Психические заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

2. ОСТРОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

2.1 Особенности лечения острого психического расстройства

3. НАРКОМАНИЯ

3.1 Лечение больных наркоманией и токсикоманией

4. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

4.1 Лечение лекарственной зависимости

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ



ВВЕДЕНИЕ

К сожалению в нашей стране долгое время не предавали особого значения душевному состоянию и гармонии души. Все это, безусловно, связано с устаревшими традициями: психиатрия долго являлась одним из методов устрашения и обуздания, как больных, так и инакомыслящих. Многие века представления людей о расстройствах психической деятельности формировались на основе мистических и религиозных источников.

Совсем недавно стало модно иметь личного психиатра или психолога, который поможет справиться с любой жизненной ситуацией на профессиональном уровне.

Все мы, в стремительно, быстро меняющемся современном мире подвержены риску развития психических заболеваний. Психические расстройства гораздо более распространены, чем это принято считать. А все дело в том, что многие психически больные люди не считают себя таковыми, а если даже догадываются о каком-то неблагополучии, то панически боятся показываться психиатру. Тем не менее, некоторые люди действительно могут говорить о вероятном начале проблем. Совокупность нескольких признаков -сигнал о необходимости обращения к врачу. И дело даже не в том, что человек может стать опасным для общества или самого себя. Некоторые нарушения психики возникают как следствие органического поражения мозга, которое требует немедленного лечения. Промедление может стоить человеку не только психического здоровья, но и жизни. В этом и состоит актуальность рассматриваемой темы.

Психическое расстройство - нарушение или аномалия психической деятельности. Оно основывается на морфологическом и/или функциональном изменении головного мозга, нарушении отражательной деятельности, вследствие чего происходит изменение приспособления человека к внешней окружающей природной и социальной среде. По своей сущности это биологическое (патобиологическое) явление, в происхождении которого играют роль также социальные факторы и условия. Современные психиатрические классификации избегают термина «психическая болезнь» (заболевание), ибо рамки нарушений психики, приводящих к расстройствам адаптации, изменениям привычных форм поведения и осознания действительности, значительно шире, чем понятие болезни. Поэтому принято более широкое понятие «психическое расстройство», которое включает практически все возможные виды психической патологии.

Изучение причины возникновения, признаки и течение психических болезней, а также разрабатывающая способы их предупреждения, лечения и восстановления психических способностей заболевшего человека, носит название психиатрии.

Психические нарушения почти всегда сопряжены с «чрезвычайными» по силе раздражениями, действующими на нервную систему. При этом форма патологической реакции головного мозга на эти воздействия определяется прежде всего их особенностями и местом приложения, а также типом высшей нервной деятельности данного субъекта. Форма и содержание всех психических заболеваний определяются взаимодействием этих двух факторов: характером болезнетворных влияний внешней среды (биологических, механических, социальных) и особенностями «почвы», т.е. строения и функций данной нервной системы, на которую они действуют.



1. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Проблема психических расстройств - одна из важнейших проблем в современном мире.

Психические заболевания (душевные болезни, психозы) - это болезни, характерные только для человека. Проявляются они разнообразными расстройствами психической деятельности, как продуктивными, то есть возникающими сверх обычной психической деятельности, так и негативными (выпадение или ослабление психической деятельности), а также общими изменениями личности. Психические болезни, или расстройства психической деятельности человека, какой бы природы они не были, всегда обусловлены нарушениями работы головного мозга. Но не всякое нарушение приводит к психическим заболеваниям. Известно, например, что при некоторых нервных заболеваниях, несмотря на то, что повреждающий процесс локализуется в головном мозге, психических расстройств может и не быть.

Популярная медицинская энциклопедия под редакцией Б.В. Петровского указывает, что причины психических заболеваний разнообразны. Среди них существенную роль играют наследственные факторы, в частности в происхождении олигофрении, психопатии, маниакально - депрессивного психоза, эпилепсии и шизофрении. Однако возникновение и развитие психоза в ряде случаев обусловлены сочетанием наследственного предрасположения с неблагоприятными внешними факторами (инфекциями, травмами, интоксикациями, травмирующими психику ситуациями).

Причиной психических заболеваний также служат интоксикации, травмы головы, болезни внутренних органов, инфекции. С интоксикациями, например, связаны хронический алкоголизм, наркомании; среди инфекционных заболеваний, вызывающих психозы - энцефалиты, сифилис мозга, бруцеллез, токсоплазмоз, сыпной тиф, некоторые формы гриппа.

В происхождении неврозов и реактивных психозов основную роль играют психические травмы, которые иногда только провоцируют наследственную предрасположенность к болезни. В происхождении психических заболеваний определенную роль играет комбинация причинных факторов с индивидуальными особенностями человека.

Пол и возраст также имеют определенное значение в развитии психических болезней. Так, например, психические расстройства у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. При этом у мужчин чаще наблюдаются травматические и алкогольные психозы, у женщин - маниакально-депрессивный психоз и инволюционные (предстарческие) психозы, депрессии. Как многообразно действие причинных факторов, так многообразны формы и типы психических заболеваний. Одни из них возникают остро и носят переходящий характер (острые интоксикационные, инфекционные и травматические психозы). Другие же развиваются исподволь и протекают хронически с нарастанием и углублением тяжести нарушения (некоторые формы шизофрении, старческие и сосудистые психозы). Третьи, обнаруживаясь в раннем детстве, не прогрессируют, вызванная ими патология устойчива и в течение жизни больного существенно не изменяется (олигофрения). Ряд психических заболеваний протекает в форме приступов или фаз, оканчивающихся полным выздоровлением (маниакально-депрессивный психоз, некоторые формы шизофрении). Еще одна группа заболеваний, которые не являются истинно психическим заболеваниям. К ним относят неврозы (хронические расстройства нервной системы, возникшие под воздействием стрессов) и акцентуации (то есть обострение или выпячивание определенных черт) характера.

Следуют предостеречь против представления о психических заболеваниях как о явлениях позорных, которых надо стесняться. Именно с этими заблуждениями связаны несчастные случаи с психически больными, а также проявление запущенных форм психозов, с трудом поддающихся лечению.



2. ОСТРОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Любое психическое расстройство не приходит само по себе, на пустом месте, всегда есть предпосылки, способные его вызывать. Острое психическое расстройство - можно описать как ярко выраженное изменение в психике и поведении человека, психологическая патология.

Симптомы острого психического расстройства можно диагнозировать сразу:

· галлюцинации (жалобы на странные голоса);

· страхи и неоправданные тревоги;

· спутанность сознания;

· поведение, выражающее повышенную настороженность или подозрительность;

· угрозы и нападки на окружающих.

· бред;

· беспорядочная или странная речь;

· резкие перепады эмоционального состояния.

Неотложные терапевтические мероприятия показаны только тем пациентам, состояние которых представляет угрозу для себя и других лиц, в первую очередь при наличии возбуждения и агрессивности, суицидальном поведении больного, состоянии измененного сознания, при отказе пациента от приема пищи и жидкости, его неспособности к самообслуживанию, а также при развитии тяжелых побочных эффектов психофармакотерапии.

Острые расстройства психики выявляют прежде всего во время беседы с пациентом, в ходе которой определяют тактику ведения больного. Основные задачи такой беседы определяют правила общения с пациентами с острыми расстройствами психики: установление первоначального контакта, налаживание доверительных отношений, определение диагноза и разработка плана медицинской помощи и дальнейшей тактики.

Правильная психотерапевтическая тактика, проводимая медперсоналом в отношении больного с острым психозом, иногда может заменить медикаментозную помощь и в любом случае явиться крайне важным ее дополнением. Основное условие, которое должен соблюдать врач (фельдшер), ни на одну минуту не терять «психиатрической бдительности», так как поведение больного в любой момент может резко измениться (около него не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения; не следует позволять ему подходить к окну и т. д.).

Помимо исследования психического состояния пациента, необходимо оценить его соматический и неврологический статус. С одной стороны, это необходимо, чтобы не пропустить соматоневрологическую патологию (в том числе черепно-мозговую травму, другие повреждения и заболевания), с другой - может помочь подтвердить психиатрический диагноз (например, выявить физическое истощение при депрессии) и правильно построить план неотложной терапии.

Следует помнить, что любое острое психотическое состояние, сопровождающееся дезорганизацией поведения, возбуждением или суицидальными тенденциями, может представлять угрозу не только для пациента, но и для окружающих. Следовательно, требуется проведение организационных мероприятий по обеспечению безопасности как больного, так и медицинского персонала. Во время беседы и осмотра необходимо сохранять настороженность. Если пациент агрессивен, не следует запирать комнату. Стоять или сидеть лучше рядом с дверью (чтобы из комнаты можно было быстро выйти), разместив по обе стороны пациента членов бригады (санитар, водитель), при их отсутствии - родственников.

В случае вызова на место жительства, если больной закрылся в комнате или квартире, вскрытие дверей в это помещение проводят только с согласия родственников. Если же родственники не дают согласия на принудительный доступ к больному, несмотря на явно патологическое, по их описанию, его поведение, этот факт фиксируется в медицинской документации и вызов передается участковому психиатру в психоневрологический диспансер.

При получении согласия двери вскрывают сами родственники больного или, по их просьбе, иные лица, включая представителей полиции и пожарных. Сотрудники полиции обязаны оказывать помощь медицинским работникам, обеспечивая безопасные условия для осмотра пациента. При вскрытии квартир одиноких больных обязательно присутствие сотрудников полиции, а также представителей управляющей компании для последующего опечатывания дверей. психическое расстройство лекарственная зависимость

В случае вызова на рабочее место больного осматривают в помещении медицинского пункта, а если такового нет - в административных помещениях, где больной лишен возможности оказать сопротивление.

Если больной при виде медицинских работников убегает, преследование его по улице недопустимо во избежание дорожно-транспортных происшествий. О факте побега больного немедленно информируют ответственного врача, который должен уведомить сотрудников полиции о произошедшем.

Несмотря на то, что квалифицированная оценка тяжести симптоматики может быть дана только психиатром, при необходимости экстренные терапевтические мероприятия проводят и другие клиницисты.

Общая стратегия при оказании неотложной помощи пациенту с психическим расстройством сводится к обеспечению безопасности самого больного (что подразумевает предотвращение самоубийства или самоповреждения), а также предотвращение нанесения возможного вреда окружающим и медицинскому персоналу (т. е. предотвращение проявления агрессии).

Экстренная медицинская помощь при острых психических расстройствах включает фармакотерапию, физическое удержание (фиксацию пациента), доставку на прием к психиатру, а при необходимости - в стационар (зависит от наличия специализированных психиатрических бригад). Если больной нуждается в оказании помощи и госпитализации, следует получить согласие пациента. В то же время охваченность переживаниями и отсутствие к ним критического отношения со стороны пациента при некоторых острых психопатологических состояниях в ряде случаев предполагают необходимость оказания медицинской помощи, в том числе и госпитализации, без согласия пациента.

Госпитализация больного в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя может производиться в том случае, если лечение больного или его обследование возможны только в стационарных условиях, а само психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) непосредственную опасность для самого больного или окружающих;

б) беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред здоровью самого больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

Первичное психиатрическое освидетельствование и решение вопроса о госпитализации больного в психиатрический стационар является исключительной компетенцией врача-психиатра, соответственно, пациент, требующий неотложной психиатрической помощи, должен быть незамедлительно осмотрен психиатром.

Таким образом, врач (фельдшер) при очевидной необходимости оказать неотложную медицинскую помощь больному и действовать в его интересах согласно Закону РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (19.08.1993 № 5487) может нарушить Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (02.07.1992 № 3185).

Наиболее доступный выход из сложившейся ситуации (при отсутствии в регионе выездной специализированной психиатрической службы) - доставка больного машиной СМП на прием к психиатру в психоневрологический диспансер, а в ночное время - в приемный покой стационара. Однако даже транспортировка пациента к врачу-психиатру (особенно в случаях развившегося психомоторного возбуждения) требует определенных знаний и навыков врача СМП.

Основная задача лекарственной терапии на догоспитальном этапе - не лечение собственно заболевания, а медикаментозная «подготовка» больного, позволяющая выиграть время до консультации психиатра или до госпитализации в психиатрический стационар. Основной принцип оказания помощи при острых психопатологических состояниях - синдромологический или даже симптоматический подход.

Адекватное применение психофармакологических средств позволяет обеспечить быстрый контроль практически всех острых психопатологических состояний. Необходимо помнить, что даже при, казалось бы, эффективной терапии улучшение может быть нестабильным, и поведение пациента в любой момент вновь может стать непредсказуемым. Соответственно, при наличии показаний не следует пренебрегать временной механической фиксацией, тем более если неотложная помощь оказывается больному с сильным двигательным возбуждением при резком снижении у него критики к своему поведению. О формах и времени применения мер физической фиксации больного делается обязательная запись в медицинской документации.

Как показывает практика, психомоторное возбуждение и агрессивность составляют основную группу среди всех психических расстройств, требующих неотложной помощи. Именно возбуждение оказывается наиболее частым поводом для вызова медицинской помощи.

В условиях неотложной помощи нередко встречаются состояния возбуждения, развившиеся на фоне острой неврологической патологии (черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения), экзогенных отравлений (например, фосфорорганическими соединениями), эндогенных интоксикаций (в том числе инфекциях), острых терапевтических (например, инфаркт миокарда) и хирургических (например, острая патология в брюшной полости) заболеваний, неотложных состояний, сопровождающихся выключением сознания (сопор, неглубокая кома) и др. В этих случаях неправильная оценка соматоневрологического статуса может отсрочить необходимую экстренную терапевтическую, хирургическую или иную помощь.

Возбуждение представляет собой сложное патологическое состояние, включающее речевой, мыслительный и двигательный компонент. Оно может развиваться на фоне бреда, галлюцинаций, расстройств настроения, сопровождаться растерянностью, страхом и тревогой. Возбуждение является одним из проявлений болезни, «узловой» ее точкой, в которой проявляются специфические для каждого заболевания особенности.

В то же время клинико - психопатологическое своеобразие этого состояния при различных заболеваниях сохраняется лишь до известной степени: нарастание возбуждения стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление - бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение способно приводить к значительным метаболическим изменениям, и даже вторичной гипоксии мозга, способствовать декомпенсации и развитию острых расстройств сердечно - сосудистой, дыхательной и других систем.

Выделяют следующие формы психомоторного возбуждения.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение характеризуется наплывом зрительных (враги, звери, чудовища) или слуховых (угрожающие, обвиняющие «голоса») галлюцинаций и/или бредовыми идеями (чаще преследования или воздействия). Галлюцинаторно-бредовое возбуждение наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном делирии (белой горячке) и галлюцинозе. В этих случаях поведение больных зависит от характера галлюцинаторно-бредовых переживаний. Больные часто разговаривают с воображаемыми собеседниками («голосами»), отвечают на их вопросы и ведут оживленный диалог. Больной во всем окружающем усматривает опасность для себя и не всегда понимает смысл происходящего с ним. Такие больные эмоционально напряжены, настороженны, подозрительны (могут быть злобными), их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей над ними угрозы. Это состояние сопровождается тревогой и страхом. Больные всюду видят опасность и считают, что все окружающие настроены против них, это побуждает больных к самообороне. Защищаясь, они пытаются спастись бегством, нападают на окружающих и даже могут (это отмечается редко) предпринимать суицидальные попытки, чтобы избавить себя от мучений. Разновидностью такого возбуждения является делириозное состояние.

Кататоническое возбуждение проявляется пролонгированным или приступообразным моторным беспокойством, чаще в виде бессмысленных однообразных (стереотипных) движений. Кататоническое возбуждение обычно наблюдается при шизофрении или органических заболеваниях головного мозга. Для таких больных характерен негативизм (активное или пассивное противодействие окружающим, в том числе бессмысленное сопротивление осуществлению или полный отказ выполнять какие-либо действия и движения), вербигерации (речевая стереотипия, склонность к монотонно-однообразному повторению одних и тех же слов и фраз, часто совершенно бессмысленных), эхолалия (повторение фраз или слов из высказываний окружающих), эхопраксия (повторение движений), парамимия (несоответствие мимических реакций эмоциональному и интеллектуальному переживанию). Выделяют «немое» и импульсивное кататоническое возбуждение. «Немое» возбуждение -- безмолвное хаотичное, бессмысленное, с яростным сопротивлением окружающим, часто с агрессией и/или аутоагрессией. Импульсивное возбуждение характеризуется неожиданными, внешне немотивированными поступками больных -- внезапно вскакивают, куда-то бегут, с бессмысленной яростью нападают на окружающих (могут «застывать» в оцепенении на непродолжительное время и вновь возбуждаться).

Гебефреническое возбуждение имеет следующие ведущие признаки: крайне манерное, нелепо-дурашливое поведение с поступками парадоксально-вычурного характера (больные кривляются, гримасничают, коверкают слова, танцуют, прыгают, кувыркаются), сопровождающееся немотивированным весельем и нелепыми высказываниями.

Депрессивное возбуждение возникает в связи с нарастанием у больных тревоги и страха на фоне пониженного настроения и отсутствием двигательного торможения, что проявляется двигательным возбуждением, доходящим до буйства. Обычно такое возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, но может встречаться и при ряде других психических расстройств. Клинические проявления ажитированной депрессии характеризуются сочетанием выраженного аффекта тоски и тревожного беспокойства. Больные мечутся, испытывают «страшные» душевные муки, высказывают идеи самообвинения и самоуничижения. Часто они считают, что только уход из жизни принесет облегчение им и окружающим, в связи с чем чрезвычайно высока опасность суицидных действий, обычно изощренно и тщательно подготавливаемых. Меланхолический раптус -- наивысшая форма депрессивного возбуждения, с развитием на фоне выраженной и острой мучительной тоски и растерянности внезапных «взрывов» - приступов неистового двигательного возбуждения и отчаяния, с выражением ужаса на лице, стонами, рыданием, заламыванием рук, метанием больных (не могут «найти себе места»), способны на самоповреждение, вплоть до суицида.

Маниакальное возбуждение сопровождается повышенным настроением, стремлением к постоянной активной деятельности и речевым возбуждением. Маниакальное возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, щизофрении, органических заболеваний головного мозга, при лечении стероидными гормонами и отравлением акрихином. Такие больные беспричинно веселы, находятся в постоянном движении, испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности, легко входят в контакт, берутся за любое дело, но ничего не доводят до конца. При разговоре легко переключаются с одной темы на другую, не закончив обсуждение предыдущей. Когда возбуждение достигает своего максимума, больные не могут «усидеть на месте», постоянно громко говорят и даже кричат, все попытки их успокоить остаются безрезультатными. Присоединяется стойкая бессонница. В этот период веселое настроение может сменяться раздражительной гневливостью, больные не терпят возражений, открыто выражают свое недовольство, проявляя бурные злобные и агрессивные реакции с разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации их планов. Переоценка больными собственных возможностей и неспособность контролировать свои поступки в сочетании с приступами агрессивности иногда приводят к опасным поступкам (например, изнасилование, убийство).

Паническое (психогенно обусловленное) возбуждение представляет бессмысленное моторное возбуждение в форме так называемой «двигательной бури». Причиной такого возбуждения обычно бывают внезапно возникшие сильные эмоциональные потрясения от психотравмирующих ситуаций, несущих непосредственную угрозу жизни людей (аварии на транспорте, промышленные катастрофы, пожары, землетрясения, наводнения и др.). На фоне возникающих расстройств сознания, от аффективно суженного до глубоких сумеречных состояний, преобладает двигательное возбуждение - от однообразно монотонного до беспорядочно-хаотичного. Характерны бессмысленные движения и поступки (больные мечутся, куда-то стремятся, в панике убегают, часто навстречу опасности), не реагируют на вопросы окружающих, могут наносить себе повреждения, пытаться покончить с жизнью. При чрезвычайных ситуациях, когда в толпе преобладает аффект ужаса и страха, одной из задач, помимо оказания медицинской помощи, является выявление «лидера» (одного человека или группы людей), создающего панику и немедленное удаление его (их) с помощью сотрудников полиции из очага.

Психопатическое возбуждение характерно для психопатий и психопатоподобного поведения на фоне органического поражения головного мозга. Как и психогенное, психопатическое возбуждение обусловлено какими-либо психологическими причинами, отличием же является его целенаправленность. Характерно несоответствие чрезмерно бурной эмоциональной реакции минимальному по силе и качеству раздражителя. Такие больные крайне возбуждены, крикливы, злобны, бранятся (часто нецензурно), сопротивляются осмотру и собеседованию, склонны к агрессивным, разрушительным действиям, могут демонстративно наносить себе

повреждения. Гнев обычно носит целенаправленный характер против конкретного лица -- мнимого обидчика. При попытках удержать таких лиц возбуждение возрастает; содержание речи (требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих и ситуации. Часто психопатическое возбуждение носит «театральный» характер, больные стремятся привлечь к себе внимание, «работают на публику». Возбуждение вначале целенаправленное (реализация влечения или установки), затем -- глобальное, с сужением сознания, иногда до истерических сумеречных состояний.

Эпилептическое возбуждение возникает внезапно и сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера. Возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками или после них, при эпилептических психозах и органических заболеваниях головного мозга. Эпилептическое возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания (исключающего возможность контакта с больными и критику больного к своим действиям) и по своей интенсивности превосходит все остальные варианты, встречающиеся в психиатрической практике. Силу аффекта определяют яркие, устрашающего характера галлюцинации с картинами мировых катастроф, бушующих пожаров, массовых убийств; больной слышит угрозы, крики, стоны, видит льющуюся кровь. Характерна крайняя степень агрессивности (как разрядка аффекта), направленной на окружающих, возможны тяжелые последствия (убийство, увечье, аутоагрессия и т. п.).

Суетливое (старческое) возбуждение наблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых людей, часто при нарастании приобретенного слабоумия (деменции). Развивается постепенно на фоне старческой бессонницы, является проявлением «захватывающих» больного тревожных мыслей и опасений. Сопровождается бесцельными действиями и двигательным беспокойством (больные рвутся из постели и комнаты, куда-то суетливо собираются, ищут и укладывают вещи, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их оказывают довольно активное сопротивление, вплоть до агрессии).

Обычно диагностика психомоторного возбуждения не представляет особых трудностей. В данных случаях важным является оценить степень возможной агрессии больного.

Во время осмотра поведение врача должно подчиняться определенным правилам!!!

· Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию больного. Беседа должна вестись спокойно, с разумной настойчивостью, непротиворечием больному, выполнением допустимых его требований. В части случаев больного удается успокоить правильно проведенной беседой.

· Установлению контакта способствует создание у больного впечатления, что врач может встать на его место («Я понимаю, что вы очень нервничаете…»).

· Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза.

· В то же время важно не дать больному возможность причинить вред врачу. Желательно, чтобы рядом находились сотрудники. Следует продумать, как защитить лицо, шею и голову. Предварительно нужно снять очки, галстук, ожерелья и т. д. Во время беседы врач должен позаботиться о возможном «отступлении» и находиться к двери кабинета или палаты ближе, чем пациент.

При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения необходимости задавать вопросы больному может не быть, особенно при агрессивном поведении пациента. В отдельных случаях (проявление интоксикации различными веществами, при черепно-мозговой травме и т. п.) вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для дифференциальной диагностики анамнестических сведений (возможность приема отравляющих средств, травмы и т. д.).

В первую очередь внимание врача (фельдшера) должно быть направлено на выявление наиболее характерных симптомов возбуждения -- ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства.

Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар. Для этого должна быть немедленно вызвана психоневрологическая бригада СМП, врачом которой будет определена дальнейшая тактика ведения больного.

Проводя все вышеуказанные мероприятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее.



2.1 Особенности лечения острого психического расстройства

Острое психическое расстройство, порой проще определить, чем его лечить в дальнейшем. Основой лечения этого заболевания является устранение его симптомов, ограничивающих качество жизни пациента. Важно понимать, что программа по выздоровлению человека должна влиять комплексно на основные синдромы психического расстройства и быть безопасной.

Эффективный результат лечения и стойкая ремиссия могут достигаться за счет единства:

· медикаментозного лечения с применением атипичных антипсихотиков;

· психотерапевтической помощи больному и его близким (тренинг социальных навыков, социотерапия, психообразовательная работа, реабилитационная программа, социально-трудовая реабилитация и др.).

На многих стадиях лечения острого психического расстройства должны применяться разные стратегии и подходы. В случае обострения психического расстройства (шизофрении) необходима госпитализация больного, оказание специалистами помощи в контролируемой медицинской обстановке. Такое лечение в стационарных условиях будет целесообразно в случае, когда симптомы этого заболевания регистрируется впервые. В стационаре есть все условия для точной постановки диагноза врачом, подбора безопасной и эффективной лекарственной терапии.

Экстренной медицинской помощи требуют острые (в том числе внезапно развившиеся) расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда действия больного становятся опасными для себя и окружающих.

При оказании помощи возбужденному больному основная задача врача (фельдшера) состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Часто для контроля над беспокойством достаточно бывает создать спокойную обстановку и наладить контакт с пациентом, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

При психотических расстройствах (бред, галлюцинации) для купирования возбуждения применяют нейролептики - антипсихотики. Основное показание к инъекциям психотропных средств - отсутствие согласия больного на лечение, поскольку различия между таблетированными и инъекционными формами препаратов касаются в основном скорости развития терапевтического эффекта и, в меньшей степени, уровня достигаемой седации. Оптимальный путь введения лекарственных средств -внутримышечный; внутривенное введение препаратов необязательно, а в некоторых случаях физически невозможно.

Современные стандарты терапии предполагают использование таблетированных (рисперидон, оланзапин) и инъекционных форм атипичных антипсихотиков (Рисполепт Конста) в качестве средств первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва.

При декомпенсации психического заболевания у соматически здорового пациента для купирования возбуждения при необходимости используются максимальные дозы препаратов. Обычно внутримышечно вводят оланзапин (Зипрекса) в дозе 5-10 мг или зуклопентиксол (Клопиксол-Акуфаз) в дозе 50 мг.

Введение некоторых нейролептиков (галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин) нередко сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств и требует параллельного использования корректоров - антипаркинсонических средств, таких как тригексифенидил (Циклодол, Паркопан, Ромпаркин). При отсутствии атипичных нейролептиков можно вводить 100-150 мг (4-6 мл 2,5 %-ного раствора) хлорпромазина (Аминазина) или левомепромазина (Тизерцина) внутримышечно. Введение нейролептиков требует контроля уровня артериального давления в связи с опасностью развития коллапса. Для профилактики ортостатических реакций применение нейролептиков в дозах, превышающих минимально эффективные, следует сопровождать внутримышечной инъекцией 2,0-4,0 мл 25 %-ного раствора Кордиамина (в другую ягодицу).

Из таблетированных препаратов предпочтение отдается рисперидону (Рисполепт) в дозе 1-4 мг или обладающему сильным нейролептическим и седативным действием клозапину (Азалептин, Лепонекс) в дозе до 150 мг однократно.

Допускается временная фиксация больного с тяжелым возбуждением при обязательном документировании врачом (фельдшером) данной процедуры. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими.

Транквилизаторы (в частности, бензодиазепины) наиболее эффективны при невротических расстройствах, в частности при панических атаках; их применение рекомендуется также в тех случаях, когда диагноз неясен. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом, например, лоразепама. При возбуждении, развивающемся вследствие глубоких метаболических расстройств (при интоксикации, тяжелой инфекции и др.), также предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда - диазепама в дозе 10-30 мг (2-6 мл 0,5 % -ного раствора) или лоразепама в дозе 5-20 мг (2-8 мл 0,25 % -ного раствора). Нейролептики в таких случаях лучше не применять, а при необходимости их использования дозу препаратов следует уменьшать.

При ажитированной депрессии (с длительным речедвигательным возбуждением), меланхолическом раптусе возможно внутримышечное введение антидепрессантов с седативным действием (с целью потенцирования успокаивающего эффекта), например амитриптилина в дозе 40-80 мг (2-4 мл 2 % -ного раствора).

Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждении - седативные нейролептики, в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином (Димедрол) или прометазином (Дипразин, Пипольфен), или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжелых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

Лекарственные препараты вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением их перорально, влияя тем самым на скорость начала действия препарата.

Если же больной ранее уже получал психофармакотерапию. необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения.

Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором -- тригексифенидилом (Циклодол) в дозе 2 мг.

В большей степени выбор используемого лекарственного средства будет определяться доступностью необходимых препаратов (в том числе в арсенале врачей ) и минимумом возможных отрицательных последствий. По нашим наблюдениям (данные крупного многопрофильного стационара мегаполиса), большее число случаев проявления тяжелых побочных действий проводимой терапии на догоспитальном этапе связано с назначением некорректно подобранных доз такого доступного «неучетного» транквилизатора, как Феназепам.



3. НАРКОМАНИЯ

Наркомания - оцепление, сон, безумие, страсть, влечение, употребление психоактивных запрещенных веществ, что приводит поведение человека к девиантному т.е. отклоняющемуся от общепринятых норм, опасному для него самого и для общества в целом, к разрушению психического и физического здоровья человека.

Человек всегда искал способ избавиться от боли, улучшить свое настроение, обмануть голод, укрепить силы, побороть страх, найти путь к собственному счастью. Так люди стали потреблять различные травы или химические препараты, оказывающие успокаивающее или тонизирующее действие.

Немного из истории, к обезболивающим веществам было привлечено внимание во второй половине 19 века и начато фабричное их изготовление. В России первые наркотические вещества (хлороформ и эфир) были использованы И.П. Пироговым в 1870 г. во время Крымской войны для проведения сложных операций. После операции больному необходимо было вводить малые дозы обезболивающих препаратов для снятия послеоперационного болевого синдрома. К таким препаратам относились производные опиума - «опиаты». На первых этапах обезболивающие препараты широко использовались в хирургической, терапевтической и неврологической клиниках для снятия болевого шока. В экспериментальных случаях (один из них провел 3. Фрейд) при употреблении кокаина ощущалась повышенная работоспособность, хорошее настроение. Но длительное употребление кокаина привело к тому, что человек уже не мог обходиться без наркотического препарата.

С этого времени ученые начинают углубленно изучать действие различных наркотических препаратов и выявляют различные как положительные (успокоение, обезболивание, повышение тонуса), так и отрицательные качества (привыкание к препаратам). Тогда и было доказано, что все вещества, в зависимости от воздействия на организм человека, можно разделить на две группы, каждая из которых отличалась большим разнообразием вариантов:

* Вызывающие возбуждение и эйфорию (хорошее настроение);

* Вызывающие депрессию (пониженное настроение).

Во второй половине 20 века количество людей, употребляющих наркотические препараты, резко увеличилось. Причиной этому являются военные травмы, различные заболевания, социальная неустроенность, стрессы, большие физические и психические нагрузки. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает такое определение - «НАРКОМАНИЯ - это патологическое влечение к некоторым веществам и химическим препаратам, возникающее в результате злоупотребления ими. Сущностью наркомании является изменение реактивности организма по отношению к наркотическому веществу. У больных появляется болезненное влечение, определяющееся потребностью в постоянном или периодически возобновляемом приеме препарата для получения удовольствия или облегчения тягостного психического или физического состояния».

Наряду с наркотическими препаратами для улучшения настроения используются психоактивные вещества, употребление которых вызывает привлекательное психическое состояние, а при систематическом употреблении - психическую зависимость. Эти вещества обладают теми же свойствами, что и наркотик, но в официальный список не включены, так как их социальная опасность не велика. Нередко эти средства называют токсическими. Примером могут быть успокаивающие (транквилизирующие) лекарства: сибазон, элениум или ингаляторы: бензин, ацетон, эфир, растворители лака и красок, различные виды клея и др.

Токсикомания - заболевание, проявляющееся психотической (а иногда и физической) зависимостью от психоактивного вещества, не включенного в официальный список наркотиков.

Общими признаками для всех форм наркоманий и токсикомании, которые формируются под влиянием изменения реактивности организма, являются психическая и физическая зависимость от лекарственных и других средств, а также изменение толерантности.

Психическая зависимость - болезненное стремление (постоянное или периодически возникающее) к употреблению препарата с целью наркотического воздействия или снятия синдрома психического дискомфорта. Скорость развития болезненного стремления к наркотическому препарату определяется рядом факторов, из которых ведущим является наркогенность препарата. Наибольшей наркогенностью обладают опий и его производное -- кокаин, наименьшей - гашиш и стимуляторы ЦНС.

Физическая зависимость -- болезненное состояние вследствие хронического употребления наркотических препаратов, проявляющееся выраженными физическими и психическими расстройствами (абстинентный синдром или синдром «отмены»), возникающими после прерывания приема этого препарата, а также при купировании действия наркотического препарата его антагонистами. Это состояние проходит после введения очередной дозы наркотического препарата или его антагониста.

Изменение толерантности характеризуется синдромом привыкания к наркотическим препаратам, когда для достижения прежнего психофармакологического эффекта требуется все большая доза наркотического вещества. Наркоманы могут употреблять дозы лекарственных наркотических препаратов, в 5--10 раз превышающие дозы, применяемые в медицинских целях.

В формировании наркоманий условно выделяют три стадии. Начальная стадия, или I стадия адаптации, характеризуется изменением реактивности организма и появлением психической зависимости. Во второй, или хронической, завершается формирование физической зависимости. Для поздней, или III стадии, характерны истощение всех систем организма, снижение толерантности, общей реактивности, затяжная тяжелая абстиненция.

Клиническое проявление абстиненции при наркоманиях при каждой форме имеет свои специфические особенности, на основании чего возможна клиническая дифференциальная диагностика. Как правило, это мучительно-тягостные психические и физические расстройства. Уже на начальной стадии наркомании достаточно четко выступают изменения личности, асоциальность их поведения, соматоневрологические осложнения, обусловленные хроническим воздействием наркотического препарата.

Клинические проявления отдельных видов наркоманий, их динамика связаны прежде всего с тем веществом, злоупотребление которым приводит к формированию заболевания. Существуют общие признаки, по которым объединяют различные виды наркомании.

В России встречаются четыре вида наркомании:

1. Опийная наркомания (злоупотребление опием, входящими в него алкалоидами и синтетическими заменителями морфина).

Морфин - дериват опия, применяемый при обезболивании. Морфин, промедол или героин вводят под кожу или внутривенно, опий применяют внутрь, вводят внутривенно или вдыхают при курении. Аналгезирующий эффект сочетается с эйфорией. У больных ускоряется темп мышления, речи. Появляется мечтательность, настроение повышенное с оттенком блаженства, благодушия. В ряде случаев двигательные процессы также ускоряются. Однако это состояние лишено признаков продуктивной и целеустремленной деятельности, результативности. Исключением являются действия ограниченного направления - для приобретения очередной дозы наркотического средства. Регулярный прием этого препарата быстро приводит к проявлениям психической и физической зависимости. Потребность в употреблении наркотика преобладает над всеми другими интересами, влечениями. Толерантность к морфину нарастает стремительно, и уже через несколько недель больные употребляют в сутки дозу, значительно превышающую первоначальную.

При хроническом злоупотреблении морфином или другими дериватами опия у больных снижается и исчезает интерес к работе, к окружающему. Круг интересов резко суживается. Больные становятся эгоистичными, грубыми. Нарастает интеллектуальное снижение. Поведение этих больных становится асоциальным. Они готовы на все, на любые поступки, криминальные действия, которые и совершают (вплоть до убийства) с целью получения очередной дозы наркотика. Абстинентный синдром вначале характеризуется возникновением слезливости, слабости, озноб.

Несколько позже (через 15-20 ч) появляются тремор, расширение зрачков. У больного появляются насморк, он часто чихает, кашляет, отмечается слезотечение, гипергидроз. Усиливается перистальтика кишечника. Психические проявления абстиненции при опийной наркомании характеризуются наличием тревоги, беспокойства, ощущением генерализованных болей, тяжкой бессонницей. Позже (через 2-3 суток) на фоне усиления описанных начальных симптомов отмечаются мышечная боль при жевании, учащение сердцебиения и дыхания, фибриллярные подергивания мышц, повышение артериального давления. Субъективно больной ощущает все усиливающиеся ломящие боли во всем теле, наиболее выраженные в области суставов, поясницы, нижней области живота. Эти симптомы достигают наибольшей выраженности через 3-4 суток после прекращения употребления наркотика, самочувствие остается тяжелым, аппетит отсутствует, наблюдаются рвота, истощающие профузные поносы. На 4-5-е сутки указанные расстройства начинают постепенно исчезать. Однако в течение 1-2 последующих месяцев эпизодически могут возникать боли в суставах, бессонница.

2. Гашишизм (злоупотребление теми сортами конопли, которые содержат достаточное количество химического вещества).

Гашиш (синонимы: анаша, марихуана, план, банг, харас и др.) - средство, полученное из различных сортов конопли. Метод применения - курение с табаком или в чистом виде, а также внутрь.

Психоактивное действие препаратов конопли связано с содержанием в конопле веществ - каннобинидов. Клиническая картина острой гашишной интоксикации выражается расстройством сознания в степени оглушения, наблюдаются также эйфория, поведение с чертами дурашливости, с безудержной неадекватной смешливостью, ускорением ассоциаций, могут наблюдаться агрессивные действия.

Соматическими симптомами являются гиперемия или, напротив, бледность кожных покровов, инъецированность склер, гипергидроз, слюнотечение. При приеме выраженных доз препаратов конопли наблюдаются состояния острой интоксикации, в клинической картине которых имеют место параноидный синдром, синдром деперсонализации, слуховые и зрительные галлюцинации и другие расстройства, характерные для экзогенных психозов.

При хроническом употреблении препаратов конопли развиваются состояния апатии с замкнутостью, нарастает деградация личности, утрачиваются морально-этические черты личности, поведение становится асоциальным. На отдаленных этапах хронической интоксикации гашишем клиническая картина сходна с симптоматикой при шизофрении.

3) Наркомания, вызванная стимуляторами.

4) Наркомания, обусловленная некоторыми снотворными средствами, относящимися к наркотикам.

К таким наркоманиям относится злоупотребление и патологическое привыкание к стимуляторам ЦНС (фенамин, первитин и др.). Эти препараты используются для снятия утомления и повышения работоспособности. Эйфория после приема препаратов сопровождается ощущением бодрости, появлением активности, ускорением мыслительных процессов. Обычно привыкание появляется быстро, толерантность возрастает. При длительном злоупотреблении фенамином могут наблюдаться психотические состояния с бредом и зрительными галлюцинациями.

В нашей стране к наркотикам относят диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), который запрещен для применения у человека. В ряде стран Западной Европы и в США ЛСД получил широкое распространение как наркотик. При острой интоксикации этим препаратом наблюдаются тошнота, рвота, понижается артериальное давление, появляются возбуждение, атаксия, спастические параличи. Действие ЛСД усиливается при закрытых глазах. Постоянным при приеме ЛСД является изменение восприятия пространства и времени. Изменения личности проявляются в снижении круга интересов, ослаблении памяти, эмоциональном огрубении.

Злоупотребление одновременно двумя или несколькими видами наркотиков, приводящее к характерной наркотической зависимости от этих веществ, называется полинаркоманией.

В ряде случаев длительное и не всегда обоснованное назначение врачами одних и тех же наркотиков формирует наркотическую зависимость и приводит к ятрогенной наркомании.

Известны два пути развития болезненного пристрастия к наркотикам.

· В одних случаях употребление препарата происходит по неведению или при самолечении. Наиболее часто для снятия болевого синдрома (после травмы, невралгия тройничного нерва, почечной колики и др.), врачи назначают или используют опий, пантопон и морфий. Например, производное морфия - морфин - на первых этапах больному вводят 0,01 г. Некоторые люди боятся повторения болевых, неприятных ощущений, бессонницы и других тягостных состояний, начинают употреблять успокаивающие препараты, постепенно увеличивая дозу лекарства. Так формируется привыкание к препаратам наркотического круга и человек не может без них существовать. Особенностью употребления наркотических препаратов является тот факт, что доза, к которой больной уже привык, не оказывает нужного действия, ее приходится увеличивать. Наступает привыкание к употреблению наркотических препаратов и влечению к ним - наркомания. Под влиянием длительного употребления морфина постепенно изменяется как физическое, так и психическое состояние больного: у него падает секреторная функция в желудочно-кишечном тракте и нарушается аппетит, появляется сухость слизистых оболочек и кожи, резко падает вес. Постепенно нарастает мышечная слабость. Нарушается сон, перед засыпанием появляются устрашающие галлюцинации, во время сна - кошмары.

Вскоре изменяется характер человека: больные становятся эгоистичными, лживыми. Интересы концентрируются на добывании наркотиков. Снижается работоспособность. Настроение характеризуется неустойчивостью: оно колеблется от раздражительности до полной апатии, от беспричинной тоски и недовольства окружающими до приступов эйфории. Для получения новых доз наркотиков наркоманы симулируют боли в животе, в поясничной области и других местах, вызывают скорую помощь, рассчитывая получить дозу препарата. В ряде случаев наркоманы приучают к этому наркотику своих близких.

· Другой путь - сознательный прием наркотиков с целью получения удовольствия, веселого настроения, активизации физического или психического состояния. Эти молодые люди проводят длительное время в ночных клубах, танцах. К этому склонны эмоционально неустойчивые личности, психически незрелые, несамостоятельные, легко поддающиеся подражательным действиям, эгоистичные, интересы которых ограничиваются элементарными потребностями. Самоконтроль побуждений у таких личностей отсутствует, поэтому стремление к подражанию и опьянению не встречает внутреннего сопротивления. В этих случаях привыкание к наркотическим веществам развивается быстро, течение болезни очень тяжелое и вскоре приводит к летальному исходу в связи с передозировкой наркотика.