Психологические особенности пациента

Размещено на http://www.allbest.ru

Содержание

1. Введение

2. Отношение врача к больному

3. Влияние болезни на мотивацию

4. Сознание болезни

5. Психологические особенности больных с различными заболеваниями

Заключение

Список литературы

Введение

Каковы наиболее общие факторы, определяющие психологические особенности больного? Больной обычно лишен возможности без ограничений делать все, что он мог делать раньше, часто вынужден изменить планы на будущее, отказаться от достижения давно намеченных и очень притягательных целей. Это вызывает состояние фрустрации, проявляющееся иногда в ощущениях гнетущего напряжения, тревожности, отчаяния, гнева и т. д. Яркий пример - необратимая потеря зрения.

Специфические проблемы возникают у больных в связи с утратой ими эстетической привлекательности при дерматите, псориазе и т. д. Болевые ощущения накладывают отпечаток на эмоциональное состояние.

Одна из распространенных форм реагирования ЦНС на внешние и внутренние вредности - астения, которой заканчивается почти каждое соматическое заболевание и каждый случай токсикоза.

Важно подчеркнуть, что все указанные факторы действуют на психику, преломляясь через индивидуальные особенности человека, хотя возможны и прямые соматогенные влияния (например, путем интоксикационных воздействий на ЦНС при заболевании почек.

Так сложное структурированное образование, внутренняя картина болезни включает в себя несколько уровней: сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не нозологической единицей, а личностью человека, она также индивидуальна и динамична, как и внутренний мир каждого из нас. При этом существует ряд исследований, обнаруживающих характерные особенности переживания больным своего состояния. психологический пациент болевой

Так, в основе концепции В.Д. Менделевича («Терминологические основы феноменологической диагностики») находится представление о том, что тип реагирования на определенное заболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния).

Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания - своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Что полезно знать врачу о больном и учитывать при общении с ним? (Это мы узнаем во 2 пунке).

2. Отношение врача к больному

1. Осведомленность в вопросах медицины (особенно его знания о своем заболевании). Обычно, чем эта осведомленность больше, тем сложнее врачу общаться с пациентом, знания которого часто оказываются неполными и ошибочными. Информированность о болезни проявляется по-разному: в просьбе или требовании применить какие-то диагностические методы или средства лечения, в «самодиагностике», быстром и уверенном перечислении всех «своих» субъективных симптомов, характерных для какого-то заболевания, и т. д.

2. Внутренняя картина болезни. До сих пор одним из лучших остается определение этого понятия, данное более 50 лет назад Р. А. Лурией: «Внутренней же картиной болезни и называют все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, - все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, эффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». 

3. Отношение к врачу. С отношением к врачу обычно связаны отношение к предстоящей операции, результат психотерапевтических воздействий, соблюдение режима, эмоциональное состояние больного и даже действие лекарственных препаратов. Формируется оно в основном под влиянием установок больного, его ожиданий и потребностей, с одной стороны, и получаемых разными путями знаний о деловых и личностных качествах врача - с другой. Некоторые больные прежде всего ждут от врача сочувствия, сопереживания, доброты, а другие выше ставят в описании идеального врача его ум, высокий уровень профессиональных знаний и умений. Первое более характерно для женщин, а второе - для мужчин. Велико значение первого впечатления, произведенного врачом на больного.

4. Ведущие мотивы, ценностные ориентации, направленность личности. Именно от них во многом зависит отношение к своей болезни, возможности реабилитации. Те, кто считает здоровье самой важной ценностью, после серьезной болезни реже возвращаются на работу, чем полагающие, что здоровье важно, но есть и другие, не менее важные ценности.

5. Черты характера. Укажем лишь некоторые личностные качества больного, влияющие на его отношение к болезни и на процесс общения. Одни люди принимают ответственность за то, что с ними происходит, главным образом на себя, другие же объясняют случившееся с ними в основном обстоятельствами (судьбой, случаем и т. д.). Первые обычно больше знают о своей болезни, активнее борются с ней. Например, при диабете они строже соблюдают диету, а если здоровы, то чаще прибегают к процедурам, предохраняющим от заболеваний.

Внушаемость пациента определяет возможность без развернутого логического обоснования изменить его мысли, чувства, желания, взгляды. Она зависит как от свойств личности, так и от ситуации. Чаще внушаемыми бывают люди, характеризующиеся следующими качествами: неуверенность в себе, низкая самооценка, покорность, стеснительность, доверчивость, тревожность, высокая эмоциональность, слабое логическое мышление, низкий уровень развития волевых качеств, медленный темп психической деятельности. Среди ситуативных условий повышенной внушаемости особо следует отметить плохую осведомленность в обсуждаемом вопросе, дефицит времени на принятие решения, психофизическое состояние человека (эмоциональное возбуждение, утомление, стресс, расслабление и т. д.). Все это показывает, что «в руках врача» внушение часто может быть очень действенным методом влияния на больного.

Есть люди, у которых повышена склонность к переживанию генерализированного, диффузного или беспредметного страха (тревоги). Психологи определяют это как личностную тревожность. Она проявляется в ощущении беспомощности, неуверенности в себе, бессилия перед внешними факторами. Обычно тревожность повышена при нервно-психических и тяжелых соматических заболеваниях, а также у здоровых людей, переживающих последствия психической травмы.

