раком и облигатным предраком на третий уровень медицинской помощи, организация и проведение диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями кожи. На третьем уровне медицинская помощь оказывается специалистами в учреждениях онкологической службы. Здесь решаются следующие задачи: завершение диагностического процесса, проведение противоопухолевого лечения, проведение эффективной диспансеризации больных со злокачественными заболеваниями кожи, организационно-методическое руководство мероприятиями по борьбе со злокачественными новообразованиями кожи, проводимыми медицинскими учреждениями административных территорий края. Технология использования предлагаемой системы профилактики и ранней диагностики предполагает стандартизацию мероприятий, тактики и способов решения задач на каждом уровне медицинской помощи.

Перспективным направлением в развитии онкологической службы является концентрация больных со злокачественными опухолями в специализированных онкологических стационарах с целью их адекватного и эффективного лечения на современном уровне, с учетом использования всех трех методов лечения онкологических больных - хирургического, лучевого и химиотерапевтического. Дальнейшее развитие должна получить амбулаторная онкологическая сеть с целью максимального ее приближения к населению. Укрепление связи между онкологической службой и общей лечебной сетью по-прежнему представляется одной из важнейших задач, так как именно в учреждениях общей лечебной сети осуществляется первоначальный контакт врача с онкологическими больными. Актуальность проведения в средствах массовой информации противораковой пропаганды в настоящее время определяется острой необходимостью ввиду того обстоятельства, что в нашей стране в сознании большей части населения причины заболеваемости раком связываются большей частью либо с неблагополучной наследственностью, или с плохой экологией, но никак не со стилем жизни человека, который зависит только от него самого. Основы социальной работы. Учебник. / Отв. ред. ПД. Павленок. -- М., 1999. - 89 с.

2.2 Комплексная система медико-психолого-социальной помощи онкологическим больным

Каждый человек, который волею судьбы сталкивается с этим недугом, независимо от его общественного положения и социального статуса, не может миновать осознания и чувства той безысходности, обречённости и беспомощности перед этим тяжелейшим заболеванием.

Именно в этом статусе - онкологического пациента - люди глубже всего и острее начинают ценить и понимать важность и значимость таких простых, но вместе с тем, просто бесценных качеств, как человеческая доброта, забота и внимание.

Никакое обезболивающее и успокаивающее средство не сможет сравниться и не сможет заменить собой живого и доверительного общения, теплоты искренней душевной поддержки, идущей из самого сердца.

Никакое лекарство не сможет так облегчить душевного состояния и придать сил для дальнейшей борьбы, как бескорыстная человеческая забота, искренняя поддержка и помощь со стороны ближнего, пусть даже совсем незнакомого человека.

Несмотря на все успехи и достижения современной медицины в области борьбы с раковыми заболеваниями, там остаётся ещё много нерешенных вопросов и проблем. Одна из весьма актуальных - проблема помощи тем больным, которые прошли полный курс запланированного лечения, но перед болезнью которых по тем или иным причинам официальная медицина оказалась бессильна. Среди них есть пациенты, которые вместе со своими ближайшими родственниками продолжают вести борьбу с недугом и после окончания официального курса лечения.

Именно эта категория пациентов острее всего нуждается в различных формах постлечебного сопровождения и контроля, а также реабилитации и психолого-социальной адаптации для преодоления или смягчения бремени болезни.

По оценкам специалистов, в Москве общее количество таких пациентов составляет не менее 15 тыс. человек ежегодно.

Таким образом, складывается совершенно ненормальная ситуация, когда после прохождения специального лечения онкозаболевания (лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое вмешательство и др.), неизбежно неблагоприятно влияющих на физиологическое и психическое состояние больных, большинство из них остается практически наедине с тяжелым бременем болезни и побочными последствиями лечения, поскольку система дальнейшего сопровождения пациента, реабилитации и адаптации отсутствует.

