От проблемы природы психоза к феноменологической реформе психиатрии. Исторические и эпистемологические замечания о психиатрическом проекте Людвига Бинсвангера

Размещено на http://www.allbest.ru/

От проблемы природы психоза к феноменологической реформе психиатрии. Исторические и эпистемологические замечания о психиатрическом проекте Людвига Бинсвангера

Аннотация

Основное внимание уделяется одному из оригинальных направлений развития «феноменологического» течения в психиатрии, а именно психопатологическим исследованиям Людвига Бинсвангера. Посредством клинических и концептуальных проблем шизофрении, как они понимались в начале ХХ века, я постараюсь обрисовать и проанализировать взгляды Бинсвангера с исторической и гносеологической точек зрения. Особый подход Бинсвангера к пониманию шизофрении в рамках научного, медицинского и психиатрического контекстов того времени приведёт нас к определению эпистемологической базы, лежащей в основе его проекта реформирования психиатрии посредством феноменологии. Наконец, я попытаюсь рассмотреть и дополнить проект Бинсвангера в свете современной переоценки феноменологии в рамках продолжающихся дебатов о психопатологии, проводимых исследователями в научных областях, а также в области философии сознания.

Ключевые слова: Людвиг Бинсвангер, шизофрения, психоз, феноменологическая психиатрия, нормативность, медицинские науки

From the Problem of the Nature of Psychosis to the Phenomenological Reform of Psychiatry.Historical and Epistemological Remarks on Ludwig Binswanger's Psychiatric Project

Elisabetta Basso

Abstract. This paper focuses on one of the original moments of the development of the ``phenomenological'' current of psychiatry, namely, the psychopathological research of Ludwig Binswanger. By means of the clinical and conceptual problem of schizophrenia as it was conceived and developed at the beginning of the twentieth century, I will try to outline and analyze Binswanger's perspective from a both historical and epistemological point of view. Binswanger's own way means of approaching and conceiving schizophrenia within the scientific, medical, and psychiatric context of that time will lead us to grasp the epistemological stakes at the origins of his project of reforming psychiatry by means of phenomenology. I will finally attempt to upgrade and update Binswanger's project in light of the current reappraisal of phenomenology within the ongoing debate on psychopathology engaged by studies in the field of science and philosophy of mind. людвиг бинсвангер шизофрения психоз

Key words: Ludwig Binswanger, Schizophrenia, Psychosis, Phenomenological psychiatry, Normativity, Medical sciences

Введение

Основное внимание в статье обращено на оригинальные аспекты развития «феноменологического» течения в психиатрии, а именно на психопатологические исследования швейцарского психоаналитика Людвига Бинсвангера (1881-1966). Первичную психиатрическую подготовку Бинсвангер получил в начале XX века в одном из самых выдающихся европейских психиатрических институтов - Бургольцы, в Цюрихе, находящимся под управлением швейцарского психиатра Эйгена Блейлера (Eugen Bleuler) (1875-1961) и его молодого ассистента Карла Густава Юнга (1875-1961), курирующего докторскую диссертацию Бинсвангера в 1907 Докторская диссертация Бинсвангера «О психогальванических феноменах в ассоциативных экспе-риментах» [Бинсвангер, 1907-1908]. году. До стажировки в Бургольцы Бинсвангер учился в Лозаннском и Гайдельбергском университетах. После отъезда из Цюриха он несколько месяцев работал в Йене, в Университетской психиатрической клинике под управлением его дяди Отто Бинсвангера (1852-1929), которого Зигмунд Фрейд (1856-1939) в своем письме Юнгу в 1907 году, во время их сотрудничества с Людвигом Бинсвангером В то время Людвиг Бинсвангер интересовался теорией Фрейда (в его докторской диссертации есть несколько ссылок на работы Фрейда - «Толкование сновидений», «Психопатологию обыденной жизни» и «Фрагмент анализа одного случая истерии» [Бинсвангер, 1907-1908]. Благодаря Блейлеру, в Бургольцы Бинсвангер смог познакомиться с главными представителями психоаналитического движения Швейцарии, такими как Карл Абрахам (1877-1925), Франц Риклин (Franz Riklin) (1878-1938), Макс Эйтингтон (Max Eitingon) (1881-1943) и Герман Нюнберг (Herman Nunberg) (1884-1970). В первый раз Бинсвангер встретил-ся с Фрейдом в обществе Юнга в Вене в 1907 году. Фрейд уже с 1890-х годов был знаком с дядей Бинсван-гера - Отто Бинсвангером и рекомендовал Белльвю некоторым своим пациентам. С этого времени Людвиг Бинсвангер находился в диалоге с представителями психоанализа, что способствовало нескольким встречам и дискуссиям с Фрейдом и его группой. Например, в 1909 году в первом выпуске журнала, основанного Фрейдом и Блейлером, - Jahrbuch fur psychoanalytische und psychopathologische Forschungen (Ежегодник психоаналитических и психопатологических исследований) Бинсвангер публикует анализ случая истерии, который он провёл посредством метода Фрейда во время стажировки в Йене [Binswanger, 1909]. Статьи и конференции, которые он подготовит в течение 1920-х годов, а отчасти и в течение 1930-х годов, свидетель-ствуют не только об интересе Бинсвангера к учению Фрейда, но и о личных отношениях с Фрейдом - отно-шениях, которые будут отражены в тридцатилетней переписке [Binswanger, Freud, 1992]. описывал как «крепость ортодоксальности» [Фрейд и Юнг, 1974, 52F]. В 1908 году молодой Бинсван- гер наконец прибывает в психиатрический санаторий Белльвю в швейцарском городе Кройцлинген, директором которого является его отец Роберт Бинсвангер (основан он был его дедом Людвигом Бинсвангером-старшим в 1857 году), где он и останется до самой своей смерти.

В рамках истории психиатрии и истории философии Бинсвангер известен как основатель Dasein-анализа или экзистенциального анализа - метода, оформленного благодаря его интеллектуальной приверженности философии Мартина Хайдеггера (1889-1976). Влияние книги «Бытие и время» (1972) Мартина Хайдеггера действительно знаменует собой поворотный момент в рассуждениях Бинсвангера 1930 - х годов, поскольку «аналитика Dasein» Хайдеггера предоставила ему теоретическую модель для понимания психопатологического опыта, отличную от исключительно нозологического подхода. Согласно Бинсвангеровскому прочтению Хайдеггера, феноменологическое понятие «Бытия-здесь» (Dasein) должно привести к антропологической реформе психиатрии, ориентированной на понимание психопатологического опыта не только как «анормального», но и как иного способа структурирования экзистенции человека как «бытия-в-мире».