Как правило, нелегко складываются взаимоотношения врача с больными, которым присуще другое личностное качество - догматизм. Для «догматика» важнее то, кто передал информацию, чем то, является ли она объективной, достоверной и логичной. Поэтому в беседе с ним целесообразно сослаться на мнение авторитетных специалистов.

6. Свойства темперамента. Темперамент - это индивидуально-своеобразные свойства психики, определяющие динамику психической деятельности человека, которые одинаково проявляются в разнообразной деятельности (независимо от ее содержания, целей, мотивов), остаются постоянными в зрелом возрасте и в своей взаимной связи характеризуют тип темперамента. К свойствам темперамента относятся сензитивность, реактивность, активность, соотношение реактивности и активности, темп реакций, пластичность эмоциональная возбудимость, экстраверсия или интроверсия. Укажем лишь некоторые важные для врача проявления свойств темперамента больных.

Установить контакт обычно легче с экстравертами (экстраверсия - преимущественная направленность личности во внешний мир; интроверсия - преимущественная направленность «на себя», на явления своего субъективного мира). Ригидные (негибкие) и интровертированные пациенты нередко настолько «погружены в болезнь», «захвачены» болезненными ощущениями, что постоянно думают о своей болезни и ее последствиях.

Высокую или низкую сензитивность (чувствительность) нужно учитывать при анализе субъективных симптомов, жалоб больного. Меланхолики часто их переоценивают, а флегматики - недооценивают. Высокая реактивность и эмоциональная возбудимость увеличивают вероятность конфликтов пациентов с медицинским персоналом и другими больными. Ригидность (негибкость) обычно осложняет адаптацию больного к пребыванию в стационаре, что может также вести к возникновению конфликтов. Кроме того, трудно корректировать отношение «ригидных» пациентов к своей 'болезни. У холерика нередко «язык обгоняет речь», а сообщаемая ему информация воспринимается поверхностно. Полезно «наводить» его на размышления, задавать некоторые вопросы повторно, иначе их сформулировав. Сангвиник часто недооценивает тяжесть своего заболевания. В разговоре он легко увлекается интересной темой, но без труда может переключить внимание. Флегматикам и меланхоликам нужно время на понимание и запоминание сообщаемой информации, не следует торопить их с ответами. Меланхолики к тому же обычно ранимы, впечатлительны. Они часто не высказывают свою точку зрения, даже считая ее абсолютно верной.

7. Особенности эмоциональной сферы: доминирующие эмоции, эмоциональная возбудимость, быстрота возникновения и исчезновения эмоций и чувств.

8. Особенности познавательных процессов, внимания, речи. К познавательным процессам обычно относят ощущения, восприятие, память, воображение, мышление. Несомненно, они влияют на внутреннюю картину болезни пациента и проявляются в общении. Нельзя игнорировать при беседе с ним ни плохую память, ни очень развитое воображение, ни «тугоподвижное» мышление. Так же важны свойства внимания и особенности речи, в частности, способность быстро и правильно сформулировать мысль и сообщить какую-то информацию.

Есть целый ряд так называемых познавательных стилей, которые проявляются во всей познавательной сфере человека, как бы пронизывают ее на разных уровнях - от ощущений до мышления. К ним, например, можно отнести «аналитичность - синтетичность». «Аналитик» обычно очень подробно рассказывает о своей болезни, иногда раздражая «синтетика» застреванием на мелочах, поскольку для него вообще нет мелочей (в частности и в том, что касается его здоровья). Такую же подробную информацию он стремится получить от врача. «Синтетика» удовлетворяет сообщение, содержащее выводы и рекомендации в более общем виде, а многие детали своей внутренней картины болезни он может считать несущественными и не раскрывать врачу.

Итак, очень кратко мы рассмотрели вопрос о том, что полезно знать врачу о больном. Вполне закономерен следующий вопрос: как ему получить эту информацию? Часто необходимые сведения о больном врач может узнать, исходя из анализа поведения и речевых сообщений во время общения с ним (прямая информация). Не всегда больной охотно и откровенно рассказывает о своих мыслях, чувствах, желаниях, тем более о личностных качествах (особенно негативных, социально неодобряемых). Нужно уметь ставить вопросы так, чтобы больной не догадался об их действительной направленности.

О мышлении можно судить по логичности изложения мыслей, глубине анализа фактов, обосновании выводов и т. д. В беседе часто выявляются особенности внимания и памяти. Больной иногда говорит, что в последнее время ему приходится все записывать, чтобы не забыть. «Неубеждаемость», упорное отстаивание совершенно необоснованных мыслей требуют выяснить, не имеют ли жалобы характер бреда. Особенно внимателен должен быть врач к реакции пациента на сообщение важных для него сведений (например, на предложение сделать операцию). Именно в неожиданных, стрессовых ситуациях наиболее ярко проявляются свойства темперамента.

Не следует переоценивать возможность определения эмоционального состояния больного по мимике. Нелегко бывает отличить выражение «подлинной» эмоции от попытки изобразить ее. Известно, что при неискренней, «натянутой» улыбке нижние веки не приподнимаются, «улыбается» лишь нижняя часть лица. Показано, что знание особенностей функционирования мышц лица и их роли в выражении эмоций улучшает распознавание состояний. Вот краткое описание проявления печали и горя: голова опущена, у сидящего опирается на руку; брови сближены, на лбу - продольно-поперечная складка; веки опущены; нижнее веко может быть поднято, взгляд пассивен; уголки рта опущены, центр нижней губы приподнят; руки малоподвижны; корпус расслаблен, ищет опоры, линия спины сломана; сутулость; ноги расслаблены: гипотония мускулатуры, иногда тонус повышен до скованности.