Иными словами, после окончания курса официального лечения пациенты и семьи, в том числе воспитывающие детей с тяжелыми соматическими заболеваниями, оказываются в травмирующей ситуации полной дезориентации и незнания направления дальнейших действий. Такая ситуация сложилась из-за отсутствия в стране соответствующей информационной службы, так и системы оказания нужной комплексной медико-психолого-социальной помощи (МПС). Из-за этого большинству пациентов приходится самостоятельно искать и выбирать стратегию дальнейшей борьбы с недугом или стратегию смягчения бремени болезни, не имея к тому же ни консультативной, ни финансовой поддержки.

Не всегда пациенты и их родственники избирают верную стратегию и тактику борьбы с заболеванием; некоторые из них становятся жертвами недобросовестной и навязчивой рекламы, шарлатанов и псевдоспециалистов многочисленной и активно развивающейся сети нетрадиционной медицины и альтернативной онкологии. Социальная работа. Российский Энциклопедический словарь./ Под общ. ред. В.И. Жукова. -- М., 1999. - 210 с.

Проблемы паллиативной и комплементарной онкологии, включающие работу с онкологическими пациентами и семьями, воспитывающими детей с тяжелыми соматическими заболеваниями, в мировой практике уже достаточно давно изучаются и реализуются практически на основе комплексных протоколов лечения и комплексных программ МПС реабилитации, адаптации и индивидуального сопровождения. В этом отношении очень хорошо зарекомендовал себя опыт работы Великобритании и скандинавских государствах. Как показывают исследования группы Т. Рисберга при университетской клинике г. Тромсо (Норвегия) и Е. Эрнст из отделения паллиативной онкологии Университета Эксетера и Плимута (Великобритания), у большинства пациентов, участвовавших в этих программах, сроки выживаемости значительно превосходят первоначальные прогнозы, при существенном улучшении качества жизни.

Практика работы таких программ за рубежом наглядно показывает, что следование всем условиям и этапам МПС программ, осуществляемое под контролем и наблюдением соответствующих специалистов, способствует не только профилактике рецидивов заболевания, но и значительному улучшению качества жизни онкологических пациентов. Кроме того, при этом происходит и существенное повышение общего потенциала организма и улучшение качества жизни пациента за счёт мобилизации его внутренних резервов и возможностей.

Таким образом, целью комплексных программ МПС реабилитации и адаптации онкологических пациентов является закрепление на максимально длительное время результата основного лечения и сведение к минимуму возможности рецидива онкозаболевания при максимально возможном улучшении качества жизни пациента.

Достигается эта цель посредством поэтапного и ступенчатого вовлечения пациента, завершившего полный курс специального противоопухолевого лечения, в работу по соответствующей программе.

По сути, комплексные программы МПС реабилитации и адаптации - это достаточно слаженная, и организованная система сопровождения и взаимопомощи для онкологических пациентов.

Каждый из трех аспектов МПС программы важен по-своему.

* Мероприятия медицинского характера (применение обезболивающих препаратов, иммуномодуляторов, БАД, ПД, использование приборов биологической стимуляции и коррекции, детоксикация, диетотерапия, а также специальные процедуры кислородотерапии, озонотерапии и др.), включая, собственно, и сам процесс лечения онкологического заболевания, послелечебный контроль и оперативное наблюдение за состоянием пациента, относятся, прежде всего, к медицинскому аспекту. Медицинский аспект крайне важен в комплексных МПС программах реабилитации и адаптации, поскольку он обеспечивает целостный концептуальный подход в работе с пациентом от момента установления диагноза и начала лечения. Кроме того, все этапы работы с пациентом оказываются связанными между собой в единый процесс, при котором обеспечивается оперативное наблюдение и контроль за изменением состояния пациента. Социальная работа в учреждениях здравоохранения. -- М., 2002. - 115 с.

