Личностные и организационные ресурсы профилактики выгорания медицинских работников хосписа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Личностные и организационные ресурсы профилактики выгорания медицинских работников хосписа

М.М. Абдуллаева

Главными лицами в борьбе за спасение жизни и сохранение здоровья людей являются медицинские работники, с этим обстоятельством связаны постоянный интерес и внимание психологов, юристов, физиологов к особенностям осуществления их деятельности [Григорьев 2008, Занько, Рет- нев 2004, Ясько 2005]. От психологического и профессионального благополучия медиков зависит процветание нашего общества в целом, что обеспечивает психоэмоциональную напряженность их работы, интенсивность информационных нагрузок, необходимость постоянного взаимодействия с окружением - больными, их родственниками, коллегами, руководством и накладывает на них высокую моральную ответственность [Дернер 2006]. Благодаря этим особенностям деятельности медицинские работники входят в число специалистов с повышенным риском развития профессиональных деформаций, неблагоприятных функциональных состояний, различных психосоматических расстройств [Багрий 2009]. Это обстоятельство обуславливает актуальность адекватного ресурсного обеспечения деятельности медиков, основанного на поиске источников профилактики и преодоления неблагоприятных последствий трудовых нагрузок в самых разных сферах - материальной, информационной и личностной [Куликов 2000].

Одним из наиболее специфичных проявлений негативного влияния работы на личность специалиста гуманитарного профиля является синдром профессионального выгорания, проявляющегося во множестве нежелательных признаков - постоянной усталости, общей астенизации, апатии, депрессивных переживаниях, искажениях ценностных ориентаций, неоправданных проявлениях жесткости и эмоциональной отстраненности [Водопьянова, Старченкова 2005; Орел 2005]. При этом общая картина взаимовлияний личности и её профессиональной деятельности, характерная для социономических специальностей, не является простой и однозначной, позволяющей легко находить и устанавливать своеобразные «буферы», смягчающие отрицательное воздействие рабочей среды. Каждый из перечисленных симптомов может быть детерминирован разнообразными факторами, связанными со спецификой трудовой деятельности, организационными особенностями, личностными характеристиками работников, общим социально-экономическим контекстом.

В одном из последних обзоров, посвященных проблеме выгорания, выделяют четыре основных подхода, отводящих ведущую роль какому- нибудь фактору в развитии изучаемого феномена: особенностям трудовой деятельности (профессионально-ориентированный подход); характеристикам аффективной сферы личности (эмоционально-ориентированный подход), постоянному переживанию напряженных и трудных ситуаций (стресс-ориентированный подход), качествам самого активного субъекта (личностно ориентированный подход) [Дикая 2010]. В связи с этим можно отметить два момента. Во-первых, многообразие проявлений выгорания и данные эмпирических исследований позволяют активно поддерживать каждый из предложенных подходов. Во-вторых, отсутствие общепринятого конструкта выгорания приводит к диаметрально противоположным его трактовкам, так, в одних работах это термин для описания крайней усталости, деморализации и разочарования [Орел 2005], в других - психологическая защита и признак отдачи своей работе [Трунов 1998]. Не ставя своей целью окончательно разобраться в теоретических и эмпирических моделях, не пытаясь четко придерживаться определенного подхода, мы обратились к изучению феноменологии выгорания, опираясь на «социальнопсихологическую платформу» К. Маслак, предложившей, признавая разные пути его возникновения, рассматривать выгорание как синдром, как совокупность признаков, описывающих определенное негативное состояние. К основным симптомам выгорания относятся: 1) эмоциональное истощение, связанное с чувством опустошенности, ощущением психического перенапряжения и невозможностью работать с прежней отдачей, 2) деперсонализация, выражающаяся в ухудшении отношения к клиентам, формальности взаимодействия с ними, цинизме, негативации тона и раздражительности, 3) редукция личных достижений, обеспечивающая субъективное снижение ценности своей работы и неудовлетворенность собой в профессиональном плане [Maslach 2003].

Особенность нашей работы заключается в обращении к изучению симптомов выгорания на примере специфической группы профессионалов - сотрудников хосписов - специальных медицинских учреждений, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным пациентам. В отличие от врачей и медсестер, работающих в обычных лечебно-профилактических учреждениях, которые ожидают выздоровления пациентов и активно способствуют ему, что гарантирует общий позитивный «настрой» в работе, Паллиативная помощь - медицинская помощь, щадящего характера, активная комплексная за-бота о пациенте, обеспечиваемая группой специалистов на том этапе, когда болезнь уже не поддается лечению.

^Инкурабельность -- состояние больного, при котором общие расстройства или особенности ме-стного патологического процесса исключают возможность спасения жизни либо полного восстановления здоровья. медики хосписов такой возможности практически не имеют. Они руководствуются в своей работе принципами паллиативной медицины: «1. Поддерживать у больного стремление к жизни, рассматривать смерть как естественный процесс; 2. Не торопить смерть, но и не оттягивать ее наступление; 3. Освобождать пациента от боли и других тяжелых симптомов; 4. Объединять психологические, духовные и социальные аспекты заботы так, чтобы пациенты могли примириться со своей смертью в той мере, насколько это возможно; 5. Предлагать систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой смерти; 6. Помогать семьям справляться с трудностями во время болезни пациента и в период утраты» [Хосписы 2002]. Таким образом, отличие хосписа от других медицинских учреждений заключается в комплексном характере оказания помощи больным, включающей медицинскую, социальную, психологическую, духовную, юридическую поддержку [Гнездилов 2004]. Это обусловлено прежде всего основным назначением хосписа и общей целью профессиональной деятельности всех его работников - обеспечение необходимого качества жизни для больных, их семей и достойного ухода пациента. Несмотря на конкретную формулировку цели, следует отметить большую степень ее неопределенности, прежде всего в отношении понимания термина «качество жизни» [Зараковский 2009, Савченко, Головина 2006], а также возможностей оценки достигнутых результатов труда медиков. Неизбежный итог их деятельности - смерть больного, в переживание которой вместе с родственниками включены и сотрудники, не зависит от количества приложенных усилий.

