Динамика пограничных психических расстройств (клинический, прогностический и синергетический подходы)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

динамика пограничных психических расстройств (клинический, прогностический и синергетический подходы)

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уманский Сергей Викторович

Томск-2008

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН и ОГУЗ Курганской областной клинической больнице.

Научный консультант:

докт. мед. наук, профессор

академик РАМН

Семке Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук, профессор Аксенов Михаил Михайлович

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск)

докт. мед. наук, профессор Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

докт. мед. наук, профессор Дресвянников Владимир Леонидович

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущее учреждение: Государственное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» (г. Москва).

Защита состоится « » декабря 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан _____ ноября 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских

диссертаций Д 001.030.01

кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность настоящего исследования обусловлена ростом числа пограничных психических расстройств (Аксенов М. М., 1995; Чуркин А. А. и др. 1999; Залевский Г. В., 2002; Семке В. Я., Епанчинцева Е. М., 2007). Многие авторы, указывая на определенные успехи в терапии, в то же время сообщают о недостаточной эффективности лечения и профилактики этих расстройств (Семке В. Я., Аксенов М. М., 1996; Макаров В. В., 2000, 2001; Менделевич В. Д., 2002; Коркина М. В. и др., 2002; Куприянова И. Е., 2002, 2003), подчеркивают необходимость новых подходов к типологии, систематике, клинической динамике, дифференциации, оценке прогноза пограничных психических расстройств и отмечают необходимость пересмотра лечебно-реабилитационных и превентивных программ (Александровский Ю. А., 1996; Семке В. Я., 1997; Тукаев  Р. Д., 2003, 2006; Mezzich J., 1996).

Одним из основных условий успешного решения данной проблемы В. Я. Семке (1999) и П. И. Сидоров (2008) видят в развитии инновационных направлений. Новым методологическим инструментом изучения может явиться синергетика - междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации (Курдюмов С. П., Малинецкий Г. Г., 2001; Сидоров П. И., Новикова, 2008; Уманский С. В., Семке В. Я., 2008).

Экстранозологический подход, позволяющий оценить с динамических позиций разнообразные взаимопереходы состояний (Кербиков О. В., 1971; Семке В. Я., 1999), хорошо вписывается в синергетическую методологию. Рассматривая клинические проявления пограничных психических расстройств, можно выделить два взаимодополняющих, сосуществующих типа их конкретизации - форму и динамику. С позиции синергетики любая человекосистема всегда есть нечто ставшее и нечто становящееся. Благодаря сосуществованию двух неразрывно связанных форм существования человекосистемы происходит ее непрерывное изменение (Князева Е. Н., Курдюмов С. П., 2006, 2007; Аршинов  В., Войцехович В., 2006). Движение клинических симптомов нельзя отделить от личностных, индивидуально-психологических изменений, являющихся по существу определяющими форму.

Структурно-функциональное единство, с одной стороны, определяет высокую степень приспособительного эффекта, с другой - препятствует пациентам с хроническими расстройствами и сформированными отклонениями функционирования к их полной психосоциальной реабилитации.

В терапии пограничных психических расстройств психотерапевтический комплекс является одним из основных компонентов (Слободяник А. П., 1983; Карвасарский Б. Д., 1985, 1990, 1995; Семке В. Я., 1992, 1996, 2001; Свядощ А. М., 1998; Макаров  В. В., 2000, 2001), и вряд ли возможно представить его без объективного анализа и интеграции знаний, без методологических подходов из области точных наук, используемых в гуманитарной сфере. Синергетика, как наиболее плодотворный подход к трансдисциплинарной унификации наук, позволяет выявить общие закономерности эволюции (развития во времени) систем любой природы и прогнозировать результаты этой эволюции. Синергетический подход позволяет снять некоторые психологические барьеры, страх перед сложными системами, каким и является человек (Капица С. П., 2004). Сверхсложная, бесконечномерная, хаотизированная на уровне элементов среда может описываться, как и всякая открытая нелинейная система, по сути, небольшим числом фундаментальных идей и образов.

При использовании принципов синергетики в терапии пациентов с пограничными психическими расстройствами появляется возможность повысить эффективность психотерапевтического воздействия не только на этапе компенсации нарушенных психических функций, предотвращая развитие осложнений, но и на этапе клинической реабилитации, увеличивая функциональные резервы организма, проводя, таким образом, вторичную профилактику заболеваний. Также синергетический подход позволяет с определенной долей вероятности прогнозировать результат терапии.

В связи с этим дальнейшая разработка дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, базирующихся на принципах синергетики и способствующих повышению социальной реабилитации и адаптации пациентов с пограничными психическими расстройствами, заслуживает особого внимания.

Цель исследования - изучение клинической динамики пограничных психических расстройств в модели синергетического подхода с последующей разработкой методологических, лечебно-реабилитационных и прогностических программ.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую динамику пограничных психических расстройств в зависимости от этапа развития патологического процесса и используемых различных лечебно-реабилитационных программ.

2. Выявить дифференциально-диагностические и прогностические критерии эффективности терапевтического процесса с использованием принципов синергетики у пациентов с пограничными психическими расстройствами.

3. Разработать методы превентивной диагностики, долгосрочного прогнозирования и анализа осложнений у пациентов с пограничными психическими расстройствами.

4. Определить и усовершенствовать принципы психотерапевтического воздействия в альянсе «врач - пациент».

5. Выделить факторы, приводящие к неудачам психотерапии у пациентов с пограничными психическими расстройствами.