Мимика может выражать не только сиюминутное эмоциональное состояние. Если человек много думает, часто смеется или много страдает, то из-за многократного повторения соответствующей мимики формируется типичное для него выражение (экспрессия), которое свидетельствует о наиболее частом состоянии человека.

Первую (ориентировочную и не очень надежную) информацию о больном дает его тип телосложения. Напомним, как выглядят, например, астеник и пикник.

Астеник. Хрупкое телосложение, сравнительно высокий рост, плоская грудная клетка, вытянутое лицо, узкие плечи, длинные и худые нижние конечности.

Пикник. Богатая жировая ткань, малый или средний рост, расплывающееся туловище, круглая голова на короткой шее.

Дадим краткую характеристику особенностей поведения и психики для каждого типа.

Астеник. Большая (чем у пикников) эмоциональная устойчивость к стрессу. Обычно средняя (по силе) нервная система. Чаще представителей других типов имеет затруднения в общении. Концентрированное, субъективное мышление. Интровертирован. Бедная мимика. Высокая чувствительность к боли. Потребность в уединении в тяжелые минуты. Лучше, чтобы он сам регулировал межличностную дистанцию и доверительность общения с врачом.

Пикник. Более низкая, чем у астеников, эмоциональная устойчивость к стрессу, более слабая нервная система. Общительность, приветливость в общении. Выразительная мимика. Потребность в людях в тяжелую минуту.

Эту информацию о пациентах с разным типом телосложения обязательно надо в дальнейшем проверить, к тому же «абсолютно чистых» типов меньше, чем смешанных.

Сведения о больном, полученные в процессе непосредственного общения с ним, должны дополняться другими данными. Прежде всего, это сообщения родственников, среднего медицинского персонала, иногда - соседей по палате. Самые близкие для больного люди, однако, часто не замечают постепенно происходящих под влиянием болезни изменений его личности. Даже при психической патологии члены его семьи могут долго не замечать отклонения от «нормального» поведения.

Несколько других способов познания больного можно назвать «выводными»: здесь врач на основе «косвенной» информации делает предположение о психологических особенностях. К такой информации относятся, например, сведения о поле, возрасте, образовании, профессии, о социальном окружении и условиях жизни больного, о продолжительности его болезни и ранее перенесенных заболеваниях. Так, зная, что хронический больной долго и безуспешно лечился, можно с определенной долей уверенности предсказать его отношение к врачам, повышенную вероятность «ухода в болезнь», наличие астенического синдрома и т. д.

Внутренняя картина болезни зависит от возраста пациента. В частности, показано, что в молодости (18-30 лет) болезнь часто недооценивается. Заострены переживания не по поводу факта самой болезни, а из-за ситуации, которая обусловлена заболеванием, его резонансом в кругу знакомых, близких. Эти больные обычно острее переживают болевые ощущения, тяжелее переносят пребывание в стационаре. В зрелом возрасте наиболее значимым является влияние болезни на возможность профессиональной деятельности и на интимную жизнь.

Некоторые психологические особенности больных можно прогнозировать по диагнозу их заболевания на основе двух типов причинно-следственных связей:

1) болезнь обусловливает специфические для нее изменения личности;

2) к определенным заболеваниям предрасположены люди со сходными личностными особенностями.

Люди, предрасположенные к заболеванию инфарктом сердечной мышцы, отличаются обычно развитым честолюбием и повышенным самоуважением, но одновременно - пессимизмом (к чему все усилия?). (Цит. по: Эльштейн Н. В. Диалог о медицине. Таллинн, «Валгус», 1986.) Для больных с предъязвенными состояниями двенадцатиперстной кишки характерны ригидность, тревожность, неуверенность в себе, пессимистический прогноз и оценка любого препятствия как непреодолимого. При сахарном диабете основные нарушения психики выражаются в сильной раздражительности и быстрой утомляемости, что затрудняет общение с больными. Их повышенная эмоциональность часто ведет к конфликтам и необдуманным поступкам; иногда заметно ухудшение памяти.

Наконец, «выводная» информация о психологических особенностях больного может быть получена на основе учета взаимосвязей между личностными качествами. Например, часто встречаются вместе такие качества: самоуверен, хвастлив, доволен собой, волевой, энергичный, неуступчивый, агрессивный, мстительный, нечувствительный к общественному неодобрению. Этот комплекс черт обусловлен определенным отношением к себе и к другим людям и обозначается как «властность» (другой полюс - «склонность к подчинению»). Напомним и о закономерных взаимосвязях между свойствами темперамента, которые можно прогнозировать, установив его тип. Хорошо известна также классификация типов акцентуированной личности, когда отдельные черты характера чрезмерно усилены. Знать и использовать эту типологию полезно каждому врачу. 

Тип личности пациента определяет наиболее целесообразные взаимоотношения врача и больного с точки зрения отношений руководства или сотрудничества. Руководство более эффективно для больных с относительно социально незрелой личностью, нуждающихся в советах, при слабой мотивации к лечению и пассивной установке (чаще это бывает на 1-м этапе лечения).

