Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук

Социальные представления о здоровье и болезни: структура, динамика, механизмы

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Проблемы здоровья и болезни, считавшиеся традиционно уделом медицинского знания, сначала получили рассмотрение в рамках клинической и общей психологии в связи с определением нормы, выявления границ патологии, разработкой диагностического инструментария и изучения внутренней картины болезни. Однако эта проблематика имеет иную грань, которая требует своего рассмотрения в социальном контексте. Ощущения, страдания, связанные с болезнью, опосредованы культурно и социально, как следствие, они имеют разное проявление и требуют своих способов лечения в той или иной культуре, в том или ином обществе, поскольку общество через свои институты определяет, что является здоровьем, а что - болезнью.

Только медицинское знание не позволяет объяснить феномены и механизмы, связанные с практикой здорового поведения, адаптацией к стрессу, изменениями проблемного поведения и адаптацией к болезни. Не только люди, страдающие хроническими заболеваниями, вырабатывают различного рода представления о причинах своего заболевания, но и здоровые люди строят модели, объясняющие этиологию болезни, нормы поведения в связи со здоровьем и болезнью, а также по отношению к самим больным. Одной из важных задач, требующих социально-психологического анализа, оказывается не только излечение от болезни, но ее профилактика, т.е. ключевым становится пропаганда превентивного поведения, разработка профилактических мер. Успех программ в области здоровья и здорового образа жизни, определяется в первую очередь тем, насколько люди, кому адресована эта информация, понимают ее как релевантную, принимают как затрагивающую их лично, знают, как нужно действовать и готовы к этому поведению. Недифференцированное обращение «ко всем» может быть легко отвергнуто, оно не обладает высокой личностной релевантностью. Здесь можно размышлять примерно так: «Если это касается всех и каждого, значит, не меня, так как я - не все и не каждый». Наряду с этим, задача социальных психологов заключается в том, чтобы не драматизировать и не морализировать ситуацию вокруг болезни, как, например, в случае СПИДа, помочь преодолеть страх, указать на превентивные меры и убедить людей в их использовании. Сталкиваясь с пугающей информацией и отсутствием конкретных мер по реальному устранению источника опасности, индивид предпринимает наименее сложную стратегию действий - отрицание риска, защиту на символическом уровне. Есть основания говорить о том, что только информирование о болезни и способах ее распространения необходимо, но недостаточно, только конкретное знание не остановит темпов распространения заболевания. Понимание этого факта является ключевым для разработки превентивных и профилактических программ, ибо требуется, чтобы те, кому они адресованы, не были сторонними наблюдателями, но участниками.

Тревожные показатели, свидетельствующие о сложной демографической ситуации, сложившейся в России, о росте смертности от различных болезней (Арефьев, 2002, Социально-значимые заболевания…, 2007, Юдин, 2003), указывают на необходимость разработки и реализации комплексных мер, направленных и на профилактику заболеваний, и на пропаганду здорового образа жизни. Становится очевидным, что «разработка эффективных профилактических программ не может иметь под собой никакого другого сколько-нибудь прочного основания, кроме результатов эмпирических социально-психологических исследований здоровья» (Гурвич, 1999, с. 519). Отсюда, можно заключить, что на уровне запросов практики есть целый ряд вопросов, но нет ответов на них, т.к. их поиск подразумевает обращение к социально-психологическому знанию, к пониманию закономерностей, связанных с формированием образов и представлений о здоровье, болезни и больных, с пониманием механизмов и стратегий поведения, связанных со здоровьем, болезнью и больным. Это и определяет актуальность исследования проблем здоровья и болезни в рамках данной работы.

С другой стороны, можно говорить о теоретической актуальности исследования здоровья и болезни. Во-первых, это новая область социально-психологического анализа. Во-вторых, подавляющее большинство работ, имеющихся в социальной психологии на настоящий момент (например, Гурвич, 1999, Ajzen, Fishbein, 1980; Ajzen, 1991; Leventhal, Diefenbach, 1991, Prochaska, DiClemente, Norcross, 1992, Rogers, 1975 и др.), апеллирует преимущественно к интраиндивидуальному и интерперсональному уровням объяснения здоровья и болезни, в то время, как требуется более высокий уровень объяснения - социетальный (Doise, 1986). Обращение к этому уровню объяснения делает доступными для анализа как индивидуальный, так и групповой уровень интерпретаций, дает возможность исследовать проблемы здоровья и болезни с учетом социокультурного и исторического контекстов.

Отсюда-открывается возможность исследовать обозначенные процессы с точки зрения теории социальных представлений. Вместе с тем, сложность изучения процессов динамики представлений обусловлена отсутствием в реальной ситуации условий, провоцирующих эти изменения, сложившаяся сегодня ситуация в России представляет уникальную возможность проверить в реальных условиях предположения теории социальных представлений, касающиеся динамики представлений. Проблемы здоровья и болезни в настоящее время обсуждаются на самом высоком политическом уровне («Здоровье» - один из национальных проектов, на реализацию которых мобилизованы значительные ресурсы), как следствие - порождаются дискуссии на различных уровнях коммуникации. Это позволяет говорить о возрастании социальной значимости здоровья.

Цель теоретико-эмпирического исследования заключается в разработке нового научного направления - социальная психология здоровья и болезни, в рамках которого предпринимается анализ особенностей структуры и динамики представлений о здоровье, болезни и больных, а также механизмов этой динамики с позиций теории социальных представлений. Потенциал этой теории видится необходимым для изучения здоровья и болезни с учетом социального, культурного и исторического контекста.

Реализация цели теоретико-эмпирического исследования предполагала постановку и разрешение ряда частных задач:

Предпринять теоретический анализ истории и современного состояния проблем здоровья и болезни в социальной психологии в контексте сопоставления с усилиями ряда смежных наук, с целью уточнения проблемной области настоящей работы.

Проанализировать возможности теории социальных представлений и разработанных в ее рамках методологических подходов, с целью обоснования необходимости данной традиции для исследования проблем здоровья и болезни в социальной психологии.

Разработать программу эмпирических исследований здоровья и болезни в рамках теории социальных представлений; в соответствии с этой программой создать, апробировать и обосновать правомерность использования методического аппарата и способов статистической обработки данных, необходимых для верификации выдвинутых гипотез.

Выявить и проанализировать особенности структуры социальных представлений о здоровье, болезни и больных, рассмотреть особенности динамики этих представлений и механизмы их динамики.

Исследовать соотношение представлений о болезни и больных с коллективными стратегиями действий по отношению к больным в различных социальных группах.

Предпринять сравнительный анализ представлений о здоровом образе жизни в различных группах.

Сформулировать возможности и перспективы дальнейших исследований здоровья и болезни в социальной психологии.

При разработке проблематики диссертационного исследования мы опирались на ряд методологических оснований и концептуальных подходов: 1) принципы социокультурной детерминации психических процессов (Г.М. Андреева, Л.С. Выготский, А.И. Донцов, Б.Ф. Поршнев, Т.Г. Стефаненко и др.); 2) принципы и положения психологии социального познания (Г.М. Андреева, Х. Левенталь, К. Петерсон, М. Селигман, Ш. Тейлор и др.); 3) теория социальных представлений, а также методологические основы школы Экс-ан-Прованса (Ж.-К. Абрик, Й. Бонне, В. Вагнер, П. Вержес, А.И. Донцов, В. Дуаз, Э. Жоффе, Т.П. Емельянова, И. Маркова, П. Молинер, С. Московиси, К.де Са, К. Фламан, Д. Фостер, П.Н. Шихирев, К. Эрзлиш, Е.В. Якимова и многие др.); 4) теория социального сравнения (Б. Буунк, Т. Виллис, Т. Мусвайлер, Л. Фестингер); 5) концептуальные основы исследований здоровья и болезни в психологии, социологии и культурной антропологии (Ф. Адам, Ж. Барбо, О.С. Васильева, Е. Вовк, И.Н. Гурвич, С.Н. Ениколопов, А.Л. Журавлев, Г.А. Ивахненко, Дж. Матараццо, Р. Менде-Лейте, Г.С. Никифоров, Н.Н. Николаева, Л.А. Петровская, Дж. Ротман, П. Саловей, Ш. Тейлор, С.В. Туманов, А.Ш. Тхостов, Ф.Р. Филатов, В.А. Ядов); 6) концептуальные положения и методологические основы психологии социального влияния (Ф. Бутера, С. Московиси, Г. Мюни, и др.).

Наряду с этим, теоретическим основанием исследования является подход к изучению процессов социального познания в контексте реальных социальных групп, развиваемый под руководством Г.М. Андреевой на кафедре социальной психологии факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова.

Объектом исследования выступили представители большой социальной группы - молодежи. Интерес к этой возрастной группе объясняется тем, что: 1) молодежь является целевой группой различных профилактических и превентивных программ (в связи с ВИЧ-инфекцией, табакокурением, принятием наркотиков и др.); 2) в этой возрастной группе происходит изменение стратегий поведения, касающегося здоровья и болезни (в частности, в связи с употреблением алкоголя (Simonnet-Toussaint, Lecigne, 2004)); 3) опросы общественного мнения отражают противоречивые факты: с одной стороны, молодежь декларирует чаще других возрастных групп заботу о своем здоровье (Россияне о своем здоровье и болезнях, 2002), с другой - молодежь воспринимается как источник угрозы здоровью, эту возрастную группу считают уязвимой в отношении распространения инфекционных заболеваний, употребления наркотиков (Арефьев, 2002, Кошкина и др., 2004, Россияне о своем здоровье и болезнях, 2002); 4) на уровне представлений, проблемы со здоровьем в целом в наибольшей степени свойственны пожилым людям (Flick et al., 2003), молодые не считают их актуальными для себя. Однако выполнение мер по поддержанию здоровья в молодом возрасте позитивно сказывается на состоянии здоровья в более взрослом возрасте. Подгруппы молодежи были выделены по критериям социальной идентичности, профессиональной принадлежности, вовлеченности в здоровый образ жизни. Общий объем выборки составил 2462 человека.

Предметом теоретико-эмпирического исследования явились особенности структуры и динамики социальных представлений о здоровье, болезни и больных (в частности, социальных представлений о СПИДе и раке и о больных), а также механизмы этой динамики.

Для достижения поставленных целей исследования был разработан методический инструментарий с учетом методологических положений теории социальных представлений в целом, и, в частности, школы Экс-ан-Прованса.

Основным методом исследования явился опрос в варианте анкетирования. Разработанный методический инструментарий включал элементы шкалирования (шкалы Лайкерта, Гуттмана, семантический дифференциал), методику свободных ассоциаций, экспертные оценки, использовался контент-анализ и прототипический анализ. Задача многоуровневого, комплексного анализа представлений, решалась посредством исследования истории объектов представлений, использования схемы многоэтапного исследования; анализа данных с помощью количественных и качественных приемов. Использовались методы различных уровней математической статистики (анализ одномерных распределений и взаимосвязей между переменными), способы статистического анализа (меры центральной тенденции, корреляционный анализ, кластерный анализ, факторный анализ, дисперсионный анализ, методы анализа различий между двумя независимыми выборками). Использовались статистические программы: SPSS 10.0, Excel 5.0.

Общая схема эмпирических исследований, предпринятых в рамках диссертационной работы, может быть представлена следующим образом:

социальный здоровье болезнь

Табл. 1. Общая схема исследований с указанием основных характеристик выборки, методов исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в отечественной социальной психологии предпринимается попытка разработать новое направление - социальная психология здоровья и болезни. Исходным является положение о том, что здоровье и болезнь - комплексные явления, которые предлагается анализировать посредством изучения их социальных, исторических и культурных аспектов. В рамках работы впервые подвергаются подробному сравнительному анализу основные социально-психологические подходы к исследованию здоровья и болезни. Предлагается рассматривать проблемы здоровья и болезни с учетом трех континуумов «индивидуальное-социальное», «когнитивное-аффективное», «статичное-динамическое». Обосновывается положение о том, что имеющиеся социально-психологические подходы к здоровью и болезни рассматривают здоровье и болезнь как феномены индивидуального порядка, субъект, принимающий решения, - рационален, когнитивные образования, на которые он опирается при принятии решения, - статичны. В то время, как здоровье и болезнь - феномены социального уровня, индивид в ситуации принятия этих решений, апеллирует к убеждениям, которым присуща определенная динамика, ситуация угрозы здоровью и жизни, затрагивает индивидов не только на когнитивном, но и на аффективном уровне. В этой связи обосновывается необходимость теории более высокого уровня объяснения, чем интраиндивидуальный и интериндивидуальный.

Анализ основных социально-психологических подходов к проблемам здоровья и болезни позволяет делать вывод о том, что изучение здоровья и болезни является самостоятельной областью в социальной психологии: попытки объяснить закономерности и механизмы поведения, связанного со здоровьем и болезнью, исходя из имеющихся теорий и концепций, привели к трансформации этого теоретического знания, а также привели к созданию лишь частных теорий, рассматривающих отдельные стороны проблем здоровья и болезни. Впервые в отечественной социальной психологии был предпринят ряд комплексных исследований проблем здоровья и болезни, позволяющий делать выводы не только об особенностях структуры, динамики социальных представлений, но и о самих механизмах этой динамики.

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в нем:

1) предпринят критический анализ основных социально-психологических теорий и концепций, изучающих проблемы здоровья и болезни;

2) обосновано положение о необходимости использования теории социальных представлений, обеспечивающей наиболее высокий уровень объяснения для рассмотрения здоровья и болезни как комплексных явлений, с учетом их социальных, культурных и исторических аспектов;

3) в рамках нового научного направления - социальная психология здоровья и болезни - реализовано комплексное полномасштабное исследование представления о здоровье и болезни;

4) эмпирическую реализацию получило теоретическое положение о роли культуры, и в частности, языка, в формировании представлений о здоровье, болезни и больных, что позволило выявить устойчивые, коренящиеся в культуре элементы этих представлений;

5) выявлены особенности структуры и динамики представлений о здоровье и здоровом образе жизни, о болезни и больных, выявлены механизмы этой динамики, получены новые эмпирические данные, уточняющие особенности процесса «нормализации болезни» на примере представлений о СПИДе и больных СПИДом;

6) предпринят анализ профессиональных социальных представлений (медицинских работников различных звеньев), что является стартовой точкой для выявления механизмов и особенностей их формирования, вносит вклад в объяснение социально-психологических особенностей стратегий здорового образа жизни;

7) разработаны и прошли необходимую апробацию новые методики, предназначенные для анализа анализа социальных представлений, а также соотношения социальных представлений о болезни и больных со стратегиями поведения в отношении больных.

Практическая значимость исследования заключается в том, что полученные данные об особенностях структуры социальных представлений о здоровье и болезни, здоровом образе жизни, о СПИДе и больных СПИДом, о раке и больных раком, о динамике этих представлений, являются хорошей базой для разработки превентивных программ, различного рода мер по продвижению идеи здоровья и здорового образа жизни в молодежной среде, при разработке программ по социально-психологической реабилитации больных.

Результаты эмпирических исследований, предпринятых в рамках настоящей работы, имеют большое значение для разработки образовательных программ, ориентированных на различные группы молодежи, а также для деятельности государственных структур, некоммерческих организаций, занимающихся разработкой и реализацией профилактических и превентивных программ по проблемам СПИДа и рака, а также пропагандой здорового образа жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изучение здоровья и болезни является самостоятельной областью в социальной психологии, так как попытки объяснить закономерности и механизмы поведения, связанного со здоровьем и болезнью, исходя из основных социально-психологических теорий и концепций, привели к трансформации этих концепций, кроме того, были созданы специфические теории и модели, нацеленные на рассмотрение исключительно проблем здоровья и болезни.