6. Оценить эффективность разработанных с использованием синергетической методологии лечебно-реабилитационных программ для пациентов с пограничными психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Экстранозологичический подход к пограничным психическим расстройствам, рассмотренный с позиций синергетики, позволяет оценить с динамических позиций разнообразные взаимопереходы донозологических и клинических состояний и выявить общие закономерности их развития.

2. Клиническая и индивидуально-психологическая дифференциация каждой из подгрупп пограничных психических расстройств на начальном этапе их формирования в значительной степени определяется этиологическими факторами: при невротических состояниях - ведущая роль психогенных факторов, при неврозоподобных состояниях - соматоорганических, при личностных - конституционально-биологических. На отдаленных этапах клиническая картина этих расстройств приобретает сходный для различных форм характер.

3. Эффективность проводимых лечебно-профилактических программ во многом зависит от комплексного терапевтического воздействия, в основе которого лежит качественно сформированный терапевтический альянс, в котором иерархически доминантный врач оказывает «мягкое», контролируемое, осторожное воздействие, имеющее в конечном результате адаптацию пациента, чем его «чудесное исцеление».

4. При психотерапевтическом воздействии на пациентов с пограничными психическими расстройствами должны учитываться следующие основные принципы: антропность, следование эволюционной линии, рефлексия, воздействие через изменение микросоциальных условий, непосредственное воздействие на пациента, использование измененных состояний сознания, мотивация, комфортность, удовлетворенность психотерапией, позитивное подкрепление. В первую очередь оно должно следовать основной эволюционной линии развития пациента.

5. Неудачи при психотерапии связаны с внешними, объективными и субъективными факторами. Основной причиной неудач при проведении психотерапии пациентов с пограничными психическими расстройствами являются субъективные факторы, связанные как с недоучетом личностных особенностей пациентов, так и с недостаточной подстройкой под них врача-психотерапевта.

6. Реабилитационная стратегия специализированной психиатрической помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами строится с учетом клинико-динамических (реакции, состояния, развития) и патогенетических особенностей и осуществляется при тесном взаимодействии специалистов разного профиля (психиатров, психотерапевтов, наркологов, психологов, врачей-интернистов) на всех этапах её оказания.

7. Разработанные клинико-реабилитационные подходы с позиции синергетики повышают эффективность терапии и социальной реадаптации пациентов с пограничными психическими расстройствами, позволяют прогнозировать ход психотерапевтического процесса.

Научная новизна исследования. Впервые исследован терапевтический процесс у пациентов с пограничными психическими расстройствами с позиций синергетики, что позволило подойти к нему с естественно-научной точки зрения и сформулировать ряд принципиально новых концептуальных положений.

Установлена зависимость клинической динамики пациентов с пограничными психическими расстройствами от способа формирования терапевтического альянса и специфичности психотерапевтического воздействия. Выявлены общие закономерности клинического течения пограничных психических расстройств, которые легли в основу разработки лечебно-реабилитационных программ, использующих в своих подходах когнитивные схемы синергетики и включающих широкий круг превентивных и реадаптационных мероприятий.

Впервые на основе синергетического подхода сформулирована и обоснована методология выбора рациональных базисных принципов психотерапии у больных с пограничными психическими расстройствами. Установлены специфические закономерности формирования психотерапевтического альянса и психотерапевтического воздействия. На основе разработанных методик формальной оценки личностных установок на психотерапию выполнен анализ ее отрицательных результатов и осложнений. Установлены некоторые специфические причины как отказов от прохождения психотерапии, так и ситуаций досрочного ее прекращения. Впервые проанализированы с клинических и формальных позиций суждения пациентов с пограничными психическими расстройствами о лечащем враче, Получена новая информация о психологических факторах, участвующих в формировании терапевтического альянса.

Определены приоритеты и объем оказания психиатрической помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами на всех этапах лечебно-реабилитационных программ в общесоматической сети.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные данные о клинико-динамических и психологических особенностях пограничных психических расстройств позволяют оптимизировать новый комплексный подход в лечебно-реабилитационной практике с повышением ее индивидуализации на научной основе.

Выявленные закономерности формирования динамики и структуры пограничных психических расстройств легли в основу определения возможностей и объема специализированной психиатрической помощи в условиях общемедицинских учреждений.

Полученные сведения о распространенности осложнений, отказов от прохождения психотерапии и ситуаций досрочного ее окончания позволили выявить причины, ограничивающие возможность реализации лечебно-профилактических программ.

Разработана оригинальная психотерапевтическая концепция, позволяющая с естественно-научных позиций подходить к психотерапевтическому процессу и используемым терапевтическим методам. Синергетический подход позволил сформировать целостное представление о ведении психотерапевтом больных с пограничными психическими расстройствами. С использованием когнитивных схем синергетики разработаны основные принципы формирования психотерапевтического альянса и психотерапевтического воздействия.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Курганской областной психоневрологической больницы, Шадринского областного психоневрологического диспансера, Курганской областной клинической больницы, Курганского областного кардиологического диспансера, Курганского госпиталя инвалидов и ветеранов войн, Курганской городской поликлиники № 4, Новопетропавловской психиатрической больницы.

Апробация исследования. Основные результаты исследования отражены в 43 научных публикациях и двух монографиях (2005, 2008).

Материалы диссертации доложены на 32-й, 35-й, 36-й, 37-й научно-практических конференциях врачей Курганской области (Курган, 2002, 2005, 2006, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения д. м. н., профессора Я. Д. Витебского (Курган, 2003); на Всероссийской научной конференции «Психологическая теория и практика в изменяющейся России» (Челябинск, 2006); на международной научной конференции «Системный синтез и прикладная синергетика - 2006». (Пятигорск, 2006); на Международной междисциплинарной научной конференции «Идеи синергетики в естественных науках» (2-е Курдюмовские чтения) (Тверь, 2006); на областном обществе психиатров и психотерапевтов (Курган, 2006, 2007, 2008), на межрегиональной конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008).