Больные с противоположными особенностями обычно требуют взаимоотношений сотрудничества.

3. Влияние болезни на мотивацию

Структура мотиваций деонтологии сложна и многообразна, включает классовые, национальные, политические (идеологические), эстетические, психологические факторы, которые влияют на сущность, содержание и форму деонтологических принципов, норм, требований, этикета, а также их теоретическое обоснование. Из всего многообразия мотивации остановимся на медико-психологических, поскольку они приобретают возрастающую роль и вместе с тем наименее разработаны.

Существенную роль в мотивации (обосновании) деонтологических норм и требований играют психологические ситуации конкретных специальностей и психологические особенности больных. Необходимость развития медицинской психологии обусловлена потребностью совершенствования деонтологии как способа дальнейшего повышения культуры медицинского обслуживания. Медицинская психология, как известно, способна выполнять и другие специальные функции, в частности, она разрабатывает психологические тесты диагностики и ряд важных методов лечения и предупреждения болезней (анамнез, психотерапия и психопрофилактика).

М. Я. Мудров ставил в прямую зависимость искусство врачевания от умения учитывать психологию больного «Зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они исчерпываются из науки мудрости, чаще из психологии. Этим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытного откровенным, отчаянного благодетельным. Этим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания и болезни, например, нервические, иногда покоряет воле больного».

О роли психологии в медицинской практике писали также С. П. Боткин, А. И. Остроумов, И. М. Сеченов. Г. И. Россолимо. И. П. Павлов. В. М. Бехтерев и др. И, П. Павлов неоднократно говорил, что врачу непременно нужно быть еще и психологом, а Г. И. Россолимо характеризовал психологическое взаимодействие врача и больного как наиболее существенную черту медицины: «Обращаясь к врачу, больной идет как человек к человеку, но как человек более слабый к более сильному, потому что он в нем нуждается».

Преимущества одного врача перед другим обусловлены не только лекарственной терапией, так как лекарства в руках всех врачей в основном одни и те же. Отличительным фактором являются профессиональные знания и умение применить их к каждому конкретному больному с учетом его психологических и других особенностей. В одних случаях врач может убеждать больного в возможности улучшение его состояния, но его убеждения не достигают цели и не успокаивают больного, в других--врач, не распространяясь о многом, умеет завоевать у больного доверие, веру в выздоровление, что вызывает хорошее настроение и приводит к благоприятному течению заболевания. Если врач смог вызвать доверие больного и добился веры его в радостную перспективу, он с наибольшим эффектом применяет лекарственную терапию. Следовательно, врач должен обладать не только суммой знаний, но и высокими нравственными качествами, умением распознавать личность и психологию больного, располагать к себе больного. Единство доброты, спокойной мудрости, готовности понять и помочь, надежность, добродушие и теплота--все эти душевные качества объединяются понятием личного обаяния, которое, к сожалению, в педагогической практике вспоминается редко.

Для понимания психологических особенностей человека важен учет всего комплекса факторов биологического и социального порядка. С началом заболевания соотношение этих факторов изменяется и биологическая сторона болезни, во-первых, ставит социальную сторону деятельности человека в более узкие рамки, во-вторых, оказывает влияние на психологическую структуру личности. К. Маркс характеризовал болезнь как стесненную в своей свободе жизнь. Пока человек здоров, он не ощущает своих органов. Различные причины, в том числе и болезнь, могут вызвать сдвиги в жизнедеятельности организма, которые повлияют на потребности и побуждения к деятельности. Особую роль играет чувство боли, которое может изменять соотношение потребностей и определить особенность поведения больного, заставить его действовать с учетом этих новых мотивирующих факторов, имеющих специфический характер.

Влияние болезни на мотивацию поведения человека почти не изучено. П.М. Якобсон подчеркивает, что мотивационная сфера человека может измениться в определенных условиях без участия в этом процессе самой личности. Фактор боли способен оказывать влияние через эмоции на всю психическую жизнь и определить новые цели и запросы. Изменение потребностей и мотивирующих факторов может вести и к изменению личности. С этого пункта возможны прогрессивные или регрессивные тенденции в облике больного, что врачу особенно надо учитывать.

Связь болезни и личности никогда не бывает однозначной. К. А. Скворцов подчеркивал: «Больной по-разному относится к болезни или ее отдельным симптомам. Держится выше болезни, борется с ней, не обращает на нее внимания, вытесняет ее бежит из болезни, бравирует ею, считает ее позором, полностью покоряется болезни, становится ее рабом и слугой, боится болезни, любит болезнь, привыкает, ищет в ней преимущества, трагически переживает, бравирует, диссимулирует, окрашивает болезнью все свое мировоззрение». В любом случае болезнь изменяет личность больного. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма, создает возможности неблагоприятного исхода заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях.

Интероцептивные сигналы в здоровом организме обычно ощущаются. В начальной стадии заболевания сигналы о патологическом состоянии внутренних органов являются пороговыми и достигают сознания не в форме ощущений, форме эмоций. Они не имеют локального характера и отражаются в общем недомогании, плохом самочувствии и настроении. И.М. Сеченов называл это состояние «смутным валовым чувством». Оно ведет к формированию чувства и сознания болезни. Интероцептивные сигналы, будучи более инертными и стойкими, оказывают сильное воздействие на психику больного. При этом происходит изменение во всем организме, в силу чего он приспосабливается к новым условиям существования. В таких случаях врач должен прислушиваться к неопределенным жалобам, которые могут свидетельствовать о наступающей болезни.