Однако результаты проведенных исследований наглядно демонстрируют, что медики, работающие с неизлечимыми больными, могут быть описаны как добросовестные, уверенные в себе и своих силах, активные и деятельные люди. профессиональное выгорание личность

В межличностных отношениях они обаятельны, отзывчивы, дружелюбны и искренни. В целом они дают положительную оценку своей трудовой деятельности и ее отдельным аспектам, удовлетворены своей работой. Выдвинутое предположение о том, что устойчивой характеристикой обследованной выборки будет высокий уровень профессионального выгорания, не подтвердилось.

По полученным результатам можно было наблюдать лишь некоторую тенденцию к редукции личностных достижений, которая может быть связана с особенностями результата труда респондентов [Абдуллаева, Киеня 2010].

Сложность и многогранность деятельности медиков, работающих в хосписах, обусловлена неоднозначностью оценки их успешности, высоким уровнем эмоционального «давления» окружающей среды («Мы работаем с живыми людьми. Только они, скорее всего, умрут раньше нас»'Курсивом: Из «Десяти заповедей хосписа» А.В. Гнездилова.), неопределенностью типичных трудовых ситуаций, когда предсказать исход практически невозможно («Каждый живет свою жизнь. Время ее не знает никто»), повышенными требованиями к морально-нравственной сфере личности медиков («Брать деньги с уходящих из этого мира нельзя», «Не суди, а помогай», «Нельзя навязывать пациенту своих убеждений», «Будь всегда готов к правде и искренности...») и их коммуникативным умениям («Будь деликатен, входя в семью», «Принимай от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем что-нибудь делать - пойми человека, прежде чем понять - прими его»). Перечисленные особенности деятельности медицинского персонала хосписа позволяют нам предположить: 1) разную вероятность проявления отдельных симптомов выгорания в связи с организационными и содержательными аспектами работы, 2) различный «вес» угрозы (опасности) каждого признака выгорания для осуществления трудовых функций на достойном уровне и 3) обозначить возможные ресурсы и средства, предотвращающие их развитие и оберегающие специалистов от переживаний профессионального, личностного неблагополучия.

Целью нашей работы являлось изучение особенностей проявлений симптоматики профессионального выгорания и выявление их взаимосвязей с организационными, мотивационными факторами и личностными характеристиками медицинских работников хосписа для определения возможных источников предотвращения его развития.

Анализ литературных источников и данные включенного наблюденияНаблюдение проводилось О.С. Киеня, работавшей в качестве волонтера в Первом Московском хосписе. позволяют допустить, что содержание деятельности, характеризующееся высоким уровнем неопределенности, а также специфические условия труда (ежедневное столкновение с приближающейся смертью, человеческим горем и страданием, необходимость работать с эстетически неприятными объектами, общение с больными, страдающими различными психическими и физическими отклонениями, и др.) привлекают специалистов особого склада и требуют от руководства хосписов специальных компетенций по организации работы коллектива.

Это обусловлено также неоднозначным отношением общества к медикам и паллиативной медицине в целом. Наряду со скептическими и положительными оценками деятельности хосписов можно говорить о преобладании преимущественно равнодушного отношения и элементарной неосведомленности о специфике работы данных учреждений. Сотрудники хосписов вынуждены практически ежедневно разъяснять посетителям социальную роль и назначение своей службы.

Таким образом, осуществленный нами предварительный анализ деятельности медицинского персонала хосписа позволяет выдвинуть предположение, что проявление симптомов профессионального выгорания будет связано со спецификой мотивационной направленности, особенностями организационной культуры и личностными характеристиками работников. Для проверки этого предположения нами было организовано психологическое обследование медицинских работников московского хосписа, функционирующего с 1994 года.

Информация собиралась с помощью полуструктурированных интервью с сотрудниками и главным врачом хосписа, включенного наблюдения и анализа документов («Типовое положение о хосписе», «Устав хосписа»).

Хоспис состоит из стационарного отделения, рассчитанного на 30 мест, и выездной службы, имеющих четкую спецификацию трудовых задач при сохранении постоянного функционального взаимодействия, которое необходимо для организации работы всего хосписа. Пациентами являются инкурабельные больные, преимущественно с онкологическими диагнозами. Постоянный штатный состав включает около 50 человек - медицинский персонал (врачи различного профиля, медсестры, медбратья, фельдшеры) и сотрудники вспомогательных отделов (социальные работники, административно-хозяйственная служба, бухгалтерия, отдел кадров, методический отдел, автопарк и др.).

Кроме того, хоспис поддерживает институт волонтерства, на добровольной основе принимаются временные работники, имеющие возможность в удобное для них время оказывать посильную помощь на разных трудовых «участках» - в стационаре, на выездной службе, в работе с близкими больных, в хозяйственных работах. Занятость персонала определяется в соответствии с должностной инструкцией и является одинаковой в течение года.