В современных исследованиях феноменологической психопатологии Бинсвангера проводится резкое различие между историческим, клиническим и философским подходами. Например, работы Бинсвангера являются объектом важных исторических исследований, особенно в Германии Одна из причин исторического подхода к исследованию работ Людвига Бинсвангера в Германии за-ключается в том, что в 1986 году архив материалов Белльвю-санатория, которым управляли четыре поколе-ния семьи Бинсвангеров, был передан архиву Университета Тюбингена. После публикации монографии Макса Герцога (Max Herzog) в 1995 году (Ludwig Binswanger und die Chronik des Klinik «Bellevue» in Kreuzlingen. Eine Psychiatrie in Lebensbildern, Berlin: Quintessenz) Университет Тюбингена (University of Tubingen) в сотрудничестве с Институтом истории и этики медицины (Institut fur Ethik und Geschichte der Medizin) запустил проект по инвентаризации и организации архива, который теперь открыт для исследова-телей. Среди недавних работ о первом поколении санатория [Moses and Hirschmullerm, 2004], [Akavia and Hirschmuller, 2007]., также они остаются одними из самых значимых работ для психиатров, придерживающихся подхода Dasein-анализа, стремящихся привлечь психиатрию к философской дискуссии о психопатологии и клинике В связи с этим было бы интересно проанализировать то, каким образом психиатры в различных ев-ропейских и неевропейских странах восприняли и развили идеи Dasein-анализа. Это история, которая тесно связана с философскими, социальными и политическими аспектами психиатрии на протяжении всего её раз-вития. Например, мы могли бы упомянуть то, как идеи Бинсвангера были развиты и использовались различ-ными «антипсихиатрическими» движениями в 1960-х и 1970-х годах В частности: Daseinsanalytisches Institut fur Psychotherapie und Psychosomatik (Дазайнаналитический институт психотерапии и психосомати-ки) в Цюрихе, основанный Медардом Боссом (Medard Boss) (1903-1990), психиатром, познакомившимся с Людвигом Бинсвангером в 1930-е годы и позже развивавшим подход Бинсвангера в соответствие с теорети-ческим направлением, близким философии Хайдеггера. Сейчас этот институт выпускает журнал Междуна-родной Федерации Dasein-анализа: Daseinsanalyse. О концептуальной истории Dasein -анализа также см. [Charbonneau, 2010; Cabestan and Dastur, 2011], эти три автора основали в 1993 году Французскую Школу Dasein-анализа - группу, которая объединяет психиатров и философов.. В этой дискуссии принимают участие и оппоненты, обвиняющие Dasein-анализ в неспособности предоставить эффективные методы лечения, а также в простой переформулировке на феноменологический язык достижений других направлений, например, психоанализа [Castel 1998, p. 39]. Философы же, в свою очередь, в основном интересуются чисто теоретическими проблемами Ограничимся упоминанием лишь некоторых недавних международных исследований: [Courtine, 1992; Herzog, 1994; De Monticelli, 1994; Passie, 1995; Besoli, 2006; Gros, 2009]., и некоторые из них в конечном итоге подтверждают мнение «неофеноменологов», таких как Ден Захави (Dan Zahavi), о том, что величайшая слабость современных феноменологических исследований заключается в их озабоченности трактовкой авторов, а не самими проблемами [Zahavi 2005, p. 6].

Помимо этого, до сих пор философы были склонны рассматривать Dasein-анализ-как модель, выработанную психопатологией с целью дистанцироваться от naturwissenschaftlich (естественнонаучной) парадигмы медицинских наук, к которой со второй половины XIX века принадлежит и психиатрия. Согласно этому утверждению, экзистенциальная психиатрия является подходом, разработанным для «понимания» больного субъекта вместо «медикализации» его опыта страдания - опыта, который это течение психопатологии предпочитает рассматривать как «форму экзистенции», а не как исключительно патологическое проявление живущего существа. С этой точки зрения, антропологическая психиатрия противопоставляет себя медицинской психиатрии, стремящейся любыми средствами лечить, а не проблематизировать экзистенциальные причины психопатологических проявлений.

Бесспорно, что с исторической точки зрения феноменологическая психиатрия с момента своего возникновения играла важную роль, ставя под сомнение психиатрию как медицинскую науку. Уже в работах 1910-х годов Людвиг Бинсвангер выражал критическое отношение к ведущему подходу академической психиатрии начала века, а именно к анатомопатологической перспективе Эмиля Крепелина (1856-1926), а также патологии головного мозга (Gehirnpathologie) Карла Вернике (1848-1905), согласно которой психиатрия должна использовать тот же язык и законы, что и невропатология [Hirschmuller & Whitrow, 1999]. По этой причине Бинсвангер предпочёл обратиться к психологии, чтобы поставить вопрос о том, какую роль она могла бы сыграть в клинической психиатрии.

Тем не менее целью настоящей статьи является проблематизация идеи, согласно которой Dasein-анализ зарождается и развивается как философское или антропологическое течение в психиатрии ХХ века в противовес её строгой научности и медицинской структурности. На самом деле феноменологическая реформа психиатрии Бинсвангера отображает интерес к биологическому значению «истории жизни», что игнорируется большинством философско-феноменологических интерпретаций.