Объем и структура исследования. Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и клиническими наблюдениями.

Во введении обосновываются актуальность, новизна, теоретическая и практическая значимость исследования, сформулированы цели и задачи работы. В первой главе (обзор) анализируются проблемы, свойственные современной пограничной психиатрии и те сложности, с которыми встречаются как врачи-исследователи, так и практические врачи. Излагаются основные положения синергетики и потенциал их использования в терапии пациентов с пограничными психическими расстройствами. Во второй главе представлена подробная характеристика материала и методов, инструментов исследования, дана общая характеристика всей группы обследованных больных. В третьей главе рассмотрены вопросы формирования клинико-динамических характеристик пациентов с пограничными психическими расстройствами и их изменений в процессе психотерапии. В последующем дизайн данной работы построен таким образом, что после главы исследований проводятся их анализ и интерпретация с позиций синергетики. В четвертой главе описано использование психотерапевтического комплекса у пациентов с пограничными психическими расстройствами в условиях общесоматических лечебно-профилактических учреждений на амбулаторном и стационарном этапах. В пятой главе изучен терапевтический альянс психотерапевта с пациентами, имеющими пограничные психические расстройства, проведен анализ факторов, способствующих его укреплению. Шестая глава посвящена анализу психотерапевтического воздействия, оказываемого на пациентов с пограничными психическими расстройствами. В седьмой главе проводится оценка эффективности психотерапевтического воздействия в терапии пациентов с пограничными психическими расстройствами. Восьмая глава посвящена организационным принципам превенции пограничных психических расстройств, дифференцированным профилактическим и реабилитационным программам по предотвращению рецидивов. В девятой главе формулируются основные положения и принципы психотерапии пациентов с пограничными психическими расстройствами с позиции синергетики. В заключении обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.

Материалы и методы исследования

пограничный психический расстройство осложнение

Основными клиническими базами проведенного нами исследования явились психотерапевтические кабинеты, функционирующие на базе городской поликлиники № 4 г. Кургана и Курганской областной клинической больницы в период с 1998 по 2007 г. В исследование были включены 686 пациентов (476 женщин и 210 мужчин) с пограничными психическими расстройствами в возрасте от 18 до 60 лет, проходящих амбулаторное или стационарное лечение. В соответствии с МКБ-10 данную выборку составили пациенты с органическими психическими расстройствами (F0); невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (F4), расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте (F6). В качестве основных методов исследования были использованы клинико-динамический, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, статистический. Длительность катамнестического наблюдения составила от 6 месяцев до 5 лет (3,6±1,3 года).

Для решения поставленных задач была намечена и реализована программа исследования, состоявшая из трех этапов. На первом этапе программы были выделены три группы больных с пограничными психическими расстройствами (с неврозоподобными, невротическими и личностными расстройствами) и проведено их клиническое и клинико-психологическое обследование, проанализирована роль социально-психологических, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматических факторов в их формировании. На данном этапе также изучались организационные вопросы оказания помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами.

На втором этапе исследования были изучены особенности формирования психотерапевтического альянса и возможности эффективного психологического воздействия на пациентов с пограничными психическими расстройствами и дана интерпретация полученных результатов с позиции синергетики. На третьем этапе осуществлялось катамнестическое исследование динамики клинических и психопатологических характеристик пограничных психических расстройств, проводилась объективная оценка эффективности примененных лечебно-реабилитационных, превентивных программ с последующей интерпретацией с позиции синергетики.

Пограничные психические расстройства в клинико-диагностическом аспекте были представлены тремя формами патологии (неврозоподобными расстройствами, невротическими состояниями (собственно неврозами) и расстройствами личности) и составили три основные группы пациентов. Притом, что пограничные психические расстройства характеризуются широкой нозологической вариабельностью и клинико-динамическим разнообразием, они представляют единую группу, с общими закономерностями клинической динамики. Используемый экстранозологический подход позволил оценить с динамических позиций разнообразные взаимопереходы состояний и хорошо вписался в синергетическую методологию.

В первую группу вошли 236 пациентов с неврозоподобными расстройствами (F06.5, F06.6, F06.7, F06.9, F07.0, F07.2 по МКБ-10), что составило 34,4  % от общего числа больных. Отягощенность соматоневрологическими заболеваниями отмечалась у 112 (47,5 %) пациентов. Пациенты с учетом этапа развития патологического процесса были разделены на 3 группы.

Неврозоподобные расстройства на этапе реакции (48 чел. - 20,3 %) характеризовались выраженными астеническими проявлениями с эмоциональной неустойчивостью и легкими когнитивными нарушениями. У пациентов отмечались умеренно повышенный уровень депрессии (19,2 балла) и очень высокий уровень тревоги (34,1 балла). Давление жалоб по Гиссенскому ПСО составлял 27,9 балла, что примерно в 1,5 раза выше значений нормы. По ММИЛ определялся некоторый подъем профиля с пиками на шкалах 8 и 7. Эмоциональная напряженность (ЭН) соответствовала 1-й степени по Sunders.

