Психоаналитическое исследование особенностей психического развития детей с расстройствами аутистического спектра: исторический аспект

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психоаналитическое исследование особенностей психического развития детей с расстройствами аутистического спектра: исторический аспект

Мордас Екатерина Сергеевна, кандидат психологических наук, доцент, Московский институт психоанализа,

Михалева Нина Викторовна, Директор по управлению персоналом, компании ПАО МОСТОТОТРЕСТ; психолог

Аннотация

аутизм ребенок внутриутробный психоаналитический

Предмет исследования: психическое развитие детей с расстройствами аутистического спектра в историческом и клиническом аспектах. При всем многообразии экспериментальных и теоретических положений по вопросам развития детей с расстройствами аутистического спектра, требуется более глубокое осмысление, дополнение и систематизация идей по данной проблеме в области психоанализа. В статье представлены психоаналитические идеи о природе и процессе формирования аутизма М. Малер, Ф. Тастин, Л. Эйзенберг (ранее не публиковавшиеся на русском языке). Идеи Л. Каннера, Э. Блейлера, Б. Бенда, К. Гольдстейна, Л. Бендера, Б.Беттельхейма, М. Мельцера, М. Кляйн, Д. Розенфельда, Д. Винникотта. Методы исследования: систематизация, анализ и обобщение. Научная новизна: системное отображение проблемы развития детей с расстройствами аутистического спектра с психоаналитической точки зрения. Выводы: 1. Аутизм как врожденное генетическое заболевание (Л. Каннер и Эйзенберг).2. Аутизм как состояние жизни, где доминирует чувственность и обеднение эмоционального контакта; экстремальная реакция на иллюзорную травму переживания телесного разделения (М. Малер, Ф. Тастин). 3. Аутизм представлен как опыт ужасной потери объекта; состояние психотической депрессии (Д. Винникотт).4. Аутистические расстройства как результат пережитой экстремальной ситуации, связаны с чувством невозможности влиять на окружающую среду (Б. Беттельхейм).5. Предпосылками для возникновения психогенного аутизма могут выступать глубокие аффективные нарушения отношений мать-дитя, зарождающиеся во внутриутробном периоде развития ребенка и вызванные враждебными наклонностями матери.

Ключевые слова: аутизм, фиксации, защитный механизм, идентичность, симбиоз, травма, тревога, страх, фантазии, детско-родительские отношения

Abstract

Mordas Ekaterina Sergeevna, PhD in Psychology, Associate Professor at Moscow Institute of Psychoanalysis

Mikhaleva Nina Viktorovna, PR Director at MOSTOTOTREST Company, psychologist

The subject of the research is the menal development of autistic children from the historical and medical points of view. Even though there is a great variety of theoretical and experimental concepts regarding autistic children, psychoanalytical aspect of the problem still needs to be clarified. In this research the authors give an overview of psychoanalytical concepts on the nature and development of autism offered by M. Maler, F. Taslin, L. Eisenberg (these are the concepts that have never been introduced in the Russian language before). The authors also provide an insight into L. Kanner's, E. Bleuler's, B. Bend's, C. Goldstein's, L. Bender's, B. Bettelheim's, M. Meltzer's, M. Klein's, D. Rosenfeld's, D. Winnicott's ideas. The research methods used by the authors are systematization, analysis and generalisation. The scientific novelty of the research is caused by the fact that the authors provide an in-depth analysis of autism from the point of view of psychoanalysis. The conclusions are the following. 1. Autism as an inhereted genetic disease (L. Kanner and L. Eisenberg). 2. Autism as a life conditions when sensitivity and poor emotional contacts dominate; emegency response to the illusive trauma of the physical split experience (M. Maler and F. Taslin). 3. Autism as the terrible experience of the loss of an object; psychotic depression state (D. Winnicott). 4. Autistic disorders as a result of extreme situation when an individual was unable to influence the environment (B. Bettelheim). 5. Prerequisites for psychogenic autism may be acute affective disorders related to the child-parent relationship starting from the child's fetal life and caused by the mother's hostile reactions.

Keywords: fantasy, fear, anxiety, trauma, symbiosis, identity, defense mechanism, fixation, autism, child-parent

Психологическая природа, механизмы формирования и особенности психического развития детей, страдающих аутизмом (в контексте психоаналитической методологии обозначим как символизм детской патологии, выраженный посредством аутистического расстройства) до сих пор вызывает спор в психологических и медицинских профессиональных кругах.

В данной статье мы рассмотрим основные исторические этапы в зарождении знаний о природе детского аутизма и особенностях психического развития детей с расстройствами аутистического спектра; осветим значимые ключевые идеи специалистов в области психоанализа и психологии аутизма.

Аутистической спектр расстройств многолик и разнообразен. Существует большое количество теорий, описывающих вопросы воспитания, лечения, реабилитации детей с данным спектром расстройств. Это зависит от времени возникновения теории (так подход к такому явлению как аутизм за последние сто лет существенно изменился) и от личного опыта и подхода специалиста.

Взгляд Л. Каннера, Э. Блейлера, Л. Эйзенберга на происхождение аутизма. Относительно недавно, в 1943 г., появилась первая работа Л. Каннера «Аутистические нарушения эмоционального контакта». Так описал Л. Каннер 5-летнего мальчика Дональда: «Он бродил, улыбаясь, производя стереотипные движения пальцами, скрещивая их в воздухе. Он мотал головой из стороны в сторону, шепча или напевая один и тот же мотив из трех нот. Он с огромным удовольствием вертел все, что попадалось ему под руку... Когда его приводили в комнату, он полностью игнорировал людей и быстро направлялся к предметам, особенно к тем, которые можно было покрутить... Он яростно отталкивал руку, если она попадалась на его пути, или ногу, наступившую на его кубики...» [16, с. 220].

Л. Каннер представил одиннадцать случаев, когда детский аутизм был однозначно диагностирован и сделал выводы: «Получается, что эти дети появились на свет с врожденной неспособностью устанавливать нормальные, биологически обусловленные аффективные контакты с другими людьми, так же как другие приходят в этот мир с враждебными физическими или интеллектуальными дефектами. Если это так, то дальнейшее исследование наших детей, вероятно, поможет нам сформулировать конкретные критерии, которые позволяют упорядочить на сегодняшний день весьма разнообразные представления о конституциональных компонентах эмоциональной реактивности. Пока же мы имеем исключительно культурно обусловленные примеры врожденного активного нарушения аффективного контакта» [16, с. 250].

Хотя Л. Каннер в то время был уверен, что аутизм - это враждебное нарушение, уже с первых работ он обращал внимание на необходимость более детального изучения ключевых аспектов развития психики человека, способности устанавливать отношения с другими людьми. Л. Каннер отделил аутистические расстройства от любых возможных форм шизофрении и сделал на этом значительный акцент. Это был важный поворотный этап в подходе к проблемам отклонений аутистического спектра.

До этого термин «Autismus» был введён швейцарским психиатром Э. Блейлером в 1911 г. в связи с концепцией шизофрении в книге «Dementia praecox, или группа шизофрений». Э. Блейлер пишет: «В клинической картине выраженных форм шизофрении на первый план выступает “эмоциональная деградация”, а в определении “аутизм” акцент смещен на эмоциональные отношения, а не на контакты с реальностью» [10, с. 304].

По результатам обследования своего первого из одиннадцати пациентов, Дональда, Л. Каннер отмечал, что большинство его ответов были метафорическими или просто необычными. В ответ на просьбу вычесть из десяти четыре он сказал, что нарисует шестиугольник» [1, с. 222]. Прошло более десяти лет, и Л. Каннер снова вернулся к описанию этого случая. Он обратил внимание на самый значимый, по его мнению, момент: ребенок «явно знал ответ» на поставленный вопрос, когда иносказательно говорил «Я нарисую шестиугольник» [1, с. 401]. Л. Каннер писал уже в 1943 г.: «У аутичного ребенка есть свои оригинальные, строго индивидуальные ориентиры, семантику которых каждый слушатель трансформирует в зависимости от того, насколько ему удается самостоятельно проследить аналогии» [16, с. 250]. В данном контексте язык аутичного ребенка рассматривается не как органическое нарушение психики, а как имеющее смысл выражение непереносимого переживания ощущений от этого мира. К сожалению, Л. Каннер не развил далее тему оригинальности мышления ребенка. Описание этого случая заканчиваются письмом матери мальчика: «Недавно он увлекся изучением старых номеров журнала «Time». Как-то он нашел первый экземпляр от 3 марта 1923 г. и попытался составить список дат выхода каждого номера, начиная с этого момента. Так он дошел до апреля 1934 г. Он выписывал их порядковые номера в томе и тому подобную ерунду». «Он придумывал всевозможные вариации: «сколько дней в неделе, лет в столетии, часов в сутках или в половине суток, недель в столетии, веков в половине тысячелетия и т.д. и т.п.» [16, с. 222]. Подобные навязчивые размышления характерны для детей с аутистическим спектром отклонений.

Л. Каннер во всех своих работах, посвященных аутизму, подчеркивает особенности характеров родственников и родителей этих детей. Он пишет: «У всех таких детей есть чрезвычайно интересный общий знаменатель. Среди их родителей, бабушек, дедушек, и прочих родственников много врачей, ученых, писателей, журналистов и деятелей культуры. Трудно однозначно оценить тот факт, что все наши пациенты выросли в семьях высоко интеллектуальных родителей. Но можно с уверенностью утверждать, что в атмосфере их семей витал дух навязчивости» [16, с. 248].

Учитывая роль фактора наследственности, Л. Каннер не стал рассматривать проявление аутизма, как ответную реакцию детей на действия родителей. Он придерживался тезиса о том, что такие дети не способны вступать во взаимодействие с кем бы то ни было. Характеристика, которую он дал их возможному взаимодействию и установлению контактов - это особый, только им одним присущий способ. В более поздний период, совместно с Л. Эйзенбергом, он обратил более пристальное внимание на отношения аутичных детей и их родителей. На симпозиуме 1955 г. ученые сказали следующее: «Трудно удержаться от соблазна заключить, что такая эмоциональная конфигурация в доме играет динамическую роль в генезисе аутизма. Но не менее очевидным представляется нам то, что этот фактор, будучи исключительно значимым для формирования симптома, никогда не возникает сам по себе. По-видимому, есть определенные аспекты, в которых эти дети отличаются друг от друга с самого начала их внеутробного существования. На самом деле, существует точка зрения, в соответствии с которой отклоняющееся от нормы поведение таких детей является причиной личностных проблем их родителей, которых описывают как реагирующих на безусловно сложную ситуацию жизни со своим совершенно безучастным ребенком. Хотя мы согласны, что это очень важное замечание, нужно признать, что оно, тем не менее, не объясняет социальных и психологических черт родителей, истории жизни и взаимоотношения которых началось задолго до появления на свет ребенка» [15, с. 521]. Исходя из этого можно сделать вывод, что ученые предполагали, что действия родителей либо способствуют появлению и усилению симптомов, либо, как минимум, не создают атмосферу для их прекращения.

Л. Эйзенберг в своей монографии 1957 г. иначе представляет детско-родительские отношения в аутичных семьях: «Их система воспитания напоминает карикатуру на бихевиоризм Уотсона, доктрину которого они находят подходящей для себя. Интерес, который они испытывают к своим детям, сродни интересу к возможностям автомата. Поэтому аутичные дети так часто демонстрируют настоящие “подвиги”, воспроизводя по памяти огромные отрывки текста. Комфортность - обязательное, неотъемлемое качество; все усилия направлены на создание “идеального” ребенка - который слушается, который все выполняет и который не предъявляет никаких претензий» [11, с. 722].

Вероятно, Л. Эйзенберг считал, что аутичные дети демонстрируют и послушание и неповиновение. Они проявляют такие формы протеста, которые можно трактовать, как наказание родителей за их поведение. Из этого можно сделать вывод, что родительские фигуры чрезвычайно важны для ребенка с аутистическим спектром отклонений. Следовательно, ребенок выстраивает соответствующую систему отношений, связи и последовательности - иначе, теряется смысл вышесказанного утверждения. Л. Эйзенберг продолжает свою мысль: «Можно доказать, что их когнитивные потенциалы ограничены, ребенок, чьи контакты с социальной средой настолько лимитированы, неизбежно должен претерпеть необратимую интеллектуальную деградацию, когда перспективам развития мешает отсутствие естественного опыта» [11, с. 722].

В более поздних работах Л. Каннера можно увидеть, что он пересмотрел свою точку зрения и перестал считать аутизм врожденным заболеванием или результатом целенаправленных действий. Он стал относиться к упорному стремлению таких детей выполнять одно и то же действие не как к ограниченной способности разнообразия, а как к направленному действию по реализации задуманного плана: «В единообразии пациенты находят защищенность, защищенность очень незначительную, дети перманентно чувствуют себя в опасности и прилагают все усилия, что бы отвратить от себя угрозу» [18, с. 23]. Л. Каннер так и остался склонен к гипотезе, что данное заболевание врожденное (неспособность устанавливать эмоциональный контакт с внешним миром) и не разделил точку зрения Эйзенберга о влиянии сильных эмоциональных переживаний в раннем детстве.

Аутизм как отсутствие абстрактного мышления и защитная функция психики Б. Бенда, К. Гольдстейн, Л. Бендер.Мнение Л. Каннера о том, что детский аутизм обусловлен врожденными дефектами, поддерживали и другие ученые. Например, Б. Бенда и К. Гольдстейн делают акцент на способность к абстрактному мышлению.

По мнению Б. Бенда аутичный ребенок - это ребенок с неадекватным мышлением, которое проявляется в неспособности манипулировать символическими формами и понимать абстрактные отношения. У такого ребенка нарушена речь и коммуникации на уровне, адекватном данному возрасту.

К. Гольдстейн расценивал аутизм, как вторичную защиту от органического повреждения. Аутистические проявления как возможность оградиться от опасностей «существования», сопряженных с невыносимым стрессом и тревогой [1, с. 405].

Аутизм, как защитную функцию на врожденный дефект центральной нервной системы рассматривала и Л. Бендер в 1959 г. Автор рассматривает аутизм как защитный механизм, возникающий у детей, больных шизофренией, детей с органическим поражением головного мозга или тех, кто перенес серьезный опыт депривации. Ребенок «уходит в себя», «что бы защититься от дезорганизации и тревоги, порождаемой основной патологией… в генах, мозге, органах восприятия или в социальных взаимоотношениях» [1, с. 405].

Аутизм как реакция на окружающий мир по Б. Беттельхейму. Большой вклад в изучение аутистических расстройств внес Б. Беттельхейм. В 1932 г. он начал работать с немой аутичной девочкой. Это случилось за десять лет до первой публикации Л. Каннера, затрагивающей данную тему. В дальнейшем, труды Л. Каннера помогли работе Б. Беттельхейма, но он не разделял точку зрения о «врожденной неспособности устанавливать эмоционально окрашенные отношения» [16, с. 250] или «отмечающееся с самого рождения неумение традиционным образом взаимодействовать с другими людьми и вести себя в контексте конкретных ситуаций, проявляющееся с самого рождения» [17, с. 216]. Б. Беттельхейм частично соглашается с Бендером и Гольдстейн, в том, что детский аутизм выступает защитой от невыносимой тревоги. Только источником такой тревоги является не органическое нарушение головного мозга, а то, что ребенок переживает окружающий его (объектный) мир как деструктивный. Б. Беттельхейм отмечает, что клинический опыт не подтверждает факта, что аутизм выявляется в момент рождения или непосредственно после него [2, с. 405-406].

В 1962 г. психиатр Г. Бош сделал вывод, что видимые изменения у ребенка, связанные с аутистическим спектром отклонений так или иначе связаны с его вторым годом жизни. И это мнение противоречит теории о врожденном заболевании [2, с. 406-407].

Эту версию поддерживают результаты исследования Шлейна и Яннета. Они вели наблюдение за пятьюдесятью детьми с расстройствами аутистического спектра. По их словам: «большинство родителей впервые заметили аномалии в поведении на втором году жизни ребенка» [2, с. 407].

Некоторые авторы научных работ, связанных с аутистическим спектром расстройств, предполагают врожденную неспособность ребенка реагировать на заботу матери и связывают это с неадекватным поведением родителей. Б. Беттельхейм в своей книге «Пустая крепость. Детский аутизм и рождение Я» задается вопросом: «Может ли детский аутизм обусловливать отсутствие динамики формирования навыка визуального слежения за матерью в силу нарушений структуры нервной системы или отклонений во взаимоотношениях между матерью и младенцем?» [2, с. 409].

Допустим, что все версии возникновения аутистического спектра отклонений имеют право на существование. Но это не дает ответа на вопрос что именно затормаживает развитие визуального наблюдения у детей и связано ли это с поведением матери? Б. Беттельхейм отметит, не знает никого, кто, осуществляя невключенное наблюдение, обнаружил бы у аутичного ребенка в первые дни его жизни недостаточную выраженность антиципирующего поведения или отсутствие визуального слежения. Аутизм может быть реакцией на переживания, которые ребенок испытывает в связи с материнской заботой. Сопротивление со стороны ребенка автор предлагает рассмотреть как способ адаптации [2, с. 410].

Пусковой механизм развития аутизма у детей М. Малер. Значительный вклад в развитие психоанализа внесла М. Малер. Особое внимание она уделяла развитию психопатологии у детей. Специализировалась на детских психозах и методах терапии. М. Малер изучала межличностные отношения матери и ребенка и формирование внутрипсихических структур в данном аспекте. Исследуя детей с глубокими нарушениями психики, она стремилась понять, что и как формирует внутрипсихическую структуру, что позволяет ребенку функционировать независимо от объекта, что вызывает патологию этих структур.

М. Малер описала развитие ребёнка как проходящее три последовательные фазы - фазу нормального аутизма, фазу симбиоза и фазу сепарации-индивидуации. Ее статья, подготовленная к 20-му Конгрессу Международной психоаналитической ассоциации 1957 г., называлась «Аутизм и симбиоз: два диаметрально противоположных нарушения идентичности». В этой работе она выразила свое мнение о «пусковом механизме» развития аутизма у детей. Ее гипотеза инфантильных психозов основана на двух фундаментальных понятиях З. Фрейда. Он отмечал, что, если у животного есть инстинктивная способность ощущать опасность во внешнем мире, которая позволяет ему осуществлять необходимые действия для противодействия такой опасности, у человека эта способность атрофируется. У человека эго должно взять на себя функцию проверки реальности, которую игнорирует Ид («Оно»). Опасность для молодого человеческого существа чрезвычайно усиливается еще одним биологическим обстоятельством, а именно тем, что оно рождается на более ранней, менее зрелой стадии физического развития, чем любое другое млекопитающее. «Эти два взаимосвязанных обстоятельства, а именно: атрофия инстинкта самосохранения и незрелость системы организма при рождении, приводят к длительной абсолютной зависимости младенца в плане его выживания от заботы и ухода со стороны матери или заменяющего ее лица. На протяжении долгого периода после рождения ребенка необходим характерный для нашего вида социальный симбиоз младенца и матери» [19, с. 78]. М. Малер продемонстрировала, что синдромы ранних инфантильных психозов, аутичного и симбиотического, представляют собой фиксации на регрессии к первым двум этапам развития «отсутствия дифференциации» в единстве матери и ребенка на раннем этапе жизни младенца: «В течение этого сумеречного этапа ранней жизни, которую З. Фрейд называл «первичным нарциссизмом», младенец практически не подает признаков восприятия чего-либо за пределами собственного тела. Кажется, он живет в мире внутренних раздражителей. Первые недели постнатальной жизни характеризуются тем, что мы называем этапом галлюцинаторного исполнения желаний. И если (сенестетическая) энтероцептивная система функционирует с рождения, перцептивная система сознания, сенсориум, еще не катектирована. Это отсутствие периферического сенсорного катексиса лишь постепенно уступает место восприятию, в частности, восприятию расстояния, внешнего мира. При этом большинство младенцев рождаются с соответствующими сигнальными устройствами для борьбы с инстинктивным напряжением, когда последнее превышает допустимый уровень. Их аффектомоторные реакции автоматически задействуются для призыва и использования матери как внешнего исполнительного эго. Более того, уже в первый день постнатальной жизни полноценный новорожденный проявляет дискриминационный хватательный рефлекс, который доказывает, что он обладает значительным врожденным потенциалом для сенсомоторного проведения различия между живым объектом и неживым предметом. Эта первичная способность различать живое и неживое была обозначена Монаковым в «Различие: протодиакризис» [19, с. 79].

По теории М. Малер пресимбиотический, нормально-аутичный этап единства матери и младенца сменяется симбиотическим этапом (примерно с трехмесячного возраста). Во время периодов голода, пробуждающих его, трех-четырехмесячный ребенок, по-видимому, воспринимает, по крайней мере, временно и при условии восприятия целостным образом, ту небольшую часть внешней реальности, которая представлена грудью, лицом и руками матери, целостным образом (гештальтом) ее заботы и ухода как таковых. Это происходит в матрице оральной «удовлетворение-фрустрация» последовательности в ситуации нормальных заботы и ухода. Этот этап слабого осознания «нужды-удовлетворения» помечает начало этапа симбиоза, на котором младенец ведет себя и функционирует так, как будто он и его мать являются всемогущей системой (двойственным единством) в пределах одной общей границы (симбиотическая мембрана). За симбиотическим этапом следует так называемый «этап отделения и индивидуализации». Это происходит параллельно с взрослением и консолидацией таких автономных функций эго как двигательная активность и начало развития и применения языка.

Для структуризации Эго и нейтрализации потребностей требуется удовлетворение двух условий, чтобы добиться индивидуализации, то есть чувства отдельной личности сущности и идентичности: (i) энтероцептивно-проприоцептивные стимулы не должны быть такими навязчивыми и настолько интенсивными, чтобы мешать образованию структуры; (ii) при отсутствии «внутреннего организатора» у младенца симбиотический партнер должен быть в состоянии выступать в роли буфера для внутренних и внешних стимулов, постепенно организуя их для младенца и ориентируя его на понимание внутреннего и внешнего мира, т.е. на формирование границы и сенсорное восприятие. З. Фрейд отмечал: «”Я” находится под особым влиянием восприятий и вчерне можно сказать, что для “Я” восприятия имеют то же значение, как инстинкты для “Оно”» [7, с. 359]. Если два указанных выше условия не соблюдены, способность эго к восприятию не может занять главенствующую позицию, а эго не может развить интегративную и синтезирующую функцию.

Предрасположенность к психозу возникает в тех ранних физиологических стрессовых ситуациях, которые связаны с психофизиологической несовместимостью в единстве матери и младенца в первые недели жизни, в которой эти процессы становятся превалирующими в отношении процессов ассимиляции. В раннем младенчестве случаются ситуации, в которых энтеро-проприоцептивная чрезмерная стимуляция из-за болезни или неблагоприятной (симбиотической) среды, связанной с материнской заботой, порождают большое количество не нейтрализованного раздражения и, следовательно, дезорганизуют агрессивную побудительную энергию. Это ситуации, при которых нейтрализация или встречный катексис не могут быть вызваны обычным процессом перцептивной либидинизирующей материнской заботы.

Проприоцепция - это группа сигналов, которые направляются в центральную нервную систему проприоцепторами, что расположенные в суставах, связках, сухожилиях и мышцах. Проприоцепторы относятся к механорецепторам, посылающим в ЦНС информацию о положении и деформации различных частей тела. Функционирование рецепторов позволяет координировать работу всех подвижных органов и тканей животного и человека в состоянии покоя и во время любых двигательных актов. При экспериментальном выключении проприоцепторов животные теряют способность поддерживать естественные позы, двигаться и целесообразно реагировать на внешние воздействия. В некоторых случаях тяжесть физиологических травм не только ухудшает перцептивную активность сенсориума и, следовательно, формирование структуры (Эго), но может даже привести к утрате способности к первичному разграничению (протодиакризу) между живыми объектами и неживыми предметами.

Такие катастрофические смещения и реакции, по-видимому, являются патогенными действующими силами при раннем инфантильном аутизме. Основное нарушение кроется в неспособности этих детей воспринимать образ (гештальт) матери и гештальт ее функционирования в жизни от имени их обоих. Вероятно, в этом случае отсутствует восприятие внутреннего и внешнего мира, как и осознания «я» ребенка, отличного от неживой среды.

С социобиологической точки зрения, эти младенцы фиксируются или регрессируют к аутичному этапу постнатальной жизни или (в отношении протодиакриза) к еще более архаичному этапу функционирования эмбриона. Среди клинических наблюдений, подтверждающих приведенную выше динамику, наблюдаются крайне неадекватная периферическая болевая чувствительность у таких детей, а также признаки, указывающие на недостаточность периферического кровообращения. Вместе с этим такая недостаточность катехитики сенсориума указывает на отсутствие иерархической стратификации зональной либидинизации и последовательности. Это демонстрируется относительной скудостью аутоэротических видов деятельности, с одной стороны, и функционированием либидинальных позиций, заменяющих друг друга. Вместо аутоэротических видов деятельности эти дети демонстрируют аутоагрессивные привычки, например, бьются головой, кусают себя или осуществляют другие действия, причиняющие им боль. Аутоагрессивная деятельность в квази-реституционной попытке служит для более четкого представления границ тела и «Я», часто за счет или посредством принесения в жертву частей образа тела. Как результат отсутствия такого катексиса в системе «восприятие-катексис», эти дети полностью невосприимчивы к голосу и командам матери, они не видят вас, они смотрят сквозь вас. Вопрос о том, является ли это игнорирование матери и, следовательно, внешнего мира, врожденной или приобретенной защитой, остается открытым. Их неспособность использовать симбиотического партнера заставляет таких детей находить замещающие адаптивные механизмы выживания, и эти замещающие структуры представляют собой симптоматологию раннего инфантильного аутизма.

В 1952 г. М. Малер напишет: «Симбиотический психотический синдром представляет собой фиксацию или регрессию ко второму недифференцированному этапу единства матери и ребенка, который является галлюцинаторным всемогущим симбиотическим слиянием “нужды-удовлетворения”» [20, с. 78].

Чувство индивидуальной идентификации опосредуется ощущениями тела. Его ядро - это образ тела, которое состоит из достаточно стабилизированного преимущественно либидинального катексиса тела в его центральной и периферической частях [21, с. 36]. «Тело младенца одновременно находится и внутри, и снаружи. Благодаря этой характеристике тело для ребенка выделяется из остального мира и тем самым позволяет ему провести границу между “Я” и “не Я”». Физический контакт с матерью, а именно ласки и объятия, является неотъемлемой предпосылкой отделения телесного эго от объективной действительности на этапе соматопсихического симбиоза двойственного единства матери и младенца. При обычных обстоятельствах младенцы не только считают части тела матери своими, но, как отметили А. Фрейд и Д. Берлингем: «Мы исходим из многочисленных доказательств того, что у ребенка ощущение единства с телом матери параллельно ощущению матери, что тело ребенка принадлежит ей» [12, с. 599].

Проприоцептивные внутренние раздражители, а также контактное восприятие, большая чувствительность к давлению и тепловой обмен в дополнение к кинестетическим переживаниям (равновесию) в ситуации материнского ухода имеют гораздо более важное значение и вносят непосредственный вклад в суть нашего чувства идентификации, нашего образа тела, чем позднее развивающиеся визуальные и звуковые образы. Последние вносят свой вклад в первую и наиважнейшую очередь в опознание и отличие от объектного мира. Интеграция наших телесных ощущений и бессознательных фантазий о телесном «Я», особенно его содержании, с визуальными, звуковыми и кинестетическими данными о нем представляет собой относительно позднее приобретение Эго. Оно совпадает с первым уровнем интеграции чувства идентификации, которое зависит от отделения и индивидуализации и характеризуется отрицательным этапом.

Взросление, которое происходит на втором году жизни, ставит (нормального) ребенка в положение относительно развитой физической автономии. Двигательная активность - это одна из автономных функций Эго, чье развитие может стать наиболее заметной парадигмой расхождения между скоростью взросления и развитием личности. Двигательная активность позволяет ребенку физически отделяться от матери, когда эмоционально он может быть еще не готов к этому. Двухлетний ребенок очень скоро испытывает обособленность и многими другими способами. Он наслаждается своей независимостью и с большим упорством достигает чувства контроля, и потому эго задействует большой объем либидо и агрессии. Этап отделения и индивидуализации - это уязвимый этап в жизни любого ребенка. Если борьба проиграна, как в симбиотическом психозе, фрагментация его эго приводит к полному разрыву интегративных функций на всех уровнях. Можно отметить для начала, что проприоцептивное восприятие может ошибочно восприниматься и путаться с чувственным восприятием: внутренние намерения приписываются внешним факторам, биодинамика принимается за механическую динамику. Регрессия Эго, вероятно, направлена, в частности, на дифференциацию функции и содержания, поскольку фрагментированное эго не может справиться со сложными структурами. Дедифференциация, вероятно, является адаптивным механизмом, обеспечивающим выживание в этих условиях с использованием вторичных аутических механизмов. Если этот процесс будет завершен, клиническая картина может продемонстрировать кажущееся сходство с первичным аутизмом [20, с. 77-83].

Важность конституциональных (внутренне присущих) факторов в генезисе инфантильного психоза.

Природа человека обеспечивает взаимосвязь между маленьким ребенком и его матерью, посредством которой, с одной стороны, сильная травматизация и хронический эмоциональный голод со стороны окружения, вероятно, причиняют вред конституционно здоровому ребенку только в том случае, если он очень маленький; с другой стороны (продемонстрировано в рамках знаменитого эксперимента У. Денниса и свидетельствуется опытом повседневной жизни), конституционно здоровый ребенок после возраста в четыре, пять и шесть месяцев автоматически принудительно вызывает эмпатию взрослого человека [14, с. 87-89]. Жесты младенца, направленные на установление контакта, направлены на самые простые биологические инстинкты женщины. Потому эмоциональное удовлетворение и пища легко получаются им, если только материнская психопатология не нарушит реакцию взрослого партнера. Иными словами, вероятно, что такой основной вред эго, который приводит к инфантильному психозу, возникает у детей, у которых есть наследственная или конституциональная «предрасположенность» («Anlage») к этому или у которых превалирует внутренне присущий фактор. Есть младенцы с внутренне присущим дефективным аппаратом регулирования напряжения, который, вероятно, не может быть адекватно скомпенсирован максимально количественно или качественно эффективным материнским отношением. Существуют младенцы с внутренне присущей недостаточностью Эго, которые с самого начала, то есть с этапа отсутствия дифференциации, предрасполагают к продолжению или развитию отчуждения от реальности; существуют младенцы, у которых ненадежное осознание реальности зависит от бредового симбиотического слияния с образом матери [20, с. 77-83].

Аутичный инфантильный психоз.

С точки зрения объектных отношений и развития ощущения реальности, можно описать две клинически и динамически различных группы раннего детского психоза: в одной группе раннего детского психоза мать, как представитель внешнего мира, воспринимается младенцем эмоционально, а первое представление внешнего мира матерью как личностью, отдельным существом, не имеет катективной нагрузки. Мать остается частью объекта, по-видимому, без специфического катексиса и не отличается от неодушевленных объектов. Этот вид инфантильного психоза впервые был описан Л. Каннером и получил название «ранний инфантильный аутизм». При аутичном инфантильном психозе признаки аффективного осознания других людей не проявляются. Поведение, которое показало бы аффективное восприятие заботы и ухода со стороны матери как представителя внешнего мира, отсутствует. В анамнезе таких детей можно найти описания самого раннего поведения, которые свидетельствуют о том, что у них не было позы ожидания при кормлении грудью, отсутствовали жесты для установления контакта и особые ответные реакции, выраженные улыбкой. Можно найти следующие данные: «Я никогда не могла обратить на себя внимание своего ребенка». - «Он никогда не улыбался мне». - «Когда она смогла ходить, она убежала от меня». - «Мне было больно, когда я видела радость других детей от того, что мамы держали их на руках; мой мальчик всегда старался быстрее сползти с моих колен». - «Он никогда не приветствовал меня, когда я заходила, он никогда не плакал, он даже не замечал, когда я выходила из комнаты».- «Она никогда не была милым ребенком, ей никогда не нравились ласки, она не хотела, чтобы кто-нибудь обнял или поцеловал ее». - «Она никогда не обращалась за помощью». - Это последнее замечание очень наблюдательной матери одного из детей-аутистов описывает нарушение с точки зрения социального поведения.

Какова природа, какова функция этой псевдо-самодостаточности раннего инфантильного аутизма? Казалось бы, аутизм является основным защитным механизмом этих младенцев, для которых маяк эмоциональной ориентации во внешнем мире - матери как первичного объекта любви - не существует. Ранний инфантильный аутизм развивается, по мнению М. Малер, потому что инфантильная личность, лишенная эмоциональных связей с личностью матери, не может справиться с внешними раздражителями и внутренними раздражителями, которые с обеих сторон ставят под угрозу его существование как целостной сущности. Таким образом, аутизм является механизмом, с помощью которого такие пациенты пытаются исключить галлюцинации (отрицательные галлюцинации) как потенциальные источники сенсорного восприятия, особенно те, которые требуют аффективной реакции. «Если мы наблюдаем таких детей с психозом в клинической обстановке, наиболее яркой особенностью является их демонстративная борьба с любым требованием человеческого (социального) контакта, которое может помешать их галлюцинаторной бредовой необходимости распоряжаться статическим, сильно ограниченным сегментом их неодушевленной среды, в которой они ведут себя как всемогущие волшебники» [22, с. 304]. Казалось бы, их способность подавлять свои внутренние чувства (проприоцептивное возбуждение), собственные мыслительные процессы, собственная моторика, весьма избирательное и ограниченное чувственное осознание напрягают их недифференцированное эго. Они не могут справиться со стимуляцией из внешнего мира. Они не могут связать между собой два набора стимулов. Короче говоря, вероятно, эти пациенты воспринимают внешнюю реальность как невыносимый источник раздражения без конкретной или дополнительной классификации [20, с. 80].

В своей статье М. Малер обобщает исследования в области детских психозов (аутистических и симбиотических) и указывает следующие выводы [20, с. 80-81]:

- Базовый дефект Эго врожденный или приобретенный на очень ранней стадии развития. Одним из проявлений такого дефекта у детей-аутистов является неспособность перцептивного различения одушевленного и неодушевленного, и, в частности, матери как живого существа, при этом у симбиотического психотического ребенка самым важным проявлением этого базового дефекта является недостаточность запрета для стимулов (что препятствует действиям матери как эффективному буферу для чрезмерной стимуляции извне).

- В результате этих дефектов мать либо вообще не воспринимается (при аутизме), либо остается неотделимой от Я (при симбиотическом синдроме). Следовательно, меняются все отношения с объектным миром, с собственным телом ребенка и понятием Я.

- Помимо базового дефекта, также создаются дополнительные проблемы, поскольку взросление осуществляется на фоне отставания развития.

- На фаллическом этапе происходит один из самых значительных толчков для взросления. Концентрация психической энергии в половых органах (и в теле ребенка) приводит к дальнейшему истощению уже непрочного катексиса объектов. Этот этап во многом напоминает картину предпсихозного или псевдопсихозного состояния в период полового созревания (когда очень заметно чрезмерное субъективно регистрируемое нарушение чувства идентичности), предвестником которого он, вероятно, и является.

- Чтобы выжить, ребенок должен разработать несколько способов реституции.

Возникновение и развитие аутизма по Ф. Тастин. Большой вклад в понимание феномена аутизма и дальнейшей терапии внесла Ф. Тастин (родилась в Северной Англии в 1913 г.), детский психотерапевт-новатор, известная своей работой с детьми-аутистами в 1950-х гг. Она преподавала психоанализ в Лондонском университете в 1943 г.

Ф. Тастин обратила внимание на гипногагическое переживание, которое впервые было описано О. Исаковером в 1938 г. в статье «Вклад в патопсихологию феномена, ассоциируемого с засыпанием». О. Исаковер обнаружил, что при засыпании человек может впасть в состояние, когда у него возникает ощущение того, что к лицу приближаются какие-то мягкие, обволакивающие, источающие тепло объекты. При этом может возникать ощущение, что мягкий объект проникает в рот, хотя и находится снаружи. Объясняя подобные ощущения и переживания человека, О. Исаковер соотносил их с ранне-инфантильными ощущениями и переживаниями, связанными с кормлением грудью и соответствующими раздражениями оральной зоны младенца. По его мнению, гипногагические переживания представляют собой воспоминания и возобновления инфантильного опыта пребывания у груди, соприкосновения с ней.

В состоянии засыпания, пробуждения, наркоза у человека могут появиться такие ощущения, будто внешний и внутренний мир сливаются воедино, что-то бесформенное и расплывчатое то приближается к лицу, то отступает от него, рот заполняется чем-то вязким, различные части тела как бы размываются и образуют некое целое, кожа лица и рук становится мягкой, эластичной или, напротив, шершавой, отслаивающейся. Возникающие при этом переживания сопровождаются чувством удовольствия или включают в себя элементы тревожности. Ощущение нереальности переживания граничит с расслабленностью, а иногда и с желанием не прерывать данное психическое состояние [4, с. 821].

Р. Шпиц также связывал его с удовлетворением у материнской груди. Однако М. Штерн и Бенджамин указывали на связь этого феномена с ситуациями оральной депривации. Бенджамин предполагает, что он: «... может означать регрессию до ранней патогенной точки фиксации» [25, с. 51].

М. Штерн пишет: «Полагаю, что описанный феномен отражает не оральное удовлетворение, а скорее всего травматическое оральное чувство разочарования» [24, с. 209]. Он приводит много убедительных клинических свидетельств в поддержку этого утверждения.

Ф. Тастин, описывая свой опыт работы с детьми с психическими заболеваниями, подтверждает, что этот феномен связан с оральной травмой и со страхом «бесконечного падения» (по терминологии Д. Винникотта) - страхами, которые могут быть связаны с процессом засыпания [25, с. 51].

Нижеприведенный отчет получен от учительницы дневной школы для детей-аутистов. Ее отличает необычная способность понимать детей с психическими заболеваниями и помогать им в развитии. Она представила следующий материал на конференции по детскому аутизму, и материал был опубликован:

«Тесса, возраст 10 лет, ученица дневной школы для детей-аутистов. Она находится в моем классе в течение последних двух лет. Вначале я имела с ней довольно фрагментарные “отношения”, основной контакт заключался в творческих занятиях - рисовании карандашом и красками, шитье и инициированном ею создании мягких игрушек-животных… Это перешло в учебные ситуации по освоению основных навыков и развитию языка. Вначале ее речь была в основном односложной - “карандаш”, “ножницы” и т.д., - связанной с нужными ей предметами, но со следующими дополнительными комментариями: “Тесса мальчик”, “нет болей в животе”, “тянуть жилы”, “ешь свой обед”. Эти последние появлялись в определенное время каждый день с неизменной регулярностью, без очевидной связи с внешними обстоятельствами.

Некоторое время назад, уже в этом году, Тесса пыталась сообщить мне, что хочет сделать нечто, что покроет ее целиком. Она начала говорить: “Тесса делать куклу”. Я думала, что она подразумевала это буквально, но когда ей дали необходимые для этого вещи, она отказалась от них. Она продолжала перемещать руки по всему телу и лицу, но ничего не могла выразить в словах. Я написала ее матери в надежде, что она говорила об этом дома и в конце концов сделала вывод, что Тесса хотела сделать куклу размером с себя, чтобы она могла проникнуть внутрь нее. Тесса сказала, что это будет кукла-леди. Ранее она проявляла желание отождествлять себя со мной, надевала мой кардиган и говорила, что будет читать, писать или шить как я. Моя помощница и я продолжили помогать Тессе делать костюм из картона, который бы полностью ее закрывал. Поносив его недолгое время, Тесса от него отказалась и продолжала шептать мне: «материал». На второй день мы нашли старое платье и использовали этот материал. Несмотря на то, что мы ей помогали, Тесса шила весь день со счастливым неистовством, пряча его под своим пальто, чтобы продолжить работу вечером дома. Эта податливая форма была намного более удовлетворительной, хотя, как нам казалось, собственно носить его она долго не будет.

Очень скоро после этого она посмотрела на себя в зеркало и сказала “У меня голубые глаза и коричневые волосы”, используя личное местоимение. Вот уже несколько месяцев она одержима человеческой кожей: она ежедневно изучает мои руки и предплечья, сравнивает свою ладонь с моей и говорит при этом “становится больше”. Сейчас она хочет коричневую кожу, как у некоторых темнокожих учеников. Ее улучшившаяся за последнее время речь для выражения ежедневных потребностей и личных желаний стала обнадеживающей вехой в обучении этого ребенка-аутиста» [25, с. 52-53].

Э. Бик представила убедительный материал, накопленный в процессе многолетних наблюдений за младенцами и за детьми с психическими заболеваниями, который иллюстрирует то, что она называет феноменом «второй кожи» [25, с. 53]. Она предполагает, что на ранней младенческой стадии дезинтеграции тем частям личности, которые мало отличаются от телесных частей, необходим опыт удержания внутри «психологической кожи», и в этом отношении ощущение собственной кожи младенца играет важную роль. По ее мнению, формирование «кожи» происходит, когда ребенок успешно усваивает успокаивающее и защищающее чувство матери, что позволяет создать интрапсихическую оболочку «соски-во-рту». Э. Бик описала младенца, первичная оболочка заботы вокруг которого была нарушена, и который продемонстрировал «мускульный тип сдерживания Я - вторая кожа вместо настоящей кожи». Она также описала этот феномен второй кожи у ребенка с психическим заболеванием. Тесса в этом смысле представляла особенно живой и чистый материал. Такой же феномен встречался и у других детей. Ф. Тастин пишет: «Прекрасно написанная работа Э. Бик углубила мое понимание динамики такого поведения. Анализируемый материал позволяет предположить, что в данном случае имеет место ранняя стадия “ложного Я”, описанного Д. Винникоттом (1958), и “как будто личности” Х. Дойч (1949)» [25, с. 54].

Процессы аутизма.

При изучении первичного аутизма мы изучаем эмбрионное «Я». Внутреннее понимание «связи», предоставляемое удовлетворяющим опытом «соски во рту», окруженности руками матери и нахождения в атмосфере заботливого материнского внимания, по всей видимости, является первой жизненной стадией, от которой берет начало интеграция. Говоря об интеграции, мы понимаем интеграцию разных частей личности, а также интеграцию появляющегося «Я» в ситуацию, где существуют другие, отличающиеся от его собственных, «желания». Если это чувство первичной связи отсутствует, то его компенсируют процессы, сконцентрированные исключительно на собственном теле ребенка. Эти процессы становятся закрытой системой, подходящим примером которой является собака, крутящаяся вокруг своей оси в попытках поймать собственный хвост. Без базовой целостности и последующего введения в реальность развитие ребенка происходит бесконтрольно и по «ложному» пути.

Изучение обычного первичного аутизма осложнено тем, что младенец не может рассказать о нем, а мы сами не имеем осознанного понимания его. Д. Винникотт настаивает на том, что, как это ни парадоксально, младенец осознает первичную «удерживающую ситуацию» только в ее отсутствие, подразумевая таким образом, что исследование детей с нарушением первичного аутизма может пролить свет на это состояние. Но вместо него происходит развитие процессов вторичного аутизма.

Нижеследующее описание обычного первичного аутизма основано на исследовании Ф. Тастин детей в состоянии патологического аутизма, на тщательном и подробном наблюдении за младенцами и на ее «грезах» как терапевта - терапевта, в каком-то смысле выступающего для своих пациентов в роли заботливой матери. Вместе с тем следует помнить, что патологический аутизм в своей ригидности, персеверации и невосприимчивости очень сильно отличается от обычного первичного аутизма.

Обычный первичный аутизм.

Кажется логичным, что для совсем маленького младенца «существование» заключено в потоке ощущений. Иначе говоря, в самом раннем возрасте младенец - это поток ощущений, из которых строится неясная реальность. Как только допускается некоторая степень отделения, можно сказать, что младенец интерпретирует внешний мир с точки зрения этих неясных реальностей, которые, по всей вероятности, являются совокупностью ощущений, в первую очередь, вокруг рта. К первичным ротовым ощущениям вскоре присоединяются ощущения от других отверстий тела, так как, по выражению Р. Шпица, в этом неопределенном состоянии «переполнение - главное правило» [25, с. 56].

Вероятно, что вначале тело может представляться не как тело, а только как отдельные органы - руки, рот, живот. Вместе с тем, вполне возможно, что эти отдельные органы ощущаются как целые объекты, поскольку младенец не знает ничего о связи этих разных частей друг с другом. Для наблюдателя это части единого целого, но для недифференцированного ребенка это, очевидно, не так. Временами, в общих недифференцированных состояниях раннего функционирования младенец может ощущать себя как один большой рот или живот. По-видимому, собственные телесные сигналы младенца являются для него первичной системой координат, с которой он сравнивает и через которую постигает объекты внешнего мира.

«Восприятие младенцем собственной кожи, по-видимому, имеет первостепенное значение в ощущении им связанности и единения частей его тела. Это означает, что он может начать быть “контейнером”. Но чтобы понять, что у него есть кожа, младенец должен принять тот факт, что поток его тела может подойти к концу. До осознания этого все ощущения ребенка, по-видимому, связаны с его собственным телом, граница или конец которому им не постигается. Разграничение между матерью и ребенком и между его собственными частями тела, по-видимому, минимально или полностью отсутствует» [25, с. 56-57].

Вероятно, врожденные значимые части заботливой матери воспринимаются им как собственные телесные зоны, находящиеся в состоянии возбуждения. В самом начале это чаще всего рот младенца - «первичная полость», через которую им ощущаются собственные части тела и части тела матери. Таким образом, его собственные руки могут восприниматься как рот, равно как и грудь матери, ощущение ее обнимающих рук и некоторые черты ее лица, которые вскоре ассоциируются с гештальтом матери. В зависимости от тех ощущений, которые ребенок получает от матери как первого для него представителя внешнего мира, ребенок будет воспринимать окружающий мир как благоприятный или враждебный [25, с. 58].

При нормальном развитии ответы внимательной матери на телесные сигналы ее младенца отличаются по качеству от его ощущений лишь тем, что она может размышлять о собственных ощущениях. Она не настолько погружена в свои заботы, чтобы не суметь помочь младенцу справиться с его переживаниями. Она не реагирует чрезмерно эмоционально, испытывая те же боли, что и у него. С участливой беспристрастностью, в которой заключено сострадание, она может помочь облегчить их. По-видимому, когда мать проявляет должную заботу, ухаживает за ним, обеспечивает гигиену и постепенно помогает ему делать все это самостоятельно, она помогает ему развить собственный разум. Вспышки собственного тела удерживаются и модифицируются во что-то, чему можно придать форму рефлексивным образом. Начинается идентификация с обычным человеком вместо необычного объекта, образуемого из телесных субстанций и процессов. Ребенок начинает делать различие между людьми и «вещами». Таким образом, начинается интроекция и идентификация с матерью, которая может испытывать боли в телесной обособленности. Мать начинает восприниматься как живой и мыслящий человек.