* Психологический аспект важен для соответствующей подготовки пациента и настройки его на решение стоящих перед ним задач конкретной МПС программы. Этот этап крайне важен для выработки у пациентов на ближайшую перспективу чёткой внутренней программы действий и главное - состояния внутренней готовности (намерения) самостоятельно двигаться в выбранном направлении.

* Социальный аспект присутствует как практический способ мобилизации пациента к самостоятельным действиям и главное - как способ увеличения у него внутренней мотивации и ответственности в работе программы за счёт того, что он сам становится звеном и частью системы помощи другим людям.

Из числа востребованных сегодня направлений деятельности в области создания комплексной системы МПС помощи онкологическим пациентам можно выделить:

1. Создание в Москве соответствующей службы для оказания квалифицированной информационно-консультативной и финансовой помощи онкологическим пациентам и семьям, воспитывающим детей с тяжелыми соматическими заболеваниями (онкология, гематология и др.), в вопросах сопровождения, реабилитации, адаптации и преодоления бремени болезни.

2. Создание интеллектуального фонда методик, разработок и технологий для сферы паллиативной и комплементарной онкологии.

3. Создание экспериментальной МПС лаборатории для выработки единой методологии МПС помощи в вопросах реабилитации, адаптации и сопровождения онкологических пациентов, а также ряда комплексных и целевых программ МПС реабилитации, адаптации и сопровождения.

4. Создание независимого общественного экспертно-консультативного совета по вопросам альтернативной, паллиативной и комплементарной онкологии, а также системы независимой экспертизы и оценки новых, технологий, методик, препаратов (БАД, ПД и т.п.) и разработок, в составе:

- специалист-онколог,

- специалист по медицинской реабилитации,

- специалист-психотерапевт,

- специалист-диетолог,

- специалист-фитотерапевт,

- специалист-терапевт,

- специалист по паллиативной терапии.

5. Создание финансового фонда для оказания финансовой помощи онкологическим пациентам и семьям, воспитывающим детей с тяжелыми соматическими заболеваниями, в вопросах сопровождения, реабилитации, адаптации или преодоления бремени заболевания, а также для финансирования конкретных проектов и разработок в сфере паллиативной и комплементарной онкологии. Социальные и психологические проблемы онкологии: Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - М., 1999. - 45 с.

Было бы целесообразным привлечь к развитию этого проекта как ведущих специалистов страны в области онкологии, здравоохранения и медицины, так и специалистов по медицинской реабилитации, психотерапии и социально-психологической помощи.

2.3 Реабилитация онкологических больных

Медицинская помощь в индустриальных странах с высокоразвитыми системами здравоохранения подразделяется на профилактические, лечебные и реабилитационные услуги. Если первые элементы восстановительной медицины можно найти уже в древнем мире, то позднелатинское понятие rehabilitatio появилось впервые в 1439 г. в Общем каноне монашенского ордена цистерцианцев. Под этим подразумевалось полное восстановление правого положения личности в обществе. Позднее понятие "реабилитации" с его скорее юридического значения поменялось на медицинское социально-этическое. В секторе здравоохранения современных индустриальных стран произошли сложные и взаимообусловленные изменения. Возросло значение профилактики и реабилитации. Наряду с диагностикой и терапией органических болезней получили признание психосоматика и учет факторов риска, вытекающих из взаимосвязанного воздействия общества, рабочей и окружающей среды на здоровье и болезнь человека. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения /ВОЗ/ в 1990 г. была разработана и провозглашена всеобъемлющая концепция охраны и укрепления здоровья, которая учитывается все в большей мере в национальной политике здравоохранения индустриальных стран. Принципы охраны и укрепления здоровья, содержащиеся в концепции имеют значение как для профилактики, так и для реабилитации, как системе государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий направленных на эффективное и раннее возвращении больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.