Основную часть оплаты труда составляет оклад, утвержденный для соответствующей должности. Помимо этого, по результатам работы выплачиваются премии, а также предоставляются различные социальные льготы. Финансирование хосписа осуществляется за счет бюджетных средств, благотворительных и добровольных пожертвований граждан и организаций. Существование на коммерческой основе противоречит идее хосписного движения.

Особенностями работы медиков хосписа является их мобильность без привязки к конкретному рабочему месту, хотя представители старшего медицинского персонала имеют собственные кабинеты. Сотрудники выездной службы исполняют свои обязанности, требующие присутствия в хосписе, в специальном помещении.

Режимы труда и отдыха у сотрудников разной специализации различны. Для врачей и медсестер стационара установлен посуточный сменный график. В выездной службе пятидневная рабочая неделя, продолжительность рабочего дня зависит от количества посещений больных, которое определяется ежедневно. Для отдыха сотрудникам хосписа выделены специальные комнаты, бассейн и сауна, где они могут при необходимости восстановить свои силы.

Организация исследования. В соответствии с целью и основным предположением нашего исследования каждому респонденту - медицинскому сотруднику хосписа предлагалось заполнить комплект из 4 методик:

1. Опросник «Профессиональное выгорание» для медицинских работников, разработан Н.Е. Водопьяновой на основе модели К. Маслак и С. Джексон, позволяющий оценить степень выраженности трех компонентов выгорания - эмоционального истощения, деперсонализации, редукции личных достижений [Водопьянова, Старченкова 2005].

2. Опросник «Привлекательность организационной культуры», созданный В.М. Снетковым и включающий оценку по 7 шкалам: содержание работы, удовлетворение базовых потребностей, потребность в хороших отношениях, потребность в признании и личном авторитете, мотивация, организационный «патриотизм», организованность труда [Снетков 2002].

3. «Личностный семантический дифференциал» (ЛСД) - вариант семантического дифференциала Ч. Осгуда, адаптированный в НИИ им. В.М. Бехтерева, предназначенный для изучения свойств личности, ее самосознания и особенностей межличностных отношений [Практикум 2003].

4. Методика «Диагностика мотивационной структуры личности» разработана В.Э. Мильманом, позволяющая выявить структуру мотивационного и эмоционального профилей респондента [Практикум 2003].

Заполнение комплекта опросных листов проводилось анонимно во избежание социальной желательности ответов на рабочих местах в удобное для сотрудников время, при этом время заполнения не ограничивалось. Следует подчеркнуть, что руководство хосписа поддерживало проведение психологического исследования в своей организации.

Подсчет диагностических показателей опросников проводился в соответствии с авторскими ключами и нормами. Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи компьютеризированной программы SPSS версия 17.0, выбор процедур которой был продиктован задачами исследования: - 1) выявлением особенностей проявления профессионального выгорания и 2) поиском связей его симптоматики с различными факторами.

В обследовании приняли участие 23 человека, из которых 2 врача и 21 представитель среднего медицинского персонала, в возрасте от 23 до 58 лет (средний возраст по выборке составил 37,2 года), с общим стажем работы в медицине от 2,5 до 35 лет (средняя величина общего стажа составила 13 лет), со стажем работы в хосписе от 2 месяцев до 7 лет (средний стаж по выборке - 4, 1 года).

Рассмотрим полученные данные отдельно по каждой методике.

Показатели выраженности симптоматики выгорания по всей выборке (табл. 1) показывают, что эмоциональное истощение и деперсонализация находятся на среднем уровне, а редукция личных достижений - на высоком, что согласуется с ранее полученными данными [Абдуллаева, Киеня 2010].

Таблица 1

Описательная статистика выраженности (баллы) симптомов профессионального выгорания по всей выборке (23 чел.)

В трудовой ситуации, когда не только выздоровление, но и выживание больных не предполагается, снижение собственной профессиональной значимости у работников хосписа скорее ожидаемо. Однако следует заметить, что разброс оценок по отдельным симптомам колеблется от низкого уровня до высокого, при этом выраженности хотя бы у одного респондента всех трех симптомов, что позволило бы констатировать у него сформиро- ванность и развитие синдрома выгорания, не обнаружилось. Любопытным, на наш взгляд, является наименьшее стандартное отклонение по деперсонализации, что с некоторыми оговорками свидетельствует о единодушии в оценках выраженности этого симптома всеми респондентами. Социономическая направленность профессии ставит деперсонализацию как показатель отношения к обслуживаемому человеку (клиенту, пациенту, ученику) на ключевые, ведущие позиции в развитии синдрома выгорания. Если эмоциональное истощение может быть следствием усталости, общей астени- зации, а редукция достижений связана с организацией и содержанием труда, то симптом деперсонализации - это, скорее, субъективное, внутреннее искажение ценностно-смысловых отношений профессионала к предмету своего труда, в крайних формах приводящее к грубому пренебрежению правилами гуманизма, морали и нравственности [Глауберман 2004]. Следовательно, выраженность этого симптома, переход показателей в зону высоких оценок является основанием для выделения отдельных респондентов в группу риска, нуждающихся в психологической помощи и коррекции субъективного смысла своей профессиональной деятельности. Таких специалистов в обследованной группе оказалось 8 человек (34,7 %).

