Принципы и методы библиологической психологии (в их применении к медицинской практике)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Принципы и методы библиологической психологии (в их применении к медицинской практике)

Н. Рубакин, П. Шмидт

г. Берн, Швейцария

Введение

Наши успехи идут через горы трупов. Бильрот

Вряд ли нужно доказывать, что в медицинской практике слово играет очень важную роль, и не только как средство общения врача с пациентами и пациентов с врачом, но и как орудие воздействия врача на пациентов и один из способов лечения (врачебные советы, увещевания, лечение внушением, убеждением, исповедью и т.д.). Кроме того, всякое произнесенное или написанное слово, являясь вербальной реакцией говорящего или слушающего, представляет собой наиболее распространенную и самую обыкновенную форму внешнего выявления внутренних, субъективных переживаний чужого «Я», которое в большинстве случаев только таким путем и становится доступным объективному исследованию со стороны.

Но если слово играет такую важную роль в медицинской практике, то не должно ли оно стать определенным и специальным объектом научного исследования как таковое? Не пора ли исследовать всякого рода вербальные явления в интересах медицины, гигиены, профилактики, и в целях врачебного диагноза и терапии? И не путем ли строгого научного исследования вербальных явлений, при помощи всех научных методов, сможем мы вооружить всякого врача практическим умением утилизировать слово в интересах его профессии? Одного здравого смысла и умения красноречиво говорить далеко еще не достаточно для наиболее полной и целесообразной, разносторонней и рациональной утилизации закономерностей, раскрытых современной лингвистикой, семантикой и вообще филологией. А ведь только опираясь на эти закономерности и сможет всякий говорящий и слушающий, всякий пишущий и читающий достигать намеченных ими самими целей словесного общения с наименьшей затратой сил, времени и средств.

Слово, речь - одна из разновидностей работы, совершаемой каждым из нас в процессе жизни, - работы, которая требует для своего совершения той или иной затраты психофизической энергии. Мы все на каждом шагу тратим ее, в большинстве случаев бесплодно, и в нашем многословии обычно тонут, распыляются и наши идеи, и чувства, и стремления. В медицинской практике этого не должно быть: каждое слово врача должно быть целесообразно сказанным, будь это у кровати больного или с профессорской кафедры, или во время судебной экспертизы, и должно давать результат, заранее намеченный. Чтобы врач не походил на неопытного стрелка, необходима определенная научная дисциплина, изучающая действие слова на индивида, на социальный коллектив, на человечество во всей его зависимости от факторов нашей жизни, как субъективных, так и объективных, во всем многообразии социальной и даже космической среды, и вообще условий места и времени.

Такая научная дисциплина, объектом которой являются не формы слова и не их происхождение, а их влияние на человека и общество, их перцепция, и называется библиологической психологией. Исследуя психический коррелят создавания, циркуляции и утилизации печатного, рукописного и устного слова, она исследует и слушателя в процессе слушания, и читателя в процессе чтения. Стремясь научно выяснить механизм и результаты этих процессов, библиопсихология стремится определить, при каких условиях, внешних и внутренних, слово оказывается наиболее действенным, и каким способом сделать из него действительно целесообразное орудие воздействия. Применение принципов, выводов и методов библиопсихологии к медицинской практике, по нашему глубокому убеждению, может открыть для этой последней новые, интересные и многообещающие перспективы.

Библиопсихология - еще молодая наука, но, несмотря на это, в Западной Европе, в Швейцарии, в Лозанне уже существует особое научное и педагогическое учреждение, специальной задачей которого является разработка новой науки, зародившейся в вихре русской революции (1889_1916), и применение ее в разных областях жизни, и не только в области просвещения и литературы, но и вообще науки, искусства, прикладных знаний, в том числе и в медицине. Учреждение, которое ставит себе такие задачи, называется международным институтом библиологической психологии. Его основателями являются институт Ж.Ж. Руссо в Женеве и международный библиографический институт в Брюсселе.

В данной статье мы будем говорить только о следующих применениях библиопсихологии в медицинской практике: о словесном общении врача с больными вообще; о научной организации самого подхода врача к больному; о разговоре врача с пациентом; о типах этого разговора в зависимости от типа врача и пациента; о библиопсихологических методах изучения типов и индивидуальностей; о применении библиопсихологических методов к диагностике и к терапии как соматических, так и нервных душевных болезней. В заключение скажем несколько слов о библиопсихологических способах самовооружения врача энциклопедическими знаниями в целях наиболее рационального вчувствования и перевоплощения в пациента. В нашем изложении мы должны суммировать и резюмировать работы международного института библиологической психологии.

1. Словесное общение врача с больным

1) Вербальность и реальность. С библиопсихологической точки зрения врач должен прежде всего устранить следующее принципиальное заблуждение, очень распространенное в медицинской среде, иногда помимо сознания, по привычке и подражанию. Мы говорим о смешении реальности и вербальности, - того, что есть, с тем, что кажется, объективного наблюдения с апперцепцией, с предвзятой идеей о приписывании объекту, например, пациенту, того, чего в нем нет. Врач должен быть реалистом и знаний реального не только не смешивать со своей и чужой словесностью, но всегда и всюду противопоставлять реальность словесности. Как врачом, так и пациентом знания о реальности почерпываются не из содержания читаемых или слышимых чужих слов, но путем их проверки посредством сопоставления их с реальностью. Отсюда необходимость врача относиться в процессе вербального общения к своим и чужим словам не только с осторожностью, но и с хронической предубежденностью, и бороться с гипнозом словесности во всех ее видах - печатной, рукописной и устной. Век, в котором мы живем, стал уже чрезмерно вербальным и бороться с его вербализмом - одна из задач библиопсихологии. Одним из важных заблуждений нашего времени является преувеличение понятия о содержании слова, в него вкладываемого, тем, кто говорит или пишет. С библиопсихологической точки зрения содержание слова вложенное надо резко разграничить от содержания того же слова, дошедшего до тех, кто слушает или читает: между тем и другим содержанием - пропасть. Всякий пациент понимает всякое слово врача, за немногими исключениями, на свой лад. Также и врач понимает слова пациента не тождественно с этим последним. Для тождества понимания необходимо тождество говорящего и слушающего, чего нет и быть не может. Врач знает, какую громадную роль играет в процессе словесного общения выбор слов, их расстановка во фразе, их число, но и тон, каким они сказаны, мимика, пантомимика, которыми слова сопровождаются, ударения, сделанные на слове и т. д. Врач в интересах своей профессии не может не считать вербальное искусство одним из сложнейших и тончайших искусств. Пьер Жанэ рассказывает, как один врач сказал здоровой жене одного больного мужа на ее вопрос, будет ли больной в состоянии проводить ее в деревню недели через две: «О, сударыня, вы об этом не думайте, через две недели все будет кончено». Женщина была потрясена и почувствовала удар в голову. С этого момента ее характер совершенно изменился, она стала мнительной и начала страдать навязчивыми идеями.[1]

Этот случай характерен во всех смыслах: врач выбрал неудачные слова для выражения своей мысли, расставил их в фразе неудачно, сделал все это рефлективно, бессознательно, он не считался с реальностью, т.е. с состоянием своей собеседницы. Слова врача, сказанные автоматически, вызвали рефлекс в его слушательнице и обусловили ее болезнь.

2) Слово - рефлекс. Слово_раздражитель, вызывающее рефлекс.

Принято думать, что слово, речь представляет собой превосходный способ передачи разного рода психических переживаний (идей, образов, чувств, эмоций) от человека к человеку, от своего «Я» к чужому. При этом предполагается, что если эти переживания передаются несовершенно, то не иначе как по вине или несовершенству говорящих и слушающих, читающих и пишущих. С библиопсихологической точки зрения это совершенно не так. Исследования таких известных авторов, как В. Гумбольдт, Лазарус, проф. А. Потебня, В. Бехтерев и др., а также экспериментальные изыскания выяснили с точностью, что слово вовсе не представляет собой орудие передачи мысли или других психических переживаний, оно не более как внешний раздражитель - световой (в процессе чтения) или звуковой (в процессе слушания), и если на эти процессы и влияет качественная и количественная стороны таких раздражителей, неодинаковых для различных слов, то эти чисто физические явления вовсе не представляют того, что мы называем содержанием слова, так как его содержание лишь вызывается этими раздражителями, оно как бы вспыхивает от их прикосновения, и то, что каждый из нас называет содержанием чужого слова, представляет собой не что иное, как комплекс психических переживаний, возбужденных такими-то раздражителями в слушателе или читателе. То есть содержание слова зависит от этих последних, представляя собой комбинацию их собственных переживаний. Иначе сказать, всякий врач вкладывает в речи пациента свой смысл, всякий пациент вкладывает в речи врача свой смысл, и тот и другой судят о смысле, вложенном на основании ими самим пережитого, под влиянием слов, ими воспринимаемых. Язык, как говорил В. Бехтерев (Общие основы рефлексологии человека), дает толчок к возбуждению сходной мысли, которая и развивается в человеке в прямой зависимости от его личности. Слово не есть передатчик психических переживаний, оно лишь возбудитель их. В этом и состоит основной принцип библиопсихологии., известный под названием «закона В. Гумбольдта и А. Потебня»[2], основной закон библиопсихологии, который, по нашему глубокому убеждению, должен знать, понимать и применять каждый врач в процессе своего общения с пациентом. Вдумавшись в этот закон, нетрудно видеть, что ныне распространенное понимание самой сути словесного общения врача с пациентами и профессора со студентами должно быть в корень реформировано: цель всякого словесного общения состоит не в том, чтобы вкладывать в свои слова только мне одному вполне известное содержание и этим способом передавать его, а в том, чтобы при помощи определенного выбора, числа и расстановки слов, интонаций и ударений закономерно, планомерно и целесообразно возбуждать в чужом «Я» определенные психические переживания, называемые на языке старой психологии идеями, знаниями, образами, эмоциями, стремлениями и т.д., иначе говоря, искусство словесного общения есть искусство таких возбуждений. Значит, врач должен опираться не на вложенное им содержание, а на действие его слов на пациента. В устах врача только так слово может стать действенной силой и орудием не только общения, но и диагноза, терапии, ментальной профилактики и гигиены.

Во всяком словесном общении, как и во всяком естественном или условном рефлексе, можно различить три основные фазы: рецепторную, центральную и моторную. В процессе первой из этих фаз, чужое слово, речь, является световым или звуковым раздражителем и обусловливает физическое явление раздражения живого вещества, неотделимое от психического, субъективного явления возбуждения. Во второй фазе полученное раздражение развивается за счет энергии, накопившейся в живом организме, и перерабатывается в соответствии с анатомо-физиологическими и психическими особенностями. В третьей фазе организм реагирует на возбуждение, причем его реакции бывают или внутренние, или внешние, секреторные или моторные, механические и психологические. Поставив исследование словесного общения на почву рефлексологии или бехавиоризма, мы получаем возможность изучать, как и на кого и в каких условиях места, времени и личности какое слово действует, а также научно выяснять, каким словом, как и на кого и в каких условиях действовать. Этим путем мы получаем возможность превратить слова врача в мощное орудие его профессии.

2. Учение о мнеме, как основа словесного общения

Особенное значение имеет для врача знакомство со второй, центральной фазой словесного общения, крайне сложной и нелегко поддающейся объективному исследованию. Всякое вновь полученное словесное раздражение перерабатывается рефлективно и автоматически в зависимости от тех психофизических следов, какие уже успел накопить данный организм в процессе своей жизни, онтогенезиса и филогенезиса. Совокупности всех таких следов, им запечатленных влияний, внешних или внутренних, известный дарвинист Р. Семон дал название мнемы, в отличие от схоластического термина память, а самые следы назвал энграммами (записями), причем показал, что энграфируется всякое переживание субъекта, и не только его ощущения, образцы, концепты, но и эмоции, и стремления («аффективная память» Т. Рибо - память на чувства), движения и др. переживания. Качеством и количеством энграмм, накопившихся в данном субъекте, характеризуется его мнема, от ее качественной и количественной стороны зависит характер ее реакций на словесные раздражения-возбуждения. По характеру реакций познается объективно центральная фаза словесного общения. Таким образом, всякое слово-раздражитель является реактивом на мнему. Планомерно выбирая слова-реактивы, мы получаем возможность судить о всякой мнеме с желательной объективностью. То есть исследование третьей фазы словесного общения открывает нам возможности объективно исследовать вторую, интимную фазу. Одним из видов реакций является слово, произнесенное или написанное исследуемым субъектом. Всякое такое слово, как показал В. Бехтерев, представляет собой сложный сочетанный рефлекс (Объективная психология, стр. 150). Библиопсихология изучает слово как внешний знак особого психофизического состояния слушающего или читающего. Слово сказанное, слово написанное, тон голоса, почерк представляют собой реакции словесного типа на какие-либо раздражения, полученные субъектом. A. Muhe[3] тоже видит в автоматическом письме рефлекс, характеризующий интимное состояние пишущего. С этой же точки зрения надо рассматривать и почерк пишущего в момент писания, - внешнюю реакцию, функционально зависящую от внутренних переживаний. Расстройство речи, все его виды и разновидности также представляют собой реакции словесного типа и представляют, как и графология, интерес для библиопсихолога, а также и для врача, потому что и расстройство речи, и почерк изменяются с изменением состояния больного. Это и показали опыты над гипнотиками (Молль: Гипнотизм, 126). Реакциями же являются мимика и пантомимика больного, играющие крайне важную роль в процессе словесного общения больного с врачом[4]. Словесные раздражения, получаемые субъектом, рефлективно вызывают те или иные энграммы, в нем накопившиеся. Эти оживания Р. Семон назвал экфориями. Услышанное или прочитанное слово, так называемый «смысл его» есть ни что иное как комплекс психических явлений, ими возбуждаемых, и обусловлен характером экфорий, произведенных внешними словесными раздражениями. Экфории («впечатления от слова») бывают, как известно, различной напряженности или потенциала, смотря по состоянию субъекта, но не самого слова. Явлениями потенциала объясняются важные особенности нашего словесного общения, например, так называемые «ударные слова», т.е. слова, которые действуют на данного субъекта в данных условиях места и времени сильнее, чем другие слова. Этим же объясняется и сила лозунгов, девизов, цитат, крылатых слов, каламбуров, а также и проклятий, ругани и т. д. Авторитетное слово врача - слово высокого потенциала. Перед нами сложнейшее явление, одна из важнейших глав библиопсихологии, которая стремится выяснить и такие явления, как словесное внушение и самовнушение, предвзятые идеи и др. Нетрудно понять, каким арсеналом вербальных средств могут снабдить врача такого рода библиопсихологические исследования. Они же выясняют самую механику мнемы, обусловливающую потенциал любой фразы, любого слова, любого звука или значка (подробно см. в нашей книге «Психология читателя и книги»). Но иной раз слово-раздражитель не вызывает никакой конкретной реакции у испытуемого. Так бывает у истерических больных, для которых считается характерной высокая ступень эмоционально интенсивного комплекса.[5]

3. Роль эмоций и других иррациональных элементов

С точки зрения медицинской практики особенно высокий интерес представляет исследование той предоминирующей роли, какую играют во второй фазе словесного общения эмоции, чувства, инстинкты и др. так называемые «иррациональные явления». Ими определяются характер и темперамент человека. «Усиление и ослабление чувствований составляет самый распространенный и важный симптом душевных болезней»[6]. Влияние эмоций на соматические явления достаточно известно[7]. Они обусловливают иной раз выздоровление (эмоциональное излечение Ирвинга от холеры), иной раз смерть (чахотка от несчастной любви). К. Юнг выяснил роль эмоций в появлении болезненных и др. комплексов.[8] Эмоциями определяются и отношение пациента и его близких к врачу (Вересаев. Записки врача). Библиопсихологические исследования экспериментально выяснили роль эмоций в процессе чтения и слушания и показали, что именно этим фактором обусловливаются и качественные и количественные стороны психический явлений, которые в старой психологии были известны под названием воображения, внимания, апперцепции, интереса, убеждения, и даже миросозерцания, доктрины и т.д.; эмоциональное состояние организма, зависящее от степени его возбуждения и возбудимости, является тем фактором, которым обусловливается и экфорирование тех или иных энграмм, а также и цементом, который склеивает, скрепляет, одновременно возбуждает, ассоциирует экфории и энграммы в их сосуществовании и последовательности. Отсюда крайне важный для врача вывод: примат эмоций и др. эмоциональных элементов над интеллектуальными. Недостаточность рассуждений и доктринерских силлогизмов целесообразно действовать (?) прежде всего на эмоции, а не только на рассуждения больного - это то же, что экономизировать силы врача и пациента. Концепт, сопровождаемый напряженными эмоциями, всегда оказывается слабосильным. Всякий врач-практик знает, какую важную роль играют в процессе лечения эмоциональное состояние пациента, его бодрость, жизнерадостность, вера в выздоровление и т.д.[9], поэтому врач должен вырабатывать в себе умение действовать своими собственными эмоциями на эмоции больного, что возможно только при безусловной искренности врача - его неискренность сразу же замечается больным. Врач должен подыскивать для выражения своих чувств и мыслей не иначе как такие слова, которые на данного пациента, в данный момент прежде всего действуют эмоционально.

Но и этого еще не достаточно. Врач должен научно выяснить, какие именно эмоции и при каких именно условиях возбуждаются в данном пациенте в данный момент и быстрее и легче, чем другие. Зная эту их относительную легкость возбудимости, врач получает возможность, так сказать, разыгрывать эти симфонии в медицинских целях. Специальный метод библиопсихологии и др. ее методы, о которых мы подробно говорим в нашей «Психологии читателя и книги», дают возможность изучать сравнительную возбудимость эмоций и других псих. явлений в разных субъектах с наименьшей затратой времени и сил. Разные субъекты обнаруживают податливость к разным эмоциям в разной степени, иной - к грустным, иной - к веселым, иной смешлив, иной желчен и т.д. Возбудимость всех этих эмоций выясняется путем планомерного их вызывания, т.е. экфорирования посредством словесных возбуждений, причем возбудителями могут быть и тексты, и фразы, и слова и их группы, и звуки, тон, мимика, пантомимика. Удобным средством для выяснения относительной возбудимости эмоций является текст, рационально выбранный и экфорирующий различные эмоции. Читая слово за словом, субъект констатирует в себе те или иные эмоции, которые интересуют врача, и перечеркивает соответствующие слова текста. Так можно подсчитать число экфорирований и выяснить отношение экфорий данной эмоции к общему числу экфорий, обусловленных данным текстом. Другой субъект неизбежно обнаружит другое соотношение экфорий по каждой категории эмоций. Здесь мы не имеем возможности вдаваться далее в описание этого библиопсихологического метода (см. наши труды).

Исследование сравнительной возбудимости разных эмоций в больном при разных болезнях и в нормальном здоровом и ненормальном человеке - прием более или менее не новый. Он практикуется при помощи разнообразных приемов. Специальный библиопсихологический метод представляет собой лишь один из многих таких методов, но он заслуживает внимания из-за своей относительной простоты, ясности и приспособляемости к любой личности больного и любой цели врача. Врач должен лишь целесообразно выбирать текст-реактив (минимум 600-700 слов), затем предлагать пациенту перечеркивать в этом тексте все слова, возбуждающие в пациенте ту эмоцию (или их группу), которая интересует врача, в целях мед. диагноза или терапии, профилактики и гигиены. Число подчеркиваний (констатирований) находится в функциональной зависимости не только от личности больного, но и от характера болезни, от его состояния в данный момент, от других факторов, поддающихся научному объяснению в соответствии с теорией статистики и методами корреляции.

Исследуя эмоциональное состояние пациента, врач сталкивается с необходимостью различать средний уровень возбудимости эмоции в больном от временного отклонения возбудимости от среднего уровня, зависящего от случайных причин. Этот уровень характеризует темперамент, индивидуальность, психический тип больного, а уклонение от него - его настроение в момент исследования.

Экспериментально библиопсихологические исследования показали, что максимум и оптимум воздействия исследователя на исследуемого получаются при консонансе эмоций притягательных и альтруистических, а минимум и пессиум - при их диссонансе. Принцип консонанса и диссонанса эмоций - один из важных законов, управляющих результатом словесного общения, и вообще законов человеческой природы.

На предыдущих страницах мы вкратце познакомили с теми из основных принципов библиопсихологии, которые, по нашему мнению, не могут не играть важной роли в медицинской практике. Теперь мы будем говорить о некоторых сторонах этой последней в ее библиопсихологическом освещении и осмыслении.

Прежде всего о подходе врача к больному. Этот подход обусловливается прежде всего законом диссонанса и консонанса эмоций. Обусловливается как в процессе, так и в результате подхода. Смысл и значение слов, врачом сказанных, определяются прежде всего эмоциональным состоянием больного в данный момент. Не трудно понять, что и в энграфировании всех особенностей врача, и в экфорировании уже ранее накопленных пациентом энграмм эмоций и др. психических явлений, играет весьма важную роль не только сознание, но и познание больного. Отсюда библиопсихологическое правило медицинской практики: при помощи не только своих слов, но и интонаций, мимики и пантомимики врач прежде всего должен организовать в больном ту почву, на которую будут падать слова врача, т.е. возбудить в мнеме пациента не иначе как притягательные эмоции. До сих пор никем не превзойденным образом в этом отношении может служить никто иной как доктор П.Ф. Гааз. Напомним еще подобное же искусство Н.И. Пирогова и С.П. Боткина, тоже прославившихся своим душевным отношением ко всякому больному и с удивительным искусством поддерживающих в нем такие эмоции как бодрость, доверие к себе, надежда на облегчение страданий, и это даже в агонизирующих больных.[10] Известный швейцарский врач и ученый проф. Дюбуа на целом ряде примеров показал, какая сила заключается в тех врачах, которые способны организовать свой подход к больному на законе консонанса эмоций и сильно любить и жалеть своих пациентов.[11] Больной бессознательно тянется к тому, от кого идет облегчение, и в это мгновение способен максимально любить не только врача, но и священника, и знахаря. Этим объясняется сила всевозможных целителей. Но стоит лишь врачу стать раздраженным, а пациенту разочароваться и разувериться во враче или его лечении, и консонанс эмоций превращается в диссонанс, доверие и любовь превращаются в недоверие и даже ненависть. В «Записках врача» В. Вересаев с поразительной искренностью и откровенностью рассказывает несколько таких случаев. Организуя консонанс притягательных эмоций в себе и в больном, врач организует вместе с тем максимальное обоюдное понимание, а значит и максимально действенную силу своих советов и вообще слов. Отсюда значение библиопсихологического правила: возбуждай именно такие эмоции в больном. Смотри прежде всего не на те, которые могли бы психически оттолкнуть врача от больного, а больного от врача, но на те, которые могут соединить и взаимно их притягивают. Из всех притягательных эмоций во все времена были и еще долго останутся самыми могущественными такие, как симпатия, жалость, дружба, товарищество, родственная любовь, социальное единство и т.п., эмоции наследственного и социального происхождения, источником которых является как социальный коллектив, так и процесс филогенезиса, внедряющий, закрепляющий в человечестве притягательные эмоции[12]. Другое правило, вытекающее из тех же предпосылок и тоже имеющее целью создание подходящей эмоциональной почвы обоюдного понимания, таково: относись ко всякому больному, кто бы он ни был, и чего бы он ни хотел, так, словно он тебе самый близкий человек. Бильрот, обладая уже опытностью, всегда спрашивал себя перед тем как делать какую-либо операцию: «Допущу ли я на себе самом сделать ту операцию, какую хочу совершить на больном?». Для успешного занятия медицинской практикой, по меткому определению Дюбуа, «вовсе не требуется держаться определенных философских мнений, достаточно обладать тактом и добротой». Всякого врача могут научить в этом отношении очень многому … сиделки и сестры милосердия. Вышесказанным выясняется крайне важная роль вчувствования и перевоплощения врача в пациента - явление, находящееся в прямом отношении, во-первых, от знакомства врача с мнемой больного, во-вторых, от сходства их психических и социальных типов. Без консонанса притягательных эмоций ни вчувствование, ни перевоплощение, ни даже внушение и их переход в самовнушение невозможны, и Сиденгэм, знаменитый врач XVIII века, очень правильно говорил: «Ни к одному больному я не относился иначе как я хотел бы, чтобы относились ко мне, если бы я болел тою же болезнью». Чем слабее во враче притягательная эмоция, тем слабее становится значение его слов для больного. Интересно еще присмотреться, сколь быстро падает в глазах больного лечебная сила слов и советов врача, лишь только больной замечает неискренность, искусственность мимики, поведения и речей врача. Тот же Вересаев рассказывает целый ряд случаев того удручающего действия, какое оказывает на пациента отношение таких врачей, для каких пациент - просто «один из многих», ничтожная пылинка моря житейского. Отметим далее столь же убийственное влияние на пациентов, какое оказывает поведение врача по отношению к деньгам, гонорару, а также его саморекламирование, самовосхваление и т. д. Следует напомнить также отрицательное значение докторского многословия: чем больше затуманено сознание больного, тем труднее для него разбираться в большом количестве чужих слов. Поэтому врач должен следить не только за выбором, но и за максимально ясной расстановкой своих слов. Специализация врачей также оказывает отрицательное влияние на подход к больному: врач-специалист склонен судить о человеке с точки зрения тех органов, анатомию, физиологию и патологию которых он изучил специально: остальное в большей или меньшей степени остается в тени и считается второстепенным, неважным. Таким способом больной человек превращается в глазах такого специалиста-врача в человеческую дробь.

Отметим еще один интересный момент, известный всякому врачу-практиканту. Перед лицом смерти легко возбуждаются в человеке эмоции, которые принято называть религиозными и конфессиональными. Нам известны примеры, когда врачи, чуждые таких эмоций и недостаточно терпимые, не сумели организовать контакт между собой и больным и с поразительной жестокостью, нетерпимостью и непониманием отнеслись к больному. Здесь перед нами одна из самых жестоких форм диссонанса эмоций, совершенно недостойных сознательного врача.

Библиопсихологическая организация разговора врача с пациентом и его окружающими.

Как выяснил еще Г. Тард, психология разговора - одна из очень важных глав социальной (интерментальной) психологии и один из очень важных объектов библиопсихологического исследования. Искусство разговора сводится с библиопсихологической точки зрения к утилизации только таких слов, которые возбуждают у слушателя лишь определенные, заранее намеченные психические переживания, какие желательны говорящему. Существуют весьма многочисленные типы разговоров (монологов и диалогов), которые можно классифицировать психологически. Каждый тип имеет свои особенности, зависящие как от самого разговора, его характера, цели, так и от личных особенностей разговаривающего. Такие монологи как лекции, конференции, митинговые речи отличаются по своей психологии как диспут, опрос, экзамен, допрос, салонная болтовня, агитация, пропаганда, исповедь, проповедь, проклятие, заклинания и т. д. Есть разговоры типа интеллектуального (напр. диалоги Сократа), эмоционального (напр. объяснения в любви, взбадривания), волевого (агитация, допрос, команда, заклинание). Очень многие их этих разговорных типов издавна нашли применение и в медицинской практике. К числу профессионально медицинских разговоров относятся, например, разговоры психоаналитиков, лечение «убеждением» Дюбуа, Дежерина, волевая психотерапия, гипнотическая практика, лечение внушением и самовнушением. С медицинской же точки зрения интересны разговоры мистического типа и патологического характера (глоссолалия, религиозный экстаз). Далее все формы разговоров могут быть классифицированы смотря по здоровью субъекта. Разговор с больным отличается от разговора со здоровым, разговор с больным соматическим не может быть таким же самым, как с невропатом или душевнобольным. Особой формой разговора врача с пациентом является его словесное общение с симулянтами, с преступными типами, в целях выявления реальности путем словесного общения. Из всего сейчас сказанного нельзя не видеть, сколь большое чисто практическое значение может иметь для всякого врача знакомство с библиопсихологическими законами и методами разговора в их применении к медицине, психопаталогии, профилактике и гигиене.

Врач должен выработать в себе умение:

1. Выбирать для своих речей минимальное количество слов.

2. Выбранные слова должны соответствовать мнеме слушателя и обозначать ту самую реальность, какую именно слушающий под этими словами подразумевает и какая ими экфорируется. В библиопсихологии это называется «переводом своих собственных переживаний с языка своей мнемы на язык мнемы слушателя».

3. Расставлять выбранные слова в такой последовательности, чтобы отношение между возбужденными ими психическими переживаниями (образами, концептами, суждениями, эмоциями, стремлениями, инстинктами и т. д.) было бы максимально простым. А потому наиболее отчетливым, ясным и точным. Здесь перед нами не риторика, грамматика или логика с их условными правилами, а психология грамматики, риторики и логики, так как одна и та же логическая и грамматическая форма постоянно вызывает в разных субъектах очень различные переживания[13]. Кроме того, очень тонкую психологию в процессе словесного общения имеет молчание, как кратковременные паузы, так и продолжительные[14].

Далее врач должен различать разговоры с временно больным от разговоров с хрониками, агонизирующими и полубольными. Из всего сказанного, уже видно, что искусство разговора врача с пациентами требует большой психологической подготовки, и одного «здравого смысла», «интуиции» еще далеко не достаточно.

Скажем теперь два слова о разговоре врача с людьми малокультурными, например с родственниками некоторых больных, при выяснении анамнеза, при давании им руководящих указаний относительно больного, затем при устройстве его личных конференций, при чтении лекций. На эту сторону своей профессии большинство врачей обращает очень мало внимания и вовсе не присматривается к тому, насколько понимаются их речи. Нередко такие промахи врачей ведут к крайне печальным последствиям. В этом легко можно убедиться, заглянув в записки земских и вообще деревенских врачей. Некультурные слушатели то и дело не понимают самых ходовых слов интеллигентского и городского языка. Так, например, в костромской больнице в конце 80-х годов один врач, давая больному крестьянину из какой-то глухой деревушки маленький пузырек с лекарством сказал: «Проглоти вот это». И больной проглотил лекарство вместе с пузырьком. Другой случай, тоже из земской практики: врач, давая лекарство больному, сказал: «Принимай это в воде». И крестьянин стал принимать лекарство, залезая в воду. Врач, не привыкший разговаривать с некультурными людьми и не знающий психологию их языка, то и дело считает вполне понятными для них такие слова, которые им совершенно непонятны. Вот, например, некоторые из таких непонятных слов. Их непонятность была с точностью зарегистрирована в протоколах громких «читок среди крестьян»:

Слова иностранные, постоянно употребляемые врачами: микроб, микроскоп, кислород, дренаж, элемент, аборт, атлетическая фигура, горизонт, зарегистрировать, идейное влияние, инструкция, квалификация, консультация, литература, мизерный, операция, поза, пассивный, формулировать, хронический характер.

Чисто русские: внешность, дедовский способ, облик, общение, самодеятельность, перечень, почин, перемежающиеся, роковые ошибки, тождественный, усовершенствовать, устав и т. д. Такими словами буквально пестрят все ныне существующие научно-популярные книжки, предназначаемые для самых некультурных читателей, так как пишутся людьми, совершенно незнакомыми с читательской психологией. Манипулировать, разговаривая с пациентами, только словами вполне понятными для них и избегая слов, имеющих два и более смыслов, и не прибегая к метафоре, которые почти всегда сбивают с толку людей малокультурных, - большое искусство, которое требует не только практической, но и научной теоретической подготовки. Несколько легче удается врачу искусство избегать всяких мед. терминов и иностранных слов. Врач должен помнить, что непонимание бывает различным, как в пространстве (например, в разных местностях, кварталах города, этажах социального строя), так и во времени (в разные моменты жизни). Так, например, война и революция внесли в обиход народной речи совершенно новый смысл понимания очень многих слов, даже самых употребительных[15]. Говоря о беседе врача с людьми, нормальными или полунормальными, отметим еще разговор с симулянтами и лжецами разных типов. Цель этих разговоров - обличение.[16] Эта цель может быть достигнута не только соматическим диагнозом, но и по методу Сократа и Фрейда. Психология словесной лжи - одна из глав библиопсихологии. Ложь практикуется при словесном общении пациента с врачом, сознательно и бессознательно, в бесконечно многочисленных и различных случаях. Так, например, женщины, по понятным причинам, скрывают некоторые подробности своей жизни, очень важные для врача. Еще чаще скрывают они свой настоящий возраст. Существует еще ложь по привычке: есть личности, которые до того часто повторяют одну и ту же ложь, что сами не могут разобрать, говорят ли они правду или лгут, и наконец начинают сами верить ей. Напомним еще разговор с людьми больной внушаемости и самовнушаемости, в речах которых граница между правдой и ложью тоже стирается. Напомним случай, когда врач, сам того не сознавая, действует на внушаемость собеседников, а те, под таким влиянием, бессознательно удаляются от истины. Напомним еще ошибки врачей при диагнозах, обусловленные тем психическим явлением, которое нынче научно изучается, под названием лжесвидетельских показаний. Напомним, что и сами врачи бывают нередко очень внушаемы., поддаются словесному воздействию своих больных, газет, книг, и не только научных. Напомним разные трудности при разговоре врача с детьми и с их экзальтированными родственниками. Кроме того, никто не знает, что граница, отделяющая болезнь и здоровье, если не условна, то часто совершенно незаметна. Всякий врач знает еще одну категорию больных: malade imaginaire, то есть людей, которые, будучи здоровыми, считают себя больными, например, в силу своей ментальности. Неосторожное слово врача тоже легко может способствовать насаждению болезни у разных мнительных и внушаемых больных, и врач, вместо того чтобы вылечивать больного, лишь ухудшает его состояние.[17] Наконец, напомним, что и при экспертизах тоже необходимо возможно тонкое вникание врача в слова пациента. По справедливому замечанию профессора Брейлера, «доказанная симуляция еще нисколько не доказывает, что испытуемый - душевно здоров»[18]. В этом случае знакомство врача с методами и законами библиопсихологии тоже может быть полезно и необходимо. Симуляция, как известно, наблюдается часто у истеричных, неврастеников, слабоумных. Кроме того, приходится иметь в виду и диссимуляцию (умышленное подавление симптомов), например, у параноиков, а иногда и меланхолики притворяются веселыми, намереваясь покончить с собою. Вербальное исследование больных, о котором была речь выше, помогает заблаговременно констатировать наличность болезненного комплекса у таких людей, которые кажутся очень далекими от самоубийства. Есть еще одна очень важная сторона словесного общения врача с пациентом: всякий врач поневоле пропагандист. Он пропагандирует всяким своим советом, увещеванием, доказательством, объяснением, и не только знания по медицине, гигиене, анатомии, психологии, но и по общественным наукам, поскольку данная болезнь является результатом социального строя. Приходится врачу вступать нередко и в философские объяснения, а также в этические и религиозные пререкания с пациентом. Детский врач должен быть силен в педагогике, педагогической психологии, этике. Врач пропагандирует сознательно и бессознательно, по собственному побуждению и под влиянием вопросов больных. Сами врачи отмечают, что влияние их слов, сказанных у кровати больного, имеют больше веса, чем те же слова, сказанные тому же субъекту, когда он здоров. Но нужно иметь в виду, что повторение одних и тех же доводов уменьшает их влияние, по закону Фехнера и закону предельной полезности всякого слова.

Мы не можем долго останавливаться на разговоре врача с людьми действительно больными. Психология такого разговора нередко бывает очень сложной, и смысл, и потенциал слов, сказанных врачом, разнообразятся, смотря по болезни пациента. При некоторых болезнях слово врача перестает действовать совершенно, т. к. слова совсем не доходят по адресу, да и слова больного понимаются врачом совсем не в том смысле, в каком они сказаны больным. К. Юнг приходит к выводу: то, что больные говорят, вовсе не есть бессмыслица, напротив, их слова полны смысла, но лишь имея ключ к расшифровке, можно понимать такую речь без всякого труда[19]. Этот ключ представляет собой список слов с обозначением того их смысла, в каком их употребляет не врач, а больной.

Действие словесных раздражений на его органы чувств бывает, например, различно при тех болезнях, при которых существуют гиперестезия этих органов чувств. Как известно, количество восприятий увеличивается при лихорадочном состоянии, при истерии и т.д. Количество восприятий увеличивается и при общем повышении энергии, например при мании. И наоборот, при понижении энергии, например при меланхолии, восприятие резко понижается. Энграммы, накопляющиеся в мнеме глухих, слепых, отличаются от энграмм нормальных людей. Соответственно изменяются качественная и количественная стороны энграмм. Сказанного выше достаточно, чтобы показать, сколь существенное значение для медицинской практики имеет научное исследование различных сторон разговора.

4. Библиопсихологические исследования врача и пациента, их типов и соотношение этих типов

Всякое словесное общение предполагает не иначе как три фактора, которые суть: говорящий, его речь и слушающий. Качественная и количественная стороны этих трех факторов разнообразны до бесконечности. В процессе словесного общения всегда наблюдается функциональная зависимость между этими тремя факторами. С изменениями одного из них неизбежно изменяется и психология двух остальных. Одна из задач библиопсихологии - выяснить и точно формулировать эту зависимость, в целях ее утилизации на практике. Для этого необходимо изучение каждого из трех факторов в отдельности, а также и исследование их соотношений. Библиопсихология дает в распоряжение врача, как мы уже упоминали выше мимоходом, целый ряд методов исследования личности в процессе ее словесного общения. В этом случае выдвигается на первый план опять-таки влияние, а значит и восприятие слова.

Исследовать личность перципиента - это значит исследовать сравнительную возбудимость различных психических переживаний под влиянием чужих слов. Этой сравнительной возбудимостью определяется как психический тип, так и индивидуальность субъекта. Понятие типа и качества этого последнего выясняются путем многократных исследований, по закону больших чисел. При достаточном количестве материалов получается возможность количественно выяснить средний уровень возбудимости разных психических переживаний. Так определяется средний тип, т.е. тип социальной группы, коллектива, к которому принадлежат все исследованные личности. Сравнение данных, характеризующих отдельную личность со средним типом, определяет амплитуду ее уклонения в ту или иную сторону от среднего уровня, т.е. личные особенности. Библиопсихология предоставляет в распоряжение врача ряд методов в целях исследования психических особенностей личности, во-первых, исследования общего, глобального, синтетического, во-вторых, аналитического. Одним из удобоприменимых методов общего исследования является метод библиопсихологических вопросников. Этот метод давно уже практикуется врачами в их специальных целях, но при этом обыкновенно не принимается в расчет возможная ложь свидетельских показаний и не делается психологической поправки на врача, так как не выясняется его личного уравнения, а вопросы, вводимые в специальные медицинские вопросники, формулируются обыкновенно в узких специальных целях, без обращения достаточного внимания на психологию пациента. Врач должен составлять свои медицинские вопросники несколько иначе, положив в их основу систематическую схему не только соматического, но и психического исследования личности. Психологическая часть медицинского вопросника, разумеется, должна быть, по возможности, кратка, охватывать лишь самые существенные особенности пациента, приноровлена к определенно медицинским целям, а задачей психологической части должно быть выяснение как психического типа, так и индивидуальности клиента, и не по прямым ответам его на вопросы, а путем психологического исследования его ответов, представляющих словесные реакции, характеризующие больного. Например, нельзя прямо спрашивать этого последнего: «Какой у вас склад ума?». Нельзя полагаться и на интуитивное и глобальное мнение врача. На сейчас поставленный вопрос должно дать ответ исследование реакций. Особенности пациента могут выясниться лишь целым рядом их, а для этого вопросы должны быть формулированы особым образом. Врач должен расшифровать ответ пациента на вопросник и таким образом получить определенные сведения о его мнеме и о возбудимости мнемы.

Но глобального исследования пациента путем вопросника часто бывает недостаточно: врачу иногда необходимо вникнуть в очень глубокие и интимные переживания пациента, и не только в целях психоанализа, но и при болезнях соматических, выяснять не только болезненные комплексы, а и относительную возбудимость специальных переживаний, например сексуальных, религиозных, эстетических, пессимистических и т.д. Так как воображение больного играет часто очень важную роль в болезнях путем создания сильных и ярких болезненных представлений, то врачу иногда бывает необходимо выяснять и напряженность, и характер больной фантазии. Это можно сделать, выбирая определенный текст_реактив и предлагая больному прочесть несколько страниц этого текста, перечеркивая в нем все те слова, которые, по мнению больного, имеют смысл, интересующий врача: «Что у кого болит, тот о том и говорит». Так как больной судит о смысле всякого прочитанного слова по своим собственным переживаниям, то чем сильнее они в нем, тем больше слов он перечеркнет, а этим и обнаружит сравнительную возбудимость данных переживаний в его Я. Таким образом он выявит как свой тип, так и индивидуальные особенности (уклонения от среднего уровня). Данные, полученные при помощи такого простого метода, могут помочь врачу ориентироваться в очень интимных переживаниях больного, и даже без ведома этого последнего, так как перечеркивания делаются пациентом, по большей части, полусознательно или бессознательно.

Результат такого естественного эксперимента дает врачу руководящую нить к пониманию болезни и помогает выяснению степени участия психических факторов в этой болезни. Так как одни и те же физические проявления, а в патологии - одни и те же расстройства могут проистекать из причин разнородных, - либо психических, либо соматических, а также от тех и других вместе, то польза вышеописанного метода для врача очевидна. Правда, на практике применение этого метода не так просто, как здесь изложено, и требует целого ряда предосторожностей. Тем не менее, вышесказанного вполне достаточно для уяснения самого принципа данного метода. Как мы сказали выше, метод исследования личностей по их реакциям на различные тексты (слова, фразы и т. д.) дает возможность классифицировать перципиентов, а это, в свою очередь, дает возможность врачу ориентироваться в психических типах больных довольно быстро, подобно тому, как классификация зоологическая или ботаническая облегчает исследователю ориентироваться в том индивиде, который у него под рукой. Зная тип и индивидуальность больного, врач получает возможность планомерно и целесообразно организовать словесное общение с больным. Так, например, больной с аналитическим складом ума реагирует на слова врача не так, как больной со складом ума синтетическим. Аналитик имеет склонность критически разбирать ответы и советы врача, сравнивать их с другими ответами того же врача или других врачей, находить в них противоречия и сомневаться. Это тревожит самого больного и вредит ему. Больной дедуктивного типа склонен делать вывод за выводов из всяких идей, мнений и советов врача. общение эмоция библиопсихологический экфория

Эмоциональный пациент реагирует на слова врача не так, как неэмоциональный. Религиозный - не так как атеист. Эстет - не так как реалист (например в духе Писарева) и т. д. Сопоставляя соматические расстройства с исследованиями психических типов и индивидуальностей пациентов, врач получает возможность выяснять корреляцию таких данных по известному статистическому методу. Так, например, G. Robin et Cenae констатировали в 1924 г. связь изменений характера с сердечным здоровьем. Всякий врач из своей практики знает, что больные, страдающие одной и той же болезнью, бывают различных психических типов. Французские врачи даже классифицировали психоневротиков по таким типам, как эмоциональный, сенситивный, внушаемый, капризный. Давно известны психические особенности больных, страдающих определенными физиологическими и анатомическими расстройствами. Так, например, страдающие печенью очень раздражительны. Сердечных больных характеризуют приступы тоски; истеричек - склонность к переживаниям сексуальным. Далее, психические переживания хронических больных отличаются от тех же переживаний у больных временных. Следует еще различать типы больных наследственных от типов больных хронических, ненаследственных. Психология больных соматических заметно отличается от психологии невропатов и душевно больных. Психические типы больных варьируют до бесконечности, и каждый пол, возраст, раса отличается своими особенностями в больном состоянии. Мы уже упоминали выше о мнительности евреев, путешественники рассказывают о поразительной выносливости индейцев. Общеизвестна экспансивность итальянцев и т. д.

С другой стороны и врачи тоже бывают разнообразных психических типов, и их типы индивидуальности, а также и временные настроения нередко не совпадают с особенностями их пациентов в момент словесного общения. Обыкновенно врачи опускают из виду, что результат их лечения зависит не только от их медицинской опытности, но и от их собственного психического типа и личных особенностей, и от соотношения их типов с типами пациентов. В медицинской практике как диагноз, так и терапия находятся в функциональной зависимости от психического типа врача. Доктор М. Юровская разработала «психический профиль врача», с точки зрения профессиональной ориентации[20] и дала в своей работе

a) перечень психофизических качеств, нужных для профессии врача, по стадиям работы (подготовка теоретическая и практическая, практика по окончании медицинского факультета);

b) психофизиологическую характеристику врача;

c) план беседы врача с пациентом.

М. Юровская вполне справедливо ставит при этом и самый выбор медицинских специальностей в зависимость от психических особенностей студента-медика. Такие психические качества врача как острота восприятий внешних органов чувств, особенности памяти (быстрое или медленное запоминание, память логическая или фактическая и т.д.), концентрация внимания, наблюдательность, особенности мышления (дедуктивное или догматическое, индуктивное, интуитивное или дискурсивное), эмоциональность, отзывчивость, внушаемость, сила и качество апперцепции, способность легко преодолевать неприятные впечатления и подавлять в нужные моменты свои чувства, а также уверенность в самом себе - таковы безусловно необходимые качества для всякого хорошего врача. Все эти качества имеют свои разновидности, смотря по возрасту, полу, по психологическому и социальному типу врача. «Я теперь уже не тот бесстрашный, смелый оператор», говорил о себе самом Бильрот в старости. Половой элемент всегда играет некоторую роль в диагнозе и терапии лиц другого пола. В книге В. Вересаева можно найти целый ряд доказательств этому. Врач индуктивного типа исследует больных не так, как врач с дедуктивным складом ума. Роль доктринерства при диагнозах и при терапии - явление общеизвестное в среде врачей. Врач-систетик исследует больных более разносторонне, чем врач-аналитик. Эмоциональный врач белее жалостлив чем не эмоциональный, независимо от своей опытности и учености. Врач, уже привыкший видеть чужие страдания, психологически уже не таков, как такой, который не привык к ним. Врач интравертного типа обращает больше внимания на психические переживания свои и больных, тогда как в экстравертивном враче они играют нередко роль «интересного случая», «интересного объекта для исследования». Врач верующий и неверующий, не только в Бога, но и в свое дело - это разные психические типы врачей. Врач волевого типа отличается некоторой нетерпимостью и большей решительностью и догматизмом, а свои решения нередко считает «единственно правильными», и, так сказать, налезает и напирает на больного. Напротив, врач слабовольный - податлив. Отметим еще типы врачей легко самовнушаемых и внушаемых. Многие врачи укорачивают свою жизнь самовнушением, подобно тому как начинающий студент-медик то и дело находит в себе разные болезни, о каких вычитал в учебниках. Нередко врачи страдают настоящей нозофобией. Далее отметим, что и гносеологический тип врача оказывает очень важное значение на его практику, в зависимости от того, в какой категории Канта и Аристотеля преимущественно протекает мышление врача, у других - в терминах времени (статический или динамический типы), в терминах частного или общего и т.д. Тот же Вересаев, беллетрист, так склонный к мышлению единичными образами, рассказывает о себе самом и даже удивляется самому себе, как это он в своем диагнозе «останавливается на самих редких из всех болезней».