На этапе состояния клинические проявления психических расстройств у пациентов с неврозоподобными состояниями имели полиморфный характер. У большинства пациентов преобладали астеноипохондрические и тревожно-фобические синдромы. По результатам ММИЛ в этой группе пациентов особенно выраженными были показатели «психической истощаемости», «тревожности» и «аффективной неустойчивости». Выявлено повышение профилей до 105 Т-баллов (ЭН=3). По результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии по Беку (23,1 балла) и давления жалоб по Гиссенскому ПСО (44,1 балла) был достоверно выше (р<0,05), чем на этапе реакций, а уровень общей тревожности по Тейлору (22,3 балла) был соответственно ниже (р<0,05).

Этап развития неврозоподобных расстройств отличался качественными изменениями симптоматики. Нарастали вязкость и инертность психических процессов, что интерпретировалось как трансформация личностных особенностей в патохарактерологическое развитие. Аффективные нарушения на данном этапе приобретали аутохтонный характер и отличались высокой интенсивностью и стойкостью (уровень депрессии вырос в 1,4 раза, р<0,05). В их содержании преобладал дисфорический оттенок с агрессией в адрес окружающих. Клиническая картина в меньшей мере зависела от психогенных и соматогенных факторов. Нарастание психопатологических расстройств приводило к снижению личности по органическому типу.

Таким образом, рассматривая динамику неврозоподобных расстройств, можно отметить, что на этапе реакции преобладали астенические и тревожно-фобические состояния при невысоких уровнях депрессии и ипохондрии. С течением патологического процесса от этапа реакции к этапу развития уровни депрессии и ипохондрии увеличивались, а уровень тревоги снижался. Усиливались явления соматизации. Сохранение психотравмирующих факторов при наличии органически неполноценной почвы быстро приводит к трансформации личностных особенностей в патохарактерологическое развитие.

Вторая группа была представлена 124 (18,1 % от общего числа больных) пациентами с расстройствами личности. Среди них возбудимые составили 52 (41,9 %), тормозимые - 21 (16,9 %) и истерические - 51 (41,2 %) пациентов. Пациенты с расстройствами личности с учетом этапа развития были разделены на три группы. В первую группу были включены 21 пациент, находящиеся на этапе реакции, во вторую - 59 человек (этап состояния), в третью - 44 человека (этап развития).

Расстройства личности на этапе реакций проявлялись астеническими, истероипохондрическими и фобическими синдромами. При этом у пациентов отмечалась склонность к вегетососудистым реакциям. Они часто предъявляли массу жалоб без наличия объективных признаков каких-либо соматоневрологических расстройств. Причинами декомпенсаций служили как стрессы, конфликтные ситуации, так и события, напрямую не затрагивающие интересы пациентов. После проведения курсовой терапии и устранения психотравмирующей ситуации происходило быстрое восстановление личностного статуса.

На этапе реакций у пациентов с личностными расстройствами отмечался умеренно повышенный уровень тревоги (27,2 балла). Давление жалоб по Гиссенскому ПСО было повышено незначительно и составляло 20,4 балла. По ММИЛ определялся подъем профиля с пиками на 4 («психопатия») и 8 («астения») шкалах. ЭН соответствовала 1-й степени по Sunders.

Клиническая картина расстройств личности на этапе состояния проявлялась разнообразными симптомами и определялась в первую очередь конституциональными особенностями пациентов. По результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии по Беку повышался незначительно - 20,1 балла. Отмечалось значительное повышение уровня тревоги (28,1 балла) и давления жалоб по Гиссенскому ПСО (44,1 балла), что достоверно выше (р<0,05), чем на этапе реакций. По результатам методики ММИЛ в этой группе пациентов на этапе состояния особенно выраженными были показатели «психической истощаемости», «тревожности» и «аффективной неустойчивости». Выявлено повышение профилей до 91 Т-баллов (ЭН=2). Состояние пациентов характеризовалось как устойчиво тревожно-депрессивное, дисфорическое (содружественное повышение шкал 2 и 4).

Симптоматика расстройств личности на этапе развития претерпевала качественные изменения и сопровождалась ипохондризацией, что способствовало выработке «пассивной» компенсации, для которой был характерен поиск «ипохондрической ниши» (Аксенов М. М., 1995). Человек целиком сосредоточивался на проблемах, связанных с состоянием собственного здоровья, обособляясь от внешнесредовых влияний. Подобное поведение снижало вероятность психопатических декомпенсаций. В небольшом количестве случаев наблюдался «активный» путь компенсации. При этом пациент формировал новый образ жизни, который можно было бы назвать «ипохондрией здоровья». Выработка нового жизненного стереотипа сопровождалась формированием личностных черт, способствующих лучшей компенсации. Уровень аффективных нарушений у пациентов на данном этапе не отличался высокой интенсивностью и стойкостью (был незначительно выше нормы). Аффективные реакции приобретали аутохтонный характер. Клиническая картина в меньшей мере зависела от психогенных и соматогенных факторов.

Таким образом, рассматривая динамику расстройств личности, можно отметить, что на этапе реакции преобладали астенические и тревожно-фобические состояния при отсутствии депрессии и ипохондрии. С течением патологического процесса от этапа реакции к этапу развития уровни депрессии и ипохондрии возрастали, а уровень тревоги оставался незначительно повышенным. Общим для всех этапов динамики расстройств личности оказалось наличие в клинической симптоматике высокого удельного веса стойких астенических расстройств, оказывавших влияние на формирование психопатической структуры.

В третью группу вошли 326 (47,5 % от общего числа) пациентов с невротическими расстройствами (F40--F49 по МКБ-10). Пациенты с невротическими расстройствами с учетом этапа развития были разделены на три группы. В первую группу вошли 59 пациентов, находящихся на этапе реакции, во вторую - 158 человек (этап состояния), в третью - 109 человек (этап развития).