Частотный анализ распределения оценок по выборке показал, что 1 человек имеет высокий показатель эмоционального истощения, 18 человек (74,8 %) - выраженный уровень редукции личных достижений.

Рассмотрим полученные показатели по выраженности мотивационной направленности (табл. 2). Ведущим мотивом деятельности медиков хосписа является возможность общения, которое, как можно предполагать, - основное средство помощи, помимо медикаментозной, умирающим больным и их родственникам, а также главный канал получения обратной связи о своей работе. Средние показатели мотивов социальной и творческой активности, хотя и попали в диапазон умеренных оценок, находятся на границе высокой выраженности, что, вероятно, связано с характером паллиативной помощи, специфической в каждом отдельном случае, опирающейся на особенности социального взаимодействия с окружением и не имеющей общих стандартов и правил.

Таблица 2

Описательная статистика показателей мотивации (баллы) по всей выборке (23 чел.)

Диапазон оценок по данной методике позволяет говорить о наличии респондентов с низкой и высокой мотивацией по всем шкалам. Сравнительно невысокий средний балл общей активности на фоне других показателей с небольшим разбросом по выборке является, на наш взгляд, некоторым отражением общей трудовой ситуации в хосписе - пассивного принятия неизбежности смерти, признания бессилия медицины и ориентации на поддержание качества жизни своих больных и их родственников.

«Размытость» критериев оценки деятельности работников хосписа предъявляет высокие требования к самой организации, ее руководству в осуществлении высокой человеческой миссии быть рядом с больным «на грани бытия». Эффективное осуществление задач хосписа требует постоянного отслеживания целого ряда организационных факторов, в частности стиля руководства главного врача и его компетентности, возможности получать обратную связь о результатах своей деятельности (что очень важно именно для работников хосписа), взаимоотношений внутри коллектива, перспектив карьерного роста и профессионального развития и др.

Этим было обусловлено включение в пакет методик опросника на привлекательность организационной культуры, сложившейся в хосписе (табл. 3).

Таблица 3

Описательная статистика показателей привлекательности организационной культуры (баллы) по разным ее компонентам по всей выборке (23 чел.)

Интерпретация полученных данных основана на знании возможного диапазона оценок: по отдельной шкале - от 1 до 10 и по общему показателю привлекательности организационной культуры - от 7 до 70 баллов. Таким образом, организационная культура в хосписе, по оценкам наших респондентов, в целом привлекательна. Наибольший вклад в этот показатель вносят удовлетворение базовых потребностей, на что направлено пристальное внимание непосредственного руководства и попечительского совета хосписа, и потребность в признании и личном авторитете, удовлетворяющаяся пониманием ценности оказываемой помощи. Наименьший вклад вносят содержание работы за счет большой доли «упрощенной работы» и организованность труда из-за высокой степени неопределенности в труде. Вероятность ухода из хосписа в среднем по выборке низка и составляет 0,2, при этом 7 (30,4 %) человек оценивают ее как весьма возможную - 0,5.

Корреляционный анализ полученных оценок по отдельным характеристикам организационной культуры, обеспечивающих ее привлекательность, позволил выделить блок тесно увязанных, положительно влияющих друг на друга компонентов (рис. 1) . Здесь и далее. Примечание к рисункам:

положительная связь на уровне значимости р < 0,05, положительная связь на уровне значимости р < 0,001, отрицательная связь на уровне значимости р < 0,05, отрицательная связь на уровне значимости р < 0,001.

Рис. 1. Корреляционные взаимосвязи составляющих привлекательности организационной культуры

Организационный «патриотизм», складывающийся из потребности в успехах организации и сплоченности коллектива, коррелирует на высоком уровне значимости (р<0,001) с удовлетворением базовых потребностей, является суммированием показателей хороших условий труда, материального и финансового обеспечения. Рост этих показателей взаимосвязан с увеличением потребностей в хороших отношениях и признании. Анализ корреляционных связей по особенностям ОК, сложившейся в представлениях наших респондентов, позволяет допустить, что справедливое и адекватное возмещение затраченных усилий, соответствующее содержанию труда, в условиях работы хосписа поддерживается хорошими отношениями внутри коллектива, признанием личных заслуг каждого работника при общем понимании и субъективном принятии задач организации.

Учет только организационных и мотивационных факторов сделал бы анализ проявлений выгорания медицинского персонала хосписов неполным. Несмотря на значительную текучесть кадров [Гнездилов 2004], в хосписах медики эффективно работают на протяжении многих лет. Возможно, помимо таких мотивационных факторов, как уровень зарплаты, удобство графика, близость к дому, социальный пакет и др., выбор работы в хосписе обусловлен также индивидуальными особенностями сотрудников. Рассмотрим усредненный профиль оценок респондентов нашей выборки по шкалам личностного семантического дифференциала (ЛСД), включающего 21 личностную характеристику, описывающую отношение человека к самому себе, уровень самоконтроля, общую активность, общительность. При подсчете оценки по шкалам были перекодированы слева направо от 1 до 7, так, если по шкале «слабый - сильный» получена оценка 2, это означает, что респондент оценивает себя как достаточно слабого, если 5 - то скорее как сильного (табл. 4).