Современная организация выявления, диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями, а также планирования онкологической службы выявила четкие тенденции в динамике онкологической заболеваемости в сторону ее неуклонного роста, в то же время происходит увеличение числа больных с 1-2 стадией опухолевого процесса, когда значительному числу больных можно отказаться от применения агрессивных и травматичных методов лечения приводящих к глубокой инвалидизации, в пользу функционально-щадящего лечения, имеющего высокий социальный и экономический эффект. Широкое внедрение в практику онкологии комбинированного и комплексного лечения привело к существенному увеличению продолжительности жизни онкобольных. Неуклонно растет число онкологических больных III клинической группы, состоящих на учете онкологических диспансеров и кабинетов, причем подавляющее большинство из них лица трудоспособного возраста, которые нуждаются в определении своего статуса. В то же время по статистике немалое число составляют больные с впервые выявленной 4 стадией онкозаболевания или его прогрессирование после лечения. А инвалидность, связанная со злокачественными заболеваниями занимает седьмое место в структуре инвалидности для России и стран СНГ. Таким образом вопрос реабилитации онкологических больных является чрезвычайно актуальным и сложным.

Из сказанного выше вытекают особенности проведения реабилитационных мероприятий у онкологических больных. Этапность процесса, где на каждом этапе лечения, последующего наблюдения и жизни больного применяются специальные методы реабилитации, которые позволяют возвращать больных к полноценной жизни и труду, или создавать условия комфортного существования. Максимально раннее начало лечения, непрерывность, преемственность и по возможности совместимостъ с лечебным этапом, комплексность и индивидуальность подхода.

Рассмотрим эти особенности подробнее. Возможностъ реабилитации конкретного больного рассматривается индивидуально с учетом комплекса прогностических факторов: локализация и стадия опухоли, ее морфологическое строение, характер проведенного лечения, степень анатомо-функциональных нарушений, а также общебиологические и социальные характеристики: возраст, пол, профессия, положение в обществе, семье и т. д. Очевидно, что все вероятные варианты клинического течения злокачественного заболевания возможно объединить в три группы. Группа с благоприятным прогнозом включает в себя наблюдения с 1-2 стадией опухоли, которые, как известно, имеют реальный шанс излечения от заболевания. Причем эта закономерность прослеживается для большинства локализаций поражения: легкое, желудок, шейка матки, молочная железа, гортань и т. д. И при символах Т1-2NоМо 5-ти летняя выживаемость этой группы больных достигает от 60 до 90%. Большинству пациентов при этом возможно проведение функционально щадящего и органосохранного лечения с применением методик хирургической резекции пораженного органа с сохранением функциональной части, нередко с одномонентной реконструкцией. Например лобэктомия при раке легкого, резекция желудка, сфинктерсберегающая резекция прямой кишки и т. д. А также методик точного лучевого воздействия на очаг опухоли, например при раке голосовых связок, или эффективной химиотерапии.

Прогноз заболевания приобретает более серьезный характер в группе пациентов с III стадией опухоли. Возможность проведения функционально щадящего лечения при подобной распространенности процесса весьма сужена. Чаще для адекватного удаления опухоли и лимфоузлов требуется выполнение инвалидизирующей операции в комбинации с лучевой терапией и химиотерапией, тем самым причиняя выраженный анатомофункциональный дефект. Например, гастрэктомия, пневнонэктомия, мастэктомия. В ряде случаев приводя к полной потере функции органа и сопровождаясь выраженной инвалидизацией как например, ларингэктомия с трахеостомией, ампутация конечности, резекция пищевода с эзофаго и гастростомой, обструктивная резекция толстой кишки с колостомой.

И, наконец, группа неблагоприятного прогноза с прогрессированием опухолевого процесса после неэффективного лечения II-III стадии и с впервые выявленной IV стадией заболевания. Задачей лечения данных больных заключается в замедлении по возможности прогрессирования заболевания путен применения лучевой и хиниотерапии, а также коррекции возникших нарушений функции органов, например трахеостомия при стенозе гортани и трахеи, гастростомия при опухолевой дисфагии и т. д. А также купирование хронического болевого синдрома.