Этап реакций неврозов возникал остро после психической травмы, проявляясь вегетативными симптомами и сопровождаясь паникой и страхом смерти. После завершения приступа у пациентов наблюдались астенические проявления в виде чувства общей слабости, вялости, нарушения процесса засыпания. На этапе реакций у пациентов с неврозами отмечался умеренно повышенный уровень тревоги (28,4 балла). Давление жалоб по Гиссенскому ПСО было повышено незначительно и составляло 24,2 балла. Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание астенических и тревожных расстройств. По ММИЛ определяется некоторая приподнятость профиля (ЭН 1-й степени. по Sunders) с пиками на шкалах 1, 2, 3 («невротическая триада») и 8 («астения»). Учащение невротических реакций приводило к их постепенному утяжелению: они становились более продолжительными по времени. Критерием перехода стадии невротических реакций в стадию собственно невроза служили облигатность стойких вазомоторных и вегетативных реакций, появление факультативных астенических расстройств, псевдосоматических и ипохондрических нарушений.

На этапе состояния клинические проявления психических расстройств у пациентов с неврозами были достаточно разнообразными и определялись их нозологической принадлежностью. По результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии по Беку повышался незначительно - 22,5 балла. Отмечалось значительное повышение уровня тревоги (29,6 балла) и давления жалоб по Гиссенскому ПСО (37,7 балла), что было достоверно выше (р<0,05), чем на этапе реакций. Общая ЭН на этапе состояния 2-й степени по Sunders.

Анализируя выборку пациентов с пограничными психическими расстройствами по длительности заболевания, было выделено две группы больных. В первую вошло 612 (89,2 %) пациентов, у которых этап развития соответствовал длительности течения заболевания. Во вторую группу вошли 74 (10,8 %) пациента, у которых за короткое время течения заболевания (от 2 до 5 лет) произошли выраженные изменения, приведшие к патохарактерологическому развитию. Пациенты второй группы характеризовались преимущественно слабым (астенический, психастенический, лабильный) по ДМО личностным радикалом, высокой насыщенностью жизни стрессовыми событиями, высоким уровнем тревоги при незначительно повышенной депрессии.

Рассматривая полученный результат с синергетических позиций, можно констатировать, что динамика ППР может развиваться двумя путями - адаптационным и кризисным. Развитие (эволюция) может быть преемственным и последовательным процессом благодаря способности человека к активному сохранению изменений, посредством внутреннего и внешнего управления; или иметь кризисный характер, переводя человека в совершенно новое состояние, наделяя его новыми качественными и количественными характеристиками.

Психотерапевтическая помощь осуществлялась как индивидуально, так и в групповом взаимодействии. Основой лечебно-профилактических и реабилитационных программ служил принцип организации психотерапевтического комплекса на основе синергетического подхода, при котором акцент делался на формировании качественного терапевтического альянса, в котором иерархически доминантный врач оказывал мягкое, контролируемое, осторожное воздействие на пациента. Лечение пациентов проводилось в психотерапевтических кабинетах амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждений общесоматического профиля. Амбулаторное лечение прошли 295 (43,0 % от всех обследованных) пациентов с пограничными психическими расстройствами.

Направление в психиатрический стационар для пациентов с пограничными психическими расстройствами, курируемых в поликлинике психиатром (психотерапевтом), было незначительным (21 чел. - 7,1 % от общего числа всех больных). На стационарное лечение в соматический стационар после консультации психиатра было направлено 58 (17,7 %) пациентов. Основаниями для направления на госпитализацию служили наличие тяжелых сопутствующих соматоневрологических расстройств, отсутствие достаточного эффекта от применяемых методов амбулаторного лечения и сложности диагностики, неразрешимые в амбулаторных условиях.

Главная цель амбулаторного этапа была определена как приближение психотерапевтической помощи населению и ее доступность. В терапии пограничных психических расстройств использование психотерапевтического, психофармакологического и психопрофилактического комплексов было индивидуализировано и дифференцировано в зависимости от остроты состояния и этапа развития клинической динамики.

Терапия на первом (кризисном) этапе зависела от остроты симптоматики пограничных психических расстройств. Чем острее и выраженнее были симптомы, тем больше было данных для госпитализации пациента в психиатрическое лечебно-профилактические учреждение. В данном случае реализовался один из принципов синергетики. Чем острее (неустойчивее) было состояние, тем больше имелось показаний для использования индифферентно успокаивающих (в минимальной степени дестабилизирующих состояние) способов терапии. В большей степени это относится к психофармакологическим препаратам, релаксационным и некоторым суггестивным психотерапевтическим методикам.

При лечении пациентов с пограничными психическими расстройствами на этапе невротических реакций ведущим являлось применение психотерапевтического комплекса в сочетании с психофармакотерапией. Кратковременно, в течение 5--10 дней, назначались небольшие дозы транквилизаторов, препаратов для нормализации сна, общеукрепляющих, вегетотропных средств, адаптогенов растительного происхождения. Психотерапевтический комплекс на данном этапе был представлен релаксационными методиками и гипносуггестивной психотерапией. В полной мере осуществлялся принцип формирования психотерапевтического альянса с позиции синергетики. На втором этапе (базисная терапия) при необходимости проводилась коррекция в медикаментозном лечении. Широко применялась фитотерапия. Спектр психотерапевтического воздействия расширялся. Оказываемое воздействие направлялось на дезактуализацию осевых психопатологических расстройств, что достигалось через гипносуггестивную психотерапию, нейролингвистическое программирование или занятия аутогенной тренировкой в сочетании с гетеросуггестией. На третьем этапе (поддерживающая терапия) проводились оптимизация деятельности компенсаторно-приспособительных механизмов и социальная активация. В психотерапевтическом воздействии изменялись акценты. Меньше использовались суггестивные и релаксационные методы. Больше внимания уделялось групповой психотерапии и тренинговым программам. Также проводилась семейная психотерапия для гармонизации внутрисемейных отношений.