Все ощущения и эмоции, вызванные патологическими сигналами из внутренних органов, формируют чувство болезни.

Это чувство и складывающиеся представления, сознание болезни зависят от личности больного. Е. К. Краснушкин в зависимости от личности больного и характера болезни выделял следующие состояния чувства и сознания болезни:

1)внезапное начало болезни и восприятие ее как жизненной катастрофы;

2) зависимость чувства болезни от пораженного органа;

3) характер болезненного состояния;

4) преморбидный склад личности.

4. Сознание болезни

Сознание болезни - это сложное, напряженное психическое состояние, связанное с высшей синтетической функцией личности, сознанием своего «Я». Сознательное, как ней, ищет в ней преимущества, трагически переживает, диссимулирует, окрашивает болезнью все свое мировоззрение. В любом случае болезнь изменяет личность больного. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма, сознание возможности неблагоприятного исхода заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях.

Г. И. Россолимо писал, что «... всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, выдвигая одни его стороны, затемняя другие, меняя подчас всю гармонию личности, а также и характер отношения к самому себе и ко всему окружающему, что есть все основания заключить, что врачу в своей деятельности приходится считаться не с обыкновенным человеком, а со страдающим человеком, как с особой психологической разновидностью.» Все ощущения, как известно, не тождественно психическому. В генетическом плане сознательное есть высшая форма психического. Благодаря самосознанию больной может регулировать и контролировать многие психические процессы и влиять на соматическое. Болезнь изменяет самосознание личности, сознание своего «Я». В зависимости от состояния психики больной может быть активным помощником врача или находиться в пассивном состоянии. «Здоровая личность больного человека, --пишет К. Платонов, --это лучший помощник врача, хотя у любого больного его личность уже хоть немного, но не та, что была до болезни».

М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев связывают возникновение болезней и их излечение со свойствами личности. Это соотношение проявляется в различной степени:

1) болезненное изменение личности в процессе болезни;

2) деградация и распад личности в результате болезни;

3) патологическое развитие личности;

4) патологическая реакция личности на обстоятельства жизни, в частности на свою болезнь;

5) роль личности в этиологии и патогенезе болезни.

Эти критерии соотношения личности и болезни представляют большой интерес и требуют дальнейшего развития. Медицинская этика, выдвигая в качестве нравственного принципа индивидуальный подход к больному, имеет в виду эту неразрывную взаимосвязь типичного в болезнях (нозологические формы) со всеми особенностями и неповторимыми чертами больного, как личности, не упуская из виду, что структура личности и ее психологические особенности подвергаются изменению в результате болезни. Врач должен всегда учитывать эту связь. Воздействуя на биологическое в болезни, он воздействует на личность с ее психологическими и морально-этическими свойствами.

Сознание болезни вызывает то или иное отношение больного к себе. Изменение психики больного обусловлено объективными изменениями организма, вызванными болезнью в биологической структуре, или субъективным к себе отношением. В этом последнем случае большое значение имеет соотношение логической оценки и эмоциональных реакций. Логическое суждение о своей болезни так связано с эмоциями, что последние нередко оказывают влияние и на характер логического вывода. Чаще всего эмоции приобретают такую силу, что затрудняют логический анализ своего состояния. Это положение подтверждается при исследовании психологического состояния и оценок своего положения больными врачами. Известно, что даже выдающиеся врачи в случае тяжелых заболеваний не могли объективно оценивать своего состояния, уклонялись от постановки диагноза тяжелого заболевания или, наоборот, ставили себе диагноз тяжелой болезни, когда ее не было в действительности.

Сознание болезни, таким образом, имеет объективные и субъективные причины, границы между которыми условны. Особое место в сознании болезни и переживаниях больных следует отвести прогнозу. Больной понимает возможные результаты болезни, хотя и не всегда его представления соответствуют характеру болезни. С помощью врача он стремится выяснить свое положение и возможные последствия. Прежде всего его беспокоит, наступит ли полное выздоровление; будут ли остаточные явления или осложнения; возможность наступления смерти. Только в некоторых случаях, характеризуемых как деградация личности в результате тяжелой болезни, больной не способен задаваться подобными вопросами. От того, к какому выводу приходит больной, будут зависеть состояние его психики и степень сопротивления патологическому процессу. При этом диагноз болезни интересует больного лишь постольку, поскольку он дает некоторую информацию об исходе.

Сознание болезни не всегда адекватно ее характеру. Здесь следует выделить несколько основных вариантов:

1) болезнь уже возникла и вызвала перестройку психики, но больной этого не замечает;

2) болезнь вызывает соответствующее сознание болезни и отношение к ней: сознание болезни как результат самовнушения или внушения (в том числе и ятрогении) не соответствует физическому состоянию.

Каждый из этих вариантов сознания болезни обусловливает тип поведения больного и, в свою очередь требует соответствующего отношения со стороны врача.