Таблица 4

Описательная статистика оценок по шкалам ЛСД по всей выборке

(22 чел., 1 человек не заполнил бланк)

Анализ полученных оценок позволяет получить интересные результаты. Некоторые шкалы ЛСД «работают» только одним полюсом. Так, респонденты, подавляющее большинство которых женщины, считают себя обаятельными, добрыми, деятельными, отзывчивыми, самостоятельными и невозмутимыми. Хотя в целом величина дисперсии невелика, наибольшее расхождение в оценках получено по шкалам «молчаливый разговорчивый», «решительный - нерешительный», «справедливый - несправедливый», «уверенный - неуверенный». Отсутствуют крайние оценки по полюсам «безответственный, замкнутый, вялый, суетливый, враждебный, нелюдимый», то есть, по мнению респондентов, это примерный портрет медика, который не работает в хосписе. Любопытно, что в обобщенной характеристике «усредненного» работника хосписа выделяются неприемлемые качества личности при принятии возможности обладания ею другими негативными чертами. Так, он может быть молчаливым, но не замкнутым и нелюдимым; несправедливым, но ответственным; неуверенным, но не вялым и суетливым; нерешительным, но не враждебным.

Для поиска качественных взаимосвязей профессионального выгорания с полученными нами показателями особенностей мотивации и личностных характеристик респондентов, организационной культуры хосписа нами был предпринят корреляционный анализ данных по непараметрическому критерию Спирмена, результаты которого представлены корреляционными плеядами. Эмоциональное истощение отрицательно коррелирует с продолжительностью работы в хосписе, т.е. чем меньше стаж пребывания в этой организации, тем сильнее эмоциональная усталость (Рисунок 2). Наличие этой связи свидетельствует, на наш взгляд, о трудностях адаптационного периода новых сотрудников, связанного с психологическим характером нагрузок. Некоторая обособленность этого симптома выгорания обусловлена, скорее всего, пониманием природы паллиативной помощи, невозможностью не сопереживать больному, признанием необходимости эмоциональной устойчивости.

Рис. 2. Взаимосвязи характеристик мотивации с симптомами профессионального выгорания

Рассмотрим полученные взаимосвязи мотивационных составляющих с симптомами профессионального выгорания (рис. 2). Деперсонализация и редукция личных достижений положительно взаимосвязаны (р<0,05), если респондент отмечает у себя симптомы негуманного отношения к больным, то можно ожидать и осознание им неуспеха в профессиональной сфере, и наоборот. При этом предикторами развития деперсонализации могут быть

показатели жизнеобеспечения, складывающиеся, в основном, из мотива заработать достаточные материальные средства к жизни и достичь финансового благополучия, и мотив социального статуса, выражающегося в продвижении по службе, достижении авторитета и уважения, благодарности других, и социально значимое окружение. Таким образом, можно предположить, что достойная оплата труда медиков хосписа, общественное признание значимости и ценности их деятельности и заслуженное положение в организации будут предупреждать развитие деперсонализации и связанной с ней редукции собственных успехов.

Любопытные данные получены при анализе взаимосвязей выгорания с оценками привлекательности организационной культуры (рис. 3). Чем более мотивированы сотрудники хосписа, тем сильнее выражен симптом деперсонализации. Можно предложить два возможных объяснения тому, почему желание и возможность демонстрировать свои лучшие профессиональные качества, осваивать смежные специальности, быть в курсе всего, принимать участие в обсуждении решений руководства по развитию организации, полностью реализовывать физический и интеллектуальный потенциал связано с развитием деперсонализации - циничного отношения к объекту своего труда. Во-первых, это может быть обусловлено особенностями хосписа как организации, характеризующейся простой иерархической структурой, четкой определенностью должностных обязанностей на каждом рабочем посту персонала, осуществлением жесткого контроля выполнения трудовых функций персоналом со стороны руководства. В современной литературе подчеркивается, что «.. .один из самых важных среди социально-психологических факторов, рассматриваемых в контексте выгорания, - стиль взаимоотношений в организации как по вертикали, так и по горизонтали» [Дикая 2010: 342-343]. Следует отметить, что возможности «вертикального» карьерного роста у сотрудников значительно ограничены в силу размеров организации, включающей всего три иерархических уровня. Реализация «горизонтальной» карьеры в сторону усложнения выполняемых функций затруднена разделением труда в зависимости от специализации и уровня профессиональной подготовки персонала, а также широким кругом обязанностей каждого сотрудника в рамках его должности. Поэтому руководство хосписа, активно мотивируя сотрудников к расширению и разнообразию трудовых обязанностей, карьерному росту должно помнить о существующих «естественных» ограничениях самой организации, о риске деперсонализации. Во-вторых, это может быть связано с недостаточным ресурсным обеспечением деятельности медиков, с неадекватной оценкой своих возможностей. Желание активно работать и участвовать в управлении приводит к дополнительному расходу сил, к выходу за рамки узкоспециального общения в системе «медик - больной», вынуждая специалистов интенсифицировать использование специальных коммуникативных навыков, которые необходимо гибко применять в зависимости от особенностей социального окружения, что требует серьезных усилий.

Отрицательная связь редукции достижений с содержанием работы хорошо согласуется с имеющимися данными [Абдуллаева, Киеня 2010; Дикая 2010; Орел 2005]. Условия работы в хосписе позволяют удачно сочетать, с одной стороны, рутинную простую работу по обслуживанию больных, с другой - реализацию творческого подхода в каждой рабочей ситуации в силу высокой неопределенности результатов деятельности.