На стационарном этапе в Курганской областной клинической больнице, многопрофильном лечебном учреждении, проводилось лечение 391 (57,0 %) пациентов с пограничными психическими расстройствами. Основаниями для направления пациентов на госпитализацию служили наличие выраженных сопутствующих соматоневрологических расстройств; затяжных труднокурабельных форм психосоматической патологии, требующих глубокой дифференциальной диагностики с применением инвазивных методов; а также отсутствие достаточного эффекта от применяемых методов амбулаторного лечения.

С учетом накопленного клинического опыта в Курганской областной клинической больнице (многопрофильной больнице на 800 коек) успешно реализована модель психотерапевтической службы, функционирующая по принципу «децентрализации» - без собственных коек. Психотерапевтическая служба работает как обычное межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение. В клиническом взаимодействии психиатра (психотерапевта) и врача-интерниста используется модель «взаимодействия - прикрепления», когда психиатр (психотерапевт) консультирует, наблюдает динамику изменения психических расстройств в процессе лечения, при необходимости корригирует назначение психотропных препаратов, врач-специалист организует и контролирует общее руководство диагностическим и лечебным процессами.

Главная цель стационарного этапа в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении была сформулирована как оказание квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи пациентам с коморбидными психическими и соматическим расстройствами.

В терапии пациентов с пограничными психическими расстройствами при стационарном лечении были реализованы только два этапа (кризисный и базисный) из трех. Третий этап - поддерживающей терапии осуществлялся в амбулаторных условиях.

На первом (кризисном) этапе стационарного лечения проводился подбор психофармакологических средств, адекватных доз, купирующих аффективно-насыщенную психическую патологию и острые соматические расстройства. Спектр используемых препаратов расширялся, увеличивались дозы транквилизаторов (ксанакс, релиум, диазепам, атаракс, алзолам, сибазон, феназепам и др.), в сравнении с амбулаторным этапом терапии. При лечении широко использовались небольшие дозы нейролептиков, антидепрессантов. По показаниям использовались нейрометаболические церебропротекторы, ангиопротекторы, вегетотропные препараты, нормотимики, антиконвульсанты. Комбинации психотропной и соматотропной терапии определялись коллегиально на консилиумах. На данном этапе лечения пациентов с пограничными психическими расстройствами основной задачей психотерапевта является формирование качественного терапевтического альянса. Предлагаемые психотерапевтические методики были понятными и привлекательными для пациента. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось посредством релаксационных и суггестивных методик.

На втором этапе (базисная терапия) проводилась коррекция в медикаментозном лечении. При отсутствии соматической патологии (соматоформные, соматизированнные расстройства) акценты смещались в сторону психофармакотерапии и психотерапии. На данном этапе психотерапевтический комплекс играет определяющую роль. Усилия врача-психотерапевта были направлены на убедительность в доказательстве функциональных нарушений, имевших место у пациента, и их психогенной обусловленности. Рациональная психотерапия являлась обязательной и определяющей. Индивидуальная и групповая психотерапия были направлены на активизацию жизненной позиции, изменение стереотипа конфликтного поведения, соблюдение психогигиенического режима. Основной целью психотерапевтических воздействий оказалось стимулирование скрытых резервных возможностей пациента и его психологических особенностей. Глубинный анализ проводился редко и всегда с особой осторожностью.

Этап поддерживающей терапии проводился в амбулаторных условиях. Перед выпиской из стационара пациенту объяснялась необходимость обратиться к психотерапевту по месту жительства. Преемственность между стационарной и амбулаторной психотерапевтическими службами рассматривались нами как залог успешно проведенной терапии в целом.

Таким образом, психотерапевтический комплекс на разных этапах терапии в условиях амбулаторного и стационарного звеньев лечебно-профилактических учреждений претерпевал определенные трансформации. Основными принципами проведения психотерапии у пациентов с пограничными психическими расстройствами являлись доступность (не только территориальная, но и организационная), этапность, комплексность, достаточность; индивидуальный подход; преемственность и интегративность.

В основу исследования терапевтического альянса психотерапевта с пациентами, имеющими пограничные психические расстройства, была положена идея о том, что эффект психотерапии во многом зависит от качества терапевтического альянса. Ситуации досрочного окончания терапии или отказ от ее прохождения, количество осложнений и несоблюдение врачебных рекомендаций (non-complance) являлись показателями неэффективности терапии, а значит, и неправильно сформированного альянса между врачом и пациентом. Анализ неудач позволил выявить факторы, способствовавшие укреплению альянса.

В исследование было включено 436 пациентов с пограничными психическими расстройствами, которые соответствовали диагностическим критериям рубрики F4 по МКБ-10. Среди обследованных было 129 (29,6 %) мужчин и 307 (70,4 %) женщин. Средний возраст составил 36,8±10,2 года.

Все пациенты были разделены случайным образом на четыре группы: первую составили 158 пациентов, проходивших гипносуггестивную психотерапию, во вторую вошли 111 пациентов, проходивших групповую психотерапию и в третью - 82 пациента, проходивших индивидуальную психотерапию. В четвертую контрольную группу были отобраны 89 пациентов, проходивших психофармакотерапию. По результатам исследования было выделено 3 вида причин, по которым пациенты прекращали терапию: внешние, объективные и субъективные. Внешние причины - причины, не зависевшие от психотерапевтического лечения и внезапно прерывавшие его. По всем видам терапии по внешним причинам не окончили лечение 10 пациентов с пограничными психическими расстройствами (2,3 %).

Объективные причины были связаны с ухудшением состояния пациента во время прохождения психотерапии. К субъективным причинам были отнесены причины, зависевшие от внутренних установок пациента, которые были связаны с его ощущениями и переживаниями. При проведении различных вариантов психотерапии по субъективным причинам не окончили лечение 42 (9,6 %) пациента с пограничными психическими расстройствами, по объективным причинам - 16 (4,6 %).

По результатам групповой психотерапии 46 (43,4 %) пациентов досрочно окончили терапию, причем 29 (63,0 %) человек - по субъективным, 11 (23,9 %) человек - по объективным причинам. Несоблюдение врачебных предписаний среди досрочно окончивших лечение наблюдалось у 37 (82,2 %) пациентов. Таким образом, можно констатировать, что при групповых методах психотерапии отсутствовала возможность учитывать внутреннюю реальность пациентов. Наибольшая эффективность отмечена при индивидуальной психотерапии, в процессе которой возможно максимально учитывать субъективную реальность пациента и подстроиться к ней.

При досрочном завершении различных видов психотерапии у пациентов с пограничными психическими расстройствами ведущую роль играли субъективные факторы. Только среди пациентов контрольной группы, получавших медикаментозную терапию преобладали объективные факторы, что сопровождалось реальным ухудшением состояния. Это подтверждалось результатами психологического тестирования. У пациентов контрольной группы достоверно выше были уровни тревоги и давления жалоб (р<0,01) после досрочного окончания терапии.

Содействие (комплайенс) считалось одним из показателей как эффективности терапии, так и качественности психотерапевтического альянса. Максимальная комплаентность была выявлена у пациентов с пограничными психическими расстройствами при индивидуальной психотерапии. Для проведения эффективной фармакотерапии также был важен терапевтический альянс. Комплайенс у пациентов с положительным результатом составил 87,3 %, у пациентов с отрицательным результатом - от 20 до 34 %. Несоблюдение пациентом врачебных рекомендаций служило определенным маркером качества психотерапевтического альянса.

Проведенный анализ позволил выделить несколько субъективных причин отказа пациентов от прохождения психотерапии: непонимание пациентом сути психотерапии; несоответствие психотерапевтических целей, поставленных врачом потребностям пациента; отсутствие мотивации пациента; негативная оценка врача со стороны пациента; недооценка врачом индивидуально-иррациональных особенностей пациента; критика врачом пациента; социально-религиозные предубеждения пациента против психотерапии; страх пациента оказаться в зависимости от психотерапевта; искаженная информация о психотерапии. Таким образом, большинство причин отказа от психотерапии носило субъективный характер и являлось следствием рефлексии пациента. Качество терапевтического альянса, а значит, и эффективность психотерапии зависели от субъективных установок пациентов. Для достижения положительного эффекта врачу-психотерапевту было необходимо подстраиваться под каждого конкретного пациента.

Для исследования реакции пациентов с пограничными психическими расстройствами на групповую гипнотерапию была изучена группа переменных, связанная с пациентом (личность, болезнь), процессом (метод, терапевт, группа) и его эффективностью. Оценивая взаимосвязь между независимыми личностными установками на гипнотерапию и особенностями профиля личности больных, страдавших пограничными психическими расстройствами, были проанализированы данные на 17 пациентов.

Используя методы статанализа, после анализа ошибок и достоверности коэффициентов, отметим, что оказалась невелика роль шкал 3 (Hy - истерия) и 7 (Pt - психастения), сравнительно менее других проявлялся вклад шкал 4 и 8 MMИЛ (соответственно Pd - психопатия и Sc - шизоидность). Исходя из соотношения значимых вкладов других шкал MMИЛ, где превалировали шкалы 6 (Pa - паранойяльность), 5 (Mf - мужественность / женственность), 2 (D - депрессия), можно полагать, что в исходе психотерапевтического воздействия в первую очередь отражалась установка пациентов на него, специфичная для данного контингента.

Таким образом, для практических целей отбора контингента и формирования лечебных групп психотерапевт приобретал как бы «дополнительную» к тесту MMИЛ шкалу ожидаемой реакции пациента. Изучение на регрессионной модели реагентной специфики психических профилей пациентов с пограничными психическими расстройствами позволило полнее раскрыть психологические особенности данного контингента и более эффективно формировать тактику гипнотерапии. Предложенное решение, будучи весьма универсальным, на практике, сообразно условиям применения, оказалось весьма специфичным в отношении определенного контингента.

Подводя итоги вышесказанному, можно сделать следующие выводы: 1. Эффективность психотерапевтического воздействия в первую очередь зависела от установки пациента на него; 2. Субъективной оценке подвергался не только метод, но и врач-психотерапевт. 3. Врач-психотерапевт, воздействуя определенным методом на пациента, подстраивался под него в течение всей терапии.

В следующей части работы показано, как формирование психотерапевтического альянса влияло на выбор стратегии поведения пациента и его эволюцию. У 46 пациентов с пограничными психическими расстройствами был проведен объективный анализ субъективных представлений как о себе, так и о методе гипнотерапии в лице врача-психотерапевта. Выяснялась самооценка (по тесту ДМО) в настоящем и будущем, через ответы на вопрос «каким я хочу быть?», оценивались перспективы эволюции. Также изучались личностные характеристики пациентов и определялся выбор стратегии поведения в зависимости от эффективности терапии и ориентации на психотерапевта. После проведения сеансов гипнотерапии все пациенты были разделены на две группы.