Психика больного складывается в результате болевых ощущений из органов, перестройки жизнедеятельности организма под воздействием патологического фактора, влияния окружающих людей (рекомендации и суждения о подобных случаях), а также собственных знаний о болезни и их последствиях. Многие субъективные наслоения, как правило, оказываются не соответствующими действительному положению больного. Врач вправе внушить больному радостные перспективы, если характер заболевания позволяет с уверенностью судить о скором выздоровлении. Если болезнь хроническая или она не может быть излечена в данное время, то врач должен рационально поддерживать веру в благополучный исход, способствовать хорошему настроению больного. Когда прогноз неясен, врач не вправе давать абсолютно обнадеживающего прогноза. Оптимизм больного должен в определенной степени соответствовать действительному его состоянию. Нельзя забывать, что чрезмерный и неадекватный оптимизм часто ведет к неосознанному нарушению режима со стороны больного и может грозить непредвиденными тяжелыми последствиями. Особенно важно учитывать это в хирургии. Для тяжело, неизлечимо больных радостное обнадеживание со стороны врача равносильно легкомыслию. О неблагоприятном исходе врач должен умолчать, осторожно поддерживая веру в выздоровление, но не возбуждать необоснованную уверенность больного в том или ином исходе.

Большое значение в психоэмоциональной реакции больного и в чувстве болезни имеет локализация патологического процесса. Становление типологических свойств психологии больного зависит от нозологической формы болезни, степени тяжести и длительности течения болезни. «Незначительные расстройства деятельности сердца, --писал И. М. Сеченов, --ведут уже за собой изменение характера человека; нервность, раздражительность женщин из 10 раз 9 зависит от болезненного состояния матки». М.И. Аствацатуров также подчеркивал специфичность эмоциональных реакций при патологии различных внутренних органов, что объясняется сложной интероцептивной связью органов с подкоркой и корой.

Врач может выделить в личности больного соматический и специфический психологический компонент в зависимости от локализации болезненного процесса. Общие эмоциональные реакции (депрессия, тревога, беспокойство, озабоченность, апатия, безразличие, эйфория и т. п.) выступают в определенном соотношении. Эти реакции не остаются постоянными, а изменяются в процессе развития болезни. Однако психологическое состояние при тех или иных болезнях имеет характерные черты. Болезнь печени сопровождается чувством печали, тоски и раздражения. Известно мужество больных пороком сердца и легкомысленное поведение значительной части больных туберкулезом, которое связано с эйфорией. Коллапс в ряде случаев при ясном сознании приводит к подавлению и безразличию к исходу болезни.

Особенно большое влияние на перестройку психики человека оказывают хронические болезни. Они могут до неузнаваемости изменить свойства личности. Жизнерадостные и общительные люди становятся замкнутыми и аутистичными. При этом следует учитывать соотношение сигнальных систем. Преобладающее положение одной из них влияет на сознание болезни и на характер взаимоотношения с врачом.

Отмеченные факторы проявляются у каждого больного в зависимости от психологических особенностей, сложившихся до появления болезни. В каждом отдельном случае врач должен учитывать социальное положение больного, уровень его интеллектуального развития, характер, волевые качества, направленность и т. п. Е. К. Краснушкин писал: «...Невысокий уровень интеллектуального развития, отсутствие необходимых знаний по болезням, неумение анализировать свои ощущения могут снизить и даже извратить сознание болезни и отношение к ней». Высокий уровень общего развития и волевые качества личности обеспечивают адекватность сознания болезни и способствуют правильному поведению больного в интересах выздоровления.

5. Психологические особенности больных с различными заболеваниями

Картина психологических особенностей больных с различными заболеваниями определяется, с одной стороны - особенностями заболевания, а с другой - предболезненной психологической характеристикой личности заболевшего.

Психологические особенности больных с заболеваниями внутренних органов. При остро выраженном начале заболевания у больных появляется чувство растерянности, страх смерти. При затяжном течении болезни снижается настроение, появляются раздражительность, возбудимость.

У больных ревматизмом в остром периоде заболевания появляются страх, тревога, растерянность. В дальнейшем снижается настроение, в тяжелых случаях, вялость апатичность сменяются появлением двигательной и речевой активности с недооценкой тяжести болезни и её последствий.

Больные прогрессирующим полиартритом обычно бывают угнетенными и депрессивными, такие больные плохо уживаются друг с другом. В противоположность этому больные с болезнью Бехтерева бывают дружными, как правило, оптимистически настроенными, принимают свою судьбу даже при неподвижном позвоночнике почти с улыбкой.

В начальном периоде формирования пороков клапанного аппарата появляются неприятные ощущения, больные фиксируют внимание на работе сердца, у них появляется страх смерти от остановки сердца.

При гипертонической болезни большинство больных в начальной стадии адекватно оценивают состояние своего здоровья, выполняют рекомендации врачей. Люди с тревожно-мнительным характером повышение артериального давления воспринимают как катастрофу. У них внимание фиксируется на болезненных ощущениях, круг интересов ограничивается болезнью. Некоторые больные игнорируют возможность тяжелых последствий при гипертонической болезни, отказываются от лечения, не оставляют вредные привычки.

При церебральном атеросклерозе больные становятся ранимыми, необоснованно обидчивыми, отмечаются колебание настроения, слезливость, снижение работоспособности, раздражительность.

В период, предшествующий развитию инфаркта миокарда, появляется ощущение неясности в голове, трудности в сосредоточении внимания, предчувствие надвигающейся опасности, тревога, тоска, в некоторых случаях - эйфория. В остром периоде инфаркта миокарда болевой синдром сопровождается страхом смерти, в период выздоровления внимание больных фиксировано на своих ощущениях, они ипохондричны.