Анализ корреляционных связей симптомов выгорания с личностными характеристиками респондентов дополняют данные, полученные по методике ЛСД (табл. 4). Усиление показателей деперсонализации и редукции достижений связано с большей выраженностью негативных качеств личности, описывающих характер ее взаимодействия с окружением и отношения к нему: нелюдимый, враждебный, черствый, безответственный. Интересно, что качество «несправедливый», допускаемое у работников хосписа, положительно связано на высоком уровне значимости и с деперсонализацией, и с редукцией достижений. Такая выраженная значимость чувства справедливости возможно является показателем важности субъективного оценивания вклада каждого сотрудника хосписа в работу из-за «размытости» внешних, объективных критериев оценки деятельности. Уверенность в себе и своих действиях, доброта, обратно коррелирующие с симптомами выгорания, возможно, играют роль «предохранителей» от профессионально обусловленных деформаций.

Рассматриваемые симптомы выгорания имеют собственные специфические «склейки» с определенными качествами. Так, чем более респондент зависимый, тем сильнее выражена редукция достижений. Если связь качества «замкнутый» с деперсонализацией на высоком уровне значимости ожидаема, то прямая зависимость «честности» с этим симптомом требует дополнительных изысканий в морально-нравственной составляющей профессии медика, работающего в хосписе.

Следующий этап в анализе полученных данных был связан с поиском качественных групп в выборке респондентов, различающихся по выраженности симптоматики выгорания (табл. 5,6). В этих целях был проведен быстрый кластерный анализ (по методу К-теа^) по отдельным симптомам выгорания. Мы предположили, что респонденты, различающиеся по симптомам выгорания, будут обладать специфическими паттернами различных характеристик, в нашем случае - мотивации, выделяемых составляющих ОК и личностными качествами.

По показателю «эмоциональное истощение» было получено два неравноценных по количеству людей кластера. В первый вошли 17 человек со средней степенью выраженности симптома, во второй - 6 человек с низкой. Сравнение по непараметрическому критерию Манна-Уитни показателей по методикам, описывающим мотивацию, привлекательность ОК, и оценок по шкалам ЛСД позволило выявить статистически значимые различия между двумя кластерами (табл. 5).

Интересно, что кластер 1 составили респонденты менее благополучные со стороны выраженности симптомов выгорания, в него вошли сотрудники со средним уровнем эмоционального истощения, деперсонализации и высоким уровнем редукции достижений.

Респонденты с низкими показателями по выгоранию, вошедшие в кластер 2, условно обозначенные как «благополучные», к сожалению, составили меньшую часть выборки.

Таблица 5

Статистически значимые различия по критерию Манна-Уитни между двумя кластерами, выделенными по показателю «эмоциональное истощение»

Различаются эти две группы особенностями мотивационной направленности. У первой, условно неблагополучной группы, участники которой характеризуются прежде всего занижением личных достижений, переживаниями профессиональной неэффективности, потерей интереса к работе, статистически значимо более выражена мотивация на общение, достойное жизнеобеспечение, достижение социального статуса, желание работать и участвовать в управлении по сравнению со второй группой, имеющей низкие значения по этим показателям. Любопытно, что у респондентов из второй группы, менее мотивированных и более благополучных со стороны синдрома выгорания, значимо больше удовлетворенность условиями труда, материальным и финансовым вознаграждением. Возможно, это связано с некоторой «пассивностью» в принятии трудовых задач (слабая трудовая мотивация, низкие показатели мотивации на достижение определенного статуса в организации) и некоторой эмоциональной защищенностью от нагрузок (умеренная мотивация на общение). Мы допустили, что респонденты из выделенных кластеров будут различаться и по личностным характеристикам.

По 14 шкалам из 21-шкального списка были получены значимые различия. Следует отметить, что респонденты, относящиеся к кластеру 2, предпочитают описывать себя «крайними» оценками по полюсам. Так, они - молчаливые, абсолютно добросовестные, максимально открытые, общительные, отзывчивые, дружелюбные, честные, справедливые, решительные, сильные, энергичные, независимые и самостоятельные. Таким образом, мы видим портрет полностью адаптированного к ситуации общения и взаимодействия сотрудника, но при этом молчаливого, уверенного в себе и своих возможностях, автономно осуществляющего свою деятельность. Респонденты из кластера 1, с более выраженными симптомами выгорания по сравнению с респондентами из кластера 2, описывают себя не столь категорично, предпочитая усредненные оценки по шкалам «молчаливый - разговорчивый, добрый - эгоистичный, зависимый - независимый, решительный - нерешительный», т.е. позволяя себе быть то такими, то другими. Они оценивают себя как более слабых, более разговорчивых, менее дружелюбных, открытых и отзывчивых, менее энергичных и решительных, критичнее описывают свою добросовестность, честность, справедливость. К сожалению, полученные данные не позволяют обсуждать их в терминах «причина - следствие», а размеры выборки ограничивают нас в применении статистических процедур, поэтому остается открытым вопрос, является ли несколько неодобрительная оценка себя подавляющим большинством наших респондентов результатом нарастающих симптомов выгорания или же эмоциональная усталость, равнодушие к больным, отрицание своей профессиональной успешности приводят к негативации тона в самооценке. Но в целом, оказывается, что более мотивированные, но не удовлетворенные уровнем собственного финансового благополучия сотрудники преуменьшают свои достижения и оценивают себя более критично, чем менее мотивированные и более благополучные со стороны синдрома выгорания.