2. Понимание здоровья и болезни как сложных, комплексных явлений указывает на необходимость использования теории самого высокого уровня объяснения, что позволяет анализировать эти явления с учетом социального, культурного и исторического контекстов.

3. Изучение здоровья и болезни в социальной психологии предполагает анализ особенностей представлений не только о здоровье и болезни, но и о больных, рассмотрение того, как эти представления регулируют поведение в отношении здоровья и болезни, оправдывают действия по отношению к больным.

4. Анализ динамики представлений о здоровье и болезни возможен посредством изучения истории объектов этих представлений. Такой анализ возможен за счет обращения к анализу соответствующих понятий в русском языке. Таким образом эмпирическую реализацию получает положение теории социальных представлений о связи языка и представлений.

5. Динамика представлений о СПИДе и о больных СПИДом происходит посредством процесса «нормализации болезни», адаптации к ней. Этот процесс сопровождается снижением важности тех элементов представлений о СПИДе и больных, которые указывают на негативные эмоциональные реакции, однако не сопровождается появлением в представлении указаний на возможность излечения болезни.

6. Механизм «не я» - «другие» - один из принципов, лежащих в основе формирования представлений о больных, он выполняет функцию символической защиты здоровых от болезни и больных. Тема других играет смыслообразующую роль в случае представлений о психически больных и больных СПИДом, но не в случае представлении о больных раком.

Надежность, достоверность результатов и обоснованность выводов, полученных в работе, были обеспечены за счет исходных научно-методологических принципов, соблюдением правил проведения эмпирического исследования, использованием средств контроля надежности, использования апробированного инструментария, большого объема выборки, комплексного использования различных методов организации и проведения исследования, сбора данных, многоуровневой обработки и интерпретации результатов, наконец, соотнесения полученных нами результатов с результатами других исследователей.

Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты, полученные в диссертационном исследовании, были представлены и обсуждались в ходе ряда всероссийских и международных конференций: Двенадцатая конференция Европейской ассоциации экспериментальной социальной психологии, Оксфорд (Великобритания), 1999 г., Коллоквиум для аспирантов, Нанси (Франция), 2000 г., Двадцать седьмой международный конгресс по психологии, Стокгольм (Швеция), 2000 г., Межкафедральная конференция по социальной психологии при поддержке фонда «Открытое общество», Санкт-Петербург, 2001 г., Международная конференция «Продвигая общественное здоровье: социально-психологическая перспектива», Шамбери (Франция), 2001 г., Пятая конференция «Психология и ее приложения», Москва, 2002 г., Межвузовская конференция для преподавателей и аспирантов Института бизнеса и политики, Москва, 2004 г., Четырнадцатая общая конференция Европейской ассоциации экспериментальной социальной психологии, Вюрцбург (Германия), 2005 г., III Всероссийский форум «Здоровье нации - основа процветания России», Москва, 2007 г., Всероссийская межвузовская конференция молодых ученых «Психология - наука будущего», Москва, 2007 г., «Психология общения: тренинг человечности», Москва, 2007 г., «Здоровьесберегающие образовательные технологии», Москва, 2007 г., Всероссийская заочная научно-практическая конференция «Психология телесности: теоретические и практические исследования», Пенза, 2008 г., Ломоносовские чтения «Психология и социальный контекст», 2008 г., Всероссийская межвузовская конференция молодых ученых «Психология - наука будущего», Москва, 2008 г., Всероссийская межвузовская конференция молодых ученых «Психология - наука будущего», Москва, 2008 г., «Менеджмент здоровьесберегающих технологий в образовательном пространстве вуза», Москва, 2008 г., «Личность в межкультурном пространстве». Международная конференция, посвященная 100-летию социальной психологии, РУДН, Москва, 2008 г.

Основные положения диссертации обсуждались на заседаниях кафедры социальной психологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова (2004, 2008).

Результаты диссертационного исследования были внедрены в учебный процесс при преподавании курсов «Социальная психология здоровья», «Методы социально-психологического исследования», практических занятий по темам «Семантический дифференциал», «Групповая дискуссия» на факультете психологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова (2000-08 гг.), курса «Социальная психология» на философском факультете МГУ имени М.В. Ломоносова (2003-08 гг.), курса «Психология принятия группового решения» на факультете практической психологии Института бизнеса и политики (2004, 2007 гг.). Данные исследований легли в основу создания программы магистерского курса по проблемам здоровья и болезни, разработанного в рамках программы инновационного обучения.

Объем и структура диссертации. Диссертация включает в себя введение, шесть глав, заключение, список литературы, приложения. Объем основного текста работы составляет 435 страниц, в тексте имеются двадцать пять таблиц, два рисунка, две диаграммы и три схемы. Список литературы включает 432 наименования, из них 294-на иностранных языках. В приложениях представлены методические материалы, диаграмма, не вошедший в основной текст диссертации анализ «следов» эпидемий в искусстве, языке и литературе.

Основное содержание диссертации

социальный здоровье болезнь

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, определяются его теоретико-методологические основы, раскрываются цели и задачи, объект, предмет, методы исследования, аргументируется научная новизна, практическая значимость, формулируются положения, выносимые на защиту, представляются данные об апробации результатов исследования и его структуре.

В первой главе «Здоровье и болезнь как проблема исследования в социальной психологии» аргументируется необходимость социально-психологического рассмотрения проблем здоровья и болезни, формулируется специфика проблем здоровья и болезни, проводится граница между психологией здоровья и социальной психологией здоровья и болезни.

В первом параграфе «Социальное значение здоровья и болезни» обосновывается положение о том, что здоровье и болезнь - сложные, комплексные явления с тремя аспектами - социальным, историческим и культурным. Раскрывается их содержание: социальный аспект (подразумеваются взаимодействие между людьми, учет определенных социальных практик в связи со здоровьем и болезнью), исторический аспект (подразумеваются изменения, обусловленные сменой поколений, возникновением новых социально значимых ситуаций, развитием научного знания, технологий в области медицины) и культурный аспект (подразумевается устойчивость культуры, обеспечиваемую постоянством языка, используемого людьми, предполагается учет традиций, верований, убеждений о здоровье и болезни, свойственных той или иной культуре).

В соответствии с обозначенным подходом предпринимается попытка рассмотреть в историческом аспекте то, как формировалось социальное значение здоровья и болезни, как люди стремились «понять» болезнь, установить ее причины, искали способы защиты и установления контроля, используя самые различные средства, как возрастала роль здоровье в иерархии ценностей, как складывались и изменялись представления о самих больных, отношение к ним и способы взаимодействия с ними. Особое внимание уделяется тому, что следы различных эпидемий передаются из поколения в поколение, присутствуют в современном мышлении, становясь «выпуклыми» в моменты кризиса, перелома. Появление нового, непонятного, угрожающего заболевания, воскрешает в коллективной памяти образы болезней, в общественном дискурсе возникают ассоциации с «черной смертью», холерой, «испанкой», проказой и др. Образы старых болезней служат основой для построения представлений о новой.

Предпринимается анализ динамики представлений о здоровье и болезни в историческом аспекте. Демонстрируется, что каждой эпохе соответствовала эпидемия определенной болезни, которая появлялась, распространялась, унося тысячи жизней, и, становясь более редкой, «добавляла» новое знание о здоровье и болезни, модифицировала эти представления, высвечивая отношения между человеком и обществом. В качестве иллюстрации рассматривается распространение таких болезней, как: чума и проказа, туберкулез и сифилис, рак и СПИД, причем в каждом случае выделяется определенная специфика, важная с социально-психологической точки зрения.

Предпринятый анализ дает основания для ряда выводов: 1) здоровье и болезнь имеют символическое и социальное значение. Болезнь - это не просто состояния, которые можно охарактеризовать на языке физиологии или медицины, но свидетельство отношений к индивиду в обществе. Здоровье - это возможности, среди которых - принадлежность обществу, желание получить одобрение, иметь позитивную идентичность; 2) представления о болезни трансформировались в исторической перспективе. Болезнь постепенно перестала быть коллективной угрозой, которой противопоставлялась коллективная защита, превратилась в индивидуальную угрозу (это положение вещей сохранялось вплоть появления СПИДа, вновь представляющего коллективную угрозу); 3) в результате прогресса медицинского знания проблемы здоровья и болезни перестали рассматриваться через призму борьбы добра и зла. Медицинское знание стало постепенно входить в каждодневный дискурс о здоровье и болезни; 4) изменение позиции больного и здорового в обществе и отношение общества к ним. На социальной арене появилась фигура больного, у которого стала формироваться новая идентичность - «больной», из безмолвного и пассивного, он превратился в активного субъекта, борющегося не только против болезни, но и против дискриминации со стороны общества. У здорового появился набор возможных средств защиты от болезни. Общество обязуется выступать не в роли органа, наказывающего больных, но солидаризирующегося с ними, направляющего свои действия против болезни, а не больных, ищущего способы излечения больных; 5) появление многочисленных источников информации о здоровье, болезни, о больных, эти проблемы вошли в общественный дискурс; 6) образы страшных болезней прошлого не исчезли, а хранятся в коллективной памяти, актуализируясь в момент кризиса, когда невозможно апеллировать к привычным схемам действий в повседневной жизни.

Идея изоляции больных как надежный и проверенный способ борьбы с болезнью, не исчезла из современного мышления, но трансформировалась, в отношении больных предпринимаются не реальные, но символические дискриминирующие действия.

Обращается внимание на то, что для социально-психологического анализа важно, как люди объясняют причины болезни (климат, время года, затмение солнца, землетрясение, ураганы, грозы, падения звезд, появление комет, микробы, наказание Господа Бога, «другие», социально-экономические факторы, образ жизни индивида, ценности и др.). Среди перечисленных причин наибольший интерес представляет анализ болезни как наказания, результата образа жизни и определенных ценностей, а также рассмотрение действия механизма «не я» - «другие» в связи с формированием представлений о болезни и построением поведения по отношению к больным.

Во втором параграфе «От психологии здоровья к социальной психологии здоровья и болезни» формулируются предпосылки возникновения психологии здоровья, обозначаются области интересов психологии здоровья, конкретизируются сферы интересов социальной психологии здоровья и болезни.

В качестве непосредственных предпосылок появления психологии здоровья как новой области прикладной психологии рассматриваются следующие (Schwarzer, Gutiйrrez-Doсa, 2000): 1) изменение моделей болезней: в результате прогресса медицинского знания на смену инфекционным заболеваниям, основным причинам смертности в начале ХХ века (пневмония, грипп, туберкулез, дифтерит и др.), к середине ХХ века пришли хронические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, рак, инсульт). Особенности стиля жизни пополнили ряд факторов, негативно сказывающихся на здоровье человека. Подчеркивается, что только в 80-х гг. смертность от инфекционных болезней вновь стала расти по сравнению с хроническими заболеваниями, в связи с распространением СПИДа (Stroebe, 2000), но открытие комбинированных терапий в середине 90-х гг. способствует снижению смертности от инфекционных болезней, уступая место сердечно-сосудистым заболеваниям и пр. (Paicheler, Laurindo da Silva, Sitbon, 2000); 2) формирование нового понимания здоровья и болезни. В 1948 г. в уставе ВОЗ здоровье было определено как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических дефектов. Это изменение связывается, в частности, с тем, что в ХХ веке на смену биомедицинской модели пришла биопсихосоциальная модель (Engel, 1980); 3) необходимость появления новой дисциплины обусловлена экономическими факторами - высокими затратами на медицинское обслуживание. Необходимым оказалось психологическое знание, которое способно предложить решения в отношении ряда проблем в области профилактических и превентивных программ. Наряду с этим, с авторской точки зрения, возникновение психологии здоровья связывается и с тем, что в психологии на тот момент уже имелось знание, которое было способно объяснить то, что оказалось не под силу медицинскому знанию.

В качестве основных областей интересов психологии здоровья вслед за Дж. Матараццо указываются (Matarazzo, 1980): поддержание здоровья, профилактика и лечение болезней; идентификация этиологических и диагностических взаимосвязей здоровья, болезни и связанных с ней дисфункций; улучшение системы здравоохранения и политики в области здоровья.

В заключение параграфа конкретизируется круг вопросов, требующих социально-психологического знания, определяется фокус социально-психологического анализа проблем здоровья и болезни: анализ привычек, поведения, образа жизни человека, связанного со здоровьем и болезнью, убеждений, представлений и верований о здоровье и болезни, поведения по отношению к больным, содержания и структуры обыденного знания о здоровье и болезни, соотношения обыденного знания с поведением, с практикой здорового образа жизни.

Во второй главе «Социально-психологические подходы к здоровью и болезни» обсуждаются имеющиеся подходы к изучению здоровья и болезни в социальной психологии, делается вывод о необходимости такой социально-психологической теории для изучения проблем здоровья и болезни, которая позволила бы преодолеть ограничения существующих теорий. Подчеркивается, что такая теория должна позволять рассматривать здоровье не столько через так называемую «призму плохого здоровья», болезни, сколько с точки зрения позитивного содержания здоровья, учета социокультурного контекста (Marks, 1996).

В первом параграфе «Проблема классификации социально-психологических подходов» обсуждаются основания для классификации подходов к изучению здоровья и болезни: 1) на основе проблематики, которую изучает социальная психология в связи со здоровьем и болезнью (например, курение, СПИД, рак, здоровый образ жизни пр.); 2) в соответствии с социально-психологическими ориентациями (Андреева, Богомолова, Петровская, 2001): психоаналитическая, необихевиористская, интеракционистская, когнитивистская, - дополнив эту классификацию взглядом гуманистической психологии; 3) в соответствии с уровнем объяснения в социальной психологии (Doise, 1986): интраиндивидуальный, интерперсональный, интергрупповой и социетальный (уровень объяснений соответствует уровню причин, которые можно использовать для интерпретации явлений); 4) в зависимости от вклада социальной психологии в область здоровья и болезни и объяснительной силы концепций: общие теории и концепции; специфические теории и модели; эмпирические исследования, требующие теоретических обобщений (Salovey, Rothman, Rodin, 1998). Каждый способ классификации может быть использован в зависимости от конкретной цели, в работе предпочтение отдается последнему способу классификации подходов.

Во втором параграфе «Общие теории» анализируются социально-психологические теории, опирающиеся на положение о том, что поведение, связанное с болезнью и здоровьем, может быть предсказано, основываясь на общих концептах, используемых в дисциплине. Подробно рассматриваются: теории аттитюдов, атрибутивные теории, теория социального сравнения, социально-когнитивная теория.

Среди теорий аттитюдов внимание уделяется теории причинного действия (Ajzen, Fishbein, 1980) и ее модифицированному варианту - теории запланированного поведения (Ajzen, 1991). По сути, в обоих случаях основными допущениями теории являются следующие: индивид - рационален, систематически анализирует доступную информацию (в нашем случае - о здоровье и болезни), взвешивает последствия поведения перед тем, как предпринять действие или отказаться от него. Поведение непосредственно связано с интенцией к выполнению действия, которая находится в линейной зависимости от аттитюда в отношении данного действия и субъективных норм по отношению к выполнению или невыполнению действия. В теории запланированного действия есть еще один конструкт - воспринимаемый поведенческий контроль, который оказывает прямое влияние на интенцию или непосредственное влияние на само поведение.

Обе теории получили эмпирическую поддержку в ряде исследований, касающихся курения, употребления алкоголя, использования презервативов (хотя результаты исследований предельно противоречивы), выполнения физических упражнений, самообследования груди у женщин, участия в медицинских обследованиях и др. Среди ограничений теорий можно отметить такие: предположение об исключительной рациональности индивида, о волевом контроле его поведения; апелляция к индивидуальному уровню анализа, что ограничивает применимость теорий для объяснения поведения; противоречивость связи аттитюда и поведения; интенция предсказывается лучше, чем поведение.

Следующая теоретическая рамка анализа проблем здоровья и болезни - атрибутивные теории. Основополагающая идея такова: индивид стремится к пониманию событий, происходящих вокруг него, он действует как наивный ученый, который старается понять мир, предсказать и проконтролировать его, для чего использует различные приемы и способы по аналогии с настоящим ученым. Однако в противоположность последнему - не подвергает свои гипотезы верификации. Атрибутивные процессы позволяют индивиду снизить двусмысленность, возникающую в социальном мире, способствуют пониманию собственного поведения и действий других, при этом они допускают ошибки в отношении причин поведения.

В работе рассматриваются различные схемы, разработанные Ф. Хайдером, Э. Джонсом и К. Дэвисом, Г. Келли, Б. Вайнером и др. Работы, выполненные в русле атрибутивных теорий по проблемам здоровья и болезни, с некоторой долей условности могут быть объединены в два направления: 1) исследуются атрибутивные процессы здоровья и болезней, серьезных заболеваний, травм, а также в связи со стигмой; 2) изучается роль атрибуции в связи с превентивными программами в области здоровья.

Среди работ первого направления внимание уделяется исследованиям, посвященным анализу того, как люди, серьезно заболев, пытаются «понять» (приписать) причины болезней, и, «установив» контроль над ними, разработать соответствующую стратегию поведения: ответственность за случившееся приписывается себе самому, либо - другим. Теоретически первая стратегия может ассоциироваться с хорошей адаптацией к ситуации, вторая - с плохой. Эмпирические же результаты достаточно противоречивы: в ряде случаев - эффективнее оказывается стратегия самообвинения (например, в случае парализации в автомобильных авариях), в других - приписывание ответственности другим (например, в случае СПИДа). Анализируется связь ряда атрибутивных феноменов: воспринимаемый контроль, оптимизм, нереалистический оптимизм, выученная беспомощность, прямой и обратный эффект плацебо - со здоровьем и болезнью. Кроме того, предлагается объяснение процессу стигматизации и соответствующей стратегии поведения по отношению к больным.

Среди работ второго направления анализируется то, как выстраиваются превентивные программы, опирающиеся на идеи атрибутивных процессов. Здесь ключевым оказывается совпадение того, как индивид приписывает причины своего поведения, с тем, как это представлено в превентивных сообщениях.

Несмотря на потенциал атрибутивных теорий для рассмотрения того, как человек постигает причины событий в связи со здоровьем и болезнью и строит свои действия, все же здесь не преодолеваются проблемы преимущественного рационализма индивида, когда ошибки при оценке риска событий для здоровья объясняются недостатками, связанными с процессом переработки информации.

Далее анализу подвергается теория социального сравнения Л. Фестингера (1954). Рассматриваются основные положения теории, сформулированные Фестингером, в частности, касающиеся сравнения по восходящей, также прослеживаются два этапа ее развития. Попытки применить идеи этой теории к анализу процессов сравнения у индивидов, находящихся в опасности, явились поворотным моментом в развитии теории и позволили сформулировать принцип сравнения по нисходящей. Если основной функцией сравнения по восходящей является самоулучшение, то функция сравнения по нисходящей - самоуспокоение, что особенно важно в случае больных, т.к. сравнение по восходящей - пугает, может вести к ухудшению их состояния. Предлагается различать два направления исследования процессов сравнения в связи со здоровьем и болезнью. С одной стороны, исследования стратегии сравнения, используемой для того, чтобы справиться с болезнью. На примере больных раком было показано, что, предпочитая стратегию сравнения по нисходящей, больные все же демонстрировали желание присоединиться к тем, кто был в более благополучном положении (Taylor, Lobel, 1989). Они также предпочитали рассказывать позитивные истории о больных раком, отмечая помогающий эффект таких историй. С другой стороны, - это работы, в которых индивиды используют информацию о других для того, чтобы оценить собственное состояние, причем варьирование информации о других, необходимое для социального сравнения, оказывает большее влияние когнитивного, аффективного и поведенческого порядка, чем варьирование информации о самом субъекте (Klein, 1997).

Теория социального сравнения при всех преимуществах (выход за рамки интраиндивидуального уровня объяснения; анализ того, как люди преобразуют пугающую информацию в отношении здоровья и болезни для построения поведения, стратегии адаптации к болезни), имеет в качестве главного недостатка то, что вне рамок рассмотрения оказывается взаимодействие с самими больными, которые существуют не только как источник информации для сравнения.

Среди общих социально-психологических теорий, приложимых к проблемам здоровья и болезни, анализируется социально-когнитивная теория А. Бандуры (Bandura, 1977). Формулируются основные положения теории, особое внимание уделяется конструкту воспринимаемой самоэффективности (уверенность человека, что он сможет выполнить намеченное поведение), рассматриваются основные источники формирования воспринимаемой самоэффективности (собственный опыт поведения, социальное моделирование, убеждение, физиологические состояния индивида), ее различные аспекты, важные с точки зрения исполнения поведения: величина, степень обобщения, сила. Серии исследований свидетельствуют о том, что на основе воспринимаемой самоэффективности можно предсказывать поведение, связанное со здоровьем и болезнью. Это показано на примерах поведения, связанного с диабетом, пренатальным поведением, раком, СПИДом, потерей веса, сердечно-сосудистыми заболеваниями, прекращением курения, толерантностью к боли и др. (Anderson, Winett, Wojcik, 2000, Bandura, 1998, Graves, 2003).

Особое внимание уделяется эффективности превентивных программ, разработанных на основе социально-когнитивной теории, и использующих контрастное моделирование (Bandura, 2005). К ограничениям модели можно отнести: отсутствие эмпирической проверки всей модели в целом, а не отдельных конструктов (воспринимаемой самоэффективности); затрудненность метаанализа исследований в силу разнообразия способов операционализации воспринимаемой самоэффективности; проверка теории, преимущественно с помощью лабораторного эксперимента.

В заключение к параграфу формулируются выводы в отношении общих теорий. Отмечается, что практически все они модифицировались в различной степени в результате исследования проблем здоровья и болезни. В наименьшей степени эти изменения затронули атрибутивные теории, в наибольшей - теорию социального сравнения. Подчеркивается, что в рамках этих теорий для исследования проблем здоровья и болезни предпринимались попытки использовать конструкты более высокого уровня объяснений (кооперация, идентичность, социальная роль, коммуникативный процесс и пр.), что позволяет сделать вывод, что проблемы здоровья и болезни представляют собой специфическую область, требующую особого анализа, причем в рамках теории более высокого уровня объяснения.

В третьем параграфе «Специфические теории и модели» рассматриваются теории и модели, разработанные непосредственно для понимания и прогнозирования поведения, связанного со здоровьем и болезнью: модель убеждений о здоровье; теория защитной мотивации; модель ментальных представлений о здоровье и болезни; постадийные модели изменения поведения, связанного со здоровьем. Их объединяет общее предположение - поведение, связанное со здоровьем и болезнью, основывается на специфических убеждениях.

В модели убеждений о здоровье И. Розенстока предлагается рассматривать два ряда конструктов: а) угроза заболевания связывается с воспринимаемой серьезностью заболевания и воспринимаемой уязвимостью (рак легких - опасная болезнь, я курю - мои шансы заболеть высоки); б) восприятие пользы от действия и воспринимаемые барьеры (прекращение курения ведет к снижению риска заболевания раком легких, но это сложная задача, требующая усилий). Соотношение воспринимаемых преимуществ и воспринимаемых барьеров облегчает или затрудняет его. Каждый конструкт является независимым. В последующих модификациях модели появились новые переменные: пусковые механизмы, активирующие готовность индивида к выполнению действий, самоэффективность, социально-демографические факторы. Говорится, что модель имеет репутацию модели вне конкуренции, ибо она была создана непосредственно для решения проблем здоровья и рассматривается как основа для разработки образовательных и превентивных программ. На данной модели основывается методика исследований в области СПИДа, проводимых под эгидой ВОЗ, знания-аттитюды-убеждения-поведение. К недостаткам модели относятся: отсутствие концептуализации отношений между конструктами; отсутствие объяснения того, как происходит переход от убеждений к поведению; недостаточная объяснительная сила модели; вне рассмотрения оказываются процессы формирования убеждений; индивид излишне рационален.

В отношении теории защитной мотивации, разработанной Р. Роджерсом (Rogers, 1975), отмечается, что она является продолжением (улучшением) модели убеждений о здоровье. Важный фактор, связанный с прекращением небезопасных действий, в этой теории - страх. Основная идея теории сводится к тому, что люди стремятся предпринять превентивные действия, чтобы защитить свое здоровье от угрозы в том случае, если: верят, что некоторое явление опасно для них; не защищены от него; угроза избегаема за счет действий здорового поведения; люди уверены, что им под силу выполнить эти действия. Речь идет о двух процессах оценки, происходящих параллельно: оценка угрозы и оценка совладания. Оценка угрозы включает серьезность болезни и уязвимости по отношению к ней. Этот процесс соотносится с преимуществами проблемного поведения индивида. Человек перестает действовать таким образом, если угроза перевешивает воспринимаемые преимущества от этого проблемного поведения. Оценки совладания, состоящий из воспринимаемой эффективности действия и способности действовать. Результаты этих параллельных процессов определяют степень защитной мотивации, выражающейся в готовности к выполнению рекомендуемого поведения.

Чувство страха связывается с восприятием угрозы какого-то заболевания и собственной уязвимости по отношению к нему. Сильное чувство страха окажется эффективным только в том случае, если человек считает, что у него достаточно высокая самоэффективность. Следует не просто запугивать людей информацией об опасности, но показывать, что в их силах предпринять конкретные защитные меры. Эмпирическую проверку модель получила в отношении целого ряда проблем (заболевания, передаваемые половым путем, курение, самообследование груди у женщин и др.). Отмечается, что ограничения данной модели аналогичны тем, что были указаны в отношении модели убеждений о здоровье.