С исторической точки зрения, Dasein-анализ, с самого начала отличающийся эклектичностью, представляет собой эпитому проблем, споров и эпистемологических возможностей, которые определяют психиатрическое знание в начале ХХ века. Основанный психиатром во времена, когда психиатрия была непосредственно связана с медицинскими дисциплинами, особенно с неврологией Необждимо помнить, что большая часть работ, написанных Бинсвангером с 1910 по 1930 год, была опубликована в таких журналах, как «Zeitschrift fur die gesamte Neurologie und Psychiatrie», «Monatsschrift f ur Psych^ne und Neurologie» и «Schweizer Archiv fur Neurologie und Psychiatrie». Они отвечали главной осо-бенности европейской академической психиатрии того времени, согласно которой психиатрия и неврология были тесно переплетены. Первая кафедра психиатрии в Германии была создана Грейзингером (Griesinger) в Берлине в 1864 году. За этим последовало назначение ассоциированных или рядовых профессоров в Гёттин-гене в 1866 году, Цюрихе в 1869 году, Вене в 1870 и 1875 годах, Гейдельберге и Лейпциге в 1877 году и Бонне в 1881 году. Только в 1906 году психиатрия стала признанным предметом медицинского исследова-ния в Германии. Таким образом во второй половине века психиатрические исследования всё больше пере-мещались из психиатрических лечебниц в университеты. [Hirschmuller, Whitrow 1999, p. 400]. Что касается психиатрии в Швейцарии, историки подчеркивают сильное влияние немецкой парадигмы во второй поло-вине XIX века [Ellenberger, 1951; Walser, 1971, 1972, 1976]., Dasein-анализ демонстрирует интерес к проблеме психики. Если, с одной стороны, он представляет собой утверждённую преемственность в рамках антропологических течений, характеризующих немецкоязычную психиатрию на рубеже XIX и XX веков [Benzenhofer, 1993; Verwey, 1985], то с другой - возникает как ответ на потребность в научном методе, которую Бинсвангер унаследовал от той части академической психиатрии, которую представляют, в частности, Блейлер и Юнг. Они интересовались ролью методологических исследований психологии в психиатрии с тем, чтобы учесть субъективную природу психических фактов, придерживаясь при этом объективности, требуемой наукой пыталось оставить место для исторического и субъективного характера психопатологических проявлений. В этой связи стоит вспомнить аргументы, выдвинутые Блейлером и Юнгом в защиту теории Фрейда, эти ар-гументы мы представим ниже.. Клиническая эпистемология Бинсвангера находится на пересечении различных традиций и парадигм: между синтетическим методом Крепелина, клиническим подходом Блейлера, герменевтической программой Вильгельма Дильтея (1883-1911), диагностикой эмоциональных связей Карла Ясперса (1883-1969) [Berrios, 1992, 1993; Lanzoni, 2003, 2005, 2006] и, наконец, психоанализом Фрейда. Являясь отнюдь не простым приспособлением феноменологии к требованиям неопределенно «гуманистической» реформы психиатрии, она старается ответить на вопросы, поднятые этими различными подходами, вовлекая феноменологию в эпистемологические размышления о проблеме её методологической научности в области психиатрии.

Итак, что означает «научность» в эпистемологическом проекте Бинсвангера и почему он так озабочен этим вопросом? Вопрос на самом деле сложен, учитывая контекст, в котором Бинсвангер получил своё первое психиатрическое образование в Бургольцы под руководством Блейлера и Юнга. Несмотря на то, что эти авторы критически относились к «чисто анатомической, материалистической перспективе современной психиатрии» [Jung, 1908, 1971, p. 180] и пытались ввести психологический анализ, следуя методу Фрейда, они все же упорно искали эмпирические доказательства, которые могли бы обосновать этот анализ. Другими словами, это был вопрос о смене методологии в психопатологии, но не вопрос изменения её эпистемологической основы. Даже несмотря на обращение к другому объекту - психологическому содержанию психопатологических проявлений, а не их органической основе, всё же можно было распознать ту же потребность в «объективности» и ту же озабоченность «научностью», которой характеризовалась академическая психиатрия. В этом отношении весьма уместен пример того, как Блейлер и Юнг в те годы интегрировали метод Фрейда в свои психиатрические теории.

В своём эссе 1908 года «Психоз и его содержание» (The content of Psychosis), например, Юнг недвусмысленно утверждает, что психиатрии нужен был особый метод, который позволил бы ей выйти из положения меньшинства, которое превратило её в «бедного кузена медицины» [Jung, 1908, 1971, p. 176]. Согласно Юнгу, «:...современная психиатрия работает как человек, который хочет расшифровать смысл и значение здания посредством минералогического анализа его кирпичей» [там же, с. 178]. Также «... нет доказательств, подтверждающих первичную природу органического заболевания, в то время как существует множество доказательств, свидетельствующих о существовании первичной психологической дисфункции» [там же, с. 174].

Именно в этом контексте теории Фрейда признаются и принимаются в Бургольцы в начале ХХ века. На самом деле основная критика, которую большая часть академической психиатрии адресовала Фрейду в то время, заключалась в отсутствии научности, как это указывается в «защите» психоанализа, опубликованной Блейлером в 1910 году В работе о психоанализе Verteidigung und kritische Bemerkungen on psychoanalysis (1910) Блейлер по пунктам и с подробными ссылками отвечает на критику, которую многие психиатры адресуют Фрейду в начале века. Это эссе также представляет интерес c исторической и библиогрaфической точек зрения.. Именно в терминах «верификация», «наблюдение» и «экспериментальный контроль» защита Блейлера (Verteidigung) представила психиатрам основные положения метода Фрейда [Bleuler, 1910] Алтфонс Мидер (Alphonse Maeder) (1882-1971), член группы Блейлера, во Французской презента-ции теории Фрейда в 1909 году также соглашался с тем, что Блейлер и Юнг «...продемонстрировали суще-ствование и патогенез действия [фрейдовские комплексы] при dementia praecox» [Maeder, 1909, p. 97].. Анализ сновидений, в частности, был определён как инструмент, который позволил бы новой «психоаналитической медицинской школе», как её определил Людвиг Бинсвангер [Binswanger, 1928b, p. 7], продемонстрировать экспериментальную валидность своего метода и ответить на потребность в научности, значение которой подчеркивают другие направления медицины [Shamdasani, 2005]. В методе толкования сновидений можно было эмпирически «наблюдать» механизмы, теоретизированные Фрейдом, и действительно в то время Юнг рассматривал доктрину Фрейда, как он засвидетельствовал в письме 1907 года, с точки зрения «чистого эмпиризма» [Freud & Jung, 1974, 17 J] Также Diagnostische Assoziationsstudien (Диагностические исследования ассоциации) под названием Beitrage zur Experimentelle Psychopathologie (Вклад в экспериментальную псижшатологию) Юнг считал экс-периментальным подтверждением теории Фрейда [Юнг, 1906-1910]..

В этом контексте можно лучше понять, почему Бинсвангер был так озабочен в начале 1910-х годов проблемой «научности» психиатрии. Тем не менее я бы хотела здесь показать, что философская реформа, которую Бинсвангер предложил психиатрии своего времени, была нацелена на то, чтобы придать психиатрическим знаниям новый вид научности, отличной от органицистской парадигмы подхода Крепелина, а также от эпистемологической структуры, которую Блейлер и Юнг всё ещё принимали, несмотря на попытки реформировать психиатрию с помощью психологии Фрейда. Феноменологи и историки философии часто подчёркивали в своих прочтениях Бинсвангера: то, что способствует его отвержению эпистемологической парадигмы эмпиризма и экспериментальной научности, - это его приверженность феноменологии. Тем не менее я бы ещё раз сказала здесь, что приверженность Бинсвангера феноменологии, то есть его феноменологический подход к психопатологии, не следует рассматривать как полный разрыв с психиатрией его времени. Другими словами, мой аргумент состоит в том, что феноменологические положения, разработанные Бинсвангером в 1920-х годах, тесно связаны с некоторыми вопросами и идеями, выдвигавшимися психиатрическими исследованиями в начале ХХ века. Именно поэтому я считаю крайне важным для понимания проекта Бинсвангера анализировать отношение его исследования к контексту, в котором оно проходило с самого начала. Историческая контек- стуализация может продемонстрировать как ранние феноменологические идеи Бинсвангера, отвергая чисто эмпирическую сторону медицинских наук его времени, все еще были глубоко укоренены в психиатрических и медицинских знаниях. Такое исследование, наконец, позволит нам преодолеть дильтеевскую точку зрения, которая до сих пор по большей части характеризовала прочтение тех философов и психиатров, которые считали Бинсвангера самым верным наследником антинатурализма Гуссерля и Хайдеггера.

«Актуальные психологические вопросы в клинической психиатрии» (1914 г.)

Прежде всего я постараюсь продемонстрировать, что экзистенциальный подход Бинсвангера исходит из проблемы нозологической классификации в психиатрии - проблемы, фокусом которой в первой половине 1910-х годов были споры о природе и статусе шизофрении Раннее слабоумие (dementia praecox) было широко признано благодаря ранее упомянутой Lehrbuch Крепе-лина, где немецкий психиатр сгруппировал кататонию, гебефрению и параноидальную деменцию, которые до этого рассматривались отдельно, в одну нозологическую единицу [Garrabe 1992; Berrios 1996].. Некоторые из ранних работ Бинсвангера особенно интересны с этой точки зрения, поскольку они были написаны сразу после его стажировки в Цюрихе, то есть предшествовали наиболее известным его работам, относящимся к «Хайдеггеровскому повороту», преобладавшему в исследованиях Бинсвангера с начала 1930-х годов. Здесь я особенно хотела бы остановиться на тезисах конференции, которые Бинсвангер представил в 1914 году в Кройцлингене по случаю тридцатого собрания Verein schweizerischer Irrenarzte in Munsterlingen and Kreuzlingen (Ассоциации швейцарских психиатров в Мюн- стерлингене и Кройцлингене), в том же году они были опубликованы в Zeitschrift fur die gesamte Neurologie und Psychiatrie (Журнал неврологии и психиатрии) [Бинсвангер, 1914]. Статья Бинсвангера вышла под названием Psychologische Tagesfragen innerhalb der klinischen Psychiatrie (Актуальные психологические вопросы в клинической психиатрии). Эта статья стала частью важнейших дебатов в психиатрии Германии того времени, касающихся проблематики нозологии шизофрении, связи статуса и роли, а также психики и биологии в генезисе и эволюции психозов Краткое историческое и библиографическое описание истории концепции психоза см. в [Shepherd and Zangwill, 1986, p. 39-40]..

В статье 1914 года Бинсвангер выражает методологические и клинические возражения против преобладающих психиатрических моделей начала века и приводит в пример основных авторов, которые в период с 1906 по 1913 год оспаривали, в частности, органическую точку зрения Крепелина: Альфреда Хоша (Alfred Hoche) (1865-1943), Карла Бон- хёффера (Karl Bonhoeffer) (1868-1948), Ойгена Блейлера и Карла Ясперса. Все эти психиатры ставили под сомнение проблему «природы» психоза - вопрос, который имеет не только эпистемологическое, но и клиническое значение. Воззрение на природу заболевания действительно влечёт за собой обсуждение не только онтологии патологического, но и некоторых проблем, связанных с определением этиологии, нозологической классификации, а также клинической методологии, подходящей для исследования патологических проявлений. Эти вопросы Бинсвангер разъясняет в своей статье 1914 года, проблематизи- руя статус психического в психопатологии.

Первым автором, упомянутым Бинсвангером, является Альфред Хош. С 1902 года Хош являлся профессором во Фрайбурге и на конференции, проведённой в 1906 году Deutscher Verein fur Psychiatrie (Немецкая ассоциация психиатрии) в Мюнхене, он резко критиковал позиции Крепелина, противопоставляя им конструктивистские взгляды, согласно которым психиатрические категории и классификации представляются продуктом человеческой мысли, которая является исторической и условной, а также всегда подчиняется преобладающей научной парадигме [Hoche, 1906].

Работа, упомянутая Бинсвангером в статье, представляет собой текст, написанный Хошем в 1912 году под названием Die Bedeutung der Symptomenkomplexe in der Psychiatrie («Значение симптоматических комплексов в психиатрии»). Этот текст, так же, как и статья Бинсвангера, был опубликован в Zeitschrift fur die gesamte Neurologie und Psychiatrie (Журнал неврологии и психиатрии) [Hoche, 1912]. В нём Хош не только критиковал нозологию Крепелина, но и подвергал сомнению теоретическую парадигму, на которой она была основана, а именно убежденность в том, что психическая болезнь может выражаться «чётко определенными, чистыми и однородными конструкциями» [там же, с. 336], природными объектами, понимаемыми в соответствии с парадигмой физических патологий, анализируемых медицинскими науками. Этой модели Хош противопоставил различие между органическим психозом и «функциональным» психозом. По его мнению, функциональные психозы были нарушениями, не имеющими ничего общего с патологической анатомией не только потому, что психиатрия всё ещё не нашла их органического коррелята, но «потому что они не могут иметь его» [там же, с. 335]. В отдельных случаях функциональные заболевания скорее покажут специфику психических симптомов. Вот почему Хош жаловался, что «наши истории болезни в целом содержат слишком много суждений и недостаточно описаний» [там же, с. 337]. Поэтому он ввёл понятие «симптомокомплек- сы» (Symptomenkomplexe), понимаемое как совокупность индивидуальных психических поведенческих единиц, которые не зависят от анатомопатологического детерминизма, но «подчиняются [своим] собственным законам, и всё же несоизмеримы с материальными процессами» [там же, с. 340].

В 1914 году Бинсвангер соглашается с этой позицией, которая представляет для него явный отказ от Gehimpsychiatrie (Психиатрии мозга). Тем не менее он критикует её в том, что в основе классификации психических расстройств лежит «точка зрения, фиксированная на симптомах», та, которая «снова выдвигает на передний план устаревшее представление, согласно которому психическое является новой и замкнутой на самой себе категорией» [Binswanger, 1914, p. 576].

Несмотря на эту критику, точка зрения Хоша, и особенно концепция Symptomenkomplexe, весьма важна для понимания теоретического направления, которому следовал и которое развивал Бинсвангер. Идея, привлекшая внимание Бинсвангера, заключается в том, что «психические расстройства организуются сами по себе» [Hoche, 1912, p. 342]. Необходимо иметь в виду эту концепцию самогруппирования или самоорганизации симптомов, поскольку позже мы увидим, что тема самонормативности патологического станет явным теоретическим основанием теории Бинсвангера с 1920-х годов. Эта идея имеет важное значение как с методологической, так и с клинической точки зрения, поскольку, если верно утверждение, что «психические расстройства группируются сами по себе», работа психиатра больше не будет заключаться в категоризации симптомов и внешних патологических форм, а скорее в анализе этих форм «изнутри», о чём Бинсвангер укажет позже [Binswanger, 1932-1933, 1992, p. 171], двигаясь различными путями, которые представляют сами эти феномены, «данными ими самим же себе» [там же, с. 215].

Таким образом, идея самоорганизации психических расстройств, казалось, отвечала на главный вопрос психиатрических дебатов о шизофрении в начале XX века - об онтологии патологического. Главный вопрос звучал так: существует ли «природа» психического заболевания и является ли шизофрения природным явлением или она основана на внешней, теоретической или исторической нормативности? [Roelke, 2000]. Согласно Крепели- ну, шизофрения была природной, материально обоснованной сущностью, включающей определенные симптомы, которые он считал её естественными границами. Другими словами, норма, которая использовалась для её определения, была фиксированной или природной. Введение проблемы «психического» побуждает психиатрию допустить другой способ рассмотрения нормативности, который может не соответствовать нормативности, признанной органической медициной. Именно для того, чтобы удовлетворить эту потребность в нормативности нового типа, Бинсвангер обращается к феноменологии.

Я не буду заходить настолько далеко, чтобы утверждать, что союз Бинсвангера с феноменологией был «браком по расчёту», как провокационно предположил Герман Э. Берриос (German E. Berrios) относительно «феноменологического» подхода Ясперса [Berrios 1984, 1992] Согласно Берриосу (Berrios), «в результате упадка классической психологии XIX века концептуальные основы описательной психопатологии стали сомнительными и нуждались в обосновании. Феноменология с её акцентом на субъективность и дескриптивизм стала идеальным партнёром. <...> Юношеское красноречие Яспер-са создавало впечатление, будто феноменология была задействована, по крайней мере, в конкретной проблеме описания и понимания симптомов. Сравнение клинического значения и использования этихсимптомов до и по-сле 1913 г. (года, когда было опубликовано первое издание «Общей психопатологии» Ясперса) показывает, одна-ко, что «феноменологическое» лечение не изменило ихвовсе» [Berrios, 1992, p. 321].. Скорее, я ограничиваюсь здесь утверждением о том, что то, как

Бинсвангер понимает и использует теоретические инструменты феноменологии, отв ечает методологической потребности, которую невозможно понять, не обращаясь к психиатрическим дебатам начала XX века.

В статье 1914 года сразу после Хоша Бинсвангер упоминает берлинского профессора Карла Бонхёффера [Neumarker 1990, 2001]. Бонхоффер, в свою очередь, критиковал доктрину Крепелина о dementia praecox (раннем слабоумии), противопоставив этиологическому принципу пример функциональных или «симптоматических психозов». Он понимал их как «экзогенные реакции» или «типичную форму психических реакций, которые оказываются относительно независимыми от конкретных форм noxae (патологических факторов)» [Bonhoeffer 1912, p. 106; Binswanger 1914, p. 578]. В 1911 году Бонхёффер усилил эту позицию в статье о психогенных патологических состояниях и процессах, не по- падающдх под определение истерии (Wie weit kommen psychogene Krankheitszusta' nde und Krankheitsprozesse vor, die nicht der Hysterie zu rechnen sind? - «Насколько обширно проявляются психогенные состояния болезни и болезненные процессы, не являющиеся частью истерии?»)

Бинсвангер обсуждал эту статью на конференции в 1927 году, где он указал, что идеи Бонхёффера дают место психологии и её интерпретациям, поскольку он различает психогенные патологические состояния, а именно те патологические состояния, которые вызывают изменения в мозге на чисто психологической основе, и истерические состояния, в которых «под влиянием силы воли <...> происходит диссоциация психических комплексов и постепенно создаётся впечатление, что патологическое состояние исчезнет "если исчезнет сам психологический аспект желания"» [Binswnager, 1928а, 1992, p. 71]. Несмотря на высокую оценку Бонхёффера, Бинсвангер критикует его позицию в том, что она не могла оправдать специфику психического. Он утверждает, что «существует более фундаментальное и определяющее различие, касающееся всей психиатрии и психологии, а именно различие между психофизическим режимом функционирования организма и его изменением, с одной стороны, и "последствиями" содержания психических переживаний, с другой стороны» [там же, стр.73]. Другими словами, согласно Бинсвангеру, Бонхёффер не смог уловить в «типичной форме психических реакций», которую он рассматривал, особую организацию психического и его типичность.

Именно здесь Бинсвангер развивает учение Блейлера Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien («Раннее слабоумие или группа шизофрении») [Bleuler, 1911], единственное, которое, по его словам, действительно могло «внести различие между концепцией патологического процесса (к которому относятся анатомические изменения мозга и патогенные факторы) и концепцией реакции больной психики» [Binswanger, 1914, p. 579]. Бинсвангер уточняет, что это различие не заставляет психиатрию регрессировать к чистому «психологизму» [там же, с. 584], поскольку Блейлер смог совместить два измерения, органического и психического, без догматического выбора того или другого. Блейлеру удалось это посредством различения при психических расстройствах первичных или фундаментальных симптомов, которые заключаются непосредственно в патологическом процессе, и вторичных или психологических симптомов, которые возникают как реакции больного ума на некоторые внутренние и внешние процессы. Вот почему Бинсвангер в 1914 году ставит работу Блейлера на место пересечения подхода Крепелина и чисто психологического подхода в психопатологии [Binswanger, 1914, p. 578].

Блейлер, на самом деле признавая органический патологический процесс в качестве основы первичных симптомов, также признавал, что «мы не знаем, что такое шизофренический процесс» [Bleuler, 1911, 1998, p. 376]. Более того, он утверждал, что «развитие симптомов и патологических процессов не обязательно идут рука об руку» и вполне может быть, что «столкнувшись с одной и той же проблемой мозга, одни пациенты могут выздороветь, а другие могут стать идиотами из-за немного иной психической конституции, отсутствия стимуляции или психической травмы большего воздействия» [там же, с. 375]. В таком случае полем деятельности психиатра будет психическое, и поэтому Блейлер пришёл к выводу, что «единственной терапией от шизофрении, которую можно было бы рассматривать на данный момент, является терапия психического», хотя «к сожалению, здесь мы ненамного превзошли простой эмпирический подход» [там же, с. 383].

Бинсвангер между психиатрией и психоанализом

Итак, отправная точка исследований Бинсвангера приходится на то время, когда Блейлер критикует «зародышевое состояние психологии» и недвусмысленно утверждает, что ожидает от прояснения «психологических отношений» в области психиатрии «нового взгляда на природу психоза» [Bleuler, 1911, 1998, p. XV].

В то время основной привлекающей внимание Блейлера психологической теорией была, как мы видели, доктрина Фрейда. Психоанализ представлялся методом, который мог бы позволить клиницистам приблизиться к психиатрическим расстройствам «психологическим путём» [Jung, 1908, 1971, p. 181]. По этой причине Бургольцы стала первой клинической психиатрической больницей, применившей психоаналитический подход к лечению шизофрении. Между 1906 и 1911 годами работы Блейлера и Юнга были посвящены рассмотрению во вторичных психиатрических симптомах тех же комплексов и механизмов, которые психоаналитический подход обнаруживал в нормальном психическом функционировании и в частности во время сновидения, а именно, сгущению, смещению и символизму [Bleuler, 1906, 1910, 1911; Jung, 1907, 1908]. Психоанализ позволял Блейлеру совместить медицинскую концепцию каузальности патологии с идеей её генеза. Как ясно сказано в его работе о группе шизофрений, «конечно, нет никаких взаимоисключающих отношений между обострением мозговых процессов и запускающим психическим переживанием. Так, в большинстве случаев две причины совпадают и создают психотические симптоматические комплексы» [Bleuler, 1911, 1998, p. 374] Для дополнительной информации о прочтении Блейлером Фрейда, см. [De Ridder and Corveleyn, 1992; Hell and Baur, 2006; Dalzell, 2007; Hell et al. 2001; Scharfetter 2001]..

Исходя именно из этой позиции, Бинсвангер в 1913 году вступил в дискуссию с Карлом Ясперсом о проблеме причинности в психиатрии. В этом же году (после публикации «Общей психопатологии» (1913)) Ясперс опубликовал эссе «Каузальные и понятные связи между жизненной ситуацией и психозом при Dementia Praecox (шизофрении)» (Kausale und `verstandliche' Zusammenhange zwischen Schicksal und Psychose bei der Dementia praecox, Schizophrenie) [Jaspers, 1913a, b]. Для Ясперса, как и для многих психиатров того времени, важным вопросом было определение «реактивного психоза». По его словам, к шизофрении следует подходить с двух точек зрения, которые, хотя и связаны, отличаются друг от друга. Первая точка зрения была, соответственно, каузальной - то есть предполагала наличие эмоционального запускающего момента (триггера), в связи с чем психоз и представляет собой реакцию, вторая же точка зрения касалась «понятных» связей. По мнению Ясперса, ни та, ни другая из этих двух точек зрения не могли полностью объяснить психическое заболевание. Более того, их не следует путать. Другими словами, нет никакого «психического фактора», поскольку психические связи индивидуальны, их можно только интерпретировать, а все интерпретации - не что иное, как предположение. Это означает, что понимание психического в конечном счёте выходит за пределы сингулярности. Таким образом, даже если возможно реконструировать генезис определенных психических связей, никто никогда не сможет понять их полностью с чисто рациональной точки зрения, то есть с причинной (каузальной) точки зрения. Поэтому главной мишенью нападок Ясперса стал психоанализ Фрейда, поскольку в нём было спутано понимание психических фактов с их причинным объяснением и на этой основе была разработана теория психики и способов её функционирования, в то время как работа понимания никогда не могла бы привести к появлению теорий.

В 1913 году Бинсвангер выступает против этой позиции, рассматривая эссе Ясперса в форме некоторых критических замечаний, которые одновременно представляют собой методологическую проблематизацию «основ психологии как науки» [Binswanger, 1913, p. 383] и защиту психоанализа. Блейлер также принимает участие в этих дебатах в 1914 году с эссе «Психическая причинность и волевые действия», где он открыто выступает против Ясперса. Блейлер утверждает, что «между психической и физической причинностью нет принципиальной разницы», поскольку «то, что обычно можно заметить, - это различия не между психической и физической причинностью, а между простой и сложной причинностью, между прямой причинно-следственной связью и причинностью, служащей толчком» [Bleuler, 1914, p. 71].

То есть Бинсвангер утверждает, что если Ясперс не смог найти подходящую форму причинности для психического поля, это не означает, что никакая форма причинности невозможна. Согласно Бинсвангеру, Ясперс фактически ограничился рассмотрением любой формы причинно-следственной связи в соответствии с парадигмой физической каузальности, в то время как цель психологии состоит не в том, чтобы повторять шаги естественных наук, а в том, чтобы найти альтернативный метод, чтобы «распутать» и «упорядочить» психические факты и организовать их в общую теорию [Binswanger, 1913, p. 386]. Подобную альтернативную научную парадигму психологии Бинсвангер нашел в доктрине Фрейда. Как мы уже видели, защита психоанализа соответствовала намерениям группы Бургольцы на тот момент. Тем не менее здесь стоит отметить, что доводы, выдвинутые Бинсвангером в пользу метода Фрейда, не базируются на той же «эпистемологической основе» Это выражение частично соответствует концепции «эпистемологической модели» или «эпистемоло-гической конфигурации» Мишеля Фуко [Foucault 1963, 1966], поскольку оно относит эпистемологию не к наиболее очевидному уровню знания (connaissance), основному положению и содержанию, но к его «бессо-знательному» уровню, который устанавливает, что является «научным» или нет в данную эпоху (savoir). С этой точки зрения можно объяснить, как похожие положения и теории могут иметь разную эпистемологи-ческую основу. Тем не менее, в отличие от Фуко, здесь я не стремлюсь заключить, что между двумя различ-ными эпистемологическими рамками существует разрыв. Поэтому я не собираюсь утверждать, что новые критерии научности Бинсвангера представляют собой «эпистемологический прорыв» в отношении психиат-рических знаний его времени. Я бы предпочла показать, что на самом деле феноменологический подход Бинсвангера прочно связан с некоторыми идеями, разработанными на основе этих знаний., что и обоснования, данные Блейлером и Юнгом в первом десятилетии ХХ века.

Что Бинсвангеру больше всего нравится в аналитическом методе Фрейда в 1913 году, так это его способность подходить к психическим фактам, следуя их собственной организации, не навязывая извне никаких организующих принципов. Иными словами, «рациональные априорные правила», которые психоанализ обнаруживает в психических переживаниях, формулируются на основе тех же переживаний, из их «мотивационных смысловых связей», как Бинсвангер определит это вначале 1920-х годов [Binswanger, 1924, p. 410]. Согласно трактовке Бинсвангера, выбор клинической психиатрии в пользу методологии Фрейда позволил бы ей отказаться от постулирования абстрактных категорий с тем, чтобы руководствоваться имманентными структурными отношениями и принципами, которые и управляют психическим, а также для того, чтобы дать психиатрам понять это. Так, психоанализ смог наполнить содержанием идею о том, что «понимающая психология» Ясперса признавала в качестве задачи психиатрии, но не смог примирить интуицию сингулярности клинического случая с потребностью науки в генерализации.

В статье 1914 года Бинсвангер противостоит «той критике, которая ограничена рассмотрением вклада Фрейда простым обогащением наших знаний психологическими связями неврозов и некоторых психозов». На самом деле «отношения, выявленные Фрейдом, вообще не позволяют понять психологически (на манер Ясперса) содержание невроза или психоза, но они скорее предлагают нам взгляд на их глобальную конструкцию, их структуру и их генезис. Фрейд никоим образом не учит нас понимать психозы с психологиче- ской точки зрения посредством эмпатии (Einfuhlmg), а скорее показывает нам способ их рационального восприятия с точки зрения естественных наук» [ Binswanger, 1914, p. 581].

Стоит прояснить, что Бинсвангер имеет ввиду, говоря «естественные науки». Я думаю, что в данном контексте это не должно пониматься буквально, как отсылка к эмпирическому, то есть экспериментальному методу. Как мы видели, Бинсвангер подчеркивает рациональную сторону метода Фрейда. Этот можно считать научным в том смысле, что он учитывает эмпирический уровень проявлений поведения для того, чтобы «рационально постичь» их правила, а именно «законы» психического функционирования. Таким образом, согласно Бинсвангеру, теория Фрейда может внести свой вклад в работу клинической психиатрии, поскольку для Бинсвангера психиатрия есть и должна оставаться медицинским знанием, которое «включает две области работы: работу естественнонаучной медицины и психологии» [там же, с. 585]. Хотя позже, начиная с 1930-х годов, Бинсвангер отвергнет материалистический редукционизм теории инстинктов Фрейда. Он продолжит считать наиболее важной в клинической психиатрии идею самоорганизации психического материала, то есть идею о том, что «принцип порядка» [Binswanger, 1957, p. 12] или «схема, направленная на упорядочивание симптомов» [там же, с. 27], необходимая психиатру для классификации и диагностики патологического состояния, обеспечивается самим патологическим состоянием.

Таким образом, даже если с 1930-х до второй половины 1950-х годов теоретический контекст и язык подхода Бинсвангера сформированы феноменологией Хайдеггера, в нём можно найти представление, исходящее из блейлеровского прочтения Фрейда, согласно которому организация симптомов болезни структурирована некоторыми психическими правилами. По этой причине болезнь следует рассматривать ни с этиологической точки зрения, ни с точки зрения только лишь описания симптомов, а на основе самих этих правил [Bleuler 1911, p. 233]. Более того, поскольку Блейлер считал, что «вторичные симптомы отчасти <...> являются последствиями адаптивных попыток компенсировать первичные нарушения» [там же, с. 372-373], Бинсвангер, в свою очередь, констатирует, что болезнь - это не просто «бес-порядок» структуры бытия-в-мире (Dasein), но создание новой структуры, которая представляет собой именно попытку заполнить пробелы в предыдущем структурном порядке [Binswanger, 1957, p. 12].

Теперь необходимо прояснить эту концепцию «структуры» и показать, как Бинсван- гер будет использовать её для обоснования критерия научной рациональности реформы, которую он предлагает в психиатрии.

Методологическое значение феноменологии

В рамках исторического и теоретического описания можно лучше понять, какое значение имеет ранняя приверженность Бинсвангера к феноменологии. В первую очередь она была связана с методологической потребностью, которую Бинсвангер наследует от психиатрии начала XX века, стремясь объяснить субъективную природу психических фактов, соблюдая требования объективности научных категорий, а именно психиатрической классификации. Чтобы понять значение концепций «объективность» и «научность» в дискурсе Бинсвангера, будет полезно упомянуть автора, который оказывал влияние на Бинсвангера на протяжении всей его интеллектуальной работы, - Сёрена Кьеркегора (1813-1855) Кьеркегор на самом деле чаще всего упоминается в работах Бинсвангера. Тем не менее, несмотря на такое внушительное присутствие, роль датского философа в мысли Бинсвангера почти полностью игнори-ровалась критической литературой. В этой связи я позволяю себе сослаться на мою недавнюю статью «Вли-яние Кьеркегора на работу Бинсвангера» (Kierkegaard's Influence on Binswanger's Work) [Basso, 2012]..

В клиническом случае, проанализированном в 1940-х годах, - «Дело Эллен Уэст» - Бинсвангер определяет шизофрению как «болезнь ума, которую Кьеркегор, с острой проницательностью гения, описал и осветил со всех сторон» [Binswanger, 1944; 1958, p. 297].

Естественно, мы не можем здесь останавливаться на анализе Кьеркегора. Более того, исторический и теоретический контексты, а также вопросы, исследуемые двумя мыслителями, различны, и, конечно, нельзя сравнивать «психологию» Кьеркегора с «психологией» Бинсвангера. Тем не менее мы хотели бы обратить внимание на некоторые идеи Кьеркегора, которые могут помочь нам лучше понять эпистемологические проблемы Бинсвангера. Одна из этих идей заключается в том, как Кьеркегор понимает «объективность» психологического знания. В анализе концепции тревоги датский философ утверждает, что для того, чтобы заниматься человеческими делами, психология должна быть способна «сконструировать его образец, который, хоть и не будет иметь фактического основания, будет иметь основание другого рода» [Kierkegaard, 1980, p. 54]. Задача психолога, согласно Кьеркегору, состоит в «создании одновременно тотального и инвариантного из того, что в человеке обычно существует частично и изменчиво» [там же, р. 55]. Я думаю, что именно это «основание другого рода» привлекло внимание Бинсвангера, когда он искал новый вид объективности и научности в психиатрии, и именно поэтому в начале 1920-х годов он направил своё внимание на феноменологию.

К подходу Гуссерля, а затем и к аналитике Хайдеггера Бинсвангера привлекла возможность схватывать феномены на основе самих феноменов, помимо «любого косвенного гипостазирования», то есть, как пишет Бинсвангер в своём основополагающем тексте «О феноменологии», «независимо от какой - либо материалистической или чисто этиологической теории или объяснения» [Бинсвангер, 1923, 1992, р. 57]. Одним словом, это и было непосредственно познаваемое «основание», отвечающее потребности в «рациональном» и «неизменном» доказательстве, которое Бинсвангер противопоставлял исключительному эмпиризму и «фактическому основанию», посредством чего академическая психиатрия того времени пыталась приобщиться к медицинским наукам. Бинсвангер именно так понимал концепцию Гуссерля о «сущности». Согласно феноменологическому подходу, применяемому в психопатологии, психолог должен выйти за пределы сингулярных и контингенциальных психопатологических выражений с тем, чтобы «рассмотреть принцип, который управляет формированием порядка» [Binswanger, 1932-1933, 1992, p. 132]. В этой связи интересен факт того, что Бинсвангер упоминает Кьеркегора снова в эссе «О скачке идей» и указывает на то, что психолог может приникнуть в опыт спутанности идей только, если он способен «проникнуть в экзистенциально-антропологическую структуру» этих идей, то есть в «форму бытия-человеком, которую мы называем беспорядком» [там же].

Бинсвангер определяет феноменологическую концепцию «сущности» при помощи «нормы» или «структуры» психического факта. Самое главное, что такая норма или причина явления, согласно феноменологии, имманентна самому явлению. То есть объяснение феномена всегда имманентно описанию феномена. Согласно Бинсвангеру, норма или объяснение феномена совпадают с самонормативностью, которая определяет то, что он называет «миро-проектом» больного человека. Точнее, такая нормативность или миро-проект - это определенная конфигурация психического, которую можно обнаружить на основе «отношений смысла», управляющих поведением, тем самым делая возможными различные выражения априори. Фактически эти отношения смысла не существуют независимо от сингулярного опыта, и тем не менее они не могут быть сведены к сингулярности опыта, поскольку являются его упорядочивающей схемой или структурой.

Итак, Бинсвангер использует феноменологическую концепцию «сущности», а также хайдеггеровскую концепцию «априорной структуры Dasein» в качестве методологических инструментов, направленных на клинические диагностические цели. Такое операциональное или методологическое использование концепции априори особенно отчётливо описано в статье 1946 года «Школа экзистенциального анализа мысли» [Binswanger, 1946]. Здесь Бинсвангер подчёркивает идею о том, что концепция Dasein - концепция, которая у Хайдеггера состоит в онтологическом тезисе Согласно Хайдеггеру, «аналитика» онтологических («экзистенциальных») структур Dasein («бытие - здесь») является лишь предварительным условием для подхода к «вопросу о бытии» (Seinsfrage), в этом и состоит проблема «Фундаментальной онтологии». Фактически, Daseinsanalytik Хайдеггера основывается на том, что он называет «онтологическим различием» между Бытием и онтическими сущностями как «суще-ствующими в наличном» (Vorhandensein). Эту аналитику не следует путать с «онтическим» анализом и по-ниманием «человека» с точки зрения анализа, проводимого психологией или психиатрией. Вот почему Хайдеггер критикует проект Dasein-анализа Бинсвангера, в частности, во время философских семинаров, которые он проводил между 1959 и 1969 годами в Цюрихе [Heidegger, 1987]., может также использоваться в «практическом экзистенциально-аналитическом исследовании» в качестве методологической «систематической подсказки» для распознавания форм, с помощью которых структурируются патологические «миро-проекты» [Binswanger, 1946, 1958, p. 201]. Бинсвангер отмечает, что Dasein проявляется через функционирование, «упорядоченное в соответствии с нормой» - нормой, которую «следует характеризовать позитивно» [Binswanger, 1932-1933, 1992, p. 104]. Как он утверждал в 1946 году: «Если, например, мы можем говорить о маниакальной форме жизни или, скорее, о существовании, это означает, что мы могли бы установить норму, которая охватывает и определяет все способы выражения и поведения, обозначенные нами как "маниакальные". Именно эту норму мы называем "миром" маниакального. <...> Мы достаточно хорошо знаем, что, то-что-есть как таковое, никогда не станет доступным человеку, кроме как в рамках определенного мировоззрения и через него» [Binswanger, 1946, 1958, p. 201].