При бронхиальной астме эмоциональное напряжение способствует возникновению приступов удушья, причем реакция при этом в значительной степени зависит от особенностей личности. Такие больные часто испытывают страх, связанный с ожиданием приступа. При хроническом течении бронхиальной астмы происходит изменение характера больных. При пневмониях в период повышения температуры у больных может нарушаться сознание.

При острой пневмонии у одних больных наблюдается снижение активности, гиподинамия, необщительность, болезненное отношение к обследованию и лечению. Некоторые напротив становятся веселыми благодушными, недооценивают тяжести своего состояния. В период повышения температуры у больных может нарушиться сознание.

При хронических заболеваниях легких у многих больных снижается настроение, появляется раздражительность, внимание фиксировано на неприятных ощущениях, появляются мысли о неизлечимости.

При патологии органов пищеварения психологические особенности больных формируются под влиянием таких симптомов болезни как метеоризм, частые позывы на дефекацию, которые вызывают чувство стеснительности, неудобства.

Больные хроническим гастритом жалуются на слабость, проявляют активность в обследовании и лечении у некоторых возникают опасения развития рака желудка.

При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки больные нередко «уходят в болезнь», фиксируя внимание на неприятных ощущениях, испытывают страх перед болями. Падение веса тела, желудочные кровотечения, снижение трудоспособности вызывают тревогу за свою жизнь, появление чувства безысходности.

Неспецифический язвенный колит нередко сопровождается чувством тоскливого недовольства со страхом смерти.

При хронических заболеваниях печени в характере больных появляются такие черты как недовольство, ворчливость, «желчность».

Больным со злокачественными новообразованиями нужно уделять особое внимание, так как у них развиваются различные психологические реакции в зависимости от стадии болезни. Так, в начальной стадии обычно снижено настроение в ожидании "приговора"; внимание приковано к собственным ощущениям, результатам обследования, словам врача; происходит переориентация жизненных ценностей, нередко заостряются черты характера. В период, когда диагноз известен, нередки аффективные реакции, больные начинают активно бороться с надвигающейся опасностью, появляется утомляемость, снижается настроение, обостряется ощущение боли. В предсмертной стадии у многих нет страха смерти.

Особую осторожность и тактичность следует соблюдать при общении с неизлечимыми больными. Необходимо учитывать все мелочи: персонал и родственники не должны суетиться, выражать открыто свое сочувствие. Важным является вопрос о сообщении больному его диагноза в случае неизлечимой болезни. При этом необходим индивидуальный подход с учетом характерологических особенностей больного.

Большой психотерапевтической работы требуют больные с необоснованным, навязчивым страхом перед злокачественным новообразованием, которое они якобы у себя обнаружили. Врач должен терпеливо и убедительно доказать больному несостоятельность его подозрений, ни в коем случае нельзя игнорировать таких больных, так как пренебрежительное отношение врачей может окончательно убедить их в своей правоте и привести к совершению суицидальных поступков.

Психологические особенности больных с инфекционными заболеваниями. Факт обнаружения инфекционного заболевания и необходимость госпитализации вызывает у больных чувство стыда, страха, что они могут стать источником заражения своих близких.

В продромальной стадии инфекционной болезни оценка больным своего состояния зависит от психотравмирующей ситуации. В стадии разгара болезни преобладают симптомы общетоксического характера, иногда нарушение сознания. В стадии выздоровления преобладают различные астенические проявления.

У больных особо опасными инфекциями тяжесть заболевания, высокая контагиозность, сомнительный прогноз нередко вызывают острые психологические реакции, напоминающие поведение людей в ситуациях массовых стихийных бедствий.

Психологические особенности больных, инфицированных СПИДом. Реакция людей на диагностику у них СПИДа - этой самой страшной болезни, «чумы 20 века» - проявление психологического стресса со снижением настроения, идеями самообвинения, суицидальными мыслями и тенденциями. У больных возникает навязчивый страх смерти, представления о самом процессе умирания, некоторых волнует мысль о возможности заражения родственников бытовым путем. В дальнейшем может появиться симптом снижения интеллекта. У лиц из группы риска, куда входят пораженные вирусом СПИДа и наиболее подверженные опасности заражения, появляется тревога, раздражительность, беспокойство, снижается работоспособность. Они фиксированы на своем здоровье, читают много литературы об этом заболевании, ищут у себя его симптомы. Многие разрывают свои сексуальные связи. Некоторые же проявляют откровенные антисоциальные тенденции, стремясь к передаче вируса СПИДа другим людям.

Психологические особенности больных туберкулезом. Обнаружение туберкулеза, необходимость длительного стационарного лечения воспринимается некоторыми больными как трагедия, как катастрофа. У них развивается тревога, страх, что контакта с ними будут избегать близкие и сотрудники. Однако большинство больных правильно воспринимают факт болезни и необходимости лечения.

Психологически больные туберкулезом характеризуются чувствительностью, сентиментальностью, эмоциональной лабильностью, истощаемостью. Больные астеничны на этом фоне легко возникают ситуационно обусловленные аффективные проявления, истерические реакции.

Врач должен учитывать эти особенности больных и адекватно расценивать возникающие конфликтные ситуации с окружающими и персоналом, как проявление болезни. В этих случаях необходимо назначать успокаивающие средства, а не делать замечания и выговоры больным.