В первую группу вошли 32 (69,6 %) пациента, у которых в результате гипнотерапии был получен положительный результат, среди них оказалось 13 пациентов сильного полюса (1--4-й октанты по ДМО: гипертимные, параноидные, эпилептоидные, истероидные экспрессивные) и 19 пациентов слабого полюса (5--8-й октанты: лабильные, астенические, психастенические, шизоидные, истероидные импрессивные). Во вторую группу вошли 14 (30,4 %) пациентов, у которых в результате терапии не было получено положительных изменений или отмечалось ухудшение состояния. Среди этих больных оказалось 5 пациентов сильного полюса (1--4-й октанты) и 9 пациентов слабого полюса (5--8-й октанты).

Проведенное исследование выявило, что 1) большинство пациентов сильного и слабого полюсов с положительным результатом гипнотерапии оценивали врача с доминирующих позиций и не хотели бы иметь личностные характеристики, соответствующие 5-му и 6-му, и особенно 4-му и 3-му октантам. При положительных результатах гипнотерапии у пациентов «слабого» полюса «идеальное Я» соответствовало (конгруэнтно) по структуре «реальному Я».

Направленность к изменению в данном случае соответствует внутренним возможностям, что для этих пациентов является наиболее адекватным. У пациентов «сильного» полюса «идеальное Я» соответствует (конгруэнтно) по структуре «врачебному состоянию». Направленность к изменению в данном случае была ориентирована на внешние факторы (врача-психотерапевта), который для пациентов «сильного» полюса становился стимулом и примером одновременно; 2) если у пациентов «слабого» полюса «идеальное Я» соответствовало (конгруэнтно) структуре «врачебного Я», эффект был либо слабо положительный, либо отсутствовал; 3) положительные изменения после сеансов гипнотерапии чаще отмечались у активных, с тенденцией к доминированию пациентов, с высокой мотивацией на достижение результата, сотрудничающих, при отсутствии скептицизма (подозрительности, параноидности) и излишней покорности; 4) у пациентов с отрицательным результатом после гипнотерапии имели место такие личностные характеристики, как интровертированность, неуверенность в себе, преобладание мотивации избегания неуспеха и низкой мотивации достижения, низкая самооценка, тревожность, пессимистический настрой при отсутствии активности; 5) высокие показатели социальной тревожности у пациентов с отрицательным результатом терапии позволили сделать предположение о наличии внешних факторов, дестабилизировавших состояние пациентов; 6) положительные результаты чаще возникали у пациентов, у которых субъективная оценка внутреннего состояния (рефлексия) в гипнотическом состоянии соответствовало их ожиданиям; 7) проведенный перед сеансами гипнотерапии отбор пациентов, желавших лечиться именно этим методом и имевших позитивные установки на него, имел хороший терапевтический результат (69,6 %).

Пациенты с пограничными психическими расстройствами, имея адекватный образ будущих изменений, использовали гипнотерапию как способ самоопределения с последующей адаптацией. Однако пациенты «разных полюсов» для достижения нужного результата использовали разные стратегии. Пациенты «слабого» полюса ориентировались на свои внутренние ресурсы с использованием разных стратегий. Пациенты «сильного» полюса для изменений использовали как внешние, так и внутренние ориентиры.

Анализируя полученные данные о психотерапевтическом альянсе с позиции синергетики, можно предложить концептуальные подходы к решению проблемы его эффективного формирования. Взаимоотношения врача и пациента превращаются в психотерапевтический альянс, представляющий биопсихосоциальную систему открытого типа, только тогда, когда они (врач и пациент), имея определенный энергетический потенциал, становятся не только взаимосвязанными, но и объединяются в функциональную целостность, направленную на достижение единой цели. Однако подобное объединение возможно только тогда, когда установлен общий темп эволюции. Это значит, что изначально должно произойти качественное сближение врача и пациента. Врач подстраивается под больного, устанавливая с ним определенные отношения. Язык воздействия-взаимодействия (вербальный, невербальный, этнокультуральный, морально-нравственный и интеллектуальный) должен быть понятен пациенту.

Принцип ответственности являлся одним из основных в создании и укреплении психотерапевтического альянса, в котором каждый из его участников был ответствен за его стабильность и позитивное развитие.

Врач принимал пациента таким, какой он есть, ставя его (пациента) и его болезнь в центр всех событий (антропоцентрический принцип). Пациент не являлся статистом в системе, а обладал энергией, во многом определяя путь собственной эволюции на основе самоуправляемого и самоподдерживаемого развития. В эффективно функционирующей терапевтической диаде «врач - пациент» существуют положительные и отрицательные обратные связи. Если отрицательная обратная связь призвана создавать устойчивость системе, то положительная обратная связь необходима для усиления позитивных изменений. Психотерапевт, используя положительную обратную связь, пытался изменить состояние пациента через его когнитивные, эмоциональные и поведенческие сферы, но часто отрицательная обратная связь от пациента и его микросреды препятствовала новым изменениям. Использование отрицательной и положительной обратной связи предоставляло возможность врачу управлять терапевтическим процессом. Используя обратную связь, психотерапевт оценивал состояние пациента и его аттракторов, меняя изначально выбранные установки и концепции. Аттрактор у пациента нельзя создать искусственно или навязать его. Он создается течением самой жизни. Утверждение В. Франкла (1990), что «смысл должен быть найден, но не может быть создан» содержит описание формирования аттрактора.