Профессиографический анализ деятельности сотрудников хосписа, беседы с руководителями и попечителями, литературные данные по феномену «выгорания» позволяют предполагать, что ведущую роль в его развитии у медицинского персонала играет симптом деперсонализации, как со стороны чреватости откровенной вредностью в отношениях с больными и их родственниками, в постоянном контакте с которыми находится персонал, так и со стороны опасности для психического благополучия самого специалиста. Поэтому наличие 8 человек с высоким уровнем деперсонализации (от 11 баллов и выше), хотя и на нижней границе со средним - не выше 12 баллов, в выборке респондентов, работающих в одной организации, является, на наш взгляд, тревожным сигналом для руководителей хосписа - главных врачей и старших сестер стационара и выездной службы, осуществляющих контроль за деятельностью своих сотрудников и мониторинг их функциональных состояний, особенно сниженной работоспособности.

Если симптомы эмоционального истощения и редукции достижений можно отчасти компенсировать «вариациями» содержания труда (чередование работы с больными и работы с документами), активностью позитивной по характеру обратной связи со стороны руководства и коллег (материальное и общественное поощрение), изменением режима труда и отдыха в сторону временного уменьшения интенсивности рабочих нагрузок, то симптом деперсонализации, на наш взгляд, затрагивает более глубокие, смысловые структуры личности, относящиеся скорее к жизненным установкам. Следует подчеркнуть, что высокий уровень деперсонализации медиков абсолютно противоречит идее хосписного движения и исключает возможность продолжения работы в этой организации такими специалистами.

Процессуальный характер феномена выгорания, признаваемый большинством исследователей, позволяет нам обратиться к анализу длительности работы респондентов с высокой выраженностью деперсонализации в хосписе и в медицинской сфере в целом (табл. 6). По мнению М. Буриша, энтузиазм и инициативность в выполнении профессиональной деятельности, характерные для большинства начинающих, связаны со значительными энергетическими затратами. Продолжение работы в таком режиме приводит ко все более частому переживанию чувства усталости, раздражительности, недовольства окружением, которое постепенно дополняется разочарованием в себе и снижением интереса к своей работе [Виг^ 1993].

Постепенное развитие выгорания приводит исследователей к идее поиска связей проявлений его симптоматики с продолжительностью работы. Проведенный нами анализ в этом ключе, хотя объем выборки не позволяет нам генерализировать полученные результаты на всех работников хосписов, дает гипотезопорождающую информацию.

С одной стороны, данные, представленные в таблице 6, подтверждают положение об индивидуально-специфическом характере развития выгорания, определяемом различиями в эмоционально-мотивационной сфере, а также условиями, в которых протекает профессиональная деятельность человека. Так, в группу респондентов с высокими значениями по деперсонализации вошли сотрудники с большим и маленьким стажем, как в медицине, так и в хосписе.

С другой, подсчет относительных частот позволяет нам предположить, что большему риску развития деперсонализации подвергаются те, 1) кто имеет сравнительно небольшой стаж работы в хосписе (до 3 лет - 4 человека из 8), что может быть связано с продолжающейся подстройкой к рабочей ситуации и эмоциональной напряженностью деятельности, и 2) чья «доля» стажа работы в хосписе к общему составляет примерно от 1:1 (имеют опыт работы только в хосписе) до 2:1 (около половины общего стажа относится к работе в хосписе).

И если для первых нужно обеспечить пристальное внимание со стороны руководства и более опытных коллег, используя институт наставничества для обеспечения расстановки правильных акцентов в восприятии профессионального мира, то вторые нуждаются в более серьезной работе по разъяснению и коррекции понимания важности и ценности их труда для общества, представленного в их мире умирающими, несмотря на их усилия, больными и их родственниками.

Таблица 6

Описание выборки респондентов по стажу работы с высоким уровнем деперсонализации (8 человек)

Защищая выдвинутое нами положение о «значимости» деперсонализации в симптоматике выгорания у сотрудников хосписа, которая положительно коррелирует с редукцией достижений (р<0,05), мы обратились к поиску межгрупповых различий в показателях методик в зависимости от выраженности этих двух симптомов (табл. 7).

Анализ полученных данных позволяет, на наш взгляд, подтвердить наши предположения о значимости длительности и «качестве» стажа работы респондентов. Так, в кластер 1 (16 человек) вошли сотрудники со средним уровнем выраженности эмоционального истощения и деперсонализации, с высоким уровнем редукции достижений с небольшим общим стажем и меньшим стажем работы в хосписе, но составляющим примерно половину от общего стажа. Условно «неблагополучные» (кластер 1) значимо больше испытывают потребность в хороших отношениях.

Таблица 7

Статистически значимые различия по критерию Манна-Уитни между двумя кластерами, выделенными по показателям «деперсонализация» и «редукция личных достижений»

Для наглядности полученные различия представлены в линейных диаграммах (рис. 5, 6). Более благополучные со стороны выгорания сотрудники хосписов оказываются менее мотивированными на жизнеобеспечение, комфорт, социальный статус и общение, чем их коллеги с выраженной негативной симптоматикой. Более высокий уровень мотивации последних может быть как следствием, так и источником проявления негативной симптоматики - эмоциональной усталости, негуманного отношения к пациентам и недовольства своими профессиональными успехами.

Но в любом случае, эти данные говорят о том, что руководству хосписов нужно обращать внимание на источники стимулирования труда своего персонала как на ресурсы, предупреждающие развитие выгорания. К ним относятся: достойное вознаграждение, хорошие условия для работы и отдыха, постоянное подчеркивание значимости персонала в осуществлении их благородной миссии, создание хорошего организационного климата, поддерживающих коммуникативные связи, как по «горизонтали», так и по «вертикали».

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Интересно, что выделенные кластеры по выраженности деперсонализации и редукции достижений имеют гораздо меньше значимых различий по шкалам ЛСД, чем кластеры, образованные по симптому эмоциональное истощение (табл. 5, 6).

Сравнение профилей оценок по шкалам ЛСД, статистически значимо различающихся между кластерами, образованными респондентами «С деперсонализацией и редукцией достижений» и «Благополучными», показывают, что самооценка сотрудников с низким уровнем выраженности симптомов выгорания выше и позитивнее. Они описывают себя как более сильных, добросовестных, отзывчивых, энергичных, справедливых, честных, невозмутимых, но молчаливых. Если учесть, что в этот кластер вошли сотрудники с большим общим стажем работы в медицине (средний стаж по группе - 26,7 лет), следовательно, это более старшие и зрелые, но сравнительно с небольшим стажем в хосписе (5,5 лет), можно предположить, что выбор этой работы был осуществлен ими сознательно, ответственно и с полным пониманием своей профессиональной роли в данной организации. Сотрудники с деперсонализацией и редукцией достижений также предпочитают «позитивный» полюс шкал, но более критичны в оценках себя - они менее сильны, добросовестны, отзывчивы и т.п., но при этом, напомним, больше испытывают потребность в хороших отношениях. Следует отметить, что значимые различия касаются характеристик социального взаимодействия (отзывчивость, невозмутимость, молчаливость), общей активности (сила, энергичность) и морально-нравственных качеств (добросовестность, справедливость, честность), что опять подводит к мысли о «внутренних» критериях оценки деятельности медиков в условиях хосписа.

Проведенный профессиографический анализ, результаты теоретического и эмпирического изучения деятельности медицинских сотрудников, принадлежащих к одной организации, работающей на принципах паллиативной медицины, позволяют сделать следующие выводы.

1. Основными характеристиками деятельности медицинского персонала хосписов, обеспечивающих качество жизни инкурабельных больных, являются: 1) отсутствие объективных критериев (например, количество выздоровевших, рецидивов и т.п., характерных для традиционной медицины) и неоднозначность оценки их успешности, 2) высокий уровень эмоциональной напряженности, связанной с личной вовлеченностью сотрудников в переживания умирающих пациентов и их родственников на протяжении длительного времени, 3) выраженная неопределенность ситуаций, возникающих в работе и не зависящих от степени приложенных усилий работников, 4) повышенные требования к морально-нравственным качествам медиков, необходимые для осуществления их миссии, 5) коммуникативная направленность их деятельности, требующая реализации активной позиции в социальном взаимодействии.

2. Хотя ни у одного респондента из обследованной выборки не был диагностирован сформированный синдром выгорания, у 1 сотрудника обнаружен высокий показатель эмоционального истощения, у 8 сотрудников (34,7 %) - выраженность деперсонализации попала в диапазон высоких значений, у 18 сотрудников (74,8 %) - выраженный уровень редукции личных достижений. Такая «неравномерность» представленности симптоматики выгорания связана, на наш взгляд, с содержанием и условиями осуществления деятельности персонала.

3. Результаты анализа литературных сведений и эмпирических данных позволяют выделить деперсонализацию как «ключевой» симптом выгорания для сотрудников хосписа, выражающийся в субъективном, внутреннем искажении ценностно-смысловых отношений профессионала к больному, в крайних формах приводящему к грубому пренебрежению принципами гуманизма, морали и нравственности, что противоречит идее хосписного движения и исключает возможность продолжения работы в этой организации такими специалистами. Следовательно, выраженность именно этого симптома, переход его показателей в зону высоких оценок является основанием для выделения респондентов в группу риска, нуждающихся в психологической помощи и коррекции субъективного смысла своей профессиональной деятельности.

4. Ведущими мотивами деятельности медиков хосписа являются возможность общения, осуществления социальной и творческой активности, связанные с комплексным характером оказываемой помощи. Мотивационная направленность персонала подкрепляется привлекательностью сложившейся организационной культуры, наибольший вклад в которую вносят удовлетворение базовых потребностей, потребность в признании и личном авторитете. Анализ корреляционных взаимосвязей особенностей организационной культуры хосписа позволяет утверждать, что организационным ресурсом профилактики негативных последствий трудовых нагрузок, и в частности выгорания, являются справедливое вознаграждение затраченных усилий, соответствующее содержанию труда, которое поддерживается хорошими отношениями внутри коллектива, признанием личных заслуг каждого работника при общем понимании и субъективном принятии задач организации.

5. Обобщенный портрет «усредненного» работника хосписа включает такие характеристики, как обаятельность, доброту, деятельность, отзывчивость, самостоятельность и невозмутимость, но допускает возможность обладания им негативными чертами. При этом выделяется список неприемлемых для него качеств, так, он может быть молчаливым, но не замкнутым и нелюдимым; несправедливым, но ответственным; неуверенным, но не вялым и суетливым; нерешительным, но не враждебным. Особую значимость для сотрудников хосписа имеют моральнонравственные качества личности - добросовестность, справедливость, честность, что свидетельствует о преимущественно «внутренних» критериях оценки деятельности медиков в условиях хосписа.