У некоторых больных на фоне астении появляются приподнятое настроение с говорливостью, двигательной активностью, которые быстро сменяются гневливостью, напряженностью или безразличием.

Ряд психологических проблем вызывает также и лечение туберкулеза. Большое значение имеет сотрудничество больных в процессе лечения и их ответственность. У недисциплинированных и безответственных больных состояние нередко ухудшается потому, что они не соблюдают назначенного режима и способа лечения. Это обстоятельство повышает требования к организации режима и к индивидуальному психотерапевтическому подходу к больным.

Психологические особенности больных с кожными и венерическими заболеваниями. Кожа является органом, который человек демонстрирует окружающим, так же, как и фигуру. Она имеют большое психологическое значение. Психические реакции на поражение кожи включают в себя более широкий круг расстройств, обусловленных отрицательными эстетическими представлениями, брезгливостью со стороны окружающих, стыдом, чувством собственной неполноценности и неуверенностью в будущем со стороны больного. Больше всего искажает внешний вид больного псориаз, экзема, акне, рубцы после хронических гранулем и ожогов, коллоиды, гипертрихоз. Особенно в пубертатном периоде больные при этих заболеваниях впадают в депрессию, часто с объективной точки зрения не соответ­ствующую характеру заболевания, например, при незаметных акне или при умеренном выпадении волос. Особую проблему представляет собой зуд при некоторых кожных заболеваниях, который может привести к раздражительности, бессоннице и депрессии. Часто больной проявит больше благодарности за устранение зуда, чем за устранение кожных проявлений заболевания.

Венерология - некоторые больные диссимулируют свои венерические или сексуальные расстройства с целью избежать расследования обстоятельств, при которых возникло заболевание. Они ищут запрещенные способы лечения; неуверенность в эффективности лечения может внушать опасения и напряженность в том, вылечились ли они от болезни и не появились ли осложнения. Результатом диссимулирования может быть заражение других лиц. Опытный венеролог уже по способу поведения, высказывания, отчасти по внешнему виду может установить, может ли он положиться на сведения больного и на его сотрудничество в лечении. В отличие от социально сомнительных лиц, ведущих себя вульгарно или подхалимно, лукаво и неискренне, некоторые случайно заразившиеся больные бывают робкими, страдают от стыда, мучаются угрызениями совести, чувством собственной неполноценности и нуждаются в ободрении и в определенном психотерапевтическом снижении значения болезни. Заболевание гонореей и трихомониазом является примером того, что соматически «банальное» и легко излечимое заболевание может быть очень тяжелым с психологической точки зрения.

При выздоровлении некоторые больные недооценивают роли врачебного наблюдения для закрепления успеха лечения. Другие же проявляют настороженность, переоценивают значение отдельных преходящих симптомов, что ухудшает результаты лечения.

Психологические особенности больных с органическим поражением головного мозга. Невролог встречается с боязнью опухоли мозга и тяжелых церебропатий при менее тяжелых заболеваниях, например, при головных болях другой этиологии. Обследование психолога может помочь в определении степени расстройства высшей нервной деятельности и психики при органическом поражении головного мозга. Психогенные факторы иногда провоцируют экстрапирамидные симптомы при органических поражениях, например, при болезни Паркинсона, а у некоторых провоцируют большой судорожный припадок или приступы мигрени. Заболевания, особенно связанные с ограничением подвижности, вызывают депрессию и подавленность. Больше внимания следует уделять проведению реабилитации последствий мозговых кровоизлияний. Речь идет об индивидуальной школе для взрослых, которые нуждаются в обновлении нарушенных знаний и способностей, таких как речь, чтение, письмо и счет.

Особенности общения с психически больными: отношение к больным психическими заболеваниями должно быть таким же, как к другим больным: корректным, вежливым, доброжелательным, приветливым и милосердным. В беседе с этими больными необходимо внимательно выслушивать их жалобы, относиться к этим жалобам, какими бы абсурдными они ни казались, как к проявлениям болезни. Нельзя допускать грубости, пренебрежения, насмешек над больными. Врачу необходимо избавляться от еще существующих в обществе предрассудков в отношении психически больных. Нужно помнить, что у некоторых больных отсутствует сознание болезни и приходится проводить неотложную госпитализацию в психиатрический стационар и лечение без их согласия, а нередко и вопреки их требованиям. Это требует от врача и персонала психиатрической больницы большого такта и терпения. С родственниками больных необходимо проводить успокаивающие смягчающие беседы, убеждать их в необходимости проведения стационарного или амбулаторного лечения. В психиатрическом стационаре необходимо соблюдать бдительность, внимательно следить за тем, чтобы больные не совершали действий, угрожающих здоровью и жизни самого больного и окружающих. В общении с психически больными следует их убеждать, а не обманывать.

Типы психологического реагирования на тяжелое соматическое заболевание

Типология реагирования на заболевание А.Е. Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных») включает в себя 13 типов психологического реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе.

В первом блоке находятся те типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации:

Гармоничный: для этого типа реагирования характерна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе происходит сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Эргопатический: характерен "уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

Анозогнозический: характерно активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения, желание обойтись своими средствами.

Во второй блок входят типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации:

Тревожный: для этого типа реагирования непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги).

Ипохондрический: характерно сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур).